В настоящее время болезнь (гранулематоз) Вегенера рассматривается как аутоиммунное заболевание, входящее в группу системных ревматоидных заболеваний. Она имеет четко очерченную клиническую картину с преимущественным первичным поражением верхних дыхательных путей и последующим вовлечением в процесс висцеральных органов. Впервые заболевание было описано в 1936-1939 гг. F.Wegener, в честь которого оно и было впоследствии названо. Болезнь Вегенера еще сравнительно недавно была "белым пятном" в оториноларингологии и относилась к клинической казуистике. Однако систематические публикации в отечественной и зарубежной литературе свидетельствуют о том, что это заболевание встречается не так уж редко. Одной из существенных патоморфологических и клинических особенностей б. Вегенера является первичность поражения носа и околоносовых пазух, что определяет ведущую роль оториноларингологов в диагностике, клиническом наблюдении и лечении этих больных.

Этиология б. Вегенера остается в значительной степени неясной. Однако имеется достаточно оснований связывать развитие заболевания с аллергизацией дыхательных путей к микробным антигенам, в частности золотистого стафилококка, сенсибилизация к которому выявляется у этих больных (Hawell S. B., Epstein W. V.,1976). Полагают, что бактериальные токсины и некоторые лекарственные препараты при определенных условиях могут вызвать патологические изменения в стенках кровеносных сосудов, способствуя образованию аутоаллергенов. В ответ на появление последних вырабатываются антитела не только к измененным, но и к нормальным белковым компонентам. Отмечено, что рецидив заболевания обычно возникает после переохлаждения, острой инфекции, травмы, инсоляции, вакцинации и других воздействий, которые являются своего рода пусковым моментом (Дайняк Л. Б., Минчин Р. А., Быкова В.П.,1987).

По современным представлениям в основе патогенеза б. Вегенера лежит комплекс иммунных механизмов, гиперчувствительность замедленного типа бактериального, медикаментозного и другого происхождения. Основным субстратом заболевания является повышение проницаемости сосудистой мембраны, связанное с отложением комплекса антиген-антитело-комплемент, с последующей продуктивной клеточной реакцией вокруг сосудов и образованием гранулезных узелков. При этом возможна генетическая предрасположенность.

Главными патологоанатомическими проявлениями заболевания являются: 1) генерализованный аллергический васкулит; 2) некротизирующий гранулематоз; 3) поражение почек в виде гломерулита и гломерулонефрита и поражение легких в форме диффузной и очаговой бронхопневмонии или деструктивного панбронхита. Подчеркивается, что при б. Вегенера имеется своеобразное продуктивное воспаление с выраженной ангиопластической реакцией и концентрацией клеток воспалительного инфильтрата вокруг сосудов (артериальных и венозных мелкого калибра), что создает своеобразную картину гранулематоза. В гистологическом отношении гранулезные узелки, охватывающие сосуды наподобие муфт, отличаются клеточным полиморфизмом. Наряду с лимфоидными, эпителиоидными и плазматическими клетками там находятся гистиоциты, эозинофилы и нейтрофилы. Важным отличием этих гранулезных узелков являются гигантские многоядерные клетки типа Пирогова-Ланхганса, расположенные беспорядочно по периферии. Особенностью их является и наклонность к развитию некрозов ишемического типа.

Клиника. Многосистемность поражения и вовлечения отдельных органов в патологический процесс в разное время обусловливает полисиндромность и полиморфизм клинических проявлений, что затрудняет диагностику б. Вегенера. Заболевание чаще поражает мужчин и может наблюдаться в любом возрасте, но преобладает в третьем и четвертом десятилетии жизни. Различают три клинических варианта б. Вегенера: злокачественный, относительно злокачественный и хронический (Минчин Р.А.,1976). Зти же варианты могут рассматриваться и как острое, подострое и хроническое течение болезни (Дайняк Л.Б. с соавт., 1987). Основным, практически постоянным, симптомокомплексом б. Вегенера является патология верхних дыхательных путей, ротоглотки и в меньшей степени ушей, что определяет особое значение участия оториноларингологов в лечении этих больных.

Первые жалобы при поражении носа обычно сводятся к нарушению дыхания, как правило, одной половины носа, сухости, скудности слизистых выделений, которые вскоре становятся гнойными, а затем и кровянисто-гнойными. Наиболее постоянным симптомом поражения слизистой оболочки носа при б. Вегенера является образование гнойно-кровянистых корок на самой ранней стадии заболевания. Корки имеют буро-коричневый цвет и удаляются из полости носа в виде слепков. Начальные проявления б. Вегенера могут расцениваться как атрофический ринит или озена. Однако при озене корки имеют грязно-зеленый цвет и отличаются характерным неприятным запахом. После удаления корок у больных гранулематозом Вегенера слизистая оболочка имеет довольно характерный вид: она истончена, красно-синюшного цвета, отдельные ее участки могут быть покрыты грануляциями, нарушающими проходимость носа. Сходство грануляций с опухолью усиливается в связи с их повышенной кровоточивостью.

Особенностью клинических проявлений в полости носа при б. Вегенера является наличие изъязвленной слизистой оболочки в передних отделах носовой перегородки. При развитии некроза возникает перфорация перегородки, локализующаяся вначале в хрящевом отделе. Постепенно прогрессируя, процесс захватывает и её костный отдел. Следует отметить, что при б. Вегенера деструктивный процесс с носовой перегородки не переходит на твердое небо, что наблюдается при летальной срединной гранулеме Стюарта. В связи с разрушением перегородки, нос приобретает седловидную форму. В процесс вовлекаются и околоносовые пазухи, - чаще всего одна из верхнечелюстных пазух на пораженной стороне носа. Распространение процесса на другие пазухи и полисинуит встречаются реже. Костная стенка между полостью носа и верхнечелюстной пазухой, в т. ч. носовые раковины, подвергается разрушению и образуется единая полость пазухи и соответствующей половины носа. При разрушении перегородки носа и вовлечении в процесс другой половины носа - полость увеличивается. Однако при б. Вегенера (опять же в отличие от гранулемы Стюарта) не отмечено случаев поражения наружных костных стенок. Образовавшаяся патологическая полость покрыта некротизированной слизистой оболочкой с большим количеством корок. Рентгенологически могут быть выявлены деструктивные процессы костных стенок.

