☰

Секреты медиков: почему они не болеют. Стало известно, почему челябинские врачи не болеют гриппом

Лариса Ракитина (Санкт-Петербург) - на протяжении 13 лет - хирург стационара, затем поликлиники, ныне врач-эксперт страховой компании

Болеют ли врачи? Как это часто бывает, сапожник остается без сапог. В 2010 году научно-исследовательским центром профилактической медицины Росмедтехнологий было проведено исследование здоровья шестисот российских врачей, в ходе которого выяснилось, что среди них широко распространены болезни сердечно-сосудистой системы, и многие врачи при этом не следят за состоянием своего здоровья и не осведомлены о своих недугах. Из тех, кто страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, не более трети следуют современным рекомендациям по лечению, а 14% врачей курят .

Заболевания сердечно-сосудистой системы - показательный пример. От других недугов врачи, как правило, тоже лечатся плохо и неохотно. Отпечаток, который на них накладывает профессия, диагностическому и лечебному процессу, скорее, мешает, чем помогает. Поэтому все доктора хорошо знают: коллеги - контингент трудный.

Пациенты особого значения

Несмотря на то что медицинские работники вооружены правильными и подробными представлениями о патологических процессах в организме и методах борьбы с ними, знания далеко не всегда идут на пользу заболевшему врачу. Причины этого явления лежат в сфере психологии. Болезнь всегда изменяет психику человека; психику заболевшего врача она трансформирует особым образом. Врач воспринимает свое заболевание несколько иначе, чем «простые смертные», и, оказавшись пациентом, зачастую доставляет своему доктору гораздо больше хлопот. И на этапе диагностики, и на этапе лечения существует ряд особенностей, о которых должен помнить доктор, оказавшийся лечащим врачом своего коллеги.

Этап первый. Диагностика

Позднее обращение

Очень часто если врач заболел он игнорирует у себя первые признаки болезни и не спешит обследоваться, списывая ухудшение здоровья на усталость, перегрузки на работе и относя свои симптомы к несерьезным заболеваниям, которые и так пройдут. Обращаться за медицинской помощью ему некогда и не хочется. Поэтому зачастую лечение начинается, когда болезнь уже запущена.

Негласное правило хорошего тона между врачами - не беспокоить коллег по пустякам. Какой терапевт обратится к другому терапевту из-за кашля, даже если он беспокоит уже несколько месяцев? Ведь ему известно, что бронхит быстро не проходит, и он уверен, туберкулез или центральный рак легкого - явно не та патология, которая у него может быть. Когда речь идет о себе, для врача чрезвычайно типично принимать желаемое за действительное и не реагировать на призывы родственников и друзей заняться, наконец, своим здоровьем.

Еще одна причина позднего обращения состоит в том, что многих докторов смущает и останавливает необходимость предстать перед коллегами в «разобранном» виде.

Гипердиагностика

Существует и другая крайность. Врач может переоценивать тяжесть своего состояния, впадать в пессимизм относительно диагноза, перспектив лечения и прогноза, и ожидать у себя в обязательном порядке всех осложнений, которые ему известны. Все без исключения доктора, которых я знаю лично, тянули с обращением, даже предполагая у себя самую страшную болезнь, и хотя бы раз в жизни ставили себе диагноз злокачественной опухоли самых разных локализаций и успокаивались только после какого-либо обследования, развеивающего их сомнения.

Неверная трактовка симптомов

Мой опыт показывает, что если уж врач созрел, наконец, обратиться к коллеге за помощью, он придет с собственным готовым диагнозом. И излагать свои жалобы будет, используя профессиональную терминологию. Он не скажет «колет в груди, когда пробегусь за автобусом пол-остановки», а сообщит о загрудинных болях при повышенной физической нагрузке. Казалось бы, тем самым пациент облегчает задачу лечащего врача. Но на самом деле последний, услышав привычное словосочетание, может легко потерять бдительность и, не разобравшись досконально в утверждениях больного, сформулировать диагноз на основании неверной субъективной трактовки имеющихся симптомов. Учитывая это обстоятельство, выяснять жалобы и анамнез пациента-коллеги необходимо с особенной тщательностью, чтобы представить себе достоверную картину заболевания и избежать невольного навязывания пациентом-коллегой собственного мнения, которое может быть ошибочным.

Излишняя самостоятельность

План своего обследования врачи тоже любят составлять самостоятельно. При этом стремятся они, если уж решились, наконец, разобраться со своим здоровьем, к использованию самых современных и высокотехнологичных методов (но при этом, естественно, неинвазивных и безболезненных). И бывает трудно убедить пациента-доктора начать обследование с обычного клинического анализа крови или убедить его, что в данном случае на первом этапе может быть вполне достаточно простой рентгенографии или УЗИ, и не стоит сразу спешить делать компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

У медиков нередки осложнения и рецидивы заболевания. Простуду они часто переносят на ногах, а на работу выходят не долечившись, даже если и берут больничный лист, поскольку воспринимают болезнь как неприятность, с которой надо справляться как можно быстрее.

Этап второй. Лечение

Если врач заболел, ему не только трудно поставить диагноз, лечить его - задача не из простых. Врачи очень склонны к самолечению, и тот факт, что поправить здоровье самостоятельно ему не удалось и пришлось все же обратиться к коллеге, заболевший доктор обычно объясняет себе тем, что его случай - сложный и серьезный.

Мнительность

В диагнозе пациент-врач в любом случае сомневается, потому что знает - и диагностические ошибки возможны, и врачи могут скрывать от пациента неприятную правду. Ведь ему самому, наверняка, приходилось сообщать некоторым больным только то, что он считал нужным. Такие сомнения могут сделать пациента-доктора подозрительным и недоверчивым. Он внимательно анализирует все слова лечащего врача, ищет в них несоответствия и при каждой возможности пристрастно изучает свою медицинскую документацию.

Болеющий врач может быть очень раним и обидчив, и любые проявления невнимательности, неуважения к своему профессиональному статусу и невежливости со стороны медицинского персонала воспринимает крайне болезненно, даже если в обычной жизни, находясь, так сказать, по другую сторону баррикад, может их просто не замечать или даже допускать сам.

Фармакологические сложности

Среди простых смертных, как мне кажется, распространено наивное представление, что медицина способна успешно вылечить какое угодно заболевание и от всего на свете существует волшебная таблетка. Человек с медицинским образованием, естественно, лишен таких иллюзий. Он знает, что возможности современной медицины все же ограничены, далеко не каждую болезнь можно побороть раз и навсегда, и иногда добиться ремиссии - уже большая удача. Поэтому назначения лечащего врача наверняка будут рассматриваться критически, ведь большинство заболеваний либо рано или поздно проходят сами по себе, либо являются хроническими, то есть неизлечимы по определению. Из этих соображений пациент-врач делает вывод, что лекарства не имеют большого значения для конечного результата.

Недисциплинированные больные, избирательно придерживающиеся рекомендаций лечащего врача и выполняющие не все назначения, вызывают у докторов справедливое возмущение. Тем не менее врач, превратившийся в пациента, почти никогда не следует всем лечебным предписаниям досконально. Он часто уверен, что прием всех препаратов, входящих в схему лечения, не имеет смысла, хорошо знает все их возможные побочные действия, поэтому и принимать может только те, в эффективность и относительную безопасность которых верит.

