В основе патогенеза болезни Иценко--Кушинга лежит нарушение функции системы гипоталамус -- гипофиз -- кора надпочечников с развитием гиперплазии коры надпочечников или аденомы и гиперсекрецией кортикостероидов. При этой патологии тяжесть состояния в значительной степени обусловлена выраженной артериальной гипертензией, тяжелыми ишемическо-метаболическими поражениями миокарда, стероидным диабетом, ожирением, гипокалиемией, прогрессирующей мышечной атрофией и выраженным остеопорозом с деструкцией тел позвонков. У больных нередко отмечаются эмоциональные сдвиги и нарушение психики от астено-невротических реакций до психопатологического состояния.
Для болезни Иценко--Кушинга характерны полицитемия, тромбоцитов и нейтрофильный лейкоцитоз при эозинопении и лимфопении. Важное значение в дифференциальной диагностике имеет определение концентрации кортикотропина в крови, содержания кортикостероидов в крови и моче до и после проведения специальных тестов (метопироновый, дексаметазоновый, нагрузка синактеном).
Показанием к хирургическому лечению болезни Иценко -- Кушинга являются формы заболевания, характеризующиеся быстрым прогрессированием, а также формы, при которых медикаментозное лечение и облучение диэнцефально-гипофизарной области не привели к стойкой ремиссии [Бутров А.В., Ефремов А.В., 1982] Одним из радикальных методов хирургического лечения, этого заболевания является поэтапная или одномоментная двусторонняя адреналэктомия с последующей гормонозаместительной терапией.
Синдром Иценко-Кушинга представляет собой патологический процесс, при котором первично поражаются надпочечники, в отличие от болезни Иценко--Кушинга, обусловленной первичным поражением гипоталамо-гипофизарной системы.
В клинической картине болезни и синдрома Иценко--Кушинга много общего, так как гиперкортицизм -- ведущее проявление обоих состояний. Морфологически при синдроме Иценко--Кушинга определяется доброкачественная или злокачественная опухоль коры надпочечника (кортикостерома). Уровень кортизола после нагрузки синактеном (синтетическим АКТГ) не изменяется. Обнаружение кортикостеромы является прямым показанием к операции.
Предоперационная подготовка должна быть направлена на устранение нарушений, обусловленных гиперсекрецией кортикостероидов. Прежде всего это относится к необходимости коррекции нарушений электролитного, углеводного и белкового обмена. В частности, с этой целью перед операцией назначают ингибиторы альдостерона и препараты калия, а также анаболические гормоны. Таким больным требуется терапия гипотензивными препаратами. Полезно за 2--3 дня до операции назначить седативные средства для устранения психоэмоционального напряжения и страха.
Непосредственная медикаментозная подготовка (премедикация) перед анестезией и операцией на надпочечниках должна включать средства, обеспечивающие выраженный седативный и анксиолитический эффект, торможение нежелательных рефлекторных реакций и стабилизацию вегетативной нервной системы. Т.М. Дарбинян и соавт. (1980) показали высокую эффективность комбинированной премедикации диазепамом, таламоналом и феназепамом (0,04 мг/кг). Препарат холинолитического действия назначают в общепринятой дозе.
Методом выбора анестезии при хирургических вмешательствах на надпочечниках по поводу болезни и синдрома Иценко -- Кушинга является комбинированная эндотрахеальная общая анестезия с достаточной миорелак-сацией и ИВЛ. Индукция может быть обеспечена барбитуратами ультракороткого действия в сочетании с производными бензодиазепина (диазепам в дозе 0,2--0,25 мг/кг). По мнению А.В. Бутрова и А.В. Ефремова (1982), для индукции перспективно применение альтезина. При интубации трахеи могут возникнуть технические трудности, обусловленные ожирением, нередко короткой шеей.
Предварительная обработка входа в трахею аэрозолем лидокаина или внутривенное введение 1--2 мл таламонала (или 50--100 мкг фентанила) должны уменьшить гипертензивную реакцию при выполнении интубации трахеи. Для поддержания анестезии используют закись азота с добавлением фторотана (0,5--1 об%). Удовлетворительные результаты дает нейролеитаналгезия. гипертензию при подъеме валика, а также в момент выделения и удаления опухоли корригируют введением а-адреноблокаюра (10--20 мг тропафена). Для той цели могут быть использованы ганглиоблокаторы в виде внутривенной капельной инфузии. Сразу же после удаления опухоли введение ганглиоблокаторов следует прекратить и обеспечить адекватное возмещение кровопотери и дефицита ОЦК.
В зависимости от тяжести исходного состояния общий объем внутривенной инфузии может составить от 1,5 до 3 л.
В комплексе мероприятий интенсивной терапии после тотальной адреналэктомии по поводу болезни Иценко--Кушинга или удаления кортикостеромы при синдроме Иценко-Кушинга решающее значение имеет рациональная терапия коргикостероидами, направленная на профилактику и борьбу с послеоперационным гипокортицизмом. Учитывая, что период полураспада гидрокортизона в opганизме составляет 1,5--2 ч, через 2--3 ч после удаления второго надпочечника или кортикосгеромы необходимо начинать гормонозаместительную терапию (водорастворимым гидрокортизоном или преднизолоном).
Болезнь Иценко-Кушинга – нейроэндокринное расстройство, развивающееся вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы, гиперсекреции АКТГ и вторичной гиперфункции коры надпочечников. Симптомокомплекс, характеризующий болезнь Иценко-Кушинга, включает ожирение, гипертонию, сахарный диабет, остеопороз, снижение функции половых желез, сухость кожных покровов, стрии на теле, гирсутизм и др. С диагностической целью проводится определение ряда биохимических показателей крови, гормонов (АКТГ, кортизола, 17-ОКС и др.), краниограмма, КТ гипофиза и надпочечников, сцинтиграфия надпочечников, проба Лиддла. В лечении болезни Иценко-Кушинга применяется медикаментозная терапия, рентгенотерпия, хирургические методы (адреналэктомия, удаление опухоли гипофиза).
Болезнь Иценко — Кушинга
В эндокринологии различают болезнь и синдром Иценко-Кушинга (первичный гиперкортицизм). Оба заболевания проявляются общим симптомокомплексом, однако имеют различную этиологию. В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит гиперпродукция глюкокортикоидов гиперпластическими опухолями коры надпочечников (кортикостеромой, глюкостеромой, аденокарциномой) либо гиперкортицизм, обусловленный длительным введением экзогенных глюкокортикоидных гормонов. В некоторых случаях, при эктопированных кортикотропиномах, исходящих из клеток АПУД-системы (липидоклеточной опухоли яичника, раке легкого, раке поджелудочной железы, кишечника, тимуса, щитовидной железы и др.), развивается, так называемый эктопированный АКТГ-синдром с аналогичными клиническими проявлениями.
При болезни Иценко-Кушинга первичное поражение локализуется на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, а периферические эндокринные железы вовлекаются в патогенез заболевания вторично. Болезнь Иценко-Кушинга развивается у женщин в 3-8 раз чаще, чем у мужчин; болеют преимущественно женщины детородного возраста (25-40 лет). Течение болезни Иценко-Кушинга характеризуется тяжелыми нейроэндокринными нарушениями: расстройством углеводного и минерального обмена, симптомокомплексом неврологических, сердечно-сосудистых, пищеварительных, почечных расстройств.
Причины болезни Иценко-Кушинга
Развитие болезни Иценко-Кушинга в большинстве случаев связано с наличием базофильной или хромофобной аденомы гипофиза, секретирующей адренокортикотропный гормон. При опухолевом поражении гипофиза у пациентов выявляется микроаденома, макроаденома, аденокарцинома. В некоторых случаях отмечается связь начала заболевания с предшествующими инфекционными поражениями ЦНС (энцефалитом, арахноидитом, менингитом), черепно-мозговыми травмами, интоксикациями. У женщин болезнь Иценко-Кушинга может развиваться на фоне гормональной перестройки, обусловленной беременностью, родами, климаксом.
Основу патогенеза болезни Иценко-Кушинга составляет нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений. Снижение тормозящего влияния дофаминовых медиаторов на секрецию КРГ (кортикотропного рилизинг-гормона) приводит к гиперпродукции АКТГ (адренокортикотропного гормона).
Повышенный синтез АКТГ вызывает каскад надпочечниковых и вненадпочечниковых эффектов. В надпочечниках увеличивается синтез глюкокортикоидов, андрогенов, в меньшей степени – минералокортикоидов. Повышение уровня глюкокортикоидов оказывает катаболический эффект на белково-углеводный обмен, что сопровождается атрофией мышечной и соединительной ткани, гипергликемией, относительной недостаточностью инсулина и инсулинорезистентностью с последующим развитием стероидного сахарного диабета. Нарушение жирового обмена вызывает развитие ожирения.
