Наличие выпота в плевральной полости. Дополнительные методы исследования. Лечение плеврального выпота

Синдром плеврального выпота

Это симптомокомплекс, обусловленный образованием в плевральной полости жидкости вследствие поражения плевры или нарушения водно-электролитного обмена в организме.

Плевра состоит из рыхлой соединительной ткани, покрыта слоем мезотелиальных клеток и разделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Висцеральная плевра покрывает поверхность обоих легких, а париетальная – внутреннюю поверхность грудной стенки, верхнюю поверхность диафрагмы и средостение.

Несмотря на одинаковое гистологическое строение, висцеральная и париетальная плевра имеют 2 важных отличительных признака:

1.Париетальная плевра содержит чувствительные нервные рецепторы, которых нет в висцеральной плевре

2.Париетальная плевра легко отделяется от грудной стенки, а висцеральная плевра плотно спаяна с легкими

Обычно в плевральной полости содержится от 3 до 5 мл серозной жидкости, которая выполняет роль смазочного вещества на вдохе и выдохе, причем по составу сходна с сывороткой крови, но содержит меньше белка. Плевральная жидкость фильтруется париетальной плеврой, снабжаемой кровью из БКК (среднее гидростатическое давление в системных капиллярах равно примерно 30 мм рт. ст.), из плевральной полости жидкость реабсорбируется висцеральной плеврой, которая снабжается кровью из МКК (среднее гидростатическое давление в легочных капиллярах составляет 10 мм рт. ст.).

Таким образом, плевральная жидкость при небольшом отрицательном внутриплевральном давлении перемещается по градиенту давления от париетальной плевры к висцеральной. Содержащийся в плевральной жидкости в небольшом количестве белок абсорбируется лимфатическими капиллярами преимущественно париетальной плевры и диафрагмы.

Увеличение количества жидкости в плевральной полости обусловлено нарушением равновесия между скоростью образования и всасывания плевральной жидкости

Механизмы накопления жидкости в плевральной полости:

1.Повышение проницаемости плевры

парапневмонический выпот, инфаркт легкого, опухоль плевры

2.Повышение гидростатического давления в капиллярах малого и большого круга кровообращения (соответственно париетальной и висцеральной плевры)

застойная сердечная недостаточность

3.Снижение онкотического давления плазмы крови

гипопротеинемия на фоне ЦП, нефротического синдрома, алиментарной дистрофии

4.Снижение внутриплеврального давления

уменьшение объема легкого при его ателектазе или фиброзе

5.Обструкция лимфатических путей оттока

повреждение грудного лимфатического протока вследствие травмы, опухоли, лимфомы

Нередко отмечается сочетание указанных механизмов

Традиционно плевральные выпоты разделяют на воспалительные (экссудаты) и невоспалительные (транссудаты –ультрафильтрат плазмы), хотя избыточная жидкость в плевральной полости может быть не только экссудатом или транссудатом, но и кровью или лимфой

Экссудат образуется вследствие повышения проницаемости париетальной плевры или (и) обструкции лимфатических путей оттока, вследствие чего плевральный выпот содержит большое количество белка

Причины образования экссудата:

I . Воспалительные поражения плевры (плевриты)

2.Системные заболевания соединительной ткани: ревматизм, РА, СКВ и др.

3.Заболевания органов пищеварения: острый панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, перфорация пищевода, диафрагмальная грыжа и др.

4.Побочные действия лекарств: нитрофураны, метотрексат, циклофосфан, амиодарон, гидралазин, изониазид, прокаинамид, хлорпромазин, пеницилламин, сульфасалазин и др.

II .Злокачественные опухоли:

1.Первичные опухоли плевры (мезотелиома, саркома)

2.Первичные опухоли грудной клетки

3.Лимфогрануломатоз и другие лимфомы, лейкозы

4.Метастазы в плевру рака любой локализации, чаще легких, молочной железы, толстой кишки.

