– это неспецифическое воспалительное поражение межуточной ткани почек и чашечно-лоханочной системы. Для патологии характерна высокая лихорадка с ознобами и потоотделением, головная боль, миалгии, артралгии, общее недомогание, боль в пояснице, изменения в моче по типу лейкоцитурии и пиурии. Диагностика включает микроскопическое и бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек; при необходимости – проведение экскреторной урографии, радиоизотопных исследований, томографии. Назначается диета, обильное питье, антибиотики, нитрофураны, спазмолитики. При обструктивном пиелонефрите показана нефростомия; при гнойно-деструктивных процессах – декапсуляция почки или нефрэктомия.

Вторичный острый пиелонефрит связан с нарушением пассажа мочи на фоне стриктур мочеточника , обструкции мочеточника камнем, стриктур и клапанов уретры, аденомы предстательной железы , рака простаты, фимоза, нейрогенного мочевого пузыря . Предрасполагающими моментами к развитию данной формы заболевания служат переохлаждение , обезвоживание, гиповитаминоз, переутомление, респираторные инфекции, беременность, сахарный диабет.

Патогенез

Воспаление связано не только с микробной инвазией, но и попаданием содержимого лоханки в интерстициальную ткань, что обусловлено обратным током мочи, т. е. форникальным рефлюксом. Почки полнокровны, несколько увеличены. Слизистая почечных лоханок отечна, воспалена, изъязвлена; в лоханках может находиться воспалительный экссудат. В дальнейшем в мозговом и корковом слое почки могут формироваться многочисленные гнойники или абсцессы; иногда отмечается гнойно-деструктивное расплавление почечной паренхимы. Стадии острого пиелонефрита отвечают морфологическим изменениям, происходящим в почке.

Начальная фаза серозного воспаления характеризуется увеличением и напряжением почки, отеком околопочечной клетчатки, периваскулярной инфильтрацией межуточной ткани. При своевременном соответствующем лечении данная стадия подвергается обратному развитию; в противном случае – переходит в стадию гнойно-деструктивного воспаления. В стадии гнойного воспаления выделяют фазы апостематозного пиелонефрита , карбункула и абсцесса почки. Апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит протекает с образованием в корковом слое почки множественных мелких гнойничков размером 1-2 мм.

В случае слияния гнойничков может образовываться локальный нагноительный очаг - карбункул почки, не имеющий наклонности к прогрессирующему абсцедированию. Карбункулы имеют размер от 0,3 до 2 см, могут быть одиночными или множественными. При гнойном расплавлении паренхимы формируется почечный абсцесс. Опасность абсцесса почки заключается в возможности опорожнения сформировавшегося гнойника в паранефральную клетчатку с развитием гнойного паранефрита или забрюшинной флегмоны .

При благоприятном исходе инфильтративные очаги постепенно рассасываются, замещаясь соединительной тканью, что сопровождается образованием рубцовых втяжений на поверхности почки. Рубцы вначале имеют темно-красный, затем - бело-серый цвет и клиновидную форму, на разрезе доходящую до лоханки.

Классификация

Острый пиелонефрит может быть первичным (необструктивным) и вторичным (обструктивным). Первичный вариант заболевания протекает на фоне нормального оттока мочи из почек; вторичный связан с нарушением проходимости верхних мочевых путей вследствие их внешнего сдавления или обструкции. По характеру воспалительных изменений патология может носить серозный или гнойно-деструктивный характер (пиелонефрит апостематозный, абсцесс или карбункул почки). В тяжелых случаях болезнь может осложняться некротическим папиллитом - сосочковым некрозом.

Симптомы острого пиелонефрита

Течение характеризуется местной симптоматикой и признаками выраженного общего инфекционного процесса, которые различаются в зависимости от стадии и формы заболевания. Серозный пиелонефрит протекает более спокойно; при гнойном воспалении развиваются ярко выраженные клинические проявления. При остром необструктивном процессе преобладают общие симптомы инфекции; при обструктивном – местная симптоматика.

Клиника острого необструктивного пиелонефрита развивается молниеносно (от нескольких часов до одних суток). Появляется недомогание, слабость, потрясающие ознобы со значительным повышением температуры до 39-40 °С, обильное потоотделение. Значительно ухудшает самочувствие головная боль, тахикардия , артралгия , миалгия, тошнота, запор или понос, метеоризм.

Из местных симптомов отмечается боль в пояснице, распространяющаяся по ходу мочеточника в область бедра, иногда – в живот и спину. По характеру боль может быть постоянной тупой или интенсивной. Мочеиспускание, как правило, не нарушено; суточный диурез уменьшается за счет обильной потери жидкости с потом. Пациенты могут обращать внимание на помутнение мочи и ее необычный запах.

Вторичный пиелонефрит, вызванный обструкцией мочевых путей, обычно манифестирует с почечной колики. На высоте болевого приступа возникает лихорадка с ознобом, головная боль, рвота, жажда. После обильного потоотделения температура критически снижается до субнормальных или нормальных цифр, что сопровождается некоторым улучшением самочувствия. Однако если фактор обструкции мочевых путей не будет ликвидирован в ближайшие часы, то приступ колики и подъема температуры повторится вновь.

Гнойные формы патологии протекают с упорной болью в пояснице, лихорадкой гектического типа, ознобами, резким напряжением мышц брюшной стенки и поясничной области. На фоне выраженной интоксикации может отмечаться спутанность сознания и бред.

Диагностика

В процессе распознавания острого пиелонефрита важны данные физикального обследования. При пальпации поясничной области и подреберья оценивают размеры почки, консистенцию, структуру поверхности, подвижность, болезненность. Почка обычно увеличена, мышцы поясницы и живота напряжены, поколачивание ребром ладони по XII ребру – болезненно, симптом Пастернацкого положителен. У мужчин необходимо проведение ректального осмотра простаты и пальпации мошонки, у женщин - вагинального исследования.

В моче отмечается тотальная бактериурия, незначительная протеинурия, лейкоцитурия, при вторичном поражении – эритроцитурия. Бактериальный посев мочи позволяет определиться с видом возбудителя и его чувствительностью к противомикробным препаратам. Показатели крови характеризуются анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ, токсической зернистостью нейтрофилов.

УЗИ почек используется не только при диагностике, но и для динамического контроля процесса лечения. Ценность данных эхоскопии заключается в возможности визуализации деструктивных очагов в паренхиме, состояния паранефральной клетчатки, выявления причины обструкции верхних мочевых путей. Точное выявление деструктивных очагов, причин и уровня обструкции при остром гнойном пиелонефрите возможно при помощи МРТ или КТ почек . При обзорной урографии обращает внимание увеличение размеров почек, выбухание контура при абсцессе или карбункуле, нечеткость очертаний паранефральной клетчатки.

