Учреждения родовспоможения, как любые государственные учреждения здравоохранения (ГУЗ), подчиняются районным, территориальным или городским комитетам по здравоохранению. Городские комитеты подчиняются Министерству здравоохранения. Аналогичные структуры управления существуют в областях, краях, республиках, входящих в состав России. Но главнейшим органом в системе здравоохранения является Министерство здравоохранения России.
В каждом головном учреждении имеется отдел по охране материнства и детства, учреждена должность главного специалиста по акушерству и гинекологии. Главным акушером России в настоящее время является академик В. И. Кулаков.
Клиники медицинских институтов, перинатальные центры республиканского и федерального значения подчиняются непосредственно министерству. Имеются акушерские учреждения, подчиняющиеся Академии медицинских наук, другим министерствам и ведомствам, например Министерству путей сообщения.
Основным документом, по которому была организована работа женской консультации, является Приказ № 50 от 10 февраля 2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях». В нем установлены задачи женской консультации, формы работы, документация.
Даны установки по организации наблюдения и медицинской помощи беременным, родильницам, гинекологическим больным, в том числе работницам промышленных предприятий и жительницам села. Даны рекомендации по оценке пренатальных факторов риска. Организация работы родильного дома строится по Приказу № 55 от 9 января 1986 г. «Об организации работы родильных домов (отделений)». В нем предписан порядок госпитализации в родильный дом, организации работы родильного дома с подробным описанием отделений, дано описание некоторых методов обследования, приемов, применяемых при родоразрешении.
Несмотря на то что эти приказы существенно устарели, в них содержится много рациональных рекомендаций.
Женская консультация
является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь.
Основной целью работы женской консультации является охрана здоровья матери и ребенка путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи во время беременности и в послеродовом периоде, услуг по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья, охрана здоровья женщины.
Задачами женской консультации являются:
оказание акушерской помощи женщинам во время беременности и в послеродовом периоде, при подготовке к беременности, родам и послеродовому периоду;
проведение профилактических гинекологических осмотров с целью выявления гинекологических, онкогинекологических и венерических заболеваний, заболеваний, передающихся половым путем;
применение дополнительных методов диагностики по уточнению характера акушерской и гинекологической патологии;
проведение лечения и диспансеризации гинекологических больных;
обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, контрацепции, профилактике абортов;
оказание социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка;
проведение мероприятий по повышению знаний в области санитарной культуры и охраны репродуктивного здоровья;
оказание акушерско-гинекологической помощи в условиях дневного стационара и на специализированных акушерско-гинекологических приемах.
Работающие в женской консультации врачи акушеры-гинекологи и акушерки обслуживают по участковому принципу всех женщин участка с их гинекологическими и акушерскими проблемами. Участок, на котором проживает 6 тысяч взрослого населения, обслуживают 1 врач и 1 акушерка. Обычно в женской консультации работает от 10 до 20 участков.
Для консультирования беременных женщин в штате женской консультации имеются терапевт, окулист, стоматолог. В женской консультации должны быть кабинеты акушерско-гинекологического приема, процедурные кабинеты, кабинет ультразвуковой диагностики, физиотерапии, лаборатория, помещение для занятий с беременными по подготовке их к родам, помещения для дневного стационара, кабинеты специалистов, операционная для малых амбулаторных гинекологических операций, регистратура, гардероб, вестибюли для посетителей, санитарные и служебные кабинеты и прочие помещения.
Возглавляет работу женской консультации главный враг (или заведующий), работой акушерок руководит старшая акушерка. На участке акушерка работает под руководством врача, вместе с врачом ведет прием пациентов, следит за оформлением медицинской документации, диспансеризацией беременных, родильниц, гинекологических больных, проводит патронаж и санитарно-просветительную работу, составляет отчет, подготавливает кабинет и инструменты к приему и отвечает за обеспечение санитарно-эпидемического режима. В отношении беременных с физиологически протекающей беременностью акушерке разрешается вести самостоятельный прием, в случае необходимости - консультироваться с врачом. Акушерки могут и должны вести занятия по подготовке беременных к родам, по вопросам гигиены беременных. Акушерка может работать в процедурном кабинете, в дневном стационаре, в кабинете по планированию семьи.
Акушерские стационары - учреждения для стационарной акушерской помощи: родильные дома или акушерские отделения больниц. Задачи акушерского стационара: обследование и лечение беременных с патологией, подготовка беременных к родам, оказание помощи женщине и новорожденному в родах и послеродовом периоде.
Родильный дом имеет следующие отделения:
приемно-пропускной блок;
дородовое отделение или отделение патологии беременных;
родильное отделение;
физиологическое послеродовое отделение;
отделение для новорожденных (или палаты для новорожденных, так как в современных родильных домах при совместном пребывании матери и ребенка необходимость в отделении новорожденных отпадает);
обсервационное акушерское отделение (и при нем родильные палаты, палаты для новорожденных, послеродовые палаты) - это отделение для внутренней обсервации, так как заведомо инфицированные женщины должны поступать в родильные дома с внешней обсервацией;
при некоторых родильных домах могут быть гинекологические отделения;
помимо клинических отделений должны быть оперативный блок, лаборатория, аптека, физиотерапевтическое отделение, централизованное стерилизационное отделение (ЦСО) административно-хозяйственная часть.
Структура акушерских отделений многопрофильных больниц такая же, только вместо отделений - посты, блоки или палаты. В условиях многопрофильной больницы сложнее проводить профилактику внутрибольничной инфекции, но легче организовать помощь специалистов любого профиля, любое сложное обследование, обеспечение лекарственными средствами, кровью, диагностическим и хирургическим оборудованием.
Беременные в первой половине беременности могут проводить лечение не только в акушерском, но и в гинекологическом стационаре или отделении. Акушерские стационары отличаются по количеству коек, отделений и по профилю.
Различают родильные дома (отделения):
для обследованных здоровых женщин (родильные дома общего профиля);
для обследованных женщин с акушерской и экстрагениталъной патологией, но без инфекции (специализированные родильные дома);
для необследованных и инфицированных женщин (родильные дома с внешней обсервацией). Инфицированные женщины с особенно опасными инфекциями в острой стадии (сифилис, СПИД, туберкулез, гепатит, кишечные инфекции, дифтерия и некоторые другие) должны направляться в акушерские отделения инфекционной больницы.
Возглавляет родильный дом главный враг, у которого имеются заместители по лечебной работе (нагмед) и по административно-хозяйственной части. Главная акушерка является также заместителем главного врача по организации работы среднего и младшего персонала, инфекционному контролю, контролю за состоянием медицинского оснащения и многим другим важным вопросам. Она должна иметь высокий уровень образования, квалификацию и большой опыт работы, административные способности.
Во главе каждого отделения стоят заведующие отделениями, которые в целом отвечают за работу отделения и руководят лечебной работой, в качестве заместителей - старшие акушерки, отвечающие за работу среднего и младшего персонала, оснащение и порядок на отделении. Практические враги осуществляют лечебно-диагностическую (обследование, хирургические вмешательства) и профилактическую (беседы, занятия с персоналом) работу.
Акушерки работают во всех отделениях, выполняя под контролем врача лечебно-профилактическую работу: проводят общий и специализированный уход, акушерские пособия, санитарно-профилактические беседы, выполняют назначения врача, оказывают неотложную доврачебную помощь, ассистируют врачу при его диагностической и хирургической работе, подготавливают диагностические и процедурные кабинеты и операционные, отвечают за профилактику внутрибольничной инфекции.
Акушерка первой встречает женщину в приемном отделении и последней провожает ее перед выпиской с послеродового отделения. В обязанности акушерки входит оформление и хранение большого количества медицинской документации. В родильных домах больших городов в связи с достаточным врачебным штатом работа в большей степени контролируется врачами. Однако акушерка, так же как и врач, является специалистом в родовспоможении, выполняющим при родоразрешении женщины важнейшие акушерские пособия. В родовспоможении каждый выполняет свои обязанности, работая согласованно, причем врач, доверяя акушерке больше самостоятельности при работе со здоровыми женщинами (уход, просветительскую работу) и выполнение тех акушерских пособий, которыми владеет акушерка, больше внимания может уделить женщинам с патологией.