Заболевший врач иногда парадоксальным образом теряется и не может ответить на простейшие вопросы. В литературе неоднократно упоминается типичный случай. Один из лучших терапевтов своего времени профессор Мирон Семенович Вовси, заболев, пригласил на консультацию коллегу. Тот после осмотра пациента рекомендовал ему принимать фталазол три раза в день по 2 таблетки. «А как принимать, до еды или после?» - спросил опытнейший специалист, генерал медицинской службы и академик.

Страх операции

Если речь идет о необходимости оперативного лечения, то дело обстоит еще хуже. Любому человеку присущ естественный и объяснимый страх перед наркозом и хирургическим вмешательством. А врач, кроме этого, неплохо представляет себе и многочисленные риски анестезии, и теоретически возможные осложнения операции, и вспоминает случаи летальных исходов за последние пятьдесят лет. Соответственно, боится он даже больше, чем не отягощенный медицинскими знаниями пациент, и отказывается от необходимого оперативного вмешательства до последнего.

Влияние советчиков

У врача обычно много друзей и знакомых среди коллег. И, если ему случается заболеть, все они могут начать давать огромное количество советов. Эти советы вполне могут оказаться столь разнообразными и взаимоисключающими, что больной поневоле растеряется в попытке решить, каким же из них последовать. К тому же внушаемость человека на фоне психотравмирующей ситуации, которой является болезнь, всегда повышается. Пациент-врач может считать какие-либо рекомендации необоснованными и ошибочными, когда они касаются других больных, но применительно к себе задумается - а вдруг действительно поможет?

Тактика боя

Из всего вышесказанного можно сделать вполне определенный вывод. В случае если пациентом оказался доктор, во главу угла следует ставить психотерапевтическую составляющую. И потому особенно важны:

Подробные разъяснения

Известно, что лучше помогают лекарства, в которые пациент верит, а успех и эффективность лечения во многом зависят от настроя больного.

То, что заболевший коллега общается с вами на профессиональном языке, совершенно не означает, что в восприятии своего заболевания он беспристрастен и объективен, а также не свидетельствует о его внутреннем спокойствии. Вообще, применительно к заболевшим докторам наиболее предпочтительна партнерская модель взаимоотношений врача и пациента. Коллегиальное, подробное обсуждение ситуации и общение на равных обычно производят на больного доктора благоприятное впечатление, создают у него чувство психологической защищенности, ощущение, что лечащий врач ничего от него не скрывает и что он сам в какой-то мере участвует в управлении процессом.

Можно посоветовать соблюдать максимальную корректность, не допускать неоднозначных высказываний и разъяснять все даже подробнее, чем пациентам-немедикам. Необходимо акцентировать цели каждого исследования и вообще всех назначений - для ставшего пациентом врача это очень важно, ведь это может побудить его терпеливо перенести неприятные диагностические процедуры и точно следовать всем предписаниям. Рекомендации надо давать четко, детально и уверенно, с подробным объяснением всех нюансов, как и любому другому пациенту без медицинского образования.

Психотерапевтические приемы, которые врач всегда использует в работе со своими пациентами (иногда об этом даже не задумываясь), к самому себе применять не получается, убедить себя достаточно трудно. Оказавшись в необычной для себя социальной роли - роли пациента - доктор чувствует себя неуверенно и тревожно и особенно нуждается в психологической поддержке.

Уверенность

В процессе лечения заболевший медик постоянно ищет подтверждения того, что принято единственно правильное решение. Как правило, человеку свойственно подсознательное стремление снять с себя бремя ответственности за выбор. Пациенты-доктора здесь не являются исключением. Учитывая это, безапелляционность суждений лечащего врача вполне уместна, уверенность в том, что избрана правильная тактика, передается больному и действует исключительно благотворно.

Соблюдение правил

Не могу не упомянуть еще один момент. Когда-то давно, в интернатуре, под руководством старших товарищей я была лечащим врачом пациентки-доктора. Ей предстояла эндоскопическая манипуляция в условиях общего обезболивания. Естественно, лежать в стационаре она не хотела и настоятельно просила отпустить ее в тот же день ночевать домой. По молодости и неопытности я не видела для этого никаких препятствий. Но заведующий отделением категорически запретил мне идти у больной на поводу, объяснив, что со своими необходимо особенно строго соблюдать все установленные правила и тот факт, что пациент-врач клянется соблюдать дома режим и при малейшем подозрении на ухудшение своего состояния немедленно прибыть обратно в больницу, никакого значения не имеет. Если положены сутки наблюдения - значит, они положены всем, и никаких исключений быть не может.

Крайне недовольная и обиженная больная осталась ночевать в отделении. А ночью у нее развилось осложнение - кровотечение в зоне манипуляции. Благодаря тому, что она находилась в больничной палате, дежурные доктора быстро среагировали, оказали необходимую помощь, кровотечение остановили, и из ситуации пациентка вышла без особых потерь. Окажись она на момент кровотечения дома, затраты времени на транспортировку и прочие организационные моменты вполне могли бы иметь неприятные последствия.

После этого случая я запомнила на всю жизнь - если приходится быть лечащим врачом «своего», будь то лучший друг, близкий родственник или коллега, надо соблюдать в отношении него все правила, пусть даже они кажутся формальными, и не поддаваться давлению авторитетом или призывам к «особому отношению».

Многие знания

Врач - это всегда пациент непростой. И это, пожалуй, один из минусов нашей профессии. Неисправимый минус, ибо «многие знания - многие печали». Будьте здоровы сами и будьте внимательными и чуткими по отношению к пациентам-коллегам.

Профессия врача таит в себе множество скрытых опасностей для избравших ее. Есть вполне ощутимые, так называемые, профессиональные заболевания. Сюда можно отнести ное расширение вен нижних конечностей хирургов, аллергии на антибиотики и другие лекарственные препараты, реакции на дезинфицирующие средства. Все это неприятно, но излечимо. Есть другие подводные камни профессии, связанные с возможностью в любой момент оказаться на скамье подсудимых.

Но есть и менее осязаемые, но от этого не менее грозные состояния. Эти изменения касаются психоэмоциональной сферы человека, избравшего стезю врача. Здесь накопление негатива происходит очень постепенно, иногда годами, а вот переход количественных изменений в качественное зачастую может привести к потере не только специалиста для профессии, но и личности для общества. Все зависит от каждого конкретного человека.

Группа психологического риска

Хронический стресс, необходимость постоянно брать на себя боль и страдания других людей, высокий темп работы, груз ответственности - все это постепенно размывает фундамент даже самой прочной психики. То, что происходит с врачами, психологи называют синдромом эмоционального выгорания.

Мало кто знает, что врачи живут гораздо меньше и болеют гораздо чаще представителей прочих профессий. Причина этого - хронический стресс. Так средний век кардиохирурга или анестезиолога-реаниматолога, работающего в кардиохирургии, по результатам ряда исследований равен... 42 годам плюс-минус 7 лет.

Чем же проявляется этот самый коварный синдром? Первые звонки начинают раздаваться, когда у врача (медсестры, фельдшера) начинают обостряться отношения с членами семьи,

коллегами, руководством, нарастает чувство эмоциональной опустошенности. Психологи характеризуют это состояние как "ощущение загнанности в клетку".

