ПРАВИЛА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Задача топографической перкуссии легких - определение границ легких (верхних и нижних) и подвижности нижних легочных краев. Это возможно сделать благодаря тому, что легкие, содержащие воздух, дают при перкуссии ясный (громкий) звук, а окружающие их ткани, не содержащие воздух, - тупой. Именно на определении 1ицы звука и основано определение границ легких.
1. Необходимо соблюдение правил и техники перкуссии вообще (гл. 2).
2. Палец-плессиметр накладывают на грудную клетку параллельно предполагаемой границе органа.
3. Применяется тихая перкуссия.
4. Палец-плессиметр постепенно перемещают в направлении от ясного звука к тупому по вертикальным топографическим линиям.
5. При перемещении пальца-плессиметра нельзя допускать скольжения его по коже, натягивание ее. Палец должен переставляться с одной позиции на другую.
6. Определив при топографической перкуссии тупой звук, делают отметку границы органа по краю пальца-плессиметра, обращенному к области ясного звука, т. е. с той стороны, откуда «пришли», передвигая палец-плессиметр.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕРХНИХ ГРАНИЦ ЛЕГКИХ
Определение высоты стояния верхушек легких
1. Вначале определяют высоту стояния верхушек легких спереди: ставят палец-плессиметр над ключицей, затем, перкутируя, перемещают его вверх и медиально до тех пор, пока ясный звук не сменится тупым, что соответствует высоте стояния верхушек, которую определяют с обеих сторон (рис. 79а).
2. Затем на каждой стороне (слева и справа) определяют высоту стояния верхушек легких сзади: перкуссию проводят отости лопатки вверх и медиально до тупости (рис. 79б).
Палец-плессиметр устанавливают в надключичную область перпендикулярно ключице (не касаясь ее) соответственно ее середине (можно ориентироваться на середину переднего края трапециевиден мышцы). Перкуссию проводят латерально к плечу, а затем медиально к шее до точки перехода ясного звука в тупой (рис. 79в).
Рис. 79. Определение верхних границ легких:
а - высоты стояния верхушек спереди; б - высоты стояния верхушек сзади; в - ширины полей Кренига
NB! Высота стояния верхушек легких в норме: спереди 3-4 см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига в норме - 4-7 см (слева на 1-1,5 см больше, чем справа).
Рис. 80. Определение нижних границ легких: а - спереди, б - сзади
Нижние границы легких в норме
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ПОДВИЖНОСТИ (ЭКСКУРСИИ) НИЖНИХ ЛЕГОЧНЫХ КРАЕВ
Подвижность нижнего легочного края - расстояние, на которое смещается нижняя граница легкого, определенная при обычном дыхании, вниз на высоте глубокого вдоха и вверх после максимального выдоха.
Дыхательная экскурсия - расстояние между крайними отметками нижней границы легкого, соответствующими глубокому вдоху I Iшальному выдоху.
1. Перкуторно находят нижнюю границу легкого при обычном дыхании и делают на коже отметку (рис. 81-1).
2. Затем, не убирая палец-плессиметр, предлагают больному сделать глубокий вдох и задержать дыхание. При этом край легкого опускается, и на том уровне, где была сделана отметка до вдоха, будет определяться ясный звук. Отсюда перкуссию продолжают книзу, пока ясный звук не сменится тупым. Здесь делают новую отметку (рис. 81-2).
3. Далее больному предлагают сделать несколько дыхательных движений, после чего максимально выдохнуть и задержать дыхание. Объем легких при этом уменьшается, и неточный край перемещается кверху. В этом направлении проводят перкуссию до ясного звука и делают третью отметку (рис. 81-3).
4. Измеряют расстояние между найденными таким образом отметками, которое и является величиной дыхательной же экскурсии нижнего легочного края.
Рис. 81. Схема определения подвижности (экскурсии) нижнего легочного края Нижняя граница легкого: 1 - при обычном дыхании; 2 - на высоте глубокого вдоха; 3 - при максимальном выдохе
Подвижность и дыхательная экскурсия нижнего легочного края в норме:
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРКУССИИ
Патологические изменения в легких могут приводить к нению перкуторного звука, определяемого при сравнительном перкуссии, и (или) к изменениям границ легких, выявляемых при топографической перкуссии. С помощью перкуссии поставить диагноз какого-либо конкретного заболевания невозможно, но в сочетании с данными других исследований можно судить о совокупности симптомов, присущих определенному патологическому состоянию легких, т. е. о синдромной патологии.
