• Как происходит кашель (механизм)

Как происходит кашель (механизм)

Кашель - это толчкообразный форсированный выдох с синхронным напряжением локомоторного аппарата легких. Это - защитный рефлекс, позволяющий за счет резкого повышения внутригрудного давления при закрытой голосовой щели и последующего резкого выдоха удалять из дыхательных путей их содержимое.

Физиологическая роль кашля состоит в очищении дыхательных путей от веществ, попавших в них извне при дыхании или образовавшихся в результате гиперкринии. В последнем случае деятельность цилиарного аппарата не обеспечивает необходимый дренаж бронхов.

Кашлевой рефлекс - следствие раздражения туссигенных зон, иннервируемых блуждающим нервом. Наиболее чувствительными зонами являются задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых связок (складок) и подскладочного пространства, бифуркация трахеи, устья долевых, сегментарных бронхов, а также плевра. Количество рецепторов в бронхах убывает параллельно уменьшению их диаметра, и уже сегментарные, а тем более субсегментарные разветвления мало чувствительны к раздражениям.

Вызвать кашель раздражением самой легочной ткани в эксперименте не удается. В случаях патологических процессов, ограниченных по локализации легочной паренхимой, кашель возможен либо при попадании мокроты в достаточно крупные бронхи, либо при вовлечении в эти процессы плевры. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны плевры расположены в прикорневых участках и реберно-диафрагмальном синусе, но кашлевой рефлекс вызывается и при раздражении других ее участков. Нервный импульс с этих зон передается в кашлевой центр продолговатого мозга, где при участии полисинаптических связей ретикулярной формации развивается сложнокоординированная реакция мышц бронхов, гортани, грудной клетки, живота, диафрагмы.

Начальной фазой этой реакции является глубокий вдох. Затем наступает фаза напряженного выдоха при замкнутой голосовой щели и сокращенных бронхах. В этот период внутригрудное давление нарастает и достигает 140 мм рт. ст. и более. В следующий момент голосовые складки размыкаются и происходит стремительный толчкообразный выдох, как правило, через рот (носовая полость закрывается мягким нёбом и язычком). При этом скорость движения воздуха в дыхательных путях в 20-40 раз превышает таковую при обычном дыхании, достигая в трахее, средних и крупных бронхах 30-40 м/с, а в голосовой щели - 50-120 м/с; объемная скорость воздушного потока составляет 12 л/с.

Со струей воздуха из дыхательных путей в полость рта увлекаются слизь и скопление элементов, образующих мокроту, а также чужеродные вещества, попавшие в дыхательные пути.

В фазе выдоха кашель может быть прерывистым, состоящим из нескольких повторных толчков. Связанная с этим быстрая смена давления и скорости воздуха в дыхательных путях способствует отрыву от стенок бронхов приклеившейся к ним мокроты и чужеродных частиц и продвижению их к трахее и гортани.

После фазы стремительного выдоха завершается одиночный акт кашля, который, однако, может повторяться несколько раз (кашлевой реприз). При сильном судорожном кашле иногда наблюдается рвота из-за иррадиации раздражения на рвотный центр.

Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры головного мозга; он может быть подавлен или вызван произвольно. В большинстве случаев кашель возникает при раздражении вышеуказанных зон, но он может быть вызван также возбуждением ЦНС, а также раздражением рецепторов, расположенных вне органов дыхания. Соответственно выделяют кашель центрального происхождения (в том числе как проявление невроза) и рефлекторный, связанный с раздражением рецепторов слухового прохода, пищевода и рецепторов другой локализации вне дыхательных путей.

Частота и интенсивность кашля обусловлены силой раздражителя, его локализацией в органах дыхания и возбудимостью кашлевых рецепторов, которая зависит от формы заболевания, фазы течения болезни и характера патологического процесса.

B.C.Kopoвкин

"Как происходит кашель (механизм)" и другие статьи из раздела

Кашель - один из наиболее распространенных симптомов поражения органов дыхания. Однако этот симптом наблюдается при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, метаболических расстройствах, поражении ЦНС и некоторых других более редких клинических ситуациях. С физиологических позиций - кашель является одним из важнейших механизмов удаления чужеродных веществ из дыхательных путей, начиная с мельчайших частиц вредоносных субстанций (табачный дым и др.) и кончая довольно крупными предметами (аспирация инородных тел, желудочного содержимого). Кашель является рефлексом, возникающим при раздражении соответствующих рецепторов или отделов рефлекторной дуги данного рефлекса. Рефлекторная дуга кашлевого рефлекса состоит из 5 основных частей: 1) кашлевые рецепторы; 2) афферентные нервы; 3) медуллярный кашлевой центр; 4) эфферентные нервы; 5) эффекторы (дыхательные мышцы) (табл. 1).

Таблица 1. Структурные компоненты кашлевого рефлекса

Рецепторы	Афферентные нервы	Кашлевой центр	Эфферентные нервы	Эффекторы
Гортань Трахея Бронхи Плевра	Ветви n. vagus		N. vagus N. phrenicus	Мышцы гортани, трахеи, бронхов. Диафрагма
Слуховой проход Желудок		Medulla oblongata, Pons	N. intercostales, lumbales	Мышцы, интеркостальные, живота
Нос Придаточные пазухи носа Глотка	N. trigeminus N. glossopharingeus		N. trigeminus N. facialis	Верхние дыхательные пути
Перикард Диафрагма	N. phrenicus		N. hypoglossus	Вспомогательные дыхательные мышцы

Возникает кашель при раздражении рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах, важнейшие из которых расположены в слизистой оболочке гортани, голосовых связках, бифуркации трахеи и в местах деления крупных бронхов (бронхиальных шпор). В мелких бронхах рецепторы кашлевого рефлекса отсутствуют (это так называемая немая зона), поэтому при избирательном их поражении патологический процесс может длительно протекать без кашля, проявляясь только одышкой.