Постепенно накапливается и физическая усталость, которая полностью не проходит после кратковременного отдыха. Настроение варьирует от полной апатии до вспышек немотивированной агрессии. При этом постоянно нарастает ощущение напряженности и тревожности.

Ушел в себя, буду нескоро

Естественно, что человек пытается в такой ситуации защищаться и приспосабливаться. Он начинает реагировать не на все внешние раздражители, а лишь на некоторые, по выбору, экономя стремительно "сгорающие" эмоции. Может появиться равнодушие, цинизм в отношении как коллег, так и пациентов,

что для врача, согласитесь, особенно неприемлемо.

Безусловно, спектр возможных реакций зависит от исходного набора личностных качеств медика. Как установили британские исследователи из Центра здоровья и ухода в Уэмбли, патологические сдвиги начинаются от волнения и эмоциональной утомляемости и заканчивается клинической депрессией, злоупотреблением психоактивными веществами и алкоголем, фобиями, паническими расстройствами и попытками совершения самоубийства.

Причем установлено, что врачи - особенно женщины-врачи - более склонны к суицидальным попыткам, чем все остальное население.

Надо чаще встречаться

Психологи советуют пресекать "выгорание" в самом начале. Мало того, что эта патология развивается исподволь, так она еще и заразна для окружающих.

Есть и еще одна особенность - врачи неохотно признают имеющиеся у них проблемы,

не хотят обращаться за помощью. Это происходит оттого, что они боятся потерять уважение окружающих, возможность выполнять возложенные на них обязательства. Молодые врачи могут опасаться, что это отразиться на карьере. Так что спасение выгорающих становится делом рук самих выгорающих.

Впрочем, есть еще один вариант. Помочь справиться с психологическими проблемами могут встречи с однокашниками. Радость встречи, море воспоминаний, бесконечное "А помнишь?", смех, целый фейерверк положительных эмоций - все это способно восполнить даже очень большой пробел в потребности в общении. И тогда никакого выгорания можно не опасаться, а это сохранит немало нервов как самим врачам, так и их пациентам.

ДЕШЕВЫЕ ЛЕКАРСТВА ОТ ГЕПАТИТА С

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только компания IMMCO поможет вам купить софосбувир и даклатасвир (а так же велпатасвир и ледипасвир) из Индии по самой выгодной цене и с индивидуальным подходом к каждому пациенту!

Гепатитами называют острые и хронические воспалительные заболевания печени, носящие не очаговый, а распространенный характер. У разных гепатитов способы заражения различные, отличаются они также по скорости прогрессирования болезни, клиническим проявлениям, способам и прогнозам терапии. Даже симптоматика у различных видов гепатитов разная. Причем одни симптомы проявляются сильнее, чем другие, что определяется видом гепатита.

Главные симптомы

  1. Желтушность. Симптом встречается часто и обусловлен тем, что в кровь больного при повреждениях печени попадает билирубин. Кровь, циркулируя по организму, разносит его по органам и тканям, окрашивая их в желтый цвет.
  2. Появление боли в районе правого подреберья. Возникает она из-за увеличения размеров печени, приводящих к появлению болей, которые бывают тупыми и длительными или же носят приступообразный характер.
  3. Ухудшение самочувствия, сопровождаемое повышением температуры, головными болями, головокружением, расстройством пищеварения, сонливостью и вялостью. Все это следствие действия на организм билирубина.

Гепатиты острые и хронические

Гепатиты у больных имеют острую и хроническую формы. В острой форме они проявляются в случае вирусного поражения печени, а также, если имело место отравление разными видами ядов. При острых формах течения болезни состояние больных быстро ухудшается, что способствует ускоренному развитию симптомов.

При такой форме заболевания вполне возможны благоприятные прогнозы. За исключением ее превращения в хроническую. В острой форме болезнь легко диагностируется и проще лечится. Невылеченный острый гепатит легко развивается в хроническую форму. Иногда при сильных отравлениях (например, алкоголем) хроническая форма возникает самостоятельно. При хронической форме гепатитов происходит процесс замещения соединительной тканью клеток печени. Выражен он слабо, идет медленно, а потому иногда остается недиагностированным до момента возникновения цирроза печени. Хронический гепатит лечится хуже, да и прогноз его излечения менее благоприятный. При остром течении заболевания значительно ухудшается самочувствие, развивается желтушность, появляется интоксикация, снижается функциональная работа печени, в крови увеличивается содержание билирубина. При своевременном выявлении и эффективном лечении гепатитов в острой форме пациент чаще всего выздоравливает. При продолжительности заболевания более шести месяцев гепатиты переходят в хроническую форму. Хроническая форма болезни приводит к серьезным нарушениям в организме - увеличиваются селезенка и печень, нарушается метаболизм, возникают осложнения в виде цирроза печени и онкологических образований. Если у больного пониженный иммунитет, схема терапии подобрана неправильно или имеется алкогольная зависимость, то переход гепатита в хроническую форму угрожает жизни пациента.

Разновидности гепатитов

Гепатит имеет несколько видов: А, B, C, D, E, F, G, их называют еще вирусными гепатитами, так как причиной их возникновения является вирус.

Гепатит А

Эту разновидность гепатита называют еще болезнью Боткина. Она имеет инкубационный период, длящийся в течение от 7 дней и до 2 месяцев. Ее возбудитель - РНК-вирус - может передаваться от больного человека здоровому при помощи некачественных продуктов и воды, контакта с бытовыми предметами, которыми пользовался больной. Гепатит А возможен в трех формах, их подразделяют по силе проявления заболевания:

  • при острой форме с желтухой серьезно повреждается печень;
  • при подострой без желтухи можно говорить о более легком варианте болезни;
  • при субклинической форме можно даже не заметить симптомов, хотя зараженный является источником вируса и способен заражать других.

Гепатит В

Эту болезнь называют еще сывороточным гепатитом. Сопровождается увеличением печени и селезенки, появлением болей в суставах, рвоты, температуры, поражением печени. Протекает либо в острой, либо в хронической формах, что определяется состоянием иммунитета заболевшего. Пути заражения: во время инъекций с нарушением санитарных правил, половых контактов, во время переливания крови, применения плохо продезинфицированных мединструментов. Длительность инкубационного периода 50 ÷ 180 дней. Заболеваемость гепатитом В снижается при использовании вакцинации.

Гепатит С

Данный вид болезни относится к наиболее тяжелым заболеваниям, так как часто сопровождается циррозом или раком печени, приводящим впоследствии к смертельному исходу. Заболевание плохо поддается терапии, и более того, переболев один раз гепатитом С, человек повторно может подвергнуться заражению этим же недугом. Излечить ВГС непросто: после заболевания гепатитом С в острой форме 20% заболевших выздоравливают, а у 70% больных организм самостоятельно не в состоянии излечиться от вируса, и заболевание становится хроническим. Установить причину, по которой одни излечиваются сами, а другие нет, пока не удалось. Хроническая форма гепатита С сама не исчезнет, в потому нуждается в проведении терапии. Диагностику и лечение острой формы ВГС проводит врач-инфекционист, хронической формы заболевания - гепатолог или гастроэнтеролог. Заразиться можно во время переливания плазмы или крови от зараженного донора, при использовании некачественно обработанных мединструментов, половым путем, а больная мать передает инфекцию ребенку. Вирус гепатита С (ВГС) стремительно распространяется по миру, число больных уже давно превысило полторы сотни миллионов человек. Ранее ВГС плохо поддавался терапии, но теперь заболевание можно вылечить, используя современные антивирусники прямого действия. Только терапия эта достаточно дорогостояща, а потому по карману далеко не каждому.