Усиление минералокортикоидной активности при болезни Иценко-Кушинга активизирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, способствуя тем самым развитию гипокалиемии и артериальной гипертензии. Катаболическое влияние на костную ткань сопровождается вымыванием и снижением реабсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте и развитием остеопороза. Андрогенные свойства стероидов вызывают нарушение функции яичников.
Формы клинического течения болезни Иценко-Кушинга
Тяжесть течения болезни Иценко-Кушинга может быть легкой, средней или тяжелой. Легкая степень заболевания сопровождается умеренно-выраженными симптомами: менструальная функция может быть сохранена, остеопороз иногда отсутствует. При средней степени тяжести болезни Иценко-Кушинга симптоматика выражена ярко, однако осложнения не развиваются. Тяжелая форма заболевания характеризуется развитием осложнений: атрофии мышц, гипокалиемии, гипертонической почки, тяжелых психических расстройств и т. д.
По скорости развития патологических изменений различают прогрессирующее и торпидное течение болезни Иценко-Кушинга. Прогрессирующее течение характеризуется быстрым (в течение 6-12 месяцев) нарастанием симптомов и осложнений заболевания; при торпидном течении патологические изменения формируются постепенно, на протяжении 3-10 лет.
Симптомы болезни Иценко-Кушинга
При болезни Иценко-Кушинга развиваются нарушения жирового обмена, изменения со стороны костной, нервно-мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной, половой, пищеварительной системы, психики.
Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга отличаются кушингоидной внешностью, обусловленной отложением жировой ткани в типичных местах: на лице, шее, плечах, молочных железах, спине, животе. Лицо имеет лунообразную форму, образуется жировой «климактерический горбик» в области VII шейного позвонка, увеличивается объем грудной клетки и живота; при этом конечности остаются относительно худыми. Кожа становится сухой, шелушащейся, с выраженным багрово-мраморным рисунком, стриями в области молочных желез, плеч, живота, внутрикожными кровоизлияниями. Нередко отмечается возникновение акне или фурункулов.
Эндокринные нарушения у женщин с болезнью Иценко-Кушинга выражаются нарушением менструального цикла, иногда – аменореей. Отмечается избыточное оволосение тела (гирсутизм), рост волос на лице и выпадение волос на голове. У мужчин наблюдается уменьшение и выпадение волос на лице и на теле; снижение полового влечения, импотенция. Начало болезни Иценко-Кушинга в детском возрасте, может приводить к задержке полового развития вследствие снижения секреции гонадотропных гормонов.
Изменения со стороны костной системы, являющиеся следствием остеопороза, проявляются болями, деформацией и переломами костей, у детей – задержкой роста и дифференцировки скелета. Сердечно-сосудистые нарушения при болезни Иценко-Кушинга могут включать артериальную гипертензию, тахикардию, электролитно-стероидную кардиопатию, развитие хронической сердечной недостаточности. Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга подвержены частой заболеваемости бронхитом, пневмонией, туберкулезом.
Поражение пищеварительной системы сопровождается появлением изжоги, болей в эпигастрии, развитием хронического гиперацидного гастрита, стероидного сахарного диабета, «стероидных» язв желудка и 12-перстной кишки, желудочно-кишечными кровотечениями. Вследствие поражения почек и мочевыводящих путей могут возникать хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефросклероз, почечная недостаточность вплоть до уремии.
Неврологические нарушения при болезни Иценко-Кушинга могут выражаться в развитии болевого, амиотрофического, стволово-мозжечкового и пирамидного синдромов. Если болевой и амиотрофический синдромы потенциально обратимы под воздействием адекватной терапии болезни Иценко-Кушинга, то стволово-мозжечковый и пирамидный синдромы являются необратимыми. При стволово-мозжечковом синдроме развиваются атаксия, нистагм, патологические рефлексы. Пирамидный синдром характеризуется сухожильной гиперрефлексией, центральным поражением лицевого и подъязычного нервов с соответствующей симптоматикой.
При болезни Иценко-Кушинга могут иметь место психические расстройства по типу неврастенического, астеноадинамического, эпилептиформного, депрессивного, ипохондрического синдромов. Характерно снижение памяти и интеллекта, вялость, уменьшение величины эмоциональных колебаний; пациентов могут посещать навязчивые суицидальные мысли.
Диагностика болезни Иценко-Кушинга
Разработка диагностической и лечебной тактики при болезни Иценко-Кушинга требует тесного сотрудничества эндокринолога, невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, уролога, гинеколога.
При болезни Иценко-Кушинга отмечаются типичные изменения биохимических показателей крови: гиперхолестеринемия, гиперглобулинемия, гиперхлоремия, гипернатриемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипоальбуминемия, снижение активности щелочной фосфатазы. При развитии стероидного сахарного диабета регистрируются глюкозурия и гипергликемия. Исследование гормонов крови выявляет повышение уровня кортизола, АКТГ, ренина; в моче обнаруживаются эритроциты, белок, зернистые и гиалиновые цилиндры, увеличивается выделение 17-КС, 17-ОКС, кортизола.
С целью дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга выполняются диагностические пробы с дексаметазоном и метопироном (проба Лиддла). Повышение экскреции 17-ОКС с мочой после приема метопирона или снижение экскреции 17-ОКС более чем на 50% после введения дексаметазона указывает на болезнь Иценко-Кушинга, тогда как отсутствие изменений экскреции 17-ОКС свидетельствует в пользу синдрома Иценко-Кушинга.
С помощью рентгенографии черепа (турецкого седла) выявляются макроаденомы гипофиза; при КТ и МРТ головного мозга с введением контраста – микроаденомы (в 50-75% случаев). При рентгенографии позвоночника обнаруживаются выраженные признаки остеопороза.
Исследование надпочечников (УЗИ надпочечников, МРТ надпочечников, КТ, сцинтиграфия) при болезни Иценко-Кушинга выявляет двустороннюю гиперплазию надпочечников. В то же время, несимметричное одностороннее увеличение надпочечника указывает на глюкостерому. Дифференциальная диагностика болезни Иценко-Кушинга проводится с аналогичным синдромом, гипоталамическим синдромом пубертатного периода, ожирением.
Лечение болезни Иценко-Кушинга
При болезни Иценко-Кушинга требуется устранить гипоталамические сдвиги, нормализовать секрецию АКТГ и кортикостероидов, восстановить нарушенный обмен веществ. Для лечения заболевания может применяться медикаментозная терапия, гамма-, рентгенотерапия, протонотерапия гипоталамо-гипофизарной области, хирургическое лечение, а также сочетание различных методов.
Медикаментозная терапия применяется в начальных стадиях болезни Иценко-Кушинга. С целью блокады функции гипофиза назначается резерпин, бромокриптин. Кроме препаратов центрального действия, подавляющих секрецию АКТГ, в терапии болезни Иценко-Кушинга могут применяться блокаторы синтеза стероидных гормонов в надпочечниках. Проводится симптоматическая терапия, направленная на коррекцию белкового, минерального, углеводного, электролитного обмена.
Гамма-, рентгено- и протонотерапия обычно проводятся пациентам, у которых отсутствуют рентгенологические данные за опухоль гипофиза. Одним из методов лучевой терапии является стереотаксическая имплантация в гипофиз радиоактивных изотопов. Обычно через несколько месяцев после лучевой терапии наступает клиническая ремиссия, которая сопровождается снижением массы тела, АД, нормализаций менструального цикла, уменьшением поражения костной и мышечной систем. Облучение области гипофиза может сочетаться с односторонней адреналэктомией или направленной деструкцией гиперплазированного вещества надпочечника.
При тяжелой форме болезни Иценко-Кушинга может быть показано двустороннее удаление надпочечников (двусторонняя адреналэктомия), требующее в дальнейшем пожизненной ЗТ глюкокортикоидами и минералокортикоидами. В случае выявления аденомы гипофиза производится эндоскопическое трансназальное или транскраниальное удаление опухоли, транссфеноидальная криодеструкция. После аденомэктомии ремиссия наступает в 70-80% случаев, примерно у 20% может возникать рецидив опухоли гипофиза.
Прогноз и профилактика болезни Иценко-Кушинга
Прогноз болезни Иценко-Кушинга определяется длительностью, тяжестью заболевания, возрастом больного. При раннем лечении и легкой форме заболевания у молодых пациентов возможно полное выздоровление. Длительное течение болезни Иценко-Кушинга, даже при устранении первопричины, приводит к стойким изменениям в костной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системах, что нарушает трудоспособность и отягощает прогноз. Запущенные формы болезни Иценко - Кушинга заканчиваются летальным исходом в связи с присоединением септических осложнений, почечной недостаточности.
Пациенты с болезни Иценко-Кушинга должны наблюдаться эндокринологом, кардиологом, неврологом, гинекологом-эндокринологом; избегать чрезмерных физических и психо-эмоциональных нагрузок, работы в ночную смену. Предупреждение развития болезни Иценко-Кушинга сводится к общепрофилактическим мерам – профилактике ЧМТ, интоксикаций, нейроинфекций и т. д.