С помощью экскреторной урографии определяется ограничение подвижности почки при дыхании, что является характерным признаком острого воспалительного процесса. При тяжелом состоянии пациента или почечной недостаточности прибегают к проведению ретроградной пиелоуретерографии . Селективная почечная ангиография , радионуклидная нефросцинтиграфия , главным образом, применяются для уточнения диагноза в качестве вспомогательных методов. Дифференциальная диагностика проводится с аппендицитом, холециститом, холангитом, аднекситом.

Лечение острого пиелонефрита

Проводится госпитализация пациента; лечение осуществляется под контролем врача-нефролога . Терапевтическая тактика при необструктивном и обструктивном остром пиелонефрите, серозной и гнойно-деструктивной форме различается. К общим мероприятиям относится назначение постельного режима, обильного питья (до 2–2,5 л в сутки), фруктово-молочной диеты, легкоусвояемого белкового питания.

При первичном варианте воспаления сразу начинается патогенетическая терапия, основу которой составляют антибиотики, активные в отношении грамотрицательной флоры, - цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны. При выборе противомикробного препарата также учитываются результаты антибиотикограммы. Дополнительно назначаются НПВС, нитрофураны, иммунокорректоры, дезинтоксикационная терапия, УФОК , физиотерапия (СМВ -терапия, электрофорез , УВЧ).

При выявлении обструкции первоочередной мерой служит декомпрессия - восстановление уродинамики в пораженной почке. С этой целью предпринимается катетеризация лоханки мочеточниковым катетером или катетером-стентом, в некоторых случаях – пункционное наложение чрескожной нефростомы .

При наличии гнойно-деструктивных очагов прибегают к декапсуляции почки и наложению нефростомы, с помощью чего достигается уменьшение внутрипочечного давления, отека межуточной ткани, расширение просвета почечных сосудов. При обнаружении сформировавшихся гнойников производится их вскрытие. В случае тотального поражения почечной паренхимы и невозможности органосохраняющей тактики выполняется нефрэктомия .

Прогноз и профилактика

Своевременная адекватная терапия позволяет достичь излечения острого пиелонефрита у большинства пациентов в течение 2-3 недель. В трети случаев отмечается переход в хроническую форму (хронический пиелонефрит) с последующим склерозированием почки и развитием нефрогенной артериальной гипертензии. Среди осложнений может встречаться паранефрит, ретроперитонит, уросепсис , почечная недостаточность , бактериотоксический шок, интерстициальная пневмония, менингит. Тяжелые септические осложнения ухудшают прогноз и нередко становятся причиной летального исхода.

Профилактикой является санация очагов хронического воспаления, которые могут служить источниками потенциального гематогенного заноса возбудителей в почки; устранение причин возможной обструкции мочевых путей; соблюдение гигиены мочеполовых органов для недопущения восходящего распространения инфекции; соблюдение условий асептики и антисептики при проведении урологических манипуляций.

В медицинской практике одним из частых заболеваний, поражающих почечную систему, является острый пиелонефрит. Недуг вызывает инфекционное поражение соединительной ткани почки, затрагивая чашечно-лоханочную систему. Патология нередко встречается у детей, включая грудных, что обусловлено несформированностью мочевыводящей системы у ребенка в сочетании с повышенной нагрузкой. В группе риска по развитию острого пиелонефрита - женщины до 40–45 лет, в более зрелом возрасте заболеваемость снижается. Из всего многообразия болезней почек острая форма пиелонефрита включает до 15% клинических случаев.

В урологии классификация острого пиелонефрита основана на особенностях происхождения, числе вовлеченных в патологический процесс почек, наличии закупорки мочевыводящих каналов. Исходя из механизма формирования, острый пиелонефрит делят на:

• первичный - разновидность острых катаральных процессов, возникших в абсолютно здоровой почке, инфекционные агенты заносится в почечную систему с током крови;
• вторичный - возникший как осложнение фоновых заболеваний органов мочевыводящей системы (мочекаменная болезнь, врожденные и приобретенные аномалии почек, простатит у мужчин).

Неспецифическое воспаление может охватывать одну либо обе почки, соответственно существует односторонний пиелонефрит и двухсторонний. Одностороннее острое воспаление почек диагностируется чаще, с этой позиции выделяют:

• левосторонний пиелонефрит;
• правосторонний пиелонефрит.

Заслуживает внимания классификация патологии по наличию закупорки мочевых каналов:

• острый необструктивный пиелонефрит - катаральный процесс с сохранением полной проходимости мочеточников, препятствия для систематического выведения урины отсутствуют;
• обструктивный пиелонефрит - разновидность воспаления, отягощенная закупоркой мочевых каналов конкрементами, опухолями, врожденным перекрутом мочеточника.

В урологии выделяют особый вид острого пиелонефрита - гестационный. Патология поражает беременных женщин чаще в 1–2 триместрах на фоне сдавливания растущей маткой мочеточников и застоев урины. Гестационный пиелонефрит опасен для женщины и ребенка из-за риска развития острой недостаточности почек и мощной интоксикации.

Факторы риска

Причины развития острого пиелонефрита связаны с внедрением патогенной микрофлоры в почку. В 50% случаев острое воспаление провоцирует кишечная палочка, реже - прочие микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, протеи). Нередко причиной острой воспалительной реакции становится комбинация из нескольких микроорганизмов. Особо опасными урологи считают больничные патогенные штаммы микробов из-за их высокой устойчивости к антибактериальным средствам.

Патогенная микрофлора проникает в почки несколькими путями: через кровь и мочевые пути.

1. Гематогенный путь - проникновение инфекции осуществляется через системный кровоток; к первичным инфекционным очагам относят мочеполовые органы (при наличии половых инфекций, цистита, аднексита) и отдаленные (дыхательная система при наличии бронхитов и синуситов, пищеварительная система при наличии гастритов, язвенной болезни). Инфицирование почек через общий кровоток происходит редко, в 5% случаев.
2. Уриногенный путь - распространенный вариант занесения инфекции в чашечно-лоханочную систему. Вредоносные микробы попадают в почечные канальца по нижним мочевым путям. Вторичный пиелонефрит в 90% случаев развивается именно восходящим способом инфицирования.

Внедрения патогенной флоры в уретру для развития острого воспаления почек недостаточно. Для острого пиелонефрита необходимо наличие одного или нескольких провоцирующих факторов:

1. закупорка мочеточников камнями;
2. половая жизнь без средств контрацепции и отсутствия постоянного партнера;
3. нехватка эстрогенов у женщин в период климакса;
4. высокая концентрация условно-патогенных микроорганизмов (кишечная палочка) в районе промежности и перианальной зоне (вследствие дисбактериоза кишечника или влагалища);
5. заболевания мочеполовых органов у мужчин (доброкачественная гиперплазия простаты, фимоз);
6. дисфункции мочевого пузыря на фоне поражения ЦНС.