Гепатит D

Этот вид гепатита D возможен только при коинфекции с вирусом гепатита В (коинфекция - случай заражения одной клетки вирусами различных видов). Его сопровождает массовое поражение печени и острое течение болезни. Пути заражения - попадание вируса болезни в кровь здорового человека от вирусоносителя или заболевшего человека. Инкубационный период тянется 20 ÷ 50 дней. Внешне течение болезни напоминает гепатит В, но форма его более тяжелая. Может стать хроническим, перейдя потом в цирроз. Возможно проведение вакцинации, аналогичной применяемой при гепатите В.

Гепатит Е

Слегка напоминает гепатит А течением и механизмом передачи, так как точно также передается через кровь. Его особенностью является возникновение молниеносных форм, вызывающих смертельный исход за срок, не превышающий 10 дней. В остальных случаях его удается эффективно излечивать, да и прогноз на выздоровление чаще всего благоприятный. Исключением может быть беременность, так как риск потерять ребенка приближается к 100%.

Гепатит F

Этот вид гепатита исследован пока недостаточно. Известно только, что болезнь вызывается двумя разными вирусами: один выделили из крови доноров, второй обнаружили в фекалиях больного, получившего гепатит после переливания крови. Признаки: появление желтухи, лихорадки, асцита (скопления жидкости в брюшной полости), увеличение размеров печени и селезенки, возрастание уровней билирубина и печеночных ферментов, возникновение изменений в моче и кале, а также общая интоксикация организма. Результативных методов терапии гепатита F пока не разработано.

Гепатит G

Эта разновидность гепатита похожа на гепатит С, но не столь опасна, так как не способствует возникновению цирроза и рака печени. Цирроз может появиться только в случае коинфекции гепатитов G и С.

Диагностика

Вирусные гепатиты по своей симптоматике похожи один на другой, точно также как и на некоторые иные вирусные инфекции. По этой причине точно установить диагноз у заболевшего бывает затруднительно. Соответственно для уточнения вида гепатита и правильного назначения терапии требуются лабораторные анализы крови, позволяющие выявить маркеры - показатели, индивидуальные для каждого вида вируса. Выявив наличие таких маркеров и их соотношение, можно определить стадию заболевания, его активность и возможный исход. С целью отслеживания динамики процесса, спустя промежуток времени обследования повторяют.

Как лечат гепатит С

Современные схемы лечения хронических форм ВГС сводятся к комбинированной противовирусной терапии, включающей антивирусники прямого действия типа софосбувира, велпатасвира, даклатасвира, ледипасвира в различных сочетаниях. Иногда для усиления эффективности к ним добавляются рибавирин и интерфероны. Такое сочетание действующих веществ останавливает репликацию вирусов, спасая печень от их разрушительного воздействия. Подобная терапия обладает рядом недостатков:

  1. Стоимость лекарств для борьбы с вирусом гепатита высока, приобрести их сможет далеко не каждый.
  2. Прием отдельных препаратов сопровождается неприятными побочными эффектами, в том числе повышением температуры, тошнотой, диареей.

Продолжительность лечения хронических форм гепатита занимает от нескольких месяцев до года в зависимости от генотипа вируса, степени поражения организма и используемых препаратов. Поскольку гепатит С в первую очередь поражает печень, пациентам требуется соблюдать строгую диету.

Особенности генотипов ВГС

Гепатит С относится к числу наиболее опасных вирусных гепатитов. Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом, получившим название Flaviviridae. Вирус гепатита С называют еще «ласковый убийца». Столь нелестный эпитет он получил из-за того, что на начальном этапе болезнь не сопровождается вообще никакими симптомами. Отсутствуют признаки классической желтухи, нет и болезненности в районе правого подреберья. Выявить наличие вируса удается не ранее, чем через пару месяцев после инфицирования. А до этого полностью отсутствует реакция иммунной системы и в крови невозможно обнаружить маркеры, а потому и провести генотипирование нет возможности. К особенности ВГС относится также то, что после попадания в кровь в процессе размножения вирус начинает стремительно мутировать. Такие мутации мешают иммунной системе зараженного подстраиваться и бороться с болезнью. В результате болезнь может несколько лет протекать без всяких симптомов, вслед за чем почти срезу появляется цирроз или злокачественная опухоль. Причем в 85% случаев заболевание из острой формы переходит в хроническую. У вируса гепатита С есть важная особенность – разнообразие генетического строения. Фактически гепатит С является совокупностью вирусов, классифицируемых в зависимости от вариантов их строения и подразделяемых на генотипы и подтипы. Генотип - это сумма генов, кодирующих наследственные признаки. Пока медицине известны 11 генотипов вируса гепатита С, имеющих собственные подтипы. Генотип обозначают цифрами от 1 до 11 (хотя в клинических исследованиях используют в основном генотипы 1 ÷ 6), а подтипы, используя буквы латинского алфавита:

  • 1a, 1b и 1с;
  • 2a, 2b, 2с и 2d;
  • 3a, 3b, 3с, 3d, 3e и 3f;
  • 4a, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i и 4j;

В разных странах генотипы ВГС распространены по-разному, например, в России наиболее часто можно встретить с первого по третий. От разновидности генотипа зависит тяжесть протекания болезни, они определяют схему терапии, ее продолжительность и результат лечения.

Как по планете распространены штаммы ВГС

По территории земного шара генотипы гепатита С распространены разнородно, причем чаще всего можно встретить генотипы 1, 2, 3, а по отдельным территориям это выглядит так:

  • в Западной Европе и в ее восточных регионах наиболее часто встречаются генотипы 1 и 2;
  • в США - подтипы 1a и 1b;
  • в северной части Африки самым распространенным является генотип 4.

В зоне риска возможного заражения ВГС находятся люди с заболеваниями крови (опухоли кроветворной системы, гемофилия и др.), а также больные, лежащие на излечении в отделениях диализа. Наиболее распространенным по странам мира считается генотип 1 - на его долю приходится ~50% от общего числа заболевших. На втором месте по распространенности - генотип 3 с показателем чуть больше 30%. Распространение ВГС по территории России имеет существенные отличия от мирового или европейского вариантов:

  • на генотип 1b приходится ~50% случаев;
  • на генотип 3a ~20%,
  • гепатитом 1a заражены ~10% больных;
  • гепатит с генотипом 2 обнаружен у ~5% зараженных.

Но не только от генотипа зависят трудности терапии ВГС. На результативность лечения оказывают влияние еще и следующие факторы:

  • возраст пациентов. Шанс на излечение у молодых значительно выше;
  • женщинам вылечиться проще, чем мужчинам;
  • немаловажна степень повреждения печени - благоприятность исхода выше при меньшем ее повреждении;
  • величина вирусной нагрузки - чем меньше в организме вирусов на момент начала лечения, тем эффективнее терапия;
  • вес больного: чем он выше тем сильнее усложняется лечение.