Основные раздражители кашлевых рецепторов:

изменения во вдыхаемом воздухе (колебания температуры и влажности - холодный или сухой воздух),

поллютанты,

мокрота, назальная слизь,

аллергены,

воспаление,

механические воздействия (инородные тела, давление опухоли),

гипервентиляция,

гипероксия. Частота и интенсивность кашля зависят не только от силы раздражителя и его локализации в органах дыхания, но и от возбудимости кашлевых рецепторов (кашлевого порога). Кашлевой порог имеет индивидуальные различия и может колебаться у одного и того же человека в различные фазы течения болезни. Порог раздражения понижается при простудных заболеваниях, при этом кашель возникает от незначительных причин или повышается у ослабленных больных, при алкогольной интоксикации. Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами являются задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых связок и подскладочного пространства, бифуркация трахеи и места ответвлений долевых бронхов. Количество рецепторов в бронхах убывает по мере уменьшения их диаметра. Разветвления сегментарных бронхов малочувствительны к раздражениям. Существует точка зрения, что раздражение вначале вызывает бронхоспазм, который затем стимулирует кашлевой рефлекс. Вызвать кашель путем непосредственного раздражения легочной ткани в эксперименте не удается. При патологических процессах в легочной паренхиме кашель может появиться при попадании мокроты в достаточно крупные бронхи, либо при вовлечении в патологический процесс плевры. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны плевры расположены в прикорневых участках и ребернодиафрагмальных синусах, но кашлевой рефлекс вызывается при раздражении и других ее участков. Раздражения с чувствительных окончаний блуждающего нерва, находящихся в дыхательных путях, или рецепторов плевры передаются в кашлевой центр продолговатого мозга, где при участии полисинаптических связей ретикулярной формации организуется сложнокоординированная реакция мышц бронхов, гортани, грудной клетки, живота, диафрагмы. Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры головного мозга. Кашель может быть подавлен или вызван произвольно (А.Г Чучалин, В.Н.Абросимов). При каких же болезнях наблюдается кашель? Практически при всех болезнях органов дыхания. При этом интенсивность кашля зависит от преимущественной зоны поражения. Так, при дебюте пневмококковой пневмонии, идиопатического фиброзирующего альвеолита, когда основной плацдарм патологических изменений расположен в альвеолах, кашель не является доминирующим симптомом, а характеризуется как покашливание. В то же время для трахеобронхиальной дискинезии, центрального рака легких, коклюша характерен изнуряющий кашель, нередко приводящий к осложнениям. Основными "спутниками" кашля являются выделение мокроты и одышка, выраженность и интенсивность которых зависит от заболевания, при котором наблюдается кашель, его фазы и стадии. Однако есть некоторые общие закономерности, которые могут характеризовать кашель. Поскольку кашель направлен на удаление раздражающих субстанций из воздухоносных путей, то при их удалении (инородное тело, слизь, мокрота) рефлекс прекращается. Характерный для воспаления отек слизистой оболочки будет раздражать кашлевые рецепторы до стихания воспаления. Механическое воздействие на кашлевые рецепторы опухолевыми массами (центральный рак легких), увеличенными лимфатическими узлами (саркоидоз) или пролабирование стенок крупных воздухоносных путей при трахеобронхиальной дискинезии - частые причины "неэффективного" кашля, который не прекращается самостоятельно. Следует напомнить, что кашель может возникать при поражении ребер и диафрагмы. Наряду с болезнями органов дыхания кашель может быть симптомом "нелегочных" болезней. Однако "традиционная" ориентация терапевта направлена в первую очередь на поиск болезней органов дыхания, резистентных к проводимой терапии, что создает тупиковую ситуацию, именуемую порой "беспричинным" кашлем. В первую очередь это болезни ЛОР-органов, среди которых важное место занимает постназальный затек (postnasal drip syndrome), возникающий при синуситах, ларингитах, ринитах и проявляющийся кашлем, вызываемым затеканием слизи в кашлевые рефлексогенные зоны дыхательных путей. Кашель могут провоцировать аденоиды, рак гортани, длинна увуля и серные пробки. Некоторые болезни желудочно-кишечного тракта могут сопровождаться кашлем: постхолецистэктомический синдром, поддиафрагмальный абсцесс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая часто осложняется гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Кашель и бронхиальная обструкция при ГЭР возникают в результате микроаспирации желудочного содержимого пищевода и стимуляции рецепторов n. vagus дистальной части пищевода. При некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы кашель является составной частью симптомокомплекса, определяющего нозологическую форму. Это тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, аневризма аорты, перикардит, пороки сердца. Лекарственный кашель - довольно часто наблюдаемое явление. Вдыхание порошковых форм препаратов у некоторых лиц вызывает кашель. Известно возникновение кашля при приеме каптоприла, амиодарона. ингаляциях кислорода. Кашель может сопровождать респираторный алкалоз, подагру, синдром Шегрена, увеличение щитовидной железы, возникать после струмэктомии, при менингите, при психоэмоциональных расстройствах. Об этом надо помнить и при установлении причин кашля учитывать многообразие болезней, сопровождающихся кашлем. Кашель - далеко не безобидный симптом и может приводить к различным осложнениям в результате резкого повышения внутригрудного давления. Спонтанный пневмоторакс, повреждения грудной клетки, кровохарканье, увеличение паховых и формирование диафрагмальных грыж, нарушения сердечного ритма, церебральные нарушения, недержание мочи, кала, обморочные состояния -далеко не полный перечень осложнений кашля. Смысл диагностики кашля заключается не столько в обнаружении этого симптома, т.