☰

Внутриматочные синехии. Синдром Ашермана. Что такое синдром ашермана, признаки и лечение патологии


Описание:

Внутриматочные синехии представляют соединительнотканные сращения, спаивающие между собой стенки матки и вызывающие ее деформацию. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофической трансформации. Внутриматочные синехии приводят к расстройству менструальной функции, создают механические препятствия для продвижения сперматозоидов, ухудшают условия для имплантации плодного яйца. Отсюда следуют основные проявления синдрома Ашермана – гипоменорея, вторичная , самопроизвольные аборты, .


Причины синдрома Ашермана:

Есть несколько теорий возникновения внутриматочных синехий - инфекционная, травматическая и нейро-висцеральная. Однако основным фактором заращения матки считается механическая травма слизистой оболочки после родов или аборта, а инфекция уже вторичный фактор.

Наиболее вероятным возникновение внутриматочных синехий у женщин с замершей беременностью. Это связывают с тем, что после выскабливания полости матки остатки плаценты могут вызывать активацию фибробластов (клетки соединительной ткани) и образование коллагена до восстановления слизистой оболочки.

Внутриматочные синехии также могут возникнуть у 5-40% женщин с повторными выкидышами, после операций на матке (миомэктомии, метропластики, выскабливания слизистой оболочки матки для диагностики, конизация шейки матки. Эту патологию может спровоцировать и или внутриматочный контрацептив.


Симптомы синдрома Ашермана:

В зависимости от степени выраженности внутриматочных синехий может развиваться или вторичная аменорея. При облитерации нижних отделов матки при функциональной сохранности эндометрия в ее верхних отделах, может отмечаться формирование .
Значительно выраженные внутриматочные спайки при недостатке функционирующего эндометрия препятствуют имплантации плодного яйца; облитерация труб делает невозможным процесс оплодотворения. Поэтому внутриматочные синехии часто сопровождаются невынашиванием беременности или бесплодием. Кроме того, даже наличие слабо выраженных внутриматочных синехий нередко становится причиной неэффективности .


Классификация:

По типу гистологического строения выделяют 3 группы внутриматочных синехий. Пленочные сращения обычно состоят из клеток базального эндометрия, легко поддаются рассечению наконечником гистероскопа и соответствуют легкой форме синдрома Ашермана. При средней степени внутриматочные синехии фиброзно-мышечные, крепко спаяны с эндометрием, при рассечении кровоточат. Тяжелая форма синдрома Ашермана характеризуется плотными, соединительнотканными внутриматочными синехиями, которые с трудом подаются рассечению.
По степени вовлеченности полости матки и распространенности внутриматочных синехий выделяют 3 степени синдрома Ашермана. При I степени в патологический процесс вовлекается менее 25% полости матки, синехии тонкие, не распространяются на дно матки и устья труб. При II степени заболевания синехии занимают от 25% до 75% полости матки, слипание стенок отсутствует, отмечается частичная облитерация дна и устья маточных труб. III степени синдрома Ашермана соответствует вовлечение практически всей полости матки (>75%).
Оперативная гинекология использует международную европейскую классификацию Ассоциации гинекологов-эндоскопистов, согласно которой выделяется пять степеней внутриматочной патологии. В основу классификации положены данные и , учитывающие состояние внутриматочных синехий, их протяженность, наличие окклюзии в устьях труб, степень повреждения эндометрия.
Первая степень синдрома Ашермана характеризуется наличием тонких и нежных внутриматочных синехий, которые легко разрушаются при контакте, свободными устьями фаллопиевых труб.
При второй степени синдрома Ашермана выявляется плотная одиночная спайка, соединяющая изолированные части полости матки; синехия не разрушается при контакте с концом гистероскопа; устья маточных труб просматриваются. Возможен вариант локализации синехий в зоне внутреннего маточного зева при неизмененных верхних отделах полости матки.
Третьей степени синдрома Ашермана соответствует наличие плотных множественных синехий, соединяющих отдельные части полости матки, и односторонней облитерации устья маточной трубы.
При четвертой степени синдрома Ашермана выявляются плотные обширные внутриматочные синехии, частичная окклюзия полости матки и устьев обеих труб.
Пятая степень сочетает в себе обширные процессы фиброзирования и рубцевания эндометрия с явлениями I или II, III или IV степени синдрома Ашермана, а также гипоменореей или аменореей.


Диагностика:

Для правильной постановки диагноза о состоянии внутриматочной полости необходимо проведение полного обследования, которое включает собеседование с пациенткой, сбор информации об анамнезе, позволяющей установить причину возникновения нарушений в матке. Кроме того, проводятся трансвагинальное ультразвуковое обследование, диагностическая гистероскопия и гистеросальпингография.

Трансвагинальное УЗИ позволяет получить изображение матки путем ввода во влагалище ультразвукового датчика. Обычно исследование проводится в кабинете гинеколога. При подозрении на синдром Ашермана необходимо определить состояние эндометрия в различные моменты цикла, так как в местах возникновения синехий происходит патологическое разрастание слизистой оболочки. Трехмерное предоставляет дополнительную информацию и исключает другие патологии.

