Перевязка мочеточника во время операции. Удаление камней из мочеточника. Подготовка к пластике

Когда диагностируются патологии органов мочевыводящей системы, порой пациенту проводят удаление мочеточника, чтобы нормализовать работу всей системы. Операции на данном внутреннем органе проводятся в тех случаях, когда необходимо восстановить анатомическое строение мочеточника или если имеются патологии в развитии, в результате которых орган искривился или вывернулся. Нередко оперативные вмешательства назначают после травматического повреждения, воспалительного процесса или предыдущей операции на органах мочеполовой системы. Хирургическое вмешательство проводится тогда, когда урина не имеет возможности нормально выводиться и накапливается в мочевом пузыре и почках. В зависимости от заболевания и степени патологии, назначаются операции разного вида.

Подготовка к вмешательству

В медицине операции на мочеточнике не являются редкостью и широко распространены. В большинстве случаев лишь с помощью пластической операции удается восстановить нормальную функцию мочевыводящей системы и вернуть человеку нормальную жизнь. Учитывая имеющееся заболевание, место повреждения и степень, индивидуальные особенности пациента, существует много видом оперативного вмешательства.

Подходящий вариант оперативного вмешательства подбирает лечащий врач после проведения комплексной диагностики и выяснения точного диагноза.

Перед проведением хирургического вмешательства больному следует подготовить организм. В первую очередь устраняют признаки недостаточности почек в хронической форме и стабилизируют состояние пациента. При закупорке мочеточника нередко наблюдается пиелонефрит, который нуждается в лечении антибактериальными препаратами. Если больному показана кишечная пластика, то две недели до операции он обязан соблюдать строгую диету, которая ограничивает потребление клетчатки.

Перед оперативным вмешательством необходимо очистить кишечник, провести профилактические мероприятия по устранению воспалительного процесса. Для этого пациент проходит курс антибактериальной терапии. Данные препараты воздействуют на неблагоприятную микрофлору внутреннего органа. Больному за пару суток до хирургического вмешательства показано парентеральное питание, при котором питательные вещества вводят внутривенно, обходя желудочно-кишечный тракт.

Операция на лоханочно-мочеточниковом сегменте

Операций в мочеточнике в области лоханочно-мочеточникового сегмента существует много видов. В зависимости от степени поражения, состояния больного, места локализации и других факторов назначают хирургическое вмешательство подходящего вида. Медиками производится внеслизистая уретеротомия, которая показана при легком гидронефрозе, возникшем из-за нарушенной функции раскрытия пиелоуретерального сфинктера. Медицине известны и другие виды операций на данном участке внутренних органов:

Интрубационная уретеротомия направлена на устранение стриктур в прилоханочном отделе внутреннего органа.
Оперативное вмешательство Мариона предполагает рассечение суженого участка органа. Иссечение производиться вдоль всех слоев мочеточника, затем вводят интубационную трубку, которая проходит через лоханку.
Наружная пиелоуретеропластика направлена на расширение данного сегмента путем продольного иссечения стенки органа в области стриктуры.
Уретеролиз проводится в том случае, когда наблюдаются периуретеральные спайки, сдавливающие мочеточник. Операция проводится с помощью пинцета или скальпеля, которыми удаляют спайки.
Денервация ножки почки, которую проводят с помощью поясничного разреза. Почечную ножку выделяют из клетчатки жира и изолируют окружающие нервные волокна.

В медицине существует операция Фенгера, предполагающая рассечение стриктуры вдоль от лоханочной стенки до мочеточника. В разрез вставляют дренажную трубку и зашивают образовавшуюся рану. Оперативное вмешательство Штеварта показано при спаечной болезни. Проводят операции Швицера и Фолея, которые предполагают разрез лоханок и мочеточника с последующей их пластикой.

Удаление камней из мочеточника

В последнее время возможно удалять камни из мочеточника безболезненными методами, которые уменьшают риск рецидива. Популярными методами удаления конкрементов являются уретероскопия, литотрипсия и открытое хирургическое вмешательство. Уретероскопия показана больным, у которых размер камней не превышает 1 см. Процедура проводится с помощью уретроскопа и камеры, которая выводит происходящее на экран. Перед операцией больному вводят местную или общую анестезию, поскольку данный процесс болезненный.

Литотрипсия

Литотрипсия проводится с применением волн, которые разрушающе воздействуют на образовавшиеся камни. В зависимости от вида и структуры камня есть разные виды литотрипсии. Данный метод безболезненный, но применяется при небольших камнях, которые имеют сравнительно неплотную структуру. В медицине выделяют дистанционную, контактную, лазерную, ультразвуковую и пневматическую литотрипсии. Такой метод удаления камней не всем подходит и противопоказан для женщин в положении, пациентов, которые весят более 130 кг, тем, у кого нарушено свертывание крови.

Открытая операция

Открытая операция на мочеточнике применяется исключительно редко, в особо тяжелых случаях. Ее проводят в случае рецидива, при больших конкрементах или в случае нагноения. Оперативное вмешательство проводят с помощью общего наркоза, поскольку оно предусматривает разрезание брюшной полости больного. В последнее время данный метод вытесняет лапароскопическая операция, которая предполагает несколько небольших надрезов. Такой вид оперативного вмешательства менее болезненный и время реабилитации упрощается.

Реконструктивные хирургические вмешательства

Уретеролиз

При уретеролизе проводят оперативное вмешательство, при котором освобождают оба или один мочеточник от образовавшейся фиброзной ткани, поскольку она сдавливает каналы и приводит к непроходимости. Данная процедура роботизирована и проводится с помощью камеры и небольших инструментов, которые вводят больному через разрезы в брюшной полости. Производится вырезание рубцовой ткани с последующим освобождением мочеточника. Затем хирург оборачивает орган в жировую ткань, чтобы увеличить кровяной приток и восстановить нормальную функцию мочеточника. Если произойдет новое рубцевание тканей, то жировой лоскут защитит мочеточник от рецидива.

Уретероуретероанастомоз

Данное оперативное вмешательство показано в случае стеноза или травмирования мочеточника, при котором произошло повреждение. При операции производят косой надрез концов внутреннего органа, а затем их сшивают между собой на катетере, который вводят в мочеточник. Косое сечение используется для обеспечения большего диаметра анастомоза. Такой вид разреза предотвращает возникновение стриктуры. По прошествии недели у больного вынимают катетер и восстанавливается нормальная функция мочеточника.

Уретероцистоанастомоз

Уретероцистонеостомию или уретероцистоанастомоз проводят в случае травмирования среднего отдела мочеточника. Оперативное вмешательство проводится несколькими способами. Чаще всего хирург протягивает почечный конец внутреннего органа до пузыря, а затем фиксирует растворяющимися нитями. При операции используют небольшую шину, которую через неделю после операции извлекают. У женщин данное оперативное вмешательство производят через влагалище.

Проводят такую операцию также через брюшную полость (абдоминальным путем) в тех случаях, когда ранее у больного проводили операцию по устранению гинекологической болезни. При любом виде оперативного вмешательства задача хирурга заключается в создании крепкого анастомоза, который будет хорошо справляться с функцией выведения урины.

Кишечная пластика

В процессе кишечной пластики производят оперативное вмешательство, при котором заменяют область уретры трубкой. Данная трубка выполнена из стенок кишечника. Такая операция проводится у больных с опухолью или повреждением мочеточника на продолжительном участке. Во время операции отсекают небольшую часть кишечника и делают из нее трубку, которую потом присоединяют к мочеточнику. Данное хирургическое вмешательство возможно только с помощью хорошего специалиста, поскольку процедура сложная.

Операция Боари

Лечение таким хирургическим методом показано при повреждении всей части мочевыводящего канала. Не рекомендуется операция Боари больным, у которых сморщился мочевой пузырь или есть значительные повреждения средней части уретры. В процессе операции производится реимплантация мочевыводящего канала. Хирург рассекает небольшую часть ткани пузыря, а затем формирует из нее искусственный мочевыводящий канал.

