Владельцы патента RU 2580189:
Группа изобретений относится к области медицины. Способ магнитно-резонансной томографии (МРТ) движущейся части тела пациента, помещенной в область исследования аппарата МРТ, причем указанный способ содержит этапы, на которых: a) осуществляют сбор отслеживаемых данных от микрокатушки, прикрепленной к интервенционному инструменту, введенному в часть тела, b) воздействуют на часть тела последовательностью импульсов для получения от нее одного или более сигналов МР, причем параметры перемещения и/или вращения, описывающие движение части тела, выводят из отслеживаемых данных, причем параметры последовательности импульсов корректируют, так чтобы скомпенсировать движение на изображении посредством сдвига или вращения при сканировании в соответствии с параметрами перемещения и/или вращения, При этом аппарат МРТ для осуществления способа включает в себя главную магнитную катушку для генерации однородного постоянного магнитного поля в области исследования, ряд градиентных катушек для генерации переключаемых градиентов магнитного поля в различных направлениях в пространстве в области исследования, РЧ катушку для генерации РЧ импульсов в области исследования и/или для приема сигналов МР от тела пациента, расположенного в области исследования, блок управления для контроля временной последовательности РЧ импульсов и переключаемых градиентов магнитного поля и блок реконструкции. Информационный носитель содержит исполняемые компьютером команды для осуществления способа МРТ движущейся части тела пациента, помещенной в область исследования аппарата МРТ. Применение данной группы изобретений позволит уменьшить время сканирования и обеспечит эффективную компенсацию движения. 3 н. и 8 з.п. ф-лы, 2 ил.
ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ, К КОТОРОЙ ОТНОСИТСЯ ИЗОБРЕТЕНИЕ
Настоящее изобретение относится к области магнитно-резонансной (МР) томографии. Оно относится к способу МР-томографии по меньшей мере движущейся части тела пациента, помещенной в области исследования аппарата МРТ. Настоящее изобретение также относится к аппарату МРТ и к компьютерной программе для выполнения на аппарате МРТ.
УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ НАСТОЯЩЕГО ИЗОБРЕТЕНИЯ
МР способы формирования изображения, которые используют взаимодействие между магнитными полями и ядерными спинами, для того чтобы сформировать двумерные или трехмерные изображения, широко применяются в настоящее время, в особенности в области медицинской диагностики, поскольку для целей визуализации мягких тканей они превосходят другие способы визуализации во многих отношениях, не требуют ионизирующего излучения и, как правило, не инвазивны.
В соответствии с методом МРТ в целом, тело исследуемого пациента располагают в сильном однородном магнитном поле, направление которого в то же время определяет собой ось (как правило, ось z) координатной системы, на которой основано измерение. Магнитное поле создает различные энергетические уровни отдельных ядерных спинов в зависимости от напряженности магнитного поля, которые могут быть возбуждены (спиновый резонанс) посредством воздействия электромагнитного переменного поля (РЧ поле) определенной частоты (так называемая частота Лармора, или МР частота). С макроскопической точки зрения распределение отдельных ядерных спинов формирует общую намагниченность, которую можно вывести из состояния равновесия посредством воздействия электромагнитного импульса соответствующей частоты (РЧ импульс), при том, что магнитное поле расположено перпендикулярно оси z, так что намагниченность приходит в прецессионное движение вокруг оси z. Прецессионное движение описывает поверхность конуса, угол апертуры которого называется углом отклонения. Величина угла отклонения зависит от величины и продолжительности приложенного электромагнитного импульса. В случае так называемого 90° импульса спины отклоняются от оси z в поперечную плоскость (угол отклонения 90°).
После прекращения РЧ импульса намагниченность возвращается в исходное состояние равновесия, в котором намагниченность в направлении z снова нарастает с одной постоянной времени T1 (спин-решеточное или продольное время релаксации), а намагниченность в направлении, перпендикулярном оси z, восстанавливается с другой постоянной времени T2 (спин-спиновое или поперечное время релаксации). Изменение намагниченности можно детектировать посредством принимающих РЧ катушек, которые расположены и ориентированы внутри области исследования аппарата МРТ таким образом, что изменение намагниченности измеряется в направлении, перпендикулярном оси z. Спад поперечной намагниченности сопровождается, после применения, например, 90° импульса, переходом ядерных спинов (вызванным локальными неоднородностями магнитного поля) из упорядоченного состояния с одной и той же фазой в состояние, в котором все фазовые углы равномерно распределены (расфазировка). Расфазировку можно скомпенсировать с помощью рефокусирующего импульса (например, 180° импульса). Это приводит к возникновению эхосигнала (спиновое эхо) в принимающих катушках.
Для того чтобы создать пространственное разрешение в теле, на однородное магнитное поле накладывают линейные градиенты магнитного поля в направлении трех главных осей, что приводит к линейной пространственной зависимости частоты спинового резонанса. Обнаруженный принимающими катушками сигнал в этом случае содержит компоненты различных частот, которые можно связать с различными локализациями в теле. Получаемые посредством принимающих катушек данные сигнала соответствуют пространственно-частотному диапазону и называются данными k-пространства. Данные k-пространства, как правило, включают в себя множество строк, полученных с различным фазовым кодированием. Каждую строку оцифровывают посредством сбора ряда выборок. Совокупность данных k-пространства преобразуют в МР изображение, например, посредством преобразования Фурье.
Кардиальная интервенционная МР-томография представляет собой перспективное средство, в котором можно соединить точную локализацию интервенционного инструмента с отличным контрастом мягких тканей. Более того, посредством соответствующих методов МР-томографии может быть получена функциональная информация от сердца. Сочетание МР-томографии с отслеживанием интервенционных инструментов особенно привлекательно для терапевтических применений, для которых необходим мониторинг терапии, таких как, например, МР электрофизиологические воздействия. Однако кардиальная МР-томография связана с компромиссом между пространственным разрешением, временем сканирования и отношением сигнал-шум (SNR). Поэтому эффективная компенсация движения является чрезвычайно важной. Получение достаточных МР данных для реконструкции изображения занимает конечный период времени. Движение объекта, подвергаемого визуализации, такое как ритмичное движение сердца, в сочетании с дыхательным движением пациента, во время данного конечного времени получения данных, как правило, приводит к артефактам движения на соответствующем реконструированном МР изображении. Время получения можно уменьшить только очень незначительно, если задано определенное разрешение МР изображения. На динамических МР-томографических сканах, необходимых для мониторинга терапии, движение исследуемого объекта во время получения данных приводит к различного рода артефактам размытости, неверного позиционирования и деформации. Были разработаны проспективные методы коррекции движения, такие как так называемый метод навигатора или PACE, чтобы преодолеть проблемы, связанные с движением, посредством проспективной коррекции параметров томографии, т.е. параметров последовательности импульсов, применяемой для получения сигнала МР, которые определяют локализацию и ориентацию поля изображения (FOV) внутри области визуализации. При использовании метода навигатора совокупность МР данных получают из области в форме карандаша (луч навигатора), которая пересекает диафрагму исследуемого пациента. Эту область интерактивно помещают таким образом, что положение диафрагмы можно реконструировать из полученной совокупности МР данных и использовать для коррекции движения FOV в реальном времени. Метод навигатора, в первую очередь, применяют для минимизации влияния дыхательного движения в кардиальных исследованиях. В противоположность методу навигатора, для которого необходим луч навигатора, чтобы детектировать несовпадения из-за движения, в вышеупомянутом методе PACE используют предварительно полученные динамические изображения, для того чтобы проспективно корректировать параметры томографии в последовательности следующих один за другим динамических изображений. Кроме того, известно применение основанной на ЭКГ синхронизации с целью синхронизации получения изображений с ритмичным движением сердца, посредством чего уменьшают артефакты движения, вызванные сердечным циклом.
Известные подходы к компенсации движения неблагоприятно отличаются необходимостью увеличения времени сканирования из-за уменьшенного рабочего цикла сканирования. Кроме того, вышеупомянутый метод навигатора требует сложного планирования сканирования.
С другой стороны, недавно было показано, что МР-томография способна визуализировать эффект кардиальной электрофизиологической абляции вскоре после абляции, причем было продемонстрировано, что связанные с абляцией физиологические изменения можно идентифицировать посредством МР-томографии in situ. Однако в настоящее время существуют ограничения в отношении качества изображений из-за ограниченного отношения сигнал-шум (SNR) и артефактов движения.
СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Из вышеизложенного легко понять, что существует необходимость в улучшенном способе интервенционной МР-томографии. Поэтому целью настоящего изобретения является обеспечить возможность контролируемой МРТ терапии движущихся частей тела, не требующей синхронизации по ЭКГ, методов навигатора или других требующих времени или сложных способов компенсации движения.
В соответствии с настоящим изобретением описан способ МР-томографии движущейся части тела пациента, помещенной в область исследования аппарата МРТ. Данный способ включает в себя этапы:
a) сбора отслеживаемых данных от интервенционного инструмента, введенного в часть тела,
b) воздействия на указанную часть тела последовательностью импульсов для получения от нее одного или более сигналов МР, причем параметры перемещения и/или вращения, описывающие движение части (22) тела (10), выводят из отслеживаемых данных, причем параметры последовательности импульсов корректируют, так чтобы скомпенсировать движение в соответствии с параметрами перемещения и/или вращения, причем параметры перемещения и/или вращения, описывающие движение части (22) тела (10), выводят из отслеживаемых данных, параметры последовательности импульсов корректируют, так чтобы скомпенсировать движение в соответствии с параметрами перемещения и/или вращения,
c) получения совокупности данных сигнала МР посредством повторения этапов a) и b) несколько раз,
d) реконструирования одного или более МР изображения из совокупности данных сигнала МР.
Способ согласно настоящему изобретению позволяет получить МР изображения с компенсацией движения в месте нахождения интервенционного инструмента, который был введен в соответствующую движущуюся часть (такую как, например, сердце) тела пациента. Сущностью настоящего изобретения является использование отслеживаемых данных, т.е. информации о локализации, собранной из интервенционного инструмента, для компенсации движения на изображении. Указанный интервенционный инструмент предпочтительно содержит активное средство для отслеживания, для того чтобы сообщать его местоположение и ориентацию внутри исследуемой части тела на аппарат МРТ, применяемый для визуализации. Известные активные МР методы отслеживания, в которых применяются одна или более РЧ микрокатушек, прикрепленных к интервенционному инструменту, хорошо подходят для способа согласно настоящему изобретению. Однако известные пассивные маркеры, которые можно применять в МР-томографии в сочетании с подходящими алгоритмами обнаружения, также допустимы. Также можно применять другие, не основанные на МР, методы отслеживания. В этом случае необходим подходящий интерфейс между соответствующей системой слежения и аппаратом МРТ, для того чтобы сделать возможным использование отслеживаемых данных при управлении последовательностями аппарата МРТ.
Предпочтительно, отслеживаемые данные, собранные в соответствии с настоящим изобретением, включают в себя информацию относительно мгновенного местоположения (координаты x, y, z) и/или ориентации (углы Эйлера) по меньшей мере части интервенционного инструмента (например, наконечника катетера) в пределах области исследования. В том случае, когда к интервенционному инструменту прикреплены РЧ микрокатушки, соответствующие РЧ микрокатушки предпочтительно соединены с аппаратом МРТ посредством подходящей линии передачи (РЧ, оптической или беспроводной). Подходящие интерфейсы для включения такого, основанного на МР, отслеживания в способы МР-томографии как таковые известны в данной области техники (см., например, патент США 2008/0097189 A1). Таким образом, аппарат МРТ включает в себя подходящее программное обеспечение, реализующее последовательности импульсов для получения сигналов МР и сбора и оценки координат микрокатушек.
В способе согласно настоящему изобретению, как указано выше, исследуемая движущаяся часть тела подвергается воздействию последовательности импульсов, для того чтобы получить сигналы МР для реконструкции изображений, причем параметры последовательности импульсов корректируют на основании отслеживаемых данных. Это означает, что аппарат МРТ адаптирует параметры сканирования на основании отслеживаемых данных, тем самым вызывая сдвиг и/или вращение геометрии сканирования в соответствии с исследуемой движущейся анатомической структурой в реальном времени. Данная корректировка параметров томографии может быть применена в соответствии с настоящим изобретением даже к отдельным строкам k-пространства. Корректировка параметров томографии во время получения сигналов МР делает возможной проспективную коррекцию случайного движения вблизи интервенционного инструмента. Подход настоящего изобретения представляется особенно полезным для мониторируемых с помощью МРТ методов лечения, таких как, например, катетерная абляция. Настоящее изобретение использует информацию о местоположении, содержащуюся в отслеживаемых данных от интервенционного инструмента, который остается в фиксированном геометрическом расположении относительно анатомической структуры.
В соответствии с предпочтительным вариантом осуществления настоящего изобретения динамические серии МР изображений реконструируют из неоднократно получаемых совокупностей данных сигналов МР. Это означает, что проводится 4D МР-томография, причем параметры последовательности импульсов непрерывно корректируются на основании собранных отслеживаемых данных, так что FOV остается по существу в постоянном по времени геометрическом расположении по отношению к исследуемой движущейся части тела.