Диагностическая гистероскопия позволяет лучше рассмотреть спайки, узнать степень их разрастания, определить состояние полости, увидеть отверстия маточных труб, определить реальные возможности лечения и сделать реальный прогноз результатов в зависимости от сложности каждого конкретного случая. Это простой диагностический метод, который не требует общего и который при помощи физиологической сыворотки дает возможность обследовать внутреннюю часть матки и увидеть изображение на экране монитора. Процедура делается амбулаторно. предоставляет меньше информации, чем диагностическая гистероскопия, поэтому она используется реже.

После постановки диагноза синдрома Ашермана необходимо определить, как заболевание сказывается на клиническом состоянии пациентки. То есть нужно узнать, хочет ли женщина забеременеть и, если ей это не удается, имели ли место повторяющиеся аборты или нарушения имплантации, или синдром привел лишь к уменьшению менструальных выделений. Все это помогает выбрать правильный метод лечения.


Лечение синдрома Ашермана:

Целью лечебных мероприятий при синдроме Ашермана служит малотравматичное устранение внутриматочных сращений, восстановление нормальной менструальной функции и фертильности.
При внутриматочных синехиях первым этапом показано проведение операционной гистероскопии с целью рассечения спаек под визуальным контролем. Разделение синехий в зависимости от их плотности производится корпусом гистероскопа, эндоскопическими ножницами, щипцами, гистерорезектоскопом, лазером. Для исключения используется контроль с помощью УЗИ или лапароскопии.
После операционного этапа пациентке с синдромом Ашермана назначается циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами, направленная на стимуляцию восстановления эндометрия и его циклической трансформации. Назначение комбинированной оральной контрацепции при внутриматочных синехиях исключается, поскольку данная группа препаратов способствует атрофическим изменениям эндометрия.
При инфекционной этиологии синдрома Ашермана производится бактериологическое исследование мазков и материалов вакуумной биопсии, проводится антибактериальная терапия.


Заболевание наиболее часто диагностируют у пациенток репродуктивного возраста. Болезнь нельзя игнорировать, так как она может привести к нарушению детородной функции или к самопроизвольному аборту.

Классификация внутриматочных сращений

Исходя из степени повреждения базальной части эндометриальной ткани, выделяют три типа спаечного процесса:

  • легкий (поражено менее четверти матки, спайки легко разрушаются при контакте с эндоскопом, а дно матки и фаллопиевы трубы не затронуты);
  • средний (поражено до 75% матки, однако не происходит сращения ее стенок, наблюдается неполная облитерация маточного дна);
  • тяжелый (поражена вся маточная полость, включая придатки, нередко сопровождается сращиванием маточных стенок).

Согласно международной европейской классификации гинекологов, существует пять степеней данной патологии:

  • Маточные трубы не затронуты, а сами спайки тонкие и легко разрушаются при контакте.
  • Диагностируется плотное единичное сращение, которое не разрушается при гистероскопии.
  • Характерно большое количество плотных синехий, которые между собой не срастаются и не образуют рубцовой поверхности. Одна из маточных труб может быть поражена спаечным процессом. Синехии при гистероскопии не рассекаются.
  • В патологический процесс оказываются вовлечены обе маточные трубы, синехии становятся более плотными и утолщенными, при сращивании между собой.
  • В спаечный процесс в маточной полости вовлечена вся площадь, патология сопровождается фиброзом — образованием рубцовой поверхности.

Причины развития синдрома Ашермана

Пусковым механизмом для возникновения синехий в маточной полости могут быть инфекционные процессы, травматизация органа и нейровисцеральные факторы. Механическая травматизация эндометриального слоя матки является наиболее частой причиной развития данной патологии. Она может возникнуть в результате:

  • искусственного аборта (особенный риск существует при прерывании беременности после двенадцати недель);
  • ранее перенесенной замершей беременности (невынашивания плода, который прекращает развиваться после 28 недель), так как части плаценты стимулируют формирование коллагена до того, как эндометриальная ткань регенерирует;
  • длительного применения внутриматочных спиралей;
  • раздельных диагностических выскабливаний маточной полости;
  • хирургических манипуляций (радиоконизация матки, устранение пороков развития органа и другие);
  • облучения при недоброкачественных новообразованиях половых органов.
  • кесарева сечения.

Периодически выросты склерозированного эндометрия возникают в результате эндометрита — воспалительного процесса во внутреннем слизистом слое матки. Реже встречаются спайки, образовавшиеся в результате генитального туберкулеза, кишечной палочки, микоплазмоз, хламидийного поражения организма и других бактериальных либо вирусных поражений.

Симптомы синдрома Ашермана

Степень выраженности симптомов зависит от тяжести спаечного процесса. Как и многие гинекологические патологии, он может протекать абсолютно без признаков. Зачастую синехии в маточной полости обнаруживаются при обращении к гинекологу по поводу невозможности забеременеть.

В тяжелых случаях болезнь проявляется нарушением менструального цикла:

  • альгодисменореей (очень интенсивный болевой синдром при менструации);
  • гипоменореей (скудные менструации, малое количество отделяемой менструальной крови);
  • вторичной аменореей (полное отсутствие месячных);
  • накоплением крови в маточной полости, так как ее естественное выведение не представляется возможным;

Прочие признаки развития внутриматочных сращений:

  • постоянно повторяющиеся самопроизвольные аборты;
  • болевые ощущения схваткообразного или ноющего характера, которые усиливаются во время менструальных кровопотерь;
  • повышается выделение пота, на кожном покрове возникают угри;
  • слабость, быстрая утомляемость, депрессивное состояние;
  • нарушение аппетита;
  • лихорадка;
  • головная боль.

