☰

Адреногенитальный синдром анализ. Адреногенитальный синдром у новорожденных детей: лечение, диагностика, симптомы, причины. Лечение адреногенитального синдрома

Адреногенитальный синдром - патология весьма специфическая, но не очень известная. В некотором смысле она может служить печальной иллюстрацией сказки о царе Салтане Александра Сергеевича Пушкина, но самим пациентам от этого легче не становится. Помните крылатые строки, о смысле которых большинство людей мало задумываются: «родила царица в ночь не то сына, не то дочь»? Уверены, что это - исключительно авторская метафора? Ничего подобного! Такие «симптомы» действительно иногда встречаются, причем как у мальчиков, так и у девочек, но вовсе не означает, что ребенок - гермафродит. Патология известна в мировой медицинской практике под разными названиями: врожденная гиперплазия (дисфункция) коры надпочечников или синдром Апера-Гаме, но отечественные специалисты предпочитают более традиционное определение «адреногенитальный синдром у детей», хотя оно и не совсем корректное. Что это: невеселая шутка природы, обычная генетическая патология или редчайший медицинский феномен, встретить который в реальной жизни почти невероятно? Давайте разбираться вместе.

Суть проблемы

Человеческий организм - исключительно сложная система, потому сбой одного узла нередко приводит к серьезным проблемам во всем «механизме». Так, если по тем или иным причинам нарушается работа надпочечников (точнее, их коры), последствия могут быть самыми печальными, ведь эти железы внутренней секреции отвечают за продуцирование множества гормонов, регулирующих работу всех органов и систем организма. Адреногенитальный синдром характеризуется повышенным выделением андрогенов и значительным уменьшением уровня альдостерона и кортизола. Другими словами, в организме новорожденного (касается в равной степени и мальчиков, и девочек) становится слишком много мужских гормонов и ничтожно мало женских.

К чему это может привести, догадаться несложно. О симптомах и клинических проявлениях мы поговорим чуть позже, но в любом случае большой ошибкой было бы назвать такого малыша ущербным. В отличие от иных взрослых, чей пол угадывается с большим трудом, ребенок с врожденной генетической патологией точно ни в чем не виноват. Однако инертность мышления и дурная привычка на все вешать бирки - страшная сила, потому новорожденных «среднего пола» (один термин чего стоит!) ждет не самая приятная судьба. Но при правильном подходе (не в последнюю очередь это касается медицинского персонала) такого сценария вполне можно избежать. Правильная и своевременная диагностика, адекватное лечение и индивидуальный (!) подход к каждому пациенту значительно снизят вероятность того, что ребенок превратится в изгоя.

Классификация

В солидных научных трудах адреногенитальный синдром (АГС) принято условно делить на три вида: сольтеряющий, простой вирильный и неоклассический (постпубертатный). Различаются они достаточно сильно, потому еще одна порочная практика отечественного здравоохранения - диагностика исключительно на основе нескольких клинических проявлений - является совершенно неприемлемой.

Причины

АГС объясняется исключительно проявлением наследственной патологии, потому «заболеть» им в привычном смысле этого слова нельзя. Чаще всего он проявляется у новорожденных, но иногда пациенты не подозревают о своей проблеме до 30-35 лет. В последнем случае «запустить» механизм могут неочевидные на первый взгляд факторы: повышенный радиационный фон, лечение сильнодействующими препаратами или побочный эффект от использования гормональных контрацептивов.

Адреногенитальный синдром передается по аутосомно-рецессивному типу, исходя из чего можно предсказать вероятность развития патологии:

  • один из родителей здоров, другой болен: ребенок родится здоровым;
  • и отец, и мать являются носителями дефектного гена: вероятность рождения больного ребенка 25%;
  • один из родителей болен, а другой - носитель мутации: в 3 случаях из 4 (75% случаев) ребенок окажется больным.

Симптомы

Кому-то они могут показаться забавными или неприличными, но, к счастью, таких «уникумов» сейчас почти не осталось. АГС нельзя назвать смертельно опасной патологией, но некоторые симптомы способны доставить человеку немало неприятных минут или даже привести к нервному срыву. Если АГС обнаруживают у новорожденного, у родителей есть время помочь ребенку с социальной адаптацией. Но если диагноз ставят школьнику, ситуация нередко выходит из-под контроля, что в отдельных случаях может привести к самым непредсказуемым последствиям. Сами же клинические проявления следующие:

Помимо этого, для «мальчиков» характерен непропорционально большой пенис, а пациентки с неклассической формой АГС нередко жалуются на проблемы с зачатием и вынашиванием, отчего шансов стать матерями (при условии отсутствия адекватного лечения) у них практически нет.