По мнению Л. Б. Дайняк с соавт. (1987), поражения полости носа и околоносовых пазух, проявляемые в виде язвенно-некротического ринита с частичным или полным разрушением перегородки носа, односторонним поражением костной основы носовых раковин, а также деструктивный моносинуит - являются одним из самых патогномоничных признаков б. Вегенера.

Наряду с ринологическими симптомами в самом начале заболевания может быть обнаружена офтальмологическая патология, что объясняется общностью кровоснабжения околоносовых пазух и глазницы. Одним из наиболее частых офтальмологических проявлений б. Вегенера является поражение роговицы (кератит), а также увеит. Реже встречается односторонний экзофтальм.

Язвенно-некротические поражения глотки и гортани наблюдаются сравнительно редко. Возможно поражение среднего и внутреннего уха.

Гнойный средний отит обычно сопровождается парезом лицевого нерва, что свидетельствует о глубоких деструктивных процессах в височной кости. Аудиметрически могут быть получены и подтверждения кохлеарной нейросенсорной тугоухости.

Поражения легких и почек, наряду с поражением верхних дыхательных путей, являются характерными клиническими признаками б. Вегенера и, по данным различных авторов, встречаются в 50 - 95% случаев.

Клинически патология легких у больных гранулематозом Вегенера проявляется в виде диффузной или очаговой бронхопневмонии с наклонностью к абсцедированию и кровохарканью. Иногда при эрозии сосудов возможно легочное кровотечение. В почках развивается гломерулит и гломерулонефрит, что проявляется протеинурией, гематурией и гиалинурией. Возможна и другая органопатология.

Общие симптомы при б. Вегенера проявляются в виде длительного недомогания, субфебрильной или более высокой температурой тела. Прогрессирование заболевания сопровождается появлением клинических симптомов, характерных для поражения верхних дыхательных путей (носа, околоносовых пазух), легких, почек и других вовлеченных в патологический процесс органов.

Больные гранулематозом Вегенера погибают от азотемической уремии при нарастающих явлениях легочной недостаточности, септических осложнений.

Диагностика б. Вегенера, особенно в начальном периоде заболевания, остается сложной и требует от врача известной клинической осведомленности. Каких-либо специфических лабораторно-диагностических тестов, характерных для б. Вегенера, нет. В диагностике этого заболевания важным является умение оценить комплекс основных клинических проявлений гранулематоза Вегенера (патология дыхательных путей - носа и околоносовых пазух, легких и почек), а также проведение (иногда повторного) целенаправленного морфологического исследования биопсийного материала.

Дифференциальный диагноз проводится с группой заболеваний, относящихся к системным аллергическим васкулитам (нодозным периартериитом, системной красной волчанкой) при появлении перфорации перегородки носа в хрящевом отделе - с туберкулезом, а в костно-хрящевом отделе - с сифилисом. Дальнейшее прогрессирование язвенно-некротического процесса в полости носа и околоносовых пазухах требует дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями и летальной срединной гангренесцирующей гранулемой Стюарта. В последнее время ее рассматривают как злокачественную лимфому. Характерной особенностью гранулемы Стюарта является прогрессирующий деструктивный процесс средней части лица, захватывающий костные структуры носа, верхних челюстей, резко разрушающий лицевой скелет. Отличительной особенностью гранулемы Стюарта является не только тяжелая ульцерация носа и тканей срединной части лица, но и отсутствие генерализованного васкулита, столь характерного для гранулематоза Вегенера. Следует добавить, что гранулема Стюарта является радиочувствительной.

Лечение. До 50-х годов ХХ столетия б. Вегенера относилась к абсолютно фатальным заболеваниям. Лечение антибиотиками оказалось безуспешным. Эволюция взглядов на этиологию и патогенез б. Вегенера позволили добиться значительных успехов благодаря применению кортикостероидов и иммуннодепрессантов. Это позволило при своевременно начатом лечении, когда болезнь не перешла еще в генерализованную форму, а также при хроническом течении заболевания продлить стойкую ремиссию, а с ней и продолжительность жизни обреченных больных на многие годы.

Гранулематоз Вегенера достаточно редко встречающееся, но тяжелое заболевание, протекающее с воспалительными изменениями стенок сосудов преимущественно мелких артерий.

Заболевание подразделяется на локальное и генерализованное, эти формы, по мнению многих исследователей, переходят одна в другую. При локальной форме в патологический процесс включаются ЛОР – органы, что проявляется развитием ринитов, синуситов, отитов, назофарингита. У 10 процентов пациентов выявляется поражения глаз – склерит или увеит.

Генерализованная форма развивается, если гранулематозные изменения захватывают сосуды легких и почек. Гранулематоз Вегенера, выявленный при генерализованном поражении внутренних органов, обычно заканчивается неблагоприятным исходом. Для заболевания не характерна половая избирательность, среди пациентов большинство людей в возрасте ближе к 40 годам.

Гранулематоз Вегенера — причина заболевания

Точно выявить основную причину заболевания в настоящий момент не удалось. У большей части больных гранулемотоз Вегенера выявлялся после перенесенных респираторных заболеваний, поэтому принято считать, что в развитии болезни определенную роль играют болезнетворные микробы.

Выяснено, что в основе патологических изменений в сосудах лежит образование особых белков — антител на клетки крови – нейтрофилы. Антитела, вступая во взаимодействие с нейтрофилами, способствуют прикреплению последних к стенкам сосудов, в результате чего выделяются особые вещества. Под влиянием образовавшихся комплексов сосудистая стенка повреждается и возникает местное воспаление в виде гранулем. Гранулемы постепенно увеличиваются в размерах, разрушают стенку, что приводит к развитию кровотечений. Гранулемы также нарушают микроциркуляцию, влияют на образование некротических тканей, тромбоза и ДВС – синдрома. На начальной стадии гранулемы образуются только в мелких сосудах верхних дыхательных путей, затем воспалительная реакция распространяется на кровеносную сеть легких, почек и других внутренних органов.