III .Другие причины : постинфарктный синдром Дресслера, ТЭЛА (плевральный выпот чаще встречается при поражении мелких ветвей ЛА, причем в 80% экссудат, в 20% транссудат), асбестоз, саркоидоз, гипотиреоз (более характерен транссудат), травмы грудной клетки (и плевры, особенно при переломах), ятрогенные повреждения (катетеризация центральных вен, абдоминальные операции, лучевая терапия и др), ХПН , синдром Мейгса (триада : здокачественная или доброкачественная опухоль яичников, асцит и большой плевральный выпот, может быть экссудат и транссудат), синдром желтых ногтей, электротравма.

Основные причины экссудации в плевральную полость: бактериальная пневмония, вирусные инфекции, ТЭЛА и злокачественные опухоли

Транссудат – это выпот невоспалительного характера , возникающий при интактной плевре вследствие повышения гидростатического давления в системных и легочных капиллярах или снижения онкотического давления плазмы крови, а также снижения внутриплеврального давления

Причины образования транссудата:

1.Застойная сердечная недостаточность (лево - и правожелудочковая) – самая частая причина плеврального выпота

2.Экссудативный, особенно констриктивный, перикардит

3.ТЭЛА

Связаны с повышенным давлением в капиллярах МКК

4.Микседема

Связан с повышенной проницаемостью капилляров

5.Цирроз печени с печеночноклеточной недостаточностью

6.Нефротический синдром

7.Белковое голодание, синдром мальабсорбции

Связаны с уменьшением онкотического давления плазмы вследствие гипопротеинемии (в норме онкотическое давление плазмы препятствует чрезмерной фильтрации жидкости в плевральную полость)

8.Асцит различного генеза

9.Перитонеальный диализ

Вследствие непосредственного поступления жидкости из брюшной полости в плевральную через мелкие поры в диафрагме при повышении внутрибрюшного давления

10.Синдром верхней полой вены при ее сдавлении или тромбозе (центральный рак правого легкого, опухоли средостения, метастазы рака в лимфоузлы средостения, аневризма аорты, загрудинный зоб, фиброзирующий медиастинит)

Вследствие местного нарушения оттока крови и лимфы

11.Уриноторакс (следствие обструктивных почечных нарушений и гидронефроза, когда при нарушении оттока моча попадает в ретроперитонеальное пространство, затем в плевральную полость)

12.Острый ателектаз легкого

Основные причины транссудации в плевральную полость: левожелудочковая недостаточность, ТЭЛА и ЦП

Гемоторакс

Это скопление крови в плевральной полости, когда относительный объем эритроцитов больше половины гематокрита

Гемоторакс следует отличать от геморрагического или серозно-геморрагического плеврита, когда кровь примешивается к экссудату (гематокрит не более 25%)

Причины образования гемоторакса:

1.Травма грудной клетки: проникающие ранения, закрытые травмы груди, трансплевральные операции – основная причина

2.Опухоли легких, плевры, средостения, грудной стенки

3.Аневризма крупных внутригрудных сосудов, чаще аорты

4.Геморрагические диатезы

Хилоторакс

Это скопление лимфы в плевральной полости

Причины образования хилоторакса:

1.Травма грудного лимфатического протока

2.Обструкция лимфатических сосудов и вен средостения при метастазах раковой опухоли, лимфомах, что приводит к истечению лимфы в плевральную полость (нарушается лимфоотток)

Основные признаки хилезного выпота: молочный цвет, высокое содержание жира, образование при стоянии сливкообразного слоя

Плевральный выпот может быть одно и двухсторонним , экссудат может быть в виде свободной или осумкованной жидкости (плащевидный или осумкованный плеврит). По локализации выделяют паракостальные, костодиафрагмальные, наддиафрагмальные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые, междольковые осумкованные плевриты

По объему жидкости плевральный выпот может быть небольшим (менее 300-500 мл), умеренным (мл) и большим (более 1,5-2 л).

При накоплении значительного объема плеврального выпота и спадении легочной ткани возникают альвеолярная гиповентиляция и артериальная гипоксемия, прогрессируют вентиляционные расстройства, дыхательная недостаточность.