Если интервенционный инструмент непреднамеренно «скользит», т.е. движется относительно анатомической структуры, подвергаемой визуализации и/или лечению, происходит немедленное усиление артефактов движения на МР изображениях, реконструированных в соответствии с настоящим изобретением. Данные артефакты можно детектировать автоматически, и можно генерировать соответствующее предупреждение пользователю аппарата МРТ и/или специалисту, осуществляющему вмешательство.
В альтернативном варианте движение интервенционного инструмента относительно движущейся части тела можно обнаружить в соответствии с настоящим изобретением посредством детектирования отклонения движения интервенционного инструмента от повторяющейся схемы движения на основании неоднократно собранных отслеживаемых данных. Этот способ детектирования «скольжения» интервенционного инструмента также можно использовать для генерации предупреждения специалисту, осуществляющему вмешательство.
Способ согласно настоящему изобретению, таким образом, предпочтительно предоставляет возможность автоматического детектирования неправильно зафиксированного положения терапевтического или диагностического интервенционного устройства по отношению к анатомической структуре, подвергаемой лечению и/или исследованию, при этом повышая точность проведения лечебной процедуры и, следовательно, результат лечения. По этой причине способ согласно настоящему изобретению особенно полезен для интервенционной кардиальной МР-томографии, в которой применяют отслеживаемое подобное катетеру устройство. Опытный специалист, осуществляющий вмешательство, способен прочно зафиксировать интервенционный инструмент по отношению к локальной кардиальной анатомической структуре, как для того, чтобы осуществить лечение, так и для проведения какой-либо диагностики. Затем отслеживаемый интервенционный инструмент можно немедленно использовать, для того чтобы детектировать локальное движение кардиальной анатомической структуры очень точно и с высоким временным разрешением. В соответствии с настоящим изобретением, указанные отслеживаемые данные позволяют осуществлять проспективную коррекцию движения на изображении, т.е. через получение отдельных строк или сегментов k-пространства, и посредством этого делают возможным получение сигналов МР с компенсацией движения без необходимости в навигации, переключении по ЭКГ или других методах оценки и/или компенсации движения. Таким образом, становится возможной более быстрая МР-томография локальной анатомической структуры, которую можно применять для улучшения SNR при одновременном уменьшении артефактов движения. В случае активно отслеживаемого абляционного катетера, сканирование повреждения можно эффективно проводить без какого-либо геометрического планирования, поскольку интервенционный инструмент расположен в непосредственной близости от повреждения и, следовательно, его можно использовать непосредственно для того, чтобы определить FOV. Это может оказаться чрезвычайно полезным для проведения множества точечных абляций, например, с целью формирования кольца или линии связанных абляций, что необходимо для изоляции пульмональных вен. В то же время точность проведения лечебной процедуры значительно повышается, поскольку непреднамеренное «скольжение» инструмента относительно анатомической структуры, подвергаемой лечению, немедленно и надежно распознается благодаря принципу настоящего изобретения.
Способ согласно настоящему изобретению можно успешно сочетать с томографией по технологии PROPELLER. В известной концепции PROPELLER (периодический поворот накладывающихся параллельных линий с улучшенной реконструкцией), сигналы МР собираются в k-пространстве в N полос, каждая из которых состоит из параллельных линий, соответствующих фазокодирующим строкам с наиболее низкой частотой L в декартовой схеме дискретизации k-пространства. Каждая полоса, которая также называется лопаткой k-пространства, поворачивается в k-пространстве на угол 180°/N, так что полный набор МР данных заполняет приблизительно круг в k-пространстве. Одной из существенных особенностей технологии PROPELLER является то, что для каждой лопатки k-пространства получают центральную круговую часть k-пространства с диаметром L. Указанную центральную часть можно использовать, для того чтобы реконструировать изображение с низким разрешением для каждой лопатки k-пространства. Указанные изображения с низким разрешением или их k-пространственные представления можно сравнить друг с другом, для того чтобы устранить смещения в плоскости и фазовые ошибки, которые обусловлены движением исследуемого объекта. Кроме того, можно применять подходящий метод, такой как взаимная корреляция, для того чтобы определить, какие лопатки k-пространства были получены со значительным смещением в плоскости. Поскольку сигналы МР объединяются в k-пространстве до реконструкции окончательного МР изображения, в участках, в которых лопатки k-пространства накладываются, предпочтительно используют МР данные от лопаток k-пространства с наименьшей величиной движения в плоскости, так что артефакты, вызванные движением в плоскости, уменьшаются. Подход PROPELLER использует избыточную дискретизацию в центральной части k-пространства, для того чтобы получить метод получения МР изображений, который будет устойчив по отношению к движению исследуемой части тела. Способ согласно настоящему изобретению можно применять, для того чтобы корректировать положение и/или поворот отдельных лопаток k-пространства последовательности в подходе PROPELLER на основании собранных отслеживаемых данных. Таким образом достигают чрезвычайно точной коррекции движения посредством комбинирования корреляции избыточных данных в центре k-пространства с собранными отслеживаемыми данными от интервенционного инструмента, который зафиксирован относительно исследуемой анатомической структуры.
Способ согласно настоящему изобретению, описанный выше, может быть осуществлен посредством аппарата МРТ, включающего в себя по меньшей мере одну главную магнитную катушку для генерации однородного постоянного магнитного поля в области исследования, ряд градиентных катушек для генерации переключаемых градиентов магнитного поля в различных направлениях в пространстве в области исследования, по меньшей мере одну РЧ катушку для генерации РЧ импульсов в области исследования и для приема сигналов МР от тела пациента, расположенного в области исследования, блок управления для контроля временной последовательности РЧ импульсов и переключаемых градиентов магнитного поля, блок реконструкции и блок визуализации. Для того чтобы сделать возможным сбор отслеживаемых данных от интервенционного инструмента в соответствии с настоящим изобретением, к аппарату МРТ должна быть подключена подходящая система слежения за инструментом. Для активного, основанного на МР, слежения по меньшей мере одна РЧ микрокатушка может быть прикреплена к интервенционному инструменту, причем отслеживаемые данные собираются посредством аппарата МРТ в виде сигналов МР, сгенерированных или обнаруженных РЧ микрокатушкой.
Способ согласно настоящему изобретению может быть успешно осуществлен на большинстве аппаратов МРТ, применяемых в настоящее время в клинической практике. С этой целью всего лишь необходимо использовать компьютерную программу, с помощью которой управляется аппарат МРТ, таким образом, чтобы он осуществлял описанные выше этапы способа согласно настоящему изобретению. Указанная компьютерная программа может находиться либо на информационном носителе, либо в сети передачи данных, чтобы ее можно было загрузить для инсталляции на блоке управления аппарата МРТ.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ
Прилагаемые чертежи раскрывают предпочтительные варианты осуществления настоящего изобретения. Следует понимать, однако, что данные чертежи выполнены исключительно с иллюстративной целью, а не как определение пределов настоящего изобретения. На чертежах
на фиг.1 изображен аппарат МРТ для осуществления способа согласно настоящему изобретению;
на фиг.2 схематически изображено движущееся сердце пациента, исследуемого в соответствии со способом согласно настоящему изобретению.
ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ
На фиг.1 показан аппарат 1 МРТ. Данный аппарат содержит сверхпроводящие или резистивные главные магнитные катушки 2, так что создается по существу однородное постоянное по времени главное магнитное поле вдоль оси z во всей области исследования.
Система генерирования и управления магнитным резонансом прикладывает серию РЧ импульсов и переключаемые градиенты магнитного поля, чтобы развернуть или возбудить ядерные магнитные спины, вызвать магнитный резонанс, рефокусировать магнитный резонанс, управлять магнитным резонансом, пространственно и как-то иначе кодировать магнитный резонанс, насытить спины и тому подобное, для того чтобы провести МР-томографию.
Конкретнее, градиентный импульсный усилитель 3 прикладывает импульсы тока к выбранным градиентным катушкам 4, 5 и 6 для всего тела вдоль осей x, y и z области исследования. A цифровой РЧ излучатель 7 передает РЧ импульсы или импульсные пакеты через переключатель 8 приема/передачи на объемную РЧ катушку 9 для всего тела, чтобы передать РЧ импульсы в область исследования. Типичная МР последовательность импульсов состоит из пакета РЧ импульсных сегментов малой продолжительности, которые вместе друг с другом и какими-либо прилагаемыми градиентами магнитного поля осуществляют выбранную операцию с ядерным магнитным резонансом. РЧ импульсы применяют для того, чтобы насытить, возбудить резонанс, инвертировать намагниченность, рефокусировать резонанс или управлять резонансом и выбрать часть тела 10, помещенную в области исследования. Сигналы МР также обнаруживаются объемной РЧ катушкой 9 для всего тела.
Для формирования МР изображений ограниченных участков тела 10 с помощью параллельной визуализации комплект локальных матричных РЧ катушек 11, 12, 13 помещают рядом с участком, выбранным для визуализации. Матричные катушки 11, 12, 13 можно применять для приема сигналов МР, индуцированных РЧ излучением катушки для всего тела.
Полученные в результате сигналы МР, обнаруженные объемной РЧ катушкой 9 для всего тела и/или матричными РЧ катушками 11, 12, 13, демодулируются приемником 14, предпочтительно включающим в себя предусилитель (не показан). Приемник 14 соединен с РЧ катушками 9, 11, 12 и 13 посредством переключателя 8 приема/передачи.
Главный компьютер 15 управляет градиентным импульсным усилителем 3 и излучателем 7, чтобы генерировать любую из множества МР последовательностей импульсов, например, визуализацию с помощью метода быстрого спинового эха (TSE) и тому подобное. Для выбранной последовательности приемник 14 принимает одну или множество строк МР данных в быстрой последовательности после каждого РЧ возбуждающего импульса. Система 16 получения данных осуществляет аналогово-цифровое преобразование принятых сигналов и преобразует каждую строку МР данных в цифровой формат, пригодный для дальнейшей обработки. В современных аппаратах МРТ система 16 получения данных представляет собой отдельный компьютер, который специализируется на получении необработанных данных изображения.
В конечном итоге цифровые необработанные данные изображения реконструируют в представление в виде изображений с помощью процессора 17 реконструкции, который применяет преобразование Фурье или другие подходящие алгоритмы реконструкции, такие как SENSE или SMASH. МР изображение может представлять плоский срез пациента, массив параллельных плоских срезов, трехмерный объем или тому подобное. Затем изображение сохраняют в памяти для хранения изображений, где к ним можно получить доступ для преобразования срезов, проекций или других частей представления в виде изображений в подходящий формат для визуализации, например, посредством видеомонитора 18, который обеспечивает читаемое человеком отображение полученного в результате МР изображения.
Интервенционный инструмент 19, такой как, например, абляционный катетер, вводят в тело 10 пациента. Катетер 19 соединен с каналом приема аппарата 1 МРТ посредством интерфейса 21. РЧ микрокатушка 20 прикреплена к дистальному концу катетера 19, что делает возможным локализацию наконечника катетера посредством обнаружения сигналов МР с помощью РЧ микрокатушки 20 в присутствии градиентов магнитного поля.
На фиг.2 показан схематический разрез сердца 22 пациента в два разных момента, разделенных интервалом времени Δt. Абляционный катетер 19 вводят в сердце 22, причем наконечник катетера, к которому прикреплена микрокатушка 20, жестко фиксируют в миокарде. Поскольку наконечник катетера 19 остается локально фиксированным относительно анатомической структуры сердца, информацию о местоположении, получаемую из отслеживаемых данных, собираемых посредством микрокатушки 20, используют в соответствии с настоящим изобретением для корректировки параметров сканирования последовательности импульсов, для того чтобы достигнуть коррекции движения FOV 23 в реальном времени. На фиг.2 показано, что положение и ориентация FOV 23 изменилась за интервал времени Δt. Активно отслеживаемый абляционный катетер 19, таким образом, применяют, для того чтобы детектировать локальное движение анатомической структуры, чтобы осуществить проспективную коррекцию движения на изображении. FOV 23 перемещается и поворачивается так, что оно остается в фиксированном геометрическом расположении по отношению к исследуемой анатомической структуре сердца 22. Не требуются синхронизации с навигатором, синхронизации по ЭКГ или других методов компенсации движения. Повреждение, создаваемое абляционным катетером 19, можно непосредственно сканировать с высоким качеством изображения, т.е. без артефактов движения, вызванных дыхательным движением и/или ритмичным движением сердца 22. Если катетер 19 «скользит», так что катетер 19 движется по отношению к анатомической структуре сердца 22, немедленно появляются артефакты движения на МР изображении, реконструированном из полученных сигналов МР. Это происходит, поскольку анатомическая структура больше не остается в фиксированном геометрическом расположении по отношению к FOV 23. Резкое увеличение артефактов изображения можно применять для того, чтобы генерировать соответствующее предупреждение специалисту, осуществляющему вмешательство.