Гранулематоз Вегенера – основные признаки заболевания

Гранулематоза Вегенера симптомы на начальной стадии сходны с гриппоподобным синдромом. Жалобы предъявляются на слабость, отсутствие аппетита, небольшое повышение температуры, озноб. В большинстве случаев такое состояние регистрируется после простудных заболеваний и пациент считает все признаки нормальным протеканием восстановительного периода и потому редко обращается к врачу для обследования. Гриппоподобный синдром продолжается три недели и иногда больше месяца. Затем присоединяются специфические признаки болезни, включающие поражения органов и систем.

• Почти у 90 процентов выявленных больных гранулематоз Вегенера на первой стадии поражает верхние дыхательные пути. Сначала развивается обычный ринит, затем в полости носа можно обнаружить некротические язвы, больного начинают беспокоить гнойные выделения с прожилками крови. Длительное течение заболевания приводит к перфорации перегородки вследствие некротического разрушения хрящевой ткани. При этом спинка носа проваливается, это отчетливо видно на фото больных с гранулематозом. Кроме ринита часто развивается синусит, трахеит, проявляющийся осиплостью голоса и затрудненным дыханием.
• Гранулематоз Вегенера у части больных приводит к поражению радужной и белочной оболочек глаз. Развивается увеит, склерит и иридоциклит. Отсутствие лечение приводит к тяжелому протеканию этих заболеваний, что заканчивается некротической перфорацией роговицы и слепотой.
• Поражение легких относятся к генерализованной форме заболевания. Вначале патологические изменения можно заметить только при рентгенографии, то есть, специфических признаков болезни нет. Затем образовавшиеся гранулемы разрушаются и на их месте возникают полости, заполняемые гноем – абсцессы. На этой стадии болезни пациент предъявляет жалобы на боли в грудной клетке, кашель с примесью крови, одышку.
• Гранулематоз Вегенера при активном образовании гранулем быстро приводит к поражению клубочкового аппарата почек. Развивается острый гломерулонефрит с эритроцитами и белком в моче, отеками, задержкой жидкости, повышением артериального давления, симптомами интоксикации. Почти у 20 процентов больных диагноз гранулематоз Вегенера выставляется на терминальной стадии гломерулонефрита.
• Поражение кожи проявляется язвенно – некротическими высыпаниями. Сыпь появляется, как правило, в области нижних конечностей над сосудами, темно – пурпурную или фиолетовую окраску сыпи заметно отчетливо и на фото.

В редких случаях гранулематоз Вегенера затрагивает желудочно – кишечный тракт, что проявляется диареей, болями, вскрытия язв приводит к кишечным кровотечениям.

В терминальной стадии болезни нарастает легочная, почечная и сердечная недостаточность, что заканчивается смертью больного в течение нескольких месяцев.

Принципы лечения гранулематоза

В лечении гранулематоза Вегенера самым важным считается вовремя выявить болезнь. Отсутствие терапии приводит к гибели пациентов в первый год развития болезни практически в 80 процентах случаев. Выставить диагноз помогает подробный опрос больного, осмотр и анамнез жизни. Для подтверждения необходимо взять анализы крови – гранулематоз Вегенероа вызывает развитие в организме специфических антител к нейтрофилам, в лабораторной диагностике этот комплекс обозначается термином ANCA.

Гранулематоз Вегенера лечится в зависимости от симптоматики болезни, также необходимо использование следующих групп лекарств:

При почечной недостаточности в терминальной стадии гранулематоз Вегенера требует проведения диализа, для некоторых больных такая процедура затем требуется пожизненно.

В дополнении к основным методам лечения гранулематоз Вегенера нуждается в использовании дополнительных препаратов. При выявлении ринитов назначаются местные капли и мази, способствующие регенерации слизистой. Также противовоспалительные препараты подбираются и для глаз. Приводятся данные о том, что при раннем начале лечении и соблюдении всего курса терапии стойкой ремиссии можно обиться у большей части больных, иногда этот период может доходить и до 15 лет.

Отсутствие лечение приводит к тому, что гранулематоз Вегенера заканчивается смертельным исходом примерно через полгода после первых признаков заболевания. Специфических способов профилактики болезни не существует. Гранулематоз Вегенера редко развивается у тех людей, которые имеют хороший иммунитет и пролечивают все респираторные заболевания при помощи необходимых медикаментов.

Гранулематоз Вегенера относится к системным васкулитам и характеризуется поражением мелких кровеносных сосудов преимущественно в верхних дыхательных путях, легких, почках, суставах, глазах и других органов. Заболевание примерно одинаково встречается как у мужчин, так и у женщин. Средний возраст пациентов, страдающих гранулематозом Вегенера, составляет 42–45 лет. Тем не менее эта болезнь может диагностироваться у людей практически всех возрастов (от 10 до 80 лет).

Системные васкулиты – это большая группа заболеваний, имеющие общие черты механизма возникновения и развития патологического процесса в сосудах, носящий воспалительный характер.

Причины

До сегодняшнего дня достоверная причина возникновения гранулематоза Вегенера остаётся неизвестной. Многие специалисты связывают развитие данной формы системного васкулита с иммунным воспалением в организме. Результаты некоторых клинических исследований подтверждают эту теорию. Суть их заключалась в том, что у пациентов обнаруживались аутоантитела, которые проявляли агрессивность к собственным клеткам крови (нейтрофилам, моноцитам) и являлись высокоспецифичными для болезни Вегенера. Кроме того, каждое обострение заболевания сопровождалось увеличением количества этих аутоантител.

Клиническая картина

Гранулематоз Вегенера – это достаточно тяжёлое заболевание с тенденцией к быстрому прогрессированию. Если своевременно не начать терапию, летальный исход возможен менее чем через год. На начальных стадиях системный васкулит проявляется общими клиническими симптомами, такими как подъём температуры, озноб, быстрая утомляемость, потеря массы тела, боли в суставах и мышцах, артрит. Какие органы, как правило, вовлекаются в патологический процесс при гранулематозе Вегенера:

• Верхние дыхательные пути.
• Лёгкие.
• Почки.
• Суставы.
• Глаза.
• Кожа.
• Нервная система.
• Сердце.