Диагностика синдрома Ашермана

Для выявления синехий в маточной полости, опроса пациентки на предмет симптомов болезни, осмотра в гинекологическом кресле и анализирования полученных данных может быть недостаточно. Чтобы грамотно диагностировать патологию, специалист должен уточнить у пациентки данные акушерского анамнеза: количество перенесенных беременностей, родов, самопроизвольных или искусственных прерываний беременностей. Также необходимо учесть ранее осуществленные гинекологические манипуляции на маточной полости. Важно узнать у пациентки, страдала ли она инфекциями, которые передаются через сексуальный контакт.

Самым распространенным методом исследования является трансвагинальная ультразвуковая диагностика. С ее помощью можно определить наличие и тип синехий. Проводится такое исследования в различные фазы цикла для обеспечения более точных результатов.

Также выполняется эндоскопическое исследование. Присоединенный к монитору эндоскоп вводят в маточную полость, что позволяет проследить патологические деформации в реальном времени и определить наилучшую тактику терапии (так как она позволяет подробно рассмотреть синехии и степень поражения эндометриального слоя).

Гистеросальпингография проводится для оценки состояния фаллопиевых труб на предмет их проходимости.

Проведение Пайпель-биопсии (исследовании образцов тканей слизистой оболочки матки) дает возможность без боли исследовать эндометриальную ткань, не нанося в процессе повреждений.

Наличие синехий в полости матки можно определить благодаря отрицательным результатам гормональных проб. Назначаются прогестерон- и эстрогенсодержащие средства, которые должны вызвать месячные. Если же менструации в ответ на прием данных медикаментов не наступает, можно подозревать развитие внутриматочных спаек.

Возможна ли беременность при синдроме Ашермана?

Репродуктивная способность пациентки, страдающей данной патологией, под угрозой. Из-за того, что синехии заполняют маточную полость, способствуя непроходимости маточных труб и нарушая структуру эндометрия, имплантация плодного яйца становится невозможной. Однако даже если беременность наступила, то шанс ее сохранения — небольшой. Высока вероятность самопроизвольного прерывания беременности либо преждевременной родовой деятельности. В случае сохранения беременности будущая мать страдает болевыми ощущениями внизу живота, диспепсическими явлениями, лихорадкой и расстройствами работы желудочно-кишечного тракта.

После грамотной терапии синдрома Ашермана, беременность наступает в 92% случаев у пациенток, которые перенесли легкую форму патологии. Если же пациентка страдала тяжелой формой синдрома Ашермана, беременность после терапии может наступить в 55-60% случаев. Важное значение имеет и возраст женщины — у молодых пациенток, даже в случае тяжелого спаечного процесса, более чем в 50% случаев происходит зачатие.

Лечение синдрома Ашермана

Средняя и легкая форма патологического процесса, как правило, легко поддается терапии, целью которой является нормализация цикла менструаций и восстановление репродуктивной функции пациентки. Если же патология уже в тяжелой стадии, бесплодие можно побороть только прибегнув к суррогатному материнству.

Суть операции по устранению внутриматочных сращений состоит в проведении гистероскопии с целью их рассечения. Эта методика не требует применения общей анестезии (проводится под местным наркозом) и для нее не характерны осложнения, возникающие при подобных операциях. Предварительно, с целью препятствия разрастанию эндометрия, проводится гормонотерапия.

Оперативное устранение внутриматочных синехий выполняется под ультразвуковым контролем. УЗ-контроль снижает риск развития кровотечения внутри матки и перфорации ее стенок (особенно в последней стадии).

Примерно треть пациенток после успешно хирургического вмешательства страдает рецидивами заболевания. Для предотвращения повторного появления синехий, в процессе операции пациенткам вводят гелеобразные наполнители в маточную полость. Данная процедура проводится для препятствия контакта между маточными стенками.

В постоперационный период женщинам назначаются антибактериальные препараты (для предотвращения развития инфекционного воспаления) и противовоспалительные средства (которые устраняют жар и болевые ощущения).

После лечения нередко назначается физиотерапия, положительно влияющая на процесс восстановления пациентки. Наилучшее время для ее проведения — 2-ая неделя цикла.

Профилактика развития спаечного процесса в матке

Профилактические меры направлены на минимизацию риска развития внутриматочных синехий:

  • эндометрит необходимо как можно быстрее выявить и вылечить;
  • избежание нежелательной беременности, и, как следствие, исключение ее прерывания;
  • избежание выскабливания полости матки с помощью медикаментозного аборта (возможно только на раннем сроке);
  • выскабливания должны проводиться под ультразвуковым контролем;
  • рациональное применение методов контрацепции (ограничение применения внутриматочной спирали).

Регулярные профилактические визиты к гинекологу (дважды в год), здоровый образ жизни и своевременная терапия заболеваний позволит сохранить фертильность и выносить здорового ребенка.