1. Способ магнитно-резонансной (МР) томографии движущейся части (22) тела (10) пациента, помещенной в область исследования аппарата (1) МРТ, причем указанный способ содержит этапы, на которых:
a) осуществляют сбор отслеживаемых данных от по меньшей мере одной микрокатушки, прикрепленной к интервенционному инструменту (19), введенному в часть (22) тела (10),
b) воздействуют на часть (22) тела (10) последовательностью импульсов для получения от нее одного или более сигналов МР, причем параметры перемещения и/или вращения, описывающие движение части (22) тела (10), выводят из отслеживаемых данных, причем параметры последовательности импульсов корректируют, так чтобы скомпенсировать движение на изображении посредством сдвига или вращения при сканировании в соответствии с параметрами перемещения и/или вращения,
c) получают совокупность данных сигнала МР посредством повторения этапов а) и b) несколько раз,
d) реконструируют одно или более МР изображения из совокупности данных сигнала МР.
2. Способ по п. 1, в котором отслеживаемые данные включают в себя информацию относительно мгновенного положения и/или ориентации по меньшей мере части интервенционного инструмента (19) в пределах области исследования.
3. Способ по п. 1 или 2, в котором движение интервенционного инструмента (19) относительно части (22) тела (10) обнаруживают с помощью детектирования артефактов движения на реконструированном МР изображении.
4. Способ по п. 3, в котором параметры последовательности импульсов корректируют на этапе b), так что поле (23) изображения (FOV) остается, по существу, в постоянном по времени геометрическом расположении по отношению к движущейся части (22) тела (10).
5. Способ по п. 1, в котором динамические серии МР изображений реконструируют из неоднократно получаемых совокупностей данных сигналов МР.
6. Способ по п. 5, в котором движение интервенционного инструмента (19) по отношению к части (22) тела (10) обнаруживают с помощью детектирования отклонения движения интервенционного инструмента (19) от повторяющейся схемы движения на основании неоднократно собранных отслеживаемых данных.
7. Способ по п. 1, в котором последовательность импульсов представляет собой последовательность PROPELLER, причем положение и/или поворот отдельных k-пространственных лопастей последовательности PROPELLER корректируют на этапе b) на основании собранных отслеживаемых данных.
8. Аппарат магнитно-резонансной томографии (МРТ) для осуществления способа по пп. 1-7, причем аппарат (1) МРТ включает в себя по меньшей мере одну главную магнитную катушку (2) для генерации однородного постоянного магнитного поля в области исследования, ряд градиентных катушек (4, 5, 6) для генерации переключаемых градиентов магнитного поля в различных направлениях в пространстве в области исследования, по меньшей мере одну РЧ катушку (9) для генерации РЧ импульсов в области исследования и/или для приема сигналов МР от тела (10) пациента, расположенного в области исследования, блок управления (15) для контроля временной последовательности РЧ импульсов и переключаемых градиентов магнитного поля и блок реконструкции (17), причем указанный аппарат (1) МРТ выполнен с возможностью осуществления этапов:
a) сбора отслеживаемых данных от по меньшей мере одной микрокатушки, прикрепленной к интервенционному инструменту (19), введенному в движущуюся часть (22) тела (10),
b) воздействия на часть (22) тела (10) импульсной последовательностью, содержащей РЧ импульсы, сгенерированные с помощью РЧ катушки (9), и переключаемые градиенты магнитного поля, сгенерированные с помощью градиентных катушек (4, 5, 6), для получения одного или более сигналов МР от части (22), причем параметры перемещения и/или вращения, описывающие движение части (22) тела (10), выводят из отслеживаемых данных, причем параметры последовательности импульсов корректируют, так чтобы скомпенсировать движение на изображении посредством сдвига или вращения при сканировании в соответствии с параметрами перемещения и/или вращения, при помощи блока (15) управления и/или блока (17) реконструкции на основании отслеживаемых данных,
c) получения совокупности данных сигнала МР посредством повторения этапов а) и b) несколько раз,
d) реконструирования одного или более МР изображений из совокупности данных сигнала МР.
9. Аппарат МРТ по п. 8, в котором отслеживаемые данные собраны посредством аппарата (1) МРТ в виде сигналов МР, сгенерированных или обнаруженных по меньшей мере одной РЧ микрокатушкой (20).
10. Аппарат МРТ по п. 8, также включающий в себя систему слежения за инструментом для сбора отслеживаемых данных на этапе а).
11. Информационный носитель, содержащий исполняемые компьютером команды для предписания компьютеру осуществлять способ магнитно-резонансной (МР) томографии движущейся части (22) тела (10) пациента, помещенной в область исследования аппарата (1) МРТ, содержащий этапы, на которых:
a) осуществляют сбор отслеживаемых данных от по меньшей мере одной микрокатушки, прикрепленной к интервенционному инструменту (19),
b) генерируют последовательность импульсов для получения одного или более сигналов МР от движущейся части тела пациента, причем параметры перемещения и/или вращения, описывающие движение части (22) тела (10), выводят из отслеживаемых данных, причем параметры последовательности импульсов корректируют, так чтобы скомпенсировать движение на изображении посредством сдвига или вращения при сканировании в соответствии с параметрами перемещения и/или вращения,
c) получают совокупность данных сигнала МР посредством повторения этапов а) и b) несколько раз,
d) реконструируют одно или более МР изображения из совокупности данных сигнала МР.
Похожие патенты:
Изобретение относится к медицине, онкологии, гинекологии, лучевой диагностике. Проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза, используя Т1-спин эхо с подавлением сигнала от жировой ткани FATSAT в аксиальной плоскости с толщиной среза 2.5 мм и шагом сканирования 0.3 мм до введения контрастного препарата (КП) и на 30, 60, 90, 120, 150 с после его введения.
Изобретение относится к медицине, клинической лимфологии, томографическим исследованиям. Для диагностики степени лимфедемы конечности вводят парамагнитный лимфотропный препарат в межпальцевые промежутки, визуализируя лимфатические сосуды.
Изобретение относится к медицине, лучевой диагностике и может применяться при обработке MP-изображений с отсроченным контрастированием, определении структуры миокарда левого предсердия (ЛП) у пациентов с мерцательной аритмией (MA).
Изобретение относится к неврологии и может быть использовано при прогнозировании течения острого ишемического инсульта при проведении тромболитической терапии.
Изобретение относится к медицинской технике, а именно к средствам, применяемым в компьютерной томографии. Система формирования изображений содержит неподвижный гентри, стол пациента, выполненный с возможностью расположения объекта или субъекта на нем в зоне обследования, и пульт управления перемещением стола пациента, прикрепленный к неподвижному гентри, и включающий единый многопозиционный орган управления перемещением стола пациента по горизонтали, вертикали и диагонали внутри и снаружи зоны обследования.
Изобретение относится к медицине, акушерству и гинекологии, патологической анатомии. Для определения давности внутриутробной гибели мертворожденного проводят МРТ-исследование его тела в Т1- и Т2-взвешенных режимах.
Изобретение относится к медицинской технике, а именно к средствам генерации и изменения магнитного поля в поле обзора. Устройство для генерации и изменения магнитного поля в поле обзора, имеющем первую подзону шарообразной или линейной формы, имеющую низкую напряженность магнитного поля, и вторую подзону, имеющую более высокую напряженность магнитного поля, содержит по меньшей мере три пары первых катушек, при этом катушки расположены по кольцу вокруг поля обзора на равных или неравных расстояниях от центра поля обзора, причем две катушки из каждой пары размещены напротив друг друга на противоположных сторонах поля обзора, по меньшей мере одну пару вторых катушек, размещенных напротив друг друга на противоположных сторонах поля обзора на открытых сторонах кольца, генераторное средство сигналов тока для снабжения первых и вторых катушек и средство управления для генерации сигналов тока для поля выбора для снабжения первых катушек так, чтобы по меньшей мере три пары первых катушек генерировали градиентное магнитное поле выбора, имеющее такую пространственную конфигурацию напряженности магнитного поля, что в поле обзора формируются первая подзона и вторая подзона, имеющая более высокую напряженность магнитного поля, и сигналов тока поля возбуждения для снабжения вторых катушек и двух пар первых катушек так, чтобы по меньшей мере одна пара вторых катушек и две пары первых катушек генерировали однородное магнитное поле возбуждения для изменения положения в пространстве двух подзон в поле обзора.
Изобретение относится к медицинской технике, а именно к терапевтическим системам. Система содержит блок ультразвуковой терапии, выполненный с возможностью облучения ультразвуком по меньшей мере части тела пациента с использованием ультразвука высокой интенсивности, причем блок ультразвуковой терапии содержит ультразвуковой облучатель, прикрепленный к столу пациента, служащему опорой для его тела, и размещенный под отверстием в столе для проведения лечения, и блок MP-визуализации, выполненный с возможностью получения MP-сигналов от части тела и реконструкции MP изображения по MP-сигналам, причем блок МР-визуализации содержит РЧ приемную антенну, целиком встроенную в стол пациента, расположенную по периферии отверстия для проведения лечения и полностью закрытую кожухом стола пациента.
Изобретение относится к медицине, неврологии, оценке когнитивных процессов и зрительно-пространственного восприятия в головном мозге у пациентов с болезнью Паркинсона (БП). Может быть использовано в качестве биомаркера текущего нейродегенеративного процесса, а также оценки эффективности проводимого лечения. Проводят исследование головного мозга с помощью функциональной МРТ (фМРТ) в покое, выявляя зоны нейрональной активности сети пассивного режима работы головного мозга (СПРР). Данные зоны представлены отделами предклинья, задними отделами поясных извилин, медиальными лобными отделами, нижними теменными дольками правого и левого полушарий головного мозга. При наличии статистически значимого снижения спонтанной нейрональной активности только в нижней теменной дольке правого полушария СПРР относительно уровня нейрональной активности СПРР остальных ее зон диагностируют начальные нейродегенеративные проявления при БП. Способ обеспечивает высокую точность диагностики нейродегенеративного процесса при БП на раннем этапе его проявления. 3 ил., 1 табл.
Изобретение относится к медицине, кардиологии, лучевой диагностике. Для отбора пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) на проведение процедуры сцинтиграфии миокарда при диагностике хронического латентного миокардита проводят клинико-анамнестическое и лабораторно-инструментальное обследование. При наличии комплекса диагностических признаков: жалобы на одышку инспираторного характера, боль в области сердца, не связанная с физической нагрузкой, связь появления ФП с перенесенным инфекционным заболеванием, повышенный уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови более 5 мг/мл, а также зон постконтрастного усиления на отсроченных Т1-взвешенных изображениях по данным контрастусиленной магнитно-резонансной томографии сердца, назначают сцинтиграфию миокарда с 99mTc-пирофосфатом. Способ обеспечивает повышение точности диагностики хронического латентного миокардита у пациентов с ФП при снижении лучевой нагрузки и стоимости обследования данной группы пациентов. 1 ил., 2 табл., 1 пр.
Изобретение относится к медицине, лучевой диагностике, оториноларингологии, торакальной хирургии и пульмонологии. Диагностику трахеомаляции проводят с помощью МРТ короткими быстрыми последовательностями Trufi или HASTE, с получением Т2-ВИ, в аксиальной проекции. Предварительно проводят ингаляцию 5-8 мл водного аэрозоля, размером 3-5 мкм. Сканирование проводят на форсированном дыхании, отдельно для фазы вдоха и фазы выдоха, на трех уровнях рубцового стеноза трахеи, выше и ниже участка стеноза трахеи на расстоянии, равном размеру тела позвонка. После получения изображений проводят количественную оценку степени спадения поперечного сечения трахеи на уровне рубцового стеноза по формуле: Процент спадения просвета трахеи = ((А-В)/А)×100%, где А - площадь поперечного сечения трахеи на вдохе (в мм2); В - площадь поперечного сечения трахеи на выдохе (в мм2). Оценивают толщину стенки трахеи и однородность МР-сигнала. Трахеомаляцию диагностируют при определении совокупности следующих признаков: процент спадения просвета трахеи в зоне стеноза составляет более 50%, толщина стенки трахеи уменьшена до 1,5-5 мм в зоне рубцового стеноза и до 1,5-2,5 мм вне зоны стеноза в хрящевой ее части по передней полуокружности, имеется неоднородность MP-сигнала с участками гипо- и слабо гиперинтенсивного сигнала, по крайней мере, в зоне стеноза трахеи. Способ обеспечивает раннее выявление трахеомаляции, точность диагностики с определением истинной толщины стенки трахеи, структуры патологически измененной стенки трахеи и паратрахеальной клетчатки, распространенности патологического процесса, визуализацию трахеи в каждую фазу форсированного дыхания. 1 табл., 1 пр.
Изобретение относится к неврологии, в частности прогнозированию функционального исхода острого ишемического инсульта. Проводят оценку общего балла по шкале инсульта NIH и осуществляют КТ-перфузию головного мозга в первые сутки острого периода заболевания. При проведении КТ-перфузии определяют общую площадь ишемии, состоящую из площади инфаркта и площади пенумбры, а также мозговой кровоток в области пенумбры. При получении общего балла по шкале инсульта NIH более 12, общей площади ишемии более 3170 мм2 и уровня снижения мозгового кровотока (CBF) в пенумбре менее 24,3 мл/100 г/мин прогнозируют тяжелый функциональный исход острого ишемического инсульта. Способ позволяет повысить достоверность прогнозирования функционального исхода острого инсульта, что достигается за счет определения и учета общего балла по шкале инсульта NIH, общей площади ишемии и уровня снижения мозгового кровотока (CBF) в пенумбре. 2 ил., 3 табл., 2 пр.