Поражение верхних дыхательных путей

У большинства пациентов первым признаком заболевания является воспаление верхних дыхательных путей. Чаще всего наблюдается длительный насморк. В основном отмечаются гнойные и кровянистые выделения из носа, ощущение заложенности, проблемы с обонянием. Нередко больные жалуются на головные боли и выраженную отёчность носа. Спустя некоторое время патологический процесс прогрессирует, и воспаление слизистой носа приобретает язвенно-некротический характер. Кроме того, аналогичное поражение может развиваться и в других ЛОР-органов:

• Глотка.
• Трахея.
• Гортань.
• Придаточные пазухи.

Довольно-таки часто на ранних стадиях заболевания пациенты с гранулематозом Вегенера проходят продолжительное лечение у ЛОР-врачей. Однако при этом происходит прогрессирование патологического процесса и симптоматическая терапия, как правило, не даёт положительных результатов.

Поражение лёгких

Примерно в 80% случаев диагностируется поражение лёгких. Стоит заметить, что у каждого пятого пациента это может быть первым клиническим признаком системного васкулита. Основные жалобы – это отхаркивающий кашель, мокрота с прожилками крови и затруднение дыхания. В лёгких выявляются инфильтраты, которые быстро распадаются, формируя множественные полости. Также иной раз можно обнаружить обструкцию бронхов (нарушение проходимости), ведущую к развитию дыхательной недостаточности. В некоторых случаях характерно бессимптомное течение заболевания.

Пораже ние почек

Также традиционным клиническим признаком гранулематоза Вегенера считается поражение почек, которое обычно возникает не сразу, а через несколько месяцев после начала болезни. О распространении патологического процесса на почки указывает появление мочевого синдрома и серьёзных проблем с их работоспособностью. Если при возникновении почечной патологии не проводят соответствующее лечение, то для больного это может закончиться летально в течение 6–8 месяцев. Тем не менее, как показывает клиническая статистика, даже оптимальная терапия не спасает многих пациентов от хронической почечной недостаточности.

Поражение суставов

У более 50% пациентов наблюдаются симптомы поражения опорно-двигательного аппарата. В основном беспокоят . Достаточно часто наблюдается воспаление крупных суставов ног и рук. Какие характеристики суставного синдрома при гранулематозе Вегенера:

1. Болезненные ощущения могут возникать в покое и при физической активности в любое время суток.
2. Возможно поражение как одного, так и нескольких суставов.
3. Выраженных деформаций не отмечается.
4. Характерна отёчность и покраснение кожи над поражённым суставом.
5. Воспаление суставов при системном васкулите нередко путают с другими видами артритов. Например, у больных с гранулематозом Вегенера в 50% случаев обнаруживается в крови .
6. После адекватного лечения суставы полностью восстанавливаются как в функциональном, так и структурном плане.

При болезни Вегенера суставной синдром не является доминирующим и специфическим, но наблюдается у более половины пациентов.

Поражение других органов

Примерно в 30–40% случаев наблюдается распространение патологического процесса на органы зрения и слуха. Воспаление различных структур глаза вместе с клиническими симптомами поражения дыхательных путей и почек значительно упрощает диагностику гранулематоза Вегенера. Для системных васкулитов вполне типичным считается появления различного рода высыпаний на коже (папулы, пузырьки, узелки и т. д.). Согласно данных статистики, на порядок реже поражается сердце и нервная система. Кроме того, патологические изменения можно встретить в кишечнике и печени.

Диагностика

Решающее значение в диагностики гранулематоза Вегенера является правильная интерпретация клинических симптомов и получение морфологического подтверждения диагноза после проведения биопсии поражённых органов. Также в большинстве случаев прибегают к лабораторным и инструментальным диагностическим методам.

Благодаря рентгенологическому обследованию можно выявить патологические инфильтраты и полости в лёгких. О наличии или отсутствии воспалительного процесса в организме судят по результатам общего клинического и биохимического анализов крови. Изменение состава и качественных показателей мочи будет указывать на развитие почечного синдрома. Непосредственно выявить гранулематозный воспалительный процесс помогает биопсия поражённых органов. Основные критерии диагностики болезни Вегенера, предложенные ведущими мировыми специалистами в области ревматологии:

• Появление язв и участков некроза во рту или гнойно-кровянистых выделений из носа.
• Выявление характерных инфильтратов или полостей в лёгких.
• Определение эритроцитов в моче.
• Подтверждение гранулематозного воспалительного процесса с помощью биопсии (морфологический анализ поражённых тканей).

Утверждать о болезни Вегенера можно только при определении как минимум двух диагностических критериев. Поздняя постановка диагноза системный васкулит значительно повышает шансы на развитие необратимых патологических процессов во многих органах.

Лечение

Отсутствие адекватного лечения гранулематоза Вегенера неминуемо заканчивается летальным исходом вследствие развития полиорганной недостаточности. Медикаментозная терапия, которая заключается в применения специальных лекарственных препаратов, способных подавить аутоиммунные реакции, является приоритетным методом лечения. Также весомую роль играет симптоматическая терапия, в частности, для ликвидации болевого синдрома при поражении суставов. При необходимости проводят оперативные вмешательства (например, при воспалении гайморовых или других пазух).

Базисная терапия

Основу базисной терапии составляют группы лекарственных препаратов, обладающих выраженным иммуносупрессивным действием. Эти лекарства подавляют патологические аутоиммунные процессы в организме, которые привели к возникновению гранулематозного воспаления. В большинстве случаев назначают цитостатики с глюкокортикоидными средствами. Среди цитостатиков наибольшей популярностью пользуется циклофосфамид.

Обычно если патологический процесс распространился на многие органы, такие как глаза, почки, суставы, кожные покровы, то рекомендуют комбинировать циклофосфамид с преднизолоном. Активно применяют пульс-терапию, когда пациенту вводят ударные дозы лекарств. Вместе с тем снижение дозировки этих лекарственных препаратов должно проходить медленно и постепенно. Последние клинические исследования показали, что хорошей эффективностью при терапии гранулематоза Вегенера также обладают азатиоприн и . Их можно использовать в качестве альтернативы циклофосфамиду.

При правильно подобранном лечении удаётся достигнуть ремиссии у более 90% пациентов.