Повышают риск возникновения острого пиелонефрита периодические ОРВИ, переохлаждение, психотравмирующие ситуации, авитаминоз по причине стойкого снижения естественного иммунитета. Пиелонефрит у женщин нередко развивается во время гестации. Лица с сахарным диабетом в анамнезе также входят в группу риска.

Возраст и пол как факторы риска

Среди факторов, провоцирующих развитие острого пиелонефрита, выделяют возрастной и половой. По концепции взаимосвязи между частотой заболеваемости с полом и возрастом выделяют 3 периода.

• Первый - высокая заболеваемость острым воспалением почек у детей младше 3-х лет, причем у девочек недуг диагностируется в 10 раз чаще. Течение патологии обычно завуалированное и бессимптомное, клиника становится значимой в пубертатном периоде (12–14 лет) и во время беременности.
• Второй - высокая заболеваемость в 18–30 лет, женщины болеют чаще в 7 раз. Причины связаны с началом активной половой жизни у девушек, появлением гинекологических болезней, гормональным дисбалансом.
• Третий - высокая заболеваемость преимущественно у мужчин пожилого возраста (старше 65–70 лет). Главная причина - застойные явления на фоне хронического простатита, мочекаменной болезни, опухолевых процессов мочевых каналов.

Стадии патологии

Острый пиелонефрит развивается последовательно, для каждой стадии характерно наличие специфических морфологических преобразований в тканях почек.

1. Начальная стадия, или серозный пиелонефрит. Почка гипертрофируется, жировая капсула отекает, во внутриорганной соединительной ткани активизируется процесс инфильтрации. Если лечение начать на ранней стадии, воспалительный процесс быстро купируется, орган восстанавливается. При отсутствии медицинской помощи воспаление перетекает в гнойно-деструктивный процесс.
2. Стадия острого гнойного воспаления подразделяется на фазы: апостематозный пиелонефрит, карбункул, абсцесс. Вначале наружная корковая оболочка почки покрывается мельчайшими гнойниками (1–2 мм в диаметре). По мере увеличения количества гнойники сливаются, образуя локальную нагноившуюся область - карбункул. Завершающая фаза - обширный гнойно-некротический распад паринхематозного слоя почки (абсцесс).

Клинические проявления

Симптомы острого пиелонефрита многообразны и ярко выражены. На каждой стадии недуга клиническая картина меняется. Острое воспаление почек по интенсивности симптоматики протекает в нескольких вариантах:

1. острейший - крайне тяжелое течение с септическими проявлениями, местные признаки отсутствуют;
2. острый - течение болезни с интоксикацией, лихорадочным состоянием и выраженными дизурическими симптомами;
3. очаговый - преобладание местных проявлений в совокупности со слабой интоксикацией;
4. латентный - пиелонефрит со смазанной клинической картиной, что не лишает возможности развития опасных осложнений в будущем.

Симптомы острого первичного пиелонефрита развиваются через 14–30 дней после перенесенной инфекционной болезни (ангина, мастит, фурункулез). После попадания микробов в ЧЛС и их быстрого размножения появляются тревожные признаки:

• головная боль и приступы мигрени;
• повышенная потливость в сочетании с ознобом;
• постоянные ноющие боли, локализованные в поясничной зоне;
• приступы тошноты, рвота.

Симптоматика при остром первичном пиелонефрите возникает на фоне отравления организма от продуктов распада, дизурические расстройства не характерны. Единственное проявление со стороны мочевыводящей системы - уменьшение суточного диуреза, что связано с повышенной потливостью. Спустя 48–72 часа возникает четко обозначенный болевой синдром в поясничной зоне с иррадиацией в пах, область ребер, по ходу мочеточников. Первичный пиелонефрит вирусного происхождения сопровождается гематурией - моча становится похожа на «мясные помои».

Признаки острого пиелонефрита, спровоцированного патологиями мочевыводящей системы, включают негативные дизурические проявления, интоксикация выражена незначительно:

• выраженная боль в районе поясницы;
• напряженность мышц брюшины;
• симптом Пастернацкого резко положителен;
• боли и рези при акте мочеиспускания;
• примесь гноя и крови в урине, присутствие осадка;
• специфический неприятный запах урины.

Течение обструктивного острого пиелонефрита развивается в форме почечной колики. Больной находится в тяжелом состоянии - боли обладают приступообразным характером, сопровождаются лихорадочным синдромом. Лихорадка при остром воспалении почек с обструкцией носит гектический характер (резкая смена температуры тела на 3–4°). К прочим признакам, тревожащим больного, относят сильную слабость, жажду, повышенное сердцебиение, эпизодическую рвоту, бредовое состояние, расстройство стула.

Диагностика

Процесс выявления патологии не представляет сложности в силу специфических клинических проявлений. Диагностика острого пиелонефрита комплексная и включает физикальный осмотр, лабораторные исследования и высокоточные инструментальные методы. Обязательным является изучение анамнеза - нередко у пациентов с подозрением на острый пиелонефрит имеют место хронические болезни мочеполовой сферы.

Физикальный осмотр позволяет получить ценную информацию о степени активности воспаления в почках. При пальцевом обследовании врач отмечает увеличенные размеры почки, резкую болезненность с правой или левой стороны при поколачивании по краю нижней реберной дуги. У мужчин проводят осмотр предстательной железы через прямую кишку и пальпацию мошонки, у женщин - осмотр половых органов на гинекологическом кресле.

Анализ мочи при остром почечном воспалении имеет специфические показатели:

• увеличенное содержание лейкоцитов, которые покрывают сплошь поле зрения или образуют локальные скопления;
• наличие эритроцитов - признак разрушения почечной ткани и повреждения мочевых каналов;
• наличие зернистых восковых цилиндров - признак гнойного поражения и некроза тканей;
• тотальная бактериурия.

В общем анализе крови выявляют ускоренное СОЭ, показания которого резко увеличены - до 70 мм/ч и выше. Характерно увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У 60% больных развивается анемия, у 30% - наблюдается дисфункция фильтрационных способностей почечной системы, на фоне чего в крови выявляют остаточный азот, креатинин.

Инструментальная диагностика

Для подтверждения диагноза проводят серию высокоточных исследований:

• сонография почек - информативный метод, позволяющий определить некротизированные очаги в ЧЛС, наличие обструкции; УЗИ проводят на этапе выявления болезни и для оценки динамики состояния больного и эффективности лечения;
• обзорная урография - позволяет определить увеличение почки, деформацию внешних контуров, характерную при формировании гнойных образований;
• экскреторная урография - выявляет ограниченную подвижность воспаленной почки, деформацию ЧЛС;
• селективная почечная ангиография - метод рентгеновских снимков с введением контраста в почечные артерии, позволяющий установить степень поражения, выявить сужения и закупорки в почечной структуре;
• статическая нефросцинтиграфия - вспомогательный метод в диагностике, дает информацию о сохранности паринхемы почек, их размере и форме;
• КТ и МРТ - методы, способные достоверно определить локализацию очагов деструкции, причины и степень обструкции.