Диагностика

Как мы уже говорили, распознать АГС достаточно тяжело. Классический подход к диагностике, предполагающий сбор подробного анамнеза, анализ имевшихся в прошлом заболеваний и обстоятельный разговор с больным оказывается несостоятельным. Причина такого положения кроется в возрасте большинства пациентов (новорожденные, дети младшего школьного возраста и подростки). А с учетом формального подхода к школьным медицинским осмотрам удивляться тому, что о своем диагнозе многие узнают уже во взрослом состоянии, не приходится.

И если на время «забыть» о первоначальном врачебном осмотре, действенных и при этом универсальных методов распознать АГС остается всего два:

  1. Определение уровня гормонов, продуцируемых корой надпочечников.
  2. Анализ крови на наличие 17-гидроксипрогестерона

Для подтверждения диагноза может потребоваться углубленное генетическое исследование, но стоимость подобной процедуры не позволяет рекомендовать ее в качестве универсального диагностического метода.

Лечение и прогноз

АГС не является фатальной патологией, потому говорить о вероятности развития необратимых изменений в организме, способных привести к летальному исходу, к счастью, не приходится. Но если вы поинтересуетесь, существуют ли на сегодняшний день действенные методики лечения адреногенитального синдрома, ответ будет отрицательным. Пациенты с АГС вынуждены всю жизнь «сидеть» на заместительной гормональной терапии, позволяющей восполнить дефицит глюкокортикостероидных гормонов.

Долгосрочные перспективы такого лечения до конца не изучены, но существуют данные, указывающие на высокую вероятность развития сердечно-сосудистых патологий, заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, а также злокачественных новообразований. Но в данном случае польза от лечения существенно превышает потенциальный риск.

В настоящее время ведутся исследования по лечению АГС путем пересадки (трансплантации) надпочечников, но они все еще не вышли из экспериментальной фазы. Когда же технология будет отработана, можно предположить исключительно высокую стоимость операции и немалый риск развития побочных эффектов.

Профилактика

Сколько-нибудь действенных методов, которые позволили бы «застраховаться» от АСГ, не существует. Это объясняется тем, что на его возникновение влияют не внутренние или внешние факторы риска, а генетическая предрасположенность. Следовательно, единственно возможным способом профилактики является планирование будущей беременности с обязательным генетическим анализом обоих супругов. Стоимость такого исследования достаточно высока, потому рекомендовать его каждой паре без учета материальных возможностей нельзя.

Фактором, который может спровоцировать активацию дефектного гена, нужно также признать воздействие ионизирующего излучения и отравление сильнодействующими ядовитыми веществами. При этом говорить собственно о профилактике не приходится, но на период зачатия ребенка и его вынашивания от посещения ядерных полигонов и прогулок по местности с удручающей экологической обстановкой все же лучше воздержаться.

Вместо заключения

Мы обычно стараемся воздерживаться от каких-либо советов, предполагающих слепое следование тем или иным догмам. И дело здесь отнюдь не в высокомерном отношении к читателям. Скорее, наоборот: мы не считаем собственное мнение единственно правильным, потому предпочитаем давать вам всю необходимую информацию, а не обобщенные рецепты на все случаи жизни. Но АГС - особый случай.

Мы не станем лишний раз напоминать вам о том, что ребенок, которому поставили «неприятный» диагноз, - это не изгой и не цирковой медведь, призванный потешать публику. И вы в любом случае будете любить его и оберегать, хотя акцентировать лишний раз внимание на половой принадлежности все же не стоит. С другой стороны, сверхплотная опека может оказать ему дурную услугу, а оправдание типа «он же необычный, его могут обидеть» - лишь заранее обреченная на провал попытка защитить его от окружающего мира. Помогать и поддерживать - это одно, а проживать за него жизнь, превращая живого человека в манекен - совсем другое.

Адреногенитальный синдром (сокр. АГС) - это наследственное заболевание, оно вызывается у детей нарушением в определенном гене. Такие гены называют мутантными. При АГС наблюдается нарушение функций надпочечников. Это железы, которые вырабатывают гормоны, они располагаются рядом с почками. Надпочечниками вырабатываются различные гормоны, необходимые для нормального функционирования и развития организма. В числе гормонов, развитие и синтез которых может быть нарушен можно отметить следующие: кортизол, необходим для противостояния организма стрессам и проникновение инфекций; альдостерон – гормон для поддержания кровяного давления и функции почек; андроген - гормон, которые необходим для нормального роста половых органов.