к. это обычно легко, а в выявлении заболевания, сопровождающегося кашлем, определения степени пользы и вреда, приносимого кашлем, а также определению мер по лечебному воздействию на кашель. И все-таки, наиболее часто кашель наблюдается при болезнях органов дыхания. Острые респираторные заболевания, пневмонии, хронический бронхит, туберкулез легких, плевриты, ХОБЛ, бронхиальная астма - болезни, при которых кашель чаше всего является результатом воспаления. Уменьшение выраженности кашля (без применения специальных подавляющих кашлевой центр препаратов) обычно знаменует стихание активности воспаления. При инфекционной природе воспаления (пневмонии, обострения ХОБЛ) антибактериальная терапия может вести к уменьшению выраженности кашля. Но продолжительность антибактериальной терапии всегда (в классических случаях) короче, чем продолжительность воспаления и "противокашлевое" действие антибиотика можно рассматривать как опосредованное за счет подавления инфекционного компонента воспаления. В принципе любой препарат, обладающий противовоспалительным действием, может подавлять кашель воспалительной природы. Однако среди противовоспалительных лекарственных средств особое место занимает Эреспал(фенспирид). Противовоспалительное действие фенспирида при хроническом воспалении проявляется на различных уровнях дыхательного тракта. В верхних дыхательных путях, трахее и дистальных отделах снижает гиперплазию бокаловидных клеток, секретирующих муцин, уменьшает объем секреции и содержание в секрете гексозы и фруктозы. С фармакологической точки зрения, по механизму действия фенспирид, как и стероиды, оказывает ингибирующее действие на активность фосфолипазы А 2 (ФЛА 2). При этом, если кортикостероиды ингибируют активность ФЛА 2 через индукцию синтеза специального белкаингибитора, то фенспирид блокирует транспорт ионов Са 2+ , необходимых для активации ФЛА 2 . Следовательно, по точке приложения противовоспалительного действия и ффективности каскада арахидоновой кислоты, фенспирид сопоставим с кортикостероидами и, подобно им, прерывает формирование как простагландинов и тромбоксана, так и лейкотриенов. Однако фенспирид не является стероидным гормоном и поэтому его применение не сопровождается характерными для стероидов побочными эффектами. К настоящему времени, механизм действия фенспирида изучен также в отношении его антигистаминного эффекта (блокирует H 1 -гистаминовые рецепторы) и влияния на свободные радикалы. Препарат снижает образование перекиси водорода, примерно на 30% и подавляет продукцию малонового диальдегида на 43%. При этом, вероятно, фенспирид воздействует на раннюю стадию клеточной продукции свободных радикалов. Указывается также бронхолитическое действие этого препарата, которое объясняется тем, что фенспирид является α- адренолитиком и вызывает специфическую ингибицию фосфодиэстеразы - фермента, участвующего в катаболизме цАМФ, а также предотвращает сокращение гладкой мускулатуры, вызываемой ацетилхолином, серотонином, субстанцией Р, нейрокинами, лейкотриеном D 4 , причем воздействие это носит неспецифический характер и относится ко всем контрактильным агентам. В экспериментальных моделях in vitro и in vivo изучено влияние фенспирида на высвобождение тромбоксана В, простагландинов (PG D 2 и 9α11β PGF2α) и лейкотриенов (LTC 4 , LTD 4), а также синтез дериватов арахидоновой кислоты. Данные, полученные в этих исследованиях, суммировались авторами следующим образом: фенспирид снижает образование метаболитов простациклина и уровень тромбоксана в комплексе с простагландином Е. Таким образом, фенспирид обладает уникальным фармакологическим действием в отношении воспалительных процессов, протекающих в органах дыхания, отличающимся и от действия кортикостероидов КС. Фенспирид с успехом применен при острых респираторных заболеваниях (Коровина с соавт, 2005). Под влиянием препарата происходило сокращение периода сухого и влажного кашля (рис.1). Рис.1 Динамика сухого и влажного кашля у пациентов с ОРЗ.Дворецким Л.И. и соавт. (2006) показано еще одно достоинство фенспирида при ОРЗ. Известно, что в борьбе с изнуряющим кашлем врач и больной пытаются использовать большое количество порой мало совместимых лекарств в надежде на улучшение, что называется полипрагмазией. Применение фенспирида привело к существенному снижению количества назначаемых препаратов, ограничиваясь в 81,3% случаев 1-2 препаратами (табл. 2). Табл. 2. Количество препаратов, назначенных пациентам при ОРЗ.