Плевральный выпот в объеме 5-6 л вызывает резкое повышение внутриплеврального давления, смещение сердца в здоровую сторону, компрессию полых вен, в результате чего уменьшается венозный возврат крови к сердцу, падает сердечный выброс. Быстрое накопление массивного двухстороннего плеврального выпота может вызвать развитие острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности с летальным исходом

Симптоматика

Определяется характером основного заболевания и объемом плеврального выпота . Воспалительные выпоты (плевриты) формируются на фоне активного воспалительного процесса и начинаются с синдрома сухого плеврита. Небольшой выпот может быть случайной находкой при рентгенологическом исследовании, а массивный выпот является ведущим клиническим синдромом болезни

Основные жалобы

Боль в грудной клетке, одышка, кашель

Боль в грудной клетке

Чаще предшествует плевральному выпоту, чем сопровождает его.

При небольшом плевральном выпоте (экссудате, а не транссудате) в стадии образования или рассасывания может отмечаться боль, характерная для сухого плеврита: с четкой локализацией, острая, достаточно интенсивная, колющая, с усилением при дыхании, кашле, на здоровом боку

По мере накопления жидкости , раздвигающей плевральные листки, боль ослабевает, сменяясь чувством тяжести, переполнения грудной полости, может даже отсутствовать

Боль может отмечаться и при большом выпоте, но локализуется в таком случае над уровнем жидкости в месте соприкосновения плевральных листков (и их трения)

Боль в грудной клетке отмечается при гнойном плеврите (эмпиеме плевры), осумкованном костальном плеврите.

Боль, не исчезающая при накоплении выпота, интенсивная, нарастающая, - признак мезотелиомы плевры, карциноматоза плевры

Одышка

Появляется при значительном накоплении выпота («больной сменил боль на одышку»)

Обусловлена ограничением подвижности легких, образованием компрессионного ателектаза в области наибольшего скопления выпота и викарной эмфиземы в здоровых участках легких, то есть уменьшением дыхательной поверхности легких, а также сдавлением и смещением средостения (сердца) в здоровую сторону

Выраженность одышки зависит от объема и скорости накопления выпота. Тяжелая одышка появляется при объеме выпота более 1,5-2 л

Инспираторного типа

Сначала при умеренной физической нагрузке, затем в покое

Кашель

Обычно сухой,

Связан с рефлекторным раздражением плевры, компрессией стенок бронхов при коллапсе паренхимы легкого, смещением трахеи

Усиливается при глубоком дыхании, наклоне в здоровую сторону

Сопровождается появлением или усилением плевральной боли

Реже встречаются другие жалобы :

За счет сдавления возвратного нерва

Дисфагия

Вследствие сдавления пищевода при осумкованном медиастинальном плеврите

Икота

При раздражении диафрагмального нерва

Общие жалобы:

Лихорадка может быть следствием инфекции, опухоли, ДБСТ

Высокая гектическая лихорадка до 39-40 с ознобами, проливными потами, общей слабостью, снижением массы тела и другими симптомами интоксикации отмечается при гнойном плеврите (эмпиеме плевры)

Физические данные

Общий осмотр

1.Состояние и сознание

Зависят от объема выпота и степени интоксикации

2.Положение

Вынужденное – decubitus lateralis : сидя с небольшим наклоном в больную сторону или на больном боку - для уменьшения смещения средостения и увеличения дыхательных экскурсий здорового легкого

3.Диффузный серый цианоз кожи

Вследствие ДН на фоне массивного выпота

Смешанный (диффузный и периферический) – при значительном смещении средостения, сопутствующем заболевании сердца

4.Цианоз и отек лица, шеи и рук

При медиастинальной локализации выпота и сдавлении верхней полой вены

5.Набухание шейных вен

Аналогичная причина

6.Смещение трахеи в здоровую сторону

За счет смещения средостения (определяется пальпаторно)

Осмотр грудной клетки

1.Грудная клетка асимметрична

за счет увеличения (выбухания) пораженной стороны, особенно заметное на выдохе:

межреберья сглажены, даже выбухают, отсутствует их втяжение при дыхании (симптом Литтена)

отечность кожи может быть заметна (симптом Винтриха ), особенно у астеников со слабо развитой мускулатурой – складка кожи более массивна, чем на здоровой стороне