Потому и схему терапии выбирает лечащий врач, основываясь на вышеперечисленных факторах, генотипировании и рекомендациях EASL (Европейской ассоциации, занимающейся болезнями печени). Свои рекомендации EASL постоянно поддерживает в актуальном состоянии и по мере появления новых эффективных препаратов для лечения гепатита С корректирует рекомендуемые схемы терапии.

Кто находится в зоне риска по заражению ВГС?

Как известно вирус гепатита С передается через кровь, а потому с наибольшей вероятностью заразиться могут:

  • пациенты, которым делают переливание крови;
  • больные и клиенты в стоматологических кабинетах и медучреждених, где ненадлежащим образом стерилизуют мединструменты;
  • из-за нестерильных инструментов может оказаться опасным посещение маникюрного и косметического салонов;
  • от плохо обработанных инструментов могут пострадать также любители пирсинга и татуировок,
  • велик риск инфицирования у тех, кто употребляет наркотики из-за многократного употребления нестерильных игл;
  • плод может инфицироваться от матери, зараженной гепатитом С;
  • при половом акте инфекция также может попасть в организм здорового человека.

Чем лечат гепатит С?

Вирус гепатита С не зря считали «ласковым» вирусом-убийцей. Он способен годами не проявлять себя, после чего внезапно обнаружиться в виде осложнений, сопровождаемых циррозом или раком печени. А ведь диагноз ВГС поставили более чем 177 млн. человек в мире. Лечение, которое применяли до 2013 г., сочетавшее инъекции инетрферона и рибавирин, давало больным шанс на исцеление, не превышавший 40-50%. Да к тому же сопровождалось оно серьезными и мучительными побочными эффектами. Ситуация изменилась летом 2013 г. после того, как фармгигантом из США Gilead Sciences было запатентовано вещество софосбувир, выпускавшееся в виде препарата под брендом Sovaldi, в состав которого входило 400 мг лекарственного средства. Он стал первым противовирусным препаратом прямого действия (ПППД), предназначенным для борьбы с ВГС. Итоги клинических испытаний sofosbuvir порадовали медиков результативностью, которая достигала в зависимости от генотипа величины 85 ÷ 95%, при этом продолжительность курса терапии по сравнению с лечением интерферонами и рибавирином сократилась более чем вдвое. И, хотя запатентовала софосбувир фармкомпания Gilead, синтезирован он был в 2007 г. Майклом София, работником компании Pharmasett, приобретенной впоследствии Gilead Sciences. От фамилии Майкла синтезированное им вещество получило название sofosbuvir. Сам же Майкл София вместе с группой ученых, сделавших ряд открытий, раскрывших природу ВГС, что позволило создать эффективный препарат для его лечения, получил премию Ласкера-Дебейки по клиническим медицинским исследованиям. Ну а прибыль от реализации нового эффективного средства почти вся в основном досталась Gilead, установившей на Совалди монопольно высокие цены. Тем более, что свою разработку компания защитила спецпатентом, согласно которому Gilead и некоторые ее партнерские компании стали обладателями исключительного права на изготовление оригинального ПППД. В результате прибыли Gilead только за первые два года реализации препарата многократно перекрыли все затраты, которые компания понесла на приобретение Pharmasett, получение патента и последующие клинические испытания.

Что такое Софосбувир?

Эффективность этого лекарственного средства в борьбе с ВГС оказалась столь высока, что сейчас практически ни одна схема терапии не обходится без его применения. Софосбувир не рекомендуют применять в качестве монотерапии, но при комплексном использовании он показывает исключительно высокие результаты. Первоначально препарат применяли в сочетании с рибавирином и интерфероном, что позволяло в неосложненных случаях добиваться излечения всего за 12 недель. И это при том, что терапия только интерфероном и рибавирином была в два раза менее результативна, да и продолжительность ее порой превышала 40 недель. После 2013 г. каждый последующий год приносил известия о появлении все новых и новых лекарственных средств, успешно сражающихся с вирусом гепатита С:

  • в 2014 появился даклатасвир;
  • 2015 стал годом рождения ледипасвира;
  • 2016 обрадовал созданием велпатасвира.

Даклатасвир выпустила компания Bristol-Myers Squibb в виде препарата Daklinza, содержащего 60 мг действующего вещества. Два следующих вещества созданы были силами ученых Gilead, а поскольку ни одно из них не годилось для монотерапии, применяли лекарственные средства только в сочетании с sofosbuvir. Для облегчения проведения терапии Gilead предусмотрительно вновь созданные лекарства выпустила сразу же в сочетании с софосбувиром. Так появились препараты:

  • Harvoni, сочетающий софосбувир 400 мг и ледипасвир 90 мг;
  • Epclusa, в которую входили sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг.

При терапии с применением даклатасвира принимать приходилось два различных препарата Совалди и Даклинзу. Каждое из парных сочетаний действующих веществ применялось для лечения определенных генотипов ВГС согласно схемам терапии рекомендованным EASL. И только сочетание софосбувира с велпатасвиром оказалось пангенотипным (универсальным) средством. Эпклюса излечивала все генотипы гепатита С практически с одинаково высокой результативностью приблизительно 97 ÷ 100%.

Появление дженериков

Клинические испытания подтверждали результативность лечения, но у всех этих высокоэффективных лекарств был один существенный недостаток - слишком высокие цены, не позволяющие их приобрести основной массе заболевших. Монопольно высокие цены на продукцию, установленные Gilead, вызвали возмущения и скандалы, что заставило патентодержателей пойти на определенные уступки, предоставив некоторым компаниям из Индии, Египта и Пакистана лицензии на производство аналогов (дженериков) столь эффективных и востребованных препаратов. Причем борьбу с патентодержателями, предлагающими для лечения препараты по необъективно завышенным ценам, возглавила Индия, как страна, в которой проживают миллионы больных гепатитом С в хронической форме. В результате этой борьбы - Gilead выдала 11 индийским компаниям лицензии и патентные разработки для самостоятельного выпуска сначала софосбувира, а потом и других своих новых препаратов. Получив лицензии, индийские производители быстро наладили изготовление дженериков, присваивая выпускаемым препаратам собственные торговые наименования. Так появились сначала дженеркики Sovaldi, потом и Daklinza, Harvoni, Epclusa, а Индия стала мировым лидером по их производству. Индийские производители по лицензионному соглашению выплачивают 7% заработанных средств в пользу патентодержателей. Но даже с этими выплатами стоимость выпускаемых в Индии дженериков оказалась в десятки раз меньше, чем у оригиналов.

Механизмы действия

Как уже сообщалось выше, появившиеся новинки терапии ВГС относятся к ПППД и воздействуют непосредственно на вирус. Тогда как применяемые ранее для лечения интерферон с рибавирином усиливали иммунную систему человека, помогая организму противостоять заболеванию. Каждое из веществ действует на вирус по-своему:

  1. Sofosbuvir блокирует РНК-полимеразу, тормозя тем самым репликацию вируса.
  1. Даклатасвир, ледипасвир и велпатасвир являются ингибиторами NS5A, мешающими распространению вирусов и их проникновению в здоровые клетки.

Такое направленное воздействие позволяет успешно бороться с ВГС, применяя для терапии софосбувир в паре с daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Иногда для усиления воздействия на вирус к паре добавляют третий компонент, в качестве которого чаще всего выступает рибавирин.