Пересадка мочеточников в кишку

Медиками разработан такой нетипичный метод пересадки мочеточников в кишечник. Данное оперативное вмешательство применяется в крайне редких случаях, когда другими путями устранить проблему выведения урины не удается. Есть несколько видов оперативного вмешательства, при которых мочеточники пересаживают в разные отделы кишечника. При операции, как правило, удаляется мочевой пузырь. Такой метод лечения показан при раковой болезни или в случае иссечения большой части мочеточника, которая травмирована раковыми клетками. Такой вид операции рискованный и несет вред для почек и верхних мочевых путей.

Послеоперационный период и последствия у мужчин и женщин

Предсказать последствия операции на мочеточниках порой сложно, поскольку необходимо учитывать много факторов. Если патологию своевременно выявили и провели должную операцию, то исход для больного вполне благополучный. В послеоперационный период рекомендуется соблюдать особую диету, особенно если имелись камни в мочеточнике. Больному следует соблюдать дневную норму жидкости.

В первые дни после оперативного вмешательства больному следует обеспечить постельный режим. После некоторых операций рекомендуется сохранять горизонтальное положение на протяжении 2−3 недель. Если имелся мочепузырный свищ у мужчин, то следует сохранять покой на протяжении 3-х недель, пока не удалят дренажную трубку из уретры. Пациенту необходимо следить за брюшной полостью и работой кишечника, особенно после кишечной пластики, поскольку существует вероятность развития перитонита.

Оперативные доступы к почкам. Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные.

К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фёдорова, Бергманна-Израэля и др.). Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа (рис. 25).

При огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки могут быть использованы дорсолюмбальный разрез Нагамацу, торакоабдоминальный разрез и разрез Фрумкина.

Рис. 25. Оперативные доступы к почке и мочеточнику.

1 – разрез Симона; 2 – разрез Пеана; 3 – Разрез Бергманна – Израэля; 4 – Разрез Федорова.

Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, от XII ребра до крыла подвздошной кости Разрез Пеана проводят в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Разрез Бергманна – Израэля начинают несколько выше и медиальное угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3 - 4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии.

Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступа. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Доступ по Нагамацу представляет собой поперечный разрез, переходящий почти под прямым углом паравертебрально до уровня Х ребра. При этом доступе производят парциальную резекцию (до 3 см) X, XI, XII рёбер ближе к месту их прикрепления (рис. 26). При этом открываются широкие возможности для подхода к высокорасположенному верхнему полюсу почки, но и опасность повреждения плевры высока.

Рис. 26. Доступ к почке по Нагамацу.

После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три слоя мышц. Первый слой состоит из двух мышц: вверху – широчайшая мышца спины, внизу – наружная косая мышца живота. Второй слой – задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота. Третий слой составляет одна мышца – поперечная мышца живота. После рассечения мышц и фасций (грудопоясничная фасция, квадратная мышца поясницы) париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо отслаивают медиально и кпереди. После этого становится видимой блестящая ретроперитонеальная фасция. Через нее пальпируется почка, окруженная жировой клетчаткой и капсулой. Ретроперитонеальную фасцию рассекают. Выделяют почку до ворот, и вывихивают ее в рану.

Оперативные доступы к мочеточнику. Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшинные, трансабдоминальные и комбинированные. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологического процесса и объёма предполагаемого хирургического вмешательства. Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника обычно пользуются разрезами Фёдорова и Израэля, а для обнажения нижнего отдела мочеточника – разрезами Пирогова, Цулукидзе и Кейя (рис. 27).

Рис. 27. Разрезы для обнажения мочеточников.

1 – разрез Федорова; 2 – разрез Израэля; 3 – разрез Пирогова; 4 – разрез Цулукидзе; 5 – разрез Кейя.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром, идёт сначала ближе к краю подвздошно-рёберной мышцы, а затем на уровне передней аксиллярной линии переходит на переднюю стенку живота параллельно паховой (пупартовой) связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней проводят разрез до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, подвздошному и тазовому отделам мочеточника.

Разрез Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных пальца ниже уровня пупка от точки, расположенной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю – наружу. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота и проникают в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оттягивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь, после чего проникают в подвздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза.

Разрез Кейя длиной 10 – 12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник.

Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра.

Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю – по естественной поперечной кожной складке на 3 - 4 см выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15 - 18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. Преимущества этого разреза – небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц (рис 28).

Рис. 28. Разрезы для обнажения тазового отдела мочеточника.

1 – с ревизией почки по Деревянко; 2 – Доступ Овтаняна.

Нефрэктомия. Показания: размозжение почки, опухоли, тяжелый пионефроз.

Положение больного: на боку здоровой стороны с подложенным под поясницу валиком, рука отведена за голову, нога на здоровой стороне согнута, на больной стороне – фиксирована в выпрямленном положении.

Обезболивание: наркоз.

Выбирать следует доступ, наилучшим образом обеспечивающий подход к почке или мочеточнику, при котором меньше повреждаются мышцы, сосуды и нервы. В этом отношении лучшими доступами являются косые разрезы по Пирогову – Бергманну – Израэлю. При необходимости обнажить мочеточник разрез продолжают до средней или даже медиальной трети паховой связки (L.Israel) или обеспечивают доступ к нижней части мочеточника (Н.И. Пирогов). При этом разрез продолжают на 4 см выше паховой связки и параллельно ей, через обе косые и поперечные мышцы живота до прямой мышцы.

Оперативный прием. Раздельно выделяют элементы ворот почки (мочеточник, артерия и вена).

Мочеточник выделяют как можно ниже от почечной лоханки. Под каждый из почечных сосудов подводят на игле Дешана или при помощи изогнутого зажима типа Федорова по две лигатуры. Сначала перевязывают артерию, затем вену. Первыми завязывают лигатуры, расположенные ближе к позвоночнику. Затем на расстоянии 1 см от первых лигатур завязывают вторые лигатуры (обеспечение надежности) на обоих сосудах. На расстоянии 1 см от вторых лигатур накладывают зажим Федорова. Сосуды пересекают между зажимом Федорова и воротами почки. Раскрывая зажим Федорова, проверяют, не появилось ли кровотечение. При отсутствии кровотечения зажим удаляют и приступают к обработке мочеточника. На 2 – 3 см дистальнее устья мочеточника накладывают зажим. Ниже зажима мочеточник перевязывают. Под зажимом между ним и лигатурой отсекают и удаляют почку. Культю мочеточника обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают лигатуру, и погружают его в мягкие ткани.

Проводят тщательный гемостаз в области ложа почки, подводят трубчатый дренаж и тампон. Рану послойно зашивают до дренажей.

Нефротомия. Показания: инородные тела, камни.

Положение больного: как при нефрэктомии.

Доступ к почке. Используют разрез типа Бергманна.

Оперативный прием. После обнажения почки на 1 см кзади от середины ее выпуклого края производят небольшой разрез (малососудистая зона) по длинной ее оси, ориентируясь на положение инородного тела. Через разрез вводят узкий корнцанг и извлекают инородное тело (рис. 29). По завершении манипуляции накладывают гемостатические сближающие швы из рассасывающихся нитей. Накладывают швы на фасциальную капсулу. Производят гемостаз. Люмботомическую рану послойно зашивают.

Рис. 29. Нефротомия с удалением камня из почечной чашки.

Операции при повреждениях почек. Показания: ранения и разрывы почек.

Оперативный доступ. При изолированном повреждении почки оптимальным доступом является косой поясничный разрез по Бергманну – Израэлю, при сочетанием повреждении органов брюшной полости – срединная лапаротомия.

Оперативный прием. При поверхностных разрывах почки накладывают узловые швы, нити проводят через паренхиму так, чтобы они не прорезались. При разрыве почки вблизи лоханки накладывают швы через наиболее глубокую точку раны и значительную часть паренхимы с захватом участка на противоположной разрыву стороне органа.

