Как известно, сердце – это беспрерывный двигатель жизни, в современных условиях, под атакой нервных перенапряжений, хронической усталости, роста атеросклероза и алкоголизма, быстро теряет свой запас сил, и становится нашим слабым местом, которое, у большинства из нас, сдает первым, становясь главной причиной смерти, причем ранней и часто совершенно нежданной. Неудивительно, что врачи пытаются, желательно вовремя, как можно больше узнать о состоянии сердца, и большим подспорьем в этом служит для них зондирование сердца.
Выбор вены для введения зонда определяется анатомическими условиями. По мнению израильских специалистов, наилучшие условия для проникновения зонда в полость правого сердца создаются при пользовании левой руки. Еще Курнан подчеркнул, что эта вена, впадающая в крупные венозные стволы без сильных изгибов, значительно облегчает проведение зонда в верхнюю полую вену, правый желудочек и легочную артерию.
Зондирование сердца - это методика, при которой через плечевую вену в полости сердца вводится специальный рентгеноконтрастный зонд, то есть такой, который виден под рентгеновским аппаратом, помогающим контролировать весь ход операции. Но благодаря этой манипуляции можно получить очень много информации о сердце. Зондирование сердца позволяет измерить давление в его полостях и крупнейших сосудах, отходящих от сердца, определить газовый состав крови отдельно в каждой полости, узнать о минутном объеме сердца, легочно-сосудистом сопротивлении – то есть обо всем том, что дает возможность специалисту точно поставить самый сложный диагноз.
Например, иногда, чтобы понять, что послужило причиной ослабления сердечной мышцы и определиться с лечением, нужно получить для изучения ее микроскопический кусочек. И это возможно, если также провести к сердцу специальный инструмент с малюсенькими ножницами на конце. А если во время зондирования сердца ввести контрастное вещество в его полости, то можно тщательно изучить особенности его строения. Особенно это важно при заболевании сосудов сердца, которые все чаще и чаще встречаются у людей старшего возраста, и при выявленных изменениях, требуют корректирующей операции.
Под местной анестезией в средней трети левого плеча обнажают область. Затем длинной иглой дополнительно вводят раствор, который не только снимает неприятные ощущения больного при зондировании, но является профилактической мерой против спазма вены. Под рентгеноскопическим контролем он продвигается по вене без малейшего нажима нежными и быстрыми движениями руки исследователя. Будучи направленным изогнутым концом к сердцу больного, зонд обычно беспрепятственно достигает полости правого предсердия. Однако встречаются случаи, когда зонд проскальзывает вверх - во внутреннюю яремную вену. Тогда, вытягивая зонд обратно и наклоняя голову больного влево, легко удается провести зонд в нужном направлении.
При клапанных сужениях в этот момент при незначительном движении зонда вперед кривая сразу же меняет свой характер. В том же случае, если имеется мышечное сужение, изменение давления происходит постепенно. Чаще это определяется при извлечении зонда из легочной артерии. Продвигая зонд далее по легочной артерии, добиваются того, чтобы ощущалось чувство упора, после чего дальнейшее продвижение зонда прекращают. Это указывает на нахождение конца зонда в одной из тонких веточек легочной артерии, соответствующей его диаметру. Положение конца зонда проверяется рентгеном.
Иногда давление падает и приобретает более или менее постоянный характер. Это давление соответствует давлению в легочных капиллярах. Как известно, вну-трилегочные анастомозы в системе легочной артерии развиты слабо и когда зонд закупорит какую-либо веточку, то приток крови к нему возможен только со стороны капилляров.
Показания к зондированию возникают чаще всего при врожденных пороках сердца, а при приобретенных они необходимы для определения степени сужения митрального клапана и дифференцирования от недостаточности. Противопоказаниями к зондированию являются заболевание сосудистой системы в виде тромбозов и эмболии, повышенная свертываемость крови и тяжелое общее состояние больного. Осложнения зондирования встречаются редко.
Исследование
производится в специально оборудованном рентгеновском кабинете или рентген-операционной.
У взрослых зондирование
производится под местной инфильтрационнои анестезией. Премедикация - 20 мг промедола и 0,5 мг атропина за 30 минут до начала анестезии. Эта премедикация может быть дополнена 25-50 мг пипольфена (дипразина). При страхе перед исследованием целесообразно применение 0,2 андаксина (мепротана) или 0,3 триоксазина накануне, перед сном и за час до зондирования.
У детей младшего возраста зондирование производится под внутренним тиопенталовым наркозом (В. С. Савельев, 1961). О. Д. Кузминов и С. А. Счастный (1965) применили при зондировании сердца и ангиопульмонографии у детей наркоз фторотаном.
Введение зонда обычно осуществляется через основную вену (v. basilica) в нижней трети левого плеча. Г. Г. Горовенко, М. М. Петров и Б. М. Брусиловский (1966) считают, что зонд следует вводить со стороны здорового легкого, так как распространенный патологический процесс в легком может привести к столь значительной деформации сосудистой сети соответствующей стороны, что проведение зонда через систему безымянной и верхней полой вен часто оказывается неосуществимым.