Изобретение относится к медицине, рентгенологии, ортопедии, травматологии, онкологии, нейрохирургии, предназначено для исследования позвоночника при выполнении магнитно-резонансной томографии. При МРТ получают T1, Т2 взвешенные изображения (ВИ), дополнительно используют импульсные последовательности в режиме жироподавления. При получении во всех режимах гиперинтенсивного сигнала диагностируют кавернозную гемангиому. При получении в Т1- и Т2-ВИ гиперинтенсивного сигнала, в режиме жироподавления гипоинтенсивного сигнала диагностируют капиллярную гемангиому. При получении в Т1- и Т2-ВИ гиперинтенсивного сигнала, а в режиме жироподавления неоднородного изо-, гипо- и гиперинтенсивного сигнала диагностируют смешанную гемангиому. Способ обеспечивает четкую дифференцировку различных типов гемангиом с адекватной оценкой анатомо-топографического состояния позвоночника в целом и отдельных позвонков в частности, прогноз динамики роста образования. 3 пр.
Изобретения относятся к медицинской технике, а именно к области диагностической визуализации. Система диагностической визуализации, обеспечивающая осуществление способа передачи данных безопасности/экстренных данных, содержит первый контроллер, который обнаруживает какие-либо небезопасные или опасные состояния в диагностическом сканере и генерирует данные безопасности/экстренные данные, блок связи, который генерирует сигнал с использованием цифрового протокола и передает через локальную цифровую сеть, выполненный с возможностью получать приоритет перед доставкой пакетов через локальную цифровую сеть и внедрять сигнал в локальную цифровую сеть. При этом цифровой протокол определяет протокол для доставки пакетов между устройствами с последовательной передачей данных, блок связи выполнен с возможностью генерировать сигнал безопасности/экстренный сигнал с использованием цифрового протокола для того, чтобы вставлять пользовательский символ, указывающий данные безопасности/экстренные данные, используя иначе неиспользуемые символьные коды, и пользовательский символ получает приоритет перед какой-либо передачей пакетов, находящейся в прогрессе. Система магнитно-резонансной визуализации содержит основной магнит по типу кольца или канала, опору, градиентную катушку, катушку РЧ передатчика, катушку РЧ приемника и один или более контроллеров. Изобретение позволяет снизить латентность передачи информации о безопасности и экстренной информации. 3 н. и 6 з.п. ф-лы, 4 ил.
Изобретение относится к медицине, неврологии, дифференциальной диагностике умеренных когнитивных расстройств (УКР) сосудистого и дегенеративного генеза для назначения более активной и патогенетически оправданной терапии на додементной стадии заболевания. Пациентам с УКР проводят воксель-ориентированный морфометрический анализ структурных изображений на магнитно-резонансном томографе и создают в левом и правом полушариях головного мозга маски по регионам интереса - миндалевидное тело, глазничная часть нижней лобной извилины, таламус, гиппокамп, левая парагиппокампальная извилина, левая нижняя височная извилина. Далее рассчитывают отношение объема серого вещества (СВ) каждой маски в вокселях к общему объему СВ головного мозга (ГМ) в вокселях. При отношении объемов масок к общему объему СВ ГМ левого гиппокампа менее 0,006609, правого гиппокампа менее 0,00654, левой парагиппокампальной извилины менее 0,005484, левого миндалевидного тела менее 0,001743, правого миндалевидного тела менее 0,001399 и левой нижней височной извилины менее 0,019112 к общему объему СВ ГМ и отсутствии атрофии миндалевидного тела и таламуса диагностируют дегенеративный генез УКР. При отношении объема левой глазничной части нижней лобной извилины менее 0,008642, правой глазничной части нижней лобной извилины менее 0,008546, правого таламуса менее 0,004742, левого таламуса менее 0,004872 к общему объему СВ ГМ и отсутствии атрофии гиппокампа и миндалевидного тела диагностируют сосудистый генез УКР. Способ обеспечивает высокую точность дифференциальной диагностики УКР сосудистого и дегенеративного генеза. 12 табл., 2 пр.
Изобретение относится к медицине, нейрохирургии и нейрорадиологии. Проводят анализ МРТ снимков в режиме T1 c контрастированием поэтапно. Для этого вначале определяют интенсивность каждого пикселя в области опухоли на контрастных МРТ Т1 взвешенных снимках. Затем выполняют нормализацию интенсивности каждого пикселя на интактную ткань белого вещества головного мозга пациента с учетом коэффициента смещения гистограммы относительно среднего цвета фона базы данных МРТ снимков пациентов с опухолями мозговых оболочек головного мозга. Формируют гистограмму нормализованной интенсивности пикселов на МРТ снимках. Определяют положение пика гистограммы. На основании сравнения его значения с пределами значений разных гистологических типов опухолей мозговых оболочек, указанных в базе данных, определяют гистологический тип опухоли и соответствующую ему степень злокачественности. Способ обеспечивает высокую точность распознавания гистологического типа новообразований по МРТ снимкам в дооперационном периоде. 7 ил., 2 пр., 3 табл.
Изобретение относится к медицине, лучевой диагностике и может быть использовано для прогноза течения заболеваний, развития патологических состояний в области гиппокампов. С помощью нативной магнитно-резонансной томографии (МРТ), диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) определяют абсолютные значения коэффициента диффузии (ADC) в трех точках: на уровне головки, тела и хвоста гиппокампа. На основании этих показателей ADC вычисляют значение их тенденции, по которому прогнозируют общее направление изменений ADC. При значении вычисленной тенденции ADC более 0,950×10-3 mm2/s делают вывод о возможности глиозных изменений в результате реверсивного вазогенного отека и реверсивных гипоксических состояний клеток гиппокампа. При значении вычисленной тенденции ADC менее 0,590×10-3 mm2/s делают вывод о возможности возникновения ишемии с переходом клеток гиппокампа на анаэробный путь окисления с последующим развитием цитотоксического отека и гибели клеток. При сохранении значения вычисленной тенденции ADC в пределах от 0,590×10-3 mm2/s до 0,950×10-3 mm2/s делают вывод об уравновешенности диффузионных процессов в гиппокампе. Способ обеспечивает как углубленное определение существующих патологических изменений в области гиппокампов, так и более точное прогнозирование динамики развития этих патологических изменений для последующей коррекции лечебных мероприятий. 5 ил., 2 пр.
Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к системам магнитно-резонансной визуализации. Медицинское устройство содержит систему магнитно-резонансной визуализации, которая содержит магнит, клиническое устройство и узел токосъемного кольца, выполненный с возможностью подачи электропитания в клиническое устройство. Узел токосъемного кольца содержит цилиндрический корпус, поворотный элемент, на котором установлено клиническое устройство, первый цилиндрический проводник и второй цилиндрический проводник, которые частично перекрываются. Второй цилиндрический проводник присоединен к цилиндрическому корпусу, первый цилиндрический проводник и второй цилиндрический проводник электрически изолированы. Узел токосъемного кольца также содержит первый набор проводящих элементов, причем каждый из набора проводящих элементов соединен со вторым цилиндрическим проводником, и узел щеткодержателя, содержащий первую щетку и вторую щетку причем, первая щетка выполнена с возможностью осуществления контакта с первым цилиндрическим проводником, когда поворотный элемент вращается вокруг оси симметрии. Вторая щетка выполнена с возможностью осуществления контакта с набором проводящих элементов, когда поворотный элемент вращается вокруг оси симметрии. Изобретения позволяют ослабить магнитное поле, генерируемое узлом токосъемного кольца. 2 н. и 13 з.п. ф-лы, 7 ил.
Группа изобретений относится к области медицины. Способ магнитно-резонансной томографии движущейся части тела пациента, помещенной в область исследования аппарата МРТ, причем указанный способ содержит этапы, на которых: a) осуществляют сбор отслеживаемых данных от микрокатушки, прикрепленной к интервенционному инструменту, введенному в часть тела, b) воздействуют на часть тела последовательностью импульсов для получения от нее одного или более сигналов МР, причем параметры перемещения иили вращения, описывающие движение части тела, выводят из отслеживаемых данных, причем параметры последовательности импульсов корректируют, так чтобы скомпенсировать движение на изображении посредством сдвига или вращения при сканировании в соответствии с параметрами перемещения иили вращения, c) получают совокупность данных сигнала МР посредством повторения этапов а) и b) несколько раз, d) реконструируют одно или более МР изображения из совокупности данных сигнала МР. При этом аппарат МРТ для осуществления способа включает в себя главную магнитную катушку для генерации однородного постоянного магнитного поля в области исследования, ряд градиентных катушек для генерации переключаемых градиентов магнитного поля в различных направлениях в пространстве в области исследования, РЧ катушку для генерации РЧ импульсов в области исследования иили для приема сигналов МР от тела пациента, расположенного в области исследования, блок управления для контроля временной последовательности РЧ импульсов и переключаемых градиентов магнитного поля и блок реконструкции. Информационный носитель содержит исполняемые компьютером команды для осуществления способа МРТ движущейся части тела пациента, помещенной в область исследования аппарата МРТ. Применение данной группы изобретений позволит уменьшить время сканирования и обеспечит эффективную компенсацию движения. 3 н. и 8 з.п. ф-лы, 2 ил.
