☰

Разрывы при родах - лечение и профилактика. Разрыв промежности при родах лечение и симптомы

В этой статье:

Любая женщина, вынашивающая ребенка, постоянно беспокоится о его и своем здоровье. Существует множество самых разных видео и книг о родах, пугающих и расстраивающих будущих матерей. В настоящее время развитие медицины не позволяет ни одному врачу со стопроцентной уверенностью сказать, как будут проходить роды у той или иной женщины: этот процесс сугубо индивидуальный. Однако многих опасностей можно избежать, если заранее узнать всю информацию и подготовиться. Одна из таких вещей – разрывы при родах.

Причины и последствия разрывов промежности

К сожалению, разрывы во время родов случаются довольно часто и отличаются тяжестью своих последствий. Разрыв промежности – самая распространенная родовая травма, происходящая из-за снижения эластичности данной области мышц. Во время родов они растягиваются и образуют «проход», через который новорожденный попадает наружу. При этом может оказаться повреждена задняя стенка влагалища и кожа промежности – это и есть разрыв 1 степени. Встречаться он может как у рожающих впервые, так и у повторнородящих.

Причинами разрыва промежности 1 степени при родах могут стать:

  • Большие размеры плода;
  • Особенности анатомического строения мышц роженицы;
  • Ригидность промежности;
  • Чересчур активное поведение женщины во время родов, слишком сильные или преждевременные потуги, неправильное дыхание;
  • Стремительные роды;
  • Неправильное положение плода;
  • Заболевания, инфекции или воспаления половых органов;
  • Затяжные роды и связанный с ними отек промежности;
  • Поздние роды.

Кроме того, разрыв промежности может стать следствием ошибки акушерки.

После родов, если разрыв произошел, гинеколог накладывает кетгутовые швы, которые снимаются перед самой выпиской из перинатального центра или рассасываются без врачебного вмешательства через некоторое время. Разрывы, которые не были ушиты, заживают грубыми рубцами, которые могут сказаться дополнительными трудностями в последующих родах, проблемами в половой жизни или опасным развитием недостаточности тазового дна. Собственно, все лечение таких травм заключается лишь в правильном и своевременном наложении швов.

В случаях, когда есть угроза разрыва промежности 1 степени, врач может произвести самостоятельный разрез — эпизиотомию. Она считается более предпочтительной, так как ровные края разреза проще соединить, чем рваные. Также эпизиотомия необходима при преждевременных родах, так как уменьшает давление на головку малыша, при угрозе плоду или некоторых заболеваниях матери и при тазовом предлежании.

Немного о профилактике

Иногда разрывов 1 степени при родах можно избежать. Для этого можно выполнять специальный массаж мышц промежности с использованием растительных масел. На ранних сроках беременности делать его слишком часто не рекомендуется: достаточно 1 раза в неделю. К третьему триместру можно увеличить число процедур, а перед родами — выполнять каждый день. Однако если до родов осталось немного, а массаж еще ни разу не проводился – также лучше с ним не частить. Не стоит забывать, что самое лучшее время для таких процедур – вечер.

Помимо массажа, существует несколько упражнений для растяжения мышц промежности. Например, можно сидеть в позе «бабочка», соединив ступни и подтянув их к животу, или скрестив ноги перед собой и просто на корточках. Но лучше всего потратить некоторое время и найти обучающие видео, которые помогут делать растяжку правильно. И обязательно нужно проконсультироваться с врачом: угроза выкидыша или что-то еще может стать противопоказанием для такой гимнастики.

Разрыв промежности, как уже было отмечено, может быть вызван неправильным дыханием роженицы. Поэтому перед родами нужно большее время уделять тренировкам: необходимо заранее научиться расслабляться и дышать. И самое главное – выполнять все указания врача-гинеколога и акушерки, это может значительно снизить риск разрыва 1 степени.

Разрывы матки: виды и симптомы

Итак, разрыв промежности довольно легко переносится, а грамотное лечение быстро устраняет его последствия. Разрыв матки при родах или во время беременности намного опаснее как для матери, так и для плода, так как для обоих может иметь летальный исход. Как и разрывы промежности, они имеют три различных степени тяжести. Наименее тяжелый из разрывов шейки матки при родах– 1 степени (не более 2 см с каждой стороны). Кроме того, их делят на угрожающий, начавшийся и совершившийся.

Угрожающий разрыв шейки матки при родах может иметь сильно различающиеся симптомы. Если он связан с разницей в размерах ребенка и таза роженицы, матка становится очень напряженной и болезненной, женщина пытается тужиться, но потуги вызывают асфиксию плода. Угрожающий разрыв по рубцу характеризует довольно слабая, но болезненная родовая деятельность.

Начавшемуся разрыву при родах соответствуют те же симптомы, сопровождающиеся кровянистыми выделениями или примесями крови в моче. При совершившемся разрыве шейки матки женщина испытывает резкую и очень сильную боль, роды прекращаются, а плод за короткое время внутриутробно погибает.

Бывают случаи, когда разрыв матки 1 степени оказывается продиагностированным не во время родов, а непосредственно после них или в течение нескольких дней. Это очень опасно для роженицы: существует риск заражения, развития сепсиса или перитонита, именно они являются главными причинами летального исхода. Поэтому, если плацента задерживается, или нет возможности отделить ее вручную, врач обязан как можно быстрее вручную исследовать матку на предмет разрыва.