Данная болезнь является отдельной формой синдрома Иценко-Кушинга. Вызывает появление болезни опухоль или избыточный рост (гиперплазия) гипофиза. Железа находится в основе головного мозга.Люди с болезнью Иценко-Кушинга имеют слишком много АКТГ в крови. Данный гормон стимулирует выработку и высвобождение кортизола, стрессового гормона. Высокий уровень АКТГ предполагает наличие высокого уровня кортизола.
Синдром Иценко-Кушинга - редкое гормональное расстройство, проявляющееся повышенным набором веса, появлением жировых складок вокруг груди и живота, а так же целым рядом других характерных признаков.
Все симптомы вызваны стабильно повышенным уровнем гормонов крови. Данное нарушение может появиться при Болезни Кушинга (заболевании гипофиза), приеме больших доз стероидов (например, при астме), других нарушениях с повышенным производством кортизола.Кортизол синтезируется двумя маленькими железами, находящимися над почками, их называют адреналовые железы или надпочечники.
Кортизол обычно высвобождается в кровь при стрессовых ситуациях. Его функция - контролировать использования клетками тела углеводов, жиров и белков, а так же снижать иммунный ответ на воспаление.
У кого чаще встречается данная патология?
Синдром Иценко-Кушинга чаще встречается у взрослых между 25-40 годами жизни, но может развиться у людей любого возраста, даже детей.Заболевание, вызванное опухолью гипофиза (железа размером с горошину), в 5 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Какие причины заболевания?
Синдром Иценко-Кушинга может быть вызван длительным приемом высоких доз стероидных гормонов, например преднизолона при артрите. Выделяют следующие причины:
- Опухоль гипофиза заставляет клетки железы вырабатывать больше АКТГ, после чего в крови вырастает уровень кортизола. Данный механизм характерен для болезни Иценко-Кушинга.
- Опухоль надпочечников. Клетки вышеупомянутых желез начинают вырабатывать больше кортизола без стимуляции гипофизом.
- Опухоль любой локализации, заставляющая надпочечники вырабатывать больше кортизола.
Большинство случаев заболевания не наследуется, кроме редких случаев генетической предрасположенности к развитию опухолей гипофиза при болезни Иценко-Кушинга.
Какой прогноз?
Если систематически лечиться, то синдром Иценко-Кушинга можно победить. Восстановление - очень длительный процесс, потребуется от пары недель до нескольких лет. В схему лечения включены ингибиторы (блокаторы) кортизола, хирургия, облучение и химиотерапия.
В случае отказа от лечения данное заболевание может быть смертельным. Летальный исход наступает вследствие высокого кровяного давления, инфекции, инфаркта или сердечной недостаточности.
Основные симптомы
Синдром и болезнь Иценко-Кушинга может проявляться множеством разных симптомов во всех частях тела.
Набор веса и отложение жиров
Основным симптомом является быстрый набор веса, особенно на груди, животе и лице. Данные изменения происходят, поскольку кортизол вызывает повышенную транспортировку и отложение жиров в данных участках тела.
У всех больных похожие черты:
- Очень тонкие руки и ноги в сравнении с грудной клеткой и животом.
- Отложение жира сзади на шее и на плечах, так же известное, как «горб буйвола»
- Опухшее круглое лицо, часто с красной кожей.
Изменения кожи
Все проявления на кожи можно сгруппировать в такие симптомы:
- Тонкая кожа, легко поддающаяся травматизации. Хрупкость вызвана действием кортизола: гормон способствует разрушению белков кожи и ломкости мелких сосудов.
- Красно-фиолетовые растяжки на бедрах, животе, ягодицах, руках, ногах, из-за повышенной хрупкости кожи.
- Пятна на лице, груди и плечах.
- Потемнение кожи на шее (акантозис)
- Задержка воды в подкожном слое ног (отеки)
- Массивное потоотделение
- Повышенная волосистость на лице и теле у женщин. Повышенный уровень АКТГ стимулирует адреналовые железы к производству мужских гормонов.
- Плешивость у женщин
- Порезы, царапины, ушибы и укусы насекомых не заживают долгое время.
Изменения костно-мышечной системы
Больные с синдромом Иценко-Кушинга страдают от мышечной слабости в бедрах, плечах, руках и ногах. Излишнее количество кортизола снижает твердость костей за счет снижения насыщенности кальцием (остеопороз). Данные изменения приводят к переломам костей при обычных рутинных занятиях (без особой нагрузки или травматизации), например, при изгибах тела и подъеме вещей.
Повышенный уровень кортизола вызывает появление драматизма в поведении и следующие проблемы:
- депрессию
- беспокойство и приступы панической тревоги
- раздраженность
Проблемы сексуального характера
У женщины с данной патологией менструальный цикл нестабильный, снижается частота регулярных изменений или же они пропадают вовсе. У мужчин пропадает сексуальное влечение, возможно развитие импотенции и бесплодия. В противовес, у некоторых людей адреналовые железы производят огромное количество андрогенов (тестостерон и похожие гормоны), что приводит к увеличению сексуального желания и повышенной сексуальной активности.
Другие симптомы
К остальным проявлениям относят:
- головная боль
- высокое кровяное давление
- повышение уровня глюкозы крови
- постоянная жажда и частые позывы к мочеиспусканию
Основы болезни
Синдром Иценко-Кушинга - следствие высокого уровня стероидных гормонов крови. Данная ситуация возникает при чрезмерном использовании определенных препаратов, при опухоли гипофиза, реже надпочечников (которые стимулируют, так или иначе, выработку кортизола).
Кортизол вырабатывается надпочечниками, эндокринными железами, которые расположены в верхних полюсах почек. Уровень данного гормона поддерживается на необходимом для организма невысоком уровне.
Лечение стероидами
Рядовой причиной синдрома Иценко-Кушинга является чрезмерное использование (или длительное употребление высоких доз) стероидных гормонов для лечения болезней, к примеру, астмы или артрита. Данные препараты очень похожи по структуре и действию на кортизол. Стероиды, используемые для угнетения иммунной системы, обычно после трансплантации органа, способны вызвать вышеописанную патологию.
При частом (регулярном) употреблении высоких доз стероидных препаратов (гидрокортизона, преднизолона, метилпреднизолона, дексаметазона) на протяжении нескольких месяцев (с какой бы целью они не принимались) - выражено возрастает вероятность появления симптомов синдрома Иценко-Кушинга.
Опухоли
Повышение уровня кортизола может быть спровоцировано опухолью в гипофизе. Данная причина характерна для болезни Иценко-Кушинга. Гипофиз, гороховидная железа в основании головного мозга, начинает вырабатывать больше адренокортикотропного гормона (АКТГ). Последний в свою очередь стимулирует выработку кортизола. Опухоли гипофиза в большинстве случаев доброкачественные, небольшие по размерам, их рост относительно медленный, данные новообразования хорошо поддаются хирургическому лечению.
Опухоль адреналовых желез так же проявляется синдромом Иценко-Кушинга. Отметим, что патологический рост клеток надпочечников значительно чаще переходит в злокачественное образование, чем опухоли гипофиза. Опухоль состоит из измененных клеток, продуцирующих АКТГ, стимулирующий синтез кортизола.
Отдельные редкие опухоли разной локализации, к примеру, опухоли легких, могут синтезировать АКТГ и вызывать синдром Иценко-Кушинга. Данная локализация встречается у мужчин в три раза чаще, чем у женщин.
Правильная диагностика
Синдром и болезнь Иценко-Кушинга очень редкие и серьезные нарушения. Больные, имеющие симптомы заболевания, не обязательно больны именно вышеупомянутой патологией. Именно поэтому, очень важно различать синдром Иценко-Кушинга и остальные похожие заболевания.
Важно подлечить все остальные нарушения и заболевания в организме человека перед тем, как поставить диагноз синдрома Иценко-Кушинга.
Врач общей практики или семейный доктор проводит начальное обследование. Более детальный осмотр и диагностика проводится эндокринологом (врач, занимающийся гормональными нарушениями). Диагноз основывается на истории заболевания, внешнем осмотре, лабораторных тестах и инструментальных исследованиях.
Тесты для выявления синдрома Иценко-Кушинга
В лечебном заведении проводят следующие исследования:
Анализы мочи. Собирают образцы на протяжении 24 часов и определяют уровень кортизола. При синдроме Иценко-Кушинга весь день уровень гормона будет повышенным.
Анализы крови. Берутся несколько раз за день, определяется уровень кортизола. В норме на ночь уровень данного гормона снижается, но при синдроме Иценко-Кушинга показатель остается неизменно высоким.
Дексаметазоновый угнетающий тест. Низкие дозы дексаметазона принимают в виде таблеток каждые 6 часов 2 суток подряд. Образец мочи берется до тестирования и по истечению оговоренного периода времени. Низкие дозы дексаметазона способствуют снижению продукции кортизола. Неизменно высокий уровень кортизола говорит о синдроме Иценко-Кушинга.