Симптоматическая терапия

В тех случаях, когда наблюдается выраженный болевой синдром, проводят симптоматическую терапию. При поражениях суставов, как правило, назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Они весьма эффективны как при приёме внутрь, так и для наружного применения. На сегодняшний день выбор нестероидных противовоспалительных средств достаточно широк. Чаще всего при воспалении суставов могут задействовать следующие виды НПВС:

• Диклофенак.
• Наклофен.
• Ибупрофен.
• Нурофен.
• Нимесил.
• Целекоксиб.
• Дексалгин.
• Фламакс.

В качестве наружных средств для локальной терапии применяют Долгит, Фастум гель, Кетонал, Финалгель, Индометацин, Ортофен, Найз и т. д. Также доказали свою эффективность в борьбе с воспалением и болевым синдромом компрессы с димексидом и другими лекарственными препаратами. Кроме того, могут назначить физиотерапевтические процедуры. В стадии обострения заболевания воздерживаются от лечебной физкультуры и массажа. Чтобы предупредить разрушения хрящевой ткани, прибегают к назначению хондропротекторов:

• Хондроксид.
• Артрон.
• Алфлутоп.
• Артепарон.

Особенно они актуальны при длительном применении глюкокортикоидных препаратов. Курс лечения хондропротекторами должен быть достаточно длительным (не менее 3–4 месяцев). Следует помнить, что приём любого лекарства должен быть согласован с лечащим врачом. Во избежание ускорения прогрессирования заболевания при системных васкулита категорически не рекомендуется заниматься самолечением.

Не увлекайтесь новомодными рецептами народной медицины. Хотите добиться стойкой продолжительной ремиссии, обращайтесь за профессиональной медицинской помощью только к высококвалифицированным специалистам. В клинической практике имеются случаи с выживаемостью пациентов более 12 лет.

Прогноз

Гранулематоз Вегенера – это тяжёлая системная патология, поражающая многие жизненно важные органы и системы. Прогноз будет зависеть от характера течения, скорости прогрессирования и применения оптимальных методов лечения. Кроме того, немаловажную роль играет своевременная диагностика системного васкулита до развития почечной, легочной или сердечной недостаточности.

При остром течении болезни Вегенера серьёзные поражения возникают за 1–2 месяца. Наблюдается крайне быстрое прогрессирование заболевания. Если не будет прописано оптимальное лечение, пациенты в таких случаях не проживают и года. При подостром течении с периодическими рецидивами характерно медленное развитие системных осложнений. Больные с правильно подобранным курсом терапии могут прожить тогда более 7 лет. Запомните, без лечения прогноз в отношении жизни при гранулематозе Вегенера всегда будет неблагоприятным.

Гранулематоз Вегенера: причины, проявления, терапия, прогноз

Гранулематоз Вегенера - аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит гранулематозный воспалительный процесс, поражающий стенки кровеносных сосудов. Это , возникающий спонтанно и отличающийся тяжелым и быстро прогрессирующим течением. Обычно воспаляются мелкие и средние сосуды органов дыхания, глаз, почек и прочих внутренних органов.

Патологический процесс в стенках сосудов протекает по типу гигантоклеточного гранулематозно-некротического воспаления. Сначала гранулемы образуются в сосудах и окружающих тканях респираторного тракта и глаз, а затем почек, кожи, сердца, нервной системы.

Гранулематоз Вегенера обязан названием своему первооткрывателю, выделившему данный системный васкулит в самостоятельную нозологию. Случилось это в начале 30-х годов XX века.

Основные формы заболевания:

Между локальной и генерализованной формой гранулематоза Вегенера существует пограничное состояние, проявляющееся легочным и внелегочным васкулитом без гломерулонефрита.

В развитии болезни Вегенера выделяют 4 прогрессирующие стадии:

1. Риногенный гранулематоз - симптомы воспаления носа, околоносовых пазух, гортани, глотки, деструкции костно-хрящевой ткани носовой перегородки и глазницы.
2. Легочная стадия - воспаление ткани легких.
3. Генерализованная стадия - воспаление легких, ЖКТ, миокарда, почек.
4. Терминальная стадия - развитие полиорганной недостаточности. Заболевание на данной стадии заканчивается гибелью пациента в течение года.

Среди морфологических форм заболевания преобладают:

• язвенно-некротический ринит,
• инфильтрация и распад легочной ткани,
• быстро прогрессирующий гломерулонефрит,
• полиморфная сыпь на коже,
• полиартралгия.

Гранулематоз Вегенера - довольно редкая патология, не имеющая половой специфичности, но поражающая преимущественно мужчин в возрасте 40-50 лет. Диагноз заболевания помогают установить данные клинико-лабораторных, рентгенологических исследований и биопсии. Грамотная гормональная и цитостатическая терапия делают прогноз болезни благоприятным. При отсутствии своевременной и адекватной терапии заболевание приводит к смерти больных в течение 6 - 12 месяцев.

Видео: гранулематоз Вегенера, медицинская анимация

Этиология и патогенез

Этиологические факторы гранулематоза Вегенера до конца не выяснены. Существует несколько теорий происхождения и развития данного заболевания:

1. Инфекционная теория - бактериальная или вирусная. Развитию васкулита способствует предшествующее инфекционное поражение ВДП. Носительство золотистого стафилококка в носоглотке провоцирует рецидивы заболевания.
2. Лекарственная теория: длительный прием антибактериальных, гормональных или цитотоксических препаратов имеет определенное значение в развитии патологии.
3. Наследственная теория: существует генетическая предрасположенность к определенным заболеваниям, в том числе и к гранулематозу Вегенера.
4. Аллергическая теория: экзогенные или эндогенные аллергены вызывают воспаление слизистой ВДП и конъюнктивы.
5. Аутоиммунная теория: образование в крови антител к собственным нейтрофилам. Иммунные комплексы оседают на стенках сосудов и выделяют биологически активные вещества, которые повреждают эндотелий и приводят к формированию локального воспаления. Гиперреактивность гуморального звена иммунитета проявляется повышением в крови иммуноглобулинов A, G, E, появлением циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител. Гранулемы - плотные узелки, являющиеся следствием длительного воспаления. Большие гранулемы разрушают стенки сосудов, что приводит к развитию кровотечений.