Последствия разрывов матки

Любой вид разрыва матки предполагает немедленную операцию по родоразрешению под глубоким общим наркозом: кесарево сечение при возможности спасти жизнь ребенку или чревосечение при совершившемся разрыве. В это же время принимаются все меры, чтобы не произошло коллапса и шока. По окончании операции края разрыва соединяются несъемными кетгутовыми швами – это основное лечение.

К сожалению, даже если операция прошла успешно, и мать с ребенком перенесли ее благополучно, риск повторного разрыва остается очень большим. Поэтому женщинам рекомендуют произвести стерилизацию.

Из-за чего возникают разрывы матки

Среди причин возникновения разрывов шейки матки 1 степени отмечают:

  • Преждевременные сильные потуги (пока шейка недостаточно раскрылась);
  • Низкая эластичность шейки;
  • Поздние роды;
  • Наличие в анамнезе роженицы операций, проведенных на шейке матки;
  • Наличие старых рубцов, возникших из-за предыдущих неудачных родов или абортов;
  • Инфекции различного рода, развивающиеся непосредственно в матке;

Так как в настоящее время большинство этих причин можно определить заранее, значительно снизив таким образом фактор риска, разрыв матки – очень редкое явление.

Лонное сочленение: разрывы и расхождения

Помимо травм промежности или матки 1 степени у рожениц могут происходить разрывы лонного сочленения. Дело в том, что тазовые сочленения во время беременности становятся довольно мягкими из-за интенсивного кровоснабжения, а выходящая головка плода слишком сильно на них давит. В связи с этим лонные ветви могут расходиться, реже — разрываться. Допустимо различие ветвей до 5 мм, происходящее из-за крупных размеров плода или узости таза роженицы. Свыше 5 мм – уже расхождение 1 степени. При подобной травме женщины чаще всего не испытывают болей, поэтому наличие ее можно определить лишь при пальпации лонного сочленения и дальнейшем рентгенологическом исследовании. Расхождения лонного сочленения 2 и 3 степени сопровождаются болью и тяжестью при передвижении. Лечение проводят с введением хлористого кальция, витаминотерапии и так называемого «гамака» из полотняного бинта, помогающего костям таза сойтись.

Разрывы лонного сочленения делятся на насильственные и спонтанные. Спонтанные происходят во время самопроизвольной родовой деятельности, а насильственные – при операционном вмешательстве или, например, при отделении плаценты врачом вручную. К спонтанным разрывам лонного сочленения может привести слишком бурная родовая деятельность или неправильное выведение головки плода акушеркой. Иногда они сопровождаются повреждениями мочевого пузыря, уретры и клитора, еще реже – гематомой, во избежание инфицирования которой в лечение должны быть включены антибактериальные препараты.

Своевременное и правильное лечение разрывов и расхождений лонного сочленения приводит к полному восстановлению опорной функции таза. Чаще всего определяются разрывы довольно быстро за счет их выраженных симптомов – болей и кровоизлияния. Но позднее распознавание такой травмы может привести к воспалениям хрящевой ткани, затрудняющим сращение ветвей лонного сочленения.

Существует довольно много видов разрывов, случающихся во время родов. Но, благодаря развитию современной медицины, практически любую травму можно предупредить и избежать или вовремя обнаружить и провести немедленное лечение. Разрыв промежности, лонного сочленения и, самый опасный, разрыв матки – редкие явления, происходящие лишь из-за недосмотра врачей или неаккуратности роженицы. Поэтому не нужно испытывать страх и тем более паниковать – необходимо лишь довериться профессионалам и следовать каждому их указанию: вовремя совершать потуги, правильно дышать и не проявлять излишней активности. Только тогда роды пройдут безболезненно, быстро и спокойно, и у счастливой мамы появится здоровый малыш.

Видео сюжет о том, как родить без анестезии

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Во время родов может происходить травматизация мягких тканей родового канала. Травмируются ткани вульвы, влагалища, промежности, шейки матки (рис. 88). В общей сложности перечисленные травмы отмечаются примерно у 20% рожениц. При определенных отягощающих роды обстоятельствах возника­ют тяжелейшие травматические повреждения - разрывы матки.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Это наиболее частый вид материнского травматизма.

Классификация. Различают 3 степени разрывов промежности в зави­симости от масштаба повреждения (рис. 89).

Разрыв I степени - травмируются задняя спайка, часть задней стенки влага­лища и кожа промежности.

Разрыв II степени - нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности.

Разрыв III степени - кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда - передняя стенка прямой кишки. Разрыв промежности III степени - одно из самых неблагоприятных осложнений ро­дов и в большинстве случаев является результатом неумелого оказания аку­шерского пособия.

Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят через искусственно образованный канал.

Этиология и патогенез. Возникновение разрывов промежности за­висит от анатомо-функционального состояния родовых путей и правильности ведения родов. Разрыву чаще подвергается высокая, малоподатливая, плохо рас­тяжимая промежность первородящих старшего возраста, рубцово-измененная промежность после предшествующих родов. В этиологии разрывов промежности имеют значение быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления головки, тазовые предлежания, крупный плод, неправильное выполнение при­емов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса, опера­тивные вмешательства (наложение щипцов) и др.

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом про­двигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Даль­нейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежно­сти становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тка­ней, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассече­нием ее, происходит разрыв.

