Ваготомия представляет собой хирургическую операцию в области желудка, которая заключается в пересечении отдельных ветвей или всего блуждающего нерва. Применяется представленный тип вмешательства для терапии в отношении язвы желудка, 12-перстной кишки. Существует несколько разновидностей ваготомии, у каждой из которых свои функции.

Суть операции

Итак, как уже было отмечено ранее, ваготомия – это вид хирургической операции, которая применяется для лечения определенных состояний и болезней желудка. В первую очередь, специалисты обращают внимание на возможность исключения язвы желудка и 12-перстной кишки. Кроме этого, речь идет об избавлении от рефлюкс-эзофагита и других проблемных состояний пищевода. Ваготомия, как операция, подразумевает под собой пересечение блуждающего нерва или нескольких его ветвей, которые осуществляют стимуляцию секреции соляной кислоты в области желудка.

Масштабы вмешательства каждый раз определяются в индивидуальном порядке специалистом и зависят от некоторых особенностей состояния больного. В частности, определяющими характеристиками может оказаться возраст, наличие воспалительных и других заболеваний желудка. В некоторых случаях именно ваготомия является единственным способом избавиться от тех или иных заболеваний.

Главной целью ваготомии следует считать уменьшение выработки кислотных компонентов в области желудка. Помимо этого, именно представленное вмешательство обеспечивает быстрое и редко рецидивирующее заживление желудочных язв и тех, которые относятся к 12-перстной кишке.

Также, как отмечают специалисты, именно ваготомия дает возможность уменьшить влияние кислоты на слизистую оболочку пищевода по причине уменьшения степени кислотности содержимого в области желудка.

Учитывая все это, можно не сомневаться в том, почему именно представленный тип хирургического вмешательства является одним из наиболее востребованных на сегодняшний день. Необходимо учитывать еще и то, что существуют определенные разновидности операции, которые применяются в зависимости от диагноза, имеющегося заболевания желудка. Более подробно о классификации, с которой ассоциируется ваготомия, будет рассказано далее.

Основные виды ваготомии

Виды операции классифицируются в зависимости от алгоритма вмешательства, в соответствии с этим ваготомия может быть трех типов: стволовая, селективная и селективная проксимальная. Стволовая операция подразумевает пересечение стволов блуждающего нерва. Это осуществляется непосредственно над областью диафрагмы вплоть до разветвления стволов. Стволовая ваготомия в таком случае провоцирует денервацию всех органов брюшины, снимая воспаленнность и другие отрицательные симптомы желудка.

У данного типа хирургического вмешательства имеется существенный недостаток. Он заключается в том, что пересечение чревной и печеночной ветви лишает некоторые внутренние органы (к ним относится поджелудочная железа, печень, кишечник) специфической иннервации. Это, в свою очередь, сказывается на формировании специфического синдрома, а именно постваготомических последствий, которые дестабилизируют деятельность желудка.

Следующий тип операции – это селективная ваготомия, которая пересекает абсолютно все желудочные ветви, связанные с блуждающим нервом. Специалисты обращают внимание на следующие особенности данного типа вмешательства:

1. сохранение ветвей, которые идут к печени и области солнечного сплетения;
2. выполнение операции приходится исключительно на область ниже пищеводного отдела диафрагмы;
3. применяется, по сравнению с остальными методиками, достаточно часто, обеспечивая максимально продолжительное сохранение и функционирование областей желудка.

Именно селективный тип ваготомии дает возможность сохранить нормальное функционирование вагусного нерва. Далее хотелось бы обратить внимание на третий тип хирургического вмешательства, а именно на селективную проксимальную ваготомию.

В рамках вмешательства осуществляется пересечение исключительно таких ветвей блуждающего нерва, которые проходят к верхним отсекам желудка.

Указанный вариант оценивается специалистами на сегодняшний день как один из наиболее предпочтительных. Это объясняется тем, что именно с его помощью получается сохранить не только максимальную форму, но и функции, связанные с желудком. Необходимо обратить внимание на то, что операция может осуществляться двумя способами: механическое рассечение специальными инструментами и медикаментозно-термическое пересечение.

Кроме этого, ваготомия иногда сопутствует другим разновидностям хирургического вмешательства. Происходит это, в подавляющем большинстве случаев, при терапии язвенного заболевания, 12-перстной кишки. Традиционно операция сопровождается дренированием области желудка или проходит при сопровождении фундопликации. Говоря обо всех особенностях ваготомии, нельзя не обратить внимания на то, с какими осложнениями она может ассоциироваться.

Осложнения после операции

У определенного количества пациентов, несмотря на осуществление ваготомии, выработка кислоты и пепсина через определенный промежуток времени восстанавливаются . Следствием этого оказывается то, что язвенное заболевание рецидивирует. В целом, не менее чем у 4 % тех, кто подвергся операции, идентифицируют серьезнейшие моторные и эвакуаторные нарушения, которые связаны с функционированием желудка. К тому же, именно это сказывается на развитии диареи в тяжелой форме.

Подобные процессы могут оказаться настолько агрессивными, что иногда требуется дополнительное хирургическое вмешательство. У некоторого количества пациентов после осуществления одной из разновидностей операции, а именно стволового типа, спустя два-три года идентифицируют конкременты (камни) в области желчного пузыря.

Осложнения, которые формируются после проведения ваготомии, во многом определяются самим алгоритмом операции.

Как уже отмечалось ранее, при проведении рассечения вагусного нерва происходит нарушение парасимпатической иннервации. Это связано не просто с производством кислоты в области желудка, но и сказывается на поражении остальных его частей. К тому же могут быть задействованы другие органы брюшной полости.

У значительного количества больных, которые перенесли ваготомию, формировался так называемый «постваготомический синдром». Он сопряжен с развивающимися нарушениями эвакуаторной функции по отношению к содержимому желудка. Впоследствии это провоцирует достаточно тяжелые последствия, в некоторых случаях даже может приводить к смерти.

Таким образом, ваготомия желудка является важнейшей операцией, позволяющей сохранить нормальную работу желудка и избавиться от определенных патологических изменений. В то же время, вмешательство может провоцировать осложнения, а в некоторых случаях отмечается рецидив состояния. В связи с этим рекомендуется соблюдать все рекомендации специалиста и вовремя обращаться к врачу.

Важно!

КАК ЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЗИТЬ РИСК ЗАБОЛЕТЬ РАКОМ?

Лимит времени: 0

Навигация (только номера заданий)

0 из 9 заданий окончено

Информация

ПРОЙДИТЕ БЕСПЛАТНЫЙ ТЕСТ! Благодаря развернутым ответам на все вопросы в конце теста, вы сможете в РАЗЫ СОКРАТИТЬ вероятность заболевания!

Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

Тест загружается...

Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

Результаты

Время вышло

1.Можно ли предотвратить рак?
Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить себе полную безопасность не может ни один человек. Но существенно снизить шансы появления злокачественной опухоли может каждый.

2.Как влияет курение на развитие рака?
Абсолютно, категорически запретите себе курить. Эта истина уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связывают 30% смертей от онкологических заболеваний. В России опухоли лёгких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.
Исключение табака из своей жизни - лучшая профилактика. Даже если курить не пачку в день, а только половину, риск рака лёгких уже снижается на 27%, как выяснила Американская медицинская ассоциация.

3.Влияет ли лишний вес на развитие рака?
Почаще смотрите на весы! Лишние килограммы скажутся не только на талии. Американский институт исследований рака обнаружил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря. Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, у неё есть ещё и секреторная функция: жир вырабатывает белки, которые влияют на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А онкологические заболевания как раз появляются на фоне воспалений. В России 26% всех случаев онкологических заболеваний ВОЗ связывает с ожирением.