При повреждении лоханки и чашки при помощи катетера Фолея накладывают нефростому. Для этого производят отдельный разрез через среднюю и нижнюю чашки вне зоны швов паренхимы и проводят изогнутый зажим или диссектор в лоханку. Перфорируют паренхиму, обнаружив «носик» инструмента под фиброзной капсулой почки, над ним рассекают капсулу. Протягивают катетер, кончик его располагают в середине почечной лоханки. Фиксируют катетер к капсуле почки двумя кисетными швами. Разрез лоханки герметично зашивают.

При размозжении полюса почки без повреждения ее ворот выполняют резекцию полюса почки. При этом накладывают резиновый турникет или мягкий сосудистый зажим на почечную ножку. Выше линии резекции рассекают капсулу почки, сдвигают ее вниз (рис. 30). Клиновидно резецируют паренхиму почки. Временно расслабляя турникет, находят и лигируют обильно кровоточащие сосуды. Герметизируют полостную систему почки, накладывая на ее паренхиму вблизи вскрытой чашки узловые швы так, чтобы нити не проникали в просвет полостной системы. Рану паренхимы почки зашивают узловыми П-образными швами плотно один к другому. Смещенную фиброзную капсулу сдвигают на вновь сформированный полюс почки, и сшивают ее края узловыми швами (рис. 30, в).

Рис. 30. Резекция почки.

При распространении разрыва почки на ее ворота или при полном разрушении почки производят нефрэктомию. Обнажают ворота почки. Накладывают зажим типа Федорова на сосуды почки максимально близко к почечной паренхиме. Пересекают почечную артерию и почечную вену на 0,5 см дистальнее зажима. Накладывают дистальнее дополнительно зажим на почечную артерию и зажим на почечную вену. Перевязывают по отдельности почечные артерию и вену, снимают дистальные зажимы. Повторно перевязывают уже всю почечную ножку, снимают зажим Федорова. Подтягивая почку, выделяют мочеточник на всем протяжении. Мочеточник перевязывают и отсекают у места впадения в мочевой пузырь. Почку удаляют.

Завершение операции. Люмботомический разрез зашивают наглухо.

При органосохраняющих операциях дренируют паранефральное пространство, нефростомический катетер выводят через отдельный разрез.

Ошибки и опасности:

1) массивная кровопотеря при резекции полюса почки (для ее профилактики предварительно накладывают турникет на почечную ножку);

2) разрыв мочеиспускательного канала (катетеризация его при этом опасна усугублением повреждения и инфицированием парауретральной клетчатки; мочевой пузырь опорожняют надлобковой пункцией или накладывают эпицистостому).

Операции при паранефрите. Забрюшинная флегмона в области почки носит название паранефрита. Гной может скапливаться непосредственно в жировой клетчатке вокруг почки. Он может локализоваться как впереди почки, так и позади нее. Относительным препятствием к ее распространению могут быть соответствующие листки околопочечной фасции. Гнойники в подбрюшинной клетчатке могут располагаться вдоль поясничной и подвздошной мышц и в области толстой кишки.

Для надежного дренирования полости гнойника производят хирургическое вмешательство. Для диагностики и временного дренирования можно предпринять эндовидео хирургическое вмешательство. В полость гнойника вводят порт, через который, в свою очередь, вводят трубку для временного или постоянного дренажа по соответствующим показаниям для ликвидации острых воспалительных явлений.

Оперативное вмешательство. Положение больного: на здоровом боку с большим валиком в области поясницы.

Обезболивание: наркоз.

Доступ: разрез по Бергманну – Израэлю, который начинают от конца XII ребра, отступив на 4 – 5 см от линии остистых отростков.

При расположении гнойников по ходу мочеточника или по ходу пояснично-подвздошной мышцы разрез продолжают вниз, как при доступе по Н.И. Пирогову. В процессе рассечения и разъединения мышц подходят к очагу воспаления. Гнойник вскрывают (безопаснее – тупым концом инструмента), выпускают гной. Разрез расширяют вниз, очищают и обследуют полость, чтобы не оставить неопорожненными карманы или затеки. (Внимание! Перемычки в полости не разрывают, так как может возникнуть сильное кровотечение). Полость дренируют одной-двумя толстыми трубками и рыхло – марлевыми тампонами. Резиновые дренажи фиксируют прочными нитями к ране кожи. Края раны в некоторых местах суживают несколькими швами. Накладывают повязку.

Резекция и шов мочеточника. Техника. Предварительно в соответствующий мочеточник вводят мочеточниковый катетер. Одним из описанных выше доступов обнажают забрюшинное пространство. По катетеру легко отыскивают мочеточник и выделяют из окружающих тканей суженный его участок. Если суженный участок имеет небольшие размеры, его по передней стенке рассекают в продольном направлении и сшивают в поперечном (рис. 31).

Рис. 31. Этапы наложения швов при сужении мочеточника.

В тех случаях, когда на месте сужения мочеточника имеются рубцовые изменения, пораженный участок резецируют. Предварительно проверяют, можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы мочеточника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий зажим и суженный участок иссекают в пределах здоровых тканей. После этого приступают к наложению шва мочеточника. Перед сшиванием в проксимальный конец мочеточника проводят предварительно введённый эндоскопическим путём мочеточниковый катетер. Мочеточник укладывают на место, концы его приближают друг к другу и сшивают конец в конец через адвентицию и мышечную оболочку. В области такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальнейшем может развиться сужение, поэтому для сшивания концов мочеточника конец в конец можно рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении.

Можно накладывать шов с внедрением проксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по передней его стенке рассекают на 1 см в продольном направлении. Переднюю и заднюю стенки проксимального отрезка мочеточника, отступив от края на 1-1,2 см, прошивают П-образными швами. Свободные концы их проводят через боковые стенки дистального отрезка мочеточника (рис. 32).

Операции при фимозе и парафимозе. Фимоз – невозможность смещения крайней плоти за головку полового члена.

Положение больного: на спине.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия по средней линии тыльной поверхности полового члена.

Техника операции. Под крайнюю плоть по тыльной стороне полового члена вводят желобоватый зонд. По зонду рассекают оба листка крайней плоти, заходя за головку члена. В верхней части разреза выкраивают треугольный лоскуток по Розеру и пришивают его в верхнем углу кожной раны (рис. 32). Узловыми швами сшивают края обоих листков рассеченной крайней плоти. Накладывают повязку.

Рис. 32. Операция по Розеру при фимозе.

Парафимоз – удавка головки полового члена, часто является осложнением фимоза, возникающим в результате насильственного смещения суженной крайней плоти за головку полового члена.

Производят попытку вправления головки под наркозом и на фоне миорелаксации. Если неоперативные приемы не приводят к успеху, то необходима срочная операция.

Рассекают ущемляющее кольцо на тыльной стороне полового члена (рис. 33), и производят вправление его головки. По мере стихания воспалительного процесса производят круговое обрезание крайней плоти.

Рис. 33. Операция Гаека – Рошаля при парафимозе.

Операции при водянке яичка. Показание: увеличивающаяся водянка яичка.

Обезболивание: местное или общее.

Техника операции по Винкельманну. Доступ. Разрез кожи длиной 6–8 см производят по наружному краю мошонки над местом скопления жидкости. Разрез начинают от края мошонки. Послойно обнажают семенной канатик, подтягиванием за канатик яичко вывихивают в операционную рану.

Продольно над выпуклостью рассекают все оболочки до собственной. В последней делают надрез, края захватывают зажимами, и выпускают жидкость. Рассекают оболочку продольно (рис. 34). Избыточную часть оболочки удаляют. Оставшуюся часть ее выворачивают серозной поверхностью наружу, и противоположные края оболочки сшивают позади семенного канатика.

Яичко погружают обратно в мошонку. Производят тщательный гемостаз. Рану послойно зашивают наглухо.

Для профилактики отека мошонки на несколько дней назначают ношение суспензория.