При разрыве промежности может возникать кровотечение разной степени выраженности, рана является входными воротами для восходящей инфекции. В последующие годы зажившая вторичным натяжением рана промежности спо­собствует зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влага­лище, расстройству половой функции. Разорванные мышцы тазового дна не мо­гут выполнять свою функцию поддержания матки, постепенно развивается опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III сте­пени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной, а жизнь ее - мучительной для себя и окружающих.

Диагностика. Каждый разрыв промежности должен быть диагностиро­ван и ушит сразу же после родов. Единственный и надежный способ диагности­ки разрыва промежности - осмотр родовых путей с помощью стерильных ин­струментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях раздвигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают про­межность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промеж­ности. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в пря­мую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреж­дений кишки и сфинктера заднего прохода.

Лечение. Восстановление целостности промежности проводят под обез­боливанием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или под общим наркозом.

Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла разры­ва. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступивдруг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промеж­ности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остают­ся щели, карманы, в которых скапливается кровь; такие гематомы мешают первичному заживлению раны. При разрывах промежности II степени вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими по­гружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени нало­женные швы будут располагаться одним этажом, при II степени - в два. При разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промеж­ности II степени.

Профилактика. С целью профилактики разрывов промежности прово­дится рассечение промежности - перинеотомия или эпизиотомия. В России пери-неотомия была внедрена в акушерскую практику в конце прошлого века Д. О. От-том. Перинеотомия дает ощутимое увеличение Бульварного кольца - до 5-6 см. Хирургическое рассечение промежности имеет неоспоримые преимущества: рана линейная, отсутствуют разможжения тканей, зашивание раны (перинеорафия) дает возможность анатомично, послойно сопоставить ткани промежности, заживление происходит, как правило, первичным натяжением. Основой профилактики разры­вов промежности является правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.

Среди вопросов, которые можно услышать в этих отнюдь не тихих разговорах, обязательно бывает такой: "Порвалась? А сколько швов?" Действительно, разрыв - это одна из наиболее распространенных родовых травм женщины. О возможности подобных проблем слышала каждая женщина; но, к сожалению, далеко не все знают о тех мерах профилактики разрывов, которые могут предпринять как врачи, так и сама роженица.

Разрывы шейки матки

Причины. Как известно, в процессе родов происходит раскрытие маточного зева. Потужной период, во время которого рождается малыш, начинается при полном открытии шейки матки. При этом собственно потуги, желание тужиться – это рефлекс, который появляется, когда предлежащая часть плода (головка или тазовый конец) оказывает давление на мышцы тазового дна. Поскольку у разных женщин разное восприятие боли, то время возникновения потуг у разных женщин разное, поэтому у части рожениц потужной рефлекс появляется, когда шейка матки еще не раскрылась до конца. При этом шейка матки еще охватывает головку плода. Если начать тужиться, когда шейка матки еще не до конца открылась, то головка плода, продвигающаяся во время потуг, преодолевая сопротивление, разрывает шейку матки. Поэтому при преждевременных потугах существует вероятность разрывов шейки матки.

В зависимости от глубины различают три степени разрыва шейки матки.

К разрывам I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см. К разрывам II степени - разрывы протяженностью более 2 см. Разрывы III степени доходят до места перехода шейки матки в тело матки или переходят на тело матки.

Проявления. Неглубокие разрывы длиной 0,5-1 см обычно никак не проявляются. Более глубокие разрывы сопровождаются кровотечением. Кровянистые выделения могут появиться сразу после разрыва шейки, то есть в начале потужного периода, после рождения ребенка, кровотечение усиливается. Однако следует отметить, что кровотечение не всегда сопровождает повреждение шейки матки. Признаками воспаления в послеродовом периоде является появление зеленоватых или желтоватых выделений с неприятным запахом.

Профилактика. Для профилактики этого осложнения необходимо начинать тужиться только после очередного осмотра акушера. Если доктор определит, что открытие шейки матки полное, то потуги не будут травматичными.

Лечение. Разрыв шейки матки обязательно зашивают. Для восстановления шейки матки всегда используют рассасывающиеся материалы, поэтому швы не снимают. При разрывах шейки матки III степени, когда имеется подозрение, что разрывы перешли на тело матки, производят ручное обследование матки, чтобы определить протяженность разрыва. Только после этого ткани восстанавливают.

Осложнения. Они, как правило, связаны с воспалением в области влагалища и шейки матки. Поэтому для профилактики осложнений при массивных разрывах и при наличии признаков воспаления сразу после родов назначают антибактериальные препараты.

Если при разрыве не были наложены швы или если они разошлись, в последующем возможно такое осложнение, как эктропион (выворот) шейки матки . Это осложнение ведет к тому, что вывернутая слизистая оболочка канала шейки матки подвергается внешнему воздействию. Поскольку во влагалище естественно поддерживается кислая среда, а в канале шейки матки – щелочная, то при контакте вывернутой слизистой оболочки с кислой средой влагалища слизистая постоянно подвергается действию этого агрессивного фактора. Это приводит к появлению эктопий на шейке матки 1 , что, в свою очередь, является предрасполагающим фактором для перерождения клеток, т.е. может стать причиной онкологического заболевания.

Еще одним осложнением, которое может возникнуть в связи с расхождением швов на шейке матке, является истмико - цервикальная недостаточность. При этом шейка матки не выполняет свою запирательную функцию, что может привести к невынашиванию беременности, причем беременность прерывается в 16-18 недель.