У людей с АГС как правило наблюдается недостаточность ферментов, которые называются 21-гидроксилаза. В итоге нарушается трансформация холестерола в альдостерон и кортизол, которые контролируются этим ферментом. Вместе с этим происходит скопление предшественников альдостерона и кортизола, которые превращаются (в норме) в половые гормоны мужчины - андрогены. При АГС накапливается много предшественников альдостерона и кортизола, в результате образуется большое количество этих гормонов, что является главной причиной возникновения АГС.

Симптомы адреногенитального синдрома

Типы

Существует несколько видов адреногенитального синдрома, но почти в 90 % случаев синдром обусловлен недостаточностью ферментов 21-гидроксилазы. Клинически различают три основные формы недостатка 21-гидроксилазы. Две формы называют классическими. Первая известна как вирилизирующая, которая обусловлена высоким уровнем андрогенов, что приводит к избыточной маскулинизации, то есть к чрезмерному росту половых признаков. Это в большей степени заметно у девочек по высокому развитию половых органов после рождения. Вместе с этим развитие половых органов (яичников и матки у таких девочек нормально происходит). Вторая форма - соль-теряющая. Данная разновидность связана с недостаточной работой синтеза альдостерона - гормона, который необходим для возвращения соли в кровоток через почки. При третьей форме недостатка 21-гидроксилазы, признаки избыточной проявляются у мальчиков и девочек после рождения.

Адреногенитальный синдром у мальчиков и девочек может наследоваться по аутосомно-рецессивному виду, то есть в одном поколении накапливаются больные в семье. Это наследование обусловлено появлением фрагмента родословной семьи, в котором новорожденный ребенок родился с адреногенитальным синдромом. На линии родословной мужчины и женщин можно отметить лишь одну хромосому из 23 пар, которая имеется у человека. Данная хромосома содержит мутантный или нормальный ген адреногениталынго синдрома.

У ребенка в таких хромосомах имеется мутантный ген. У каждого из родителей мутантные гены могут содержаться лишь в одной хромосоме, а другие хромосомы нормальные и поэтому они здоровы. Эти люди являются носителями мутантных генов. У матери от бабки мутантный ген имеется лишь в одной хромосоме, как и у отца со стороны деда. Они, как и родители заболевшего ребенка, не больны, однако передали хромосомы, имеющие мутантный ген, детям. У вторых бабки и деда обе хромосомы имеют только нормальный ген. Поэтому при рецессивном наследовании заболевает лишь тот член семьи, который от родителей получил обе хромосомы с мутантным геном. Все остальные члены семейства здоровы, в том числе и те, кто имеет мутантный ген.

Существует 3 клинические формы:

  1. простая вирилизация;
  2. с потерей солей (наиболее тяжёлая форма, начинается в возрасте 2 - 7 недель жизни);
  3. гипертензией.

Наиболее опасной для жизни и частой является форма соль-теряющая АГС. Если лечение не будет во время назначено, ребенок может погибнуть. При других формах заболевания дети растут быстро и у них очень рано проявляются вторичные признаки полового созревания, в частности, появление волос на лобке.

Явления, при которых блокируется синтез альдостерона:

  • Недостаточность 21-гидроксилазы;
  • Недостаточность гидроксистероид-дегидрогеназы.
  • Увеличено выведение кетостероидов.

При первой форме – наблюдается увеличение прегнандиола.

Выявление и лечение адреногенитального синдрома

Чтобы избежать появления таких тяжелых заболеваний как андреногенитальный синдром, надо чтобы ребенок был тестирован на данный синдром сразу после рождения. Для такой процедуры существуют программы для проведения скрининга ребенка. Скрининг начинается таким образом: у новорожденного на 4 день жизни непосредственно перед выпиской из род. дома берут из пяток капли крови, которая наносится на специальную бумагу. Кровь высушивают, и бланк, на котором написана фамилия ребенка и ряд других данных, необходимых для его идентификации, перенаправляется в лабораторию региональной консультации. В лаборатории проводят исследование, которое выявляет новорожденных, у которых имеет место подозрение на АГС. В данном случае лаборатория отправляет на повторные анализы ребенка.

Обычно в это время педиатр сообщает родителям о том, что первый тест на синдром у их ребенка ненормальный. У них есть повод для беспокойства. Второе тестирование крови у младенца будет решающим. В некоторых случаях при повторном исследовании показатель 21-гидроксилдазы нормальный. Это значит, что результат первого анализа был неверный, то есть ложноположительным. Причины таких исследований могут быть обусловлены ошибками лаборатории. Данный результат, свидетельствующий о том, что у новорожденного нет АГС, сразу сообщают родителям.