Растущая матка оказывает сильное давление на мочевой пузырь. Иногда данный недуг провоцируют роды, в том числе, если они повторные, стремительные или осложненные.

Возрастает риск развития проблемы у курильщиков, людей страдающих ожирением и запорами. Влияет наследственная предрасположенность. Если ближайшие родственники сталкивались с недержанием мочи, то высока вероятность что и у человека будет данный недуг.

Представители прекрасной половины человечества вдвое чаще испытывают негативную симптоматику, нежели мужчины.

Причины возникновения заболевания

Медики называют подобное состояние инконтиненция. Согласно возникающей симптоматики заболевание имеет следующие типы:

Недержание мочи по причине стресса . Моча начинает подтекать когда возникает давление внутри брюшины: при страхе, тяжелых физических нагрузках, половом акте. Даже кашель, чихание и смех способен запустить процесс.
Ургентное . При котором женщина внезапно ощущает сильный позыв к мочеиспусканию при котором нет возможности среагировать. Что характерно, данная ситуация возникает при малом количестве мочи в пузыре.
Смешанная форма . Включает симптоматику первого и второго типа.

Возникает замкнутый круг: возникновение патологии приводит к стрессу, а он в свою очередь — главная причина недержания мочи.

Типы оперативного лечения

Терапия ургентного недержания мочи проводится в основном консервативно. Оперативное лечение при этом типе недержании бывает очень редко. Если консервативная терапия не дает положительного результата у женщин, операция при недержании мочи – единственный выход.

А лечение стрессового недержания мочи происходит в основном оперативным методом. Существует много способов оперативной терапии стрессового недержания мочи.

Введение объемообразующих препаратов

Метод позволяет сократить ширину мочеиспускательного канала. Проводиться оперативным путем с применением местного наркоза.

Хирург под слизистую оболочку мочеиспускательного канала вводит специальное гелевое вещество. Процедура занимает несколько минут.

Точность проведения можно проконтролировать с помощью эндоскопического оборудования. Метод отличается быстротой проведения и эффективностью. Один из недостатков — необходимость повторного введения препарата. Процедуру проводят в большинстве клиник Российской Федерации.

Передняя кольпорафия или передняя пластика

Передняя кольпорафия — наиболее распространенная операция по избавлению от недержания мочи. Клинический эффект от проведения операции не долгий. Спустя год — ее эффективность составляет 70%, а по истечению 4-х лет — 20%. Возникает сильное рубцевание ткани, что ведет к невозможности проведения вмешательств направленных на удержание мочи.

Хирургом производится разрез во влагалище, после чего ткани расходятся по сторонам. Далее ткани, которые находятся вокруг уретры стягиваются по середине и накладывается шов из саморассасывающихся нитей. Хирург добивается поддержки мочеиспускательного канала, хотя и не на долгое время. Со временем эффект снижается.

Принцип выполнения процедуры — абдоминальный. Урологическая операция проводится путем подшивания ткани, которая находится вокруг мочеиспускательного канала к стенкам брюшины. Доступ может быть двух видов — открытый, производиться рассечение ткани, и лапароскопический, проводиться прокол брюшной стенки.

Второй вид менее травматичен, он снижает кровопотерю, а также восстановительный период пребывания в стационаре. Недостаток проведения данной процедуры является проведение общего наркоза.

Заключительный этап процедуры является проведение цистоскопии. Она позволяет удостовериться в том, мочеиспускательный канал не травмирован.

При отсутствии осложнений — время пребывания в стационаре составляет одни сутки.

Имплантация синтетического среднеуретрального слинга

Суть слинговой операции при недержании мочи — протезирование с применением специальной ленты. Элемент который вживляется через определенное время обрастает тканью пациента и выполняет функции поддержки.

Важно серьезно подойти к подбору врача, учесть уровень квалификации и опыт. Оперативное вмешательство проводиться под местной анестезией, при этом пациентка в сознании. Рассекают переднюю стенку влагалища и еще два прокола. Через несколько месяцев следы становятся практически не видны.

Порой опытный специалист не в состоянии выявить следы проведения слинговой операции. Пациентку выписывают на следующий день. Восстановительный период длится на протяжении месяца. По истечению этого срока пациентка возвращается к нормальной жизни и половой активности.

Слинговые операции

Полностью избавиться от проблемы недержания мочи можно только с помощью оперативного вмешательства.

Основной способ справиться с проблемой — имплантация свободной синтетической петли.

Впервые данный метод был представлен медиками Швейцарского университета.

Введение специальной ленты обеспечивает поддержание уретры при увеличении внутрибрюшного давления.

Показания и противопоказания

Слинговая операция назначается в следующих случаях:

недержание мочи, вызванное стрессом;
смешанный тип.

Противопоказания:

планирование зачатия;
беременность;
инфекционный или воспалительный процесс мочеполовых органов в активной фазе;
прием кроворазжижающих препаратов.

Перед проведением хирургического вмешательства пациент проходит диагностическое исследование.

Альтернатива — комплекс упражнений, который позволяет улучшить состояние и справиться с легкой степенью недержания мочи. В некоторых случаях можно установить мини-петли.

При наличии иных патологий пациенту может потребоваться установка специальной сетки, которая поддерживает тазовое дно и параллельно борется с недержанием.

Преимущества метода

Существует масса преимуществ данного метода. Оперативное вмешательство практически не вызывает осложнений и практически всегда дает положительный результат. Есть возможность установить необходимое натяжение петли, так как врач постоянно контактирует с пациентом. Быстрота проведения. Процедура в среднем длится 30-40 минут.

Проводят операцию только врачи соответствующей квалификации с использованием новейшего оборудования.

Как проводится манипуляция

Суть слинговой операции — установка в среднем участке уретры специальной петли. Ход операции такой:

Необходимо совершить два надреза: под уретрой и в нижней части брюшины.
Петля имеет иглы на концах, которые продевают через влагалище так, чтобы она оказалась под уретрой.
Далее осуществляется введение цистоскопа в мочевой пузырь. Это позволяет врачу убедиться в том, что мочевой пузырь и мочеиспускательный канал не поврежден.
Как только петля установлена и натянута, иглы удаляют. На надрезы накладывают швы из саморассасывающей нити, которые впоследствии полностью рассасываются.

Врачи, учитывая личные особенности организма, подбирают для пациента наиболее подходящий вариант обезболивания.

Восстановительный период

Если операция прошла успешно, врач после ее завершения сразу говорит об этом пациентке и отправляют в отделение хирургии для дальнейшего наблюдения.

Важный этап — предотвратить развитие воспалительного процесса, который заключается в применении медикаментозной терапии. При возникновении дискомфорта либо ухудшении самочувствия пациентке необходимо сказать об этом персоналу.

Период восстановления отличается быстротой. В течении суток показан строгий постельный режим. Катетер и тампон, введенный во влагалище остается в течении суток. На следующий день их извлекают, оценивают состояние и выписывают домой. В первое время пациенты часто ощущают проблемы с мочеиспусканием, это происходит по причине отечности органов. Через пару дней все наладится.

Возможные осложнения

Слинговая операция пользуется популярностью, так как она менее травматичная и высокоэффективная. Качество ее выполнения зависит от квалификации и опыта хирурга, а также самой петли.

В ходе операции, существует вероятность повреждения мочевого пузыря. При возникновении подобной операции прокол зашивается с последующей установкой дренирующего катетера.

Частые осложнения после операции:

увеличение температуры тела;
лихорадка;
боль в области разреза.

Подобная симптоматика проходит спустя несколько дней.

urohelp.guru

Подготовка к операции по удалению камней

Удаление камней у женщин и у мужчин проводится по следующим показаниям:

длительная систематическая боль, несмотря на то, что проводится медикаментозная терапия;
развитие рецидивирующей почечной колики;
ухудшение функции опорожнения мочевого пузыря с опасностью появления недостаточности функции почек;
двустороннее расположение конкрементов;
если мочекаменное заболевание сочетается с инфекционным процессом, а также если имеется опасность развития серьезных осложнений – пионефроз и уросепсис.