4.Способствуют ли занятия спортом снижению риска рака?
Уделите тренировкам хотя бы полчаса в неделю. Спорт стоит на одной ступени с правильным питанием, когда речь идёт о профилактике онкологии. В США треть всех смертельных случаев связывают с тем, что больные не соблюдали никакой диеты и не уделяли внимания физкультуре. Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но активнее. Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут хватит, чтобы сократить риск рака молочной железы (которому подвержена каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

5.Как влияет алкоголь на клетки рака?
Поменьше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей полости рта, гортани, печени, прямой кишки и молочных желёз. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов переходит в уксусную кислоту. Ацетальдегид же является сильнейшим канцерогеном. Особенно же вреден алкоголь женщинам, так как он стимулирует выработку эстрогенов - гормонов, влияющих на рост тканей молочной железы. Избыток эстрогенов ведёт к образованию опухолей груди, а значит, каждый лишний глоток спиртного увеличивает риск заболеть.

6.Какая капуста помогает бороться с раком?
Полюбите капусту брокколи. Овощи не только входят в здоровую диету, они ещё и помогают бороться с раком. В том числе поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: половину дневного рациона должны составлять овощи и фрукты. Особенно полезны овощи, относящиеся к крестоцветным, в которых содержатся глюкозинолаты - вещества, которые при переработке обретают противораковые свойства. К этим овощам относится капуста: обычная белокочанная, брюссельская и брокколи.

7.На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?
Чем больше едите овощей, тем меньше кладите в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что у людей, съедающих больше 500 г красного мяса в неделю, выше риск заболеть раком прямой кишки.

8.Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?
Запаситесь солнцезащитными средствами! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, самой опасной из форм рака кожи. В России только за 10 лет заболеваемость меланомой выросла на 26%, мировая статистика показывает ещё больший прирост. В этом обвиняют и оборудование для искусственного загара, и солнечные лучи. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного средства. Исследование издания Journal of Clinical Oncology 2010 года подтвердило, что люди, регулярно наносящие специальный крем, болеют меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.
Крем нужно выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить его даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в такую же привычку, как чистка зубов), а также не подставляться под солнечные лучи с 10 до 16 часов.

9.Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?
Сам по себе стресс рака не вызывает, но он ослабляет весь организм и создаёт условия для развития этой болезни. Исследования показали, что постоянное беспокойство изменяет активность иммунных клеток, отвечающих за включение механизма «бей и беги». В результате в крови постоянно циркулирует большое количество кортизола, моноцитов и нейтрофилов, которые отвечают за воспалительные процессы. А как уже упоминалось, хронические воспалительные процессы могут привести к образованию раковых клеток.

СПАСИБО ЗА УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ! ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ БЫЛА НУЖНОЙ, ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ В КОММЕНТАРИЯХ В КОНЦЕ СТАТЬИ! БУДЕМ ВАМ БЛАГОДАРНЫ!

1. С ответом
2. С отметкой о просмотре

Задание 1 из 9

Можно ли предотвратить рак?

1. Задание 2 из 9

   Как влияет курение на развитие рака?

2. Задание 3 из 9

   Влияет ли лишний вес на развитие рака?

3. Задание 4 из 9

   Способствуют ли занятия физкультурой снижению риска рака?

4. Задание 5 из 9

   Как влияет алкоголь на клетки рака?

5. Задание 6 из 9

   Какая капуста помогает бороться с раком?

Ваготомия. Высокая послеоперационная летальность, большой процент неудовлетворительных результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, являлись причиной изыскания менее травматических и лучших по функциональным результатам операций.

В частности, для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону СО тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка. В связи с этим в последние годы наряду с резекцией желудка в лечении ЯБ все чаще стали применять органосохраняющие оперативные методы лечения ЯБ желудка и ДПК, операции на БН, при которых возможно излечить язву, сохранив целость желудка.

Цель операций на БН — сохранить желудок, предупредить рецидив язвы, снизить чрезмерную секрецию СК и сохранить часть ее для пищеварения, снизить риск для жизни резекции желудка и частоту ее осложнений. Ваготомия, как патофизиологически обоснованное и безопасное оперативное вмешательство, наиболее удачно отвечает основному положению лечебной тактики, обеспечивает лечебный эффект при хронической язве еще до развития тяжелых осложнений ЯБ и полностью сохраняет орган. Ваготомия с антрумэктомией по способу Бильрот-I или Бильрот-II имеет показания у большого числа больных при высокой желудочной секреции, у больных с осложнениями в анамнезе, при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний, делающих оперативный риск крайне высоким.

Ваготомия — антрумэктомия с анастомозом по Ру показана при сочетании дуоденальной язвы с выраженными нарушениями дуоденальной проходимости. При этом достигается надежное дренирование ДПК, кроме редких наблюдений, когда ее резкая эктазия и декомпенсация двигательной функции требуют дополнительного дренирования. Другие оперативные вмешательства, производимые при неэффективности консервативного лечения (высокая резекция желудка, ваготомия с дренирующими желудок операциями), не имеют преимуществ перед названными выше.

Ваготомия как метод лечения ЯБ получила широкое распространение с 1943 г. после работ Dragstedt. В 1943 г. Dragstedt предложил ваготомию, т.е. пересечение БН, как метод изменения секреции и моторики желудка, приводящий к заживлению язвы. Первый опыт использования СВ дал отрицательные результаты.

У оперированных возникали атония желудка, понос, ЯЖ и др. В связи с этим Dragstedt (1946) предложил сочетать ваготомию с дренирующей операцией ГЭА. Wineberg (1947) предложил сочетать ваготомию с пилоропластикой, Smithwick и соавт. (1946) — с резекцией половины желудка, Edwards и соавт. (1947) — с антрумэктомией, Lagrot и соавт. (1959) — с ГДА, Hendry (1961) — с пилоропластикой по Финнею, Kirk (1972) — с удалением СО антральной части желудка.

Для устранения неблагоприятных последствий СВ была предложена СЖВ, т.е. ваготомия с сохранением печеночных ветвей левого и чревной ветви правого БН (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). В последнее время широко применяют СПВ. Вскоре ваготомия получила распространение, и непосредственные результаты ее оказались хорошими. Однако при изучении отдаленных результатов оказалось, что пересечение БН приводит к спазму привратника. Кроме того, в связи с задержкой пиши усиливалась вторая фаза желудочного пищеварения, что в ряде случаев приводило к рецидиву. В связи с этим интерес к этой операции заметно снизился.

Однако в 50-х гг. вновь появился интерес к ваготомии, но в другом варианте. Оказалось, что сочетание ваготомии с дренирующими операциями дает значительно лучшие результаты. Сущность этой операции заключается в денервации тела и дна желудка, продуцирующих СК, и в сохранении иннервации антральной части желудка. СПВ снижает чувствительность главных и обкладочных клеток к гастрину, существенно не влияя на его продукцию. Эта операция не нарушает иннервации антральной части желудка и позволяет сохранить порционную эвакуацию из желудка.

При этом не изменяется механизм ауторегуляции антральной частью желудка секреции СК и не нарушается естественный пассаж по ДПК. Кроме того, сохранение иннервации антральной части желудка делает более эффективной пилоропластику в случае ее необходимости. В отличие от СВ СПВ не нарушает иннервации органов брюшной полости. Благодаря этому мало изменяется функция печени, ЖП, ПЖ и выделение пищеварительных гормонов (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

СПВ широко применяют при язвах ДПК, при пилородуоденалъных язвах, пилородуоденальных стенозах в сочетании с дренирующей операцией.

Выделяют три основных вида ваготомии:
1) двусторонняя СВ;
2) двусторонняя СЖВ;
3) СПВ.