Успешное лечение форм адреногенитального синдрома у детей стало возможным за счет распознавания биохимической сущности болезни - остановке биосинтеза кортизола. Повышенная секреция АКТГ вызывает образование андрогенов, поэтому целью лечебных исследований является подавление данной секреции. Применяя механизмы обратной связи, возможно снижение АКТГ – секреции. Этого добиваются путем введения кортизона или преднизолона. Дозы преднизолона необходимо титровать, то есть применять такое количество, которое требуется для понижения почечной экскреции кетостероидов до нормального уровня. Как правило, этого добиваются при суточных дозах преднизолона в пределах 5-15 мг. В случаях с вирилизированными девочками может потребоваться пластика влагалища или частичное удаление клитора. Результаты, - естественно, при поддерживающей терапии преднизолоном, - эффективны; во множестве случаев становится возможной даже беременность.

Адреногенитальный синдром, или врожденная гиперплазия коры надпочечников, - это генетически обусловленное наследственное аутосомно-рецессивное эндокринное заболевание, возникающие в результате нарушения синтеза в организме альдостерона, кортизола и андрогенов.

Примечание. При аутосомно-рецессивном типе наследования заболевание проявляется только в гомозиготном состоянии. Это значит, что болезнь развивается только в том случае, когда оба родителя являются носителями данного гена, и ребенок получает его и от отца, и от матери.

В большинстве случаев (более 95%) причиной нарушения синтеза в организме альдостерона, кортизола и андрогенов является дефицит 21-гидроксилазы. Данный фермент является предшественником в цепочке образования этих гормонов.

Патогенез адреногенитального синдрома

В результате недостатка данного фермента в организме возникает дефицит альдостерона и кортизола. Для того, чтобы компенсировать недостаток этих гормонов, начинает активно синтезироваться адренокортикотропный гормон (стимулятор). Действует он на всю кору надпочечника, однако т.к. дефицит CYP-21 не устранен, синтез идет по 3-му пути: образование андрогенов (21-гидроксилаза независимый путь).

Результатом таких нарушений является:

  • Снижение уровня альдостерона и кортизола.
  • Избыток андрогенов и тестостерона.

Примечание. Частота встречаемости адреногенитального синдрома у новорожденных варьируется в разных странах. Для европейцев эта цифра составляет 1 на 10000-15000 детей. У евреев до 20% (чаще поздняя форма). У эскимосов 1 на 200-300 новорожденных.

Существует 3 клинических варианта течения врожденной гиперплазии надпочечников (в основе лежит степень недостаточности 21-гидроксилазы):

  • Сольтеряющая форма - характеризуется практически полным отсутствием синтеза данного фермента.
  • Типичная вирильная форма - частичная недостаточность фермента.
  • Нетипичная (поздняя) форма.

Простая или типичная вирильная форма

Данная форма адреногенитального синдрома ярче проявляется у девочек. Это связано с тем, что из-за дефицита 21-гидроксилазы возникает избыток андрогенов при нормальном уровне альдостерона и кортизола. В результате этого у девочек начинается процесс вирилизации (омужествления). Происходит это в эмбриональном периоде на 24-25 неделе. Поэтому первые признаки простой формы адреногенитального синдрома у новорожденных девочек можно заметить уже сразу после родов. К таковым относят:

  • гипертрофию клитора;
  • наличие сращения больших половых губ (мошоночный шов);
  • урогенитальный синус.

Степень выраженности надпочечниковой гиперандрогении разнообразна от небольшого увеличения клитора до полного формирования наружных мужских половых органов (ложный гермафродитизм).

Важно! Несмотря на неправильное формирование наружных половых органов, при ультразвуковом обследовании внутренних (матка, яичники) патологии не выявляется.

При несвоевременной постановке диагноза врожденной гиперплазии надпочечников процессы вирилизации продолжаются:

  • Отмечается раннее закрытие зон роста. Итог - низкорослость.
  • Избыточное оволосение по мужскому типу, причем возможно его появление уже в 2-3 года.
  • Формирование мужеподобной фигуры (узкий таз, широкие плечи).
  • Аменорея.
  • Бесплодие.

Адреногенитальный синдром у мальчиков имеет не столь выраженную клиническую картину. При рождении не наблюдается никаких аномалий развития. Внешние и внутренние половые органы сформированы правильно.