Определение причины заболевания
Если поставлен диагноз болезни или синдрома Иценко-Кушинга, то потребуются уточняющие тесты для определения причины.
Тест стимуляции кортикотропин-релизинг гормона (КТРГ) . Производится инъекция КТРГ, и, если уровень АКТГ и кортизола вырастают в крови, то вероятной причиной заболевания является опухоль гипофиза. При отсутствии роста уровня вышеупомянутых гормонов в ответ на стимуляцию КТРГ, опухоль, скорее всего, локализирована в надпочечниках или в других органах.
Угнетающий дексаметазоновый тест высоких доз . Аналогичный исследованию описанному в предыдущем разделе. Разница в том, что дают высокие дозы препарата. При опухоли гипофиза возникает снижение уровня кортизола крови, при остальных локализациях - нет.
Сканирование . Может понадобиться компьютерная томография или магнитно-резонансное сканирование гипофиза, надпочечников. КТ и МРС - самые показательные исследования для определения локализации новообразований. Стоит помнить, что при ничтожно небольших размерах опухоли ее не видно при сканировании.
Изучение каменистого синуса. Образец крови, взятый из вен, идущих от гипофиза (каменистый синус) исследуется на предмет уровня АКТГ. Данный показатель сравнивают с аналогичным, взятым из вены руки. Если в первом образце уровень АКТГ выше, то причиной заболевания является опухоль гипофиза. При равенстве двух показателей, опухоль локализируется в другом органе.
Длительный период времени может потребоваться для проведения всех необходимых исследований и постановки диагноза, именно поэтому иногда проводят повторную рентген-диагностику и сканирование.
Если врач решит лечить вас с использованием химиопрепаратов, например, метирапоном, снижающим уровень кортизола, то придется остаться в госпитале на несколько дней под контролем медицинского персонала. За это время, если будет необходимо, возьмут повторно некоторые анализы и проведут еще раз тесты.При подозрении на остеопороз определяют минерализацию костей тела.
Как лечат синдром Иценко-Кушинга
Лечение данного заболевания зависит от основной причины и уровней кортизола. Основными задачами являются:
- снижение доз стероидного лечения,
- кортизол-угнетающие препараты,
- хирургическое лечение,
- радиотерапия, или
- химиотерапия.
Если лечить, то симптомы заболевания поддается излечению. Полное восстановление - длительный процесс, занимающий от нескольких недель до нескольких лет. В любом случае, Вы станете себя чувствовать гораздо лучше, и все симптомы будут уменьшаться со временем.
При отказе от лечения исход заболевания может быть фатальным. Смерть наступает из-за высокого кровяного давления, инфекционных осложнений, инфаркта или сердечной недостаточности.
Снижение дозы стероидов
Если синдром Иценко-Кушинга вызван регулярным применением высоких доз стероидных гормонов с целью лечения другого заболевания, то стоит максимально снизить дозу этих препаратов или, по возможности, заменить на другие.
Лечащий врач решает можно ли снизить количество применяемых гормонов при лечении основного заболевания, возможно ли заменить данные препараты на нестероидные. Нельзя внезапно отменить лечение гормонами, поскольку возникает синдром отмены и резкое падение уровня кортизола, что опасно для жизни.
Кортизол-угнетающие препараты
Лекарства, блокирующие выработку или эффект кортизола, - хороший вариант лечения. К таким препаратам относят кетоконазол, метирапон, иногда митотан.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство используется при необходимости удалить или разрушить опухоль гипофиза, надпочечников. Описание операций приведено ниже. После операций на гипофизе и надпочечниках вам потребуется применение гормона, который называется гидрокортизон, пока организм не начнет синтезировать АКТГ в достаточной степени. Возможны определенные осложнения при оперативном вмешательстве, все особенности и риски стоит обсудить с врачом до операции.
Опухоль гипофиза
Под общим наркозом хирург удаляет гипофиз через ноздрю или специальное отверстие, проделанное под верхней губой над зубами. Суть данных операций в том, что хирург может достичь гипофиза без повреждения головного мозга.В ситуации, когда невозможно удалить все клетки, вызывающие повышение уровня АКТГ, или же в случае высокого уровня АКТГ после операции, рекомендовано медикаментозное лечение, повторная операция или облучение.
Опухоль надпочечников
Новообразования надпочечников бывают доброкачественные и злокачественные. Их несложно удалить хирургическим путем под общим наркозом. В отдельных случаях требуется удаление обоих желез (правой и левой). Операция называется адренэктомия. Доступ к надпочечникам проводится через разрез на животе или со стороны спины.
Облучение
Лечащий врач назначает радиотерапию (облучение) для уничтожения опухоли как альтернативный вариант операции, или в случае если оперативное вмешательство не принесло желаемого результата. Облучение гипофиза проводится 6 недель в стационарных условиях под контролем медицинского персонала.
Химиотерапия
Если синдром Иценко-Кушинга вызван раковой опухолью, например раком легких, то лучшим методом лечения будет химиотерапия, введение в организм лекарств, которые убивают злокачественные клетки.
Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку !
Безусловно, заболевания, протекающие с нарушением работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, привлекают все большее внимание сегодня. Болезнь Иценко- Кушинга не является исключением из правила.
Болезнь Иценко-Кушинга - это тяжелое мно-госимптомное нейроэндокринное хроническое заболевание, в патогенезе которого ведущая роль принадлежит поражению гипоталамо-ги-пофизарной области, а также нарушению регуляторных механизмов, контролирующих гипота-ламо-гипофизарно-надпочечниковую систему, клиническая картина которого обусловлена повышенной выработкой кортикостероидов (в частности, глюкокортикоидов) гиперплазиро-ванными под влиянием повышенной секреции АКТГ надпочечниками. Гиперпродукция глюкокортикоидов может быть следствием различных патогенетических изменений, однако клинические проявления при этом будут одинаковыми, так как они не зависят от причины, вызывающей гиперсекрецию кортикостероидов. У детей это заболевание протекает особенно тяжело, уродует внешность, приводит больного к инвалидности. Однако детям болезнь Иценко-Кушинга практически несвойственна. У подростков заболевание часто начинается в период полового созревания. Чаще всего данному заболеванию подвергаются женщины в возрасте 25-45 лет. Болезнь Иценко-Кушинга в общей популяции людей встречается у 0,1% населения и определяет развитие 0,5% всех случаев артериальной гипертензии. В 1932 г. X. В. Кушинг описал клиническую картину данного заболевания, однако еще раньше, в 1924 г., наш отечественный воронежский невропатолог Н. М. Иценко опубликовал свои наблюдения над больными. Наряду с ярко выраженными внешними проявлениями заболевания он обнаружил изменения в области серого бугра и в других отделах гипоталамуса. Предположения Н. М. Иценко о том, что поражение гипоталамической области является ведущим в развитии данного синдрома, полностью подтвердились. Именно поэтому данное заболевание справедливо называют «болезнь Иценко-Кушинга». Важно различать такие понятая, как болезнь и синдром Иценко-Кушинга. Последний термин применяют при опухолях надпочечников или при эктопированных опухолях различных органов (бронхов, поджелудочной железы, печени).
Причины развития
Следует отметить, что вопросы о причинах возникновения болезни Иценко-Кушинга не относятся к числу окончательно разрешенных. По мнению большинства ученых, данное заболевание может возникать под влиянием различных факторов, которые, в свою очередь, вызывают всевозможные изменения тканей и органов, приводя к развитию выраженных проявлений патологии. К факторам, оказывающим повреждающее действие, относят черепно-мозговую травму, воспалительные изменения головного мозга (включая и отдел гипоталамуса, продуцирующий кортиколиберин), всевозможные нейроинфекции. Развитие синдрома после энцефалита с поражением диэнцефальной сферы у больных наблюдается не часто.
Возможно возникновение заболевания при бронхогенном раке, раке вилочковой, щитовидной и поджелудочной желез, матки и яичников.
Также болезнь Иценко-Кушинга может проявляться при различных стрессовых ситуациях, при половом созревании, беременности, после рождения ребенка (что объясняется особой уязвимостью гипоталамических и других отделов ЦНС женского организма) и при других ситуациях, которые, в свою очередь, могут привести к нарушению контроля секреции АКТГ. Роль гипоталамуса при болезни Иценко-Кушинга неоспорима, так как изменяется выработка не только АКТГ, но и других гормонов. Уменьшение выработки соматотропного гормона у детей является первопричиной сильного отставания в физическом развитии, причем данная патология редко поддается коррекции. Особое значение в развитии и течении заболевания придается опухолям гипофиза и надпочечников, первичному раку зобной железы. Многие зарубежные ученые относят болезнь Иценко-Кушинга к патологиям гипофиза, развивающимся в виде аденомы из клеток, вырабатывающих АКТГ.