Виды ваготомии:
а — стволовая; б — селективная желудочная; в — селективная проксимальная

Стволовая ваготомия.
Различают три вида СВ:
1) трансторакальную (Dragstedt, 1943);
2) трансабдоминальную наддиафрагмалъную (Preri, 1927);
3) трансабдоминальную поддиафрагмальную (Etner, 1911).

Обычно применяют поддиафрагмальную ваготомию абдоминальным путем. СВ производится пересечением стволов БН но всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. СВ нередко дает нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции ЖП и желчевыводящих путей, нарушение функций ПЖ, диарея). При СЖВ пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов БН, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.

После пересечения сначала левого, а потом правого БН тщательно осматривают пищевод для обнаружения и пересечения дополнительных ветвей, которые наблюдаются в 15-20% случаев. Чаще всего дополнительные ветви располагаются у левой полуокружности пищевода. В заключение пересекают продольный слой мышц пищевода с проходящими в нем итрамуральными веточками БН.

Селективная желудочная ваготомия. Различают три варианта СЖВ:
1) передняя стволовая, задняя селективная (Jackson, 1946);
2) передняя селективная, задняя стволовая (Burgе, 1964);
3) двусторонняя селективная (Franksson, 1948).

Залогом успешного выполнения СЖВ является полное пересечение всех желудочных веточек БН.

Селективная желудочная ваготомия:
а — мобилизация левой доли печени; б — рассечение брюшины, покрывающей пищевод; в — пересечение желудочных веточек левого БН; г — пересечение желудочных веточек правого БН

Метод СПВ. За последнее время получил широкое распространение как метод лечения язв ДПК. Существует значительное количество вариантов выполнения этой операции. Это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т.е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. При такой ваготомии сохраняется иннервация антрального отдела, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию. При СВ и СЖВ наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция. В связи с этим для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующей операцией: пилоропластикой, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Существуют пилоропластики по Гейнеке—Микуличу и по Финнею.

Варианты СПВ (no А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
а — модификация А.А. Шалимова; б — по Hill и Barker; в — по Inberg; г — по Petropoulos; д — по Taylor; е — по Horng—Shi-Chen

При общепринятой методике СПВ сохраняются участки СО большой кривизны, секретирующие СК. В связи с этим одни авторы предложили выполнить частичную дснервацию большой кривизны желудка, преимущественно в области синуса, а другие авторы (М.И. Кузин и П.М. Постолов, 1978) предложили в дополнение к денервации желудка вдоль малой кривизны дна выполнить денервацию желудка вдоль большой кривизны, пересекая правую и левую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 4—5 см влево от привратника.

СПВ производится следующим образом. Для осмотра кардиальной части желудка и брюшной части пищевода пересекают левую треугольную связку, а левую долю печени отодвигают вправо с помощью печеночного зеркала. Потягивая за переднюю стенку желудка вниз, пересекают брюшину (диафрагмально-пищеводную связку) на передней стенке пищевода выше печеночных ветвей, выделяют ствол левого БН (он пальпируется в виде шнура при потягивании за желудок) и берут его на держалку. Вскрыв ЖОС и потягивая за заднюю стенку желудка книзу, отыскивается и берется на держалку ствол правого БН (он прощупывается в виде шнура между пищеводом, правой ножкой диафрагмы и аортой).

Для определения точки начала пересечения нервных веточек, совпадающей с границей антральной части и тела желудка, используют анатомические ориентиры и некоторые тесты. Потягивая за желудок книзу, находят передний нерв Латарже в виде белого тонкого шнура под передним листком брюшины малого сальника и его место вхождения в стенку желудка (обычно в 6-7 см от привратника) в виде гусиной лапки, проксимальная веточка ее соответствует границе антральной части и тела желудка по малой кривизне.

Дополнительно используют метод внутрижелудочной рН-метрии для установления границы антралъной части и тела желудка, одновременно уточняя рН по всей кислотопродуцирующей зоне желудка для последующего контрольного сравнения с рН после денервации данной зоны. Через проделанное в ЖОС окно осматривают заднюю поверхность малого сальника, отыскивают окончание заднего нерва Латарже и определяют точку начала пересечения желудочных ветвей этого нерва.

Установив место начала ваготомии, захватывают, пересекают и затем перевязывают несколько сосудисто-нервных пучков вместе с участками переднего и заднего листков брюшины малого сальника у самого края малой кривизны желудка. Через одно общее отверстие проводятся две держалки и между стенкой желудка по его малой кривизне и малым сальником накладываются зажимы. Легкое потягивание за держалки желудка вниз и влево, а малого сальника вверх и вправо облегчает дальнейшее отделение малого сальника от желудка. Приближаясь к кардиальной части желудка, следует не упускать из вида нерв Латарже во избежание его повреждения.

Достигнув кардиальной части желудка, тщательно пересекают пищеводно-кардиальные нервные ветви, исходящие от левого БН. Позади пищевода на уровне кардиального отверстия проводят держалку. Приподнимая за держалки основной ствол правого БН и пищевод, пересекают множественные нервные стволы, идущие к кардиальной части желудка, пищеводу, скелетизируя пищевод на расстоянии не менее 5-6 см выше кардиального отверстия.

Тщательно осматривая левый край кардиальной части желудка и пищевода, пересекают все прямые нервные ветви. С целью более полной денервации циркулярно пересекают продольный мышечный слой пищевода на 1,5-2 см выше кардиального отверстия.

Для более полной денервации тела желудка и сохранения иннервации антральной его части предлагают (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987) не расширять денервацию путем пересечения желудочных веточек нерва Латарже дистально, а поперечно пересекать все слои стенки желудка до СО по малой кривизне над «гусиной лапкой» с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка на 1,5-2 см; после этого края разреза сшивают продольно, на малую кривизну накладывают отдельные перитонизирующие швы. Для профилактики рефлюкса производят эзофагофундопликацию по Ниссену.

Для интраоперационного контроля полноты ваготомии предложено множество методик: I) проба с метиленовым синим (Lee, 1969); 2) внутрижелудочная рН-метрия (Grassi, 1970); 3) проба с конго-красным (Saik et al., 1976); 4) проба с нейтральным красным (Cole, 1972); 5) проба с дезокси-Д-глюкозой (Frank, 1968); 6) электростимуляционный тест (Burge et al., 1958); 7) электрогастромиографический метод (А.А. Шалимов и соавт., 1979) и др.

Ваготомия с дренирующей операцией. В настоящее время СПВ дополняют дренирующей операцией при пилородуоденальных стенозах. Правильно выполненная дренирующая операция устраняет стаз в желудке, избыточную стимуляцию гастринпродуцирующих клеток, повышенное выделение гастрина и таким образом способствует заживлению язвы и предупреждению ее рецидива. В качестве дренирующих операций после ваготомии применяют ГЭА, пилоропластику, ГДА.

ГЭА как дренирующую операцию выполняют при грубых деформациях и воспалительных инфильтрациях ДПК, когда пилоропластика невозможна.

Пилоропластику обычно выполняют при отсутствии больших воспалительных инфильтратов в области ДПК. Все способы пилоропластики в зависимости от особенностей локализации язвы и техники выполнения разделяют на две группы: 1) с иссечением язвы и 2) с оставлением язвы.
В настоящее время в качестве дренирующих операций широко применяют разные методы.

При пилоропластике по Финнею желудок по большой кривизне и ДПК сшивают на протяжении 4-6 см, так, чтобы в верхней части располагался привратник. Затем просвет обоих органов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть ДПК. По форме разрез напоминает перевернутую букву «и». После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку на заднюю губу анастомоза и вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля на переднюю губу анастомоза, а затем серо-серозные П-образные швы.