Первыми симптомами тревоги могут стать раннее появление вторичных половых признаков (увеличение в размерах пениса, появление оволосения). Начинается ложное преждевременное половое созревание. Возраст 3-4 года, иногда возможно и раньше. Зоны костного роста так же, как и у девочек, закрываются рано: к 9-10 годам. Репродуктивная функция чаще всего сохранена, однако возможно развитие олиго- или азооспермии.

Примечание. Постановка диагноза гиперандрогении надпочечникового генеза и, как следствие этого, развитие вирильной формы заболевания происходит у девочек до 2-х лет, у мальчиков в возрасте 3-4 лет.

Сольтеряющая форма адреногенитального синдрома

Эта форма является наиболее жизнеугрожающей из всех вариантов течения врожденной гиперплазии надпочечников, т.к. при отсутствии своевременной постановки диагноза и адекватного лечения ребенок гибнет в течение первого месяца жизни. В патогенезе заболевания лежит полное отсутствие фермента 21-гидроксилазы, в результате чего развивается недостаточность альдостерона и кортизола. Итог - отсутствие нормальной реабсорбции в канальцах почек, избыточное мочевыделение.

Первые симптомы тревоги могут появиться на 2-й неделе жизни ребенка. Это может быть вялость, сонливость, адинамия в поведении. Обильное мочевыделение, срыгивание, рвота. Снижение аппетита.

Гибель наступает от развития острой надпочечниковой недостаточности и шока.

Атипичная (поздняя) форма врожденной гиперплазии надпочечников

Наиболее распространенная форма адреногенитального синдрома. Клиническая картина весьма скудная. До начала полового созревания часто наблюдается полное отсутствие симптомов. Иногда отмечают:

  • некоторое ускорение роста;
  • костный возраст опережает биологический;
  • у девочек - небольшое увеличение клитора;
  • у мальчиков - рост полового члена без увеличения размеров яичек.

В период полового созревания проявляются следующие симптомы:

  • относительно раннее начало: для девочек 8-9 лет, для мальчиков 9-10 лет;
  • появление угревой болезни;
  • гирсутизм (рост волос по мужскому типу) у девочек;
  • нарушение менструальной функции;
  • поликистоз яичников;
  • бесплодие;
  • невынашивание беременности.

Примечание. Частота встречаемости поздней формы врожденной гиперплазии надпочечников во многих странах Европы (Италия, Испания) и у некоторых национальностей составляет от 1 на 30 до 1 на 1000 населения.

Диагностика

Для диагностики адреногенитального синдрома проводится ряд исследований и анализов.

Начинается исследование со сбора анамнеза (были ли случаи возникновения данного заболевания у родителей, родственников, братьев, сестер).

Для подтверждения адреногенитального синдрома проводится ряд анализов на гормоны. К таковым относится анализ на 17-гидроксипрогестерон. Повышение уровня данного гормона выше 15 нмоль/л является диагностическим критерием врожденной гиперплазии надпочечников.

Для диагностики сольтеряющей формы проводится исследование уровня ренина в крови.

Примечание. Порой при нарушении формирования наружных половых органов возникает сложность с определением пола ребенка. Для этого делается генетический анализ на установление кариотипа.

Лечение

Лечение адреногенитального синдрома пожизненное. Цель - проведение заместительной терапии. Обычно используется гидрокортизон или преднизолон. Дозировки подбираются врачом индивидуально.

При возникновении сольтеряющей формы, кроме глюкокортикостероидов, назначаются и аналоги минералокортикоидных гормонов (флудрокортизон).

Кроме консервативного лечения, иногда применяют и хирургическое. Чаще всего это коррекция наружных половых органов у девочек - удаление увеличенного клитора, коррекция урогенитального синуса, формирование влагалища.

При своевременно начатом лечении прогноз относительно жизни таких пациентов благоприятный. Так как ранняя заместительная терапия позволяет стимулировать правильное развитие половых органов как у мальчиков, так и у девочек, благоприятен прогноз и в отношении сохранения репродуктивной функции.

Адреногенитальный синдром - это группа наследственных и приобретенных заболеваний, главным признаком которых является мутация в определенном гене. Данные нарушения проявляются в чрезмерном выделении гормонов коры надпочечников.

Частота проявления

Данному заболеванию предрасположены как мальчики, так и девочки, причем в равной степени. Адреногенитальный синдром у новорожденных встречается довольно часто. Вероятность появления ферментативного дефекта составляет порядка 1:14000. Несвоевременная диагностика адреногенитального синдрома, неправильная терапия могут привести к достаточно тяжелым последствиям:

  • Ошибке в выборе половой принадлежности, связанной с выраженной вирилизацией наружных гениталий у девочки;
  • Нарушению роста и последующего полового созревания;
  • Бесплодию;
  • Смерти ребенка от сольтеряющих кризов.