Работу по уборке помещений, обработке инструментов, транспортировке, питанию пациентов осуществляет младший персонал. Акушерка контролирует работу младшего персонала. Существуют большие перинатальные центры, научно-исследовательские и институтские клиники акушерско-гинекологического профиля, в которых проводится научно-исследовательская работа, оказывается помощь пациентам с самой сложной патологией, ведется обучение и усовершенствование врачей и акушерок.
В последнее время появились хозрасчетные акушерские отделения, в которых предоставляется большой выбор медицинских услуг при создании более комфортных условий по сравнению с государственными учреждениями. Однако в нашем государстве остается и должна оставаться гарантия бесплатной, доступной, качественной квалифицированной медицинской помощи женщине в связи с беременностью и родами, и недопустимо развитие хозрасчетных форм обслуживания в ущерб бесплатным, так как это ущемляет права необеспеченных женщин. Работа женских консультаций и родильных домов тесно связана не только между собой, но и с работой санэпидемстанции, кожно-венерологического диспансера, скорой помощи и детской поликлиники.
Помощь жительницам области.
1- й этап. Фельшерско-акушерский пункт (ФАП), который оказывает доврачебную первичную медицинскую помощь. Акушерка ФАП оказывает профилактическую и неотложную помощь беременным, роженицам, родильницам, новорожденным. На ФАПе работает только средний медицинский персонал. Для врачебной консультации либо беременная женщина отправляется на следующий этап, либо из района приглашается врач для консультации. Все роженицы, особенно из группы риска, проживающие в отдаленных районах, должны быть в плановом порядке заранее госпитализированы в акушерское отделение.
2- й этап. Районная больница - на этом этапе может быть оказана врачебная акушерская помощь как амбулаторная, так и стационарная. Правда, в этих больницах может быть всего один врач акушер-гинеколог. Поэтому и на первом, и на втором этапах очень важна и ответственна деятельность акушерки, которой часто приходится работать самостоятельно, проводить неотложную помощь, особенно в отдаленных районах при сложных погодных или дорожных условиях, когда невозможно транспортировать женщину в стационар или обеспечить вызов врачебной помощи.
3- й этап. Центральная районная больница, при которой имеются акушерское и гинекологическое отделения. Здесь оказывается круглосуточная специализированная акушерская помощь. При 2-м и 3-м этапах могут быть организованы женские консультации и родильные дома.
4- й этап. Областная районная больница, при которой имеются специализированные акушерские и гинекологические отделения. В такие отделения госпитализируются женщины с тяжелой патологией, при которой необходима консультация высококвалифицированных специалистов не только по акушерству, но и по другим медицинским специальностям. Областные больницы - центры для оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с наиболее серьезной патологией, но это также центры научных исследований и повышения квалификации.
Показатели работы служб родовспоможения. Основными показателями, по которым можно судить о качестве работы служб родовспоможения, являются материнская и перинатальная смертность.
Материнская смертность рассчитывается на 100 тыс. родов с живыми детьми (живорождений). Материнская смерть определяется как обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.
Среди причин, приводящих к материнской смертности, наиболее вероятными являются акушерские кровотечения, гестозы, экстрагенитальная патология, внематочная беременность, септические осложнения и др.
Ежегодно в мире в связи с осложнениями беременности и родов умирает около 600 тыс. женщин. Средние показатели смертности в мире - около 430-450 случаев на 100 тыс. родов с родившимися живыми детьми. Особенно высока смертность в Африке (главным образом в Восточной и Западной), где эти показатели больше 1000 случаев на 100 тыс., т. е. практически умирает 1% рожениц. Это обусловлено отсутствием квалифицированной помощи в данных районах. Меньше всего женщин от осложнений беременности и родов погибает в Северной Европе, Северной Америке, Австралии и Новой Зеландии, где эти показатели составляют 11-12 на 100 тыс. живорождений.
В России средний показатель материнской смертности в последние годы составляет около 55 на 100 тыс., причем эти показатели ниже в Карелии, Ярославской, Брянской, Липецкой, Воронежской, Пензенской, Архангельской областях, Республике Коми, в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Более высокие показатели материнской смертности на Сахалине, в Республике Тува, на Дальнем Востоке. Это связано с тяжелыми экологическими условиями, проблемами огромных территорий. В таких районах особенно велика ответственность акушерок.
Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 родов. Она включает мертворождаемость (внутриутробную смерть плодов во время беременности и в родах) и раннюю неонатальную смерть (смерть новорожденных в течение 168 часов после рождения, или 7 суток).
Средний показатель перинатальной смертности в мире составляет 60 на 1000. Выше всего перинатальная смертность в малоразвитых странах, особенно в Восточной Африке, где этот показатель составляет выше 100 на 1000, т. е. 10%, а самые низкие показатели - в странах Северной Европы, где перинатальная смертность равняется 3-7 на 1000. В России средний показатель перинатальной смертности равняется 14 на 1000. Отклонения в лучшую и худшую сторону - в тех же районах, что и показатели материнской смертности. Перинатальная смертность в Санкт-Петербурге составляет 7 на 1000, а материнская - 14 на 100 тыс.
Таким образом, необходимо продолжать совершенствовать работу по оказанию помощи женщинам и детям по уменьшению перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Огромная ответственность в этой работе возложена на акушерок.
Глава 2
Основные принципы организации акушерско – гинекологической помощи.
· Государственный характер здравоохранения.
Медицинское страхование – это предоставление медицинской помощи, гарантированной всем гражданам России в соответствии с законом, для населения она бесплатна. Документом, подтверждающим право на ее получение, является страховой полис ОМС.
· Профилактика осложнений и заболеваний во время беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний, профи-лактика перинатальной заболеваемости и смертности.
· Неразрывная связь в работе практических и научных учреж-дений.
Основными типовыми учреждениями по оказанию акушерско – гинекологической помощи являются: родильный дом, акушерско – гинекологическое отделение больницы, женская консультация в составе поликлиники или родильного дома, ФАП – фельдшерско – акушерский пункт, перинатальные центры.
Новый подход к организации акушерско – гинекологической помощи зависит от интеграции акушерской помощи с общей лечебной сетью. Пути этой интеграции различны: объединение женской консультации с поликлиниками; объединение акушерского и гинекологического стацио-нара с многопрофильными больницами; обслуживание беременных и их госпитализация в специализированные стационары общего профиля.
Изолированный родильный дом, женская консультация, гинекологи-ческие больницы постепенно уходят в прошлое, так как в этих учрежде-ниях нет возможности организовывать всестороннюю, многопрофиль-ную лечебно – диагностическую помощь в полном объеме.
Организация поликлинической акушерско – гинекологической помощи. Ведущим звеном в системе медицинских учреждений, оказы-вающих поликлиническую акушерско – гинекологическую помощь, является женская консультация. Большинство женских консультаций входят в состав родильного дома, поликлиники, перинатального центра или медико – санитарной части. Лишь немногие консультации являются самостоятельными учреждениями.
Работа женской консультации строится по территориально–участ-ковому принципу, согласно которому за каждым врачом закрепляется определенный район с численностью 3300 человек женского населения старше 15 лет или 6000 взрослого населения. При этом не исключается свободный выбор врача пациентами. На участке работают врач акушер – гинеколог, акушерка (медицинская сестра). Преимущества участкового принципа обслуживания: постоянная связь акушер – гинеколога с участ-ковым терапевтом районной поликлиники, терапевтом женской консуль-тации и другими специалистами; своевременная постановка на учет беременных (до 12 недель); решение вопросов о возможности сохране-ния беременности у женщин страдающих экстрагенитальными заболева-ниями, всестороннее их обследование, установление соответствующего режима, лечения; совместное диспансерное наблюдение.
Задачи женской консультации.
· Оказание лечебной, профилактической помощи женщинам во время беременности и после родов.
· Снижение показателей материнской смертности, мертворождае-мости, ранней детской смертности и процента невынашивания бере-менности.
· Проведение физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам.
· Оказание лечебной и профилактической помощи гинекологическим больным.
· Повышение санитарно–гигиенической культуры женщин; борьба с абортами.