На сегодняшний день огромное количество семейных пар сталкивается с проблемой бесплодия. Такой диагноз может быть поставлен специалистами-репродуктологами тем супругам, у которых зачатие не наступило спустя один год активных попыток. На самом деле, большинство разновидностей бесплодия успешно поддаются коррекции, как у женщин, так и у мужчин. Терапией таких нарушений могут заниматься гинекологи, урологи, репродуктологи и прочие специалисты. Одна из возможных причин бесплодия - синдром Ашермана, симптомы и лечение которого, чтобы вы больше знали, сейчас и обсудим чуть более подробно.

Синдром Ашермана также классифицируется врачами, как внутриматочные синехии. При таком патологическом состоянии у пациентки фиксируются сформировавшиеся спайки и выросты эндометрия, сопровождающиеся его склерозом и фиброзом. Также такой недуг известен, как синдром Фритча, склероз либо травматическая атрофия эндометрия.

Симптомы синдрома Ашермана

Проявления синдрома Ашермана обычно не нарушают общее самочувствие человека и состояние. Симптоматика данной патологии напрямую связана со спаечными процессами и с их влиянием на деятельность репродуктивной системы.

Синдром Ашермана может вызывать альгодисменорею либо, другими словами, расстройства менструальной функции. Пациентки могут жаловаться на продолжительные, болезненные и обильные менструации. В ряде случаев менструальные выделения, наоборот, отличаются скудностью.

Синдром Ашермана также может проявляться олигоменореей либо гипоменореей, а в тяжелых случаях аменореей – редкими менструациями с минимальным количеством выделений либо даже полным их отсутствием.

В ряде случаев патологические процессы могут привести к возникновению гематометры либо гематосальпингса – к скоплению менструальных выделений внутри маточной полости или же внутри маточных труб по причине сращений в области маточной шейки, которые блокируют цервикальный канал. Подобное явление дает о себе знать выраженным болевым синдромом, который возникает во время менструации. Если вдруг менструальная кровь проникает сквозь маточные трубы внутрь брюшной полости, пациентка испытывает сильные боли, которые похожи на картину острого живота.

Кроме того синдром Ашермана отражается на репродуктивной функции. Пациенткам с такой патологией хорошо известно привычное невынашивание беременности, у них могут возникать повторные выкидыши без причин, а также вторичное бесплодие.

Синдром Ашермана вполне может развиться на фоне эндометриоза различной степени тяжести. При подобном состоянии у пациентки наблюдается эктопический рост функциональных клеточек эндометрия за пределами маточной полости. При такой комбинации диагнозов выздоровление затрудняется, и репродуктивная функция нарушается гораздо сильнее.

Как корректируется синдром Ашермана, лечение его какое эффективно?

В том случае, если синдром Ашермана характеризуется легкой либо средней степенью тяжести, он вполне успешно поддается коррекции. Если же недуг протекает в тяжелой форме, то возникшее бесплодие можно преодолеть лишь при помощи услуг суррогатной матери. В определенных случаях (если синехии находятся лишь в ограниченном участке матки) возможно экстракорпоральное оплодотворение.

Устранение (диссекция) синехий осуществляется путем проведения оперативной гистероскопии. Данная манипуляция не требует общего наркоза и не вызывает осложнений, которые характерны для обыкновенных оперативных вмешательств. Сквозь каналы в эндоскопической установке вполне можно провести особенные микроинструменты. Доктора удаляют и рассекают синехии микроножницами, действуя с особенной осторожностью, чтобы избежать нанесения дополнительных травм. Также для рассечения и устранения спаек может применяться непосредственно корпус гистероскопа, щипцы и лазер. Стоит отметить, что оперативная гистероскопия – это довольно непростая операция в техническом плане. Особенную опасность при ее проведении представляет возможность перфорации маточной стенки. В тяжелых случаях при синдроме Ашермана синехии заполняют практически всю маточную полость и тесно сращиваются с ее стенками, а их рассечение сопровождается кровотечениями.

Нельзя не сказать, что синдром Ашермана вполне может рецидивировать после проведения оперативного вмешательства. Даже успешная гистероскопия может привести к дальнейшему появлению внутриматочных сращений. И чтобы предупредить такое явление доктора вполне могут вводить внутрь маточной полсти особенные гелеобразные наполнители (после операции). Такой метод позволяет избежать контакта маточных стенок и предотвращает образование спаек. Тем не менее, рецидивы после операции наблюдаются в 28% случаев.

На послеоперационном этапе пациенткам показан прием антибиотиков для предупреждения инфекционных осложнений. Лекарственная терапия в это время обязательно дополняется гормональным лечением. Циклический прием эстрогенов и прогестинов позволяет стимулировать рост эндометрия.

После проведенного оперативного вмешательства доктора осуществляют повторную гистероскопию – исключительно для оценки результативности терапии и для своевременного выявления возможного рецидива.

Народные средства

Лекарства народной медицины не помогут устранить синехии при синдроме Ашермана. Но они вполне могут пригодиться пациенткам с эндометриозом. Так при таком диагнозе знахари советуют соединить равные доли таких компонентов: корень змеевика, пастушьей сумки трава, корень аира болотного, корень лапчатки белой, листья крапивы двудомной и еще требуется трава птичий горец (спорыш). Перемешайте хорошенько все компоненты. Пару столовых ложек травы запарьте полулитром только вскипевшей воды. Проварите лекарство на огне минимальной мощности в течение четырех-пяти минут, после отправьте его в термос для настаивания. Спустя полтора-два часа процедите готовое средство. Принимайте его по половинке стакана трижды на день непосредственно перед трапезой. Рекомендуемая продолжительность такого лечения – один месяц, после стоит совершить перерыв на полторы недели и вновь повторить курс.