Формы и симптоматика заболевания

Адреногенитальный синдром встречается в трех формах:

  1. Вирильная, нарушения при которой начинаются у плода еще в период беременности. Проявляется в том, что рождающиеся девочки имеют признаки, указывающие на ложный женский гермафродитизм, а мальчики – большой половой член. Адреногенитальный синдром у детей в данной форме выражается:
    • В сильной пигментации кожи в области наружных половых органов, около анального отверстия и вокруг сосков;
    • Преждевременном половом созревании (первые признаки появляются уже в возрасте 2 – 4 лет);
    • Низкорослости.
  2. Сольтеряющая. Данная форма характеризуется следующими признаками:
    • Обильная рвота, которая не связана с приемами пищи;
    • Жидкий стул;
    • Пониженное артериальное давление.
    В результате у больного наблюдается нарушение уровня водно-солевого баланса, работы сердца и последующая гибель ребенка.
  3. Гипертоническая форма встречается довольно редко. Симптомы – яркое проявление андрогенизации, сопровождающейся артериальной гепертензией. Впоследствии возможны осложнения - кровоизлияние в мозг, нарушение работы сердца, почечная недостаточность, ухудшение зрения.

Т.е. каждая форма имеет свои симптомы адреногенитального синдрома.

Причины появления заболевания

Адреногенитальный синдром у новорожденных возникает по различным причинам. Каждая из них имеет свои отличительные особенности и зависит от формы заболевания.

Наиболее распространенной является дефицит ферментов, которые участвуют в синтезе гормонов надпочечников - 21-гидроксилазы, реже 11-гидроксилазы и 3-бета-ол-дегидрогеназы и других. В результате синтезируется недостаточное количество кортизола и альдостерона. Эти вещества относятся к стероидным гормонам коры надпочечников. Кортизол отвечает за защиту организма от проникновения различного рода инфекций и стресса. Альдостерон отвечает за нормальный уровень кровяного давления и работу почек. Недостаток этих гормонов приводит к повышенной секреции адренокортикотропного гормона, способствующего гиперплазии коры надпочечников и развитию данного заболевания.

Профилактика заболевания

Т.к. данное заболевание носит врожденный характер, обусловленный мутацией определенных генов, то единственным профилактическим методом при адреногенитальном синдроме можно назвать медико-генетические консультации.

Диагностика заболевания

Адреногенитальный синдром у детей может быть выявлен на ранней стадии протекания заболевания. Связано это с тем, что всем родившимся малышам в роддоме на четвертые сутки проводят неонатальный скрининг – капельку крови из пятки новорожденного наносят на тест-полоску. При положительной реакции ребенка отправляют в эндокринологический диспансер для повторного обследования. При подтверждении диагноза сразу назначается соответствующее лечение.

Диагностика адреногенитального синдрома проводится достаточно просто. Однако на практике согласно статистических данных данная патология выявляется на поздних стадиях развития заболевания.

В настоящее время диагностика данного заболевания включает следующие этапы:

  1. Проводится сбор данных семейного анамнеза. Это позволяет узнать были ли в роду случаи гибели грудных детей, связанные с адреногенитальным синдромом.
  2. При выявлении у новорожденного патологии в области развития половых органов, у матери выясняют, принимала ли она во время беременности андрогены или прогестерон.
  3. Проводится обязательное общее клиническое обследование. На данном этапе выявляются симптомы, характерные для адреногенитального синдрома.
  4. Делаются рентгеновские снимки кистей рук для определения костного возраста.
  5. Проводится ультразвуковое обследование. У девочек – УЗИ матки и придатков, у мальчиков – мошонки. А также обязательно проводится УЗИ органов в области забрюшинного пространства.
  6. Проводится обследование у генетиков для определения набора хромосом, полового хроматина.
  7. Компьютерная томография головного мозга и электрокардиограмма.
  8. Сдаются анализы:
    • Мочи на повышенное выделение 17-кетостероидов;
    • Крови на уровень гормонов;
    • Крови на уровень калия, натрия, хлоридов;
    • Биохимический анализ крови.
  9. Проводятся осмотры у врачей-специалистов. Гинеколог, эндокринолог, уролог, онколог, дерматовенеролог, детский кардиолог и окулист должны дать свои заключения.