Чтобы уточнить размер конкрементов, тяжесть нарушения функций органов мочевыделительной системы, а также чтобы правильно подобрать соответствующий алгоритм лечения, пациент должен пройти ряд диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования кровяной жидкости на определение уровня свертываемости.
Электрокардиограмма.
Консультация узких специалистов – гинеколога (если пациент женщина), кардиолога, терапевта.
Флюорография.
Анализы кровяной жидкости на наличие заболеваний, которые передаются половым путем.

Дополнительно обязательными методами диагностики являются:

Проведение ультразвукового исследования. С помощью данной процедуры можно обнаружить наличие конкрементов, их расположение и диаметр. Ультразвук определяет также структуру образований.
Проведение рентгенограммы почек. С ее помощью можно определить присутствие рентгеноположительных образований.
Проводится внутривенная урография. Этот метод информативный для определения размеров, расположения камня и нарушений в оттоке биологических жидкостей.
Бактериологическое исследование урины.
При необходимости проводится эндоскопия уретрального канала.
Исследуется мочевой осадок.

Если до проведения процедуры диагностируется инфекционный процесс, предварительно назначаются антибактериальные препараты для его купирования. Если конкременты удаляют у мужчин, дополнительно могут понадобиться анализы выделений уретры для исключения инфекционных процессов в мочеиспускательном канале.

Методы удаления камней из мочеточника

Ключевыми вариантами проведения операции по избавлению от конкрементов в мочеиспускательном канале являются:

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
Уретеролитоэкстракция.
Контактная уретероскопическая литотрипсия.
Перкутанная нефроуретеролитотомия с литотрипсией или без нее.
Эндоскопическое удаление.
Полостное хирургическое вмешательство.

Подбор врачом конкретного варианта терапии обусловлен размерами конкрементов, его расположением в мочеточнике, его структурой.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ, ДЛТ)

Этот метод обозначает проведение процедуры без прямого контакта с самими образованиями. Дробление конкрементов происходит путем воздействия мощных микроскопических волн. Их сила такая, что может раздробить твердое образование на мелкие. Происходит подача высокочастотных и низкочастотных волн с помощью литотриптера – специального прибора. Внешне он выглядит, как кушетка, в которую вмонтирована система фокусировки, которая точно направляет энергию на необходимый конгломерат, а также генератор волновой энергии.

Такой аппарат может излучать электромагнитные, электрогидравлические или лазерные волны. Прохождение такой процедуры показано пациентам, у которых размер конгломерата более, чем 1 сантиметр. Кроме показаний, этот вариант лечения имеет и случаи, в которых противопоказана процедура, к ним относят:

период вынашивания ребенка;
плохое качество свертываемости кровяной жидкости;
патологии костного аппарата, которые не позволяют осуществлять адекватную фокусировку;
опухолевидные процессы в органах мочевыделительной системы.

Помимо абсолютных противопоказаний, имеются и относительные:

если у пациента диагностируют ожирение 4 степени, нужно для начала провести мероприятия по снижению веса;
если диаметр образования более двух сантиметров;
если пациент выше двух метров;
при обнаружении уратных конгломератов;
при наличии патологий в частоте сердечных сокращений;
если мочеточник или мочевой пузырь пребывают в стадии воспалительного процесса;
при наличии недостаточности в функции почек;
в период критических дней у женщин;
при наличии образований очень высокой плотности.

В некоторых случаях одной процедуры ДЛТ может быть недостаточно для того, чтобы полностью раздробить конкременты. В такой ситуации повторный сеанс может проводиться через неделю. Всего можно повторять процедуру не более пяти раз. Если эффект от лечения не наступает, врачами назначаются более радикальные методы вмешательства.

Иногда после сеанса может появляться последствие в виде умеренных болевых ощущений, учащенного мочеиспускания, гипертермия к субфебрильным отметкам, выведение песка и мелких конкрементов во время опорожнения мочевого пузыря. Такое осложнение обычно проходит самостоятельно на протяжении двух-трех недель. В послеоперационный период пациенту показано применение спазмолитических медикаментов, антибиотиков, также очень важно соблюдать питьевой режим.

Уретеролитоэкстракция

Это удаление камня через уретру. Такая процедура проводится в том случае, если можно удалить конкременты без дробления (их размер не должен превышать 6 миллиметров).

Через уретру вводят специальный прибор, под контролем рентгена заводят его в мочеиспускательный канал. На втором конце прибора имеется экстрактор, который изымает мелкие конгломераты.

Контактная уретеролитотрипсия

Этот вариант подойдет тем пациентам, у которых диаметр конкрементов более 6 миллиметров либо они длительный период находятся в мочеточнике. Такое вмешательство чаще всего используется для избавления от камней, которые расположены в нижней трети мочеточников.

Камни дробят посредством генератора энергии, который внедряется через мочевик, подводится непосредственно к образованию, после чего его осколки изымают, используя специальную хирургическую петлю. Существуют определенные противопоказания к проведению подобной процедуры:

Наличие острого или хронического воспаления в органах мочевыделительной системы.
Рубцы в мочеточниках.
Наличие гиперплазии тканей предстательной железы.
Перкутанная чрескожная литотрипсия.

Такой метод используется чаще для удаления камней, которые локализованы в почках либо в тех случаях, когда невозможно проведение других процедур.

При таком вмешательстве проводится пункция почечной лоханки, в этот отдел почки вводят прибор под названием пиелоскоп, это средство вводят в полость (вход) мочеточника. Далее с помощью специальных инструментов камни удаляют.

Эндоскопический метод

Эндоскопический вариант лечения является альтернативой процедурам по избавлению от имеющихся камней. В данном случае трансуретральный эндоскоп вводится в устье уретры. Также может прокалываться почка с помощью эндоскопа. Этапы проведения вмешательства схожи с полостной операцией. Его осуществляют под общей анестезией.

Но отличием такого лечения является более короткий период адаптации, восстановление проходит быстро и относительно без осложнений. В некоторых ситуациях такой метод является единственным возможным вариантом избавления от конкрементов.

Открытая операция

Такой хирургический метод лечения в настоящее время используется не так часто. Это обусловлено внедрением многих других альтернативных и малоинвазивных способов.

Полостная операция проводится под общей анестезией, хирург выполняет надрез в области, где расположен камень. После чего его удаляют, а уретра зашивается.

mpsdoc.com

Подготовка к вмешательству

Подходящий вариант оперативного вмешательства подбирает лечащий врач после проведения комплексной диагностики и выяснения точного диагноза.

Операция на лоханочно-мочеточниковом сегменте

Интрубационная уретеротомия направлена на устранение стриктур в прилоханочном отделе внутреннего органа.
Оперативное вмешательство Мариона предполагает рассечение суженого участка органа. Иссечение производиться вдоль всех слоев мочеточника, затем вводят интубационную трубку, которая проходит через лоханку.
Наружная пиелоуретеропластика направлена на расширение данного сегмента путем продольного иссечения стенки органа в области стриктуры.
Уретеролиз проводится в том случае, когда наблюдаются периуретеральные спайки, сдавливающие мочеточник. Операция проводится с помощью пинцета или скальпеля, которыми удаляют спайки.
Денервация ножки почки, которую проводят с помощью поясничного разреза. Почечную ножку выделяют из клетчатки жира и изолируют окружающие нервные волокна.