ГДА по Жабулэ (Jaboulay). После мобилизации ДПК по Кохеру ее подводят к передней стенке препилорического отдела желудка. Накладывают первый ряд серозно-мышечных швов на протяжении 4—5 см. Просветы кишки и желудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от серо-серозных швов и заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом. На переднюю губу анастомоза накладывают также непрерывный кетгутовый шов, погружной скорняжный шов или шов Коннеля. Затем накладывают серо-серозные швы. Таким образом, получается анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью ДПК вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.

Ваготомия с антрумэктомией показана при пилородуоденальных язвах с резко повышенной секрецией СК, при дуоденостазе. При этой операции очень важно определить границы протяженности антральной части желудка. Для этого применяют различные индикаторные способы и используют трансиллюминационную химиотопографическую антрумэктомию, а также внутрижелудочную рН-метрию, ЭИ, селективную внутриартериальную гастрохромоскопию с нейтральным красным. При невозможности определить границы антральной части выбирают линию пересечения желудка: по малой кривизне — не ниже второй вены по передней стенке желудка и по большой кривизне — на уровне места соединения желудочно-сальниковой артерии.

Одни хирурги (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) сочетают ваготомию с полным удалением СО антральной части желудка — источника гастрина, устраняя оба механизма стимуляции секреции, другие (Holle, 1968) считают достаточным частичное удаление СО с сохранением иннервации оставшейся ее части, полагая, что этих мероприятий в сочетании с адекватным дренированием желудка достаточно для снижения желудочной секреции.

Варианты пилоропластики (по А.А Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — по Гейнеке—Микуличу; 2—по Финнею; 3 — пo Judd—Horsley; 4 — по Weber—Брайцеву; 5 — по Strauss; 6 — по Раут; 7 — по Deaver—Burden; 8 — по Weinberg; 9 — по Mochel; 10 — по Aust; 11 — по Judd Tanaka; 12— по Ballinger—Solanke; 13 — по Imparto— Hauson; 14 — по Burry. Hill; 15— no Ovist

Широко применяют пилоропластику по Финнею и ГДА по Жабулэ, которые создают условия для дренирования наиболее низко расположенных участков желудка и сохраняют непрерывность пищеварительного тракта.

Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и ДПК проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

Гастроеюностомия. Как дренирующая желудок операция, производится в основном при воспалительных инфильтрациях, грубых Рубцовых изменениях ДПК и при низко расположенных язвах, когда пилоропластика не может быть выполнена. Это обусловлено тем, что сам ГЭА нередко вызывает ряд осложнений (застой в приводящей петле, непроходимость анастомоза, желчная рвота и др.).

После ваготомии с пилоропластикой летальность составляет 0,25-0,6% (М.И. Кузин, М.А. Чистова, 1987). По данным авторов, дополнение ваготомии дренирующей желудок операцией в ряде случаев ведет к развитию демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в ТК, а разрушение привратника или наложение ГДА создают условия для развития дуоденогастрального рефлюкса.

При язве ДПК операцией выбора считают СПВ. Если нет стеноза, эту операцию выполняют без дренирующей желудок операции. После СПВ редко наблюдается дуоденогастральный рефлюкс и развитие демпинг-синдрома, летальность составляет 0,3% (В.И. Оскретков и соавт., 1998; В.П. Петров и соавт., 1998). Клинические результаты после нее (через 5 лет): отличные и хорошие у 79 %, удовлетворительные у 18%, неудовлетворительные у 2,6% больных (М.И. Кузин, 1987). При лечении ЯБ ДПК у больных с хронической непроходимостью ваготомия производится в сочетании с экономной резекцией желудка и наложением ГЭА по Ру (У-обраэного анастомоза).

После экономной резекции желудка (пилороантрумэктомия, гемигастрэктомия) относительно реже развиваются постгастрорезекционные синдромы, чем после обширной дистальной резекции желудка. Летальность после подобных операций составляет 1,6%.

Селективная проксимальная ваготомия - хирургическая операция, один из вариантов операций ваготомии , заключающейся в пересечении блуждающего нерва (вагуса) или его отдельных ветвей, стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке. Селективная проксимальная ваготомия, как и другие варианты ваготомии, применяется для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки , рефлюкс-эзофагита и других кислотозависимых заболеваний. Код селективной проксимальной ваготомии (без дренирования) A16.16.018.002.

Селективная проксимальная ваготомия по сравнению с другими вариантами ваготомий дает минимальное число осложнений. В современных условиях часто выполняется в комбинации с другими операциями на органах желудочно-кишечного тракта , вы том числе малоинвазиным доступом, лапароскопически, а также медикаментозно-термическим способом.

Отличие селективной проксимальной ваготомии от других типов ваготомий

Важным недостатком классического варианта ваготомии, является то, что перерезаемые вагусные нервы иннервируют не только кислотопродуцирующие поля желудка , но и другие его области и другие органы пищеварительной системы. Поэтому, после их денервации часто возникает так называемый постваготомический синдром, заключающийся в расстройстве моторики желудка и других органов, часто проявляющееся в виде сильной диареи , а также другие серьезные осложнения.

С целью уменьшения влияния денервации областей желудка, не содержащих секретирующих кислоту париетальные клетки , была разработана операция селективной проксимальной ваготомии, при которой осуществляется парасимпатическая денервация только кислотопродуцирующих зон - дна желудка и тела желудка. Важным является сохранение иннервации антральной части желудка, благодаря чему не нарушается механизм регулирования кислотонейтрализации.

Ограничения применения селективной проксимальной ваготомии

Селективная проксимальная ваготомия находит ограниченное применение при хирургическом лечении "сложных" язв луковицы двенадцатиперстной кишки, так как у таких пациентов достаточно редко встречается сочетание всех необходимых условий: отсутствие выраженной гиперсекреторной активности желудка (до 30 ммоль/л); наличие неизмененной слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка; отсутствие суб- и декомпенсированной формы дуоденостаза. Селективную проксимальную ваготомию обязательно следует дополнять удалением язвы и дуоденопластикой, если отсутствует органическая несостоятельность пилорического жома, либо пилоропластикой, если имеет место органическая или функциональная несостоятельность пилорического сфинктера (В.В. Сахаров).

Лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия методом скелетирования является длительным, технически сложным, дорогостоящим оперативным вмешательством и может успешно выполняться в специализированных лечебных учреждениях (О.В. Ооржак).

Контроль полноты ваготомии

Так как целью операции при селективной проксимальной ваготомии является пресечение вагусных волокон, идущих к кислотопродуцирующим полям желудка и неперсечение остальных, то контроль полноты ваготомии является важнейшей составляющей операции. Коллективами врачей и инженеров под руководством чл.-корр. РАМН Ю.М. Панцырева и акад. РАН А.Н. Девяткова разработана аппаратура и метод контроля полноты ваготомии с помощью интраоперационной внутрижелудочной рН-метрии. Для интраоперационной рН-метрии используется специальный рН-зонд с каналом для аспирации желудочного содержимого и ацидогастрометр интраоперационный . Из предоперационной подготовки исключаются препараты, оказывающие влияние на желудочную секрецию. После лапаротомии и ревизии брюшной полости внутривенно вводится пентагастрин в дозе 0,006 мг на кг массы больного или гистамин в дозе 0,024 мг/кг. На фоне стимуляции секреции измеряются исходные показатели рН в желудке. При определении гипо- и анацидности тест считается неинформативным и не проводится. Через 3-45 минут после введения пентагастрина (гистамина) стимуляция секреции продолжается в течение всей операции. Во время ваготомии и после ее окончания проводится тщательная аспирация желудочного содержимого через зонд. После выполнения селективной проксимальной ваготомии измерение кислотности слизистой оболочки достигается хирургом путём прижатия сурьмяного электрода к стенке желудка без чрезмерного давления по четырем основным линиям - малой и большой кривизне, передней и задней стенке. При наличии секретирующих полей проводится дополнительное пересечение интактных волокон нерва и повторный контроль ваготомии. Ваготомия считается полной при возрастании рН по всей поверхности слизистой желудка до 5 и больше (Ю.М. Панцырев, С.А. Чернякевмч, И.В. Бабкова, 1999).
		рН-зонд интраоперационный с защечным каломелевым электродом сравнения и каналом для аспирации желудочного содержимого

Профессиональные медицинские публикации, затрагивающие вопросы селективной проксимальной ваготомии

• Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольдберг А.П., Наумов П.В., Кузина О.А. Новый способ селективной проксимальной ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Здравоохранение и медтехника. – 2004. – № 4. – с. 22–23.