Оценка результатов сравнительной перкуссии легких
Оценка результатов сравнительной перкуссии легких и голосового дрожания
| Перкуторный звук | Голосовое дрожание | Причины | |
| Тупой | Ослаблено | ♦жидкость в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс) ♦ обтурационный ателектаз ♦ плевральные шварты | |
| Усилено | ♦ воспалительное уплотнение легочной ткани | ||
| Тимпанический | Ослаблено | ♦ пневмоторакс | |
| | | следующая лекция ==> | |
Включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем - с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца должна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия, в перпендикулярном ей направлении.
Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного легочного звука до места перехода его в тупой (или притупленный), что соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу и определяют ее координаты. При этом за границу органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг своих пальцев.
Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознавательным линиям. Начинают определение по передним подмышечным линиям, поскольку по правой срединно-ключичной линии нижняя граница легкого уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца, а слева к передней грудной стенке прилежит сердце.
Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 39а).
После этого врач встает позади больного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки (рис. 39б), а затем перкутирует по околопозвоночной линии от того же уровня.
Следует иметь в виду, что определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной линии может быть затруднено вследствие близкого расположения области тимпанического звука в пространстве Траубе.
Для обозначения локализации найденных нижних границ легких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин - от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки, (VII межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям.
Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пересекает VII грудной позвонок.
Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников
| Вертикальные опознавательные линии | Нижняя граница правого легкого | Нижняя граница левого легкого |
| Срединно-ключичная | VI ребро | Не определяют |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | IX ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
У гиперстеников нижние границы легких расположены на одно ребро выше, чем у нормостеников, а у астеников - на одно ребро ниже. Равномерное опущение нижних границ обоих легких чаще всего наблюдается при эмфиземе легких, реже - при выраженном опушении органов брюшной полости (висцероптоз).
Опущение нижних границ одного легкого может быть вызвано односторонней (викарной) эмфиземой, развивающейся вследствие рубцового сморщивания или резекции другого легкого, нижняя граница которого при этом, наоборот, смещена кверху. К равномерному смещению кверху нижних границ обоих легких приводит рубцовое сморщивание обоих легких либо повышение внутрибрюшного давления, например, при ожирении, асците, метеоризме.
В случае, если в плевральной полости накапливается жидкость (экссудат, транссудат, кровь), нижняя граница легкого на стороне поражения также смещается кверху. При этом выпот распределяется в нижнем отделе плевральной полости таким образом, что граница между зоной тупого перкуторного звука над жидкостью и вышележащей областью ясного легочного звука приобретает форму дугообразной кривой, вершина которой расположена на задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки находятся спереди - у грудины и сзади - у позвоночника (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова). Конфигурация этой линии при перемене положения тела не изменяется.
Считается, что подобная перкуторная картина появляется в случае, если в плевральной полости накапливается более 500 мл жидкости. Однако при скоплении даже небольшого количества жидкости в левом реберно-диафрагмальном синусе над пространством Траубе вместо тимпанита определяется тупой перкуторный звук. При очень большом плевральном выпоте верхняя граница тупости почти горизонтальная либо над всей поверхностью легкого определяется сплошная тупость. Выраженный плевральный выпот может приводить к смещению средостения. В этом случае на противоположной выпоту стороне грудной клетки в задненижнем ее отделе при перкуссии выявляется участок тупого звука, имеющий форму прямоугольного треугольника, одним из катетов которого является позвоночник, а гипотенузой - продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко).
Следует учитывать, что односторонний плевральный выпот в большинстве случаев воспалительного происхождения (экссудативный плеврит), в то время как выпот одновременно в обе плевральные полости чаще всего бывает при накоплении в них транссудата (гидроторакс).
Некоторые патологические состояния сопровождаются одновременным скоплением в плевральной полости жидкости и воздуха (гидропневмоторакс). В этом случае при перкуссии на стороне поражения граница между областью коробочного звука над воздухом и определяемой ниже нее областью тупого звука над жидкостью имеет горизонтальное направление. При перемене положения больного выпот быстро перемещается в нижележащий отдел плевральной полости, поэтому граница между воздухом и жидкостью сразу же изменяется, вновь приобретая горизонтальное направление.