Патогенез, клиника и диагностика
На протяжении всей истории развития учения о болезни Иценко-Кушинга получены различные данные, существенно обогатившие знания об этой патологии. Однако многие вопросы, связанные с патогенезом заболевания, оставались невыясненными. Механизм развития синдрома Иценко-Кушинга до сегодняшнего дня представляется достаточно спорным явлением. Учение о патогенезе данного заболевания прошло длинный и трудный путь в своем развитии. Одни исследователи отдавали предпочтение функциональной значимости гипоталамо-гипо-физарно-надпочечниковой системы. Определяющей заболевание причиной, по их мнению, считается нарушение функций гипофиза или надпочечников. Другие исследователи не исключали возможность участия в развитии синдрома нарушения деятельности центральной нервной системы. На сегодняшний день большинство авторов склонны отдавать предпочтение гипофизарной теории формирования болезни Иценко-Кушинга, согласно которой она появляется вследствие макро- или микроаденомы гипофиза, вырабатывающего большой объем гормона АКТГ. Проведенные исследования установили, что при синдроме Иценко-Кушинга неизменно обнаруживается гиперкортизолизм (избыточная продукция гормона кортизола в организме человека). Соответственно все основные клинические проявления патологии связаны с гиперкор-тизолизмом. В современной медицине принято представление о том, что гипоталамус, аденогипофиз и кора надпочечников формируют единую функциональную систему, которая и определяет развитие синдрома Иценко-Кушинга. При избыточной выработке АКТГ надпочечники увеличиваются в размере и начинают усиленно синтезировать глюкокортикоиды. В результате происходят значительные гормональные сдвиги в организме больного. В гипоталамус начинают поступать нервные импульсы, которые стимулируют его клетки к огромной выработке особых веществ, активизирующих высвобождение АКТГ (адренокортикотропного гормона) в гипофизе. Таким образом, увеличение объема выработки АКТГ, которое происходит вследствие болезни, становится причиной двусторонней гиперплазии коры надпочечников, более значительной выработки кортикостероидов, которые, нарушая обмен веществ в организме, приводят в итоге к патологическим отклонениям (болезни Иценко-Кушинга). Безусловно, двусторонняя гиперплазия встречается довольно часто, однако может иметь место и мелкоузелковая гиперплазия коры надпочечников. Именно кора надпочечников под воздействием АКТГ секретирует в кровь повышенное количество стероидных гормонов, прежде всего кортизола. В результате реализуется развитие характерных синдромов заболевания. Секреция аденогипофизом АКТГ стимулируется за счет гипоталамуса. Таким образом и функционируют эти три составляющие, образуя единую систему. Гипоталамус, в свою очередь, структурно и функционально связан с корой головного мозга. При синдроме Иценко-Кушинга в функционировании гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы наступают существенные изменения. Например, это выражается не только в нарушении механизма обратной связи, но и в нарушении суточного ритма. Содержание 17-ОКС (оксикортикостеро-идных гормонов) в плазме крови в течение дня не снижается до тех величин, которые свойственны здоровым людям. Секреция кортизола повышена, а вместе с тем продолжает активно вырабатываться АКТГ.
Диагноз синдрома Иценко-Кушинга в выраженных формах не представляет затруднений, он основан на клинической картине и результатах лабораторного исследования. К тому же для него характерна довольно ярко выраженная симптоматика: ожирелое туловище при тонких конечностях, круглое красное лицо, короткая шея, задержка роста и полового развития
при преждевременном появлении полового оволосения, гипертония, остеопороз (в частности, изменение конфигурации позвонков по типу рыбьих позвонков, самопроизвольные переломы костей), нарушение жирового, белкового, углеводного и минерального обмена. Важно отметить, что различные клинические симптомы заболевания встречаются с различной частотой.
Различают 2 степени тяжести болезни Иценко- Кушинга:
– легкая форма с умеренно выраженными признаками при отсутствии осложнений;
– тяжелая форма, которая отличается выраженностью признаков и наличием осложнений (сердечно-легочная недостаточность, стероидный диабет, тяжелые психические расстройства).
В зависимости от скорости развития клинической симптоматики различают быстро прогрессирующее (гиперкортицизм развивается за 3-6 месяцев) и торпидное течение заболевания (от одного года и более). И наконец, по международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения, болезнь Иценко-Кушинга бывает следующих видов: неуточненная, ятрогенная, идиопатическая, гипофизарного происхождения, эктопический АКТГ-синдром, гиперсекреция кортизола.
При перечислении жалоб, приводящих больного на прием к врачу, наверное, необходимо выделить общую слабость из-за быстрой утомляемости, множественные изменения на коже. Более редки жалобы, связанные с наличием язвы желудка, мочекаменной болезни. Таким образом, жалобы на замедление возрастных темпов роста и полового развития у детей и подростков в сочетании с ожирением при сохраненном нормальном умственном развитии должны привести врача к подозрению о наличии у пациента болезни Иценко-Кушинга. У многих детей и подростков может не быть явного центри-петального распределения жира и при наличии заболевания. Подозрение усиливается лишь при сочетании жалоб на общую слабость и быструю утомляемость с центрипетальным распределением жира и характерными изменениями кожи и ее придатков. Кожа у больных очень тонкая, через нее просвечивает подкожное сосудистое ложе, отчего кожные покровы приобретают баг-рово-цианотичную окраску (особенно на лице). Можно заметить мраморный или сетчатый сосудистый рисунок кожи. Для таких больных обычен гипертрихоз (повышенное оволосение) на лице, груди и спине, который возникает при воздействии избытка андрогенов, образование которых резко увеличивается при опухолях надпочечника и, например, опухоли яичников. У детей повышенное оволосение появляется на лбу, щеках, лобке, спине и в поясничной области. Очень часты грибковые поражения кожи и ногтей на кистях и стопах. Важно отметить, что у детей и подростков с синдромом Иценко- Кушинга вследствие высокого возрастного обмена веществ катаболические процессы в коже гораздо меньше выражены, чем у взрослых, а это, в свою очередь, очень сильно затрудняет клиническую диагностику заболевания. Что касается ожирения, то избыточное накопление жира встречается у 60-90% больных с данным синдромом, причем при болезни Иценко-Кушинга масса жировой ткани гораздо выше, чем у больных с обычным ожирением, формируется неправильная локализация в организме жировых клеток: преимущественно на животе, лице, спине, плечах, шее, молочных железах, в области ключиц. Лицо приобретает характерные одутловатые формы, наблюдается гиперемия кожи щек. Причина ожирения при синдроме Иценко-Кушинга кроется в явлении гиперсекреции (избыточной выработки) гормона кортизола, который способствует повышению аппетита, а также увеличивает образование глюкозы, которая, безусловно, необходима для синтеза жиров. На поверхности живота, плеч и других поверхностях формируются характерные разводы всевозможной окраски - стрии. Они являются результатом растяжения кожи от повышенного отложения жира. Цвет стрий определяется цветом сосудов, располагающихся непосредственно под кожей. При этой болезни формирование стрий происходит и по причине патологического нарушения обмена белка, вследствие чего кожные покровы приобретают повышенную чувствительность и легко травмируются (по причине атрофии эпидермиса и соединительной ткани). Любые раны крайне медленно заживают, а это является источником различных послеоперационных осложнений. Часто встречается отек нижних конечностей, однако его причиной является не сердечная недостаточность, а повышенная проницаемость капилляров. Очень редко встречаются спонтанные разрывы сухожилий. Также одним из ранних признаков проявления данного заболевания у детей и подростков является замедление возрастной скорости роста. Наряду со снижением анаболических процессов белкового синтеза и повышением катаболизма происходит отставание роста костей в длину. Рост и диффе-ренцировка костей предплечий у детей с синдромом Иценко-Кушинга в среднем отстают на 3 года. Кортизол, уменьшая синтез коллагена, стимулирует выведение кальция из кости. Кроме того, сильно снижается всасывание кальция в кишечнике и увеличивается его потеря с мочой. После успешного лечения заболевания улучшение восстановительных процессов наблюдается вначале в нижних конечностях, поясничных позвонках, постепенно распространяясь кверху. Такие процессы интенсивнее происходят у детей и подростков.
Неотъемлемым симптомом болезни Иценко- Кушинга являются диффузные атрофические процессы в поперечно-полосатой мускулатуре, которые возникают в результате уменьшения количества аминокислот в мышцах.