· Изучение условий труда работающих женщин, оказание им социаль-но – правовой помощи.
Структура женской консультации: вестибюль – гардеробная, регист-ратура, кабинеты участковых врачей акушер – гинекологов, терапевта, стоматолога, врачей консультантов, заведующего женской консуль-тацией, старшей акушерки (медицинской сестры), юриста, кабинеты по контрацепции и лечению бесплодия, кабинет для занятий по физиопси-хопрофилактической подготовке беременных к родам, физиотерапев-тический кабинет, процедурная для внутримышечных, внутривенных инъекций, операционная, кабинеты функциональной, в том числе и пренатальной диагностики, помещение для обработки, стерилизации инструментов.
Женская консультация при наличии условий имеет право на орга-низацию стационара дневного пребывания для беременных и гинеколо-гических больных в установленном порядке.
Для улучшения лечебно – профилактической работы женских консуль-таций среди них выделяются отдельные наиболее крупные и хорошо оснащенные учреждения. Они являются консультативными центрами поликлинической помощи в данном районе (городе). Такие консуль-тации носят название базовых. Обслуживают восемь и более участков. В них сосредотачиваются все виды специализированной акушерско – гинекологической помощи. В базовых консультациях должны быть ка-бинеты эндокринолога, окулиста, венеролога, детского гинеколога.
В крупных городах имеется сеть специализированных консультаций «Брак и семья», а также центры планирования семьи и репродукции, где проводятся обследования, лечения супругов по поводу бесплодия, невынашивания беременности, сексуальных расстройств и других заболеваний, препятствующих нормальному развитию семьи.
Медико – генетическое консультирование обеспечивается в соответствующих специализированных консультациях. Для оказания высококвалифицированной помощи беременным с экстрагенитальной патологией на базе специализированных акушерских стационаров создаются консультативно–диагностические центры для больных с сердечно – сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, почечной патологией и др.
Территориальные женские консультации оказывают лечебно – профи-лактическую помощь не только женщинам, проживающим в районе деятельности консультации, но и работницам некоторых небольших предприятий, расположенных в этом районе.
На промышленных предприятиях с большим числом работающих женщин организуются гинекологические кабинеты (женские консультации) в составе медико–санитарной части.
Одним из достижений охраны материнства и детства в нашей стране является диспансерное наблюдение. Это означает, что участковый аку-шер–гинеколог берет на учет всех беременных своего района и обеспечивает наблюдение за ними путем назначения точных сроков явки.
Документация женской консультации.
Обменная карта» (уч. ф. №113/У).
Обменная карта выдается беременной женщине в 22 недели беременности. Обменная карта состоит из 3 отрывных талонов и предназначена для взаимной информации женской консультации и акушерского стационара о характере течения беременности и родов.
I талон - «Сведения женской консультации о беременной» - отражает данные анамнеза, исследования, динамическое наблюдение за течением беременности. Хранится в истории родов.
II талон - «Сведения родильного дома, родильного отделения боль-ницы о родильнице» - выдается женщине перед выпиской из родиль-ного дома для передачи в женскую консультацию.
III талон - «Сведения родильного дома, родильного отделения боль-ницы о новорожденном» - заполняется в акушерском стационаре перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи в детскую поликлинику.
3. «Листок о временной нетрудоспособности» выдается работающим женщинам в 30 недель беременности, для оформления отпуска по беременности и родам.
4. «Родовый сертификат» выписывается женщине, вставшей на учёт по беременности, женской консультацией с 30 недель беременности (в случае многоплодной беременности - с 28 недель беременности) при условии непрерывного наблюдения и ведения женщины на амбулаторно-поликлиническом этапе данной женской консультацией не менее 12 недель.
На основании Родового сертификата производится оплата услуг по родовспоможению, предоставляемых государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на медицинскую деятельность по специальности «акушерство и гинекология». Коммерческие учреждения участия в данной программе не принимают.
Родовый сертификат выдаётся всем гражданкам РФ без исключения и действует на всей территории РФ. При этом родовый сертификат должен быть предоставлен в любом лечебном учреждении любого населённого пункта вне зависимости от места регистрации беременной. На получение родвого сертификата имеют право также:
Иностранные гражданки при наличии страхового полиса обязательного медицинского страхования;
Женщины, не достигшие 14 лет, при предъявлении свидетельства о рождении;
Женщины, заключённые под стражу или приговоренные к лишению свободы, при предоставлении администрацией исправительного учреждения в государственное или муниципальное учреждение здравоохранения соответсвующих сведений о личности осуждённой на основании паспорта или документа, удостоверяющего личность, приобщённого к личному делу осуждённой.
Родовый сертификат включает в себя:
- Талон №1 родового сертификата предназначен для оплаты услуг, предоставленных будущей маме амбулаторно. Он заполняется в женской консультации. Его предъявляют для оплаты в региональное отделение Фонда социального стразования РФ.
- Талон №2 родового сертификата, родовый сертификат и Памятка, содержащая информацию о правах и обязанностях женщины, выдаётся женской консультацией на руки беременной для представления в родильный дом и находится у неё до родов.
Родовый сертификат заполняется врачом.
Талон №1-2 действительны только в том случае, если заверены подписью руководителя и печатью женской консультации. Факт выдачи родового сертификата подтверждают записью в обменной и амбулаторной картах. Заполняется талон №2 в родильном доме (отделении) после успешных родов.Там же заполняется и родовый сертификат. Его женщина получает при выписке из родильного дома (без талонов). Он случит подстверждением оказания ей медицинской помощи в период беременности и родов учреждениями здраваоохранения. Талон №2 представляется родильным домом в регионального отделение Фонда социмального страхования РФ для оплаты.
4. «Амбулаторная карта гинекологической больной» (уч. ф. №025/У) – заполняется при обращении женщины в женскую консультацию.
5. «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (уч. ф. №030/У) – заполняется на всех больных, подлежащих диспансеризации. Конт-рольные карты диспансерного наблюдения составляют особую сигналь-ную картотеку; размещаются в 12 ячейках, соответствующих числу месяцев в году по принципу очередной явки. В 13-ю ячейку отбирают карты женщин, не явившихся в назначенный срок на прием к врачу. Эти больные подлежат патронажу.
Родильное отделение.
палата предродовые род. зал (залы) смотровая
интенсивной палаты с комнатами для
терапии проведения
I туалета подсобные
новорожденного помещения
операционный
Роженицы весь I период находятся в предродовой палате, II, III период родов в родильном зале. В предродовой палате проводится только на-ружное акушерское исследование, влагалищное исследование прово-дится в смотровой комнате на гинекологическом кресле.
В настоящее время построены родильные дома с индивидуальными палатами, которые функционируют как предродовая, родильная, малая операционная.
Палата интенсивной терапии предназначена для рожениц с тяжелыми формами осложнений беременности (гестоз), экстрагениталь-ной патологией. Палата оснащена необходимой аппаратурой, инструмен-тами, медикаментами, имеет функциональные кровати, устройство для централизованной подачи кислорода.
Малая операционная имеет оборудование и инструментарий для производства акушерских операций: наложение акушерских щипцов; вакуум экстракция плода за головку; контрольное, ручное обследование стенок полости матки; ручное отделение, выделение последа; осмотр после родов мягких родовых путей, зашивание их разрывов.
В большой операционной производят: кесарево сечение, надвлага-лищную ампутацию, экстирпацию матки и др.
Палата для новорожденных в родильном блоке оснащена всем необ-ходимым для первичной обработки новорожденного, оказания неотлож-ной реанимационной помощи.
В послеродовом отделении находится 50-55% коек акушерского стационара. Структура: палаты для родильниц, комната для сцеживания, сбора грудного молока, процедурная, бельевая, комната личной гигиены, комнаты для персонала, санитарные, туалетные комнаты.
Большое значение имеет соблюдение цикличности при заполнении палат в этом отделении.
Отделение новорожденных включает в себя: палаты для здоровых доношенных, для недоношенных, для травмированных в родах детей, процедурную, молочную комнату, палату интенсивной терапии, подсоб-ные помещения.
При выявлении инфекции новорожденные немедленно переводятся в инфекционное отделение больницы.