Производители дженериков из Индии

Фармкомпании страны воспользовались предоставленными им лицензиями, и теперь Индия выпускает следующие дженерики Sovaldi:

  • Hepcvir - изготовитель Cipla Ltd.;
  • Hepcinat - Natco Pharma Ltd.;
  • Cimivir - Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
  • MyHep - производитель Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
  • SoviHep - Zydus Heptiza Ltd.;
  • Sofovir - изготовитель Hetero Drugs Ltd.;
  • Resof - производит компания Dr Reddy’s Laboratories;
  • Virso - выпускает Strides Arcolab.

Изготавливают в Индии также и аналоги Даклинзы:

  • Natdac от Natco Pharma;
  • Dacihep от Zydus Heptiza;
  • Daclahep от Hetero Drugs;
  • Dactovin от Strides Arcolab;
  • Daclawin от Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
  • Mydacla от Mylan Pharmaceuticals.

Вслед за Gilead индийские производители лекарств освоили также производство Harvoni, в результате чего появились такие дженерики:

  • Ledifos - выпускает Hetero;
  • Hepcinat LP - Natco;
  • Myhep LVIR - Mylan;
  • Hepcvir L - Cipla Ltd.;
  • Cimivir L - Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
  • LediHep - Zydus.

И уже в 2017 году было освоено производство следующих индийских дженериков Эпклюсы:

  • Velpanat выпустила фармкомпания Natco Pharma;
  • выпуск Velasof освоила Hetero Drugs;
  • SoviHep V начала производить компания Zydus Heptiza.

Как видите, индийские фармкомпании не отстают от американских производителей, достаточно оперативно осваивая вновь разработанные ими препараты, соблюдая при этом все качественные, количественные и лечебные характеристики. Выдерживая в том числе и фармакокинетическую биоэквивалентность по отношению к оригиналам.

Требования к дженерикам

Дженериком называют препарат, способный по основным фармакологическим свойствам заменить лечение дорогими оригинальными лекарствами с патентом. Выпускать их могут как при наличии, так и при отсутствии лицензии, только ее наличие делает выпускаемый аналог лицензионным. В случае выдачи лицензии индийским фармкомпаниям, Gilead обеспечила для них также и технологию производства, предоставив владельцам лицензии права на самостоятельную ценовую политику. Чтобы аналог лекарственного средства считался дженериком, он должен соответствовать ряду параметров:

  1. Необходимо соблюдать соотношение по важнейшим фармацевтическим компонентам в препарате по качественному, а также количественному нормативам.
  1. Следует придерживаться выполнения соответствующих международных норм.
  1. Требуется обязательное соблюдение надлежащих условий производства.
  1. В препаратах следует выдержать соответствующий эквивалент параметров всасывания.

Стоит отметить, что на страже обеспечения доступности медикаментов стоит ВОЗ, стремящаяся с помощью бюджетных дженериков заместить ими дорогостоящие брендированные лекарственные средства.

Египетские дженерики софосбувира

В отличие от Индии, фармкомпании Египта не выбились в мировые лидеры по производству джененриков от гепатита С, хотя и они освоили производство аналогов sofosbuvir. Правда, в основной массе выпускаемые ими аналоги являются нелицензионными:

  • MPI Viropack, производит препарат Marcyrl Pharmaceutical Industries — один из самых первых египетских дженериков;
  • Heterosofir, выпускает компания Pharmed Healthcare. Является единственным лицензионным дженериком в Египте . На упаковке под голограммой запрятан код, позволяющий проконтролировать оригинальность препарата на сайте производителя, исключив тем самым его подделку;
  • Grateziano, изготавливаемый Pharco Pharmaceuticals;
  • Sofolanork, производимый Vimeo;
  • Sofocivir, выпускаемый ZetaPhar.

Дженерики для борьбы с гепатитом из Бангладеш

Еще одной страной, в больших объемах производящая дженерики против ВГС, является Бангладеш. Причем этой стране даже не требуются лицензии на производство аналогов брендированных лекарственных средств, так как до 2030 г. ее фармацевтическим компаниям разрешено выпускать такие медпрепараты без наличия соответствующих лицензионных документов. Наиболее известной и оборудованной по последнему слову техники является фармкомпания Beacon Pharmaceuticals Ltd. Проект производственных мощностей ее создавался европейскими специалистами и соответствует мировым стандартам. Beacon выпускает следующие дженерики для терапии вируса гепатита С:

  • Soforal - дженерик софосбувира, содержит активного вещества 400 мг. В отличие от традиционных упаковок во флаконы по 28 штук, Софорал выпускают в виде блистеров по 8 таблеток в одной пластине;
  • Daclavir - дженерик даклатасвира, одна таблетка препарата содержит 60 мг действующего вещества. Выпускают его также в виде блистеров, но в каждой пластинке содержится по 10таблеток;
  • Sofosvel - дженерик Epclusa, содержит sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг. Пангенотипный (универсальный) препарат, эффективен при терапии ВГС генотипов 1 ÷ 6. И в этом случае нет привычной упаковки во флаконы, таблетки упакованы в блистеры по 6 штук в каждой пластине.
  • Darvoni - комплексный препарат, сочетающий в себе софосбувир 400 мг и даклатасвир 60 мг. При необходимости сочетать терапию sofosbuvir с daklatasvir, применяя препараты других производителей, необходимо принимать по таблетке каждого вида. А Beacon соединила их в одну пилюлю. Упаковывается Дарвони в блистеры по 6 таблеток в одной пластинке, отправляется только на экспорт.

При покупке препаратов от Beacon из расчета на курс терапии следует учесть оригинальность их упаковки, чтобы приобрести необходимое для лечения количество. Самые известные индийские фармкомпании Как было указано выше, после получения фармкомпаниями страны лицензий на выпуск дженериков для терапии ВГС, Индия превратилась в мирового лидера по их производству. Но среди множества всех компаний стоит отметить несколько, продукция которых в России пользуется наибольшей известностью.

Natco Pharma Ltd.

Наиболее популярна фармкомпания Natco Pharma Ltd., препараты которой спасли жизни нескольким десяткам тысяч заболевших хронической формой гепатита С. Она освоила выпуск практически всей линейки антивирусных лекарственных средств прямого действия, включая софосбувир с даклатасвиром и ледипасвир с велпатасвиром. Появилась Natco Pharma в 1981 г. в городе Хайдарабаде с первоначальным капиталом 3,3 млн. рупий, тогда количество работающих составляло 20 человек. Сейчас в Индии на пяти предприятиях Натко работает 3,5 тыс. человек, а ведь есть еще филиалы в других странах. Кроме производственных подразделений в компании имеются хорошо оснащенные лаборатории, позволяющие заниматься разработкой современных медпрепаратов. Среди ее собственных разработок стоит отметить лекарства для борьбы с онкологическими заболеваниями. Одним из наиболее известных препаратов в этой сфере, считается Veenat, выпускаемый с 2003 г. и применяемый при лейкемии. Да и выпуск дженериков для лечения вируса гепатита С относится к приоритетному направлению деятельности Natco.

Hetero Drugs Ltd.