Целесообразность применения средств народной медицины нужно в обязательном порядке обсудить с лечащим врачом.

Или внутриматочные синехии - это патологическое состояние, характеризующееся образованием спаек и выростов эндометрия с его склерозом и фиброзом. Заболевание известно также как синдром Фритча, травматическая атрофия эндометрия или склероз эндометрия. Заболевание названо в честь гинеколога, подробно описавшего и исследовавшего данную патологию, Джозефа Ашермана. Впервые синдром был описан в 1894 году немецким врачом-гинекологом - Генрихом Фритчем.

Классификация синдрома Ашермана

В зависимости от степени повреждения базального слоя эндометрия спайки могут быть разного характера и протяжённости. В основном выделяют 3 степени тяжести заболевания:

  • лёгкая степень: сращения состоят из тонкой ткани базального слоя, легко разрушаются при контакте с рабочей частью эндоскопа, занимают менее 25% полости матки;
  • средняя степень: сращения фиброзно-мышечные, прочно спаяны со слизистой оболочкой матки, занимают большую часть полости матки;
  • тяжёлая степень: сращения плотные, состоят из склерозированной соединительной ткани, заполняют более 75% полости матки, блокируют устья маточных труб, дно матки.

Заболеваемость

Синдром Ашермана возникает у женщин всех рас с одинаковой частотой. После выскабливания полости матки у родивших женщин риск возникновения заболевания составляет 25%. Неразвивающаяся, или замершая беременность, чаще приводит к возникновению данной патологии и составляет до 30% случаев. При обычном выкидыше с задержкой частей плодных оболочек и последующего выскабливания риск заболевания не превышает 7%.

Чем больше период задержки плодных оболочек после родов или выкидыша, тем выше вероятность возникновения заболевания. Также имеет значение число процедур: после однократного выскабливания риск составляет 16%, а 3 и более процедуры увеличивают вероятность возникновения синдрома Ашермана до 32%.

Внутриматочные синехии и беременность

При синдроме Ашермана серьёзно страдает репродуктивная функция. Из-за синехий облитерируется полость матки и нарушается проходимость маточных труб. В тяжёлых случаях вся полость матки перекрыта сращениями, стенки слипаются, что приводит к невозможности зачатия и имплантации эмбриона. Более того, эндометрий теряет способность отвечать на циклические колебания уровня эстрогенов, в результате чего возникает вторичное бесплодие и возможна аменорея, то есть отсутствие менструаций.

Синехии в области шейки матки приводят к скоплению и задержке менструальных выделений в полости матки. Об этом свидетельствуют боли и скудные выделения во время менструации (олигоменорея). Возможные нарушения менструального цикла обычно свидетельствуют о тяжёлой форме заболевания.

В зависимости от тяжести заболевания эффект на репродуктивную функцию может варьировать от осложнённого течения беременности до повторяющихся спонтанных абортов, выкидышей и вторичного бесплодия. Возможны преждевременные роды, разрыв матки на поздних сроках, истинное приращение плаценты и другие патологии беременности.

Причины образования внутриматочных синехий

Матка - полый мышечный орган, состоящий из 3 слоёв. Снаружи она покрыта брюшиной. Стенка матки образована гладкомышечной тканью. Полость матки выстилает эндометрий, который состоит из поверхностного функционального и глубокого базального слоёв. Эндометрий под действием женских половых гормонов претерпевает циклические изменения, зависящие от фазы менструального цикла. Ближе к фазе овуляции, когда вероятность зачатия наиболее высока, слизистая оболочка матки утолщается. В клетках эндометрия идёт активный синтез питательных и биологически активных веществ. При попадании оплодотворённой яйцеклетки происходит имплантация - погружение эмбриона в толщу слизистой оболочки матки. Контакт оболочек эмбриона с нормальным эндометрием - вот важное условие для успешного начала беременности. Если беременность не наступила, функциональный слой полностью отторгается во время менструации. С началом нового цикла он начинает нарастать заново, регенерируя с помощью стволовых клеток базального слоя.

Внутриматочные синехии - это выросты, или спайки, склерозированного эндометрия, нарушающие нормальную анатомию и физиологию слизистой оболочки матки.

Основной причиной синдрома Ашермана является повреждение и травма базального слоя в ходе выполнения гинекологических процедур (дилатация полости матки, лечебно-диагностическое выскабливание полости матки, кесарево сечение, операции на матке). Реже внутриматочные синехии образуются после эндометрита - воспаления слизистой оболочки матки.

Симптомы синдрома Ашермана

Клиника синдрома Ашермана обычно не влияет на общее состояние и самочувствие больных. Основные симптомы связаны со спаечным процессом и его влиянием на функцию репродуктивной системы. Среди них можно выделить:

  • Альгодисменорея, то есть расстройства менструальной функции: болезненные длительные обильные или скудные месячные.
  • Олигоменорея, гипоменорея , в тяжёлых случаях аменорея: уменьшение количества и длительности менструаций.
  • Гематометра, или гематосальпингс - скопление менструальных выделений в полости матки или маточных труб из-за сращений в области шейки матки, блокирующих цервикальный канал. В результате возможен выраженный болевой синдром, возникающий во время менструации. Попадание крови через маточные трубы в брюшную полость вызывает сильные боли, напоминающие картину острого живота.
  • Привычное невынашивание беременности, повторные выкидыши без причин, вторичное бесплодие.