Профессор Круглов Сергей Владимирович - хирург

Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог

Алубаев Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Бова Сергей Иванович - врач хирург-уролог высшей категории.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Гастростаз

Гастростаз является одним из наиболее часто встречающихся нарушений двигательной функции желудка в ближайшем послеоперационном периоде после ваготомий. Этому осложнению придается важное значение, так как длительно протекающий гастростаз, сопровождающийся растяжением желудочной стенки, вызывает удлинение второй фазы желудочной секреции, что в свою очередь способствует незаживлению язвы или раннему рецидиву ее. Стволовая ваготомия, селективная, передняя селективная задняя стволовая (операция Бурже) -все эти вмешательства заканчиваются одной из дренирующих желудок операций (пилоропластика, гастродуодено- и гастроеюностомия). Из этих же соображений стволовую ваготомию как метод лечения пептической язвы гастроэнтероанастомоза после резекции желудка можно применять только при условии хорошей проходимости анастомоза.

Однако дренирование желудка при различных вариантах ваготомий не всегда в полной мере обеспечивает опорожнение желудка. Это свидетельствует о том, что в возникновении гастростаза ведущую роль играет не столько снижение мышечного тонуса стенки желудка, сколько ослабление его перистальтической активности.

Наши наблюдения и данные литературы не позволяют констатировать прямую связь между частотой нарушений эвакуации из желудка, имевшей место до операции, и развитием гастростаза в ближайшем послеоперационном периоде.

Различной степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) мы наблюдали у 30 из 150 (20 %) оперированных нами больных. У большинства из них эти расстройства носили временный характер и прекращались по мере восстановления тонуса желудка. В зависимости от степени выраженности эвакуаторных расстройств желудка больные жаловались на чувство быстрой насыщаемости (чаще) и срыгивание (реже). Однако если денервированный желудок с разрушением в результате СПВ связочного аппарата, особенно по малой кривизне, фиксируется в результате развития после операции

Рис. 14.1. Гастростаз

выраженного спаечного процесса, то это может привести к каскадной деформации желудка. Восстановление тонуса желудочной стенки ликвидирует гастростаз, однако деформация желудка остается. У 2 больных с резко деформированным каскадным желудком с образованием двухкамерной полости в кардиальном и антральном отделах для восстановления эвакуации нам пришлось прибегнуть к повторной операции (рис. 14.1). При лапаротомии был выявлен спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости. После рассечения спаек и восстановления формы желудка его эвакуаторная функция нормализовалась.

Для оценки характера моторно-эвакуаторных расстройств после ваготомий наряду с клинико-рентгенологическим методом и гастрофиброскопией применяется радиоизотопная гастрография, дающая возможность установить природу гастростаза, что необходимо для целенаправленного лечения.

Чем раньше обнаружен гастростаз и налажена постоянная аспирация желудочного содержимого, тем быстрее восстанавливается моторика желудка (если не повреждены двигательные антральные ветви блуждающих нервов). При парентеральном питании необходимо добавлять соответствующие электролиты (калий, натрий). Эффективны ганглиоблокаторы, в частности бензогексоний, который назначают по 0,5-1 мл 2,5 % раствора подкожно или внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10-12 дней. Учитывая гипотензивное действие бензогексония, его следует вводить под контролем артериального давления. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальную реакцию на введение указанного препарата. Иногда под действием ганглиоблокаторов могут возникнуть общая слабость, головокружение, тахикардия, сухость во рту. Обычно эти явления изчезают спонтанно.

Больным, у которых нарушения эвакуаторной функции желудка отмечались и до операции, но носили функциональный характер, помимо бензогексония, целесообразно назначить церукал (реглан) по 10 мг 3 раза в сутки до еды. Таблетки проглатывают, не разжевывая.

Мы хотим особо подчеркнуть, что сохранению эвакуаторной функции ваготомированного желудка следует придавать важное значение, так как именно оно в значительной степени обеспечивает поддержание секреции на низком уровне и является профилактикой возникновения послеоперационного рефлюкс-эзофагита. Предупреждение гастростаза при СПВ должно начинаться уже во время операции.

Нарушения эвакуации из желудка, обусловленные рубцово-язвенным поражением и воспалительно-инфильтративными изменениями пилорического канала, требуют соответствующей коррекции. Показания к дренирующим желудок операциям в настоящее время сокращаются и зачастую ограничиваются лишь пилородуоденальным стенозом. Это обусловлено антифизиологичностью подобных операций, при которых разрушается пилороантраль- ный «насосный» механизм. Предложенные манипуляции па привратнике с использованием пальцевой и инструментальной дилатации, выполняемые во время ваготомии, дали хорошие клинические результаты, однако эти воздействия на привратник не являются дозированными и требуют вскрытия просвета желудка. Мы применяем метод дозированной дилатации привратника без вскрытия просвета желудка с использованием пневматического механического расширения. Эта процедура получила название пневмопилородилатации. Аппарат для ее проведения сконструирован на основе пневматического кардио- дилататора. После завершения СПВ дилататор через рот вводят в желудок и под контролем оперирующих хирургов внедряют в привратниковый канал, после чего производят собственно дилатацию. В зависимости от состояния этого отдела выбирают режим дилатации. Давление в дилатирующей камере (надувная манжетка) доводят до 200-300 мм рт. ст., время экспозиции до 3 мин. Максимальный диаметр дилататора на рабочем участке 20 мм, что предохраняет от чрезмерного растяжения.

В наших наблюдениях в первые дни после СПВ с пневмопилородилатацией при зондировании желудка содержимое в нем практически не определялось. На 2-е сутки больные принимали жидкую, а с 3-х суток и твердую пищу. Рентгенологическое исследование свидетельствовало о своевременном, иногда ускоренном пассаже пищи через дилатированный привратник.

Эндоскопические контрольные исследования у больных, перенесших пилородилатацию, подтвердили данные о хорошей эвакуации содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. При этом грубых изменений в пилорическом канале в виде разрывов, кровоизлияний, усиления отека не отмечено. В ранние сроки после дилатации привратник представлял собой зияющее отверстие, обеспечивающее достаточную эвакуацию из желудка. Дуоденальный рефлюкс усиливается.

Таким образом, пилородилатация дополняет СПВ и позволяет выполнить операцию наиболее физиологично.

Следует подчеркнуть, что в процессе СПВ, при выделении нерва Латарже могут быть незаметно повреждены важные в функциональном отношении двигательные антральные ветви блуждающих нервов. В таких случаях СПВ не может быть эффективной, несмотря на полноту анатомической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка. В связи с этим Ю. М. Панцырев и соавт. (1984) предложили метод интраоперационного контроля, позволяющий определить сохранность антральных двигательных ветвей блуждающего нерва при СПВ.