Использованные препараты	Группа Эреспала, %	Группа сравнения,%
Антисептики	0	31,5
Муколитики и отхаркивающие	0	69,5
Антигистаминные	0	42,6
Парацетамол	45,7	49,3
Антибиотики	1,1	41,3
Иммуномодуляторы	0	17,4
Капли в нос	7,6	34,2
Витамины	22,3	31,5
Другие препараты	2,1	3,4

Жданов В. и соавт. с успехом использовали фенспирид в реабилитационной терапии пневмоний (рис. 2).
Рис.2 Динамика кашля и мокроты у пациентов с пневмонией.Нами (Куницына ЮЛ., Шмелев Е.И.2003) изучены лечебные возможности фенспирида у больных I и II стадиями ХОБЛ. Исследовано 125 больных ХОБЛ, мужчин 80 чел.(56%), женщин 45 (46%). Средний возраст 57,02 ± 11,37 лет. Курильщики составили - 55,2%, из них мужчин - 75,4%, женщин - 24,6%. Средний индекс курения составил 224,17 ± 10,06, средний показатель пачка/лет 30,41 ± 2,18. Методом рандомизации больные разделены на 2 группы: основная -76 больных и группа сравнения (контрольная) - 49 больных. Из них 58 были в фазе стабильного течения, 67 - в фазе обострения (при "неинфекционном" обострении заболевания: без документированной и/или предполагаемой бактериальной инфекции, т.е. не нуждающимся в применении антибактериальной терапии). Всем 125 больным ХОБЛ в соответствии с выраженностью обструкции налажена систематическая бронходилатирующая терапия. Кроме того, 25 человек основной группы со стабильной ХОБЛ получали фенспирид в дозе 80 мг. 2 раза в сутки на протяжении 6 месяцев, а 10 чел. (II стадия ХОБЛ) получали ингаляции беклометазона 200 мкг. а 2 раза в сутки в течение 6 месяцев. Из 67 больых ХОБЛ в фазе обострения 26 получали 2-х недельный курс фенспирида, 26 - только бронходилататоры, 13 -системные кортикостероиды (20 мг в сутки по преднизо-лону) в течение недели с постепенной отменой в последующие 7 дней. Изменения отдельных респираторных симптомов в течение шестимесячного наблюдения значительно различались в зависимости от проводимой терапии и стадии ХОБЛ, что особенно заметно в кратности регрессии респираторной симптоматики за шестимесячный период наблюдения. Особенно показательными явились изменения в группе лечения фенспиридом при I стадии. ХОБЛ, причем более выраженное уменьшение респираторной симптоматики отмечено по показателям выделения мокроты - сократились в 7,82 раза и количеству сухих хрипов над легкими - сократились в 6,3 раза, одышка уменьшилась только в 3,63 раза, а кашель - в 3,84 раза (табл. 3, 4). При II стадии ХОБЛ в группе лечения фенспиридом отмечена похожая тенденция, однако регрессия показателей была ниже, чем при I стадии ХОБЛ, но по сравнению с группой лечения беклометазоном и группами контроля отличалась существенно, особенно по таким показателям, как кашель - уменьшился в 2,51 раза, выделение мокроты - уменьшилось в 2,72 раза и количество сухих хрипов над легкими - уменьшилось в 2,85 раза, в то время как одышка уменьшилась только в 1,74 раза. В группе лечения беклометазоном при II стадии ХОБЛ заметной тенденции к регрессированию клинической симптоматики, по сравнению с контрольной группой, отмечено не было.

При динамическом клиническом наблюдении было установлено, что существенные изменения в респираторной симптоматике наблюдались только в группах лечения фенспиридом. Причем при I стадии ХОБЛ это явление отмечалось к 1-2 месяцу исследования, достигая максимальных значений к четвертому месяцу, тогда как при II стадии ХОБЛ регрессия симптомов происходила постепенно к 6 месяцу. Изменение интенсивности кашля под влиянием разных режимов терапии больных ХОБЛ (табл. 5) демонстрирует отчетливое влияние фенспирида на этот респираторный симптом. Таблица 5. Динамика выраженности кашля у больных I и II стадии ХОБЛ в результате 6-месячной терапии

Группа	До лечения	Время терапии, мес
		1	2	4	6
ХОБЛ I стадии, Ф	2,42±0,18 2,	1,58±0,18**	0,88±0,18***	0,50±0,09***	0,63±0,18***
ХОБЛ I стадии, контроль	30±0,10	2,10±0,21 1,	2,00±0,21	1,80±0,21	1,80±0,31
ХОБЛ II стадии, Ф	2,31±0,17	38±0,25**	1,00±0,17***	0,92±0,17***	0,92±0,17***
ХОБЛ II стадии, Б	2,30±0,10	2,30±0,21	2,1±0,10	2,00±0,21	2,00±0,21
ХОБЛ II стадии, контроль	2,23±0,17	1,92±0,17	1,92±0,17	1,92±0,17	1,85±0,25

Ни беклометазон, ни изолированное назначение бронхолитиков существенно не влияло на выраженность кашля. Изменение динамики выделентя мокроты (табл. 6) было аналогично изменению интенсивности кашля.

Таблица 6. Динамика выделения мокроты у больных I и II степени ХОБЛ в результате 6-месячной терапии

Группа	До лечения	Время терапии, мес
		1	2	4	6
ХОБЛ I стадии (Ф)	2,58±0,27	1,08±0,27*	0,58±0,27*	0,33±0,18*	0,33±0,18*
ХОБЛ I стадии (контроль)	2,40±0,31	2,10±0,31	2,00±0,21	2,10±0,21	1,90±0,10
ХОБЛ II стадии (Ф)	2,31±0,17	1,69±0,29	1,19±0,25**	1,08±0,25*	0,85±0,25*
ХОБЛ II стадии (Б)	2,20±0,10	2,00±0,10	2,00±0,21	2,00±0,21	2,00±0,21
ХОБЛ II стадии (контроль)	2,08±0,33	1,69±0,25	1,77±0,25	1,85±0,25	1,85±0,33

Примечание. Ф - фенспирид, Б - беклометазон. *р<0,05 исходным показателем, **р<0,05 по сравнению с контрольной группой. Изменения основных респираторных симптомов у больных ХОБЛ при обострении, не требующем антибактериальной терапии, представлены в табл. 7, из которой следует, что действие фенспирида и кортикостероидов на выраженность клинической симптоматики аналогична, а регрессия основных признаков обострения в группах сравнения, получавших лишь усиленную бронходилатирующую терапию и муколитики, менее выражена.

Таким образом, нами получены данные о значительном снижении интенсивности кашля у больных ХОБЛ как в стабильном состоянии, так и при обострениях, причем наилучшие результаты достигнуты в I стадии ХОБЛ. Наряду с уменьшением кашля происходила регрессия и других респираторных симптомов. При этом при стабильной ХОБЛ фенспирид по своей эффективности превосходил беклометазон. Позже в 7-ми российских центрах было проведено открытое сравнительное рандомизированное многоцентровое исследование эффективности фенспирида у пациентов со стабильной ХОБЛ с ОФВ 1 между >50% и <80% от должного уровня (А.Г.Чучалин, с соавт.2005). В процессе исследования установлено, что под влиянием фенспирида наиболее существенно снижалась выраженность кашля, чего не происходило в группе сравнения (рис 3).
Рис.3. Динамика выраженности кашля у больных хронической обструктивной болезнью легких.