Особенно ярко это можно отметить на примере мышц голени в положении стоя. Уменьшена сила мышц верхних конечностей. Проявление мышечного гипотонуса может протекать настолько сильно, что больной не в состоянии без дополнительной помощи подняться на ноги из положения сидя. Атрофия мышц передней брюшной стенки ведет к увеличению размеров живота. У больных с выраженной симптоматикой синдрома нередко проявляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. На это указывают множественные нарушения гемодинамических параметров. Именно они и являются основной причиной летального исхода у больных с синдромом Иценко-Кушинга. У некоторых проявляется тахикардия, являющаяся результатом повышенной активности симпатоадреналовой системы. Возможна приглушенность сердечных тонов. При длительном течении болезни Иценко-Кушинга обнаруживаются изменения, свидетельствующие о снижении сократительной способности миокарда (мышечной ткани сердца). Еще одним проявлением данного заболевания можно по праву считать артериальную гипертензию. Причем отмечено, что повышение артериального давления при синдроме более характерно для детей, а не для взрослых. Как правило, артериальная гипертензия носит стабильный характер. Во врачебной практике отмечено повышение систолического давления до 220-225 мм рт. ст. и диастолического до 130-145 мм рт. ст. Здесь главная роль принадлежит кортикостероидам. При помощи последних происходит повышение уровня натрия в организме и количества воды в стенках аргериол, причем одновременно уменьшается их просвет. Все это и приводит к гипертензии, которая при длительном течении способствует гипертрофии левого желудочка и развитию сердечной недостаточности, а также нарушению сердечного ритма. Данный синдром нередко возникает по причине измененного углеводного обмена (вследствие большого количества глю-кокортикоидов). Они способствуют развитию гипергликемии. Несмотря на гипергликемию, уровень инсулина в сыворотке крови также повышен. Отмечено выявление у больных с данной патологией сахарного диабета (у 15-35% больных) или толерантности к глюкозе диабетического типа (у 20-90% больных). Имеются малочисленные примеры определенной наклонности таких больных к пневмониям, их абсцеди-рованию и более тяжелому течению. У больных описаны гингивиты, расшатывание и выпадение зубов, атрофия и кровоизлияние в губчатое вещество верхне- и нижнечелюстных костей. Имеются сведения о снижении выработки желудочного сока и кислотообразующей функции желудка. При рентгенологическом наблюдении обнаруживается отек слизистой оболочки и подслизистой ткани желудка, а также гастрит. К тому же у больных наблюдаются пилороспазм, снижение моторной функции кишечника, гипотония, ослабление сократительной способности мышечного слоя кишечника. Поражения почек и мочевыводящих путей при болезни Иценко--Кушинга очень разнообразны и встречаются довольно часто. У больных диагностируют нарушения со стороны функционирования выделительной системы (почек), проявляющиеся в альбуминурии, гематурии, цилиндрурии. Наблюдается также и уменьшение концентрационной способности почек. Обнаруживаются патологические изменения в анализах мочи, в выделении фенолсульфафталеина, в пробах на концентрацию мочи. У других обследованных наблюдается мочекаменная болезнь, сопровождающаяся хроническим, вялотекущим пиелонефритом. Возникновение камней в почках происходит вследствие остеопороза костной системы и повышенного выведения с током мочи фосфатов и кальция, что способствует формированию фосфатных иоксалатных камней. Кроме гиперкортицизма, у больных с болезнью Иценко-Кушинга очень часто выявляются расстройства функционирования других желез внутренней секреции. Изменения со стороны половых желез являются, как правило, обратимыми. У мальчиков наблюдается недоразвитие яичек и полового члена, у девочек тормозится развитие молочных желез и становление менструального цикла. В большинстве случаев нарушение менструального цикла является одним из первых признаков заболевания. Что же касается гематологических изменений, многие авторы отмечают наличие эритроцитоза в активной форме заболевания. Почти у половины наблюдаемых проявляется повышение количества лейкоцитов и гранулоцитов в периферической крови. Отмечается полицитемия и увеличение показателей гемоглобина в общем анализе крови, что происходит по причине слишком большого уровня мужских гормонов (андрогенов). Также примерно у 50% страдающих болезнью Иценко-Кушинга встречаются всевозможные нарушения психики разной степени выраженности и тяжести. Иногда они даже предшествуют различным физическим проявлениям заболевания Иценко-Кушинга. Наиболее частыми расстройствами являются депрессия, маниакальное состояние, параноидное состояние, нарушение памяти, наблюдаются эйфория, расстройства сна или депрессивные состояния, раздражительность, эмоциональная неустойчивость и иногда психозы. Депрессия приобретает более выраженный характер при повышении массы тела больного. Требуется тщательное наблюдение за такими больными вследствие предотвращения попыток суицида. Наряду с определением всех вышеперечисленных симптомов при постановке окончательного диагноза прежде всего следует применить лабораторные методы исследования, которые позволяют зафиксировать повышенную функцию коры надпочечников, т. е. гиперкортицизм. К подобным тестам относится, например, определение скорости секреции кортизола, содержания кортикостероидов в плазме, выделения с мочой суммарных 17-ок-сикортикостероидов, определение концентрации в плазме кортикотропина и др. При проведении пробы с АКТГ, например, у больных детей наблюдается значительное повышение в крови и выделение с мочой 17-оксикортикостерои-дов (при наличии опухоли надпочечника содержание 17-ОКС в суточной моче при введении этих веществ не изменяется). За счет действия дексаметазона происходит снижение секреции гидрокортизона и андрогенов надпочечников. Метапирон, в свою очередь, приводит к нарушению синтеза гидрокортизона и кортикостерона. В результате в крови и моче наблюдается повышение выделения промежуточных продуктов гидрокортизона и кортикостерона. Если после пробы с метапироном у ребенка повышается выделение с мочой суммарных 17-оксикортикосте-роидов, следовательно, в таком случае мы имеем дело с болезнью Иценко-Кушинга. По данным сцинтиграфии надпочечников, после введения 19-йод-холестерина выявляют гипертрофию контуров обоих надпочечников, а при наличии опухоли - одного надпочечника. В анализе крови отмечается полицитемия, лимфоцитопения, эозинопения и нейтрофильный лейкоцитоз. Содержание электролитов в сыворотке крови часто колеблется в пределах нормы (кроме калия, содержание которого в сыворотке крови понижено) , а в тяжелых случаях наблюдается гипока-лиемический алкалоз и гипернатриемия. К тому же необходимо проведение гормональных проб, сущность которых заключается в следующем: сначала больные сдают кровь на гормоны (кортикостероиды) , затем принимают лекарство (де-ксаметазон, синактен и др.) и спустя некоторое время сдают анализ повторно. Для полноценного диагностического исследования необходимо выяснение характера нарушений циркадной деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой системы. Необходимо проводить определение связывающей способности тран-скортина (белка, связывающего кортизол и переводящего его во временно неактивное состояние). Для подтверждения диагноза болезни Иценко-Кушинга необходимо выявить повышенную секрецию АКТГ и кортикостероидов.
Радиоиммунологический способ ис-следования крови выявляет незначительное увеличение уровня гормона.
При присутствии в истории болезни аденомы гипофиза повышение этого гормона приобретает значительный характер. Однако наряду с АКТГ в плазме крови лиц с синдромом Иценко-Кушинга отмечают наличие всевозможных пептидов, например /3- и д-липотрофинов. В отличие от АКТГ эти пептиды являются более стабильными, и их уровень в плазме практически не изменяется. Поэтому определение их повышенного содержания в плазме крови является важным диагностическим признаком наличия болезни Иценко-Кушинга у пациента. Уровень кортизола в плазме крови при наличии подобного синдрома тоже значительно увеличен. Важную роль играют специальные функциональные пробы со стимуляцией и подавлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (метапироновая проба, дексаметазо-новые пробы (проба Лиддла), инсулинотолерантный тест, проба с кортикотропин-рилизинг-фактором, проба с лизин-вазопрессином, проба с кортиколиберином), а также другие специальные методы исследования, обеспечивающие топическую диагностику изменений в надпочечниках. В спорных ситуациях для выявления наличия эндогенного и функционального ги-перкортицизма осуществляют малую пробу с де-ксаметазоном. Отрицательная малая проба с де-ксаметазоном и положительная большая проба позволяют поставить диагноз опухоли гипофиза. С помощью рентгенологического обследования выявляется остеопороз костей скелета. За предыдущее десятилетие принципы и способы выявления и последующей терапии синдрома Иценко-Кушинга претерпели сильные изменения, что в первую очередь произошло вследствие появления новейших разработок визуализации гипофиза и надпочечников. Так, полезные сведения о состоянии надпочечников могут быть получены при радиоизотопном и ультразвуковом исследовании. К тому же широко применяются ангиографические исследования и компьютерная томография. Эти методы позволяют выявить опухоли в тех случаях, когда все другие методы исследования дают отрицательные результаты, а также установить точную локализацию опухоли, ее размеры, направление роста и взаимоотношение с окружающими тканями. Присутствие микроаденомы, свойственной синдрому Иценко-Кушинга, обнаруживается только путем применения компьютерной томографии или томографии, основанной на магнитно-ядерном резонансе. Для исследования состояния надпочечников применяется арте-рио- и венография, однако проведение данного теста в связи с пониженной сопротивляемостью организма инфекциям у таких больных связано с определенным риском. Болезнь Иценко-Кушинга обязательно разграничивают от ожирения. Для этих целей необходимо изучение содержания гормонов в крови и экскреции их с мочой, включая проведение пробы с дексаметазоном, метапироном (у больных ожирением они дают такие же результаты, как и у здоровых людей). Также у больных с ожирением наблюдается умеренная артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена, а иногда и умеренный гирсутизм; стрии белого и очень редко розового цвета, кожа не истончена, отсутствует атрофия мышц. Ожирение равномерное. Помимо всего прочего, требуется производить строгое разграничение (т. е. дифференцировать) заболевание Иценко-Кушинга с гипоталамическим синдромом, развивающимся в период полового созревания. При наличии этого синдрома у больных отмечается увеличение жировой ткани, высокий рост, незначительное повышение артериального давления, патологические изменения в ежемесячных менструациях, иногда даже нарушение углеводного баланса в организме.