При выраженности и длительности моторно-эвакуа- торных расстройств после СПВ, неэффективности консервативной терапии показана операция, являющаяся одним из вариантов дренирующих желудок операций либо резекции желудка

Диарея представляет собой достаточно распространенное осложнение после СПВ. Частота ее колеблется в пределах 5-8 %, а после СПВ с пилоропластикой достигает 20 %.

Принято различать легкую (жидкий стул до 2 раз в неделю), средней тяжести (жидкий стул от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки) и тяжелую (жидкий стул до 5 раз в сутки) диарею.

Легкая и средней тяжести диарея наблюдается в раннем послеоперационном периоде и чаще всего происходит самостоятельно в течение 1,5-3 мес.

Диарея тяжелой степени наблюдается приблизительно у 2 % больных, характеризуется прогрессирующим течением и резким ухудшением состояния больных.

Следует отметить, что изменение стула, понос в послеоперационном периоде не всегда следует относить за счет ваготомии. Нередко они связаны с алиментарным фактором, в частности с преждевременным расширением диеты.

Патогенез постваготомической диареи сложен, но несомненно связан, с одной стороны, с уменьшением кислотности желудочного сока, с другой - с усилением эвакуации содержимого кишечника. Последнее вызвано, как правило, задержкой и брожением пищевых масс в ваготомированном желудке с образованием флоры, усиливающей моторику кишечника. Однако связать причину возникновения диареи только с усилением моторно-эва- куаторной функции кишечника нельзя. По данным В. С. Помелова и соавт. (1984), усиленная перистальтика кишечника после ваготомии наблюдается почти у 60%, а диарея развивается лишь у 8 % больных. По-видимому, в генезе постваготомической диареи играют роль и другие факторы, например, усиленный распад желчных солей и раздражающее действие их на стенку толстой кишки, возникновение дисбактериоза, снижение способности слизистой оболочки кишечника к реабсорбции воды.

Консервативная терапия диареи сводится к соблюдению диеты и назначению ганглиоблокаторов (бензо- гексоний), способных нормализовать моторную деятельность желудочно-кишечного тракта.

Хирургическое лечение постваготомической диареи мало разработано. Предложен ряд операций, сущность которых заключается в замедлении пассажа пищи по кишечнику (инверсия участка тонкой кишки и т. д.).

Известно, что хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки призвано решить следующие задачи: удалить патологический субстрат, устранить секреторную зону желудка и тем самым ликвидировать патогенетические основы рецидива язвы. С этих позиций резекция желудка - операция более радикальная, чем ваготомия в различных ее вариантах. Следует помнить, что пострезекционный синдром не всегда можно отнести за счет неполноценности метода. Если резекция желудка выполнена технически неправильно или у больного, которому она не показана, то эта операция дает неудовлетворительные результаты, так же как и любая другая операция, в том числе ваготомия, выполненная плохо. Резекция желудка прошла испытание временем, поэтому отвергать ее, с нашей точки зрения, преждевременно.

Отдавая должное операции резекции желудка, мы хотели бы отметить, что излечение больного этим методом сопровождается потерей резервуарной функции желудка и пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, что служит причиной возникновения болезней резецированного желудка.

ВАГОТОМИЯ (лат, vagus блуждающий + греч, tome разрез, рассечение) - операция пересечения блуждающих стволов или их ветвей. Является одним из методов хирургического лечения язвенной болезни; применяется, как правило, в сочетании с операциями на желудке.

Теоретическими предпосылками В. явились экспериментальные работы школы И. П. Павлова (1889) и работы Кеннона (N. В. Cannon, 1906), доказавшие роль блуждающих нервов в регуляции секреторной и моторной функций желудка.

В. подавляет секрецию желудка в ответ на мнимое кормление, а его опорожнение в первый период после операции осуществляется значительно медленнее. Было также отмечено, что пересечение блуждающих стволов на уровне диафрагмы не приводит к каким-либо серьезным нарушениям дыхания и сердечной деятельности.

Первая попытка применения В. для лечения язвы желудка в клинике была сделана Экснером и Шварцманном (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

В 20-30-е годы 20 в. В. не была популярной среди хирургов, однако в литературе периодически обсуждались вопросы техники операции и ее результаты, но на сравнительно небольшом числе наблюдений. Интерес к этой операции значительно возрос после работ Драгстедта (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) с соавт., которые представили достаточно убедительные патофизиологические обоснования В. и большой клинический материал. Экспериментальными исследованиями было показано, что пересечение блуждающих стволов приводит к значительному снижению продукции соляной к-ты желудком, а также предотвращает образование экспериментальных пептических язв у животных. Клинические исследования выявили резкое снижение после В. 12-часовой ночной секреции соляной к-ты (так наз. базальной секреции) у больных язвой. Постепенное увеличение продукции кислоты, иногда наблюдаемое после этой операции, стоит в прямой связи с нарушением эвакуации из ваготомированного желудка, вследствие чего наступает вторичная стимуляция гормональной фазы секреции. В результате наблюдаются выраженные диспептические явления, отсутствие заживления или даже рецидив язвы. Именно по этой причине большинство авторов считает одну В. без сопровождающих ее дренирующих (облегчающих эвакуацию) вмешательств на желудке операцией, не обеспечивающей надежного эффекта и, следовательно, неприемлемой для лечения язвенной болезни.

В. в сочетании с дренирующими желудок операциями (пилоропластика, гастродуодено-, гастроеюноанастомоз) с 60-х годов находит довольно широкое распространение как операция, значительно снижающая желудочную секрецию и создающая условия для излечения язвы при минимальном операционном риске.

В. и экономная резекция желудка (гемигастрэктомия, антрумэктомия) применяется как один из методов хирургического лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки. При этой операции в большинстве случаев не только ликвидируется патологический очаг, но и создаются условия для надежного подавления желудочной секреции как в первую (нервнорефлекторную), так и во вторую (гуморальную) фазу.

В практике хирургического лечения язвенной болезни для каждой упомянутой операции имеются свои показания; правильно выбранный метод может обеспечить максимальный эффект в отношении излечения язвы при минимальных нежелательных последствиях самого оперативного вмешательства.

Существуют принципиально различные варианты В. в зависимости от анатомических деталей операции и достигаемой при этом степени де-нервации органов брюшной полости. При стволовой (трункулярной) В. блуждающие стволы пересекают обычно на уровне диафрагмы, до их разветвления, что приводит к вагальной денервации не только желудка, но и других органов пищеварительной системы. Избирательная (селективная) В. состоит в пересечении всех желудочных ветвей блуждающих стволов, при этом остаются интактными важные в функциональном отношении ветви, идущие к печени и солнечному сплетению.

Сохранение висцеральных ветвей блуждающего нерва, идущих к кишечнику, поджелудочной железе и желчевыводящим путям, теоретически должно предотвратить развитие у оперированных таких нежелательных последствий полной В., как диарея, нарушение функции поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Наконец, при так наз. проксимальной желудочной В. избирательно пересекаются ветви блуждающих нервов только к верхним отделам желудка. Этой операцией достигается частичная де-нервация желудка лишь в зоне распространения кислотопродуцирующих (обкладочных) клеток слизистой оболочки, в связи с чем некоторые авторы называют ее «селективной ваготомией париетальной клеточной массы» [Амдруп и Гриффит (В. М. Amdrup, С. A. Griffith) 1969]. Сохранение вагусной иннервации антрального отдела желудка обеспечивает, по мнению Холле и Харта (F.Holle, N. Hart., 1967), Миллера (В. Miller) с соавт. (1971), не только нормальную моторную функцию последнего, но также и один из важных тормозных механизмов желудочной секреции.