0 баллов - нет кашля, 1 - кашель по утрам, 2 - редкое покашливание в течение дня, 3 - постоянный кашельPirozinski et al.(2005) проведено многоцентровое двойное слепое плацебоконтролируемое исследование эффективности фенспирида у 189 больных со стабильной ХОБЛ с ОФВ1 между >40% и <80% от должного уровня. В табл. 8 показаны основные изменения кашля под влиянием фенспирида в процессе 6-месячной терапии. Таблица 8. Выраженность респираторной симптоматики (в %) до и после применения Фенспирида у больных хроническим бронхитом

Симптом	Группа Эреспала (n=75)		Группа плацебо (n=82)
	до лечения	через 6 мес	до лечения	через 6 мес
Кашель*
симптом отсутствует	1,3	17,3	2,4	15,9
Незначительный	32,0	64,0	26,8	47,6
Умеренный	45,3	17,3	47,6	26,8
Интенсивный	20,0	1,3	20,7	7,3
очень интенсивный	1,3	0,0	2,4	2,4
Отхаркивание отделяемого**
симптом отсутствует	6,7	32,0	7,3	20,7
Незначительное	45,3	52,0	41,5	53,7
Умеренное	45,3	16,0	43,9	22,0
Обильное	2,7	0,0	7,3	3,7
Характер отделяемого***
не отхаркивается	8,0	34,7	6,1	22,0
Слизистое	74,7	62,7	73,2	67,1
гнойно-слизистое	12,0	1,3	17,1	8,5
Гнойное	5,3	1,3	3,7	2,4

Примечание. Различия между группами в конце исследования *р=0,037, **р=0,049, ***р=0,021. Авторами убедительно показаны возможности снижения выраженности кашля под влиянием фенспирида, кроме того было показано, что терапия фенспиридом позволяет уменьшить количество и на 54% длительность обострений. Таким образом, и теоретические предпосылки и результаты многочисленных исследований показывают, что при воспалительной природе кашля (острые и хронические заболевания) применение фенспирида ведет к значительному снижению выраженности этого симптома. Следует подчеркнуть, что действие фенспирида нельзя сравнивать с быстродействующими препаратами для терапии неотложных состояний. Для получения ощутимого действия препарата требуется время - от нескольких дней до недель. Поэтому в ситуациях, когда кашель воспалительной природы (при острых респираторных заболеваниях) носит мучительный изнуряющий характер и чреват осложнениями, можно использовать быстродействующие средства. При этом их применение не исключает назначение фенспирида. При сухом мучительном непродуктивном кашле во избежание осложнений можно на короткий период назначать средства, подавляющие кашлевой рефлекс (но полностью его подавлять не следует, помня об очищающей функции кашля), в случаях мукостаза, связанного с нарушением мукоцилиарного транспорта и вязкой мокротой - мукорегуляторы (разжижающие мокроту и усиливающие моторику реснитчатого аппарата). Следует помнить, что мукорегулирующим действием (в определенной степени) обладают и общеизвестные бронходилататоры. Таким образом, завершая настоящую работу, следует подчеркнуть следующие положения:

Диагностика кашля состоит преимущественно в установлении нозологической формы, симптомом которой является кашель.

Кашель может сопровождать многие заболевания внутренних органов, а не только респираторной системы.

Кашель воспалительной природы - надежный клинический показатель активности воспалительного процесса.

В лечении кашля воспалительной природы нужно выделять средства "базисной" терапии, обладающие противовоспалительным действием, и средства ситуационной (неотложной) терапии.

Фенспирид - надежное средство базисной терапии кашля воспалительной природы. К средствам ситуационной терапии кашля следует относить препараты, подавляющие кашлевой рефлекс, и мукорегуляторы. Учет предлагаемых положений в значительной мере может помочь практическому врачу в работе с кашляющими больными. Литература
1. Чучалин АГ., Абросимов ВН. Кашель. Рязань, 2002.
2. Куницина ЮЛ, Шмелев ЕИПротивовоспалительная терапия больных при хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2003; 2: 21-5.
3. Чучалин АГ. и др. Эффективность фенспирида (Эреспала) у больных хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология. 2005; 5.
4. Шмелев ЕИ. Хроническая обструктивная болезнь легких. М, 2003.
5. PirozinskiM et al. The efficacy of fenspirid on the number of exacerbations and the time of first exacerbation in patients with chronic bronchitis. Pol Merk Lek 2005; XIX: 110,139.
6. Жданов В.Ф., Сазонец ОИ.,Савина Т.И. "О применении Эреспал в восстановительном лечении и реабилитации больных пневмонией". Пульмонология. 20004; 5 с. 55-61.
7. Коровина НА и соавт., Клиническая фармокология и терапия. 5 с 1-4.

Возникновение кашля связано с активизацией одного из звеньев кашлевого рефлекса. Первым компонентом кашлевой рефлекторной дуги являются кашлевые рецепторы (КР), возбуждение которых чаще всего запускает кашлевой механизм. Существуют две основные группы кашлевых рецепторов: быстро адаптирующиеся, или ирритантные (ИКР), и рецепторы немиелинизированных бронхиальных С-волокон (С-рецепторы) (табл. 10-1) . Ирритантные рецепторы локализуются преимущественно в области карины и делений крупных бронхов, задней стенки глотки, трахеи и надгортанника. Кроме того, возможно атипичное расположение ИКР в наружном слуховом проходе и среднем ухе, околоносовых пазухах, диафрагме, плевре, перикарде и желудке. Реагирует данная группа рецепторов, главным образом, на термическую и механическую стимуляцию. В последние годы появились доказательства существования двух подтипов С-рецепторов, которые назвали ноцицепторами . Первая группа С-рецепторов имеет связь с яремными ганглиями. Они располагаются в слизистой воздухоносных путей (гортани, трахеи, бронхов), убывая в количестве по мере разветвления бронхиального дерева.