Разрывы влагалища после родов

Причины. Эти разрывы возникают, когда головка плода долго не продвигается и находится на одном месте, а также при преждевременных потугах.

Проявления. Разрыв влагалища проявляется кровотечением, возникающим в потужном периоде родов, либо возникает кровоизлияние под слизистую оболочку влагалища, которое обнаруживается в ходе осмотра родовых путей.

Лечение. Разрывы зашивают; при этом используется рассасывающийся материал, позволяющий отказаться от снятия швов.

Осложнения. Имеется небольшая вероятность воспаления в области рубца. При этом полость матки может соединиться с полостью прямой кишки или мочевого пузыря, формируются так называемые влагалищно - прямокишечные или влагалищнопузырные свищи . Такие осложнения лечат хирургическим путем, иссекая (вырезая) ход, соединяющий органы. К счастью, эти осложнения возникают крайне редко.

Разрывы промежности после родов

Причины. Разрывы промежности возникают вследствие того, что головка плода давит на кожу и мышцы промежности. Разрыв происходит при недостаточной растяжимости мягких тканей промежности. В момент выведения головки акушерка оказывает специальное пособие – ряд манипуляций, целью которых является предотвращение разрыва. При оказании этого пособия женщину просят не тужиться, чтобы не форсировать ход событий. В это время акушерка как бы сдвигает мягкие ткани промежности с головки ребенка. Роженица при этом должна дышать часто и поверхностно, но не тужиться. После рождения головки малыш поворачивается личиком к одному из бедер мамы, после чего рождаются плечики. Акушерка выводит сначала одно плечико, потом другое. В этот момент женщину также просят не тужиться. Если форсировать события, то плечики рождаются не по очереди, а вместе, что также может привести к разрыву влагалища. По глубине повреждения разрывы промежности делят на три степени. К разрывам I степени относят разрывы промежности на небольшом протяжении, при этом повреждается в основном кожа промежности и небольшой участок слизистой оболочки влагалища. При разрыве II степени вместе с вышеперечисленными тканями частично повреждаются мышцы промежности. При разрывах III степени повреждается сфинктер – замыкающая мышца прямой кишки.

Профилактика. Основной профилактической мерой является ее разрез. Он предпринимается в следующих случаях:

  1. При угрозе разрыва промежности. Если доктор, принимающий роды, видит, что кожа промежности становится синеватой, это говорит ему о том, что может произойти разрыв. В этом случае производят рассечение промежности. Рассечение промежности в этом случае более предпочтительно, поскольку края резаной раны, которая получается в результате разреза промежности ножницами, ровные, направлены в сторону, но не к прямой кишке. Такие условия более предпочтительны для заживления раны.
  2. При недоношенном плоде или если во время беременности плод испытывал недостаток питательных веществ и кислорода. В этих случаях ослабленному плоду как бы облегчают путь, устраняя последний барьер, который он проходит в процессе родов, – промежность.
  3. Роды при тазовом предлежании. Поскольку при тазовом предлежании первым рождается тазовый конец и лишь после этого - более крупная головка, то для того, чтобы избежать ущемления головки в области промежности, производят разрез.

Разрез производят следующим образом. На высоте схватки, когда напряжение мышц матки и передней брюшной стенки максимальное, между кожей промежности и предлежащей частью плода вводят ножницы и надрезают кожу. Если ножницы направляют в сторону, то говорят о том, что произведена эпизиотомия, если вниз, к прямой кишке, то говорят о перинеотомии.

Процедура проводится без обезболивания, потому что во время потуги боль от рассечения кожи не чувствуется.

Лечение. На мышцы и кожу промежности и стенку влагалища накладывают швы. Существуют разные методики их наложения. Согласно одной из них, на каждый слой (мышцы и кожу) швы накладывают отдельно. При этом влагалище и мышцы восстанавливают рассасывающимися нитями, а на кожу промежности накладывают шовный материал, который необходимо удалить на 4-5 - е сутки после родов. По другой методике (она применяется при разрывах I-II степени и разрезах), шов накладывают по особой схеме, при этом одна нить захватывает все слои, которые необходимо восстановить. Эти швы выполняют рассасывающимися нитями.

Осложнения. В послеродовый период могут возникнуть воспаление и расхождение швов. При этом рана заживает дольше и возможно изменение анатомического строения промежности.

Как проводят операцию по восстановлению тканей

Осмотр мягких родовых путей и их восстановление при необходимости проводят сразу после рождения последа. Если роды проводились в отдельном родильном боксе, то операцию по осмотру и восстановлению промежности проводят в том же боксе, где проводились роды. Если в родильном блоке не боксовая система, то роды проводятся в родильном зале, после чего женщину на каталке перевозят в малую операционную. Учитывая, что в шейке матки совершенно отсутствуют болевые рецепторы, в ситуации, когда разрывы шейки матки незначительны, а женщина хорошо переносит манипуляцию, возможно восстановление шейки без обезболивания. В данном случае неприятные ощущения будут связаны только с потягиванием шейки матки. При восстановлении стенок влагалища и промежности всегда используется обезболивание.

Если роды проводились на фоне эпидуральной анестезии (анестетик вводится в пространство над твердой мозговой оболочкой), то сразу после рождения в эпидуральный катетер добавляют анестетик, и через 15-20 минут после этого наступает обезболивание. В этом случае осмотр начинают уже на фоне продолженной эпидуральной анестезии. При этом женщина находится в сознании, но манипуляций не ощущает.