При пневмотораксе нижняя граница коробочного звука на соответствующей стороне располагается ниже, чем нормальная граница нижнего легочного края. Массивное уплотнение в нижней доле легкого, например при крупозной пневмонии, может, напротив, создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.
Подвижность нижнего легочного края определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. У больных с патологией системы органов дыхания исследование проводят по тем же вертикальным опознавательным линиям, что и при установлении нижних границ легких. В других случаях можно ограничиться исследованием подвижности нижнего легочного края с обеих сторон только по задним подмышечным линиям, где экскурсия легких максимальная. На практике удобно это делать непосредственно после нахождения нижних границ легких по указанным линиям.
Больной стоит с поднятыми за голову руками. Врач ставит палец-плессиметр на боковую поверхность грудной клетки примерно на ширину ладони выше найденной ранее нижней границы легкого. При этом средняя фаланга пальца-плессиметра должна лежать на задней подмышечной линии в перпендикулярном ей направлении. Врач предлагает больному вначале вдохнуть, затем сделать полный выдох и задержать дыхание, после чего перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. Отмечает найденную границу дермографом или фиксирует ее пальцем левой руки, расположенным выше пальца-плессиметра.
Далее предлагает больному максимально глубоко вдохнуть и вновь задержать дыхание. При этом легкое опускается и ниже найденной на выдохе границы опять появляется область ясного легочного звука. Продолжает перкутировать в направлении сверху вниз до появления тупого звука и фиксирует эту границу пальцем-плессиметром или делает отметку дермографом (рис. 40).
Измерив расстояние между двумя найденными таким образом границами, находит величину подвижности нижнего легочного края. В норме она составляет 6-8 см.
Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сторон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфиземы легких. Кроме того, уменьшение подвижности нижнего легочного края может быть вызвано поражением легочной ткани воспалительного, опухолевого или рубцового происхождения, ателектазом легкого, плевральными сращениями, нарушением функции диафрагмы либо повышением внутрибрюшного давления. При наличии плеврального выпота нижний край поджатого жидкостью легкого остается при дыхании неподвижным. У больных пневмотораксом нижняя граница тимпанического звука на стороне поражения при дыхании также не изменяется.
Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди, а затем - сзади. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице. Перкутирует от середины ключицы вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя при этом его горизонтальное положение (рис. 41а).
Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, фиксирует ее пальцем-плессиметром и измеряет расстояние от его средней фаланги до середины ключицы. В норме это расстояние составляет 3-4 см.
При определении высоты стояния верхушек легких сзади врач встает позади больного, кладет палец-плессиметр непосредственно над остью лопатки и параллельно ей. Перкутирует от середины ости лопатки вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя его горизонтальное положение (рис. 41б). Найденную границу перехода ясного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был виден наиболее выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. В норме верхушки легких сзади должны находиться на его уровне.
Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр на середину надплечъя так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапециевидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутирует вначале в сторону шеи, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает ее дермографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным медиальнее пальца-плессиметра.
Затем аналогичным образом перкутирует от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука и фиксирует найденную границу пальцем-плессиметром (рис. 42). Измерив расстояние между определенными таким образом внутренней и наружной перкуторными границами, находит ширину полей Кренига, которая в норме составляет 5-8 см.
Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с расширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое
стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствующего легкого, например, в
результате ее рубцового сморщивания или резекции. При патологических процессах, приводящих к уплотнению верхушки легкого, над ней уже
при сравнительной перкуссии выявляется тупой звук. В таких случаях определение с этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей
Кренига часто бывает невозможным.
Заключение: При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких и ширина полей Кренига в норме.
Подвижность нижнего легочного края:
Заключение: При топографической перкуссии подвижность нижнего легочного края не смещены.
Аускультация легких. При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками легких.
Побочные дыхательные звуки: Хрипов, крепитации, шумов трения плевры не определяется. Бронхофония одинаково с обеих сторон.
Осмотр области сердца и крупных сосудов: Выпячиваний в области сердца и грудной клетки не отмечается. Верхушечный толчок визуально не виден. Пульсация в области яремной ямки, сосудов шеи, надключичных и подключичных артерий, эпигастральной области отсутствуют. Симптомы Мюссе, набухших вен не наблюдаются.