Патоморфология и гистогенез

Гранулема - основной морфологический субстрат заболевания, представляющий собой зону некроза , окруженную полиморфно-ядерным инфильтратом. В состав гранулемы входят нейтрофилы, лимфоциты, плазмоциты, эозинофилы.

При гранулематозе Вегенера воспаляются стенки артериол и венул. Патологический процесс проходит три последовательные стадии: альтерация, экссудация, пролиферация. В результате патологии разрушаются стенки сосудов, образуются аневризмы, которые разрываются и приводят к кровоизлияниям. Во внутренних органах и подкожно-жировой клетчатке развивается продуктивное воспаление микроциркуляторного русла, на коже - очаги изъязвления, в центре которых обнаруживают некротические гранулемы.

Патоморфологические изменения в легких при гранулематозе Вегенера представлены двусторонними множественными очагами и полостями. При воспалении бронхов возникает их обструкция и ателектазы. Поражение почек протекает по типу очагового гломерулонефрита с фибриноидным некрозом и деструкцией капилляров клубочков.

Симптоматика

Гранулематоз Вегенера развивается постепенно и имеет разнообразную клиническую симптоматику, которая представлена признаками воспаления верхних дыхательных путей, легких, почек, уха, глаз, кожи. В первые дни болезни пациенты испытывают ощущения, схожие с таковыми при банальной простуде.

• Общие симптомы заболевания неспецифичны : общая слабость, пониженный аппетит, похудание, плохое самочувствие, лихорадка, артралгия и миалгия, озноб, гипергидроз,жажда. Выраженность этих симптомов может варьироваться от незначительной до интенсивной. Период интоксикации длится примерно три недели.
• С первичного поражения верхних дыхательных путей начинается специфическая симптоматика болезни. Сначала развивается ринит, характеризующийся длительным и упорным течением. Пациенты жалуются на сухость в носу, одностороннюю заложенность, появление гнойных и геморрагических выделений и корочек. Во время риноскопии ЛОР-врачи обнаруживают корки, после снятия которых на багрово-синюшной слизистой появляются точечные кровоподтеки и очаги некроза. Слизистая оболочка носа начинает изъязвляться, патологический процесс переходит на хрящевую и костную ткань, которая разрушается. Так формируется своеобразная деформация носа. В дальнейшем язвенно-некротическое воспаление опускается на гортань и трахеи, а также распространяется на придаточные пазухи носа, слуховую трубу и уши. Появляются боль и дискомфорт в горле, ощущение инородного тела, обильное слюноотделение, голос становится хриплым, развивается стридор. Слизистая оболочка гиперемирована и отечна, миндалины увеличены, на задней стенки глотки - гранулемы, имеющие тенденцию к изъязвлению и рубцеванию. Язвенный стоматит и мастоидит обычно резистентны к консервативному и хирургическому лечению. Тяжелое осложнение гранулематозного воспаления — стеноз гортани, приводящий к нарушению дыхания.
• Поражение глаз начинается с кератита, при котором образуется глубокая язва на роговице. В тяжелых случаях воспаление распространяется на сосудистую оболочку и развивается увеит, а также на склеру с развитием склерита. Обычно больные жалуются на снижение остроты зрения, светобоязнь, слезотечение, отек век. Длительное и выраженное воспаление приводит к перфорации роговицы и слепоте, периорбитальная гранулема - к экзофтальму. Ишемия зрительного нерва ухудшает функцию зрения вплоть до ее полной утраты.

Диагностика

Гранулематоз Вегенера на ранних стадиях клинически не проявляется, что создает определенные трудности при постановке диагноза. Больным с подозрением на патологию требуется консультация ревматолога и полное клиническое обследование.

Диагностику заболевания начинают с осмотра и опроса пациента. Обращают внимание на внешний вид больного, состояние кожи, слизистых оболочек. Затем переходят к лабораторной диагностике и дополнительным инструментальным методам - рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковому исследованию.

Специфическая диагностика включает определение антител к собственным клеткам крови, а также гистологический анализ пораженных тканей. Подтвердить или опровергнуть диагноз позволяют следующие диагностические методы: обнаружение общих признаков воспаления в организме и иммунологическое исследование.

Диагностические критерии заболевания:

1. Поражение ВДП — язвы на слизистой ротоглотки, гнойно-кровянистые выделения из носа.
2. Поражение легких - гранулемы, каверны и очаги воспаленияна рентгенограмме.
3. Поражение почек - микрогематурия.

Данные критерии позволяют заподозрить гранулематоз Вегенера у больных и поставить правильный диагноз.

Лечение

Гранулематоз Вегенера - неизлечимое заболевание. Современные терапевтические методы уменьшают выраженность симптомов, улучшают и продлевают жизнь больного.

Базовое лечение гранулематоза Вегенера заключается в применении иммунодепрессантов, цитостатиков и глюкокортикоидов. Раннее и правильно подобранного лечение позволяет избежать смерти больных в 80% процентах случаев.

• Цитостатики — «Циклофосфамид», «Азатиоприн», «Метотрексат».
• Глюкокортикоиды — «Преднизолон», «Дексаметазон».
• Антицитокиновая терапия.
• Гемодиализ, каскадная фильтрация плазмы, экстракорпоральная фармакотерапия и плазмаферез.
• Для профилактики инфекционных осложнений больным назначают антибиотики.
• Иммуноглобулины вводят в случае рецидивирующего течения гранулематоза Вегенера.

Комплексная терапия васкулита проводится длительно, до достижения стойкой ремиссии. В тяжелых случаях иммуносупрессивное лечение сочетают с проведением комбинированной пульс-терапии глюкокортикоидами. Экстракорпоральная гемокоррекция позволяет избежать тяжелых осложнений лекарственной терапии. В настоящее время большой популярностью среди гематологов и ревматологов пользуется криомодификация аутоплазмы. Это препятствует дальнейшему прогрессированию заболевания и дает возможность уменьшить дозы цитостатиков и гормонов. Эти методы вместе с традиционным лечением в кратчайшие сроки улучшают состояние больных и позволяют достичь ремиссии заболевания.

Прогноз патологии зависит от времени, когда было начато лечения, и наличия развившихся осложнений. Нарушение зрения и слуха, дыхательная дисфункция и изменение внешнего вида пациента ухудшают качество жизни, даже в условиях ремиссии.