При значительных разрывах шейки матки, разрывах или разрезах промежности и разрывах стенок влагалища применяют внутривенное обезболивание . Для этого после рождения плаценты или после обнаружения значительного разрыва в вену вводят анальгезирующее вещество, под действием которого родильница засыпает. Никаких ощущений во время операции женщина не испытывает.

При небольших разрывах промежности применяют местное обезболивание . Травмированные ткани обкалывают анестетиком (НОВОКАИНОМ и т. п.).

После родов

При наличии швов на шейке матки требуется соблюдение правил гигиены. При наличии швов на промежности, во избежание их расхождения, родильнице не разрешают сидеть в течение 10 дней (исключение составляет унитаз). На 5-7-е сутки разрешают присаживаться на мяч или слегка надутый детский круг. Можно присаживаться также на ту ягодицу, на которой нет шва, на твердую поверхность.

Требуется неукоснительно соблюдать гигиенические требования: подмываться после каждого мочеиспускания и дефекации, каждые 2-3 часа менять гигиенические прокладки. При массивных разрезах рекомендуют прикладывать бутылку со льдом к месту шва.

Старайтесь как можно чаще проветривать область шва. Для этого нужно лежать на кровати без нижнего белья. Пока вы находитесь в стационаре, акушерка один раз в день обрабатывает швы зеленкой. Дома можно продолжать воздушные ванны, для скорейшего заживления использовать мазь СОЛКОСЕРИЛ или БЕПАНТЕН после консультации с врачом. При появлении покраснения, отека, болезненности, гноевидных выделений из области шва следует обратиться в женскую консультацию или родильный дом.

Для скорейшего заживления можно использовать следующие упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна.

  1. Исходное положение (и.п.) - сидя на жестком стуле. Сделайте вдох, на выдохе максимально напрягите мышцы, находящиеся между седалищными костями (вы должны как бы втянуть в себя анальное отверстие). Досчитайте до 10, после этого выдохните и расслабьтесь.
  2. И.п. – стоя между бедер зажмите небольшой мячик. Втяните в себя анальное отверстие, сделайте 10 шагов вперед, 10 шагов назад. Повторите 10 раз.
  3. И.п. - стоя со скрещенными ногами. Втяните анальное отверстие и сделайте 10 шагов вперед и 10 шагов назад. Повторите 10 раз.
  4. И.п. - лежа на спине. Поднимите ноги под углом 45 градусов и смещайте их относительно друг друга в горизонтальной плоскости (крест-накрест).
  5. И.п. - лежа на правом боку. Втяните в себя анальное отверстие. Поднимайте и опускайте левую ногу. Затем перевернитесь на левый бок и повторите упражнение с правой ногой.

Эти же упражнения можно использовать и для профилактики разрывов во время беременности.

1 Эктопией шейки матки называют патологическое поражение слизистой шейки, при котором обычный плоский многослойный эпителий наружной части шейки матки замещается цилиндрическими клетками из шеечного (цервикального) канала.

– это патологическое состояние, которое характеризуется повреждением задней спайки, мышц тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки, а также анального сфинктера в процессе родов. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выпячиванием между анальным отверстием и влагалищем, отечностью, цианозом, который переходит в бледность, патологическим блеском кожных покровов, трещинами кожи. При возникновении разрыва промежности выявляется нарушение целостности тканей. Диагностика основывается на непосредственном осмотре промежности во время родов и ревизии родового канала после рождения последа. Лечение разрыва промежности хирургическое, включает в себя обработку раны и восстановление анатомической целостности поврежденных структур.

Общие сведения

Разрыв промежности – это травматическое повреждение в акушерстве и гинекологии , возникающее при чрезмерном давлении предлежащей части плода на влагалище и соседние анатомические структуры. Патология наблюдается у 12-16% всех рожениц, что делает ее самым распространенным осложнением при родах . У первородящих риск разрыва промежности в 1,5-3 раза выше, чем у рожающих повторно. Кроме того, в группу риска входят женщины с травматическими повреждениями промежности, рецидивирующими заболеваниями матки и влагалища в анамнезе. Актуальность данной патологии также обусловлена большим количеством потенциальных осложнений, в число которых входят септические заболевания, кровотечение, потеря тонуса анального сфинктера, опущение и выпадение влагалища и матки , формирование свища между влагалищем и прямой кишкой, нагноение и несостоятельность швов.

Причины и классификация разрывов промежности

Способность промежности к растяжению даже при благоприятном течении родов имеет свой предел. При прохождении предлежащей части плода через родовые пути создается дополнительное давление, которое при определенных обстоятельствах может вызвать разрыв промежности. Основными способствующими факторами являются стремительные роды , большой плод, использование акушерских пособий , анатомически узкий таз роженицы (чаще всего – инфантильный и плоскорахитический). К факторам риска относятся снижение тонуса тканей промежности (характерно для первородящих старше 35 лет), выраженное развитие мускулатуры данной области, частые вагиниты и кольпиты в анамнезе, наличие послеродовых рубцов. Также разрыв промежности может быть спровоцирован нерациональной, чрезмерно агрессивной тактикой врача-гинеколога.