Пульс на лучевых артериях: симметричный, ритм правильный, с ЧСС = 78 уд/мин, пульс удовлетворительно напреженный, полный, средней величины, стенка артерий внепульсовой волны мягкий, эластичный.
Пальпация в области сердца. Верхушечный толчок распологается в V межреберье на 1,5 см кнутри от СКЛ, невысокий, умеренной силы. Систолического и диастолического дрожания в области сердца и крупных сосудов не определяется. Кожная гиперальгезия отсутствует.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – на уровне 4 межреберья по левому краю грудины.
Левая – на уровне 5 межреберья на 2 см кнутри от левой ОТС.
Верхняя – на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии.
Конфигурация сердца:
Конфигурация сердца– нормальная.
Талия сердца– в III м/р по левой парастернальной линии – сглажена
Ширина сосудистого пучка- 6 см
Аускультация сердца : Ритм сердца правильный, двухчленный, с ЧСС- 78 уд.мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона на аорте, Расщепления и раздвоения тонов нет. Шумы не выслушиваются. Экстракардиальных шумов нет. Выслушивание крупных сосудов: наличия двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье на бедренных артериях, шума «волчка» на шейных венах нет.
Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.на обеих руках
Система пищеварения.
Осмотр полости рта : При осмотре полости рта и губ трещины не выявлены. Слизистая оболочка губ, щек твердого и мягкого нёба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык физиологической окраски, влажный, налетов нет. Трещин,_язвочек,_афт, отпечатков_зубов_отсутствуют. Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют.
Исследования живота : Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, не вздут, физиологической окраски. Расширения подкожных вен не наблюдается. Видимая перистальтика желудка и кишечника не видна. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания.
Перкуссия живота: свободной жидкости в брюшной полости нет, симптом флюктуации нет, выпячиваний пупка нет.Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота : Брюшная стенка не напряжена,разлитого или местного напряжения нет, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Зон кожной гиперальгезии нет.
Аускультация органов брюшной полости : перистальтические шумы отсутствуют, передаточной пульсации крупных сосудов не отмечается, шума трения брюшины не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско :
Сигмовидная кишка
в левой подвздошной области диаметром 3 см, безболезненная, эластичная, подвижная, поверхность гладкая.
Поперечно-ободочная кишка
умеренной плотности, цилиндр диаметром 2 см, безболезненна, перемещающаяся вверх и вниз, не урчит.
Терминальный отрезок подвздошной кишки,слепая кишка и аппендикс не пальпируются.
Исследование желудка : нижняя граница желудка на 2 см выше пупка. Видимой перестальтики не обнаружено.
Пальпация печени
При пальпации нижнего края печени методом образования «кармана» закругленный, мягкий, безболезненный, не бугристый.
Нижняя граница
по правой срединно-ключичной линии ниже реберной дуги на 5 см;
по правой парастернальной линии - на 6,5 см ниже реберной дуги;
по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии,
соединяющей мечевидный отросток с пупком;
по левой парастернальной линии - на уровне реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Первая 9 см, Вторая 8 см, Третья 7 см.
Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.
Пальпация селезенки: При пальпации селезенки в положении больного на спине и на правом боку (по Сали) - селезенка не пальпируется.При перкуссии верхней границы селезеночной тупости определить ее не удалось. Нижнюю границу селезеночной тупости перкуторно определить не удалось.
Аускультация живота: перистальтических шумов не выявлено. Нижняя граница желудка по «шуму шороха» распологается на 2,5 см выше уровня пупка по срединной линии.
Система мочеотделения.
При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожи, опухолевидных образований не определяется.
Пальпация почек: в положении стоя и лежа на спине почки не прощупываются. Болезненности в области почек и мочеточниковых точек нет. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не выявляется. Экзофтальма, усиленного блеска глаз нет. Нарушения роста не наблюдается. Пропорциональность частей тела и конечностей сохранена. Нарушения оволосения нет. Вторичные половые признаки развиты нормально. Физиологическое развитие соответствует возрасту. Отложения жира преимущественно на животе. Истощения нет.
Гинекомастии нет. Показании для осмотра наружных половых органов нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Походка,координация движений не изменены. Брюшные, сухожильные рефлексы отрицательные. Речь не нарушена. Чувствительность сохранена. Судорог, парезов и параличей нет.
Психическое состояние.