Удаление камней из мочеточника

Литотрипсия

Открытая операция

Реконструктивные хирургические вмешательства

Уретеролиз

Уретероуретероанастомоз

Уретероцистоанастомоз

Кишечная пластика

Операция Боари

Пересадка мочеточников в кишку

Послеоперационный период и последствия у мужчин и женщин

kidney.propto.ru

Причины стриктуры мочеточника

К врожденным стриктурам мочеточника урология относит рубцовые изменения стенки протока из-за имеющихся наследственных аномалий, а также его сдавления при пересечении с кровеносными сосудами (например, добавочным почечным сосудом). Причинами приобретенной стриктуры являются повреждения мочеточника в результате операций и различных инструментальных процедур (стентирования мочеточника, уретероскопии и др.), травм, пролежней от камней, мочевых инфекций (туберкулеза, гонореи) и воспаления окружающих тканей (периутерита), радиационного поражения.

При туберкулезе множественные рубцовые стриктуры мочеточника формируются на участках подвергшихся инфильтрации и изъязвлениям. Пострадиационные стриктуры мочеточника наблюдаются, как правило, в его тазовом отделе и могут быть связаны с проведением лучевой терапии при раке простаты, прямой кишки и женских половых органов. Стриктуры мочеточника после урологических оперативных вмешательств (уретеролитотомии, реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента) могут наблюдаться в любом отделе мочеточника.

Симптомы стриктуры мочеточника

Клиническая картина стриктуры мочеточника обусловлена нарушением свободного оттока мочи из почки и развитием на этом фоне различных патологических процессов: гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни; при двухстороннем поражении — хронической почечной недостаточности.

Поэтому при стриктуре мочеточника пациенты предъявляют жалобы, свойственные данным заболеваниям: на тупые или острые боли в области поясницы, выделение мутной, дурно пахнущей мочи, повышение температуры тела, уменьшение количества мочи, общую интоксикацию, артериальную гипертензию, тошноту, рвоту, мышечные судороги и др.

Диагностика стриктуры мочеточника

Диагноз стриктуры мочеточника устанавливают по результатам УЗИ почек, УЗДГ сосудов, рентгеноконтрастного обследования, КТ почек и МРТ. Проведение трехмерной УЗ-ангиографии с диуретической нагрузкой позволяет одновременно увидеть расширенный отдел мочеточника выше стриктуры и оценить сосуды почек.

Рентгенконтрастная урография (экскреторная, инфузионная, ретроградная) дает возможность визуализировать ткани почек и мочевыводящие пути, определить сужение мочеточников, протяженность стриктур, оценить снижение выделительной способности почек. В сложных случаях применяют КТ или МРТ, дополнительно выявляющие заболевания смежных органов и тканей, оказывающих влияние на почки и мочеточники.

Лечение стриктуры мочеточника

Стриктура мочеточника является абсолютным показанием для оперативного лечения, выбор которого определяется структурно-функциональным состоянием мочеточников и почек, протяженностью и уровнем стеноза. При минимальном поражении почечной ткани выполняют различные реконструктивные операции соответствующего отдела мочеточника, цель которых – ликвидировать сужение протока, восстановить свободный отток мочи из чашечно-лоханочного аппарата почек.

При серьезных поражениях верхних мочевых путей и развитии почечной недостаточности первым этапом оперативного лечения является открытая или пункционная нефростомия. Иногда производится эндоуретеральное рассечение спаек с установкой стента, бужирование и баллонная дилатация суженного отдела мочеточника, но они не дают стойкого эффекта и могут привести к еще большим осложнениям. Уретеролизис – хирургическое удаление фиброзной ткани, сдавливающей и деформирующей мочеточники извне, для большей эффективности сочетают с резекцией суженного участка и другими реконструктивными операциями.

При уретероуретероанастамозе проводят косую резекцию стриктуры мочеточника и сшивание его концов на специально введенном внутрь катетере; при пиелоуретероанастомозе — после продольного рассечения канала мочеточника (включая его здоровые ткани, стриктуру и часть лоханки) стенки сшивают в поперечном направлении (бок в бок). Прямой уретероцистооанастамоз выполняют при наличии одиночной стриктуры в юкставезикальном устье, после отсечения которой, неповрежденный конец мочеточника вшивают в стенку мочевого пузыря.

Модифицированная операция Боари (непрямой уретероцистоанастамоз) применяется при более протяженных (до 10-12 см) стриктурах мочеточника, позволяет сформировать удаленную часть мочеточника из лоскута мочевого пузыря. При стриктуре в лоханочно-мочеточниковом сегменте для замещения части мочеточника на месте сужения создают лоскут из боковой стенки почечной лоханки (операция Фолея).

При обширных стриктурах мочеточника применяют частичную или полную кишечную пластику мочеточника, при которой его суженную часть замещают аутотрансплантатом, сформированным из ткани кишечной стенки. Кишечная пластика мочеточника — довольно большая по объему и длительности операция, которая противопоказана тяжелобольным и ослабленным пациентам, в остром посттравматическом периоде. При стриктурах мочеточника, осложненных тяжелыми поражениями почечной ткани (поликавернозным туберкулезом, гидронефрозом, пионефрозом, сморщиванием почки) проводят нефроуретерэктомию (удаление почки и мочеточника).

www.krasotaimedicina.ru

Подтягивание мочевого пузыря к поясничной мышце предпочтительнее, чем реконструкция мочеточника лоскутом мочевого пузыря. Лишь в редких случаях дефект мочеточника оказывается настолько большим, что подтягивания мочевого пузыря недостаточно для формирования уретеронеоцистоанастомоза. Альтернативными вмешательствами в таких случаях являются наложение уретероуретероанастомоза, низведение почки и аутотрансплантация почки. Относительное противопоказание к реконструкции мочеточника лоскутом мочевого пузыря - малый его объем, особенно при нейрогенной дисфункции.

При поражении обоих мочеточников сочетают трансуретероуретеростомию с подтягиванием мочевого пузыря и фиксацией его к поясничной мышце или с реконструкцией мочеточника лоскутом мочевого пузыря. Недостаток длины мочеточника можно восполнить червеобразным отростком. Замещение участка мочеточника подвздошной кишкой применяется редко.

Рис.1. Устанавливают уретральный катетер и соединяют его с емкостью, содержащей жидкость и обернутой стерильной пеленкой

А. Положение больного - на спине. Устанавливают уретральный катетер и соединяют его с емкостью, содержащей жидкость и обернутой стерильной пеленкой.

Разрез производят с учетом локализации рубцов после ранее перенесенных операций на мочевых путях. Чаще прибегают к срединному разрезу или поперечному разрезу в нижнем отделе живота.

Б. Смещают брюшину вместе с семенным канатиком или круглой связкой матки медиально, обнажая выше дефекта неизмененный мочеточник, обычно на уровне бифуркации общей подвздошной артерии или выше. Мочеточник берут на резиновую держалку и выделяют в направлении мочевого пузыря на необходимом протяжении.

При повторной операции, когда мочеточник окружен рубцово-измененными тканями и высок риск повреждения подвздошной вены при отведении брюшины, предпочтительнее подойти к мочеточнику трансперитонеальным доступом через нижний срединный разрез. Слепую или сигмовидную кишку отводят медиально, вскрывают задний листок брюшины по ходу бокового канала и обнажают мочеточник над подвздошными сосудами в дистальном направлении до мочевого пузыря.

При выкраивании лоскута мочевого пузыря целесообразно прибегнуть к гидропрепаровке, чтобы облегчить отсепаровку брюшины от заднебоковых стенок мочевого пузыря. Выделяют и пересекают остатки урахуса.

Рис.2. При необходимости иссекают пораженную часть мочеточника

При необходимости иссекают пораженную часть мочеточника, а на проксимальный, неизмененный конец накладывают шов-держалку. Дистальный конец перевязывают.

Полностью мобилизуют мочевой пузырь, на стороне, противоположной выкраиваемому лоскуту, перевязывают верхний и, при необходимости, нижний сосудисто-нервные пучки. Невскрытый мочевой пузырь в виде трубки смещают вверх, чтобы оценить возможность его подтягивания и подшивания к поясничной мышце. Если не удается подтянуть мочевой пузырь до неизмененного мочеточника, приступают к выкраиванию лоскута из стенки мочевого пузыря. Наполняют мочевой пузырь жидкостью и с помощью измерительной ленты определяют длину лоскута, необходимого для возмещения дефекта мочеточника, - расстояние от задней стенки мочевого пузыря до проксимального конца пересеченного мочеточника.