Синдрому Ашермана может сопутствовать эндометриоз (аденомиоз) различной степени тяжести. Эндометриоз - эктопический рост функционального слоя эндометрия вне полости матки. Такая комбинация ухудшает прогноз и перспективы лечения и сильнее влияет на репродуктивную функцию.

Диагностика синдрома Ашермана

В основном для диагностики используются инструментальные методы исследования, позволяющие визуализировать полость матки изнутри. Для поиска в нужном направлении необходимо учитывать данные акушерского анамнеза - число беременностей, родов, абортов и других медицинских процедур.

УЗИ традиционно считается самым доступным и неинвазивным методом исследования органов малого таза. Более информативным вариантом сонографии является трансвагинальное ультразвуковое исследование. Для точной диагностики необходимо проводить исследование в разных фазах менструального цикла.

Золотым стандартом диагностики внутриматочных синехий является эндоскопическое исследование полости матки или гистероскопия. В полость матки через цервикальный канал вводится эндоскоп, что позволяет видеть состояние эндометрия в режиме реального времени на мониторе. Кроме того, диагностическая гистероскопия может предшествовать непосредственному эндоскопическому вмешательству с целью удаления сращений. Это лучший способ оценить степень распространённости процесса и определить характер спаек и возможность их удаления.

В некоторых случаях проводится гистеросальпингография. Этот метод в основном применяется для оценки проходимости маточных труб.

Результаты исследования необходимо сочетать с клиникой, предыдущими попытками лечения и акушерским анамнезом, что позволяет прогнозировать результаты и эффективность лечения.

Лечение синдрома Ашермана (внутриматочных синехий)

Легкая и средняя степень тяжести заболевания обычно хорошо поддаётся лечению. В тяжёлых случаях синдром Ашермана и возникающее бесплодие можно преодолеть только с помощью суррогатного материнства. В некоторых случаях (при расположении синехий на ограниченном участке матки) эффективно экстракорпоральное оплодотворение.

Удаление (диссекция) синехий проводится методом оперативной гистероскопии. Метод не требует общего наркоза и не имеет осложнений, характерных для обычных операций. Через каналы в эндоскопической установке можно провести микроинструменты. Удаление и рассечение синехий микроножницами проводится с осторожностью из-за вероятности нанесения дополнительных травм. Особую опасность представляет перфорация стенки матки во время проведения операции. Технически это нелёгкая операция. В тяжёлых случаях синехии заполняют всю полость матки и плотно сращены со стенками, а при рассечении кровоточат.

Высок процент рецидивов. У части больных после оперативного лечения вновь возникают внутриматочные сращения. Для профилактики рецидива в полость матки после операции вводят гелеобразные наполнители, препятствующие контакту стенок и образованию спаек. Средняя частота возникновения рецидива после оперативного лечения - 28%.

В послеоперационный период назначают антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. Медикаментозное лечение в послеоперационный период обязательно дополняют гормональной терапией. Циклическое назначение эстрогенов и прогестинов проводят для стимуляции роста эндометрия.

Через некоторое время после операции проводят повторную гистероскопию для оценки результатов лечения и своевременной диагностики рецидива.

Прогноз при лечении синдрома Ашермана

Средние показатели эффективности лечения коррелируют с частотой наступления беременности. При лёгкой степени заболевания беременность наблюдается у 93% пациенток, при средней - у 78%. Лечение тяжёлой степени синдрома Ашермана даёт возможность забеременеть 57% женщин. Однако рождение здорового ребёнка наблюдается в 81, 66 и 32%% случаев соответственно тяжести заболевания.

Возраст пациенток также имеет прогностическое значение. 66% женщин моложе 35 лет, имеющие тяжёлую степень синдрома Ашермана, способны зачать ребёнка после лечения. Однако у женщин старше 35 этот показатель не превышает 24%.

Профилактика синдрома Ашермана

Выскабливание полости матки острой гинекологической кюреткой или вакуумная аспирация - это процедуры, проводящиеся практически вслепую, врач во время манипуляций полагается только на свои ощущения. Ткани эндометрия под действием эстрогенов при беременности мягкие и легко травмируются. В результате лечебное или диагностическое выскабливание практически всегда сопровождается повреждением базального слоя эндометрия в той или иной степени.

Альтернативой выскабливанию при абортах или выкидышах является применение лекарственных препаратов для стимуляции родовой деятельности (терапевтический аборт). Однако эффективность данного метода 80-85%. В 10-15% случаях после терапевтического аборта происходит задержка частей плодных оболочек, что вновь требует проведение выскабливания.

Возможно, безопасность и эффективность лечебно-диагностического выскабливания полости матки можно увеличить, если проводить процедуру под контролем УЗИ.

Синдром Ашермана – это заболевание, характеризующееся развитием в полости матки спаечных процессов, которые деформируют и сужают ее просвет. Наличие внутриматочных спаек может сопровождаться нарушением менструальной функции в виде длительной, болезненной, нерегулярной менструации, межменструального кровомазания, отсутствия менструации. Кроме того, синдром Ашермана часто сопровождается затруднением выведения менструальной крови и отслоившегося эндометрия из полости матки, что становится причиной воспалительных процессов. Синдром Ашермана является неблагоприятным для зачатия и физиологического вынашивания беременности.