Показания

Показанием к применению В., по мнению большинства хирургов, являются осложненные или упорно не поддающиеся консервативному лечению язвы двенадцатиперстной кишки, а также послеоперационные пептические язвы. Как уже подчеркивалось, В., как правило, должна сочетаться с оперативным вмешательством на самом желудке (дренирующие операции или экономная резекция). При этом в случаях осложненных язв двенадцатиперстной кишки (стеноз, пенетрация) должны производиться экономная резекция, при неосложненной язве может быть произведена различного типа пилоропластика.

При язвах желудка В., как правило, не показана, в этих случаях применяется резекция желудка в различных модификациях (см. Бильрота операции).

Отечественными и зарубежными хирургами изучаются возможности применения В. в экстренной хирургии - при прободных и кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки. Иссечение перфорировавшей или кровоточащей язвы с последующей пилоропластикой и В. являются патогенетически обоснованными оперативными вмешательствами, которые сопровождаются значительно меньшим операционным риском, чем резекция желудка. Последнее обстоятельство является наиболее важным, особенно у больных пожилого возраста и при наличии сопутствующих заболеваний.

Техника операции

Подготовка к операции не отличается какими-либо особенностями и состоит из элементов, обеспечивающих проведение оперативного вмешательства на жел.-киш. тракте. Обезболивание - общее.

Чрезбрюшинная ваготомия. Наиболее удобный доступ к поддиафрагмальному пространству обеспечивает верхний срединный разрез. Пищеводное отверстие диафрагмы открывается для обзора после отведения левой доли печени длинным ретрактором, что облегчается мобилизацией доли путем рассечения треугольной связки печени.

Стволовая ваготомия. Для выполнения стволовой В. необходимо выделить нервные стволы чуть выше диафрагмы, еще до их деления на ветви. После рассечения листка брюшины, покрывающего диафрагму у края пищеводного отверстия, хирург тупым путем выделяет передний и задний стволы блуждающих нервов из околопищеводной клетчатки. Потягивание за желудок облегчает поиски нервных стволов, которые нередко могут быть множественными.

Пересекают вначале передний, а затем задний блуждающий ствол (рис. 1), при этом с целью предотвращения регенерации иссекают участки нерва протяженностью 1,5-2 см и оба его конца перевязывают лигатурами. Хирург должен быть уверен, что пересечены все ветви блуждающих нервов, идущие на этом уровне, т. к. от полноты В. зависит эффективность операции.

После тщательного гемостаза разрез диафрагмальной брюшины ушивают несколькими узловыми швами.

Среди ошибок и опасностей, сопровождающих операцию стволовой В., следует назвать неполное пересечение дополнительных нервных стволов или основного заднего блуждающего ствола, повреждение мышечной и слизистой оболочки пищевода или медиастинальной плевры при манипуляциях в средостении в момент мобилизации пищевода или при выделении блуждающего заднего ствола.

Избирательная (селективная) ваготомия , обеспечивающая изолированную денервацию желудка, в техническом отношении является более сложным вмешательством. Это обстоятельство, а также недостаточная клиническая аргументация преимуществ этого метода перед стволовой В. пока еще сдерживают хирургов от его широкого применения.

Для выполнения селективной В. необходимо хорошее знание анатомических деталей ветвления стволов вагуса и их взаимоотношения с сосудами малой кривизны желудка, только при этом условии возможно полностью пересечь все желудочные ветви и сохранить печеночные ветви переднего (левого) блуждающего ствола, расположенные в малом сальнике, и основную ветвь заднего (правого), идущую к солнечному сплетению.

В отличие от стволовой В., все манипуляции с целью пересечения желудочных ветвей блуждающих стволов производятся ниже пищеводного отверстия. Вначале пересекают желудочные ветви переднего (левого) блуждающего ствола. У самой малой кривизны желудка перевязывают и рассекают нисходящую ветвь левой желудочной артерии. По намеченной линии, от малой кривизны к левому краю кардии, между наложенными зажимами рассекают участки серозного слоя, в к-ром проходят мелкие сосудистые и нервные ветви к малой кривизне желудка (рис. 2). Все захваченные зажимами ветви тщательно перевязывают.

Задний (правый) блуждающий ствол располагается позади пищевода, входя своей основной ветвью в солнечное сплетение.

Пересечение желудочных ветвей заднего ствола становится возможным, если обеспечена хорошая видимость этой области (рис. 2). После завершения селективной желудочной В. проксимальную часть малой кривизны желудка, свободную от элементов малого сальника, перитонизируют серо-серозными швами.

Проксимальная селективная ваготомия. При этой операции сохраняют нервные стволы, проходящие вдоль малой кривизны к углу желудка вместе с нисходящими ветвями сосудов (так наз. нервы малой кривизны Латарже). Дистальную границу скелетирования малой кривизны желудка намечают на расстоянии 4- 6 см от привратника, что обычно соответствует границе между кислотопродуцирующей и антральной зонами. Возможно также и абсолютно точное определение этой границы с помощью специальных методов (интраоперационная pH-метрия, суправитальная окраска).

Вначале пересекают и тщательно перевязывают все мелкие сосуды и нервные ветви, отходящие от переднего ствола к малой кривизне (рис. 3). Это рассечение тканей малого сальника у самой малой кривизны продолжают вверх до кардиального отдела и далее к фундальному отделу желудка в месте его соединения с пищеводом (угол Гиса).

После натяжения малого сальника точно так же пересекают все нервные ветви, отходящие к малой кривизне от заднего ствола. Производят перитонизацию малой кривизны.

Выполнение селективной желудочной В. в различных модификациях требует от хирурга хорошего знания анатомии данной области и соблюдения мельчайших деталей техники. Все это обеспечивает полноту желудочной В. и исключает нежелательные осложнения.

Послеоперационный период у больных после операции на желудке с применением В. существенно не отличается от послеоперационного периода после обычной резекции желудка.

Осложнения ваготомии

Ближайшие осложнения ваготомии : задержка эвакуации из желудка, особенно у оперированных по поводу язвы, осложненной стенозом выходного отдела. Кратковременное дренирование желудка с помощью назо-гастрального зонда или через временно наложенную гастростому обычно предупреждает или быстро ликвидирует это осложнение.

Поздние осложнения или расстройства, обусловленные В., сводятся к симптомокомплексу, получившему в литературе название «постваготомического синдрома». Сюда относят довольно широкий круг жалоб, чаще всего это ощущение полноты в эпигастрии, дисфагия (см.), демпинг-синдром (см. Постгастрорезекционный синдром), диарея. По мнению ряда исследователей [Кокс (A. G. Сох), 1968; Голихер (J. С. Goligher) с соавт., 1968], специально изучавших этот вопрос, частота развития постваготомического синдрома после В. в сочетании с дренирующими операциями составляет 10%. В литературе нет убедительных клинических данных о зависимости частоты различных расстройств от вида В.

Результаты применения В. при хирургическом лечении язвенной болезни следует признать удовлетворительными. Так наз, щадящие операции на желудке в сочетании с В. дают более низкую летальность, чем субтотальные резекции. Летальность после дренирующих операций в сочетании с В., по данным отечественных и зарубежных хирургов, составляет 0,5-1,0%. Отрицательной стороной этих операций остается сравнительно высокий процент рецидива язвы (4-8%), по данным Уилльямса (J. A. Williams) и Кокса.

Ваготомии в эксперименте

Ваготомии в эксперименте - основная или вспомогательная операция для изучения участия блуждающего нерва в регуляции функций внутренних органов.