Ширина верхушки лоскута должна составлять 2 см или в 3 раза превышать диаметр мочеточника, чтобы избежать сжатия мочеточника в трубке, сформированной из лоскута. Ширина лоскута в основании не менее 4 см. Соотношение ширины и длины лоскута должно составлять 2:3. Лоскут располагают поперечно; при необходимости возмещения значительной длины мочеточника производят косой или S-образный разрез стенки мочевого пузыря. Контуры предполагаемого лоскута намечают специальным маркером.

Накладывают 2 шва-держалки на расстоянии 4 см друг от друга у предполагаемого основания лоскута. Чем длиннее лоскут, тем шире должно быть его основание. В лоскут не следует включать рубцовые ткани стенки мочевого пузыря. У предполагаемой верхушки лоскута, отмеренной с помощью измерительной ленты, накладывают еще 2 шва-держалки. Затем контуры лоскута размечают электроножом, что позволяет коагулировать поверхностные сосуды стенки мочевого пузыря. Жидкость из мочевого пузыря эвакуируют.

Электроножом рассекают стенку мочевого пузыря по дистальному контуру лоскута кнутри от швов-держалок. На углы лоскута накладывают 2 дополнительных шва-держалки и рассекают стенку мочевого пузыря до основания лоскута. Мелкие кровоточащие сосуды коагулируют, крупные перевязывают тонкой кетгутовой нитью. Участки с сомнительным кровоснабжением срезают. В контралатеральный мочеточник вводят тонкую хлорвиниловую трубку. На стенку мочевого пузыря дистальнее основания лоскута накладывают швы синтетической рассасывающейся нитью 3-0, подтягивая мочевой пузырь к сухожилию поясничной мышцы.

Рис.3. Для формирования подслизистого туннеля достаточной длины необходимо, чтобы лоскут мочевого пузыря и мочеточник находили друг на друга не менее чем на 3 см

Для формирования подслизистого туннеля достаточной длины необходимо, чтобы лоскут мочевого пузыря и мочеточник находили друг на друга не менее чем на 3 см. Если этого не удалось добиться, дополнительно мобилизуют мочеточник, сохраняя его адвентицию, в которой проходят кровеносные сосуды от почечной лоханки. Если длина мочеточника недостаточна, туннель не формируют и сшивают конец мочеточника с краем мочепузырного лоскута. Если и для этого длина мочеточника недостаточна, мобилизуют почку внутри фасции Героты и перемещают на 4-5 см вниз. Во всех случаях следует избегать натяжения мочеточника.

Ножницами Лахея формируют подслизистый туннель на протяжении 3 см, затем концом ножниц перфорируют слизистую оболочку. Инфильтрация подслизистой основы физиологическим раствором облегчает формирование туннеля. На конец ножниц надевают широкий конец тонкой хлорвиниловой трубки 8F и проводят ее по туннелю вверх.

Рис.4. Концы шва-держалки, наложенного на мочеточник, привязывают к трубке и проводят мочеточник вниз по туннелю

Концы шва-держалки, наложенного на мочеточник, привязывают к трубке и проводят мочеточник вниз по туннелю. Конец мочеточника косо срезают и рассекают вдоль.

Рис.5. Конец лоскута фиксируют к малой поясничной мышце и ее сухожилию синтетической рассасывающейся нитью

А. Конец лоскута фиксируют к малой поясничной мышце и ее сухожилию синтетической рассасывающейся нитью 3-0 так, чтобы не захватить в шов подвздошно-паховый и бедренно-половой нервы.
Б. Конец мочеточника фиксируют к стенке мочевого пузыря синтетической рассасывающейся нитью 4-0, захватывая подслизистую основу и мышечный слой стенки мочевого пузыря. Формируют анастомоз, накладывая дополнительно 3-4 узловых шва на слизистую оболочку.

Рис.6. По мочеточнику до почечной лоханки вводят тонкую хлорвиниловую трубку

По мочеточнику до почечной лоханки вводят тонкую хлорвиниловую трубку, которую фиксируют кетгутовой нитью 3-0 к слизистой оболочке лоскута дистальнее анастомоза. Свободный конец трубки выводят через контрапертуру в стенке мочевого пузыря и передней брюшной стенке, фиксируют к коже шелковой нитью 2-0. Через дополнительную контрапертуру в брюшной стенке и стенке мочевого пузыря проводят надлобковый катетер Малеко или Фолея, который пришивают к коже.

Лоскут ушивают в виде трубки непрерывным швом кетгутовой нитью 4-0, не захватывая слизистую оболочку, таким же образом ушивают дефект стенки мочевого пузыря. Вторым рядом узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 4-0 сшивают адвентицию и мышечный слой стенки мочевого пузыря. Несколькими дополнительными швами соединяют конец мочепузырного лоскута с адвентицией мочеточника. Необходимо убедиться в том, что мочевой пузырь у основания трубки прочно фиксирован к сухожилию поясничной мышцы. В забрюшинное пространство через дополнительную контрапертуру устанавливают дренажную трубку. Если применяли лапаротомический доступ, брюшину ушивают, но дренажные трубки выводят внебрюшинно. Мочеточниковый стент удаляют на 8-й день после операции, а еще через 2 дня при отсутствии отделяемого из раны удаляют надлобковый катетер.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Повреждение противоположного мочеточника можно заподозрить при появлении болей и субфебрильной температуры. Для уточнения диагноза выполняют экскреторную урографию и УЗИ.

После удаления мочеточникового стента может развиться инфекция мочевых путей с высокой температурой. В таких случаях назначают антибиотики. При упорном течении инфекции, что свидетельствует об обструкции анастомоза, выполняют УЗИ и чрескожную пункционную нефростомию. Подтекание мочи обычно происходит из негерметично ушитой раны мочевого пузыря, а не из анастомоза. При этом надлобковый катетер не удаляют до тех пор, пока подтекание не прекратится. Если оно все же продолжается, чтобы определить место подтекания и причину, выполняют цистографию и экскреторную урографию. При несостоятельности швов анастомоза мочеточник интубируют под контролем цистоскопа; мочеточниковый стент оставляют на 5-10 дней. В некоторых случаях может потребоваться нефрэктомия. Из-за рубцового процесса возможна поздняя стриктура, при которой показана хирургическая ревизия, а при несвоевременной диагностике - нефрэктомия.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Мочекаменная болезнь (МКБ) – это заболевание, основным следствием которого является образование камней в почках и мочевых путях. Болезнь эта имеет множество причин, как внешних, так и внутренних, камни – это только следствие нарушенного обмена веществ во всем организме. Тем не менее, лечить ее обычно начинают только тогда, когда камни уже дают о себе знать, и в основном этим занимаются хирурги.

Можно много спорить о том, кто должен заниматься такими пациентами и какое место должно быть отведено профилактике и особенно метафилактике (предупреждению рецидивов) образования камней. Но все же МКБ на сегодняшний день остается заболеванием хирургического профиля и методы лечения у нее в основном хирургические.

МКБ очень распространена, она составляет около 40% всех урологических заболеваний.

Камни мочеточника

Камнеобразование происходит в основном в почках. Камни в мочеточнике – это спустившиеся в него с током мочи камни из лоханок почек. Крайне редко камнеобразование происходит в самом мочеточнике (обычно это возможно в случае врожденных аномалий и стриктур мочеточников).

Спустившись из почки в мочеточник, камень обычно застревает в нем (это может быть место в любом отрезке мочеточника). Камни мочеточника – это та патология, которая и дает симптомы болезни – почечную колику. Мелкие камни (диаметром до 5- 6 мм) могут спуститься вниз по мочеточнику в мочевой пузырь и выйти наружу самостоятельно или при помощи некоторых консервативных мер (камнеизгоняющая терапия).