Причины синдрома Ашермана

Синдром Ашермана может возникнуть под влиянием вирусно-бактериальных заболеваний, механических воздействий и нейровисцеральных нарушений.

Синдром Ашермана чаще всего возникает вследствие механических воздействий, а именно абортов, родоразрешений оперативным путем, удаления внутреннего слоя полости матки для диагностики и/или лечения при метрораргиях и доброкачественных новообразованиях, оперативных вмешательств в шейке матки, маточной полости, маточных трубах, введения в полость матки лекарственных препаратов для предупреждения зачатия или прерывания беременности на сроках более 14 недель. Помимо этого, пагубное воздействие на эндометрий имеют внутриматочные инстилляции, облучение вследствие новообразований матки и яичников, использование внутриматочных спиралей.

Второе место занимают вирусно-бактериальные заболевания. Развитие синдрома Ашермана может быть спровоцировано туберкулезом половых органов (возбудитель палочка Коха), хроническим эндометритом (возбудители: хламидии, кишечная палочка, клебсиелла, дифтерийная палочка, энтеробактер, микоплазма, стрептококки группы B).

И последняя, третья, позиция закрепилась за нейровисцеральными нарушениями, которые обычно возникают после замирания плода во чреве матери. Остаточные ворсины хориона активируют фибробластные клетки, тем самым вызывая активную пролиферацию коллагеновых волокон, замедляющих и делающих невозможными процессы нормального восстановления эндометрия, замещая его соединительной тканью, спайками и тяжами. При повторном выкидыше риск развития синдрома Ашермана составляет, по разным источникам, от 5 до 40 %.

Степени синдрома Ашермана

Существует три классификации степеней синдрома Ашермана.

Клиническая — в основу классификации заложена степень распространённости процесса в полости матки: первая степень – в процесс вовлечено менее 25% маточной полости, спайки не распространяются на фаллопиевы трубы и не затрагивают дно матки; вторая степень – в процесс вовлекается от 25 до 75% маточной полости, происходит частичное сужение устьев фаллопиевых труб и дна матки за счет соединительнотканных тяжей – спаек, стенки матки не срастаются; третья степень — в патологический процесс вовлекается практически все тело матки, включая маточные придатки, нередко отмечается плотное сращение стенок матки.

Гистологическая классификация – в основу заложено гистологические строение спаек, также имеет 3 степени тяжести синдрома Ашермана. Легкая степень – спайки имеют пленочное строение, их основой являются клетки базального слоя эндометрия, при их рассечении отмечается незначительная кровоточивость; средняя степень тяжести – к клеткам базального слоя присоединяются фиброзно-мышечные волокна, которые тесно соединяются с эндометрием, хирургическое рассечение таких тяжей затруднено, отмечается кровотечение при попытке их рассечения; тяжелая степень – фиброзно-мышечные тяжи утолщаются в объеме и обильно прорастают венозно-артериальной сетью, с огромным трудом поддаются хирургическому лечение, при попытке рассечения отмечается выраженное кровотечение.

Кроме этого, существует международная европейская классификация Ассоциации гинекологов – эндоскопистов, которая включает в себя 5 степеней тяжести синдрома Ашермана:

— Первая степень — внутриматочные спайки не распространяется на фаллопиевы трубы, по своему строению это — волокна, которые легко поддаются рассечению при гистероскопии.

— Вторая степень – единичная спайка, которая более плотная по своему строению, и не поддается разрушению при проведении гистероскопии.

— Третья степень – множество подобных спаек, которые не сращиваются между собой и не образуют рубцовую поверхность, возможно поражение патологическим процессом одной из фаллопиевых труб. При гистероскопии рассечение таких спаек невозможно.

— При четвертой степени спайки утолщаются, срастаются между собой, образуя при этом обширные внутриматочные соединительнотканные тяжи, которые деформируют и уменьшают просвет матки, в процесс вовлекаются обе фаллопиевы трубы.

— Пятая степень характеризуется распространенными процессами склерозирования с образованием рубцовой поверхности.

Симптомы синдрома Ашермана

Симптоматика синдрома Ашермана определяется распространением процесса и расположением сращений в маточной полости. Наиболее часто встречаемые жалобы – нарушение менструальной функции, которое включает в себя длительные месячные, зачастую сопровождающиеся выраженной болью. При таком раскладе часто нарушается общее состояние женщины, снижается трудоспособность, появляется слабость и недомогание, боль плохо купируется или совсем не купируется при приеме обезболивающих препаратов.

Возможны уменьшения количества и длительности месячных, вплоть до полного их прекращения. Причиной этого является то, что спайки располагаются в области внутреннего зева матки, тем самым не давая возможности для нормального выведения менструальной крови из полости матки. При этом может развиться грозное осложнение — . Болевой синдром настолько выражен, что его нередко путают с клиникой острого живота. Еще одно неблагоприятное осложнение подобного расположения внутриматочных спаек – , поскольку менструальная кровь скапливается в матке, не имеет физиологического оттока и происходит заброс крови и внутриматочного секрета через фаллопиевы трубы в брюшную полость, клетки эндометрия распространяются по организму, «приживаясь» в других органах и тканях.