Адреногенитальный синдром – одна из врожденных патологий. В основе заболевания лежит дефицит ферментов стероидогенеза. Из-за этого недостатка у пациентов наблюдается низкий уровень глюкокортикоидов. Также может быть снижена концентрация минералкортикоидов. В то же время адреногенитальный синдром часто сопровождается выраженным повышением андрогенов (мужских половых стероидов). Другое название болезни – врожденная дисфункция коры надпочечников.

Причины заболевания

Все формы врожденной дисфункции коры надпочечников связаны с генетическими нарушениями. Эти аномалии могут быть наследственными, то есть передаваться ребенку от обоих родителей. В других случаях (значительно реже) генетические мутации являются спорадическими, то есть возникают спонтанно на уровне гамет (яйцеклетка и сперматозоид).

Адреногенитальный синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болезнь проявляется в тех случаях, когда у отца и матери есть дефектные гены.

Обычно заболевание поражает некоторых детей у здоровых родителей.

Характерные закономерности для адреногенитального синдрома:

  • если оба родителя здоровы, то и мать, и отец являются носителями мутантного гена;
  • у таких родителей половина детей имеет признаки болезни, четверть здоровы и еще четверть – носители;
  • если у одного из родителей есть синдром, а у второго нормальная генетика, то все дети от этого брака будут здоровы, но носители мутации;
  • если у одного из родителей синдром, а второй – носитель дефектного гена, то дети такой пары в половине случаев будут носителями, а в половине – заболевшими;
  • если синдром проявился и у отца, и у матери, то все их дети будут болеть аналогичным заболеванием;
  • мальчики и девочки болеют одинаково часто.

Распространенность патологии

Адреногенитальный синдром встречается не очень часто. Но эта патология – наиболее распространенная врожденная аномалия коры надпочечников.

Классическая форма синдрома встречается у 95 % всех пациентов. Заболеваемость этой формой синдрома сильно разнится в зависимости от этнической принадлежности. Во всем мире в среднем один ребенок с врожденной дисфункцией коры надпочечников приходится на 14000 новорожденных. Но в разных популяциях это соотношение варьирует от 1:5000 до 1:20000. У ряда национальностей заболеваемость еще выше. Так, у эскимосов рождается больным 1 ребенок из 282-490, а у еврев-ашкинази 19 из 100. В России распространенность адреногенитального синдрома относительно невысока и составляет 1:9500. Носительство мутантных генов встречается гораздо чаще. Неклассические формы адреногенитального синдрома выявляются реже.

Классификация врожденной дисфункции коры надпочечников

Классификация синдрома учитывает генетическую основу заболевания и отсутствующий фермент стероидогенеза.

Медики выделяют следующие формы адреногенитального синдрома:

  • дефицит 21-гидроксилазы;
  • дефицит 11α-гидроксилазы;
  • дефицит STAR-протеина;
  • дефицит Зβ-гидроксистероиддегидрогеназы;
  • дефицит 17α-гидроксилазы;
  • дефект 20, 22 десмолазы;
  • дефицит оксидоредуктазы.

Большинство случаев приходится на частичный или полный дефект выработки фермента 21-гидроксилазы. Больные с такой мутацией составляют около 90 % от всех пациентов с адреногенитальным синдромом.

Дефицит 21-гидроксилазы

Этот фермент один из ключевых в биосинтезе надпочечниковых стероидов. Если у человека возникает дефицит 21-гидроксилазы, то трансформация 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и прогестерона в дезоксикортикостерон подавляется. Из-за этого формируется стойкий дефицит альдостерона и кортизола. Далее недостаток глюкокортикоидов активирует выработку АКТГ (адренокортикотропин). Это вещество действует на кору надпочечников, провоцируя ее гиперплазию. Масса эндокринной ткани увеличивается. В коре начинает вырабатываться избыток андрогенов.

Самочувствие больного и проявления болезни зависят от степени утраты 21-гидроксилазы.

Выделяют 3 формы болезни:

  • простая вирильная;
  • сольтеряющая;
  • постпубертатная (неклассическая).

Простая вирильная форма является скомпенсированной. При таком варианте синдрома наблюдается явный избыток андрогенов, но с признаками дефицита альдостерона или кортизола. Единственное проявление болезни – аномальное строение гениталий. У мальчиков эти врожденные изменения не всегда очевидны. Наружные половые органы у них формируются правильно (то есть по мужскому типу), но наблюдается увеличение размеров и выраженная пигментация.

У девочек аномалии строения наружных половых органов могут быть разной степени тяжести. В легких случаях наблюдается только гипертрофия клитора. В более тяжелых ситуациях формируется гермафродитное строение гениталий.