Радиология интервенционная
раздел медицинской радиологии, разрабатывающий научные основы и клиническое применение лечебных и диагностических манипуляций, осуществляемых под контролем лучевого исследования. Формирование Р. и. стало возможным с внедрением в медицину электроники, автоматики, телевидения, вычислительной техники. Технология интервенционных вмешательств базируется на использовании электронно-оптических преобразователей, рентгенотелевизионных устройств, цифровой (дигитальной) радиографии, приспособлений для скоростной рентгеновской съемки, рентгенокинематографии, видеомагнитной записи, приборов для ультразвукового и радионуклидного сканирования. Большую роль а развитии Р. и. сыграли разработка методики чрескожной катетеризации кровеносных сосудов и конструирование специальных инструментов для катетеризации сосудов, желчных протоков, мочеточников, прицельных пункции и биопсии глубоко расположенных органов. Интервенционные вмешательства состоят из двух этапов. Первый этап включает лучевое исследование ( , компьютерную томографию, ультразвуковое или радионуклидное и др.), направленное на установление характера и объема поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, выполняет необходимые лечебные манипуляции (катетеризацию, пункцию, и др.), по эффективности часто не уступающие, а иногда и превосходящие оперативные вмешательства, и одновременно обладающие по сравнению с ними рядом преимуществ. Они являются более щадящими, в большинстве случаев не требуют общего обезболивания; продолжительность и стоимость лечения существенно снижаются; процент осложнений и уменьшаются. Интервенционные вмешательства могут быть начальным этапом подготовки резко ослабленных больных к необходимой в последующем операции. Развитие Р. и. потребовало создания специализированного кабинета в составе отделения лучевой диагностики. Чаще всего это ангиографический для внутриполостных и внутрисосудистых исследований, обслуживаемый рентгенохирургической бригадой, и состав которой входят рентгенохирург, специалист по ультразвуковой диагностике, рентгенолаборант, санитарка, фотолаборант. Работники рентгенохирургической бригады должны владеть методами интенсивной терапии и реанимации. Показания к интервенционным вмешательствам весьма широки, что связано с многообразием задач, которые могут быть решены с помощью методов интервенционной радиологии. Общими противопоказаниями являются тяжелое состояние больного, острые , психические расстройства, функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при использовании йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ - повышенная к препаратам йода. Подготовка больного начинается с разъяснения ему цели и методики процедуры. В зависимости вида вмешательства используют разные формы премедикации и обезболивания. Все интервенционные вмешательства можно условно разделить на две группы: рентгеноэндоваскулярные и экстравазальные. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства
, получившие наибольшее признание, представляют собой внутрисосудистые диагностические и лечебные манипуляции, осуществляемые под рентгеновским контролем. Основными их видами являются рентгеноэндоваскулярная , или ангиопластика, рентгеноэндоваскулярное протезирование и рентгеноэндоваскулярная . Рентгеноэндоваскулярная дилатация - один из самых эффективных способов лечения ограниченных (обычно не более 10 см
) сегментарных стенозов сосудов. Этот метод применяют примерно у 15% больных, нуждающихся в хирургическом лечении окклюзионных поражений сосудов. Рентгеноэндоваскулярную дилатацию выполняют при атеросклеротических сужениях венечных артерий сердца, стенозах брахиоцефальных ветвей дуги аорты, стенозе почечных артерий фибромышечной или атеросклеротической природы, при сужении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, при окклюзионном поражении общей и наружной подвздошных артерий и сосудов нижних конечностей. Рентгеноэндоваскулярную дилатацию производят под местной анестезией. Вначале в пораженный через ангиографический вводят рентгеноконтрастное вещество для точного определения локализации стеноза, его степени и характера (рис. 1
). Затем в просвет ангиографического катетера вставляют терапевтический двухпросветный катетер, например катетер Грюнтцига. Он состоит из основной трубки с отверстием на конце и окружающей ее полиэтиленовой оболочки, образующей вблизи концевого отдела баллонообразное расширение. Т.о., в баллоне Грюнтцига имеются два просвета: один внутренний и второй - между основным катетером и его оболочкой. После удаления ангиографического катетера проводник терапевтического катетера под контролем рентгенотелевидения осторожно вводят в зону стеноза. Шприцем, снабженным манометром, в просвет, образуемый внутренней трубкой и оболочкой, вливают разбавленное рентгеноконтрастное вещество, в результате чего баллончик, равномерно растягиваясь, оказывает давление на стенки суженного отдела сосуда. Дилатацию повторяют несколько раз, после чего катетер удаляют. При атеросклеротическом процессе под влиянием компрессии происходит раздавливание и отжатие к стенке сосуда атероматозных бляшек. Противопоказанием являются диффузные стенозы, резкие изгибы и перекручивание артерий, эксцентрическое расположение участка стеноза. Рентгеноэндоваскулярная дилатация может сопровождаться осложнениями, среди которых встречаются кровотечения в месте пункции сосудов, артерий и (наиболее опасное) образование тромба, а также оторвавшимися атероматизными массами. Недостатком рентгеноэндоваскулярной дилатации является возникновение рестеноза. Для расширения просвета сосуда начато применение лазерной тоннелизации. В пораженный артерии проводят , снабженный стекловолоконной оптикой, который служит проводником для лазерного луча, вызывающего «выпаривание» атероматозной бляшки. Рентгеноэндоваскулярное протезирование - введение в расширенный участок сосуда эндопротеза, позволяющее избежать рестеноза после эндоваскулярной дилатации. Существуют саморасправляющиеся и раздуваемые стальные , а также протезы-спирали из нитинола, представляющего собой сплав никеля и титана. Нитинол обладает высокой упругостью и свойством восстанавливать предварительно приданную ему при определенных условиях форму. Выпрямленная нитиноловая проволока, проведенная через катетер, под влиянием температуры крови принимает прежнюю форму спирали и служит опорным каркасом, препятствуя рестенозу. постепенно покрывается фибрином и обрастает эндотелиальными клетками. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия - введение в кровеносный сосуд через катетер какого-либо материала (эмбола) с целью временной или постоянной обтурации его просвета. Чаще применяется для остановки кровотечения (легочного, желудочного, печеночного, кишечного), источник которого предварительно устанавливают с помощью эндоскопического, лучевого и других исследований. Введение и продвижение катетера, изготовленного из эластичного рентгеноконтрастного материала, осуществляют по методике Сельдингера. При достижении катетером намеченного уровня выполняют ангиографию, а затем эмболизацию. Материал для эмбола выбирают в каждом случае индивидуально с учетом характера патологического процесса и калибра артерии. Растворяющиеся эмболы вводят для временной окклюзии просвета сосудов, нерастворимые - для постоянной. Используют безвредные для организма вещества: желатиновые гемостатические губки, мышечный , кровяные сгустки, пластмассовые или металлические , нити из тефлона, силиконовые и латексные отрывные баллончики. Стойкую эмболизацию позволяет получить спираль Гиантурко, представляющая собой виток эластичной стальной проволоки с укрепленными на конце шерстяными и (или) тефлоновыми нитями длиной 4-5 см
. Проксимальный конец спирали имеет слепой канал для введения осевого стилета, который позволяет выпрямить проволоку, чтобы ввести ее в катетер. В кровеносном сосуде спираль вновь принимает первоначальную форму и становится каркасом для тромбообразования. В области прилегания спирали к интиме сосуда возникает асептическое , что способствует организации тромба. Наиболее часто рентгеноэндоваскулярную окклюзию применяют для лечения обширных гемангиом труднодоступных областей. Получила признание рентгеноэндоваскулярная окклюзия при заболеваниях легких, сопровождающихся повторным кровохарканьем и рецидивирующими легочными кровотечениями. Определив по данным рентгенологического исследования источник кровохарканья, выполняют катетеризацию бронхиального сосуда, снабжающего кровью пораженный легкого. После уточнения с помощью артериографии характера патологических изменений артерий проводят эмболизацию. Эндоваскулярную эмболизацию используют для тромбирования аневризм, разобщения врожденных и приобретенных артериовенозных соустий, закрытия незаросшего артериального (боталлова) протока и дефекта в перегородке сердца. К эндоваскулярной эмболизации иногда прибегают с целью уменьшения васкуляризации злокачественного новообразования, в т.ч. перед оперативным вмешательством, что может способствовать уменьшению кровопотери во время операции (например, при почки). Осложнением рентгеноэндоваскулярной окклюзии является ткани, приводящая в отдельных случаях к развитию инфаркта. Процедура может сопровождаться локальными временными болями, тошнотой, повышением температуры тела. К рентгеноэндоваскулярным вмешательствам относятся многие другие манипуляции: чрескатетерная , чрескатетерное удаление инородных (например, из легочной артерии и полости сердца), растворение тромбов в просвете сосудов. Большие успехи достигнуты при тромболитической терапии больных с острым инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочных артерий, а также при лечении острого панкреатита, и в частности панкреонекроза, путем чрескатетерной длительной регионарной инфузии лечебных препаратов. Методы селективного введения химиотерапевтических препаратов и радиоактивных веществ применяется в онкологии. Одним из направлений рентгеноэндеваскулярных вмешательств является чрескатетерное разрушение тканей некоторых органов (например, надпочечников при тяжелом течении болезни Иценко - Кушинга, селезенки при ряде заболеваний крови). С этой целью в отводяющую вену соответствующего органа через катетер вводят несколько миллилитров рентгеноконтрастного вещества, в результате чего сосуд разрывается, а рентгеноконтрастное вещество выходит в паренхиму. Образовавшаяся вызывает разрушение ткани органа, что может способствовать быстрому устранению клинических проявлений заболевания (эффект, аналогичный операции удаления надпочечников и спленэктомии). Частым рентгеноэндоваскулярным вмешательством является специального фильтра в нижней полой вене (кава-фильтр). Эту операцию производят больным, которым угрожает легочных артерий (в частности, с тромбофлебитом глубоких вен таза и нижних конечностей). Установив наличие тромбоза и его локализацию с помощи ультразвукового исследования и флебографии проводят катетеризацию полой вены и в просвете укрепляют . Экстравазальные интервенционные вмешательства
включают эндобронхиальные, эндобилиарные, эндоэзофагальные, эндоуринальные и другие манипуляции. К рентгеноэндобронхиальным вмешательствам относят катетеризацию бронхиального дерева, выполняемую под контролем рентгенотелевизионного просвечивания, с целью получения материала для морфологических исследований из недоступных для бронхоскопа участков. При прогрессирующих стриктурах трахеи, при размягчении хрящей трахеи и бронхов осуществляют использованием временных и постоянных металлических и нитиноловых протезов. Совершенствуются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства. При обтурационной желтухе посредством чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков выполняют их декомпрессию и создают отток желчи - наружное или внутреннее желчных путей (рис. 2
). В желчные пути вводят препараты для растворения небольших конкрементов, с помощью специальных инструментов удаляют из протоков мелкие камни, расширяют билиодигестивные соустья, в частности анастомозы между общим желчным протоком двенадцатиперстной кишкой при его сужении. У резко ослабленных больных с острым холициститом осуществляют чрескатетерную облитерацию пузырного протока, после чего проводят противовоспалительную терапию, заверщающуюся дроблением и удалением конкрементов. Все большее применение находит чрескожное наложение гастростомы, еюностомы, холицистостомы. Для устранения сужений пищеварительного канала, в т.ч. пищевода, проводят баллонную дилатацию (рис. 3
). Основой рентгеноэндоуринальных манипуляций чаще всего является чрескожная и катетеризация почечной лоханки при непроходимости мочеточника. Таким путем проводят манометрию и контрастирование чашечно-лоханочной системы (антеградную пиелографию), вводят лекарственные вещества. Через искусственно созданную нефростому производят биопсию, стриктур мочеточника и его баллонное расширение. Заслуживают внимания дилатация и эндопротезирование уретры при аденоме предстательной железы и аналогичные манипуляции при стриктуре шейки матки. Входят в практику интервенционные методы исследования плода и лечения его заболеваний. Так, под контролем ультразвукового сканирования осуществляют ранний , биопсию хориона, кожи плода, забор крови, устраняют обструкцию мочевого тракта. Интервенционные исследования применяют при пункции непальпируемых образований в молочной железе, выявленных с помощью маммографии. Пункцию выполняют под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. После исследования в ткани железы оставляют специальную иглу, которая служит ориентиром при секторальной резекции. Под контролем рентгеноскопии или компьютерной томографии осуществляют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных и медиастинальных образований. Аналогичным образом, в т.ч. под контролем ультразвукового сканирования, проводят пункцию и биопсию патологических очагов в других тканях и органах. Наиболее распространенными интервенционными манипуляциями стали пункция и абсцессов различной локализации с их последующим дренированием. Методику используют при кистах щитовидной, поджелудочной железы, почек, печени и др., абсцессах легких, печени, поджелудочной железы, брюшной полости. пунктируют стилет-катетером под контролем ультразвукового сканирования, компьютерной томографии или рентгеноскопии. После удаления через катетер гнойного содержимого в полость вливают лекарственные препараты. оставляют в полости для повторения процедуры. С помощью лучевых методов исследования наблюдают за динамикой процесса. Библиогр.:
Рабкин И.Х. Рентгеноэндоваскулярное протезирование. , № 6, с. 137, 1988; Рабкин И.X., Матевосов А.Л. и Гетман Л.И. Рентгеноэндоваскулярная , М., 1987. Рис. 2б). Холангиограммы больного со стриктурой общего желчного протока: после дилатации общего желчного протока в него введен пластмассовый эндопротез (указан стрелками).
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
- Радиоло́гия вое́нная
Смотреть что такое "Радиология интервенционная" в других словарях:
Радиология раздел медицины, изучающий применение ионизирующих излучений для диагностики (радиодиагностика) и лечения (радиотерапия) различных заболеваний, а также заболевания и патологические состояния, возникающие при воздействии… … Википедия
I Рентгенология медицинская область клинической медицины, изучающая применение рентгеновского излучения для исследования строения и функций органов и систем, а также для диагностики болезней человека. Возникла в конце 19 в. после открытия в 1895… … Медицинская энциклопедия
Хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. В зарубежной литературе для обозначения этого заболевания обычно используют термины «язва… … Медицинская энциклопедия
I Рентгенодиагностика распознавание повреждений и заболеваний различных органов и систем человека с помощью рентгенологического исследования. На начальном этапе развития рентгенологическая область Р. ограничивалась исследованиями органов дыхания… … Медицинская энциклопедия
Направление интервенционной радиологии в малоинвазивной хирургии развивается в основном по двум направлениям - эндоваскулярная хирургия и чрескожное введение различных инструментов (дренажей, катетеров, эндопротезов, баллонных дилататоров и т. п.) в просвет полых, паренхиматозных органов брюшной полости или их выводных протоков (чаще всего желчевыводящих путей печени).
Интервенционная радиология: цели применения
Оперативные вмешательства, выполняемые с помощью интервенционной радиологии, можно разделить на следующие группы:
Восстановление просвета суженных трубчатых структур (артерий, желчевыводящих путей, различных отделов желудочно-кишечного тракта);
Дренирование полостных образований во внутренних органах;
Окклюзия просвета сосудов.
Интервенционная радиология и эндоваскулярная хирургия
Эндоваскулярная хирургия как отрасль современной интервенционной радиологии начала развиваться в 60-х годах XX столетия. Первая операция чрескожного бужирования ограниченного атеросклеротического стеноза подколенной артерии под контролем ангиографии впервые была выполнена С.Dotter и М.Judkins в 1964 г. Расширение пораженной артерии производили с помощью коаксиальных тефлоновых катетеров. Однако наибольшее распространение операция интервенционной радиологии получила после изобретения A.Gruntzig в 1974 г. двухпросветного баллонного катетера, позволяющего под контролем ангиографического исследования и манометрии проводить прецизионное расширение суженных участков пораженных артерий.
Суть метода интервенционной радиологии и баллонной дилатации (транслюминальной ангиопластики, баллонной ангиопластики) стенозов артериальных сосудов заключается в следующем. Вначале с помощью ангиографического исследования пораженного отдела сосудистого русла оценивают возможность и целесообразность применения баллонной ангиопластики.
Обычно операцию выполняют при ограниченном сужении артерии, протяженностью 1-3 см, и хорошей проходимости артерий дистальнее места стеноза. Затем в зону стеноза вводят двухпросветный баллон-катетер в спавшемся состоянии (наружный его диаметр равен 1,5-2,3 мм). После этого с помощью специальных шприцев под контролем манометрии нагнетают в просвет баллона жидкость под давлением 10-15 атм. При этом происходит равномерное давление на стенки суженного сосуда по всей его окружности. У большинства больных с помощью интервенционной радиологии удается добиться значительного расширения и даже полного восстановления нормального просвета пораженной артерии. При рестенозе в отдаленные сроки после операции возможно повторное применение баллонной ангиопластики. Преимуществами данной малоинвазивной операции являются атравматичность, редкие послеоперационные осложнения, отсутствие целого ряда местных и общих осложнений, свойственных "открытым" вмешательствам, непродолжительное время пребывания больного в стационаре.