Вена обнажается разрезом длиной 4-6 см по внутренней поверхности нижней трети плеча. Из того же доступа обнажается плечевая артерия, которая пунктируется тонкой иглой, чтобы получить артериальную кровь для газового анализа.
Под вену подводят две кетгутовые лигатуры и периферический конец перевязывают. Предварительно необходимо отсепа-ровать идущий рядом с основной веной медиальный кожный нерв предплечья, так как перевязка его вызывает продолжительные боли.
Зонд подбирается соответственно калибру вены, соединяется с системой и заполняется физиологическим раствором с гепарином.
Для предупреждения спазма вены в нее предварительно медленно вводится 10-20 мл 1/2% раствора новокаина. В. С. Савельев (1961), Г. Г. Горовенко с соавт. (1966) рекомендуют с той же целью инфильтрировать раствором новокаина паравенозную клетчатку вплоть до подмышечной впадины.
Вена подтягивается за периферическую лигатуру, надсекается, и в нее вводится зонд. Плавным движением он продвигается на глубину 40-50 см (до верхней полой вены). Дальнейшее проведение зонда осуществляется только под контролем рентгеновского экрана. Изогнутый конец зонда на этапе зондирования вены большого круга - камеры сердца должен быть направлен к внутренней стороне плеча.
Проведение зонда через камеры сердца в общий ствол легочной артерии обычно не встречает затруднения. Если зонд упирается в препятствие или направляется по неправильному пути (во внутреннюю яремную вену, в нижнюю полую вену), применяется подтягивание и вращение зонда вокруг оси, изменение положения больного. Недопустимо форсированное продвижение зонда при ощущении препятствия.
Из общего ствола зонд обычно попадает в нижнюю ветвь правой легочной артерии. Для проведения зонда в верхнюю ветвь правой легочной артерии или ветви левой легочной артерии зонд подтягивается в общий ствол и вводится повторно. При этом проводится вращение зонда по оси, изменения положения больного и наклона трохоскопа. Большое значение имеет правильный угол изгиба конца зонда.
Зондирование полостей сердца с помощью катетера - достаточно широко применяемая методика исследования деятельности сердца, особенно в сердечно-сосудистой хирургии. Впервые катетеризация сердца была предложена в 1929 г. Форсманном, который сам себе провел катетеризацию. Однако клиническое использование метода началось после 1941 г., когда в клиническую практику были внедрены рентгеноконтрастные катетеры.
Зондирование полостей сердца относится к инвазивным методам, и оно чревато рядом серьезных осложнений, вплоть до остановки сердца. Поэтому зондирование полостей сердца проводят по строгим показаниям. Обычно - это диагностика пороков сердца перед оперативным лечением этого порока. Летальность при этом методе - менее 0,1%. Зондирование правых полостей сердца достигается введением зонда через верхнюю полую вену (начиная с подключичной вены) или через нижнюю полую вену. Введение зонда идет под контролем рентгеновского изображения. Значительно сложнее провести катетер в левое сердце. С этой целью катетер вводят через артерии или непосредственно через грудную клетку - путем пункции левого предсердия.
При зондировании полостей сердца можно получать кровь для анализа из соответствующих полостей сердца, например, для расчета артериовенозной разницы кислорода с целью определения минутного объема крови по способу Фика. В кардиохирургии с помощью катетеров осуществляется интракардиальная манометрия – регистрация давления в различных отделах сердца. Этот метод исследования сердца особенно важен при диагностике пороков сердца. Манометрию проводят путем соединения катетера, введенного в соответствующий отдел сердца, с манометром, соединенным с самопишущим прибором, например, с электрокардиографом.
Еще по теме ЗОНДИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА.:
- ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА КРОВИ И ОБЪЕМА (ЕМКОСТИ) ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА
- Болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Реперфузионный синдром. Гипертензивная болезнь сердца. Острое и хроническое легочное сердце.
- 19. ТОНЫ СЕРДЦА (ХАРАКТЕРИСТИКА I, II ТОНОВ, МЕСТО ВЫСЛУШИВАНИЯ). ПРАВИЛА АУСКУЛЬТАЦИИ. ПРОЕКЦИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ. ТОЧКИ ВЫСЛУШИВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
- БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА. ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
В отличие от неинвазивных, при этих методах необходимо ввести тонкую длинную трубочку-катетер в полости сердца ребенка, чтобы измерить давление в них «прямым» путем, а затем ввести в них контрастное вещество.
Не так давно зондирование и ангиокардиография были единственными, последними и решающими методами диагностики врожденных пороков. Сегодня это не так. Эхокардиография во многом уже вытеснила их, хотя и полностью не заменила. С другой стороны, инвазивные методы во многих ситуациях стали из чисто диагностических – лечебными, и позволяют иногда избежать значительно более травматичного хирургического вмешательства. О таких возможностях мы еще расскажем. А сейчас остановимся на некоторых важных моментах.