Дифференциальная диагностика

На этапе диагностики необходимо дифференцировать острый пиелонефрит с прочими патологиями, имеющими похожую клинику. Дифференциальная диагностика затруднена в первые 24–48 часов от момента заболевания, когда дизурические признаки слабо выражены. При остром пиелонефрите в гнойной стадии в катаральный процесс вовлекается брюшинная область, появляются типичные симптомы перитонита.

При подозрении на пиелонефрит важно исключить:

• сепсис;
• прободение язвы желудка;
• приступ острого аппендицита;
• рецидив панкреатита и холецистита;
• менингит;
• сальмонеллез;
• сыпной тиф.

У беременных с подозрением на гестационный пиелонефрит дифференциацию проводят с:

• преждевременным отслоением плаценты;
• вирусной инфекцией;
• токсоплазмозом;
• бронхитом и пневмонией.

Терапия

Лечение острого пиелонефрита проводят в условиях стационара, в нефрологическом отделении. Тактика лечебных мероприятий разрабатывается индивидуально, с учетом формы воспалительного процесса. Общие мероприятия:

• строгий постельный режим в остром периоде;
• специально подобранная диета;
• антибиотикотерапия;
• дезинтоксикационные мероприятия;
• нормализация пассажа урины;
• повышение иммунитета.

Для лечения острого пиелонефрита без обструкции в срочном порядке назначают антибактериальные препараты. В острой фазе антибиотики вводят внутривенно, после купирования рецидива разрешен пероральный прием. Курс антибиотикотерапии длится от 5 до 14 дней в зависимости от активности воспалительных изменений.

Современные антибактериальные препараты, назначаемые при остром пиелонефрите:

• хинолоны - Левофлоксацин, Моксифлоксацин;
• пенициллины - Амоксиклав, Грамокс;
• цефалоспорины - Цефазолин, Цефамабол;
• аминогликозиды - Неомицин, Амикацин.

Помимо антибиотиков, в медикаментозное лечение пиелонефрита включают прием:

• сульфаниламидов - Бисептол, Уросульфан;
• нитрофуранов - Фурадонин, Фурагин;
• противогрибковых средств - Нистатин, Флуконазол;
• иммунокорректоров - Интерферон, Виферон;
• налидиксовой кислоты;
• антигистаминных препаратов (при необходимости) - Супрастин;
• поливитаминных комплексов.

Физиотерапевтические методы полезны после выхода из острого периода. Особенно эффективна СМВ-терапия - воздействие электромагнитного поля со сверхвысокой частотой волн. Оправдано лечение УВЧ - воздействие электрического поля с волнами ультравысокой частоты. УВЧ полезно при гнойной форме острого пиелонефрита. Для восстановления функций почек и ликвидации болей назначают электрофорез с гидрокортизоном или новокаиновой блокадой.

При подтверждении острого пиелонефрита с обструкцией главная цель терапии - обеспечение беспрепятственного пассажа урины. Удаление камня и нормализация уродинамики достигается путем установки катетера или стента в почечную лоханку. Иногда прибегают к пункционному наложению нефростомы. Параллельно обязателен курсовой прием антибактериальных препаратов.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано при отсутствии результата от медикаментозной терапии и катетеризации. Проведение операции показано при ухудшении самочувствия пациента и наличии негативной динамики в анализах. Показанием к оперативному вмешательству при остром пиелонефрите в основном выступают гнойные формы с объемными абсцессами и карбункулами.

Виды операций:

• декапсуляция - удаление почечной капсулы с последующей установкой дренажной системы; операция способствует нормализации давления в почках, уменьшению отечности и восстановлению фильтрующей способности;
• вскрытие и дренирование абсцессов - рассечение или иссечение гнойных образований с последующим удалением экссудата;
• тотальная нефрэктомия - полное удаление пораженной почки, операция показана при разлитом гнойном процессе.

Диета

Диета для больных с острым воспалением почек необходима для нормализации кислотности мочи, уменьшения болевого синдрома и снижения нагрузки на почечную систему. Питание подбирается с достаточным содержанием белка и жира, калорийность за сутки - не менее 2500 ккал. Важное условие, позволяющее снять интоксикационные симптомы и улучшить общее состояние - оптимальный питьевой режим (не меньше 3 л жидкости за сутки). Разрешается употреблять в качестве напитков отвар из ягод шиповника, компоты из сухофруктов, зеленый чай, разбавленные соки, морс из клюквы, минеральную воду без газа.

1. рацион при остром пиелонефрите - растительно-молочный;
2. способы кулинарной обработки - щадящие (варка, припускание, запекание);
3. соль ограничивают, при рецидиве - исключают полностью;
4. основу рациона составляют блюда из отварных и тушеных овощей, нежирныемолочные продукты (творог, ряженка), каши, блюда из мяса и рыбы (паровые котлеты, тефтели);
5. полезно употреблять фрукты и овощи с мочегонным действием - арбуз, огурцы, цуккини;
6. под полным запретом остаются жирные мясные блюдца, консервы и маринады, пища с большим количеством соли и пряностей.

Прогноз и профилактика

Ранее выявление и адекватная терапия позволяет успешно избавиться от недуга без последствий для здоровья. У 30% больных отмечают переход острого пиелонефрита в хронический с последующим склерозом почечных тканей и формированием нефрогенной гипертонии. Причины связаны с неверно подобранным лечением, наличием фоновых патологий мочевыводящей системы, отказом от операции. К прочим возможным осложнениям относят:

• паранефрит;
• поддиафрагмальный абсцесс;
• хроническую почечную недостаточность;
• гепаторенальный синдром.

Важная роль в предупреждении острого пиелонефрита отводится соблюдению элементарных правил:

• своевременная ликвидация очагов инфекции в организме;
• регулярная гигиена интимной зоны;
• половая жизнь с использованием барьерной контрацепции и постоянным партнером;
• тщательная асептика и антисептика во время урологических процедур.

Пиелонефрит — неспецифическое микробно-воспалительное поражение лоханочно-чашечных и тубулоинтерстициальной системы, которое характеризуется интоксикационным, дизурическим, болевым синдромами, лейкоцитурии и бактериурией.

Этиология: кишечная палочка, протей, стафилококк, клебсиелла, энтерококк и др.. Придают значение лептоспир, микоплазмы, вирусы, грибы и эль-формам бактерий.

Патогенез.