Лечение
Лечение болезни Иценко-Кушинга у детей, как и у взрослых, является очень сложной проблемой. Болезнь Иценко-Кушинга сопровождается снижением устойчивости организма к инфекциям, и, если не проводится лечение, около 50% больных детей умирают от сопутствующих заболеванию инфекций. Поэтому очень важно своевременно проводить диагностику и как можно скорее начинать проводить эффективную терапию данного синдрома. Лечение при наличии данного заболевания советуют осуществлять под присмотром персонала отделения эндокринологии. Для каждого больного с данным синдромом должен быть подобран свой метод лечения, который оказался бы единственно нужным и окончательным. Главным показателем того, какое именно лечение является предпочтительным, считается в первую очередь год рождения пациента, характер течения болезни, показатели границ аденомы гипофиза, наличие или отсутствие ее увеличения и др. Очевидно, что при болезни Иценко-Кушинга лечение направлено на стабилизацию секреции АКТГ и кортизола. Таким образом, основной целью лечения детей с этой болезнью является запуск обратного механизма, т. е. снижение основных проявлений. Главной целью становится: стабилизация показателей кортизола и АКТГ в плазме крови, а также уравновешивание их суточного обмена и стабилизация показателей кортизола в суточной моче. Если у пациента через 6 месяцев после полной ремиссии заболевания повторно развивается клиническая и гормональная картина, характерная для данного недуга, и имеется продолженный рост аденомы гипофиза, то это состояние считается рецидивом. В середине XX в. единственным методом лечения данного заболевания было рентгеновское облучение межуточно-гипофизарной области. Лучевая терапия в настоящий момент считается наиболее часто встречающимся способом лечения данной патологии. Эффективность подобной терапии основана на непосредственном влиянии на определенный очаг поражения, т. е. гипофиз. В настоящее время наряду с рациональным облучением широко используется медикаментозное, комбинированное (лучевая терапия в сочетании с односторонней или двусторонней адреналэк-томией) и хирургическое лечение. Безусловно, каждый метод имеет показания и противопоказания в той или иной конкретной клинической ситуации. Однако, несмотря на успехи в терапии болезни Иценко-Кушинга у детей, многие из них остаются инвалидами. Рентгенотерапия проводится по дробно-интенсивной методике возрастающими дозами. Рентгеновское облучение эффективно лишь в 50% случаев, оно дает выраженный эффект только у небольшой части больных в самом начале заболевания. При применении у-терапии наблюдается незначительное количество побочных эффектов, но лечебный эффект лишь немного превышает таковой от проведения рентгенотерапии. Обычно после проведения курса у-терапии больным назначают резерпин - 1 мг в сутки в течение 4-6 месяцев. В последние годы облучение гипофиза осуществляется с помощью особых «протонных пучков». Подобный способ называют радиохирургией аденом гипофиза. Он является более щадящим, чем рентгено- иу-терапия, а также более эффективным. Однако он применяется только для лечения больных при выявлении у них эн-доселлярных аденом гипофиза (причем размеры турецкого седла не должны превышать 15 мм в диаметре), и его не рекомендуется использовать для лечения детей младше 8 лет. У больных 10-25 лет при незначительных изменениях в организме и малой гипертрофии гипофиза назначают терапию с первичным применением протонного облучения гипофиза. Эффективность протонного облучения можно адекватно оценивать только лишь через 8-12 месяцев после облучения. К преимуществам протонного облучения врачи относят: необходимость лишь единственной процедуры, дающей максимальную эффективность при минимальных изменениях со стороны близлежащих тканей, а также наименьший риск формирования последующих осложнений. Протонотерапия как автономный способ терапии болезни Иценко-Кушинга дает особенно хорошие и быстрые результаты в молодом возрасте, с незначительной гипертрофией гипофиза и при отсутствии осложнений заболевания. Еще один метод лечения болезни - это д-терапия (в таком случае облучение проводится с помощью д-аппарата, в котором источником ионизирующего излучения является кобальт), но ее нельзя использовать как единственный способ терапии. Помимо всех перечисленных способов лучевой терапии, часто применяется имплантация радиоактивных металлов (иттрия или золота) непосредственно в сосредоточение аденомы. Рассасывание новообразований гипофиза нередко происходит после воздействия на них очень низких температур (криохирургия). При проведении данного вида лечения необходимо уделять большое внимание правильному питанию ребенка. Больным детям рекомендуется белково-овощная диета, разгрузочные дни, прием пищи с достаточным содержанием витаминов и минеральных веществ, а также занятия лечебной физкультурой и прием анаболических препаратов при выраженном остеопорозе. К тому же проводится симптоматическая терапия препаратами калия, антидепрессантами, седативными средствами. Медикаментозное лечение назначается либо как самостоятельный способ терапии, либо как дополнительный (например, к лучевой терапии). Ее преимущество - отсутствие необратимых последствий, безусловно, при правильном подборе доз используемых препаратов. Медикаментозная терапия назначается при нормальном состоянии организма, без резких проявлений заболевания и новообразований в структуре гипофиза. Лекарственное лечение больных с синдромом Иценко-Кушинга направлено на снижение секреции в кровь гормонов кортикотропина или кортизола. Однако обычно препараты вызывают улучшение состояния больного только во время их использования, от заболевания они не излечивают. Медикаментозное лечение состоит в назначении лекарственных средств, снижающих образование АКТГ, и блокаторов биосинтеза стероидных гормонов в надпочечниках. К препаратам, снижающим активность секреции гормонов аденогипофиза, относятся: дифенин, резерпин, вальпроатнатрия, у-аминомасляная кислота, антисерото-ниновые препараты: ципрогептадин (перитол, дезерил) и метерголин; парлодел (бромкрип-тин). Основным побочным действием является изменение аппетита и повышенная сонливость. Лечение показано детям с болезнью Иценко- Кушинга при их подготовке к операции на гипофизе или надпочечниках. Парлодел также применяется для лечения данного синдрома, однако эффективность такой терапии невелика. К бло-каторам функции коры надпочечников относят: хлодитан, трилостан, аминоглутетимид (элип-тен, ориметен) и его производные (мамамит), производные кетоконазола. Хлодитан является стойким препаратом, он длительно сохраняется в жировой ткани больного (даже через 22 месяца после прекращения терапии). Стандартная доза 5-6 г, которая принимается в течение 48- 50 дней, переносится хорошо. Повышение дозы может вызвать анорексию, рвоту, диарею и другие побочные эффекты. Основным отрицательным проявлением хлодитана считается его значительная токсичность, вследствие чего многим пациентам приостанавливают лечение, даже не проведя и половины основного курса.
Назначение терапии хлодитаном недопустимо у женщин репродуктивного возраста, планирующих в ближайшем будущем (4-6 лет) родить ребенка.