Палаты новорожденных заполняются циклически. Генеральная уборка совершается 1 раз в 7 дней. Текущая уборка проводится влажным спосо-бом. Несколько раз в день включаются бактерицидные лампы и провет-риваются палаты (в часы кормления детей). Температура воздуха в палатах 21-22 о С для доношенных и 24-26 о С для недоношенных детей.
Детское белье стерилизуется автоклавированием. Все предметы ухода должны быть стерильными.
Созданы родильные дома совместного содержания матери и ребенка.
Для организации полноценного ухода на каждую детскую койку долж-но приходится не менее 2,5 м 2 площади палаты. Во II акушерском отде-лении палаты для новорожденных должны быть боксированны.
Домой выписываются только здоровые дети; недоношенные, травми-рованные новорожденные переводятся в специализированные детские отделения больниц. О выписке обязательно дается телефонограмма в районную детскую поликлинику.
II обсервационное отделение – это мини родильный дом, в родиль-ном доме. II акушерское отделение включает в себя: санпропускник, предродовую, родильную, палаты для беременных, родильниц, боксиро-ванные палаты для новорожденных, малую, большую операционные, манипуляционную, процедурную, буфетную, выписную комнату, сани-тарные комнаты и другие подсобные помещения.
Общее число коек отделения составляет 20-25% всех акушерских коек родильного стационара. Специфика работы отделения заключается в том, что одновременно на лечении находятся беременные, роженицы, ро-дильницы.
Родильницы II акушерского отделения в отличие от родильниц I фи-зиологического отделения могут иметь свободный, ограниченный, стро-гий постельный режим.
В настоящее время новорожденные с гнойно – септическими заболева-ниями переводятся в специализированные детские лечебные стацио-нары, а мать при удовлетворительном состоянии на 5 сутки выписы-вается домой.
Отделение патологии беременных предназначается для дородовой госпитализации беременных с различными экстрагенитальными заболе-ваниями, осложнениями беременности. В это отделение инфициро-ванных женщин не помещают.
Число коек в отделении не менее 25% всех коек акушерского стаци-онара.
Структура: палаты для беременных, манипуляционная, процедурная, кабинет функциональной диагностики, буфет со столовой, хол (для дневного пребывания больных), комната личной гигиены, комната для персонала, санитарные комнаты и другие подсобные помещения.
Глава 2
Организация акушерско – гинекологической помощи.
· Акушерско-гинекологическая помощь - лечебно-профилактическая помощь, оказываемая женщинам при беременности, родах, гинекологических заболеваниях, в вопросах планирования семьи, а также при профилактическом наблюдении.
· Социально-гигиеническое значение А.-г. п. определяется ее огромной ролью в сохранении здоровья женщины во все периоды ее жизни, снижении материнской и перинатальной смертности, гинекологической заболеваемости, абортов, увеличении средней продолжительности жизни.
· Основными учреждениями, оказывающими А.-г. п. являются родильный дом, объединенный с женской консультацией, родильное и гинекологическое отделения многопрофильной больницы, гинекологические больницы, акушерско-гинекологические клиники медицинских вузов, научно-исследовательские институты акушерско-гинекологического профиля, женские консультации или гинекологические кабинеты, входящие в состав поликлиник и медсанчастей. В сельской местности А.-г. п. осуществляется в родильных отделениях областных, центральных районных и участковых больниц (см. Больница) и на фельдшерско-акушерских пунктах.
· Как правило, акушерско-гинекологическая помощь организуется по территориально-участковому принципу. Территория деятельности учреждения определяется соответствующим органом здравоохранения.
· Для оказания амбулаторной помощи всему населению по месту жительства устанавливаются одна должность врача и одна должность акушерки на 6000 взрослого населения, а при наличии в его составе свыше 55% женщин?Ч на 3300 женщин старше 15 лет. Для обслуживания женщин, работающих на промышленных предприятиях, предусмотрена 1 должность акушера-гинеколога на 2500 женщин при наличии на предприятии не менее 1000 женщин.
· В стационаре круглосуточное наблюдение осуществляется врачебным, средним и младшим медперсоналом (1 акушер-гинеколог на 15 коек). Однако руководители органов и учреждений здравоохранения могут в пределах фонда заработной платы изменять штаты, а также устанавливать индивидуальные нормы нагрузки с учетом задач и конкретных особенностей региона.
· Работа акушерско-гинекологических учреждений организуется в тесной связи с территориальными поликлиниками для взрослого и детского населения, стационарами, службой скорой медицинской помощи, медико-генетической консультацией и другими медицинскими учреждениями.
· Основным методом работы учреждений, оказывающих А.-г. п., является диспансеризация. Диспансеризация беременных осуществляется дифференцированно в зависимости от принадлежности женщин к той или иной группе риска перинатальной патологии. Особое внимание уделяют улучшению условий труда, быта и питанию беременных.
· Гинекологическая помощь направлена на выявление, диагностику и профилактику гинекологических заболеваний, которые устанавливаются, как правило, при обращении женщин к акушеру-гинекологу или в смотровой кабинет поликлиники, а также при проведении профилактических осмотров.
· В большинстве случаев лечение, а также малые гинекологические операции и манипуляции проводят амбулаторно.
· Развиваются специализированные виды А.-г. п. по невынашиванию беременности, гинекологической эндокринологии, бесплодию и экстрагенитальной патологии. Создаются медико-генетические консультации «Брак и семья», а также перинатальные центры. Важное значение имеет работа по планированию семьи, гигиеническому воспитанию и пропаганде здорового образа жизни.
· Женская консультация - структурное подразделение родильного дома, поликлиники или медико-санитарной части, предназначенное для оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи и диспансеризации женщин во время беременности, после родов, а также женщин с заболеваниями и аномалиями половых органов.
· С целью охраны здоровья женщин и их будущих детей врачи Ж. к. оказывают квалифицированную акушерско-гинекологическую помощь населению, проводят комплекс лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению осложнений беременности, послеродовых гинекологических заболеваний, внедряют в практику современные методы профилактики заболеваний и лечения беременных женщин и гинекологических больных, среди которых восстановительное лечение женщин с заболеваниями половых органов, включающее комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на восстановление здоровья и специфических функций женского организма. Ж. к. осуществляют психопрофилактическую подготовку беременных к родам, организуют и проводят массовые профилактические осмотры женщин, санитарно-просветительскую работу среди них, оказывают социально-правовую помощь в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка. Под особый контроль акушеры-гинекологи Ж. к. берут беременных с хроническими экстрагенитальными заболеваниями, акушерской патологией, отягощенным анамнезом и др. При возникновении или обострении заболевания, а также развитии тяжелых форм акушерской патологии женщин госпитализируют в отделения патологии беременности.
· В женских консультациях выявляют и проводят лечение гинекологических заболеваний как при обращениях за медпомощью, так и при проведении медосмотров. Женщинам разъясняют цель и задачи профилактических осмотров, значение своевременного их проведения и необходимость выполнения советов врача. Каждая женщина должна быть обязательно осмотрена ежегодно, желательно- 2 раза в год. Ведется работа по профилактике абортов путем широкого внедрения современных методов и средств предупреждения нежелательной беременности, а также индивидуального гигиенического воспитания.
· Условиями, обеспечивающими полноценную работу Ж. к., являются хорошо развитая материально-техническая база, укомплектованность квалифицированными врачами и средним медперсоналом, оптимальные организационные формы деятельности, в числе которых могут быть кабинеты дородовой диагностики плода, а также консультации «Брак и семья», организованные в крупных Ж. к. республиканских, краевых и областных центров.
· Работа Ж. к. строится по территориально-участковому принципу.
· Женская консультация должна быть размещена в изолированном помещении и иметь акушерско-гинекологические кабинеты для приема беременных и гинекологических больных, лечебно-диагностические кабинеты (для внутривенных и подкожных инъекций, влагалищных манипуляций, кольпоскопии, электрокардиографии и фонокардиографии плода и др.), помещения для психопрофилактической подготовки беременных к родам. В крупных Ж. к. выделяют кабинеты для врача-терапевта, стоматолога, врачей-консультантов, помещения для лаборатории, физиотерапевтического кабинета и др. Зал ожидания должен иметь площадь, позволяющую использовать его для проведения санитарно-просветительской работы, лекций, бесед, размещения выставок, наглядных пособий и др. Весь объем акушерско-гинекологической помощи врачи Ж. к. выполняют совместно с акушерками, число должностей которых соответствует числу должностей врачей акушеров-гинекологов.