Три пути попадания инфекции: гематогенный, восходящий (урогенный), лимфогенный. Предрасполагающие факторы: снижение неспецифического иммунитета, нарушение микроциркуляции в почках. При восходящем пути попадания инфекции значительная роль отводится рефлюкса (пузырно-мочеточниковый, лоханочно-почечный). Рефлюксы могут быть функционального (рахит, гипотрофия, гипотония) или органического (врожденные аномалии, пороки и наследственные заболевания мочевых путей) генеза. Инфекция повреждает, в первую очередь, мозговой слой почки (уборочные трубочки и дистальные канальцы), а затем распространяется на пробковый слой. В связи с этим, в 30-50% случаев причиной ХПН является хронический пиелонефрит.

Клиника пиелонефрита

Интоксикационный (повышение температуры, бледность кожных покровов, серые круги под глазами, снижение аппетита, вялость, недомогание, головная боль, артралгии, миалгии, парентеральная диспепсия), дизурические (частое, болезненное мочеиспускание, никтурия, недержание мочи, натуживании, покраснение лица при мочеиспускании, жидкое или значительное мочеиспускания болевой (боль в животе или в пояснице, положительный симптом Пастернацкого) синдромы. Мочевой синдром проявляется лейкоцитурии (количество лейкоцитов более 6 в поле зрения или более 2 тыс. в 1 мл по Нечипоренко, или более 2 тыс. за одну минуту за Амбурже, или более 2 млн в сутки за Аддис-Каковского), бактериурией (более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи). При ультразвуковом исследовании находят асимметрию эхогенности, сглаженность дифференциации структуры почек. нисходящем урография выявляет деформацию, расширение, спазм мисок, нарушения экскреторной функции почек. Радиоизотопная ренография дает возможность оценить функции почек и асимметрию их поражения. Цистография и цистоскопия обязательны при дизурические расстройствах.

Классификация пиелонефрита

1. Острый пиелонефрит (активная стадия, период обратного развития, клиниколабораторным ремиссия; функциональное состояние почек не нарушен или нарушен).

2. : первичный, вторичный; рецидивирующий, латентный, период обострения, период частичной и период полной клинико-лабораторной ремиссии. Функциональное состояние почек не нарушен, нарушен, хроническая почечная недостаточность.

Лечение пиелонефрита

Диета № 5, усиленное питье фруктовых и овощных соков. Непрерывная актибактериальная терапия до нормализации анализов мочи и еще в течение 1-1,5 мес. при остром и 2-3 мес. при хроническом пиелонефрите. Каждые 10-15 дней изменяется препарат в зависимости от чувствительности возбудителя. Затем переходим на прерывистые курсы лечения: 10 дней в месяц назначаем уросептики, 10 дней — фитотерапию, 10 дней ребенок отдыхает от лечения. Такая прерывистая терапия проводится 2-3 мес. при остром пиелонефрите, 3-6-12 мес. — При хроническом течении болезни.

Назначают полусинтетические пенициллины широкого спектра (ампициллин, карбенициллин, карфецилин, флемоксин, амоксициллин, уназин, азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин). При стафилококковой этиологии пиелонефрита показаны пеницилиназорезистентни пенициллины (метициллин, нафцилин, оксациллин, диклоксацилин) и цефалоспорины (кефзол, цефазолин, цефалексин, цефабене, кетоцеф, цефамандол, цефокситин, цефтриаксон, цефотаксим, Кейтены и др..). При тяжелом течении назначают аминогликозиды (гентамицин, гарамицин, бруломицин, амикацин, сизомицин, тобромицин, Нетромицин). Еще эффективные производные нитрофурана (фурагин, фурадонин, фуразолидон, фуразидин, нитрофурантоин, апонитрофурантоин, солафур), комбинированные препараты (тримосул, бисептол, котримоксазол) и препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон). Препаратами выбора при отсутствии антибиотикограммы считают нитроксолин (5-НОК) и палин. Показаны сульфаниламидные препараты и производные фторхинолона (ципрофлоксацин, пефлоксацин, нолицин, Норбактин, левофлоксацин и др..). Есть попытки применения противовоспалительных препаратов (нимесулид, парацетамол и др.).

Среди лекарственных растений можно назначить травы с антисептическими (толокнянка, ромашка, листья брусники), мочегонными (петрушка, можжевельник, листья березы, полевой хвощ) и литолитическим (василек, шиповник, почечный чай, марена красильная, крапива двудомная) свойствами.

Одновременно назначают стимулирующие средства, профилактику дисбактериоза и физиотерапевтическое лечение (амплипульс, УВЧ, гальванизация, аппликации парафина, озокерита, электрофорез с 0,33% аспирином на участок мочевого пузыря и др.).

Реабилитационную терапию проводят 4-3-2 раза в год. С диспансерного учета ребенка снимают через 2-3 года при остром пиелонефрите. При хроническом течении болезни ребенок с учета не снимается. Лечение прекращается через 5 лет ремиссии.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Пиелонефрит: клиника, диагностика и лечение

А. Д. Каприн, доктор медицинских наук
Р. А. Гафанов, К. Н. Миленин
РНЦ рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Под пиелонефритом понимают неспецифический воспалительный процесс, в который оказываются вовлечены не только лоханка и чашечки почки, но и, главным образом, почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани.

Под острым пиелонефритом следует понимать острый инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме различной степени интенсивности.

Хронический пиелонефрит может быть следствием перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию либо с самого начала возникать как первичный хронический процесс. Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия лоханки с последующим склерозом паренхимы, осложненным гипертонией и почечной недостаточностью.

Пиелонефрит может рассматриваться как самостоятельное заболевание, а также как осложнение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, гиперплазия и рак простаты, гинекологические заболевания). Возникает пиелонефрит в самых различных обстоятельствах: послеоперационный период, беременность. Уровень заболеваемости пиелонефритом среди мужчин и женщин разных возрастов неодинаков. В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами молодого и среднего возраста. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Это связано с тем, что для мужчин и женщин разных возрастов существуют характерные нарушения уродинамики и именно для этой группы больных заболевания, связанные с инфицированием мочевыводящих путей. У молодых женщин чаще встречаются воспалительные заболевания гениталий, дефлорационный цистит и гестационный пиелонефрит, у пожилых мужчин - гиперплазия предстательной железы. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: снижаются эластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискинезии, ведущие к расстройствам уродинамики. Важной в практическом отношении представляется проблема взаимосвязи бактериурии и пиелонефрита.

Пиелонефрит обычно сопровождается бактериурией, которая в ряде случаев может предшествовать развитию заболевания. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или «локализованный» гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что у больного имеется или обязательно разовьется пиелонефрит; вместе с тем отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита. Владение приемами диагностики и адекватной терапии инфекций мочевыводящих путей необходимо врачам различных специальностей.

Единой классификации пиелонефрита не существует. В клинической практике принято по характеру течения разделять пиелонефрит на острый и хронический, первичный и вторичный (то есть неосложненный или осложненный). Осложненным считается пиелонефрит, возникающий на почве уже существующей урологической патологии, нарушений уродинамики. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, беременных, пожилых (старческий пиелонефрит), пиелонефрит, развивающийся при сахарном диабете, и т. д.