Зондирование будут происходить в специальном отдельном кабинете, где помещается рентгеноустановка. Вам туда заходить не разрешат, потому что условия процедуры предусматривают стерильность. В первый раз на всем протяжении обследования ребенок окажется без вас. Заранее, в палате, ему введут мягкое снотворное, чтобы он дремал. Сама процедура – катетеризация сердца – безболезненна, но введение катетеров требует пункции (т.е. прокола) сосудов, а иногда – и небольших разрезов.
Что же будут делать с ребенком? Через артерию и вену бедра ему введут в сердце катетеры, которые измерят давление в полостях сердца и возьмут пробы крови из камер, чтобы определить ее насыщение кислородом, а потом точно рассчитать величину сброса. После этого через установленные в сердце катетеры введут контрастное вещество и заснимут этот момент на пленку. Просмотр и анализ пленки позволит установить точный диагноз и составить план дальнейших действий. Процедура занимает около часа. Накануне вечером к вам, вероятно, подойдет специалист, который будет ее производить, и анестезиолог. В обязанность этих врачей входит объяснить вам, что будет сделано вашему ребенку, для чего и в какой последовательности. Они ответят на все ваши вопросы, поэтому не стесняйтесь их задавать. Поскольку не только этот момент, но и вообще любой визит с ребенком к врачам может быть для вас стрессом (а в стрессовой ситуации трудно оставаться собранным и разумным), то мы советуем заранее записывать не только ваши наблюдения и замечания, касающееся состояния ребенка, но и все возможные ваши вопросы: тогда вы не будете чувствовать себя растерянными, а после сожалеть о том, что от волнения забыли спросить или сказать что-то важное.
Результаты исследования будут обработаны, как правило, на следующий день и о них вам расскажет уже лечащий врач, который ведет ребенка.
Еще по теме Инвазивные методы: зондирование сердца и ангиокардиография:
- Глава 8. Инвазивные методы пренатальной диагностики.
- 1.Нормальная анатомия сердца: строение камер сердца, клапанного апарата сердца и магистральных сосудов, кровоснабжение сердца.
- 4.2 Результаты определения чувствительности возбудителей инвазивного кандидоза методом CLSI M44 - A
Это исследование позволяет измерять кровяное давление и изучать газовый состав крови в отдельных полостях сердца и магистральных сосудах, выявлять аномальные сообщения между ними при врожденных пороках сердца, регистрировать ЭКГ и ФКГ непосредственно в полостях сердца, проводить ангиокардиографию.
Зондирование сердца проводят в условиях строгой асептики, в специальных операционных, оборудованных рентгеновскими установками. Чаще производят зондирование правых отделов сердца и легочного ствола. Для этого делают секцию одной из периферических вен (наиболее часто - основной вены левого плеча) и в ее просвет вводят специальный катетер. Под рентгеновским контролем катетер осторожно проводят в полость правого предсердия, правый желудочек, легочный ствол и далее в одну из ветвей легочной артерии. Во всех отделах измеряют давление и берут пробы крови для газового анализа.
Левые отделы сердца чаще зондируют путем транссептальной пункции левого предсердия, т. е. зонд из правого предсердия проводят через межпредсерд-ную перегородку в левое предсердие.
Другой путь катетеризации левых отделов сердца - введение зонда в периферическую артерию (например, бедренную) и продвижение его в аорту и далее через аортальный клапан в полость левого желудочка; проникнуть через левое предсердно-желудочковое (митральное) отверстие в левое предсердие таким путем не удается.
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы величина давления в полостях сердца и магистральных сосудах может изменяться. Например, при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия затрудняется ток крови во время диастолы из левого предсердия в левый желудочек, поэтому диастоличе-ское давление в левом предсердии повышается, а в желудочке падает. Эта разница в диастолическом давлении будет тем выше, чем больше степень стеноза. При сужении устья легочного ствола будет возрастать систолическое давление в правом желудочке, в то же время систолическое давление в легочной артерии будет оставаться нормальным.
Исследование газового состава крови, взятой из разных отделов сердца,
Рис. 63. Расположение отделов сердца в прямой проекции (а), в первом косом (б) и во втором косом (в) положениях при рентгенологическом исследовании.
1 - аорта; 2 -легочный ствол; 3 -правое предсердие; 4 -правый желудочек; 5 -левый желудочек; 6 - левое предсердие.
имеет большое значение в диагностике врожденных пороков сердца, выявлении патологических сообщений между полостями и крупными сосудами. Так, при наличии сообщения между желудочками и сбросе крови из левого желудочка в правый насыщение крови кислородом в правом желудочке будет выше, чем в правом предсердии. Если же нет разницы в насыщении кислородом крови в правом предсердии и правом желудочке и в то же время повышено содержание кислорода в крови, взятой из легочной артерии, следует думать об открытом артериальном протоке, по которому артериальная кровь из аорты поступает в легочный ствол.