Препаровку блуждающего нерва на шее у теплокровных животных (собака, кошка, кролик) производят под поверхностным наркозом. Подход к нерву осуществляют разрезом (длиной 5 см) кожи и подкожной клетчатки между грудино-сосцевидной и грудино-подъязычной мышцами, в каудальном направлении от уровня подъязычной кости. После раздвигания этих мышц на дне раны, латеральнее трахеи и на 1 см каудальнее гортани, нащупывают общую сонную артерию, к-рую вместе с сосудисто-нервным пучком тупым путем отделяют от окружающей клетчатки и поднимают на лигатуре. Спаянный с ней ваго-симпатический ствол отпрепаровывают от сосудов и берут на лигатуру. Плотную соединительнотканную оболочку ваго-симпатического ствола у собак вскрывают продольным разрезом острым глазным скальпелем и вылущивают из нее блуждающий нерв, имеющий белую окраску с перламутровым отливом. Волокна шейного симпатического нерва при этом остаются в толще соединительнотканной оболочки. У кошек и кроликов эти нервы легко разделяют тупым путем.

Для острых экспериментов, напр. для электрической стимуляции центрального или периферического конца шейного отдела блуждающего нерва, среднюю часть выделенного участка нерва пересекают между двумя лигатурами.

В полухронических эксперимента х нерв перерезают через 1-2 дня после операции, когда животное полностью оправится от наркоза и травмы. Для этого блуждающий нерв отпрепаровывают по возможности на большем протяжении, предварительно перерезав грудино-подъязычную мышцу. Под нерв подводят лигатуру, нерв и лигатуру укладывают под кожей. Кожную рану зашивают. В день эксперимента перед опытом снимают несколько кожных швов и вытягивают нерв за лигатуру для быстрой его перерезки в нужный момент опыта. Многократные повторные «физиологические перерезки» обнаженного блуждающего нерва производят с помощью холодового блока.

Для хронических экспериментов с повторной «физиологической» В. отпрепарированный блуждающий нерв помещают на шее внутри кожного филатовского стебля. При этом пользуются модификацией операции Ван-Леерзума, применяемой обычно для выведения в кожную петлю общей сонной артерии.

Временную «физиологическую» В. у таких собак вызывают либо инъекциями раствора новокаина (2% - 1 мл) в толщу кожной трубки, либо ее охлаждением вместе с блуждающим нервом. На выделенную кожную трубку надевают тонкостенную резиновую манжету, зашитую в капроновый чехол, через к-рую пропускают воду под давлением 200 мм рт. ст., охлажденную до Г 3-7е или подогретую до 25-30е для быстрого восстановления проводимости нерва (И. Я. Сердюченко, 1964).

Препаровка блуждающего нерва для хрон, экспериментов должна производиться крайне осторожно, т. к. сильное его раздражение нередко приводит к отеку легких или пневмонии и к гибели животного (А. В. Тонких, 1949). По этой же причине животные не переносят одномоментной перерезки обоих блуждающих нервов на шее.

Если для хрон, экспериментов на собаках необходима двусторонняя В., напр, для изучения функций органов пищеварительного тракта, почек и т. п., ее производят в два этапа.

При первой операции перерезают правый блуждающий нерв на участке, расположенном дистальнее отхождения легочных и сердечных ветвей и возвратного нерва. Разрез длиной 8-10 см проводят вдоль нижней части латерального края грудино-сосцевидной мышцы п продолжают в каудальном направлении до большой грудной мышцы, но так, чтобы не поранить подкожно расположенную наружную яремную вену. Мышцы шеи и груди отпрепаровывают от окружающих тканей и оттягивают в медиальном направлении. На дне раны находят сосудисто-нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии и ваго-симпатического ствола. Нерв берут на лигатуру и, отодвинув кверху и в сторону большую грудную мышцу, приоткрывают вход в грудную полость. Длинными крючками при хорошем освещении расширяют рану и отпрепаровывают нерв до подключичной артерии. Здесь от ваго-симпатического ствола отходят сердечно-легочные веточки, образующие подключичную петлю, и начинается нижний гортанный (возвратный) нерв. С помощью иглы Дешана под ствол блуждающего нерва, расположенный каудальнее места отхождения подключичной петли, подводят лигатуру. Продолжая тупую препаровку ствола блуждающего нерва, выделяют его на возможно большем расстоянии, вырезают ножницами кусок длиной ок. 1 см и послойно зашивают рану. Через 2-3 нед., после выздоровления животного, производят перерезку левого шейного блуждающего нерва на шее.

Для длительного выживания собак с двумя перерезанными блуждающими нервами необходимо произвести пересечение пищевода для мнимого кормления, наложить фистулу желудка, а также тщательно следить за состоянием животного.

Перерезка обоих блуждающих нервов в нижнем грудном отделе пищевода. После выделения наддиафрагмального отдела пищевода производят перерезку всех ветвей блуждающего нерва, идущих по пищеводу; кроме того, необходимо удалить кольцо серозной оболочки, покрывающей этот участок пищевода, стараясь не травмировать мышечный слой.

Библиография: Imperati L., Natale С. и Marinaccio F. Ваготомия кислотопродуцирующей зоны желудка в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, Хирургия, № 10, с. 93, 1972; Маят В. С., П а н ц ы p e в Ю. М. и Гринберг А. А. О показаниях и выборе метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в кн.: Хир. лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, под ред. В. С. Маята и Ю. М. Пан-цырева, с. 117, М., 1968; Норкнас П. И. и H о р к у с Э. П. Опыт 1255 гемигастрэктомий с ваготомией, Вестн, хир., т. 104, JVe 1, с. 73, 1970; ПанцыревЮ. М. и др. Пилоро-пластика в сочетании с ваготомией в лечении прободной дуоденальной язвы, там же, т. 109, № 7, с. 20, 1972; A m d г u p E. a. Jensen H. Selective vagotomy of the parietal cell mass preserving innervation of the undrained antrum, Gastroenterology, v. 59, p. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Supra-diaphragmatic section of the vagus nerves in the treatment of duodenal ulcer, Proc. Soc. exp. Biol. (N.Y.), v. 53, p. 152, 1943; Dragstedt L. R.a. o. Interrelation between the cephalic and gastric phases of gastric secretion, Amer. J. Physiol., v. 171, p. 7, 1952; Farris J. M. a. S m i t h G. K. Vagotomy and pyloroplasty, Ann. Surg., v. 152, p. 416, 1960; G о 1 i g h e r J. C. a. o. Five - to eight-year results of leeds/york controlled trial of elective surgery for duodenal ulcer, Brit. med. J., v. 2, p. 781, 1968; Herrington J. L. Antrectomy-vagotomy for duodenal ulcer, N.Y. St. J. Med., v. 63, p. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. o. Vagotomy and pyloroplasty for perforated duodenal ulcer, Amer. J. Surg., v. 115, p. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. Acad. M6d. (Paris), t. 87, p. 681, 1022; M i 1 1 e г В. a. о. Vagotomy limited to the parietal cell mass. Arch. Surg., v. 103, p. 153, 1971; Weinberg J. A. a. o. Vagotomy and pyloroplasty in the treatment of duodenal ulcer, Amer. J. Surg., v. 92, p. 202, 1956; Welch С. E. Surgery of the stomach and duodenum, Chicago, 1966; Williams J. A. a.С ox A. G. After vagotomy, L., 1969.

В. в эксперименте - Брякин М. И. Ваготомия в эксперименте и клинике, Алма-Ата, 1969, библиогр.; Павлов И. П. Оперативная методика изучения пищеварительных желез, Полн. собр. соч., т. 2, с. 536, М.- JI., 1951, библиогр.; Сердюченко И. Я. Об асимметрии тонических влияний блуждающих нервов на сердце, Физиол, журн. СССР, т. 50, №12, с. 1450, 1964, библиогр.; Сперанская Е.Н. Руководство по оперативной методике в физиологическом эксперименте, Д., 1948.

Ю. М. Панцырев; Н. К. Сараджев (В. в эксперименте).