Классификация пиелонефрита (Н. А. Лопаткин)

Пиелонефрит:

• односторонний или двусторонний;
• первичный или вторичный;
• острый или хронический;
• серозный, гнойный или некротический папиллит;
• фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;
• апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.

Этиология и патогенез

Возбудители мочевых инфекций. Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микроорганизмов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание - кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях. Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, в течение многих лет.

Патологическая анатомия

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза. При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю. А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.

Диагностика пиелонефрита

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание. В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго).

В итоге пиелонефрит нередко диагностируется случайно - при обследовании по поводу другого заболевания - или же на поздних этапах болезни (при развитии артериальной гипертонии, уремии, мочекаменной болезни). Трудность диагностики состоит еще и в том, что в субклинической форме пиелонефрит может протекать годами. В результате инструментальные методы обследования нередко позволяют выявить заболевание достаточно поздно. Поэтому при диагностике пиелонефрита надо помнить о нескольких ключевых факторах. Во-первых, пиелонефритом болеют преимущественно женщины. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности женского организма, такие как сравнительно короткая и широкая женская уретра, облегчающая развитие восходящей инфекции (тогда как у мужчин она длинная и извитая, что препятствует восходящей инфекции или «замыкает» ее на простату, яички и/или их придатки, семенные пузырьки); топографическая близость половых путей и прямой кишки, нередко являющихся источниками бактериального обсеменения; особенности гормонального фона, существенно меняющегося в период беременности (с развитием гипотонии мочеточников), менопаузы (с развитием атрофического кольпита). Фактором риска может служить также использование различных контрацептивов. Во-вторых, у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается достаточно редко, в отличие от пожилых мужчин или стариков, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты). Среди других причин развития пиелонефрита у этой категории больных можно упомянуть обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез). В-третьих, с помощью направленного расспроса можно выявить явные признаки развития пиелонефрита даже при его малосимптомности. Например, упоминавшийся выше озноб при пиелонефрите может достаточно регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет, причем не только на холоде, но и в тепле. Внимание врача должны также привлечь эпизоды цистита, особенно рецидивирующего; однако при этом следует помнить о существовании цисталгии, дизурии и поллакиурии, не связанных с мочевой инфекцией, - при опущении дна малого таза, при перегибе уретры у полных и пожилых женщин, при половых эксцессах, при злоупотреблении соленой и острой пищей, при истерии и неврастении. Важным симптомом пиелонефрита является никтурия, особенно отмечающаяся на протяжении многих месяцев и даже лет и не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, она всего лишь отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается довольно рано - в силу поражения тубулостромальных структур. Артериальная гипертония (АГ) является спутником и осложнением в первую очередь хронического пиелонефрита. Из-за высокой распространенности АГ, коррелирующей с возрастом, этот симптом оказывается малоспецифичен у лиц пожилого и старческого возраста. Однако развитие артериальной гипертонии у лиц молодого возраста (особенно при отсутствии ее в семейном анамнезе) в сочетании с другими симптомами пиелонефрита должно насторожить и побудить к диагностическому поиску в соответствующем направлении. Далее, существует ряд состояний, с большой вероятностью способствующих развитию пиелонефрита или осложняющихся его формированием. К ним относят нефроптоз, ПМР, уролитиаз, сахарный диабет и некоторые другие. Роль этих состояний не следует абсолютизировать, так как они подчас могут протекать годами, не приводя к пиелонефриту. Не случайно, однако, предметом дискуссий по-прежнему остается вопрос: какие факторы приводят к поражению паренхимы почек с ее последующим рубцеванием - сам по себе ПМР, уролитиаз и прочие подобные нарушения или же присоединение мочевой инфекции. Факторы, которые на первый взгляд могут показаться второстепенными и косвенными, заслуживают пристального внимания потому, что диагностические критерии пиелонефрита (в первую очередь хронического) достаточно неопределенны и расплывчаты.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ мочи - характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов анализа мочи.

Посев мочи. Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин.

Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.

Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции.

В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (10 2 –10 3 /мл). Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже - эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).

Ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита). К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.

Обзорная урография недостаточно информативна: она лишь позволяет идентифицировать положение и контуры почек (если их не закрывают тени петель кишечника) и рентгенопозитивные конкременты. В то же время рентгеноконтрастные методы имеют перед УЗИ ряд преимуществ по части визуализации мочевыводящих путей, выявления обструктивной уропатии, мочевых затеков, а также в ряде других ситуаций. Как и при УЗИ, рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении или деформации чашечек, дилатации и гипотонии лоханки, деформации контуров почки и утоньшении паренхимы.

Компьютерная томография может применяться для диагностики пиелонефрита, однако этот метод не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и используется в основном для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами.

Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I–натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc–димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc–диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Лечение пиелонефрита

Важное место в лечении больных острым пиелонефритом занимают режим, питание, использование антибактериальных средств. При уриногенной инфекции с наличием препятствия к оттоку мочи перечисленные мероприятия оказываются эффективными только при устранении непроходимости мочевых путей и стаза мочи. Также в периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия.

Антибиотикотерапия. При остром пиелонефрите продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на прием внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (таваник 250-500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV генерацию цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-лактамазы: цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), цефазолин (1 г 3 раза в сутки), амоксициллин (0,5 - 1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), ипипенем/циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25-0,5 г 3 раза в cутки внутрь), ампициллин/сульбактам (сультасин). Несмотря на потенциальную ото- и нефротоксичность (требующую контроля функции почек), сохраняют свои позиции аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин (старое поколение). Нетилмицин (новое поколение) обладает низкой токсичностью, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5-3 мг/ кг в сутки), которые потом могут быть снижены до поддерживающих (1 - 1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной). Эффективны в лечении пиелонефрита и современные тетрациклины (доксициклин, доксибене), и макролиды (сумамед, рулид). Терапевтическая тактика лечения острых и обострений хронических пиелонефритов сходна; в дополнение к упомянутым химиопрепаратам перорально назначают также триметоприм (бисептол; 0,48 г 2 - 4 раза в сутки) или препараты налидиксовой кислоты (невриграмон, неграм; 1 г 4 раза в cутки) и ее модификации (палин, пимидель; 0,4 г 2 раза в сутки). При хроническом пиелонефрите невозможно стерилизовать мочевой тракт, поэтому лечение оказывается направлено на купирование обострений и профилактику рецидивов. Для этого рекомендуют применять курсы превентивной химиотерапии, менее интенсивной, чем та, которая назначается в случае обострений. Такая тактика, однако, чревата развитием резистентности флоры и побочных эффектов в результате приема лекарств, поэтому альтернативой в этом случае в какой-то степени может служить фитотерапия. При выборе антибиотика следует учитывать:

• данные предшествующего лечения;
• необходимость дозирования антибактериальных средств в зависимости от функции почек;
• особенности фармакокинетики антибиотиков;
• кислотность мочи;

Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить в сочетании с бактериологическими исследованиями мочи.

Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций

Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7-10 дней каждый месяц в течение 0,5-1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия - сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.

Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима - 1,2-1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.

Хирургическое лечение

В тех случаях когда консервативная терапия с использованием антибиотиков и других препаратов, а также катетеризации мочеточника с целью добиться восстановления проходимости верхних мочевых путей не приносят успеха, а состояние больного остается тяжелым или ухудшается, показано хирургическое лечение. Оперируют в основном гнойные формы пиелонефрита - апостемы и карбункулы почки. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства и определяется как масштабом поражения, так и патогенезом заболевания. Цель операции - остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он оказывается нарушенным. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии.

Заключение

Лечение больных пиелонефритом должно быть комплексным. При остром пиелонефрите оно должно завершаться выздоровлением, необходимо также исключить возможность перехода заболевания в хроническую стадию. При хроническом пиелонефрите необходимы ликвидация активного воспалительного процесса, устранение возможности повторных атак, длительное диспансерное наблюдение за больным. Для достижения этих целей должны использоваться как этиотропная, так и патогенетическая терапия. В борьбе с инфекцией также не следует забывать о повышении сопротивляемости организма. Своевременное устранение предрасполагающих к возникновению пиелонефрита патологических изменений в почках и мочевых путях создает возможность не только предупредить пиелонефрит, но и добиться лучшего терапевтического эффекта в том случае, если заболевание уже возникло. Все эти меры могут быть признаны максимально эффективными при условии плодотворного сотрудничества врачей всех специальностей - урологов и терапевтов, хирургов и гинекологов - в деле лечения больных пиелонефритом.

Характеристика микрофлоры при осложненных инфекциях мочевыводящих путей

Возбудители	%
Грамотрицательные
Escherichia coli	21
Proteus spp.	7
Klebsiella spp.	2
Enterobacter agglomerans	19
Serratia marcescens	4
Pseudomonas aeruginosa	18
Acinetobacter spp.	2
Citrobacter spp.	1
Providencia spp., Morganella spp.	5
Грамположительные
Staphyloccus epidermidis	6
Staphylococcus aureus	3
Staphyloccus saprophyticus	4
Enterococcus faecalis	8

- неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, при котором одновременно или последовательно поражаются паренхима и лоханка почки (преимущественно интерстициальная ткань). Гистологическими и клинико-экспериментальными исследованиями доказано, что понятие «пиелит» не может быть оправдано, так как воспалительный процесс с почечной лоханки быстро переходит на паренхиму почки и наоборот.

- самое частое заболевание почек у людей разного пола и возраста, начиная с раннего детства. В связи с этим с больными пиелонефритом встречаются в своей практической деятельности врачи самых различных специальностей - урологи, нефрологи, хирурги, акушеры-гинекологи, педиатры. у детей занимает второе место по частоте после заболевания органов дыхания, являясь причиной госпитализации 4% больных, леченных в стационаре. Острый пиелонефрит во время беременности наблюдается в среднем у 2,5% всех беременных. Часто (более чем у 10% больных) пиелонефрит возникает у тех детей, матери которых во время беременности перенесли атаку острого пиелонефрита . Среди взрослых он встречается у 100 человек на 100 000 населения.

Согласно патологоанатомической статистике, пиелонефрит обнаруживают в 6-20% всех вскрытий, причем при жизни этот диагноз устанавливают лишь у 20-30% больных. Женщины молодого возраста примерно в 5 раз чаще страдают пиелонефритом , чем мужчины. Отчасти это обусловлено анатомическими особенностями мочеиспускательного канала у женщин, способствующими более легкому проникновению инфекции восходящим путем в мочевой пузырь. Вследствие этого асимптоматическая бактериурия наблюдается у девочек в 10 раз чаще, чем у мальчиков. Одной из наиболее частых причин инфицирования мочевых путей у девочек является вульвовагинит. При снижении иммунологической реактивности организма ребенка вследствие переохлаждения или перенесенного заболевания асимптоматическая бактериурия может привести к острому пиелонефриту . Кроме того, наличие асимптоматической бактериурии у 5-10% всех беременных и снижение тонуса чашечнолоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря у них в результате гормональных сдвигов и сдавления мочеточников беременной маткой создают благоприятные условия для частого возникновения острого или обострения хронического пиелонефрита в период беременности.
У мужчин в молодом и среднем возрасте пиелонефрит связан преимущественно с мочекаменной болезнью , хроническим простатитом, стриктурой мочеиспускательного канала или аномалиями развития почек и мочевых путей. В пожилом возрасте частота пиелонефрита у мужчин резко увеличивается, что объясняется затрудненным оттоком мочи при аденоме предстательной железы .

Этиология пиелонефрита

Является инфекционным процессом, однако специфического возбудителя заболевания не существует. Оно может быть вызвано как микробами, постоянно обитающими в организме человека (эндогенная флора), так и живущими во внешней среде (экзогенная флора). Наиболее часто из мочи больных пиелонефритом выделяют кишечную и паракишечную палочку, бактерии группы протея, энтерококк , стафилококк, синегнойную палочку .

Патогенез пиелонефрита

Принято считать, что инфекция проникает в почку четырьмя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим по просвету мочевых путей (уриногенным); 3) восходящим по стенке мочевых путей; 4) лимфогенным. В настоящее время основным следует считать гематогенный путь.
Гематогенный занос инфекции в почку возможен при локализации первичного очага инфекции в мочевых путях (цистит, уретрит) либо в половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит), а также из отдаленного воспалительного очага в организме (тонзиллит, синусит", отит, кариозные зубы, бронхит, пневмония , фурункул , карбункул , мастит, остеомиелит, инфицированная рана и др.). В последних случаях возбудителем гематогенного пиелонефрита чаще является стафилококк.
В экспериментальных исследованиях на кроликах, проведенных в урологической клинике II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, было показано, что кишечная палочка, протей и синегнойная палочка , введенные в ток крови животного, не приводят к возникновению воспалительного процесса в нормальных почках. Для этого, кроме бактериемии, необходимы предрасполагающие факторы, наиболее существенными из которых являются нарушение оттока мочи из почки и расстройства лимфо- и кровообращения в ней. В противоположность этому высокопатогенные плазмокоагулирующие виды стафилококков способны вызвать острый гематогенный пиелонефрит в интактных почках без наличия дополнительных предрасполагающих факторов.
Существовавшее ранее мнение о том, что здоровая почка при бактериемии может выделять бактерии с мочой (так называемая физиологическая бактериурия), современными исследованиями не подтверждается.

Рис .