Гранулематоз Вегенера – это один из самых опасных видов системного васкулита, при котором происходят поражения средних и мелких сосудов с последующей некротизацией и разрывом. Страдают преимущественно кожные покровы, слизистые, ткани легких и почек. В 42% случаев заболевания отмечается поражение сосудистой сетки глаз. Если своевременно не начать адекватное, интенсивное лечение гранулематоза Вегенера, через 12-18 месяцев наступает смерть пациента. Прогноз заболевания в большинстве случаев плохой, при генерализованной инфекции даже комплексная терапия позволяет только уменьшить проявления болезни и продлить жизнь пациента на несколько лет.

Описание и особенности

Гранулематоз Вегенера – это достаточно редко встречающийся системный гранулематозно-некротический васкулит аутоиммунной этиологии. Болезнь может спонтанно развиться у пациентов любого возраста от 3 месяцев до 75 лет, но чаще симптомы гранулематоза Вегенера обнаруживаются у мужчин и женщин в возрасте от 30 до 40 лет. При этом женский пол страдает от смертельного заболевания в 1,3 реже, чем мужской.

В основе гранулематоза Вегенера – аутоиммунные нарушения, потому причины возникновения патологии все еще хорошо не изучены, существуют только теории. Медики не могут точно сказать, почему внезапно IgA повышается, a IgM начинает понижаться. В результате быстро образуются гигантские гранулематозные клетки, которые затем начинают некротизироваться. Поражаются стенки мелких и средних артерий, постепенно воспаляется вся сосудистая сетка, вовлекаются органы дыхания, почки, глаза. Гранулематозные уплотнения мешают циркулированию крови, ткани некротизируются и отмирают, часто этот процесс сопровождается кровотечениями при разрывах капилляров.

Медики выделяют три формы патологии:

• Локальная . Отмечаются поражения верхних дыхательных путей, которые проявляются как синусит, ларингит, ринит, а также гранулема глазного яблока.
• Ограниченная . Поражения распространяются также на легкие.
• Генерализованная . Гранулематозные изменения затрагивают органы дыхания, почки, кожу и слизистые оболочки, органы зрения.

Важно знать: существует врожденная форма гранулематоза Вегенера у детей. Обусловлена патология мутированием определенных генов. Как правило, дети с таким диагнозом в 80% случаев погибают до одного года. По счастью, трудноизлечимое заболевание встречается у 4 человек из миллиона.

Причины развития патологии

На сегодняшний день медики не могут однозначно ответить на вопрос, что же является толчком к развитию этого подвида васкулита, затрагивающего также и органы зрения. Считается, что главную роль играет генетическая предрасположенность. Лица, перенесшие любую инфекцию в тяжелой форме, более склонны к его развитию. Не исключается связь между наличием патогенных бактерий в организме и развитием системного гранулематозно-некротического васкулита.

По неустановленным причинам иммунная система организма начинает воспринимать клетки нейтрофилы как чужеродные тела и вырабатывать белки-антитела, уничтожающие их

Ученые смогли также установить, что чаще гранулематоз Вегенера развивается у лиц следующих групп:

• перенесших гепатит В или С в ближайшие 3–4 недели;
• страдающих ВИЧ-инфекцией.

То есть состояние иммунной системы тоже играет важную роль. Как и у всех аутоиммунных нарушений, предрасполагающими факторами к развитию этого могут быть:

• Сильные аллергии с интенсивной терапией агрессивными антигистаминными препаратами.
• Длительное использование лекарственных средств для подавления туберкулезной инфекции, лечения раковых опухолей.
• Применение гормональных препаратов, гормональные дисбалансы во время полового созревания, менопаузы.
• Вирусы и аденовирусы в тяжелой форме.
• Злоупотребление различными препаратами для усиления иммунитета, вмешательства в естественную работу иммунной системы.

С точки зрения физиологии происходит следующее. Под воздействием неустановленных факторов организм человека начинает воспринимать определенную группу клеток крови (нейтрофилы) как чужеродные тела. Иммунная система дает ответ и начинает активно продуцировать белки-антигены.

Нейтрофилы и антитела вступают во взаимодействие, в результате нейтрофилы прилипают к стенкам артерий. При этом высвобождаются определенные химически активные вещества, провоцирующие воспалительный процесс в клетках сосудов и образование плотных гранулем. Гранулемы стремительно увеличиваются в размерах и разрастаются, что приводит к множественным разрывам мелких сосудов (полиангиит), кровотечениям и серьезным повреждениям тканей.

Симптомы и проявления

Клинические признаки заболевания будут зависеть от его формы и стадии. В начальной фазе симптомы патологии схожи с проявлениями обычного гриппа, так как первыми поражаются ткани верхних органов дыхания. Визуально повреждения сосудов еще незаметны.

Первичные симптомы гранулематоза легких схожи с обычным гриппом или синуситом

Типичные жалобы пациента при начальной стадии гранулематоза Вегенера:

• значительно повышенная температура тела;
• слабость;
• отсутствие аппетита;
• миалгия – мышечные боли;
• постоянная жажда.

Достаточно часто также отмечается заметная потеря в весе. Такие симптомы беспокоят пациента до трех недель и больше, лечению поддаются плохо. При составлении анамнеза часто выясняется, что недавно пациент перенес инфекционное заболевание, как правило, вызванное бактериями. Примерно спустя 3 недели после начала первичного заболевания отмечаются симптомы гранулематоза Вегенера.

Поэтапно клиническая картина заболевания будет выглядеть так:

• Поражения верхних дыхательных путей, которые проявляются как ринит, ларингит, фарингит.
• Перемещение инфекции в нижние дыхательные пути.
• Распространение инфекции на почки.
• Поражение и разрушение сосудов органов зрения.
• Проступание на коже багровых пятен.
• Разрушение органов пищеварительного тракта.

Затем, когда начинается разрушение сосудистых стенок в тканях органов дыхания, симптомы становятся более тревожными и тяжелыми:

• сухость слизистой носа и горла;
• заложенность одного носового прохода;
• образование и отслоение гнойных корочек;
• носовые кровотечения, гнойные выделения.