2.Отставание пораженной стороны в акте дыхания (симптом Гувера)

3.Активное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц

4.Дыхание частое (при большом выпоте свыше 1,5 л), поверхностное

Пальпация грудной клетки

1.Болезненность межреберных промежутков в пораженной зоне

в начальной стадии экссудативного плеврита, при опухоли плевры

2.Ригидность грудной клетки на пораженной стороне

При объеме выпота свыше 300-500 мл изменяются голосовое дрожание, данные перкуссии и аускультации, при массивном выпоте (более 2 л) возникают признаки смещения средостения (сердца, трахеи) в здоровую сторону

При экссудате по физическим данным выявляются 4 зоны.

1-я зона ограничена снизу диафрагмой, а сверху дугообразной выпуклостью кверху линией Дамуазо-Эллиса . Эта линия поднимается вверх от позвоночника, достигает наивысшего уровня по лопаточной или задней подмышечной линии, после чего постепенно опускается до грудины.

В действительности жидкость окружает легкое со всех сторон на одинаковом уровне и ее верхняя граница независимо от состава жидкости проходит горизонтально. Но при физическом и рентгенологическом исследовании линия Дамуазо имеет косой ход вследствие неодинаковой податливости легкого и соответственно неодинаковой толщины жидкости на разных уровнях. Поскольку задние отделы легких податливее передних, выпот сначала накапливается сзади. Когда выпот достигает уровня середины лопатки, что соответствует 2-3 л выпота, он выявляется и спереди , доходит до уровня 5 ребра по срединно-ключичной линии.

При очень большом выпоте верхняя его граница теряет вид линии Дамуазо, идет горизонтально, так как податливость различных участков легких становится примерно одинаково низкой.

2-я зона имеет треугольную форму (треугольник Гарлянда ) и ограничена линией Дамуазо, сверху горизонтальной линией, идущей от наивысшей точки линии Дамуазо к позвоночнику, а с внутренней стороны – позвоночником. В этой зоне находится участок поджатого легкого (частичный компрессионный ателектаз)

3-я зона расположена над треугольником Гарлянда, включает неприкрытую и неподжатую выпотом часть легкого

4-я зона – треугольник Раухфуса-Грокко образуется только при большом объеме выпота (более 4 л) на здоровой стороне вдоль позвоночника за счет смещения средостения (грудной аорты) и перехода с больной стороны на здоровую части плеврального синуса, переполненного жидкостью. Этот треугольник ограничен позвоночником, продолжением линии Дамуазо на здоровую сторону и нижней границей легкого

При транссудате перкуторно его верхняя граница расположена почти горизонтально, треугольник Гарлянда отсутствует. Поэтому при транссудате на пораженной стороне выявляются лишь две зоны – зона транссудата и зона легкого выше уровня транссудата

С учетом вышеизложенного при экссудате определяются следующие данные голосового дрожания, перкуссии и аускультации:

1.Ослаблено вплоть до исчезновения – в 1-й зоне (ограничена снизу диафрагмой, а сверху дугообразной выпуклостью кверху линией Дамуазо-Эллиса )

За счет поглощения звуковых колебаний толстым слоем жидкости в плевральной полости

2.Усилено – во 2-й зоне (треугольник Гарлянда)

Вследствие уплотнения поджатого легкого

Перкуссия легких

1.Притупление, переходящее в тупой звук с косой верхней границей – в 1-й зоне

2.Притупленно-тимпанический звук

Во 2-й зоне

Притупление – за счет умеренного уплотнения поджатого легкого, тимпанит - за счет содержащегося в бронхах воздуха и выраженного уменьшения эластичности легочной ткани

3.Коробочный звук

В 3-й зоне и на здоровой стороне при развитии викарной эмфиземы

4.Притупление

В 4-й зоне

5.Тупой звук – исчезновение тимпанита в пространстве Траубе – наиболее ранний физикальный признак левостороннего выпота

При левостороннем выпоте исчезает пространство Траубе , которое ограничено справа левой долей печени, сверху - нижним краем левого легкого, слева – селезенкой, снизу – краем левой реберной дуги и в норме дает тимпанический звук за счет газового пузыря желудка