Таблица 10-1. Типы и характеристики кашлевых рецепторов

	Ирритантные (быстро адаптирующиеся)	С-рецепторы
		яремные ноцицепторы	нижние ганглионарные ноцицепторы
Преимущественная локализация	Между эпителиальными клетками глотки, гортани, трахеи, карины	Под эпителием и в артериолах главных, долевых, сегментарных бронхов	Лёгочный интерстиций
Скорость проведения импульса, м/с
Нервные волокна	Миелинизированные	Немиелинизированные
Стимуляция	Механическая, термическая, лимонная кислота	Брадикинин, субстанция Р, ПГЕ2, капсаицин	Брадикинин

Вторая группа ноцицепторов связана с нижними грудными нервными ганглиями и локализуется в лёгочной ткани. Открытие внутрилёгочных ноцицепторов дало возможность объяснить происхождение кашля при интерстициальных болезнях лёгких. В состояние возбуждения С-рецепторы приводят химические раздражители: медиаторы воспаления, нейропептиды, изменения рН, газовые примеси в ингалированном воздухе. Следующим звеном дуги кашлевого рефлекса являются проводящие нервные пути, которые идут в составе блуждающего нерва от КР трахеобронхиального дерева и гортани, в то время как иннервация КР глотки осуществляется через языкоглоточный и тройничный нервы. Через афферентные пути импульсы от кашлевых рецепторов поступают в кашлевой центр, локализованный в продолговатом мозге в области nucleus tractus solitarius . Электрическая стимуляция различных медуллярных участков позволила сделать вывод, что кашлевой центр расположен диффузно и тесно связан с центрами регуляции дыхания. От кашлевого центра импульсы поступают через эфферентные нисходящие пути в передние рога спинного мозга и далее на спинальные двигательные нервы, иннервирующие диафрагму, торакальную и абдоминальную мускулатуру, участвующую в кашлевом акте. N. vagus также принимает участие в эфферентном звене кашлевого рефлекса через возвратный гортанный нерв, осуществляя иннервацию гортани и надгортанника, а с другой стороны стимулируя спазм гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева.

Кашлевой рефлекс возникает при слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов. Рецепторы, связанные с , находятся во многих внутренних органах. Например, в пищеводе, сердце, желудке, ушных раковинах, в некоторых отделах головного мозга. Поэтому кашель сопутствует заболеваниям, не связанным с поражением дыхательных путей.

Возникновение кашля

Кашель – защитная реакция организма, данная природой человеку, чтобы очищать дыхательные пути от слизеподобной жидкости, частиц, попадающих с воздухом, инфекционных агентов. Он бывает разный:

• по количеству выделяемой мокроты – сухой и влажный;
• по тембру – , лающий, звонкий;
• по продолжительности – периодически возникающий и постоянный;
• осложненный – приводящий к рвоте и головной боли.

При появлении кашлевого рефлекса необходимо выявить истинную причину его происхождения.

Кашель вызывается не только инфекционными заболеваниями, поражающими дыхательные пути. Часто протекает самостоятельно, без температуры и насморка. Симптом возникает при патологиях органов сердечно-сосудистой системы. Это один из неспецифических признаков, возникающих при закупорке коронарных сосудов, их сужении. При этом появляется покашливание.

Возникновение кашлевого рефлекса обязано забросу желудочного сока в пищевод. Это вызывает эзофагит – воспаление слизистой пищевода, которое зачастую сопровождается эрозивными изменениями стенок органа и кашлем. Заболевание диагностируется при помощи методов гастроскопии.

Кашель при курении

Компьютерная томография легких позволит выявить хронический обструктивный бронхит. Основной причиной этой болезни является курение, ее следствием – сухой кашель. Для заболевания характерно:

• сужение бронхов;
• скопление бронхиального секрета.

Бронхиальная слизь вязкая и плохо отделяемая, поэтому имеет длительный непрекращающийся характер. Долго курящий человек постоянно находится в состоянии удушья. Патологически измененные бронхи не позволяют эффективно вентилировать легкие, в организм поступает недостаточное количество кислорода. свидетельствует о том, что при нем не отходит. Такое состояние провоцирует аллергические реакции, сигнализирует об онкопатологиях и развитии инфаркта миокарда.

Развившаяся хроническая обструктивная болезнь не лечится, а подлежит контролю. Целью ставится продление жизни. Подавлять кашлевое раздражение и принимать средства от кашля ни в коем случае не рекомендуется. Иначе, все, что находится в дыхательных путях в виде слизи, мокроты, инородных частиц вызовет осложнения. Адекватная лекарственная терапия назначается в этом случае только врачом.

Лекарства, подавляющие кашлевой рефлекс

Не стоит путать , провоцирующие мокрый кашель, и противокашлевые, которые замыкаются на ЦНС, подавляющие рефлекс. Лекарства-блокаторы применяют:

• если сухой кашель приносит сильный дискомфорт, боль, бессонницу;
• при кашле, который продолжается после выздоровления в течение 1-4 недель.

Многие родители считают, что основным лечением при появлении симптома у ребенка являются противокашлевые препараты. Это неверно, поскольку кашель – это естественный механизм очистки дыхательных путей. Главная задача родителей – добиться мокрого кашля, а при отсутствии результатов терапии провести тщательное обследование, которое позволит выявить причину.

Существуют состояния, сопровождаемые тяжелыми симптомами, такие как коклюш, онкопатологии, когда необходимо снижать возбуждение кашлевого рефлекса. Важно усвоить и помнить, что данные средства опасны, а при ОРВИ и ОРЗ не работают. Их назначает только лечащий врач при крайней необходимости.