В настоящее время для улучшения отдаленных результатов баллонной ангиопластики, особенно у больных с протяженными стриктурами, процедуру интервенционной радиологии дополняют эндопротезированием (стентированием) пораженного отдела сосудистого русла. Металлический стент в спавшемся состоянии с помощью металлического проводника через прокол в верхней части бедренной артерии под контролем ангиографии вводят в пораженный участок сосуда. Затем металлический ажурный стент раскрывают в просвете артерии, тем самым расширяя ее просвет до необходимого диаметра. Существуют два вида стентов: саморасширяющиеся после удаления металлического проводника и стенты, расправляемые в просвете сосуда с помощью эндоваскулярного баллона. Наиболее часто баллонную ангио пластику в сочетании с эндопротезированием или без него применяют для лечения нижеперечисленных заболеваний.
Интервенционная радиология для лечения болезней сердца
Ишемическая болезнь сердца. У многих больных ангиопластика является альтернативой операции аортокоронарного шунтирования. Возможно применение дилатации и стентирования одновременно нескольких коронарных артерий. При остром инфаркте миокарда методика превосходит по своей эффективности результаты тромболитической терапии. Выполненные по строгим показаниям баллонная дилатация и стентирование коронарных артерий позволяют избежать серьезных осложнений, связанных с широкой торакотомией или стернотомией, использованием аппарата искусственного кровообращения. При этом существенно сокращается длительность пребывания больного в стационаре и время физической и социальной реабилитации.
Митральный порок сердца. Малоинвазивное вмешательство интервенционной радиологии применяют при невыраженном клапанном и подклапанном кальцинозе, отсутствии критического стеноза митрального клапана и признаков его сочетанной недостаточности. Баллонную дилатацию суженного митрального клапана осуществляют под контролем рентгенотелевидения и ангиографического исследования. Преимущества перед открытой операцией те же, что и при лечении ишемической болезни сердца. При тщательном отборе больных указанный способ не уступает по своей эффективности операции комиссуротомии.
Интервенционная радиология для лечения болезней артерий
Атеросклеротический стеноз подвздошных артерий. Интервенционная радиология и малоинвазивное вмешательство выполняются как при одностороннем, так и при двустороннем поражении общей или наружной подвздошной артерии. Лучшие результаты отмечаются при одностороннем поражении и отсутствии признаков стенозирования дистальнее места сужения. В этих случаях хорошая проходимость подвздошных артерий выявляется у 80-90% больных при 5-летнем сроке наблюдения.
Атеросклеротический стеноз артерий бедренно-подколенного сегмента. Показанием к эндоваскулярной дилатации и стентирования сосудов является непротяженный стеноз артерии при сохраненной проходимости выше- и нижележащих отделов сосудистого русла. Однако в связи с тем, что данная ситуация наблюдается нечасто, использование малоинвазивной методики в известной мере ограничено. Тем не менее отдаленные результаты операции, выполненной по строгим показаниям, весьма благоприятны: при 5-летнем сроке наблюдения у 60-70% больных отмечается хорошая проходимость сосудов в зоне операции.
Вазоренальная гипертензия (рис. 2.5). Как известно, наиболее частыми причинами развития вазоренальной гипертензии являются атеросклероти-ческий стеноз или окклюзия почечных артерий, а также их фибромускулярная дисплазия. И в том, и в другом случае интервенционная радиология и баллонная дилатация может быть весьма эффективна. Во всех случаях ангиопластику целесообразно дополнять стентированием. Наиболее благоприятные отдаленные результаты наблюдаются у больных с фибромускулярной дисплазией. Сравнить результаты малоинвазивной методики с исходами традиционной операции довольно сложно (по литературным данным сведения весьма разноречивые), так как четкие показания к ее использованию окончательно не сформулированы и зачастую операционный риск очень высок.
Стеноз сонных артерий атеросклеротической этиологии при наличии неврологической симптоматики, сужении просвета сосудов более чем на 60% обычно лечат с помощью открытой операции - эндартерэктомии. Первая операция интервенционной радиологии - баллонная ангиопластикиа - была выполнена сравнительно недавно - в 1980 г. (С. Kerber и соавт.). За прошедшие годы проведен целый ряд рандомизированных клинических исследований в крупных медицинских центрах Северной Америки и Европы. В большинстве случаев авторы использовали стентирование пораженного сосуда после предварительной баллонной ангиопластики. Несмотря на накопленный за прошедшие десятилетия опыт хирургической и малоинвазивной методики лечения каротидного стеноза, до сих пор еще четко не обозначены критерии для выбора того или иного способа операции. В целом результаты этих двух методов приблизительно одинаковы. По мнению большинства авторов, предпочтение баллонной ангиопластике следует отдавать при "высокой" локализации зоны стеноза (близко к входу внутренней сонной артерии в полость черепа). У лиц с повышенным операционным риском операцию интервенционной радиологии обычно выполняют при рестенозе артерии после ранее перенесенной "открытой" эндартерэктомии.
Интервенционная радиология при аневризме брюшной аорты
Традиционным способом лечения этого заболевания является операция резекции аневризмы с последующим аортобедренным протезированием. Первая операция стентирования аневризмы брюшной аорты была выполнена в 1991 г. (J. С. Parodi и соавт.). В отличие от техники ма-лоинвазивных эндоваскулярных вмешательств техника эндопротезирования аорты значительно сложнее, требует надежной фиксации проксимального и дистального концов эндопротеза к стенкам аорты и подвздошной артерии. При недостаточно надежной его фиксации к стенкам сосудов сохраняется кровоток в полости аневризмы, что в последующем может привести к смещению стента, а в некоторых случаях и к разрыву стенок самой аневризмы.
Основным преимуществом интервенционной радиологии являются ее малая травматичность и редко наблюдающиеся осложнения в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, в отличие от "открытой" операции, выполняемой через широкий лапаротомный доступ, значительно меньше нарушается функция легких, сердца, почек, кишечника.
Относительно небольшое число наблюдений за больными, перенесшими малоинвазивное вмешательство в отдаленные сроки после операции, пока еще не позволяет окончательно определить место эндопротезирования аорты в лечении ее аневризматических поражений. Однако по мнению ряда исследователей, имеющих опыт 80-100 подобных операций и более, у тщательно отобранных пациентов данная процедура является весьма надежным и эффективным способом лечения аневризм с указанной локализацией.
Имеются также отдельные сообщения об использовании интервенционной радиологии и баллонной ангиопластики при атеросклеротическом стенозе чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, подключичных артерий.
К осложнениям баллонной ангиопластики относятся разрывы интимы и мышечной оболочки сосудов, эмболия фрагментами атеросклеротических бляшек дистальных отделов сосудистого русла, тромбоз и рестеноз артерий в зоне операции, смещение стента. Следует также отметить, что малоинвазивные вмешательства интервенционной радиологии на артериях при их атеросклеротическом поражении, так же как и традиционные "открытые" операции, по своей сути являются паллиативными. Это обусловлено дальнейшим прогрессированием атеросклероза и поражением других отделов сосудистого русла. При экстравазальной компрессии чревного ствола (срединной дугообразной связкой диафрагмы) и фибромускулярной дисплазии почечных артерий операция баллонной ангиопластики в сочетании со стентированием участка сосуда приводит к выздоровлению.
Данное направление малоинвазивной хирургии развивается в основном по двум направлениям - эндоваскулярная хирургия и чрескожное введение различных инструментов (дренажей, катетеров, эндопротезов, баллонных дилататоров и т. п.) в просвет полых, паренхиматозных органов брюшной полости или их выводных протоков (чаще всего желчевыводящих путей печени).
Оперативные вмешательства, выполняемые с помощью интервенционной радиологии, можно разделить на следующие группы:
Восстановление просвета суженных трубчатых структур (артерий, желчевыводящих путей, различных отделов желудочно-кишечного тракта);
Дренирование полостных образований во внутренних органах;
Окклюзия просвета сосудов.
Эндоваскулярная хирургия как отрасль современной хирургии начала развиваться в 60-х годах XX столетия. Первая операция чрескожного бужирования ограниченного атеросклеротического стеноза подколенной артерии под контролем ангиографии впервые была выполнена С.Dotter и М.Judkins в 1964 г. Расширение пораженной артерии производили с помощью коаксиальных тефлоновых катетеров. Однако наибольшее распространение операция получила после изобретения A.Gruntzig в 1974 г. двухпросветного баллонного катетера, позволяющего под контролем ангиографического исследования и манометрии проводить прецизионное расширение суженных участков пораженных артерий.
Суть метода баллонной дилатации (транслюминальной ангиопластики, баллонной ангиопластики) стенозов артериальных сосудов заключается в следующем. Вначале с помощью ангиографического исследования пораженного отдела сосудистого русла оценивают возможность и целесообразность применения баллонной ангиопластики. Обычно операцию выполняют при ограниченном сужении артерии, протяженностью 1-3 см, и хорошей проходимости артерий дистальнее места стеноза. Затем в зону стеноза вводят двухпросветный баллон-катетер (рис. 2.1) в спавшемся состоянии (наружный его диаметр равен 1,5-2,3 мм). После этого с помощью специальных шприцев под контролем манометрии нагнетают в просвет баллона жидкость под давлением 10-15 атм. При этом происходит равномерное давление на стенки суженного сосуда по всей его окружности. У большинства больных удается добиться значительного расширения и даже полного восстановления нормального просвета пораженной артерии. При рестенозе в отдаленные сроки после операции возможно повторное применение баллонной ангиопластики. Преимуществами данной малоинвазивной операции являются атравматичность, редкие послеоперационные осложнения, отсутствие целого ряда местных и общих осложнений, свойственных "открытым" вмешательствам, непродолжительное время пребывания больного в стационаре.
Рис. 2.1. Баллонный катетер. а - спавшийся; б - раздутый.
В настоящее время для улучшения отдаленных результатов баллонной ангиопластики, особенно у больных с протяженными стриктурами, данную процедуру дополняют эндопротезированием (стентированием) пораженного отдела сосудистого русла. Металлический стент (рис. 2.2) в спавшемся состоянии с помощью металлического проводника через прокол в верхней части бедренной артерии под контролем ангиографии вводят в пораженный участок сосуда. Затем металлический ажурный стент раскрывают в просвете артерии, тем самым расширяя ее просвет до необходимого диаметра. Существуют два вида стентов: саморасширяющиеся после удаления металлического проводника и стенты, расправляемые в просвете сосуда с помощью эндоваскулярного баллона (рис. 2.3). Наиболее часто баллонную ангио пластику в сочетании с эндопротезированием или без него применяют для лечения нижеперечисленных заболеваний.
Ишемическая болезнь сердца. У многих больных ангиопластика является альтернативой операции аортокоронарного шунтирования. Возможно применение дилатации и стентирования одновременно нескольких коронарных артерий. При остром инфаркте миокарда методика превосходит по своей эффективности результаты тромболитической терапии. Выполненные по строгим показаниям баллонная дилатация и стентирование коронарных артерий позволяют избежать серьезных осложнений, связанных с широкой торакотомией или стернотомией, использованием аппарата искусственного кровообращения. При этом существенно сокращается длительность пребывания больного в стационаре и время физической и социальной реабилитации.
Митральный порок сердца. Малоинвазивное вмешательство применяют при невыраженном клапанном и подклапанном кальцинозе, отсутствии критического стеноза митрального клапана и признаков его сочетанной недостаточности. Баллонную дилатацию суженного митрального клапана осуществляют под контролем рентгенотелевидения и ангиографического исследования. Преимущества перед открытой операцией те же, что и при лечении ишемической болезни сердца. При тщательном отборе больных указанный способ не уступает по своей эффективности операции комиссуротомии.
Атеросклеротический стеноз подвздошных артерий (рис. 2.4). Малоинвазивное вмешательство выполняют как при одностороннем, так и при двустороннем поражении общей или наружной подвздошной артерии. Лучшие результаты отмечаются при одностороннем поражении и отсутствии признаков стенозирования дистальнее места сужения. В этих случаях хорошая проходимость подвздошных артерий выявляется у 80-90%больных при 5-летнем сроке наблюдения.
Атеросклеротический стеноз артерий бедренно-подколенного сегмента. Показанием к эндоваскулярной дилатации и стентирования сосудов является непротяженный стеноз артерии при сохраненной проходимости выше- и нижележащих отделов сосудистого русла. Однако в связи с тем, что данная ситуация наблюдается нечасто, использование малоинвазивной методики в известной мере ограничено. Тем не менее отдаленные результаты операции, выполненной по строгим показаниям, весьма благоприятны: при 5-летнем сроке наблюдения у 60-70% больных отмечается хорошая проходимость сосудов в зоне операции.
Вазоренальная гипертензия (рис. 2.5). Как известно, наиболее частыми причинами развития вазоренальной гипертензии являются атеросклероти-ческий стеноз или окклюзия почечных артерий, а также их фибромускуляр-ная дисплазия. И в том, и в другом случае баллонная дилатация может быть весьма эффективна. Во всех случаях ангиопластику целесообразно дополнять стентированием. Наиболее благоприятные отдаленные результаты наблюдаются у больных с фибромускулярной дисплазией. Сравнить результаты малоинвазивной методики с исходами традиционной операции довольно сложно (по литературным данным сведения весьма разноречивые), так как четкие показания к ее использованию окончательно не сформулированы и зачастую операционный риск очень высок.