· Для беременных и родивших женщин в Ж. к. организуются так называемые школы матерей. Слушательницам читают лекции по уходу за ребенком и его воспитанию, дают рекомендации по рациональному питанию ребенка и кормящей матери, знакомят с правилами личной гигиены, режимом труда, отдыха и питания беременной, с ранними признаками возможных осложнений в течении беременности, вредными факторами, влияющими на плод. Женские консультации работают в тесной связи с родильными домами, поликлиниками (в т.ч. детскими), медсанчастями, а также онкологическими, противотуберкулезными и кожно-венерологическими диспансерами. Для обеспечения профилактики заболеваний и повышения уровня здоровья женщин и детей необходимо дальнейшее совершенствование системы медпомощи, одним из направлений которого является организация единых акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов.
Лекция № 1
Тема: «История развития акушерства и гинекологии. Структура организации акушерско–гинекологической помощи».
План лекции
1. роль медицинской сестры в охране репродуктивного здоровья женщины.
2. принципы, цели и задачи акушерско-гинекологической службы;
3. подразделения акушерско-гинекологической службы: женская консультация, акушерский и гинекологический стационар;
4. этические аспекты работы медицинской сестры в акушерско-гинекологическом стационаре.
5. методы обследования в акушерстве и гинекологии.
Акушерство - (от фр. Accucher) –помогать в родах - это область клинической медицины, изучающая физиологию, патологию процессов, связанных с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также разрабатывающим методы профилактики и лечения осложнений беременности и родов, родовспоможения.
Гинекология (от латинского gyne – женщина, logos- наука) – область клинической медицины, изучающая физиологию и болезни женской половой системы и разрабатывающая методы профилактики, диагностики и лечения.
Роль медсестры в охране репродуктивного здоровья женщины.
Деятельность медицинской сестры в системе родовспоможения должна быть направлена на сохранение здоровья, репродуктивной функции женщины, на планирование семьи.
Медицинская сестра, осуществляя сестринский процесс в акушерстве и гинекологии, оказывает:
- лечебно-профилактическую помощь женщинам и семье в различные периоды их жизни, осуществляет
- наблюдение, обследование, реабилитацию гинекологических больных,
- обеспечивает уход и необходимую помощь при акушерской и гинекологической патологии,
- проводит психопрофилактические беседы с населением по сохранению репродуктивного здоровья.
2. Принципы, цели и задачи акушерско-гинекологической службы
Основными задачами акушерско-гинекологической службы являются:
1. Оказание высококвалифицированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде.
2. Наблюдение и уход за здоровыми и оказание помощи больным, недоношенным детям.
3. Выявление, лечение и профилактика заболеваний женских половых органов.
- подразделения акушерско-гинекологической службы: женская консультация, акушерский и гинекологический стационар;
СТРУКТУРА АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
1. ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ:
А) гардеробная
Б) регистратура
В) кабинет для приема беременных, родильниц, гинекологических больных
Г) манипуляционная
Д) кабинет терапевта
З) кабинет психолога
Ж) кабинет « подготовленные роды»
К) кабинет планирования семьи
Л) дневной стационар
О) операционная
Задачи женской консультации:
· Психопрофилактическая подготовка женщины к беременности и родам.
· наблюдение за состоянием родильницы после выписки ее из акушерского стационара. Желательно посещение через 7-10 дней после выписки, а затем через 2 месяца для рекомендаций по гигиене половой жизни иприменению методов контрацепции.
· Организация обслуживания гинекологических больных: профилактика гинекологических
заболеваний путем повышения санитарной культуры населения, внедрение гигиенических навыков, улучшение условий труда и быта, предупреждение абортов, раннее выявление гинекологических заболеваний, оказание гинекологическим больным квалифицированной лечебной помощи в порядке диспансерного наблюдения за ними.
· профилактические гинекологические осмотры, целью которых является активное выявление женщин, нуждающихся по состоянию здоровья в лечении или систематическом наблюдении акушера-гинеколога. Особенно важно выявление гинекологических больных и женщин с предопухолевыми заболеваниями.
· патронажное посещение беременных, родильниц и гинекологических больных.
Санитарно-просветительская работа выполняется в плановом порядке всеми врачами и средним медицинским персоналом консультации.
2. АКУШЕРСКИЙ СТАЦИОНАР:
А) приемное отделение;
Б) 1 акушерское физиологическое отделение:
Родильное отделение – родовой блок (предродовая палата, родильная комната, комната для первичного туалета новорожденного, смотровая, операционный блок, ПИТ);
Послеродовое отделение.
В) 2 акушерское обсервационное отделение.
Г) отделение патологии беременности.
А) Первичным подразделением каждого акушерского стационара является приемно-смотровое помещение, которое включает в себя приемную (вестибюль), комнату-фильтр, смотровую (смотровые), помещение для санитарной обработки, оборудованные туалетом и душевой комнатой (кабиной). В родильном доме, имеющем только акушерский стационар, должны быть две приемно-смотровые части, изолированные одна от другой; одна – для приема рожениц и беременных в физиологическое отделение, другая – в обсервационное отделение. При наличии в родильном доме гинекологического отделения, для поступления в него больных, должно быть организовано отдельное приемно-смотровое помещение. В комнате-фильтре дежурный врач (или акушерка) решает вопрос о том, подлежит ли женщина приему в стационар и в какое отделение (физиологическое или обсервационное) ее следует направить. Для этого он знакомится с данными обменной карты; собирает анамнез, из которого выясняет эпидемиологическую обстановку в доме роженицы, обращая особое внимание на наличие острых респираторных заболеваний (грипп, ОРЗ, особенно в период эпидемий); измеряет температуру тела, тщательно осматривает зев, кожу с целью выявления гнойничковых и грибковых, а также инфекционных (гепатит, гастроэнтерит и др.) заболеваний; выясняет длительность безводного промежутка; выслушивает сердцебиение плода.
В отсутствие признаков инфекции и контакта с инфекционными больными роженицы могут быть помещены в физиологическое отделение, а беременные – в отделение патологии беременных.
· Гигиенический душ
Б) Родовой блок
Родовой блок является по своему значению центральным звеном любого акушерского стационара.Родовой блок (отделение) состоит из предродовых палат, родовых палат (родовых залов), малой и большой операционных, комнаты для обработки новорожденных (манипуляционная-туалетная для новорожденных), палаты интенсивной терапии, помещения для консервированной крови и кровезаменителей, комнаты для переносной аппаратуры, кабинета функциональной диагностики, комнаты для медицинского персонала, буфетной, комнаты для обработки и сушки клеенок и суден, помещения для временного хранения грязного белья, уборочного (маркированного) инвентаря и др.
Чтобы обеспечить надлежащий противоэпидемический режим в родовом отделении, желательно иметь по два основных помещения родового блока (предродовое, родовые палаты, манипуляционная - туалетная для новорожденных, малые операционные), что позволяет чередовать работу в них с санитарной обработкой.
В) Обсервационное отделение
В крупных стационарах за обсервационным отделением закрепляется отдельный медицинский персонал.Уборка палат отделения проводят не реже 3 раз в сутки, при этом утром с использованием 0,5 % моющего раствора, а после третьего и пятого кормления новорожденных – с применением дезинфицирующих средств.После каждой уборки проводится облучение воздуха бактерицидными лампами в течение 60 минут и проветривание палат.После полного освобождения палат проводят уборку по типу заключительной дезинфекции.Использованный медицинский инструментарий подвергается предварительной дезинфекции, после чего проводится предстерилизационная очистка и стерилизация.При входе и выходе из обсервационного отделения медицинский персонал других отделений меняет спецодежду.
Г). Отделение патологии беременности
Отделение патологии беременности предназначается для дородовой госпитализации беременных с различными экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременностиРодильный дом не менее 1 раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости для косметического ремонта.
3. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР:
А) приемное отделение;
Б) оперативное отделение;
В) отделение консервативной гинекологии;
Г) отделение для искусственного прерывания беременности;
Д) операционный блок;
Ж) чистая перевязочная
З) гнойная перевязочная
К) подсобные помещения.
4. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ:
А) консультативно-диагностический блок
Б) акушерский
В) педиатрический
ФАПы В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ.
5. Этические аспекты работы медицинской сестры в акушерско-гинекологическом стационаре.
При гинекологическом обследовании совершенно естественно проявление стыдливости у женщин, и к этому психологическому явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления хорошего контакта с больными необходима тактичность и осторожность при беседе и обследовании. Важно, чтобы медицинская сестра помогала врачу-гинекологу при проведении манипуляций, тем более если врач - мужчина. Это важно в социально-психологическом аспекте.
6. Методы обследования в акушерстве и гинекологии:
1) Общепринятые клинические методы:
По определенному плану проводят сбор акушерско-гинекологического анамнеза. Опрос состоит из общей и специальной части.
Общая часть:
Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы). Наследственность и перенесенные заболевания, условия труда и быта, паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.
Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и сроках лечения. Наследственные заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.) представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, как и интоксикации, в частности, алкоголизм и наркомания у родителей.
Специальная часть:
Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения. Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах. Менструальная функция: время появления и установления менструаций, тип и характер менструаций, изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата последней, нормальной менструации.
Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход. Возраст и здоровье мужа. Генеративная (детородная функция).
Общее объективное исследование . Начинается с изучения типов конституции, которые находятся в тесной зависимости от функции нервной, эндокринной и других систем организма.
Наряду с нормальным телосложением принято различать следующие его типы:
1) инфантильный - общий (универсальный), так и половой (генитальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития.
2) гиперстенический (пикнический) - невысокий (средний) рост, длина ног по сравнению с длиной туловища незначительна. Подкожный жировой слой развит хорошо. Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены.
3) интерсексуальный - характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков. Между указанными основными типами конституции существуют различные переходные варианты, которым присущи комбинации отдельных признаков, свойственных различным типам телосложения.
4) астенический - анатомическая и функциональная слабость всей мышечной и соединительнотканной систем.
Степень развития жировой ткани и ее распределение в значительной степени зависят от функции эндокринных желез.
Определяют индекс массы тела, который в норме 20-26.
Важное клиническое значение имеют те или иные особенности распределения волосяного покрова тела. Различают следующие разновидности оволосения:
1. оволосение, свойственное лицам обоего пола;
2. оволосение, характерное для одного пола.
Нормальное оволосение у женщин отмечается в области лона и в подмышечных впадинах. Степень выраженности его зависит от гормональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.
Чрезмерное оволосение тела называется гипертрихозом (hypertri-chosis). При этом наблюдается выраженное оволосение на местах, характерных для женского организма (лобок, большие половые губы, подмышечные впадины).
Под гирсутизмом (hirsutismus) понимают усиленное оволосение по мужскому типу. У женщин при наличии гирсутизма наблюдается рост волос на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средней линии живота.
Вирилизм (virilis-mus) - совокупность признаков, наблюдающихся у женщин и характеризующихся появлением мужских черт, вызванных действием андрогенов.
При осмотре кожи отмечают ее цвет, который в основном зависит от состояния кровеносных сосудов и пигментации. Бледность кожных покровов, как правило, бывает обусловлена анемией. Депигментация кожи, как и гиперпигментация, связана с нарушением функции эндокринных желез. Наличие угревой сыпи.
Состояние внутренних органов исследуется после общего осмотра. Производится измерение артериального давления, определяются характер пульса, частота дыханий в минуту. Осуществляются перкуссия и аускультация сердца, легких.
В обязательном порядке должно быть произведено исследование молочных желез. Их недоразвитие характерно для инфантилизма. При пальпации обращают внимание на консистенцию и наличие уплотнений
VI. пункция брюшной полости
VII. Пункцию брюшной полости через задний свод влагалища осуществляют толстой иглой длиной не менее 12 см, с косо срезанным концом. Такое исследование, как правило, проводят с целью дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки.
VIII. биопсия
Объектом биопсии - прижизненного иссечения небольшого участка ткани для микроскопического исследования - чаще всего является шейка матки. Показаниями к биопсии матки чаще всего служат различные патологические процессы, особенно при подозрении на их злокачественность. Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю поврежденную, так и часть неизмененной ткани.
Сердечно-сосудистая система
1. В организме появляется дополнительный плацентарный круг кровообращения
2. увеличиваются масса сердечной мышцы и сердечный выброс крови.
3. Увеличивается объем циркулирующей крови. Вместо 4000 мл крови теперь в организме циркулирует 5300-5500 мл.
Артериальное давление при нормально протекающей беременности практически не меняется.
Легкие
1. емкость легких возрастает, за счет расширения грудной клетки, а также за счет расширения бронхов.
Почки
1. Здоровая беременная женщина выделяет в сутки в среднем 1200-1600 мл мочи, при этом 950-1200 мл мочи выделяется в дневное время, остальная порция - ночью.
2. Под влиянием гормона прогестерона тонус мочевого пузыря снижается, что может приводить к застою мочи.
Органы пищеварения
1. в первые 3 месяца беременности наблюдаются изменения в органах пищеварения: появляется тошнота и нередко рвота по утрам (признаки раннего токсикоза), меняются вкусовые ощущения, появляется тяготение к необычным веществам (глина, мел).
2. Под влиянием гормонов плаценты снижается тонус кишечника, что часто приводит к запорам.
3. Кишечник отодвигается беременной маткой вверх, желудок также смещается кверху и сдавливается, при этом часть его содержимого может забрасываться в пищевод и вызывать изжогу (особенно во второй половине беременности.
4. Печень во время беременности работает с большей нагрузкой, так как обезвреживает продукты обмена самой женщины и плода.
Суставы
Во время беременности у женщин появляется некоторая разболтанность в суставах. Особенно подвижными становятся сочленения таза, что облегчает прохождение плода через него во время родов.
Молочные железы
Во время беременности молочные железы подготавливаются к предстоящему кормлению. В них увеличивается число долек, жировой ткани, улучшается кровоснабжение. Молочные железы увеличиваются в размерах, соски нагрубают.
Половые органы
1. Объем полости матки к концу беременности увеличивается примерно в 500 раз.
2. К концу 3 месяца беременности она выходит за пределы таза, а ближе к родам достигает подреберья.
Увеличение массы тела
1. У здоровой женщины к концу беременности масса тела увеличивается в среднем на 10-12 кг. Обычно в первую половину беременности она увеличивается на 4 кг, во вторую половину - в 2 раза больше.
2. Еженедельная прибавка массы тела до 20 недель равна примерно 300+30 г, с 21 до 30 недели - 350- 400 г.
Психология женщины
1. В первой половине беременности большинство женщин больше обеспокоены собственным здоровьем, а во второй половине, особенно после появления шевелений плода, все мысли и заботы будущей мамы направлены на благополучие плода.
2. у беременных могут возникать различные опасения и страхи. В этот период женщина может быть обеспокоена изменениями во внешности, потерей привлекательности, взаимоотношениями с мужем.
2. Антенатальная охрана плода (лат. ante перед, до + natalis относящийся к рождению) - комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых с целью обеспечения нормального внутриутробного развития организма от зачатия до рождения. Направлен на устранение факторов, отрицательно влияющих на формирование и развитие зародыша и плода, предупреждение врожденной патологии, снижение перинатальной смертности (смертность плода и новорожденного в период с 22-й недели беременности до 7-х суток жизни).
Перинатальный период (синоним околородовой период) - период от 22 недель беременности, включающий период родов и заканчивающийся через 168 часов после рождения. Перинатальный период является чрезвычайно важным для развития человека в последующем, так как к концу беременности заканчивается внутриутробное формирование плода, в процессе родов плод подвергается воздействию многих факторов, а в течение первых 7 дней проходит адаптацию к внеутробной жизни.
Перинатальный период включает время до родов - антенатальный, во время родов - интранатальный и после родов - неонатальный периоды.