В зависимости от этиологии и механизма развития разрывы промежности разделяют на:

  • Самопроизвольные. Такие разрывы промежности возникают самостоятельно на фоне несоответствия анатомо-физиологических особенностей плода и половых путей роженицы.
  • Насильственные разрывы промежности. Повреждения развиваются в результате проведения родоразрешающих операций или неадекватно выбранной тактики ведения родов.

Различают 4 степени тяжести разрывов промежности:

  • I степень – разрыв кожных покровов, задней спайки. При этом мышцы тазового дна остаются неповрежденными.
  • II степень – повреждение кожи, мышц, стенок влагалища при сохранении целостности анального сфинктера.
  • III степень – сочетание всех вышеуказанных признаков II степени с разрывом сфинктера ануса.
  • IV степень – разрыв промежности III степени в сочетании с повреждением передней стенки прямой кишки.

Отдельно выделяют центральный разрыв промежности. При нем рождение ребенка проходит через дефект, сформировавшийся между интактными задней спайкой и анусом. Также возможен разрыв региональных мышц при сохранении целостности кожных покровов. Данные варианты встречаются редко.

Симптомы разрыва промежности

Разрыву промежности почти всегда предшествует патологическое состояние, называемое угрозой разрыва промежности, которое является показанием к проведению перинеотомии или эпизиотомии . Патогенетически оно обусловлено компрессией регионарных кровеносных и лимфатических сосудов, приводящей к венозному и лимфатическому застою, ишемии. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выраженным патологическим выпячиванием, нарастающим отеком, цианозом, который переходит в побледнение. Далее на кожных покровах появляется блеск, формируются трещины, после которых происходит разрыв промежности. Непосредственно разрыв промежности характеризуется нарушением целостности мягких тканей прилежащей частью плода. В зависимости от тяжести могут повреждаться кожные покровы, мышцы, стенки влагалища и прямой кишки, анальный сфинктер.

Основное осложнение разрыва промежности – кровотечение из регионарных кровеносных сосудов. Как правило, при I и II степени патологии кровопотеря минимальна. При III и IV степени, а также на фоне сопутствующего варикозного расширения вен может возникать массивное кровотечение. При нарушении целостности родовых путей всегда отмечается риск развития бактериальных осложнений.

Диагностика и лечение разрыва промежности

Постановка диагноза разрыва промежности не представляет трудностей. Она заключается в визуальном определении дефекта мягких тканей во время родоразрешения. При возможном наличии незначительного повреждения осмотр родового канала выполняется сразу же после туалета полости матки. Накануне родов в качестве подготовки к возможным осложнениям врачом акушером-гинекологом оценивается риск возникновения разрыва промежности. Для этого проводится сбор анамнеза, визуальный осмотр, изучаются данные предварительных исследований беременной и плода – УЗИ и т. д.

Лечение разрыва промежности осуществляется согласно общим принципам хирургической обработки ран и восстановления целостности мягких тканей. Вид обезболивания отличается в зависимости от тяжести повреждений. При I и II степени используется инфильтрационная или ишиоректальная анестезия, реже – внутривенное введение анестетика. При III и IV степени хирургическое вмешательство выполняется под общим обезболиванием. Суть операции при разрыве промежности заключается в послойном зашивании всех поврежденных структур при помощи хромированного кетгута, шелка, викрила. Независимо от характера повреждений вмешательство производится после ревизии маточной полости и влагалища и (при необходимости) восстановления их целостности.

После оперативного вмешательства проводится ежедневный контроль наложенных швов. Показана антисептическая сухая обработка промежности после дефекации и мочеиспускания. При отсутствии гнойных осложнений швы снимают на 4-6 день. На протяжении 15-20 дней после операции не рекомендуется занимать сидячее положение. Оперативное лечение при разрыве промежности III и IV степени должно осуществляться только опытными акушерами-гинекологами с участием нескольких ассистентов. Данные условия продиктованы технической сложностью операции и высоким риском развития осложнений. К наиболее значимым из них относятся опущение влагалища и матки или их выпадение, гематомы , потеря тонуса анального сфинктера с непроизвольной дефекацией, нагноение и несостоятельность швов.

Прогноз и профилактика разрыва промежности

Прогноз при разрыве промежности на фоне правильно проведенного хирургического лечения благоприятный. После снятия швов и заживления поврежденных тканей полностью восстанавливаются все тазовые функции. Вопрос относительно последующих беременностей решается индивидуально, но, как правило, противопоказаний к вынашиванию ребенка не возникает.

Непосредственная профилактика разрыва промежности во время родов при возникновении угрожающих симптомов подразумевает выполнение хирургических разрезов: срединного – перионеотомии или бокового – эпизиотомии. Данный шаг обусловлен тем фактом, что заживление ровных резаных краев происходит лучше, чем рваных. Лечение эпизиотомии и перинеотомии аналогично лечению разрыва промежности. В период беременности и до появления угрозы разрыва промежности профилактика включает в себя упражнения Кегеля, массаж промежности, начиная со II триместра, раннее лечение инфекционных и бактериальных патологий родовых путей, правильное дыхание, чередование периодов расслабления и напряжения при родах, регулярное посещение женской консультации.

Разрыв промежности - нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода - наиболее часто встречающаяся родовая травма матери. Не всегда, даже при умелой защите промежности, удается избежать травмы промежности.