Хорошо ориентируется во времени и месте. Интеллект сохранен. Память на текущие события сохранена. Настроение хорошее, устойчивое. Понижения интересов нет. Внимание сохранено. Поведение не изменено. Навязчивых идей нет.
Предварительный диагноз.
Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, 3 риска. Гипертонический криз от 08.12.2015
4.5 Определите экскурсию нижнего края легких по среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной линиям.Определите нижнюю границу легкого по заданной линии при спокойном дыхании.Предложите ребенку глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха.Повторно определите границу легкого в данном положении и отметьте ее.Предложите ребенку выдохнуть и задержать дыхание на выдохе.Определите и отметьте границу легкого на выдохе.Расстояние между определенными границами легких при максимальном вдохе и выдохе составляет подвижность (экскурсию) нижнего края легких.
4.6 Проведите перкуссию лимфатических узлов в области бифуркации трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных узлов по описанным ниже методикам.
Симптом Кораньи . Проведите перкуссию непосредственно пальцем по остистым отросткам позвоночника, начиная с 7-8 грудного позвонка снизу вверх. Притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких и четвертом грудном позвонке у старших детей свидетельствует об отрицательном симптоме Кораньи.
Симптом чаши Философова. Палец-плессиметр расположите параллельно грудине в первом и втором межреберьях.Проведите громкую перкуссию в первом и втором межреберьях с обеих сторон от среднеключичной линии по направлению к грудине. У здорового ребенка притупление отмечается на грудине.
Симптом Аркавина. Палец-плессиметр расположите на передней подмышечной линии параллельно межреберьям. Проведите перкуссию по передним подмышечным линиям снизу от 7-8 межреберья вверх по направлению к подмышечным впадинам. У здорового ребенка укорочения не наблюдается.
Аускультация.
Выслушивание проводят над симметричными участками легких: над верхушками, по среднеключичным линиям (слева до 2 межреберья, справа – до нижней границы легкого), по среднеаксиллярным линиям от подмышечных впадин вниз, над лопатками, между лопатками в паравертебральных областях, под лопатками. У здорового ребенка до 6 мес. выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, от 6 мес. до 6 лет – пуэрильное, старше 6 лет – везикулярное.
Бронхофония – проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Попросите ребенка произнести «чашка чая» и выслушайте на симметричных участках легкого. У здорового ребенка голос проводится одинаково над симметричными участками легких. У маленького ребенка бронхофония выслушивается во время плача.
Глава ІΧ
Методика исследования сердечно-сосудистой системы.
Осмотр
1.1 Оцените область сердца, при этом обратите внимание на наличие деформации в виде «сердечного горба» (парастернальное или левостороннее выбухание грудной клетки), сглаживания межреберных промежутков, пульсации над кардиальной областью, в эпигастрии.
1.2 Обратите внимание на пульсацию сосудов шеи, яремной ямки.
Пальпация сердца.
2.1 Определите пальпацией положение сердца в грудной клетке (слева, справа), положив ладонь правой руки на грудную клетку в области грудины.
2.2 Определите локализацию верхушечного толчка. Для этого ладонь правой руки положите на левую (или правую при декстрапозиции) половину грудной клетки, основанием кисти к грудине, пальцами – к аксиллярной области, между 4 и 7 ребрами. При этом удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка. Затем проведите его пальпацию кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, в межреберьях, где предварительно обнаружили расположение верхушечного толчка. То место, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения сердца, называется верхушечным толчком. Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (ширину), и силу.
Ø Локализация верхушечного толчка в норме зависит от возраста ребенка. У детей в возрасте до 2 лет верхушечный толчок располагается в 4 межреберье, на 1,5-2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; в возрасте 2-7 лет – в 5 межреберье, на 0,5 – 1,5 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; старше 7 лет – в 5 межреберье по среднеключичной линии или на 0,5 – 1 см кнутри от нее.
Ø Распространенность верхушечного толчка понимается как площадь производимого им сотрясения грудной клетки, в норме она имеет диаметр 1-2 см. Разлитым толчком у детей следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях.
Ø Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчок слабый, средней силы и усиленный.
2.3 Определите наличие сердечного толчка. Для пальпации сердечного толчка кончики трех – четырех согнутых пальцев правой руки поставьте в 3-4 межреберье слева от грудины. Оцените наличие сердечного толчка, его локализацию, силу и распространенность.