Стеноз сонных артерий атеросклеротической этиологии при наличии неврологической симптоматики, сужении просвета сосудов более чем на 60% обычно лечат с помощью открытой операции - эндартерэктомии. Первая операция баллонной ангиопластики была выполнена сравнительно недавно - в 1980 г. (С. Kerber и соавт.). За прошедшие годы проведен целый ряд рандомизированных клинических исследований в крупных медицинских центрах Северной Америки и Европы. В большинстве случаев авторы использовали стентирование пораженного сосуда после предварительной баллонной ангиопластики. Несмотря на накопленный за прошедшие десятилетия опыт хирургической и малоинвазивной методики лечения каротидного стеноза, до сих пор еще четко не обозначены критерии для выбора того или иного способа операции. В целом результаты этих двух методов приблизительно одинаковы. По мнению большинства авторов, предпочтение баллонной ангиопластике следует отдавать при "высокой" локализации зоны стеноза (близко к входу внутренней сонной артерии в полость черепа). У лиц с повышенным операционным риском данную операцию обычно выполняют при рестенозе артерии после ранее перенесенной "открытой" эндартерэктомии.
Аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты. Традиционным способом лечения этого заболевания является операция резекции аневризмы с последующим аортобедренным протезированием. Первая операция стентирования аневризмы брюшной аорты была выполнена в 1991 г. (J. С. Parodi и соавт.). В отличие от техники ма-лоинвазивных эндоваскулярных вмешательств техника эндопротезирования аорты значительно сложнее, требует надежной фиксации проксимального и дистального концов эндопротеза к стенкам аорты и подвздошной артерии (рис. 2.6). При недостаточно надежной его фиксации к стенкам сосудов сохраняется кровоток в полости аневризмы, что в последующем может привести к смещению стента, а в некоторых случаях и к разрыву стенок самой аневризмы.
Рис. 2.6. Эндопротезирование аневризмы аорты с помощью специального саморасширяющегося эндопротеза с шипами, соединяющими эндопротез со стенкой неизмененного участка аорты.
Основным преимуществом малоинвазивной методики являются ее малая травматичность и редко наблюдающиеся осложнения в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, в отличие от "открытой" операции, выполняемой через широкий лапаротомный доступ, значительно меньше нарушается функция легких, сердца, почек, кишечника.
Относительно небольшое число наблюдений за больными, перенесшими малоинвазивное вмешательство в отдаленные сроки после операции, пока еще не позволяет окончательно определить место эндопротезирования аорты в лечении ее аневризматических поражений. Однако по мнению ряда исследователей, имеющих опыт 80-100 подобных операций и более, у тщательно отобранных пациентов данная процедура является весьма надежным и эффективным способом лечения аневризм с указанной локализацией.
Имеются также отдельные сообщения об использовании баллонной ангиопластики при атеросклеротическом стенозе чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, подключичных артерий.
К осложнениям баллонной ангиопластики относятся разрывы интимы и мышечной оболочки сосудов, эмболия фрагментами атеросклеротических бляшек дистальных отделов сосудистого русла, тромбоз и рестеноз артерий в зоне операции, смещение стента. Следует также отметить, что малоинвазивные вмешательства на артериях при их атеросклеротическом поражении, так же как и традиционные "открытые" операции, по своей сути являются паллиативными. Это обусловлено дальнейшим прогрессированием атеросклероза и поражением других отделов сосудистого русла. При экстравазальной компрессии чревного ствола (срединной дугообразной связкой диафрагмы) и фибромускулярной дисплазии почечных артерий операция баллонной ангиопластики в сочетании со стентированием участка сосуда приводит к выздоровлению.
Следует упомянуть о других эндоваскулярных малоинвазивных вмешательствах на артериях.
Окклюзия селезеночной артерии при портальной гипертензии с выраженной спленомегалией и гиперспленизмом производят больным с высокой степенью операционного риска как альтернативу спленэктомии или в предоперационном периоде с целью снижения величины интраоперацион-ной кровопотери. Через трансфеморальный доступ катетер продвигают в проксимальном направлении и устанавливают в дистальном отделе селезеночной артерии и затем производят эмболизацию основного ствола или ветвей селезеночной артерии. Для окклюзии просвета сосудов используют металлические спирали Гиантурко с синтетической опушкой (рис. 2.7), специальные композиты на основе желатиновой губки или поливинилалкоголя.
Окклюзия боталлова (артериального) протока при его незаращении с помощью малоинвазивной методики является высокоэффективным и малотравматичным вмешательством, позволяющим избежать ряда осложнений, связанных с широкой стернотомией.
Селективная окклюзия ветвей собственной печеночной артерии используется для лечения метастатического поражения печени при невозможности радикального хирургического удаления метастазов печени или при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном заболеваниями. Известно, что кровоснабжение метастатических узлов в печени осуществляется преимущественно артериями, поэтому блокада артериального кровотока вызывает частичный некроз опухолевого узла и замедление прогрессирования ракового процесса в печени. При выполнении операции (доступ - через бедренную артерию) необходимо стремиться установить катетер в долевую или сегментарную ветвь печеночной артерии во избежание ишемии и некроза здоровой паренхимы печени и желчного пузыря.
Химиоэмболизация сосудов печени сочетает в себе регионарную химиотерапию и блокаду притока артериальной крови к опухолевому узлу (рис. 2.8) В качестве блокирующего агента применяют как вышеуказанные компози ты, так и рентгеноконтрастный йодсодержащий препарат липиодол, преимуществом которого является хорошая фиксация его в ткани опухоли, в то время как из здоровых участков паренхимы печени он достаточно быстро удаляется с током крови. Для регионарной химиотерапии наиболее часто используют доксорубицин и митомицин. Учитывая местную фиксацию хи-миопрепарата в опухолевой ткани, можно применять значительно более высокие дозы, чем при системной химиотерапии. Продолжительность жизни пациентов после этого способа лечения в 4-6 раз больше, чем после стандартной общей химиотерапии, особенно у больных с гормонально-активными метастазами в печень (карциноид желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринные опухоли островкового аппарата поджелудочной железы). В этих случаях показатель 5-летней переживаемости достигает 25% и более.
Химиоэмболизацию печеночных артерий используют также и при первичном гепатоцеллюлярном раке, когда из-за местного распространения процесса радикальная операция невозможна или чрезвычайно высок операционный риск. При небольших (менее 5 см) солитарных опухолях или изолированном поражении одной доли печени (не более 3 метастатических узлов) показатель 3-летней переживаемости достигает 40-50%, при двустороннем массивном поражении печени химиоэмболизация противопоказана.
Тромбэктомия периферических артерий чаще выполняется при свежем тромбозе или эмболии либо после перенесенных реконструктивных операций на артериях ног (аортобедренное или бедренно-подколенное шунтирование). Подобная малоинвазивная техника позволяет избежать повторной, подчас довольно сложной хирургической операции. Тромбэктомию производят с помощью специального устройства "Ангиоджет". При этом его рабочая часть, введенная в просвет сосуда, в результате создаваемого гидродинамического воздействия позволяет добиться полного разрушения тромба и удаления его мелких фрагментов.
Значительно реже используются малоинвазивные вмешательства на венозных сосудах: это имплантация кава-фильтра, транспеченочное портокавальное шунтирование.
Имплантация кава-фильтра осуществляется для профилактики тромбэктомии легочной артерии при флеботромбозе ног. Наиболее часто используют кава-фильтр Гринфилда, представляющий собой веретенообразную ажурную металлическую корзинку с радиально расположенными фиксаторами на ее проксимальном конце (рис. 2.9). Операцию выполняют из трансъюгулярного доступа. В сложенном виде с помощью металлического проводника кава-фильтр под контролем рентгеновского экрана проводят в нижнюю полую вену ниже уровня впадения почечных вен. После раскрытия корзинки острые металлические фиксаторы внедряются в стенку вены, предотвращая ее смещение. Показанием к использованию кава-фильтра являются рецидивирующие тромбоэмболии ветвей легочной артерии и флотирующие свежие тромбы в просвете крупных тазовых и бедренных вен.
Транспеченочное портокавальное шунтирование для лечения внутри- и надпеченочной формы синдрома портальной гипертензии применяется недавно. Первая подобная операция была выполнена G. M. Richter и соавт. в 1990 г. Показанием к выполнению данной операции являются кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (при безуспешности других способов лечения), стойкий асцит, высокая степень риска операции портоси-стемного шунтирования. Нередко данное вмешательство используют у больных перед операцией трансплантации печени для декомпрессии расширенных абдоминальных вен. Исходы малоинвазивной операции примерно такие же, как и при традиционной операции портосистемного шунтирования. Однако у больных с плохими функциональными и лабораторными показателями деятельности внутренних органов она имеет несомненные преимущества перед "открытой" операцией. Операция проводится следующим образом: пунктируют правую внутреннюю яремную вену; затем проводник с пластмассовым катетером продвигают в дистальном направлении и под контролем рентгенографии и УЗИ транспеченочно формируют канал между правой печеночной веной и правой ветвью (или ветвями первого порядка) воротной вены. Далее после контрольной ангиографии с помощью специальных коаксиальных бужей расширяют канал внутри ткани печени до диаметра 8 мм. Операцию завершают проведением стента в сформированный канал (рис. 2.10).
Внесосудистая малоинвазив-ная хирургия начала свое развитие несколько позднее эндова-скулярной хирургии. Тем не менее за последние годы именно этот раздел интервенционной радиологии получил чрезвычайно широкое внедрение в различные отрасли абдоминальной хирургии. Особенно ценным является использование малоинвазивных технологий в лечении различных заболеваний печени и желчевы-водящих путей, поджелудочной железы.
Малоинвазивная хирургия печени и желчевыводящих путей.
Практически все оперативные вмешательства у данной группы пациентов выполняют в специальной операционной с рентгеновским оборудованием. Абсцессы печени. Длительное время единственным способом лечения бактериальных абсцессов печени являлась операция лапаротомии и дренирования гнойных полостей. В последние годы дренирование абсцессов производят с помощью пункции и дренирования их под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии с последующим отмыванием содержимого гнойника растворами антисептиков. Одновременно назначают антибиотикотерапию с учетом чувствительности микробной флоры содержимого абсцесса к антибиотикам. При множественных абсцессах (чаще всего холангиогенных) пунктируют и дренируют наиболее крупные из них. Подобная тактика позволяет более чем в 2 раза снизить послеоперационную деятельность и количество осложнений.
Методика показана при выявлении живых эхинококковых кист, при рецидивном эхинококкозе, когда после ранее перенесенных операций в брюшной полости развивается спаечный процесс, существенно затрудняющий проведение повторного "открытого" хирургического вмешательства. При погибшем эхинококке, содержащем густой вязкий детрит, а также при кальцинозе его стенок малоинвазивная техника операции противопоказана. При правильной технике малоинвазивной эхинококкэктомии, выполненной по строгим показаниям, летальных исходов не наблюдается, частота послеоперационных осложнений также минимальна, кроме того, значительно сокращается время пребывания больного в стационаре.
Первичный и вторичный рак печени. Для лечения больных с первичным ге-патоцеллюлярным раком или метастатическим поражением печени, когда по тем или иным причинам радикальная операция невозможна, применяют чрескожную алкоголизацию опухолевых узлов. С этой целью под контролем УЗИ в периферические отделы опухоли вводят абсолютный спирт (3- 5 мл) - ткань опухоли вместе с питающими ее сосудами некротизируется. В последующем некроз распространяется и на центральные зоны новообразования, происходят частичный регресс массы опухоли и замедление ее роста. Показанием к склерозирующей терапии являются опухолевый узел диаметром не более 3 - 4 см или множественные узлы (не более 3) диаметром 3 см. Нередко ее сочетают с химиоэмболизацией ветвей печеночной артерии, что увеличивает продолжительность жизни пациентов.
Острый холецистит. Широкое распространение получила операция хо-лецистостомии под контролем УЗИ у лиц пожилого и старческого возраста. Она позволяет быстро купировать воспалительный процесс и подготовить пациента для плановой операции в более выгодных условиях. Во избежание желчеистечения пункцию и дренирование желчного пузыря производят через ткань печени, прилежащую к его дну.
Рубцовая стриктура дистального отдела общего желчного протока. В большинстве случаев весьма эффективной оказывается эндоскопическая папил-лосфинктеротомия. Однако при протяженных стриктурах (более 2 см) данная операция неприменима. При механической желтухе и наличии противопоказаний к выполнению реконструктивной операции прибегают к мало-инвазивному вмешательству - наружно-внутреннему дренированию желчных путей (рис. 2.11). Для этого под контролем УЗИ пунктируют расширенный внутрипеченочный желчный проток и производят холангиографию. Далее постепенно под контролем рентгеновского экрана проводят через суженный участок протока в двенадцатиперстную кишку металлический проводник, по которому вводят пластиковый дренаж с множественными боковыми отверстиями на его дистальном конце таким образом, что часть отверстий остается в расширенной части общего желчного протока, другая часть - в двенадцатиперстной кишке. Это обеспечивает нормальный отток желчи по дренажу в просвет кишки. Через проксимальный конец дренаж, фиксированный к коже, в послеоперационном периоде промывают растворами антисептиков для предупреждения окклюзии боковых отверстий. Через несколько месяцев дренаж может быть извлечен, если в зоне ранее суженного общего желчного протока образуется хорошо сформированный канал.