Классификация
По степени повреждения тканей:
- разрыв I степени - повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц;
- разрыв II степени - помимо задней спайки и кожи промежности повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности [сухожильный центр промежности (centrum perinei), расположенный в центре акушерской промежности - посередине между задней спайкой больших половых губ и наружным отверстием прямой кишки - в этом месте сходятся мышцы и фасции всех трех этажей тазового дна];
- разрыв III степени - кроме кожи, фасций и упомянутых выше трех мышц надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода (m.

sphincter ani externus) без повреждения стенки прямой кишки (неполный разрыв III степени);
- разрыв IV степени - нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки (полный разрыв III степени).

По клиническому течению:
- угрожающий разрыв промежности (развивается цианоз и отек тканей из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей));
- начавшийся разрыв промежности (появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи);
- совершившийся разрыв промежности (вульва зияет, появляется незначительное кровотечение, а при разрывах III-IV степени - недержание газа и кала).

Этиология
Факторы, способствующие разрыву промежности:
- нарушение микроэкологии женских половых органов, бактериальный вагиноз, кольпит;
- недостаточная эластичность мягких тканей родовых путей;
- неполноценная физическая подготовка к родам;
- неадекватное акушерское пособие при тазовом или головном предлежании плода;
- прорезывание головки при неблагоприятном вставлении;
- большая окружность головки, ее повышенная плотность и низкая способность к изменению формы;
- некоторые анатомические особенности промежности и таза (высокая промежность, узкая лонная дуга);
- оперативные вмешательства в родах.

При недостаточной эластичности тканей или быстром растяжении под напором головки плода промежность истончается до крайних пределов и разрывается.

Выделяют 3 главные причины возникновения разрывов промежности.

Предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов. Эти изменения могут происходить на почве инфантилизма, вследствие ригидности тканей у пожилых первородящих или при рубцовых изменениях после предшествующих разрывов.
Быстрое прохождение головки плода через вульварное кольцо. При быстром прохождении головки плода через вульварное кольцо промежность растягивается также очень быстро, что ведет к ее разрывам. Акушерские операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, ручные пособия при тазовом предлежании плода), предполагающие быстрое извлечение плода, проводят с предварительным рассечением промежности (эпизиотомия). Но, несмотря на рассечение промежности и увеличение пространства, при проведении акушерских операций иногда встречается такое осложнение, как продолжение раны от эпизиотомии в разрыв промежности.

В этих случаях основным патогенетическим фактором считают слишком быстрое выведение головки плода. При операции наложения акушерских щипцов разрыву способствует дополнительное увеличение размеров головки плода.
Прохождение головки плода большим размером через вульварное кольцо. Наиболее благоприятный для прохождения через вульварное кольцо размер головки плода - малый косой и соответствующая ему окружность. Этим размером головка проходит через вульварное кольцо при затылочном предлежании. Для предохранения промежности от чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при ротации вокруг точки фиксации прорезывалась наименее объемистой частью. Особенно неблагоприятны для промежности роды при, так называемом, разгибательном типе (переднеголовное, лицевое предлежание), когда головка проходит через вульварное кольцо большими размерами. Большое значение имеет и величина плода.

Патогенез
Растяжимость мягких тканей родового канала имеет определенные пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода все сильнее давит на окружающие структуры, растягивая их, что ведет вначале к угрозе травмы, а затем к разрыву мягких тканей. Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже - при выведении плечиков плода.Механизм разрыва промежности (последовательность изменений):
- в результате сжатия венозного сплетения нарушается отток крови;
- появляется цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани);
- за счет сжатия артерий появляется своеобразный блеск и бледность кожи;
- снижается прочность тканей в силу нарушения обменных процессов;
- происходит разрыв тканей промежности.

Клиническая картина
Основные клинические признаки угрожающего разрыва промежности:
- выпячивание промежности;
- цианоз;
- отек;
- побледнение.

Любой разрыв промежности сопровождается кровотечением сразу после рождения ребенка. При осмотре разорванной промежности, как правило, разрыв проходит не по средней линии. Для центрального разрыва промежности характерно то, что ни задняя спайка, ни наружный анальный сфинктер не нарушены - рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным - разрывается ткань влагалища и глубжележащие ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища.

Диагностика
Физикальное исследование
Факт разрыва и степень повреждения промежности выявляют при осмотре родовых путей после завершения последового периода. При подозрении на разрыв промежности III-IV степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.

Показания к консультации других специалистов
При глубоких разрывах промежности с обильным кровотечением, сложностях при восстановлении целостности тканей необходимо своевременно обратиться к более квалифицированному специалисту - хирургу-гинекологу. При разрывах промежности с повреждением анального сфинктера и стенки прямой кишки и отсутствии опыта в хирургическом лечении данного осложнения у ведущего роды врача необходимо привлечь квалифицированного хирурга или проктолога.

Лечение
Любой разрыв промежности должен быть зашит, необходимо максимально точно восстановить нормальные анатомические взаимоотношения. Лечение всех разрывов заключается в восстановлении целостности поврежденных тканей путем наложения швов. Лечение проводят после рождения последа. При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладывают зажим, не дожидаясь рождения последа. Зашивать разрыв промежности следует сразу после родов, при отсутствии кровотечения можно отсрочить данную манипуляцию, но не более чем на 2 ч после родов.

Вследствие частого продления перинеотомии (срединной эпизиотомии) в разрыв промежности III степени, этот метод перестали широко применять, ограничив показания к нему только угрозой разрыва высокой промежности и, иногда, - преждевременными родами. Стандартная операция при угрозе разрыва промежности или при проведении акушерских операций - срединно-боковая эпизиотомия (левосторонняя).