Разновидности противокашлевых средств

Препараты против кашля – это сильнодействующие лекарства, которые делятся на наркотические средства центрального действия и ненаркотические препараты периферического действия.

Лекарства с содержанием наркотических веществ центрального действия приводят к привыканию, к тяжелым реакциям, особенно у детей до двух лет, у которых организм находится в стадии созревания.

Ненаркотические безрецептурные препараты широко распространены в аптечных сетях и этим опасны. Они действуют на центральный и периферический отделы нервной системы. А именно угнетают центр кашля в головном мозге, параллельно с этим воздействуя на дыхательный тракт. Несанкционированное применение препаратов может вызвать проблемы со стороны респираторной и нервной системы, вплоть до остановки дыхания.

К вышеописанным препаратам относятся Кодеин, Бронхотон, Глауцин.

Препарат	Фото	Цена
		уточняйте
		от 261 руб.
		уточняйте
		уточняйте
		уточняйте

Выпускаются заманчивые лекарственные препараты 2 в 1, где совмещены отхаркивающие и противокашлевые средства. С одной стороны, они удобны, эффективны, оказывают расслабляющее действие на изнуренную кашлем бронхолегочную систему, способствуют переходу из сухого в мокрый кашель, но с другой – их применение вне тяжелых состояний вызывает функциональный сбой в работе дыхательной системы.

Организм не в состоянии выводить мокроту, которая продуцируется в огромном количестве, посредством кашля. При этом бронхи забиваются, а природная защита дыхательных путей не работает при блокировке кашлевого рефлекса. Это путь к осложнениям, к застойным явлениям в легких и бронхах, гнойным процессам.

Меры по очищению и увлажнению воздуха

Сухой кашель – непродуктивный и мучительный. Сделать его эффективным можно следующим образом:

• помочь дыхательной системе повлиять на реологические свойства мокроты;
• создать благоприятные условия для обеспечения эффективной работы дыхательных путей.

Реакция организма в виде кашля распространяется на весь дыхательный путь, а не на отдельные участки или органы. Поэтому ключевую роль в выздоровлении играет создание условий для очищения организма от болезнетворной слизи. Этому способствует влажный, прохладный, свежий воздух. Условие обеспечивается:

• частыми проветриваниями;
• прогулками;
• влажной уборкой;
• бытовыми приборами для увлажнения воздуха.

Обильное питье – еще одно важное условие помощи респираторной системе при сухом кашле. При недостатке употребления жидкости местная защита перестает действовать. Клетки-макрофаги, активные иммуноглобулины работают при нормальной реологии крови и мокроты.

Кашель без причины у взрослых людей не происходит. Этот симптом может быть как физиологическим, так и патологическим. Определить истинные причины кашля может только врач после полного обследования пациента.

Моторные врождённые реакции организованы по принципу рефлекса.

Рефлекторная дуга кашля

Итак:

1. Кашель и причины возникновения кашлевого толчка изучены. При кашле происходит следующее. После вдоха закрывается голосовая щель, напрягаются межрёберные мышцы и диафрагма, повышается внутригрудное давление, щель открывается, происходит резкий выдох, мы слышим звук кашля. При этом из лёгких выталкиваются мокрота, слизь, посторонние вещества.
2. Врождённая рефлекторная дуга организована следующим образом : раздражаются кашлевые рецепторы, а их больше всего на задней стенке гортани, в голосовых связках, месте разделения трахеи на бронхи, в самих бронхах, возбуждение передаётся по блуждающему нерву в кашлевой центр. Оттуда идёт нервный сигнал на сокращение дыхательной мускулатуры.
3. Кашлевых толчков может быть несколько подряд, пока лёгкие не очистятся. Кора головного мозга контролирует кашлевой центр и является высшей инстанцией. Наружный слуховой поход и пищевод также имеют рецепторы блуждающего нерва и их раздражение может вызвать кашель. Покашливание без причины связано с нервным кашлем, возбуждением коры головного мозга и распространением его на область кашлевого центра.
4. Сила, продолжительность и частота кашля зависят от силы раздражения рецепторов и обширности вовлечённых кашлевых зон. Установлено, что кашель и одышка имеют сходные причины.

Внешние факторы, провоцирующие кашель

Причины возникновения кашля у взрослых те же, что и у детей, различия в первоочерёдности. Инструкция для лекарств от кашля прописывает, как применять препарат, но не указывает как устранить причину.

На примере механизма видно, как сложно организован кашлевой акт. Кашель беспричинный означает, что её не выявили. Внешние причины, вызывающие кашель можно сгруппировать.

Таблица 1: Факторы кашля:

Внешние причины	Характерные проявления
Аспирация	Резкое вдыхание инородного тела
Гастроэзофагеальный рефлюкс	Забрасывание пищи из желудка в глотку и пищевод
Сердечная недостаточность	Кашель при болях в сердце
Кашель курильщика	с трудноотделяемой мокротой
Нервный кашель	Сухой кашель в стандартных ситуациях
Неясного происхождения	Принять противокашлевые
Когда не хватает воздуха		Частое дыхание
Лекарства от давления		Кашель после приёма лекарств
Острый ларинготрахеит		Приступообразный
ЛОР болезни		Сухой упорный кашель
Затекание из носа по задней стенке глотки		Кашель при выделениях их носоглотки в дыхательные пути
Стенозирующий ларинготрахеит		Кашель при затруднённом дыхании
Воспаление носоглотки, хроническое		Упорный сухой кашель
ОРВИ

Внешние факторы кашля трудно отделить от внутренних, поскольку все они замыкаются на рефлекторной кашлевой дуге. Однако, позывы к кашлю не связанные с прямым внешним воздействием выделить можно.