Также отмечается присоединение вторичной инфекции, поскольку кровь — это питательная среда для бактерий, и тогда к вышеперечисленным жалобам присоединяются такие жалобы, как , лихорадка, озноб, снижение аппетита, недомогание, потливость.

Синдром Ашермана возможна ли беременность ? У женщины с синдромом Ашермана зачатие и вынашивание беременности становится проблематичным, так как спайки в полости матки препятствуют либо перемещению зиготы в полости матки, либо, вследствие сужения и деформации полости матки, нормальному развитию плода.

ЭКО при синдроме Ашермана может подарить женщине радость материнства, пока болезнь не запущена и находится на начальной стадии. Если наступает, то она довольно часто сопровождается низким прикреплением плаценты, а это чревато массивными кровопотерями, которые могут привести к летальному исходу. Поэтому всю беременность женщина с синдромом Ашермана должна находиться под постоянным контролем акушера-гинеколога или в условиях стационара.

Синдром Ашермана, по данным исследования европейских акушеров гинекологов, поражает 7% женщин, страдающих бесплодием. Первичное – состояние, когда беременность никогда ранее не наступала при условии, что женщина не предохраняется, имеет регулярные половые отношения в течении минимум одного года; вторичное бесплодие – это состояние, при котором женщина ранее была беременна, но она не может забеременеть повторно; привычный выкидыш — это два и более самопроизвольных абортов подряд, без объективной на то причины.

Диагностика синдрома Ашермана

Постановка диагноза «синдром Ашермана» базируется на тщательном сборе анамнеза: число беременностей, выкидышей и родов, а также оперативных вмешательств и прочих медицинских манипуляций, проведенных на матке и ее придатках, наличие острых и хронических инфекционных заболеваний женских половых органов.

Лабораторные методы диагностики синдрома Ашермана – посев на степень чистоты влагалища, посев из заднего свода матки на флору и чувствительность к антибиотикотерапии, потому что если существует очаг хронической инфекции, то оперативное лечение заболевания становится невозможным до ликвидации очага, при этом ликвидация подтверждается трехкратным посевом, взятым с промежутком в 3 дня. Биопсия эндометрия и посев выделений из матки тоже являются методом диагностики синдрома Ашермана.

Ультразвуковая диагностика синдрома Ашермана является наиболее распространенным и доступным методом и позволяет визуализировать полость матки, увидеть ее деформацию и грубые соединительнотканные тяжи. Более информативным методом считается трансвагинальное ультразвуковое исследование, которое нужно проводить несколько раз в зависимости от . Эталонным методом для подтверждения синдрома Ашермана во всем мире считается гистероскопия. С помощью данной процедуры имеется возможность визуализировать полость матки. Врач-эндоскопист через цервикальный канал погружает в полость матки гистероксоп, с помощью которого осматривает эндометрий и определяет его состояние в режиме реального времени. Так же с помощью гистероскопии устанавливается окончательный диагноз, степень распространения, тяжесть течения заболевания и выбирается тактика лечения. Гистеросальпингография проводится для подтверждения или исключения пораженности патологическим процессом фаллопиевых труб.

Лечение синдрома Ашермана

Лечение синдрома Ашермана – это хирургическое устранение внутриматочных спаек. Цель лечения – нормализация менструальной функции и лечение бесплодия.

Оперативное лечение проводится с помощью гистерескопа, под контролем УЗД, под местным наркозом. Исходя из степени и стадии синдрома Ашермана подбирается наиболее подходящий инструментарий для вмешательства. При первой степени синдрома Ашермана для операции используется корпус гистероскопа, операция малотравматична, обычно проходит без осложнений. При второй и третей степени синдрома Ашермана используют эндоскопические ножницы и щипцы, спайки отделяют от эндометрия и извлекают. Операция может осложниться кровотечением.

При четвертой и пятой степени используют гистерорезектоскоп и лазер. Риск осложнения очень велик, зачастую возникает кровотечение во время оперативного вмешательства и в постоперационном периоде. Кроме этого, существует риск перфорации стенки матки, так как спайки плотные, плотно связаны с эндометрием и плохо поддаются рассечению.

Синдром Ашермана возможна ли беременность? Как правило, первая, вторая и третья степени легко поддаются лечению и прогноз для беременности благоприятный, ЭКО при синдроме Ашермана тоже весьма результативно. При более запущенном состоянии даже после оперативного лечения беременность может не наступить из-за того, что восстановить нормальный слой эндометрия практически невозможно вследствие необратимого склерозирования базального слоя. Едва ли не единственным выходом в этом случае становится суррогатное материнство.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия: Лораксон 1,0 внутримышечно два раза в сутки пять дней, или Метронидазол 1.0 внутривенно-капельно один раз в сутки пять дней, или Левофлоксацин 0,5 два раза в сутки внутривенно-капельно пять дней, затем переходят на таблетированные формы антибиотиков в среднетерапевтических дозировках, продлевая терапию до 10 дней.

В постоперационном периоде в обязательном порядке назначается гормональная терапия: применяют эстрогены и прогестероны в индивидуальных дозировках, которые способствуют росту нормального эндометрия.

Для контроля качества лечения проводят повторную гистероскопию.

Необходимо помнить, что процент рецидивирования, исходя из разных источников, составляет от 28 до 40%.