6.Подвижность нижнего края легких

ограничена или исчезает в зависимости от объема выпота

7.Нижняя граница легкого смещена вверх с пораженной стороны

Аускультация легких

1.Ослабленное везикулярное дыхание или не выслушивается

В 1-й зоне, особенно над диафрагмой, где слой жидкости особенно массивен, и в 4-й зоне

2.Ослабленное бронхиальное дыхание

Во 2-й зоне

3.Усиленное везикулярное дыхание

В 3-й зоне и на здоровой стороне компенсаторно при викарной эмфиземе

4.Шум трения плевры

Отмечается:

· при фибринозном плеврите,

· при незначительном экссудате,

· при накоплении выпота ослабевает,

· при большом выпоте выслушивается у верхней границы экссудата, где отмечается трение плевральных листков

· может появиться при рассасывании плеврального выпота (если плевральные листки шероховаты вследствие выпавшего на них фибрина).

5.Незвучная крепитация - иногда

Во 2-й зоне (частичный компрессионный ателектаз) из-за транссудации жидкости в спавшихся альвеолах

Вдоль верхней границы выпота

6.Бронхофония ослаблена или не проводится – над 1-й зоной

Усиление – над треугольником Гарлянда

Исследование сердечно-сосудистой системы

Изменения со стороны ССС обусловлены прежде всего смещением средостения в здоровую сторону, а при опухолевом плевральном выпоте с обтурационным ателектазом – в пораженную сторону

1.Расширение коллатеральных вен верхней части грудной клетки и шеи

При синдроме верхней полой вены

2.Тахикардия

Следствие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности

3.Стойкая артериальная гипотензия

При резком смещении средостения вправо возникает перегиб нижней полой вены в месте перехода ее через диафрагму, в результате чего уменьшается венозный возврат крови к сердцу, ударный объем и сердечный выброс

4. Смещение верхушечного толчка влево до передней аксиллярной линии – при правостороннем выпоте

5.Границы относительной тупости сердца смещаются в здоровую сторону . На стороне поражения сердечная тупость сливается с притуплением, обусловленным плевральным выпотом

6.Тоны сердца ослаблены

Дополнительные методы исследования

Общий анализ крови

При выпоте инфекционно-воспалительного генеза наблюдаются неспецифические признаки воспалительного синдрома:

· Нейтрофильный лейкоцитоз (особенно высокий, нарастающий – при эмпиеме плевры) со сдвигом влево

· ТЗН, признаки лейкемоидной реакции в тяжелых случаях

· Умеренная нормохромная анемия – при эмпиеме плевры

· Ускорение СОЭ

Биохимический анализ крови

· Выраженная диспротеинемия за счет уменьшения альбуминов и увеличением альфа1- и альфа2-глобулинов

· Увеличено содержание белков «острой фазы воспаления»: СРБ, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина и др.

При асептических плевральных выпотах неинфекционного генеза (аллергических , аутоиммунных, застойных, опухолевых и др.) в анализах крови преобладают изменения, характерные для основного заболевания

Общий анализ мочи

Низкая протеинурия, цилиндрурия – при эмпиеме плевры

Исследование плевральной жидкости (биохимическое , цитологическое и бактериологическое)

Окончательно подтверждает наличие выпота

Показано при неясном генезе выпота, повторном выпоте, выявлении осумкованного плеврита при УЗИ.

Если диагностируется транссудат , дальнейшее диагностическое обследование прекращают, если это экссудат, обследование продолжают.

Исследование плеврального выпота позволяет:

· Определить вид плевральной жидкости : транссудат, экссудат, кровь, лимфа

· Определить вид экссудата (серозный, гнойный, геморрагический и др.)

· При цитологическом исследовании выявляют клетки мезотелия (чаще при застойном и опухолевом плеврите, отсутствуют при туберкулезном плеврите), опухолевые клетки.

· Бактериологическое исследование имеет важное значение

Рентгенография органов грудной клетки

Минимальное количество жидкости, выявляемое при вертикальном положении больного, составляет 300-500 мл, но при положении на больном боку выявляется меньше 100 мл, а при тщательном выборе положения тела больного – даже 10-15 мл.