Внутренние факторы, провоцирующие кашель

Источник происхождения кашля необходимо установить тогда, когда он продолжается длительное время и лечение не приносит ожидаемого результата. Кашель внезапный и без причины бывает редко. Когда врачи не могут определить причину кашля, то применяются сложные методики.

Медики разработали специальный алгоритм определения причин кашля, пользуясь которым можно упростить диагностику кашля.

Нестандартные источники кашля

Когда возникает покашливание у взрослого, то причины этого явления может установить врач.

1. Сахарный диабет.
2. Невроз горла.
3. Перенапряжение голосового аппарата.
4. Болезни щитовидки (см. ).
5. Травмы горла.
6. Злокачественные и доброкачественные образования.

Стереотип, что кашель связан исключительно с простудными заболеваниями, мешает правильно установить его причину, если она не связана с бронхо-лёгочной системой. Нередко бывает, что кашлем бессознательно таким образом хотят привлечь к себе внимание.

Психологические ситуации (см. ), когда в беседе люди не согласны с чужим мнением,кашляют не решаясь прямо возразить, причём делают это неосознанно, ощущая першение в горле. Отмечено, что периодические приступы кашля часто бывают у нервных людей, которые склонны к мнительности и демонстрационному поведению. Цена внимания для них высока.

Заболевания внутренних органов как причина кашля:

• Бронхолёгочная система

Тяжёлые хронические заболевания проявляют себя громким кашлем, который сопровождается хрипами с выделением мокроты. Такое явление происходит утром. Кровь при этом приливает к лицу, человек зевает, у него угнетённое состояние.

• Толстый кишечник

Приступы кашля сотрясают всё тело, появляются позывы к дефекации. Напряжение в теле неясной причины. Приступы повторяются.

• Пищевод и желудок (см. )

Лающий поверхностный кашель, у человека возбуждённое состояние Появляется тошнота, во рту неприятный привкус, отекает горло, трескаются губы. На щеках появляются красные пятна.

• Поджелудочная железа и селезёнка

Появляются тянущие боли в правой стороне живота, общая слабость сопровождается онемением ног, мышечная слабость, быстро наступает утомление, вялость. Всё это на фоне кашля.

• Сердце и сосуды

Короткие приступы кашля приводят к сухости во рту, в горле появляется ощущение онемения, отекает лицо. При сжимании кулаков или других мышц, напрягается всё тело.

• Тонкий кишечник

Наблюдается сухой звонкий кашель, отдаёт в висках и пупке. Ощущается онемение губ и подбородка. Есть высыпания на слизистой.

• Мочевой пузырь

Упорный кашель при напряжении мускулатуры живота. Позывы к мочеиспусканию могут вызвать расслабление сфинктера.

• Почки

При кашле отдаёт в поясницу и спину, появляются тянущие боли в паху. Проявляет себя шум в ушах, наблюдается слезотечение. Кашель продолжительный, сухой.

• Лимфатическая система

Глухой кашель малой интенсивности, сопровождается зудом в дёснах, может закладывать уши, по телу пробегает дрожь.

• Железы внутренней секреции

Кашель возникает по утрам и вечерам, редкий и дребезжащий. Наблюдается ощущение пустоты в животе и груди, жжения в ладонях.

• Жёлчный пузырь

Частые и сильные приступы кашля вызывают рвоту жёлчью. Человек сильно потеет, бывают судороги в ногах, горят стопы. Резь в глазах и понижение зрения также проявляются.

• Печень

Кашель приступообразный, отдаёт в правое подреберье. Лицо становится серым, появляются головные боли, головокружение. Появляются длительные депрессивные состояния. Снижается половая функция.

Опытный врач по этим признакам способен предположить истинную причину проявления приступов кашля, когда они не связаны с непосредственным возбуждением кашлевых рецепторов. В организме через посредство нервной системы осуществляется связь между органами и системами и сбои в их работе сигнализируют кашлем.

У детей организм растёт и развивается, не все функции, присущие взрослым, в полной мере есть у детей, поэтому и первопричины кашля отличаются по своим приоритетам. Дети чаще кашляют по причинам простудного и аллергического характера и реже, чем взрослые по внутренним причинам.

Кашель у взрослого и причины, его вызывающие, изучены хорошо. Рассмотрим наиболее частые причины возникновения детского кашля.

Развитие ребёнка делится на периоды и то, что часто происходит у грудничков, не бывает у детей средних и старших возрастов. Особо отличается развитие заболеваний у подростков.

Важные моменты развития кашля у детей

Острые приступы кашля характерны для вирусных и бактериальных инфекционных заболеваний. Нужно отметить, что простудные инфекции ведут к воспалительным процессам в носу, глотке, гортани, вызывая прямое раздражение кашлевых рецепторов, и кашель бывает сильным, приступами, сопровождается высокой температурой.

Осложнения при простудах опасны тем, что приводят к развитию синуситов и очаг инфекции остаётся длительное время в пазухах носа. Неприятно и перерастание острой фазы бронхита в хроническую, тогда кашель приживается у ребёнка надолго.

Аллергия, как бич цивилизации, доставляет немало хлопот родителям, поэтому важны постоянные консультации с аллергологом. Особенно опасны для развития аллергии периоды цветения растений, когда пыльца попадает в органы дыхания и становится стойким раздражителем для аллергического кашля.

Для детей характерен кашель при смехе без причины, это возрастное, также как и кашель на выдохе также без причины.

Внутренние болезни, такие как сердечные, вызывая кашель, проявляют себя не так часто, но вот на нервный кашель обратить внимание необходимо. Нервная система ребёнка очень чувствительна и он реагирует на неблагоприятные факторы как физического, так и психологического характера своим кашлем. Нужно знать, что кашель у детей, это сигнал взрослым об имеющемся неблагополучии.

Видео в этой статье поможет разобраться с причинами развития кашля и механизмом его формирования.