Условия для проведения операции. Восстановление мягких тканей после разрывов промежности проводят в боксе, где происходили роды, при соблюдении всех правил асептики. Оперировать необходимо на рахмановской кровати при участии операционной сестры, ассистента - врача при разрыве промежности II, III, IV степени, наличии стерильного материала (тампоны, салфетки), инструментария для проведения влагалищных операций, шовного материала:
- кетгута - для наложения несъемных глубоких швов;
- викрила - для восстановления мышц промежности;
- викрила-рапида - для косметического внутрикожного шва;
- стерильного шелка - для поверхностных отдельных швов на кожу.

Перед наложением швов следует острыми ножницами обрезать оборванные и размозженные края раны и разобраться в анатомии разрыва. Накладывать швы надо таким образом, чтобы после зашивания восстановились нормальные анатомические взаимоотношения.

Подготовка к операции. Операционное поле обрабатывают раствором антисептика, обрабатывают руки хирурга, ассистента и операционной сестры.

Методы обезболивания:
- местная инфильтрационная анестезия;
- эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах);
- внутривенный наркоз (по показаниям).

При разрыве I степени лучше использовать местную инфильтрационную анестезию, при разрыве II степени - проводниковую анестезию, которая позволяет лучше ориентироваться в топографических взаимоотношениях разорванных тканей при их сопоставлении. Разрыв III-IV степени следует зашивать под внутривенным наркозом. Если роды проводились под эпидуральной анестезией, то ее продолжают для осмотра и зашивания.

Техника операции.
Зашивание разрывов степени. На верхний угол раны, который находится во влагалище, немного в стороне от средней линии накладывают шов, захватывают его зажимом и передают помощнику. Восстанавливают целостность стенки влагалища до гимена непрерывным или отдельными узловыми кетгутовыми швами. Осушив марлевым тупфером рану, накладывают несколько (2-4, обычно - 3) отдельных глубоких швов кетгутом (№2) или викрилом на мышцы промежности. Кожу промежности зашивают отдельными швами (шелк, капро-аг) или косметическим внутрикожным швом (викрил-рапид).
Зашивание разрывов III-IV степени. При разрыве промежности III степени сначала двумя П-образными швами сшивают наружный сфинктер заднего прохода (кетгут или викрил), а затем действуют, как при разрыве промежности II степени.
Зашивание разрыва IV степени - более ответственная операция. Первое условие успешного зашивания разрывов IV степени - точная ориентировка в топографии разрыва. Необходимо определить размер разрыва слизистой оболочки кишки, а также начало и конец его, сориентироваться в краях разорванного кишечного жома (m. sphincter ani). Вся операция состоит из трех частей.
- Прежде всего, накладывают отдельные швы на слизистый слой прямой кишки, с завязыванием узлов в просвет кишки, второй ряд - мышечно-мышечный, затем восстанавливают сфинктер.
- Перед следующим этапом операции хирург меняет перчатки и только после этого накладывает швы на промежность, как это было описано ранее.
- При зашивании мышечного и подслизистого слоя кишки накладывать швы через всю толщу (вместе со слизистой оболочкой кишки) не рекомендуют, так как из просвета кишки через уколы вдоль по швам инфекция может проникнуть вглубь раны.

Осложнения
Расхождение швов, заживление вторичным натяжением, нагноение. Разрывы мягких тканей родовых путей, в том числе и промежности, могут служить входными воротами для проникновения инфекции. Несмотря на существенные успехи в лечении травм мягких тканей родовых путей, инфекционные осложнения развиваются у 19,3% родильниц. Даже незначительные разрывы промежности в дальнейшем предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов. При разрыве III степени может возникнуть недержание газов и кала. Через 2-3 года после травматичных родов могут развиться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия.

Особенности ведения послеоперационного периода
Необходимо обрабатывать наружные половые органы дезинфицирующими растворами (0,02-0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) не менее 3 раз в день в течение первых 2-3 суток, проводить сухую обработку швов на промежности (5% раствором калия перманганата, 5% раствором йода, бриллиантовым зеленым) 3 раза в день до 5 суток.

Ведение послеродового периода должно быть активным, что позволяет нормализовать кровообращение, способствует заживлению и формированию рубца. При разрыве промежности I-II степени ходить разрешают через 8-10 часов, сидеть - через 7-10 суток. На 4-е сутки показана очистительная клизма, на 5-е сутки снимают швы. При разрыве промежности III-IV степени назначают строгую диету для задержки дефекации до 6-7 дней, вазелиновое масло внутрь с первых суток после родов (по 1 чайной ложке 3 раза в день), постельный режим в течение 3 суток. Сидеть разрешают не ранее, чем через 14 дней. Общий стол назначают с 10 дня. На 6-е сутки назначают слабительное, на 7-е - снимают швы.

Информация для пациентки
Необходимо проводить гигиенические мероприятия, соблюдать половой покой в течение 6-8 нед.

Профилактика
Правильное ведение родов.
Бережное выполнение акушерских операций.
Своевременное рассечение промежности при угрозе ее разрыва.
Для профилактики инфекционных осложнений проводят антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Прогноз
При своевременном и адекватном хирургическом восстановлении поврежденных тканей родовых путей и при соответствующем ведении послеродового периода прогноз благоприятный.