Факторы риска перинатальной патологии:
1. социально-биологические условия:
Возраст матери (моложе 18 и старше 30 лет к моменту рождения первого ребенка),
Профессиональные вредности (работа на химическом производстве или связанная с радиацией, вибрацией, тяжелый физический труд),
Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания и др.),
Семейная отягощенность по наследственным заболеваниям и др.
2. экстрагенитальные заболевания:
Врожденные и приобретенные пороки сердца, гипертоническая болезнь, эндокринные заболевания, хроническая почечная недостаточность, анемии, полостные хирургические операции
3. акушерско-гинекологические факторы риска:
Частые медицинские аборты,
Длительное бесплодие,
Повторные выкидыши.
4. осложнения беременности и родов, отмеченные в анамнезе:
Тяжелые гестозы первой и второй половины беременности,
Угроза прерывания беременности,
Групповая или резус-несовместимость крови плода и матери,
Многоводие,
Многоплодие
Недостаточность плаценты,
Невынашивание и перенашивание плода,
Патологическое предлежание плаценты, плода,
Акушерские пособия или оперативные вмешательства,
Затяжные или стремительные роды,
Длительный безводный период (свыше 6 ч)
Медикаментозная терапия во время беременности,
Различные инфекционные заболевания матери - токсоплазмоз, цитомегалия, краснуха, сифилис.
Для количественной оценки факторов применяется балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.
Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую - 10 баллов и выше; среднюю - 5-9 баллов; низкую - до 4 баллов.
Беременные из высокой группы риска наблюдаются в особом режиме.
Диспансеризация:
l Постановка на учет по беременности до 12 недель;
l Посещение ж/к – в 1 половине – 1 раз в 4 недели; во 2 половине- 1 раз в 2 недели; после 32 недель - еженедельно.
l Обследование: ОАК; биохимия, кровь на сифилис, гепатиты, ВИЧ, группу крови, резус фактор, ОАМ, кал на Я\Г, бак.посев на кишечную группу, мазки на флору, ЭКГ,
l Специалисты: окулист, отоларинголог, стоматолог, терапевт – 3 раза за беременность.
l При посещении ж/к: взвешивание, измерение АД на двух руках, измерение ОЖ, ВСД, выслушивание СБ плода.
В 30 недель – декретный отпуск на 140 дней, родовой сертификат.
Диагностика беременности
Схватки
Потуги
Схватки – волнообразные сокращения гладкой мускулатуры матки, в результате которых происходит раскрытие шейки матки и выталкивание плода и последа из полости матки. Схватки возникают непроизвольно, роженица не может ими управлять. Они возникают периодически через определенные промежутки времени
(паузы). В начале родов они длятся по 10-15 сек., к концу их 1.5 мин. Паузы в начале родов – 10-15 мин., в конце 2 периода родов 1-2 мин.
Потуги- сокращения поперечно-полосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы. Они присоединяются к схваткам после полного открытия маточного зева при раздражении предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матке, параметральной клетчатке, мышцах тазового дна. Возникают рефлекторно, но роженица до некоторой степени может их контролировать.
Периоды родов:
1. Период раскрытия – начинается с момента появления регулярных схваток и заканчивается полным открытием маточного зева на 10-12 см. и отхождением передних околоплодных вод. У первородящих он длится 10-11 часов, у повторнородящих – 6-7 часов. В раскрытии шейки матки кроме схваток принимает участие плодный пузырь. Плодный пузырь – часть плодных оболочек вместе с передними околоплодными водами, внедряющаяся во внутренний маточный зев и доступная исследованию. При полном или почти полном открытии маточного зева, на высоте одной из схваток происходит разрыв плодного пузыря и отхождение передних околоплодных вод в количестве 200-300 мл.
2. Период изгнания – начинается с момента полного открытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Происходит изгнание плода из матки. У первородящих он продолжается 1-2 часа, у повторнородящих – 20-40 мин.
После полного открытия маточного зева предлежащая часть плода вступает в полость малого таза. Продвижению предлежащей части плода по родовому каналу способствуют схватки. Когда головка плода находится на дне малого таза, рефлекторно к схваткам присоединяются потуги. На высоте одной из потуг из половой щели появляется небольшой участок предлежащей части плода, который скрывается в паузах в половой щели. Этот процесс называется врезыванием предлежащей части. Когда предлежащая часть продвинулась настолько, что уже не скрывается в паузах между потугами это называется прорезыванием предлежащей части плода. Затем происходит рождение плечиков и туловища плода и излитие задних околоплодных вод.
Биомеханизм родов – совокупность всех движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути. Наиболее часто встречающийся – при переднем виде затылочного предлежания. Различают 4 момента:
1. Сгибание головки плода
2. внутренний поворот головки.
3. разгибание головки
4. внутренний поворот плечиков и наружный поворот головы.
3. Последовый период – начинается с момента рождения плода и заканчивается рождением последа. После рождения плода матка уменьшается. Опускается до уровня пупка. Последовые схватки приводят к отделению плаценты от стенок матки, которая спускается в нижний сегмент матки и начинаются последовые потуги, на высоте которых происходит рождение последа. В этот период начинается кровотечение из оголившихся сосудов плацентарной площадки. Прекратится кровотечение после сокращения матки, которое происходит после полного освобождения матки.
Длительность этого периода родов- 10-15
Виды кровопотерь в родах:
· Физиологическая – 250 мл.
· Патологическая – свыше 400 мл.
· Пограничная – 400 мл.
ПДК- предельно-допустимая кровопотеря составляет 0,5 % от массы тела.
Инволюция половых органов
Матка. Инволюция матки – обратное развитие матки. К концу 1-х суток после родов, если освобожден мочевой пузырь, дно матки достигает уровня пупка (В дальнейшем высота стояния дна матки ежедневно уменьшается на 2 см (приблизительно на 1 поперечный палец).
Матка возвращается в полость малого таза на 10-12 сутки.
Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10 дня, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс
Характеристика лохий:
В первые 3дня лохии (раневой секрет матки) имеют ярко-красный цвет
с 3-го по 7 день их цвет изменяется и становится буровато-красным с коричневым оттенком,
с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов он становится желтовато-белым и, наконец,
с 10-го дня – белыми, заканчиваются к концу 6-8 недели.
Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее интенсивно, чем инволюция тела матки. Внутренний зев шейки матки закрыт к 10-му дню после родов, наружный зев закрывается лишь к концу 2-й или 3-й недели после родов. Однако и после этого его первоначальная форма не восстанавливается. Он принимает форму поперечной щели, что свидетельствует о перенесенных ранее родах.
Влагалище. Сокращается, укорачивается, исчезает гиперемия, и к концу 3-й недели оно приобретает обычный вид. Однако при последующих родах его просвет становится более широким, а стенки более гладкими, влагалище становится, более сомкнутым, вход во влагалище остается более приоткрытым. Девственная плева представлена в виде отдельных листков.
Промежность. Если промежность не была повреждена во время родов, а при разрывах была правильно зашита, восстанавливается через 10-12 дней.
Маточные трубы. В послеродовом периоде гиперемия и отек маточных труб постепенно исчезают. Трубы в месте с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.
Яичники.
В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов.
У некормящих родильниц - менструации обычно возобновляются в течение первых 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.
У кормящих матерей - овуляция может произойти после 10-й недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности. Но также надо знать, что этот процесс индивидуален для каждой женщины.
Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.
Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. В первые дни (до 3 сут) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость. Молозиво содержит, помимо большого количества белка и минералов, IgA, факторы нейтрализующие некоторые вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактофферин, лизоцим, витамины группы А,Д.Е.
На 3-4 сутки молочные железы начинают продуцировать переходное молоко, а к концу 1-го месяца - зрелое молоко. Основные компоненты молока - белки, лактоза, вода, жир, минералы, витамины, аминокислоты, иммуноглобулины. Иммуноглобулины содержащиеся в молоке матери, действуют на весь организм новорожденного, особенно на его желудочно-кишечный тракт. Доказано, что дети, питающиеся грудным молоком, болеют реже, чем дети вскармливаемые искусственно. Женское молоко содержит Т- и В-лимфоциты, которые осуществляют защитную функцию.
Лактация стимулирует сокращение матки.
Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становится обычным на 3-4-й неделе после родов.
Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14-16 в минуту.
Сердечно-сосудистая система. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередко отмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии (60-68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может быть несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.
Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности: в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным. Эти изменения скоро исчезают, и картина становится обычной.
Мочевыделительная система. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.
Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами.
Принципы диагностики
ведущий симптом - кровотечение после 2-3 месячной задержки менструации, иногда сопровождающееся выходом пузырьков; отсутствие признаков плода в полости матки; величина матки превышает срок беременности, выражен ранний гестоз, отсутствие сердцебиения и шевеления плода, высокие уровни хорионического гонадотропина в крови и моче (в 50-100 раз выше нормы), данные УЗИ.
Лечение заключается в удалении пузырного заноса из матки. При беременности малых сроков производится инструментальное удаление (вакуум-аспирация, кюретаж полости матки).
При больших размерах пузырного заноса и отсутствии кровотечения применяют средства, сокращающие матку, а при обильном кровотечении и отсутствии условий для опорожнения матки через влагалище показано абдоминальное кесарево сечение, которое позволяет быстро опорожнить матку с наименьшей потерей крови.
Наиболее частыми причинами кровотечения во второй половине беременности являются: предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Принципы лечения.
Родоразрешение путем операции «кесарево сечение» проводится при следующих условиях:
· Центральном предлежании плаценты;
· При массивном кровотечении;
· При недоношенном плоде.
Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:
· Частичное предлежание плаценты;
· Хорошее состояние роженицы
· Небольшое кровотечение
· Доношенный плод
· Хорошая родовая деятельность.
Диспансерное наблюдение за беременной с предлежанием плаценты осуществляется в стационаре весь период беременности.
План лекции
1. Осложнения родов: кровотечения в последовом и
раннем послеродовом периодах. Причины возникновения. Основные клинические симптомы. Принципы диагностики, лечения профилактики. Особенности сестринского процесса при осложнениях родов.
2. Осложнения послеродового периода.
Родовой травматизм матери.
Разрывы промежности
Разрывы влагалища
Разрывы шейки матки
Разрывы тела матки.
Причины:
1. старые первородящие
2. рубцы после предшествующих операций на матке, родов
3. переношенный плод
4. наложение акушерских щипцов
5. клинический и анатомический узкий таз
6. нерациональное ведение родов
Разрывы промежности:
1- степень – нарушается задняя спайка
2- степень- 1 степень + мышцы промежности
3- степень- 2 степень + сфинктер прямой кишки и иногда прямая кишка
Основные симптомы
Лечение - ушивание.
Профилактика – рациональное ведение родов
(оказание акушерского пособия по защите промежности, перинеотомия, эпизиотомия).
Разрывы влагалища- редко бывают самостоятельными, чаще всего являются продолжением разрывов промежности или шейки матки.
Разрывы шейки матки:
1 степень – разрыв с одной или 2 сторон, но не более 2 см.
2 степень – разрыв более 2 см., но не доходит до сводов влагалища
3 степень – разрыв доходит до свода влагалища и переходит на него.
Основные симптомы - кровотечения различной интенсивности.
Лечение - ушивание.
Разрывы тела матки:
Предрасполагающие факторы:
наличие патологических процессов в матке
Воздействующие факторы
Клинически узкий таз, крупный плод, неправильные предлежания плода.
Клинически узкий таз – несоответствие размеров головки пл
Акушерская помощь городскому населению оказывается в самостоятельных родильных домах и акушерских отделениях многопрофильных больниц или медико-санитарных частей. Организация работы строится по единому принципу в соответствии с действующим положением родильного дома (отделения), приказами, распоряжениями, инструкциями и существующими методическими рекомендациями.
15. Организация оказания акушерской помощи в сельской местности.
Акушерско-гинекологическую помощь на селе организуют на тех же принципах, что и в городе. Однако из-за особенности расселения людей, большого радиуса обслуживания, специфики сельскохозяйственного производства, состояния путей сообщения и транспорта в деревне необходима несколько особая система медицинской помощи.
Акушерско-гинекологическая помощь в сельской местности оказывается поэтапно :
1) 1-ый этап - на сельском врачебном участке , включающем ФАП, кабинет по акушерству и гинекологии в участковой больнице или в самостоятельной врачебной амбулатории.
ФАП должен иметь помещение, отвечающее санитарно-гигиеническим требованиям и задачам данного учреждения: вестибюль ожидания, кабинет фельдшера, кабинет акушерки, кабинет зубного врача, процедурный кабинет, физиотерапевтический кабинет, изолятор, санузел, служебная комната, квартира фельдшера, кухня. Акушерка ФАПа организует и участвует в профосмотрах организованного и неорганизованного населения выездными врачебными бригадами, оказывает акушерско-гинекологическую помощь сельским жительницам в районе обслуживания, проводит патронаж беременных, родильниц, новорожденных и гинекологических больных, санитарно-просветительную работу по вопросам гигиены детей и женщин различных возрастных периодов, контрацепции, профилактике онкологических заболеваний.
Руководит оказанием лечебно-профилактической помощи женщинам на СВУ главный врач участковой больницы. В районе общее руководство осуществляет главный врач ЦРБ. Возглавляет эту службу внештатный районный акушер-гинеколог, а если население составляет 70 тыс. и более человек - заместитель главного врача ЦРБ по детству и родовспоможению, в области - главный акушер-гинеколог - штатный специалист управления ЗО.
Высококвалифицированные, консультативные и специализированные виды помощи должны быть доступны для всех женщин в сельской местности (возможность их непосредственного обращения в учреждения любого уровня).
2) 2-ой этап - в районных учреждениях , основными из которых является районный родильный, ЦРБ (объединяет ЖК и акушерско-гинекологические отделения).
3) 3-ий этап - в областных и республиканских учреждениях (областной родильный дом, акушерско-гинекологические отделения областной больницы, городской родильный дом областного центра, выполняющий функции областного родильного дома, кабинеты врачей акушеров-гинекологов областной поликлиники, государственные консультативные центры, НИИ охраны материнства и детства, кафедры акушерства и гинекологии ВУЗов.
16. Специализированная амбулаторная и стационарная акушерская помощь.
Для обеспечения организационно-методической и лечебно-консультативной помощи ЖК выделяются наиболее крупные и квалифицированные учреждения, хорошо оборудованные и оснащенные, которые, сохраняя весь объем работы обычной ЖК, выполняют функцию консультативного центра поликлинической акушерско-гинекологической помощи на данной территории - базовые ЖК .
В таких консультациях сосредотачиваются все виды специализированной акушерско-гинекологической помощи . Организация специализированной акушерско-гинекологической помощи способствовала снижению материнской и перинатальной смертности, заболеваемости и смертности гинекологических больных.
Наиболее оправдана организация специализированных кабинетов и приемов в базовых женских консультациях.
В рамках специализированной помощи организуются кабинеты или приемы женщин при невынашивании беременности, иммуноконфликтной беременности, эндокринных расстройствах, бесплодии, по вопросам контрацепции, гинекологии детей и подростков, медико-генетическому консультированию, сексопатологии, кабинеты патологии шейки матки.
В крупных городах населением более 500 тыс. человек организуются специализированные консультации по вопросам семьи и брака. В этих консультациях проводится обследование супружеских пар, лечение бесплодия, невынашивания беременности, патологического климакса, сексологических расстройств и других заболеваний, препятствующих формированию и нормальному развитию семьи; осуществляется консультация по вопросам планирования семьи.
В соответствии с основными задачами консультация ведет амбулаторный прием по направлению других ЛПУ, выдает медицинские заключения для лечения и диспансерного наблюдения по месту жительства, проводит специальные методы обследования и лечения больных с нарушения репродуктивной, сексуальной функции, наследственной и эндокринной патологией, проводит психотерапевтическую работу, осуществляет индивидуальный подбор контрацептивов.
Акушерскую стационарную специализированную помощь оказывают в акушерских стационарах для беременных женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, и специализированных стационарах для женщин с различными осложнениями беременности. Там динамически наблюдают за больными беременными с учетом особенностей течения основного заболевания, своевременно решают вопросы о прерывании беременности или ее пролонгирования, определяют план родоразрешения.