3. Топографической перкуссией сердца определяют границы относительной и абсолютной его тупости.
Относительная тупость сердца характеризует истинную проекцию сердца на грудную клетку. При этом часть сердца прикрыта легочной тканью, дающей укороченный перкуторный звук. Правая граница относительной тупости соответствует проекции правого предсердия, верхняя – левого предсердия, левая – левого желудочка.
Абсолютную тупость сердца (тупой звук) образует часть сердца, не прикрытая легкими, и характеризует размеры правого желудочка.
1) Определите правую границу относительной тупости сердца.
Для этого палец-плессиметр расположите по среднеключичной линии справа параллельно межреберьям и проведите перкуссию от ключицы вниз до появления тупости. Затем поднимите палец-плессиметр на одно межреберье вверх, поверните его параллельно грудине и перкутируйте, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отметьте правую границу сердца.
2) Определите правую границу абсолютной тупости сердца.
Для определения абсолютной тупости сердца применяют тихую перкуссию. Палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и перемещают его кнутри влево до появления тупого звука. Границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.
3) Определите верхнюю границу относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр поместите параллельно ключице по левой парастернальной линии и перкутируйте от ключицы вниз до появления притупления перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.
4) Определите верхнюю границу абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр расположите на верхней границе относительной тупости сердца и продолжите перкуссию вниз к сердцу до появления тупого перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
5) Определите левую границу относительной тупости сердца.
Вначале пальпаторно найдите верхушечный толчок; затем палец-плессиметр расположите в межреберье, где определили верхушечный толчок, кнаружи от него (по передней аксиллярной линии), параллельно искомой границе и перкутируйте по направлению к грудине до притупления перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
6) Определите левую границу абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр расположите на левой границе относительной тупости сердца, и продолжайте перкуссию по направлению к грудине до появления тупого перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
У детей топографическую перкуссию можно проводить непосредственно пальцем по грудной клетке.
Возрастные границы сердца по В.И. Молчанову представлены в таблице 5.
Таблица 5
Границы сердца у детей
| Возраст (годы) | Границы относительной тупости | ||
| Правая | Верхняя | Левая | |
| 0 – 2 | Правая парастернальная линия | II ребро | 1,5-2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии |
| 2 – 7 | Кнутри от правой парастернальной линии | II межреберье | 0,5-1,5 см. кнаружи от левой среднеключичной линии |
| 7 – 12 | Выходит за правый край грудины не более чем на 1 см. | III ребро | По левой среднеключичной линии или на 0,5-1 см. кнутри от нее |
| Границы абсолютной тупости | |||
| 0 – 2 | Левая стернальная линия | III ребро | Левая среднеключичная линия |
| 2 – 7 | III межреберье | ||
| 7 – 12 | IV ребро | Левая парастернальная линия |
4. Аускультация сердца . Выслушивание сердца проводится в 5 классических точках (таблица 6).
Целью исследования является определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, нижних границ легких и подвижности нижнего края легких. Правила топографической перкуссии:
перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;
палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;
граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.
Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади над остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к VII шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Больной находится в положении стоя или сидя, а врач — стоя. Перкуссия проводится слабым ударом (тихая перкуссия). Топографическую перкуссию начинают с определения высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига.
Определение высоты стояния верхушек легкого спереди: палец-плессиметр кладут в надключичную ямку непосредственно над ключицей и параллельно последней. Пальцем-молоточком наносят 2 удара по пальцу-плессиметру и затем перемещают его вверх таким образом, чтобы он располагался параллельно ключице, а ногтевая фаланга упиралась в край кивательной мышцы (m. Sternocleidomastoideus). Перкуссию продолжают до изменения перкуторного звука с громкого на тупой, отмечаяя границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Сантиметровой лентой измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы (высота стояния верхушки легкого спереди над уровнем ключицы).
Определение высоты стояния верхушки легкого сзади: палец-плессиметр кладут в надостную ямку непосредственно над остью лопатки. Палец направляется параллельно ости, середина средней фаланги пальца располагается над серединой внутренней половины ости. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки с точкой, располагающейся посередине между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Высота стояния верхушки легкого сзади определяется по остистому отростку соответствующего позвонка.