На этой стадии важно правильно диагностировать заболевание, исключить атрофический ринит. Отличительными проявлениями гранулематоза являются изъязвления в осу, неприятный запах некротизирующихся тканей. В запущенных случаях эрозия полностью поражает носовые хрящи и перегородки, происходит западание спинки носа из-за перфорации органа.

При распространении воспаления на органы зрения вначале возникают симптомы конъюнктивита: покраснение, отечность глаза, слезотечение и светобоязнь

Гранулематоз Вегенера, затрагивающий глаза, вначале проявляется нарушениями зрения различной степени, затем могут возникать признаки таких офтальмологических патологий:

• ирит;
• конъюнктивит;
• склероуевит;
• тромбоз кавернозного синуса.

Обратить внимание при диагностике нужно на такие симптомы со стороны зрительного аппарата

• Затрудненное открывание век.
• Отечность тканей вокруг глазного яблока.
• Интенсивное слезотечение.
• Выраженная светобоязнь.

Болезнь поражает склеру, роговицу, глазные мышцы. В тяжелых формах заболевания гранулемы образуются и в костных тканях. При прогрессировании заболевания глазное яблоко выдвигается вперед, в конечном итоге наступает полная слепота. Лечение затруднено тем, что из-за нарушения циркуляции крови лекарственные препараты поступают медленно и в недостаточном количестве к больному органу. Фото с изображениями проявлений этой болезни не самые приятные для просмотра.

Методы диагностики

Диагностика гранулематоза Вегенера возможна только после полного и тщательного обследования пациента. Поскольку первые симптомы заболевания схожи с признаками ЛОР-заболеваний, пациент обращается за помощью именно к отоларингологу. Помимо физического осмотра верхних дыхательных путей проводятся такие диагностические мероприятия:

• рентгенограмма легких;
• лабораторное исследование слизи из дыхательных путей.

При подозрениях на синдром Вегенера в первую очередь пациент обследуется у отоларинголога. В 90% случаев поражается носоглотка, в 10% присоединяются поражения органов зрения

Обязательно проводится лабораторное исследование крови и мочи. В анализах будет выявлено большое количество эритроцитов, в моче при поражениях почек будет также присутствовать белок. Однако решающими при постановке диагноза становятся результаты биопсии. Материалом для данного исследования служит кусочек пораженной артерии.

Как лечить патологию

Современная медицина не может предложить эффективного метода лечения этой патологии. Основные цели терапии при гранулематозе Вегенера – замедлить воспалительный процесс и разрушение сосудов, а также предупредить развитие осложнений. Используется комбинация препаратов двух групп:

• Кортикостероидов – Преднизолон, Дексаметазон.
• Циклофосфамидов – Эндоксан и аналоги.

Циклофосфамиды являются обязательным препаратом в комплексном медикаментозном лечении гранулематоза Вегенера

Лекарственные средства следует принимать строго по схеме, определенной врачом, на протяжении не менее 12 месяцев. При благоприятном стечении обстоятельств после такого курса терапии наступает стойкая ремиссия.

Стандартная схема лечения выглядит так:

• Острая фаза – комбинация Преднизолона и Циклофосфамида в форме таблеток в максимальной дозировке.
• По мере улучшения и достижения фазы ремиссии дозировку сокращают на 0,25 мг.
• Затем сокращение дозировки на такое же количество мг продолжается каждые 3 месяца, если состояние пациента остается стабильным.

При таком диагнозе, как гранулематоз Вегенера, пациент похжизненно должен принимать гормональные препараты, иначе происходит рецидив болезни и наступает смерть

Если пациент поступил в условия стационара в критическом состоянии, то эти же препараты вводятся внутривенно. Абсцессы, внутренние кровотечения требуют хирургического вмешательства. Комплексная терапия позволяет избавиться от некоторых проявлений заболевания на несколько лет продлить жизнь пациента. Проводится она в три этапа.

Индукция ремиссии

Применяются глюкокортикоиды в больших дозировках. При локальных поражениях сосудов назначают максимальную дозу Преднизолона или Метротрексата курсом 4-6 недель, затем дозировку постепенно снижают. При генерализованной форме заболевании добавляют Циклофосфамид, курс лечения двумя препаратами длится не менее 6 месяцев.

• гормональная пульс-терапия (введение капельным путем большого количества гормональных препаратов один раз в 3 дня);
• плазмаферез курсом от 7 процедур;
• иммуноглобулинотерапия – проводится в том случае, если курс лечения глюкокортикоидами и циклофосфамидами отказался неэффективным, назначают не менее 6 инфузий.

Если лечение проводится правильно, ремиссии можно добиться через 6-10 месяцев.

Поддержание ремиссии

На этом этапе показана иммуносупрессивная терапия, без таких мер гранулематоз Вегенера будет снова прогрессировать. В поддерживающих дозировках назначаются такие препараты:

• Преднизолон с цитостатиками.
• Метотрексат.
• Азатиоприн и Циклофосфамид.

При неэффективности этих препаратов могут назначаться Циклоспорины, но их воздействие на васкулиты точно еще не изучено.

Лечение рецидивов

Если процесс снова обострился, используются те же препараты в повышенных дозировках, что и на этапе индукции ремиссии. Зачастую именно рецидив гранулематоза приводит к необходимости хирургического вмешательства. При поражениях органов зрения обычно выполняется резекция гранулемы, чтобы не допустить дальнейших поражений и полной слепоты пациента. Операция проводится в том случае, если существует реальная угроза инвалидности пациента, поражения глаз, как правило, прямую угрозу жизни не несут.

Хирургическая операция проводится в том случае, если возникает угроза жизни пациента или повышается риск инвалидности

Прогнозы и профилактика

Прогноз в любом случае неблагоприятный. Очень редко диагностируется гранулематоз Вегенера, затрагивающий только органы зрения. При генерализованной форме дети погибают за 6-12 месяцев. 80% взрослых пациентов живут более 5 лет. Стойкая ремиссия достигается лишь в единичных случаях. В любом случае пациент должен пожизненно наблюдаться в диспансере и принимать гормональные препараты. Это не просто клинические рекомендации, а обязательные условия. Нарушение любого из них приводит к рецидиву болезни и летальному исходу. Эффективных мер профилактики, как и методов лечения, не существует.