Трилостан, напротив, обладает менее выраженными терапевтическими свойствами, хотя и применяется для лечения синдрома Иценко-Кушинга наравне с другими препаратами. Суточная доза - 30 мг 4 раза в день. Дозировку постепенно увеличивают под контролем врача. В случае применения аминоглутемида лишь у 42% больных наблюдались клиническое улучшение состояния и нормализация биохимических показателей крови. В первые 10 дней после приема препарата возможно появление сыпи как побочного эффекта. Данными исследований достоверно подтверждено, что комбинированное лечение кетоконазолом и аминоглутеми-дом способствует особенно сильной атрофии и ухудшению функции надпочечников. В лечении болезни наиболее быстрый и выраженный положительный результат дает назначение гормонотерапии (эстрогенов). В качестве медикаментозных средств применяются препараты нестероидного ряда (амфенон, метапирон), по механизму угнетающие функционирование коры надпочечников и нарушающие синтез гидрокортизона. Однако у детей амфенон широкого применения не получил, так как при длительном приеме он оказывает токсическое воздействие на печень, почки и нервную систему. В отличие от амфенона токсичность метапирона очень небольшая, а это позволяет широко его использовать для лечения болезни Иценко-Кушинга, Курс лечения колеблется от 2-х до 60 месяцев. Производные имидазола - кетоконазол и это-мидат также нашли широкое применение в лечении данного синдрома. Первый препарат долгое время использовался в качестве антимикоти-ческого (противогрибкового) средства, однако позже было доказано, что кетоконазол способен снижать содержание кортизола в крови путем блокирования синтеза холестерина. Этомидат также угнетает синтез кортизола, при внутривенном введении он очень быстро снижает уровень кортизола в сыворотке крови. Важно отметить, что все вышеперечисленные препараты используются для лечения болезни Иценко-Кушинга в комплексе с различными видами лучевой и оперативной терапии. Болезнь Иценко-Кушинга - это очень тяжелое заболевание, основной характерной чертой которого является его неизбежное прогрессирование. Прогноз при этом заболевании зависит от длительности, тяжести заболевания и возраста больного и считается не всегда благоприятным. Раннее обнаружение болезни прогнозирует наиболее благоприятный результат от назначаемого лечения. Прогноз неблагоприятен при наличии такой патологии, как новообразование зобной железы; улучшается при его локализации лишь в межуточном пространстве. Поэтому при длительно и тяжело протекающей болезни детям показано оперативное лечение. Хирургические вмешательства на надпочечниках считаются наиболее тяжелыми в проведении и достаточно опасны. Особенно велика опасность развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Показаниями к хирургическому вмешательству являются быстро прогрессирующее течение заболевания, а также отсутствие эффекта от консервативных методов лечения. Оно дает довольно быстрый клинический эффект, однако приводит детей к хроническому гипокортициз-му, по поводу которого они должны пожизненно использовать заместительную глюкокортикоид-ную терапию. Одно- или двусторонняя адреналэктомия должна применяться только в комбинации с лучевой терапией. Очень часто после проведения двусторонней адреналэктомии у пациентов развивается хроническая надпочечниковая недостаточность. На сегодняшний день повсеместно применяется транссфеноидальная аденомэктомия (считается наиболее безопасной и эффективной). Ее внедрение в клиническую эндокринологию открыло новую эпоху в лечении болезни Иценко-Кушинга. Назначение применения аденомэктомии производят при наличии строгих и четких границ новообразования гипофиза. Недопустимо использование данного метода при наличии последней степени тяжести заболевания или при обнаружении неблагоприятно прогнозируемых соматических отклонений. Данный вид лечения болезни Иценко-Кушинга может быть проведен повторно в любые сроки после проведенного ранее нейрохирургического вмешательства, а также при рецидиве опухоли гипофиза. По мнению большинства ученых, аденомэктомия в последующие годы должна приобрести особенную популярность благодаря быстрому и благоприятному эффекту (у большинства успешно прооперированных больных отмечается улучшение самочувствия, уменьшение аппетита, головных болей и снижение основных клинических проявлений болезни, т. е. снижение артериального давления, снижение массы тела, а также снижение уровня кортизола в плазме крови и в суточной моче), отсутствию необходимости в длительном заместительном лечении и недлительному реабилитационному периоду. Окончательная оценка эффективности аденомэктомии проводится не раньше чем через 6 месяцев после операции. В последние годы широко применяют метод деструкции надпочечных желез, обычно в сочетании с лучевой терапией или аденомэктоми-ей. Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством на надпочечниках, можно разделить на 2 группы; операционные и послеоперационные. К наиболее часто встречающимся операционным осложнениям относятся вскрытие полости брюшины, вскрытие плеврального синуса, кровотечение из центральной вены надпочечника и нижней полой вены. Ранние послеоперационные осложнения: распространенное нагноение операционной раны, ограниченное нагноение операционной раны, острая сердечно-сосудистая недостаточность, постинъекционный абсцесс и т. д. Однако такие дети не могут жить полноценной жизнью, как их сверстники. Вследствие большой слабости и быстрой утомляемости для них тяжела полная школьная нагрузка. Дети плохо растут, мальчики не развиваются в половом отношении. В дальнейшем многие заболевшие дети становятся инвалидами. При продолжительном течении болезни у пациентов нередко не проходят патологические отклонения в сердечно-со-судистой и костной системах, требующие специальной терапии. Помимо снижения уровня гормонов, врачи занимаются и лечением клинических проявлений болезни. Так, например, при выраженном ожирении больному назначается диета с ограничением потребления углеводов, трийодтиронин, иногда диуретические препараты. Для лечения артериальной гипертензии используют гипотензивные препараты, для лечения сахарного диабета - специальные сахароснижающие препараты, при остеопорозе больному назначаются препараты витамина В или рыбий жир. Для лечения других проявлений болезни Иценко-Кушинга используют мочегонные средства, а также сердечные гли-
козиды. К тому же у некоторых больных после тотальной адреналэктомии возникает опухоль гипофиза. В лечении болезни Иценко-Кушинга важное значение придается хирургическому вмешательству на надпочечниках в сочетании с неоперативными методами. Иногда положительных эффектов добиваются при использовании комбинированного лечения - односторонней тотальной адреналэктомии с дальнейшей рентгенотерапией или медикаментозным лечением. Наблюдения доказывают, что с помощью эмболизации сосудов надпочечника можно устранить гиперфункцию его коркового слоя и избежать супраренэктомии. Данное наблюдение является примером эффективного лечения болезни Иценко-Кушинга путем комбинированной терапии - эмболизации артериальной системы одного надпочечника и хирургического удаления другого. При назначении дальнейших курсов лечения у пациентов отмечается значительное падение массы тела. При этом наблюдается видимое улучшение физического и психического здоровья.
Этиология. Опухоли гипофиза (микро- и макроаденомы), воспалительные процессы головного мозга; у женщин часто развивается после родов. Опухоли надпочечника (глюкостеромы, глюкоандростеромы), опухоли легких, бронхов, средостения, поджелудочной железы, секретирующие АКТГ, синдром эктопической продукции АКТГ вызывают синдром Кушинга, характеризующийся сходными клиническими симптомокомплексами.
Патогенез. Нарушение дофаминергического и серотонинергического механизма секреции АКТГ, увеличение продукции АКТГ гипофизом и кортикостероидов надпочечниками.
Симптомы, течение. Избыточное отложение жира в области лица, шеи, туловища. Лицо становится лунообразным. Конечности тонкие. Кожа сухая, истонченная, на лице и в области груди - багрово-цианотичного цвета. Акроцианоз. Отчетливо выражен венозный рисунок на груди и конечностях, полосы растяжения на коже живота, бедер, внутренних поверхностях плеч. Нередко отмечается гиперпигментация кожи, чаще в местах трения. На коже лица, конечностях у женщин гипертрихоз. Склонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления. АД повышено. Остеопоротические изменения скелета (при тяжелом течении встречаются переломы ребер, позвоночника). Стероидный диабет характеризуется инсулинорезистентностью. Гипокалиемия различной степени выраженности. Стероидная миопатия и кардиопатия. Количество эритроцитов, гемоглобина и холестерина увеличено. Психические нарушения (депрессия, эйфория).
Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболевания; течение может быть прогрессирующим (развитие
Всей симптоматики за 6-12 мес) и торпидным (симптомы постепенно нарастают в течение 3-10 лет).
Диагноз основывается на следующих данных: увеличение содержания 17-ОКС в суточной моче, кортизола и АКТГ в плазме крови (наиболее достоверно ночное повышение); при макроаденомах гипофиза - увеличение размеров турецкого седла;
Остиопороз позвоночника и других костей скелета; поданным оксисупраренографии или компьютерной томографии-увеличение обоих надпочечников, а при наличии опухоли надпочечника видно ее изображение на соответствующей стороне; по данным сцинтиграфии надпочечников после введения 19-йод-холестерина отмечается увеличение контуров двух надпочечников, при наличии опухоли - одного. Диагностическими тестами для исключения опухоли коры надпочечников являются пробы с дексаметазоном, метопироном и АКТГ: при наличии опухоли надпочечника содержание 17-ОКС в суточной моче при введении этих веществ не изменяется, а при двусторонней гиперплазии уровень 17-ОКС снижается после введения дексаметазона (более чем на 50%) и повышается после введения АКТГ и метопирона (в 2-3 раза от исходного уровня).
Лечение. При легком и среднетяжелом течении проводят лучевую терапию межуточно-гипофизарной области (гамма-терапия или протонотерапия); после проведения гамма-терапии назначают резерпин - 1 мг/сут (4-6 мес). В случае отсутствия эффекта от лучевой терапии удаляют один надпочечник или проводят курс лечения хлодитаном (ингибитор биосинтеза гормонов в коре надпочечников) в комбинации с назначением резерпина, парлодела, дифенина, перитола.
У тяжелобольных применяют двустороннюю адреналэктомию; после операции развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, что требует постоянной заместительной терапии.
Симптоматическая терапия направлена на компенсацию белкового (анаболические стероиды), минерального (препараты калия, верошпирон) и углеводного (бигуаниды в сочетании с препаратами инсулина) обмена; гипотензивные препараты (резерпин), мочегонные средства, сердечные гликозиды.