Определение ширины полей: Кренига: палец-плессиметр кладут на передний край трапециевидной мышцы над серединой ключицы. Направление пальца проходит перпендикулярно переднему краю трапециевидной мышцы. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр кнутри, продолжают перкуссию. По изменению перкуторного звука с громкого на тупой отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кнаружи (внутренняя граница поля Кренига). После этого палец-плессиметр возвращают в исходное положение и продолжают перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного кнутри (наружная граница поля Кренига). После этого сантиметровой лентой измеряют расстояние от внутренней границы поля Кренига до наружной (ширина поля Кренига). Аналогичным образом определяют ширину поля Кренига другого легкого. Смещение вниз высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдаются при сморщивании верхушек легких туберкулезного происхождения, пневмосклерозе, развитии инфильтративных процессов в легких. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфиземе легких) и во время приступа бронхиальной астмы.
Определение нижней границы правого легкого перкуссия проводится в определенной последовательности по следующим топографическим линиям:
по правой окологрудинной линии;
по правой срединно-ключичной линии;
по правой передней подмышечной линии;
по правой средней подмышечной линии;
по правой задней подмышечной линии;
по правой лопаточной линии;
по правой околопозвоночной линии.
Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр кладут на II межреберье параллельно ребрам так, чтобы правая окологрудинная линия пересекла среднюю фалангу пальца посередине. Пальцем-молоточком наносят по пальцу-плессиметру слабые удары. Перемещая палец-плессиметр последовательно вниз (по направлению к печени), продолжают перкуссию. Положение пальца-плессиметра каждый раз должно быть таким, чтобы его направление было перпендикулярно линии перкуссии, а окологрудинная линия пересекала основную фалангу посередине. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой (не притупленный, а именно тупой) перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кверху (к легкому). После этого определяют, на уровне какого ребра найдена нижняя граница легкого по данной топографической линии. Для определения уровня найденной границы визуально находят angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляется II ребро к грудине) и, пропальпировав большим и указательным пальцами II ребро, последовательно прощупывают по данной топографической линии III, IV, V и т. д. ребра. Таким образом находят на уровне какого ребра располагается найденная нижняя граница легкого по данной топографической линии. Такую перкуссию проводят по всем вышеназванным топографическим линиям и в указанной ранее последовательности. Исходным положением пальца-плессиметра для определения нижней границы легкого являются: по срединно-ключичной линии — на уровне II межреберья, по всем подмышечным линиям — на уровне вершины подмышечной впадины, по лопаточной линии — непосредственно под нижним углом лопатки, по околопозвоночной линии — с уровня ости лопатки. При перкуссии по передним и задним топографическим линиям руки больного должны быть опущены. При перкуссии же по всем подмышечным линиям руки больного должны быть сложены в замок над головой. Нижнюю границу легкого по окологрудинной, срединно-ключичной, всем подмышечным линиям и по лопаточной линии определяют по отношению к ребрам, по околопозвоночной линии — по отношению к остистым отросткам позвонков.
Определение нижней границы левого легкого: перкуторное определение нижней границы левого легкого производится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологрудинной и срединно-ключичной линиям не проводится, так как этому препятствует сердечная тупость. Перкуссия проводится по левой передней подмышечной линии, левой средней подмышечной линии, левой задней подмышечной линии, левой лопаточной линии и левой околопозвоночной линии. Во-вторых, перкуссия по каждой топографической линии прекращается при изменении ясного легочного звука на притупленный по лопаточной, околопозвоночной и задней подмышечной линиям и на тимпанический — по передней и средней подмышечным линиям. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе.
Таблица. Нормальное положение нижних границ легких
Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников — на ребро ниже нормы. Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхноптозе), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса. Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе (спадении) легких, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитонеуме). Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить не удается. Они могут быть определены только при долевом уплотнении легких (крупозной пневмонии). Для клинической практики полезно знать топографию долей. Как известно правое легкое состоит из 3-х, а левое — из 2-х долей. Границы между долями легких проходят сзади от остистого отростка III грудного позвонка латерально вниз и кпереди до пересечения IV ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого легкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа граница верхней доли продолжается по IV ребру до места прикрепления его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижней доли продолжается с обеих сторон от места пересечения IV ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления VI ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю от нижней в левом легком и среднюю долю от нижней — в правом. Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат больше нижние доли легких, спереди — верхние доли, а сбоку — все 3 доли справа и 2 слева.