Рис

Осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков микробы вызывают дегенеративные изменения эндотелия вплоть до полного его разрушения и проникают в просвет канальцев, откуда выделяются с мочой. Значительная бактериурия на ранней стадии развития воспалительного процесса в почке может быть единственным симптомом заболевания.
В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани. В этот период в моче наряду со значительным количеством микроорганизмов имеется большое число лейкоцитов. Лейкоцитурия обусловлена дегенеративными и деструктивными изменениями стенок канальцев, проходящих в зоне воспалительной лейкоцитарной инфильтрации.

При благоприятном течении признаки острого воспаления к 7-10-му дню заболевания начинают стихать. Клубочки к этому времени, как правило, уже свободны от инфекции. Лейкоцитарная инфильтрация в межуточной ткани почки постепенно заменяется пролиферацией клеточных элементов. Появляются лимфоциты, гистиоциты, фибробласты, плазматические клетки. На 3-й неделе как в корковом, так и в мозговом веществе почки обнаруживают разрастание соединительной ткани типа грануляционной с преобладанием молодых форм соединительнотканных элементов и капилляров. С течением времени грануляционная ткань становится бедной клеточными элементами и сосудами, уплотняется, уменьшается в размере, превращаясь в рубец.
Восходящий, или уриногенный, путь инфицирования почки по просвету мочеточника из мочевого пузыря возможен лишь при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. Чаще этот путь отмечается при проникновении инфекции из лоханки в паренхиму почки. В моменты возникновения повышенного давления в лоханке почки возбудители заболевания путем пиеловенозного и пиело- лимфатического рефлюкса попадают в общий круг кровообращения, возвращаясь обратно в почку с током крови. Таким образом, и в этом случае поражение почки происходит по существу гематогенным путем, и дальнейший механизм развития воспалительного процесса в почке аналогичен описанному выше. Кроме того, инфекция из лоханки может проникать в ткань почки через поврежденную форникальную зону (форникальный рефлюкс) или по мочевыводящим канальцам (тубулярный рефлюкс).

Восходящий путь по стенке мочевых путей. Между мочевым пузырем и паренхимой почки существует интимная связь благодаря субэпителиальной ткани мочеточника, которая в области ворот почки переходит непосредственно в ее межуточную ткань. Считают, что по этой субэпителиальной ткани инфекция может распространяться из нижних мочевых путей в интерстициальную ткань почки. Вместе с тем в ответ на внедрение инфекции в субэпителиальную ткань мочеточника возникает воспалительная инфильтрация его стенки, которая нарушает сократительную функцию мочеточника. В этих условиях становится возможным также проникновение инфекции в почку из мочевого пузыря по просвету мочеточника путем рефлюкса.
Лимфогенный путь. Вопрос о возможности проникновения инфекции в почку по лимфатическим сосудам остается спорным. В связи с наличием лимфатической связи между почками и органами пищеварительной системы, в которых имеется обильная микрофлора, аналогичная мочевой инфекции, было принято считать, что воспалительный процесс в почке может возникнуть в результате проникновения инфекции в нее по лимфатическим путям. В настоящее время экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями доказано, что при пиелонефрите по расширенным почечным лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки, но не проникновение микробов в нее.

Как уже говорилось, для развития воспалительного процесса в почке наряду с проникновением в нее инфекции необходимы предрасполагающие факторы. Их можно разделить на общие и местные.
Общее состояние организма играет важную роль в возникновении и развитии пиелонефрита. Установлено, что из общих факторов важнейшим является иммунологическая реактивность. Она часто бывает снижена у больных с затяжным вяло текущим воспалительным процессом любой локализации. Дефектность иммунологической реактивности способствует возникновению рецидивов пиелонефрита, повышает восприимчивость организма даже к слабовирулентной инфекции. У 40 % больных первичным хроническим пиелонефритом имеются сниженная иммунологическая реактивность, сопутствующие хронические заболевания (остеомиелит, холецистит, язвенная болезнь желудка и др.), перенесенные инфекционные болезни, переохлаждение, переутомление, авитаминозы. Сахарный диабет также является фактором, предрасполагающим к возникновению пиелонефрита, который у больных с этим заболеванием наблюдается в 4 раза чаще, причем течение пиелонефрита нередко осложняется некротическим папилдитом. Это связано со снижением устойчивости тканей к инфекции.

Из местных факторов, предрасполагающих к возникновению пиелонефрита, самым частым является нарушение оттока мочи, основными причинами которого являются различные аномалии почек и мочевых путей, камни почки и мочеточника, аденома предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала. Примерно в 7 раз чаще пиелонефрит возникает у лиц с такими аномалиями, как поликистОз почек, подковообразная почка, удвоение почки и др. У женщин нарушение опорожнения верхних мочевых путей может наблюдаться при осложненной беременности, при гинекологических заболеваниях, после операций на гениталиях.

Реже нарушение оттока мочи возникает вследствие сдавления мочеточника извне опухолевым образованием, воспалительным инфильтратом либо развившимся ретроперитонеальным фиброзом (болезнь Ормонда).

При всяком нарушении оттока мочи повышается гидростатическое давление в чашечно-лоханочной системе и канальцевом аппарате почки. Кроме того, при переполнении лоханки мочой давление в ней становится выше, чем в податливых тонкостенных почечных венах, вследствие чего они сдавливаются. Венозный стаз приводит к расстройству крово- и лимфообращения в почке.
В результате венозного полнокровия и возникающего отека стромы повышается внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей. Это способствует снижению сопротивляемости ткани почки инфекции, быстрому размножению бактерий.

Особое место среди местных предрасполагающих факторов принадлежит пузырно-мочеточниковому рефлюксу, который часто наблюдается у детей с инфравезикальной обструкцией (контрактура шейки мочевого пузыря, стеноз или клапан мочеиспускательного канала, гипертрофия семенного бугорка, фимоз), у больных с аденомой предстательной железы, стриктурой мочеиспускательного канала или с длительно существующим воспалительным процессом в мочевом пузыре.

Нередко развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные исследования почек и мочевых путей: цистоскопия, уретрография, цистография и особенно ретроградная пиелография. Большую опасность эти исследования представляют в связи с существованием «госпитальной» инфекции, которая проявляет высокую устойчивость к большинству антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Небезразлична даже простая катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко возникают расстройства мочеиспускания и появляются инфекция в моче, уретрит, цистит, простатит, а затем и пиелонефрит. Пребывание постоянного катетера в мочевом пузыре в течение более 2-3 сут обычно приводит к развитию мочевой инфекции практически у всех больных.
Неблагоприятные местные условия в почке, способствующие развитию пиелонефрита, создаются при хроническом гломеруло- нефрите, диабетическом нефросклерозе и туберкулезе почки. Пиелонефрит в этих случаях значительно ухудшает течение заболевания и прогноз.