Рубцовая стриктура гепатикохоледоха или билиодигестивного соустья. В этих ситуациях можно использовать как традиционное лечение (реконструктивная операция), так и малоинвазивную методику дилатации желчного протока (билиодигестивное соустье). Реконструктивные операции достаточно сложны в техническом отношении, сопровождаются довольно часто осложнениями в послеоперационном периоде. Вот почему в настоящее время при соответствующих условиях (расширение внутрипеченочных желчных протоков на фоне механической желтухи) все чаще используют малоинвазивные операции. Технически они относительно несложны. После пункции внут-рипеченочного протока под контролем УЗИ и холангиографии выполняют баллонную дилатацию суженного участка внепеченочного желчного протока (или билиодигестивного соустья). Эффективность процедуры контролируют с помощью рентгеноскопии и затем дренируют желчные пути наружно-внутренним дренажом. Через несколько месяцев после формирования достаточно широкого канала дренаж удаляют.
Кроме того, наружно-внутреннее дренирование желчных путей применяют при лечении целого ряда заболеваний, сопровождающихся механической желтухой (рак внепеченочных желчных протоков, головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка).
Надо видеть мир таким» какой он есть, и делать его таким, каким он должен быть.
Даниил Гранин
Медицина давно перестала быть созерцательной дисциплиной. Ее задачами являются управление системами жизнеобеспечения организма, активное вмешательство в морфологию и функцию органов с целью быстрейшего исправления «поломов». Эта тенденция в последние годы отчетливо и блистательно проявилась в медицинской радиологии.
па стыке лучевой диагностики и хирургии возникло новое клиническое направление - интервенционная радиология. Сущностью интервенционной радиологии является сочетание в одной процедуре диагностических, в данном случае лучевых, и лечебных мероприятий.
На первом этапе радиолог путем лучевого исследования определяет характер и объем поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, он выполняет необходимые лечебные манипуляции.
Основные направления интервенционной радиологии следующие:
Эндоваскулярные,
Эндобронхиальные,
Эндобилиариые,
Эндоуринадьные,
Ршс. П.55. Различные типы катетеров для внутрисосудистых вмешательств.
Эндоэзофагеальные,
Чрескожное дренирование кист и абсцессов,
Аспирационная биопсия под лучевым контролем,
Чрескожные операции на костях и суставах.
Все манипуляции осуществляют, как правило, чрескожно с помощью специального инструментария - игл, катетеров, проводников, стилетов и др. (рис. 11.55, 11.56). По эффективности эти щадящие вмешательства часто не уступают «большой» хирургии. Вместе с тем они позволяют избежать открытого хирургического доступа и сократить срок пребывания больного в лечебном учреждении.
Интервенционную процедуру выполняют под контролем лучевого метода в режиме реального времени. Контроль может быть осуществлен с помощью рентгенологического, ультразвукового методов, компьютерной рентгеновской или магнитно-резонансной томографии.
Первоначально интервенционная радиология развивалась главным образом на базе рентгенологических исследований. Успехи интервенционной рентгенологии были подготовлены всем ходом научно-технического прогресса. Для того чтобы осуществлять вмешательства на кровеносных сосудах, пищеварительном тракте, желчных и мочевыводящих путях, понадобилось создать мощные рентгеновские установки со скоростной съемкой, телевизионной и регистрирующей аппаратурой. Необходимо было пройти долгий путь развития и совершенствования ангиографии и конструирования ряда специальных приспособлений для катетеризации сосудов, желчных протоков, мочеточников, прицельных пункций и биопсии глубоко расположенных органов.
Баллон окклюзии -
Рис. 11.56» Устройство баллона для ангиопластики.
Рентгеноинтервенционные процедуры выполняет специально подготовленный врач-рентгенолог в рентгенодиагностическом кабинете, оборудованном для проведения оперативных вмешательств и ангиографи-ческих исследований (см. рис. 11.22). Естественно, при этом полностью соблюдаются правила асептики и антисептики. В кабинете имеются все средства - инструментальные и лекарственные - для оказания неотложной помощи и реанимации больного. Подготовку и премедика-цию больного проводят так же, как при ангиографии.
Рентгеноэндоваскулярными вмешательствами называют внутрисосудис-тые чрескатетерыые диагностические и лечебные манипуляции, проводимые
под рентгенологическим контролем. Основные виды рентгеноэндоваскуляр-ных вмешательств сложились к середине 80-х годов 1 , однако разработка их началась значительно раньше. В 1964 г. Ч. Доггер и М. Джадкинс впервые произвели катетерное расширение подвздошно-бедренных артерий суженных в результате атеросклероза. Впоследствии Ч. Доттер за эти исследования был удостоен Нобелевской премии. Соответствующий тип вмешательства получил название транслюминалъная ангиопластика, или эндоваскуляр-ная дилатация сосудов. В 1969 г. В.А. Хилько посредством транскаротидного доступа произвел закупорку сосудов гемангиомы кожного покрова черепа, введя в них полистероловые шарики. Вмешательства такого рода именуют рентгеноэндоваскулярной окклюзией.
Эндоваскулярная дилатация, или ангиопластика,- один из наиболее эффективных способов лечения ограниченных сегментарных поражений сосудов - стенозов и окклюзии (рис. 11.57,11.58).
Вопрос о том, проводить конкретному больному дилатацию или реконструктивное оперативное вмешательство, решают совместно хирург и рентгенолог. Круг показаний к дилатации за последние годы значительно расширился. Ее выполняют при атеросклеротических сужениях коронарных сосудов и брахиоцефальных ветвей аорты, стенозе почечных артерий, сопровождающемся реноваскулярной гипертензией, и артерий пересаженной почки, сужении висцеральных ветвей брюшной аорты, различных окклюзионных процессах в подвздошных артериях и сосудах нижних конечностей.
Процедура дилатации начинается с введения в пораженный сосуд стандартного а нгио графи чес ко го катетера. Через него вводят контрастное вещество для точного определения топографии, степени выраженности и характера стеноза. Затем в просвет диагностического катетера вводят терапевтический двухпросветный катетер с баллончиком. Конец катетера устанавливают перед суженным участком сосуда. Ангиографический катетер удаляют, проводник терапевтического катетера осторожно продвигают в зону стеноза. После этого шприцем, снабженным манометром, в баллончик вливают разбавленное контрастное вещество, в результате чего баллончик равномерно растягивается и оказывает давление на стенки суженного отдела сосуда. Вследствие этого возникают небольшие разрывы интимы и происходит растяжение средней оболочки сосуда; может повреждаться и раздавливаться атероматозная бляшка. Дилатацию повторяют несколько раз, после чего катетер удаляют.
Для того чтобы предотвратить повторное сужение сосуда (рестеноз), часто выполняют рентгеноэндоваскулярное протезирование. С этой целью в расширенный баллончиком участок сосуда вводят металлический (например, нитиноловый) протез (так называемый тент). Попутно заметим, что стентирование в настоящее время применяют не только при ангиопластике, но и для предотвращения сужения пищевода при его раковом поражении, канала привратника, желчных протоков, трахеи и крупных бронхов, мочеточника, носослезного канала.
I Подробнее см.: Рабкин ИХ, Штевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгеноэндоваску-лярная хирургия.- М.: Медицина, 1987.
Рис. П.57. Ангиограммы до (а) и после (б) баллонной ангиопластики при стенозе бедренной артерии (наблюдение В.И. Прокубовского).
Рис. 11.58. Ангиограммы до (а) и после (б) баллонной ангиопластики при выраженном атеросклеротическом поражении брюшной аорты и подвздошных артерий (наблюдение В. И. Прокубовского).
Рентгеноэндоваскулярная окклюзия - чрескатетерная закупорка сосуда, его эмболизация. Для этого через катетер вводят эмболизирую-щий материал, который временно или постоянно обтурирует просвет сосуда. В зависимости от калибра сосуда и цели процедуры используют микрочастицы платины, микросферы с ферромагнетиками, гемостати-ческую желатиновую губку, металлические спирали, масляные эмульсии. Рентгеноэндоваскулярную окклюзию производят для остановки кровотечения (например, легочного, желудочного, кишечного), тром-бирования аневризмы, разобщения врожденных и приобретенных ар-териовенозных соустий. Эмболизация внутренней подвздошной артерии является средством остановки тяжелых кровотечений при травме таза. К рентгеноэндоваскулярной окклюзии прибегают перед некоторыми оперативными вмешательствами, например при нефрэктомии по поводу рака почки, что способствует «бескровности» операции и облегчает удаление новообразования.
К числу рентгеноэндоваскулярных вмешательств относятся многие другие манипуляции: чрескожное закрытие незаросшего артериального (ботал-лова) протока и дефекта в перегородке сердца, чрескатетерная эмбол-эктомия, чрескатетерное удаление инородных тел из сердца и легочной артерии. Получили распространение методы селективного введения лекарств и радиоактивных лечебных препаратов в различные отделы сосудистой системы. Их применяют при химиотерапии опухолей, неокклюзионной мезенте-риальной ишемии, для растворения сгустков в просвете сосуда (медикаментозный тромболизис) и лечения острого тромбоза. Большие успехи достигнуты при проведении тромболитической терапии больным острым инфарктом миокарда, с тромбоэмболией легочной артерии, а также чрескатетерной терапии острых панкреатитов и панкреонекрозов. Местное воздействие лекарственных средств часто оказывается более эффективным, чем внутривенное или внутримышечное.
Всеобщее признание получили два новшества. Первое заключается в чрескатетерном введении специального фильтра в полую вену. Через вены верхней конечности фильтр устанавливают в верхней полой вене, а через бедренную вену его проводят в нижнюю полую вену. Фильтр является эффективным средством профилактики тромбоэмболии легочной артерии (например, при тромбофлебите). Второе новшество связано с введением через катетер гибкого зонда-световода, который используют для лазерного разрушения атероматозных бляшек или тромбов (так называемая лазерная тоннелизация), или прибора для механической ретракции сгустка.
В сферу интервенционной радиологии входят не только эндоваскуляр-ные, но и разнообразные экстравазальные (внесосудистые) манипуляции. Под рентгенологическим контролем выполняют катетеризацию бронхов с целью получения материала путем биопсии недоступных для бронхоскопа участков бронхиального дерева, выполняют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных и медиастинальных образований. Усиленно разрабатываются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства. Посредством чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков осуществляют декомпрессию при обтурационной желтухе, создают временный или постоянный отток желчи (наружное или внутреннее дренирование желчных
 |
 |
 |
| -рЗЙЙ*" |
| расширение |
Рис. 11.59. Баллонное мочеточника.
а - сужение мочеточника в верхней трети; б - в суженном участке раздут баллон; в - значительное уменьшение стеноза после дилатации.
Путей), вводят препараты для растворения желчных камней, удаляют мелкие камни, устраняют стриктуры желчных протоков, расширяют анастомоз между общим желчным протоком и пищеварительным трактом.
Следует упомянуть о рентгеноэндоуринальных вмешательствах. Основой их чаще всего являются чрескожная пункция и катетеризация почечной лоханки при непроходимости мочеточника. Через искусственно созданный ход дробят и удаляют почечные камни, не подлежащие литотрипсии - волновому дроблению. Таким же путем производят нефростомию, вводят лекарственные препараты, осуществляют биопсию, рассечение стриктуры и баллонное расширение мочеточника (рис. 11.59).
Баллонную дилатацию осуществляют также для устранения стриктуры пищевода или желудка. Немалую роль в клинике играет такое интервенционное вмешательство, как аспирационная биопсия под рентгенологическим контролем. Ее используют для установления природы внутри грудных и абдоминальных образований и инфильтратов, что избавляет многих больных от пробной торакотомии или лапаротомии, для пункционной биопсии щитовидной железы, лимфатических узлов, почек, печени, селезенки. Эту же манипуляцию с успехом применяют для идентификации непальпируемых образований молочной железы. С помощью пункции осуществляют чрескожное дренирование кист и абсцессов, что составляет в ряде случаев альтернативу оперативным вмешательствам.
Помимо рентгенотелевизионного просвечивания, в ряде случаев в качестве контроля используют компьютерную томографию, особенно часто при проведении направленной пункции патологических образований, построении стереотаксических координат в случае выполнения стереотаксических операции на головном мозге.
В качестве направляющего, контролирующего исследования, помимо рентгенологического, все чаще применяют ультразвуковое. Вследствие отсутствия неблагоприятного воздействия ионизирующего излучения соно-графия позволяет более продолжительно следить за проведением в организм пациента микрохирургических инструментов и отслеживать все этапы интервенционных вмешательств. Для выполнения таких процедур современные ультразвуковые аппараты обязательно оснащаются специальными пункционными датчиками.
В последнее время в качестве контролирующего метода начинают использовать магнитно-резонансную томографию, которая становится доступной при использовании MP-томографа открытого типа.