Для него характерны:

  • пенисообразный клитор;
  • узкий вход во влагалище;
  • sinus urogenitalis;
  • клитор с уретрой;
  • недоразвитие малых половых губ;
  • пигментация больших половых губ;
  • сращение и складчатость больших половых губ;
  • частичная атрезия влагалища.

Тяжелая вирилизация наружных половых органов приводит к появлению на свет девочек с признаками гермафродитизма. В таких ситуациях части новорожденных присваивается мужской пол (по документам). Это приводит к соответствующему воспитанию и формированию у ребенка восприятия себя как мальчика.

Дети с простой вирильной формой синдрома в первые годы жизни обгоняют сверстников по физическому развитию и росту. У них рано наступает пубертат. К 13-14 годам наблюдается закрытие эпифизарных зон роста в трубчатых костях. Из-за этого к взрослому возрасту у пациентов наблюдается низкорослость и непропорциональность телосложения. Такие больные имеют широкие плечи, узкий таз, большую мышечную массу.

У девушек в пубертат не развиваются молочные железы, внутренние половые органы. Менструального цикла нет. В подростковом возрасте усиливается вирилизация гениталий, снижается тембр голоса, начинается рост волос в адренозависимых зонах.

У мальчиков в детском возрасте отмечается гипертрофия пениса. Размеры яичек могут быть нормальными или сниженными. Во взрослом возрасте заболевание повышает риск развития опухоли из клеток Лейдига. Часть мужчин с врожденной дисфункцией надпочечников бесплодны. При анализе эякулята у них находят азооспермию.

Сольтеряющая форма дефицита 21-гидроксилазы – более тяжелая. При этом варианте заболевания наблюдают недостаток минералокортикоидов и глюкокортикоидов. Дети рождаются с такими же аномалиями наружных половых органов как при простой вирильной форме синдрома. Если лечение не начато сразу, то в течение 2-14 дней происходит резкое ухудшение самочувствия.

У ребенка начинается:

  • рвота фонтаном;
  • диарея;
  • обезвоживание.

Затем появляются признаки коллапса. Сольтеряющая форма приводит к острой надпочечниковой недостаточности.

Порстпубертатная (неклассическая форма) встречается у людей с незначительным дефицитом 21-гидроксилазы. Такой адреногенитальный синдром у новорожденных не проявляется. Девочки и мальчики имеют нормально развитые наружные половые органы. Дефицит фермента приводит к умеренному повышению уровня андрогенов. Недостатка минералокортикоидов и глюкокортикоидов нет.

В результате у взрослых женщин могут быть жалобы на:

  • угревую сыпь (акне);
  • избыток волос на лице и теле;
  • нарушение менструального цикла;
  • бесплодие.

У 20-50 % всех женщин с неклассической формой адреногенитального синдрома нет никаких проявлений заболевания. У них дефицит 21-гидроксилазы практически полностью скомпенсирован.

Другие формы врожденной дисфункции коры надпочечников

При дефиците 11α-гидроксилазы симптомы адреногенитального синдрома похожи на признаки простой вирильной формы заболевания. Единственное отличие – присоединение артериальной гипертензии.

Если нарушена секреция фермента 20, 22-десмолазы, то блокируется превращение холестерина во все стероидные гормоны. У пациентов имеется недостаток глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов. Мальчики с такой формой синдрома рождаются с гениталиями близкими по строению к женским (псевдогермафродитизм). Заболевание дифференцируют с синдромом Морриса (тестикулярная феминизация). Надпочечники подвергаются липоидной гиперплазии. Такой адреногенитальный синдром у детей приводит к смерти в раннем возрасте.

Дефицит Зβ-гидроксистероиддегидрогеназы протекает тяжело. У пациентов наблюдают низкие уровни кортизола и альдостерона. Заболевание приводит к потере соли и обезвоживанию. Избыток андрогенов практически не наблюдается. У мальчиков могут быть признаки гипоандрогении.

Недостаток 17α -гидроксилазы приводит к подавлению выработки андрогенов, эстрогенов и кортизола. У новорожденных мальчиков наблюдают недоразвитие половых органов. У всех пациентов выявляют гипертонию, гипокалиемию, алколоз. Эти нарушения возникают из-за чрезмерной секреции кортикостерона и 11- дезоксикортикостерона корой надпочечников.

Остальные формы адреногенитального синдрома крайне редки.

Диагностика и лечение

Если у новорожденного есть симптомы адреногенитального синдрома, то ему проводится комплексное обследование.

Врачи назначают исследования уровня.