Эта компания своей целью поставила выпуск дженериков, подчинив этому стремлению собственную сеть производств, включающих в себя заводы с филилалами и офисы с лабораториями. Производственная сеть Hetero заточена на выпуск лекарственных средств по получаемым компанией лицензиям. Одним из направлений ее деятельности являются медпрепараты, позволяющие бороться с серьезными вирусными заболеваниями, лечение которых для многих больных стало невозможным из-за высокой стоимости оригинальных лекарств. Приобретаемая лицензия позволяет Гетеро оперативно приступить к выпуску дженериков, продаваемых потом по доступной для пациентов цене. Создание Hetero Drugs относится к 1993 году. За прошедшие 24 года на территории Индии появился десяток заводов и несколько десятков производственных подразделений. Наличие собственных лабораторий позволяет компании проводить опытные работы по синтезу веществ, что способствовало расширению производственной базы и активному экспорту лекарств в зарубежные государства.

Zydus Heptiza

Zydus - индийская компания, поставившая своей целью формирование здорового общества, за которым, по мнению ее владельцев, последует изменение в лучшую сторону качества жизни людей. Цель благородная, а потому для ее достижения компания ведет активную просветительскую деятельность, затрагивающую беднейшие слои населения страны. В том числе и путем бесплатной вакцинации населения от гепатита В. Зидус по объемам выпускаемой продукции на индийском фармацевтическом рынке находится на четвертом месте. К тому же 16 ее препаратов попали в перечень 300 важнейших лекарственных средств индийской фармотрасли. Продукция Zydus востребована не только на внутреннем рынке, ее можно найти в аптеках 43 государств нашей планеты. А производимый на 7 предприятиях ассортимент лекарств превышает 850 препаратов. Одно из самых мощных ее производств находится в штате Гуджарат и относится к крупнейшим не только в Индии, но также и в Азии.

Терапия ВГС 2017

Схемы лечения гепатита С для каждого пациента выбираются врачом индивидуально. Для правильного, эффективного и безопасного подбора схемы врачу необходимо знать:

  • генотип вируса;
  • продолжительность болезни;
  • степень поражения печени;
  • наличие /отсутствие цирроза, сопутствующей инфекции (например, ВИЧ или другого гепатита), негативного опыта предыдущего лечения.

Получив эти данные после проведения цикла анализов, врач на базе рекомендаций EASL выбирает оптимальный вариант терапии. Рекомендации EASL из года в год корректируются, в них добавляются вновь появившиеся лекарственные средства. Перед тем, как рекомендовать новые варианты терапии, их представляют на рассмотрение Конгресса или специального заседания. В 2017 г. спецзаседание EASL рассматривало в Париже обновления рекомендуемых схем. Было принято решение полностью прекратить использовать в Европе при лечении ВГС интерфероновую терапию. Кроме того не осталось ни одной рекомендованной схемы, использующей один единственный препарат прямого действия. Приводим несколько рекомендуемых вариантов схем лечения. Все они даны исключительно для ознакомления и не могут стать руководством к действию, так как назначение терапии может дать только врач, под наблюдением которого она и будет потом проходить.

  1. Возможные схемы лечения, предложенные EASLв случае моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ+ВГС у больных, не имеющих цирроза и не проходивших ранее лечения:
  • для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir, без рибавирина, продолжительность 12 недель; — софосбувир + даклатасвир, тоже без рибавирина, срок лечение 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, длительность курса 12 недель.

  • при терапии генотипа 2 применяют без рибавирина в течение 12 недель:

— sofosbuvir + dklatasvir; — или же софосбувир + велпатасвир.

  • при лечении генотипа 3 без применения рибавирина при сроке терапии 12 недель используют:

— софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

  • при терапии генотипа 4 можно без рибавирина в течение 12 недель применять:

— sofosbuvir + ledipasvir; — софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

  1. Рекомендованные EASL схемы терапии при моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ/ВГС у больных, имеющих компенсированный цирроз, ранее не лечившихся:
  • для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir с рибавирином, продолжительность 12 недель; — или же 24 недели без рибавирина; — и еще один вариант - 24 недели с рибавирином при неблагоприятном прогнозе ответа; — софосбувир + даклатасвир , если без рибавирина, то 24 недели, а с рибавирином срок лечения 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, 12 недель.

  • при терапии генотипа 2 применяют:

— sofosbuvir + dklatasvir без рибавирина продолжительность 12 недель, а с рибавирином при неблагоприятном прогнозе - 24 недели; — или же софосбувир + велпатасвир без сочетания с рибавирином в течение 12 недель.

  • при лечении генотипа 3 используют:

— софосбувир + даклатасвир в течение 24 недель с рибавирином; — или же sofosbuvir + velpatasvir опять же с рибавирином, срок лечения 12 недель; — как вариант возможен софосбувир + велпатасвир 24 недели, но уже без рибавирина.

  • при терапии генотипа 4 применяют те же схемы, что и при генотипах 1a и 1b.

Как видите, на результат терапии оказывают влияние кроме состояния больного и особенностей его организма также еще и выбранная врачом комбинация назначенных лекарств. Кроме того, от выбранной медиком комбинации зависит и продолжительность лечения.

Лечение современными препаратами от ВГС

Принимают таблетки препаратов прямого антивирусного действия по назначению врача перорально раз в сутки. Их не делят на части, не жуют, а, запивают простой водой. Лучше всего делать это в одно и то же время, так поддерживается постоянная концентрация в организме активных веществ. Привязываться к срокам приема пищи не требуется, главное - не делать это на голодный желудок. Начав принимать препараты, обращайте внимание на самочувствие, так как в этот период проще всего заметить возможные побочные явления. У самих ПППД их не очень много, а вот у назначаемых в комплексе лекарств значительно меньше. Чаще всего побочные эффекты проявляются в виде:

  • головных болей;
  • рвоты и головокружения;
  • общей слабости;
  • ухудшения аппетита;
  • боли в суставах;
  • изменении био-химических показателей крови, выраженном в низком уровне гемоглобина, уменьшения тромбоцитов и лимфоцитов.

Побочные проявление возможны у небольшого числа пациентов. Но все равно обо всех замеченных недомоганиях следует ставить в известность лечащего врача для принятия им необходимых мер. Чтобы не возникло усиление побочных эффектов, следует исключить из употребления алкоголь и никотин, так как они вредно воздействуют на печень.

Противопоказания

В некоторых случаях прием ПППД исключен, касается это:

  • индивидуальной сверхчувствительности больных к некоторым ингредиентам лекарственных средств;
  • пациентов, не достигших 18 лет, так как нет точных данных об их воздействии на организм;
  • женщин, вынашивающих плод и кормящих младенцев грудью;
  • женщины должны применять надежные способы контрацепции во избежание зачатия в период проведения терапии. Причем распространяется это требование и на женщин, партнеры которых также проходят терапию ПППД.

Хранение

Хранят антивирусные препараты прямого действия в местах недоступных для детей и действия прямых солнечных лучей. Температура хранения должна находиться в интервале 15 ÷ 30ºС. Начиная прием препаратов, проверяйте их сроки изготовления и хранения, указываемые на упаковке. Просроченные препараты принимать запрещается. Как приобрести ПППД жителям России К сожалению, найти в российских аптеках индийские дженерики не удастся. Фармкомпания Gilead, предоставив лицензии на выпуск препаратов, предусмотрительно запретила их экспорт во многие страны. В том числе и во все европейские государства. Желающие приобрести бюджетные индийские дженерики для борьбы с гепатитом С могут воспользоваться несколькими путями.