Чем ниже по мочеточнику расположен камень, тем большая вероятность его самостоятельного выхода наружу.

Некоторые виды камней (уратные камни) могут раствориться под действием веществ, уменьшающих кислотность мочи (литолитическая терапия).

Более крупные камни (диаметром более 6 мм) выходят самостоятельно очень редко, и в этих случаях приходится прибегать к хирургическим методам их ликвидации. Это может быть достигнуто путем дробления камня на более мелкие фрагменты (уретеролитотрипсия) или открытый способ удаления камня путем большой хирургической операции (уретеролитотомия).

Камни мочеточника размером более 5 мм рекомендовано удалять в любом случае, даже если они не очень беспокоят. Особенно это касается рентгенположительных камней, расположенных в верхних и средних отделах мочеточника. Почему?

Наличие камня в мочеточнике рано или поздно вызовет приступ почечной колики с острейшими болями.
Камень в мочеточнике – препятствие для оттока мочи. Даже если он вызывает неполную закупорку мочеточника, он может привести к повышению давления и расширению мочевых путей выше места препятствия, а также лоханок почки (гидронефрозу). Гидронефроз же в свою очередь может привести к полной гибели паренхимы почки.
Замедление тока мочи на фоне существующего препятствия приводит к легкому присоединению инфекции и развитию воспалительного процесса – пиелонефрита.

При размерах камня менее 5 мм, отсутствии нарушений уродинамики и болевого синдрома применяется динамическое наблюдение.

Методы обследования

Для уточнения размеров конкремента, степени нарушения выделительной функции и выбора соответствующей тактики лечения применяют следующие методы обследования:

Обследования, которые назначают практически всем пациентам с подозрением на МКБ:

Ультразвуковое исследование. Позволяет выявить наличие камня, его приблизительную локализацию и размеры.
Обзорная рентгенограмма почек. Выявляет наличие рентгенположительных конкрементов.
Внутривенная урография. Наиболее точно показывает размеры, локализацию конкремента и наличие нарушений отвода мочи.
Общий и биохимический анализы крови.
Анализ мочи.
Микроскопия осадка мочи для уточнения структуры камня.
Бакпосев мочи.

Специальные обследования, назначаемые по показаниям:

Ретроградная или антеградная пиелография.
Сцинтиграфия.
Компьютерная томография.
Биохимическое исследование мочи.

Кому в первую очередь показано удаление камней

Продолжающиеся хронические боли при адекватном лечении.
Рецидивирующая почечная колика.
Нарушение оттока мочи с риском развития почечной недостаточности.
Двусторонняя локализация камней.
Сочетание МКБ с инфицированием и риском развития пионефроза и уросепсиса.

Методы удаления камней из мочеточника

Существуют следующие основные методы удаления камней:

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
Уретеролитоэкстракция.
Контактная уретероскопическая литотрипсия.
Перкутанная нефроуретеролитотомия с литотрипсией или без нее.
Эндоскопическая ретроперитонеальная уретеролитотомия.
Открытая операция – уретеролитотомия.

До применения методики дробления камней (до 80-х годов 20-го века) основной операцией ликвидации камней из почек и мочеточника было открытое вмешательство. Открытие метода дробления камней без операции стало настоящей революцией в лечении МКБ.

Выбор метода оперативного лечения зависит от размера камня, уровня его локализации в мочеточнике, а также от его химического состава и плотности.

Подготовка к операции по удалению камней

Помимо вышеперечисленных обследований при подготовке к операции необходимо провести:

Исследование крови на свертываемость.
Электрокардиографию.
Осмотр терапевта и кардиолога.
Осмотр гинеколога для женщин.
Флюорографию.
Обследование на антитела к ВИЧ, гепатитам и сифилису.

Если до операции выявляется бактериурия, проводится лечение антибактериальными препаратами, к которым чувствительны выделенные микробы.

К каждому методу есть свои показания и противопоказания.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ, ДЛТ)

Суть метода – в его названии. Дистанционная – значит проводимая на расстоянии, без контакта с самим камнем. Ударно-волновая – значит разрушение камня происходит при воздействии микроволн такой энергии, которая способна разбить твердый конгломерат на мелкие фрагменты. Генерируются с высокой частотой волны высокого и низкого давления, которые разрушают кристаллическую решетку камня.

Для ДЛТ существуют специальные литотриптеры. Это аппарат, представляет собой стол для пациента с вмонтированной в него системой фокусировки (это система линз, которая очень направленно фокусирует энергию на объект) и генератора самой волновой энергии. В современных литотриптерах используется электрогидравлическая энергия, электромагнитная, пьезоэлектрическая или лазерное излучение.

Основной контингент пациентов для дистанционной литотрипсии – это пациенты с рентгенположительными камнями размером до 2-х см, расположенных в почках, а также верхней и средней трети мочеточника. Для данного метода существуют и противопоказания.

Абсолютные противопоказания:

Беременность.
Наличие искусственного водителя ритма.
Снижение свертываемости крови.
Наличие аномалий костной системы, не позволяющие произвести адекватную укладку и фокусировку.
Опухоль почки.

Относительные противопоказания:

Ожирение 4-й степени.
Рост выше 2 м.
Камни более 2 см.
Уратные камни (рентгеннегативные).
Нарушения сердечного ритма.
Воспалительный процесс в мочевыводящих путях.
Почечная недостаточность.
Менструация.
Цистиновые камни (очень высокой плотности).

Как проходит процедура дистанционного дробления камней

Дистанционная литотрипсия очень удобна как для врачей, так и для пациентов. Она не требует длительной госпитализации, может проводиться даже в амбулаторных условиях.

Хотя ДЛТ – метод неинвазивный, но анестезия при нем все же требуется, так как пациент во время дробления может испытывать достаточно сильную боль. Кроме этого, длительность процедуры составляет около 40- 60 минут. Обычно применяется внутривенный наркоз. Но возможна также спинномозговая анестезия или же достаточно седации транквилизаторами.

Пациент укладывается на стол на живот или на спину. Обязательное условие для успешного дробления камня – точность наведения установки под рентген-телевизионным или ультразвуковым контролем. Между установкой и телом пациента находится наполненный водой мешок.

В водной среде волны проводятся хорошо, и, встретив препятствие в виде плотного камня, дезинтегрируют его. Камень распадается на мелкие фрагменты, которые потом выводятся самостоятельно в течение определенного периода времени (иногда до месяца).

Во многих случаях литотрипсию проводят после предварительного стентирования мочеточника. То есть в мочеточник при цистоуретероскопии помещается стент, который должен обходить камень. Таким образом предупреждается полная обструкция мочеточника и нарушение оттока мочи после дробления камня. Установка стента при камнях мочеточника повышает эффективность уретеролитотрипсии на 20%.

Стент оставляется в мочеточнике до полного отхождения основной массы фрагментов камней.

Основные осложнения УВЛТ

Острая обструкция мочевых путей в результате раннего внезапного отхождения большого количества фрагментов.
«Каменная дорожка» – цепь из множества фрагментов в мочеточнике, которая приводит к почечной колике.
Травма паренхимы почки и мочеточника ударными волнами.
Микро- и макрогематурия (примесь крови в моче, нормальное явление, если проходит через несколько дней).
Острый пиелонефрит.
Повреждение ударными волнами других внутренних органов, кишечника.

Иногда одного сеанса ДЛТ недостаточно для адекватного дробления камня. В таких случаях его можно повторить через 5-7 дней. Количество повторных сеансов ДЛТ не должно превышать 3-5 в зависимости от типа литотриптера. При неэффективности применяются альтернативные методы.

После сеанса литотрипсии возможны умеренные боли, учащенное мочеиспускание, почти всегда наблюдается примесь крови в моче, возможна субфебрильная температура тела, выделение песка и мелких камней при мочеиспускании.

Симптомы проходят в течение нескольких недель. После операции обычно назначается обильное питье, спазмолитики и антибактериальные препараты.