Просто наблюдай, почему ты создаешь проблему. Решение проблемы находится в самом её начале, когда ты её только создаешь, – не создавай её! У тебя нет никаких проблем – достаточно понять только это.

Женщина, влюбленная в тебя, может вдохновить тебя на такие высоты, о которых ты даже и не мечтал. И она ничего не просит взамен. Ей просто нужна любовь. А это ее естественное право. Ошо.

Единственный человек на земле, которого мы в силах изменить, это мы сами Ошо.

Никто не должен следовать ни за кем, каждый должен идти в свою собственную душу. Ошо.

Не принимайте жизнь как проблему, это мистерия потрясающей красоты. Пейте из неё, это чистое вино! Будьте полны ею! Ошо.

Если вы спокойны, весь мир становится спокойным для вас. Это как отражение. Всё, чем вы являетесь, отражается полностью. Каждый становится зеркалом. Ошо.

Единственным критерием для жизни является блаженство. Если вы не чувствуете, что жизнь - это блаженство, тогда знайте, что вы идёте в неправильном направлении. Ошо.

Если вы солгали однажды, то вы будете вынуждены лгать тысячу и один раз, чтобы скрыть первую ложь. Ошо.

Сделай жизнь вокруг себя красивой. И пусть каждый человек почувствует, что встреча с тобой - это дар. Ошо.

Выйдите из головы и войдите в сердце. Меньше думайте и больше чувствуйте. Не привязывайтесь к мыслям, погрузитесь в ощущения… Тогда оживет и ваше сердце. Ошо

Перед тем, как постучаться в нужную дверь, человек стучится в тысячи неверных дверей. Ошо.

Что плохого в том, что кто-то смеется без причины? Зачем нужна причина, чтобы смеяться? Причина нужна, чтобы быть несчастным; чтобы быть счастливым, причина не нужна. Ошо.

Ребёнок приходит чистым, на нём ничего не написано; нет никаких указаний на то, кем он должен быть, - ему открыты все измерения. И первое, что необходимо понять: ребёнок - это не вещь, ребёнок - существо. Ошо

Когда вы больны, вызывайте врача. Но самое главное, зовите тех, кто вас любит, потому что нет лекарства более важного, чем любовь. Ошо.

Перестань думать, как бы получить любовь, и начинай отдавать. Отдавая, ты получаешь. Иного пути нет… Ошо

Любовь терпелива, все остальное нетерпеливо. Страсть нетерпелива; любовь терпелива. Как только вы понимаете, что терпение значит любовь, вы понимаете все. Ошо.

Не беги от самого себя, ты не можешь быть никем другим. Ошо.

Внутри каждого пожилого человека есть молодой, недоумевающий о том, что случилось. Ошо.

Когда вы думаете, что обманываете других, вы обманываете только себя. Ошо.

Если ты не умеешь говорить «Нет», твое «Да» тоже ничего не стоит. Ошо.

Любая заимствованная истина есть ложь. Пока она не пережита тобой самим, это никогда не истина. Ошо.

Чудеса происходят каждый миг. Ничего другого и не происходит. Ошо.

Страдания - результат серьезного отношения к жизни; блаженство - результат игры. Воспринимай жизнь как игру, радуйся ей. Ошо.

Не ждите совершенства, и не просите и не требуйте его. Любите обычных людей. Нет ничего плохого в обычных людях. Обычные люди - необычны. Каждый человек так уникален. Уважайте эту уникальность. Ошо.

Падать - часть Жизни, подниматься на ноги - ее Проживание. Быть Живым - это Подарок, а быть Счастливым - это ваш ВЫБОР. Ошо.

У меня нет никакой биографии. И все что считается биографией – абсолютно бессмысленно. Когда я родился, в какой стране я родился – не имеет значения. Ошо.

Пока вы не можете сказать «нет», ваше «да» не будет иметь никакого смысла. Ошо

Умереть за кого-либо, за что-либо - самая лёгкая вещь на свете. Жить для чего-либо - самая трудная вещь. Ошо.

Какая разница, кто сильнее, кто умнее, кто красивее, кто богаче? Ведь, в конечном итоге, имеет значение только то, счастливый ли ты человек или нет? Ошо.

В это самое мгновение ты можешь отбросить все проблемы, потому что все они созданы тобой. Ошо.

Только изредка, очень редко, ты позволяешь кому-то в себя войти. Именно это и есть любовь. Ошо.

Люди верят в бессмертие души не потому, что знают, но потому, что боятся. Чем трусливее человек, тем вероятнее, что он верит в бессмертие души - не потому, что он религиозен; он просто трус. Ошо.

Добрый день. Уже не раз приходилось слышать,что хорошо быть врачом-никуда ходить не надо,сам себя обследовал, сам себе назначил лечение. И как же удивляются пациенты,когда врачи не выходят на работу из-за болезни,полагая что врач болеть не должен. Обычно я наблюдаю такую картину-заболел, сам предположил

Эректильная дисфункция

Рассмотрены вопросы взаимодействия интерниста и уролога в диагностике и курации пациентов с эректильной дисфункцией...

Клексан или фраксипарин

Коллеги, выскажите свое мнение, будьте добры.
Дело вот в чем. Я уже не раз сталкивался с врачами, которые утверждают, что Клексан растворяет тромбы.
Я хоть и начинающий адепт в медицинском деле, но все же чего - то не понимаю. Данных за фибринолитическую активность я не нашёл. Все крутится вокруг

Не спросила...

Недавно лечилась у меня пациентка, женщина 53 лет, крупного телосложения (ИМТ точно не помню, но ожирение 2 степ), бывает лечится с затяжными трахеитами, бронхитами. Вот в этот раз снова лечится с острым бронхитом, из жалоб кашель, насморк, слабость, при осмотре бросалось в глаза: астенизация пациен...

Про секс, так про секс. Об оргазмах.

Читаю сейчас интересную книгу, автор Юлия Лапина «Тело, еда, секс и тревога». Рекомендую лицам с проблемными отношениями с едой.. но и не только с едой, в последнем разделе книги затронуто немного про секс. Оказывается, многие женщины считают себя неполноценными, потому что не умеют испытывать вагин...

Анализ онкологической службы

Коллеги, кто делал годовой анализ онкологической службы? Поделитесь. Не знаю какие моменты отражать...

Коллеги АЛЛЕРГОЛОГИ и ПУЛЬМОНОЛОГИ, стационар

Кто может откликнуться для обсуждения тяжелой формы бронхиальной астмы, небольшое исследование за вознаграждение. Очень нужны ваши мнения относительно лечения и схем терапии. Заранее благодарю...

3 способа профилактики запоров

В медицинской практике случается, когда пациент приходит к врачу, жалуется на плохое самочувствие, но умалчивает деликатную проблему - запоры. И не подозревает, что плохое состояние кожных покровов, головные боли, скачки давления и многие другие симптомы могут быть лишь следствием плохой работы кише...

Термометрия и термометры.

Уважаемые коллеги, я редко «публикуюсь», но сегодняшнюю тему дня – пропустить никак не мог. Дело даже не в том, что когда-то тема лихорадки у детей когда-то была областью моего профессионального и научного интереса (даже публиковал чего-то в серьезных журналах). Дело в том, что на самом деле врачи н...