· Затемнение (закругление) бокового реберно-диафрагмального угла – наиболее ранний признак – указывает на наличие более 50 мл плеврального выпота

· Затемнение реберно-диафрагмального угла на фронтальной проекции соответствует 200 мл выпота, если занимает половину гемоторакса – 1,5 л жидкости

· При увеличении объема выпота (1 л) появляется однородная тень с косой внутренней границей с латеральной выпуклостью (повторяет ход линии Дамуазо-Эллиса), сливающаяся с диафрагмой

· Полное затемнение половины грудной клетки и смещение средостения в здоровую сторону – при очень большом выпоте

Осумкованные плевриты идентичны солитарным очаговым образованиям легкого, но в отличие от них имеют положительную динамику

КТ, ЯМРТ органов грудной клетки

В диагностически трудных случаях – информативна для обнаружения за тенью плеврального выпота опухоли, пневмонии, абсцесса

УЗИ плевральных полостей

· Выявление даже небольшого количества выпота (от 10 мл) с одной или обеих сторон (небольшое количество выпота может находиться над куполом диафрагмы, повторяя его контур)

· Осумкованный плеврит выявляется лучше, чем рентгенологически. Позволяет провести дифферециальную диагностику между осумкованным плевритом и очаговым поражением легкого (выпот эхонегативен)

· Определяется точное место для плевральной пункции

Закрытая пункционная биопсия плевры с последующим гистологическим и микробиологическим исследованием

При подозрении на ЗНО или туберкулезный плеврит

Торакоскопия фиброоптическая или диагностическая торакотомия с последующей открытой биопсией плевры

При неясном диагнозе, несмотря на повторные исследования плевральной жидкости и закрытую биопсию плевры

Исследование ФВД

Выявляются нарушения легочной вентиляции рестриктивного типа

Описание:

Понятие плеврального выпота (ПВ) подразумевает скопление жидкости в плевральной полости. Состояние, как правило, имеет вторичный характер и может возникать при множестве различных патологических процессов вследствие тесной анатомо-физиологической связи плевры с прилежащими органами грудной и брюшной полостей. Кроме того, ПВ могут формироваться при ряде системных патологических процессов. Сообщается, что
к возникновению ПВ могут приводить более 80 различных заболеваний. Поэтому уместно рассматривать ПВ как клинический синдром, осложняющий развитие ряда патологических процессов. Появление ПВ всегда является признаком неблагоприятного течения основного заболевания, а симптоматика плеврального выпота становится ведущей в клинической картине заболевания. Достоверная статистика о распространенности ПВ в Украине отсутствует вследствие их преимущественно вторичного генеза. Последние данные исследований среди пациентов с фтизио-пульмонологической патологией и наличием ПВ показывают, что наиболее частыми причинами их возникновения являются воспалительные процессы, в том числе инфекционные, среди последних преобладают
и . Высокий удельный вес имеют эмпиемы плевры различной природы и плевриты опухолевого генеза, несколько меньше распространены кардиогенные ПВ. Следует отметить, что структура ПВ в зависимости от их этиологии очень разнится в странах с различным социально-экономическим уровнем развития и среди населения территорий с различными эпидемиологическими характеристиками.

Симптомы:

Клинические проявления ПВ определяются характером основного заболевания и объемом выпота. Воспалительные выпоты (истинные плевриты) формируются на фоне воспалительного процесса и начинаются с характерного синдрома сухого (острая боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле, чиханье; часто ощущается непосредственно в области поражения костальной плевры). Ведущие клинические жалобы у больных – боли в грудной клетке, непродуктивный и различной степени выраженности.
В случае развития ПВ и нарастания его объема больные отмечают ощущение тяжести в боку и одышку при значительном количестве жидкости. Массивные ПВ, достигающие объема 5-6 л, могут вызывать тяжелые нарушения гемодинамики, требующие срочной декомпрессии легкого. Гемодинамические нарушения при этом обусловлены вазоконстрикцией в спавшемся легком в результате гиповентиляции, смещением средостения в сторону здорового легкого с его компрессией, уменьшением венозного возврата к сердцу в результате повышения внутриплеврального и внутримедиастинального давления и снижением сердечного выброса. У больных регистрируются значительная и прогрессирующая с симптомами тканевой гипоксии.
При значительных выпотах больные принимают вынужденное сидячее положение или лежат на больном боку, таким образом уменьшая давление на средостение.
При осмотре отмечаются некоторое расширение и выбухание межреберных промежутков. Нарастающий объем жидкости оттесняет легкое кпереди и вверх, вследствие чего слой жидкости сзади становится более толстым, что при перкуссии очерчивает верхний край жидкости в виде линии Дамуазо, верхняя точка которой приходится на лопаточную линию. Над выпотом определяется тупой перкуторный звук. Важным клиническим симптомом наличия свободной жидкости является неподвижность нижнего легочного края. При значительных выпотах границы относительной сердечной тупости смещаются в здоровую сторону. Границу относительной сердечной тупости на стороне выпота можно установить с помощью метода аускультативной перкуссии. При аускультации над выпотом определяется ослабление или исчезновение дыхательных шумов, голосового дрожания и бронхофонии, однако при плевральных сращениях в зоне выпота эти симптомы могут отсутствовать. Непосредственно над выпотом может выслушиваться бронхиальное дыхание.
Важным признаком ПВ является смещение органов средостения. При парапневмонических плевритах средостение смещается в здоровую сторону. При выпоте, который сочетается с ателектазом или с пневмоциррозом, – в сторону поражения. Смещение органов средостения в сторону поражения при вторичном опухолевом плеврите при раке легкого является неблагоприятным прогностическим признаком.
Существенным моментом является сочетание симптомов ПВ и симптомов основного заболевания.

Причины возникновения:

Как уже упоминалось, причиной ПВ является множество различных патологических процессов. Можно выделить такие основные виды: воспалительные инфекционной природы и иммунопатологического генеза, выпоты опухолевого происхождения, травматические, выпоты транссудативного характера при сердечной патологии, диспротеинемиях и тромбоэмболиях. Редкими причинами развития ПВ являются , острый диффузный и некоторые другие состояния. В настоящее время возрастает представленность истинных плевритов туберкулезной природы.

Лечение:

Для лечения назначают:

Лечение больных с ПВ включает общую консервативную этиопатогенетическую терапию и, при необходимости, местное лечение, направленное на эвакуацию жидкости из плевральной полости.
Однако во всех случаях при больших выпотах, вызывающих нарушения гемодинамики и дыхания, требуется срочная декомпрессия легкого. Жидкость удаляют до нормализации АД и уменьшения тахикардии. Одномоментное удаление чрезмерно большого количества объема плевральной жидкости (более 3 л) может привести к развитию одностороннего отека быстро расправившегося легкого, с тяжелыми нарушениями газообмена. В данных случаях показана оксигенотерапия. Мерой профилактики этого осложнения служит создание условий для постепенного расправления легкого после длительного .
Повторный торакоцентез с максимальной эвакуацией жидкости широко используется при ПВ различной этиологии, особенно инфекционных, с целью профилактики плевральных сращений.
В части случаев, при небольшом количестве выпота без признаков нарушения гемодинамики и четко установленной этиологии заболевания, вызвавшего появление ПВ, можно использовать лишь консервативную терапию с обязательным рентгенологическим контролем через 7-10 дней. При отсутствии положительной динамики показано проведение торакоцентеза.
При нахождении пациентов в терапевтическом стационаре мы рекомендуем повторные плевральные пункции с аспирацией содержимого полости и вводом интраплеврально соответствующих медикаментов на фоне общей консервативной терапии. Особенно это важно в тех случаях, когда этиология заболевания неизвестна, а плевральная пункция имеет не только лечебный, но и диагностический аспект. Добиваться тотального удаления жидкости не стоит, так как в определенном проценте случаев может возникать ятрогенный , который потребует дренирования плевральной полости.
Если в течение 10-14 дней этиология заболевания остается неустановленной и жидкость продолжает накапливаться в плевральной полости, то целесообразным является перевод больного в торакальное отделение для проведения инструментальных методов диагностики и лечения.
При наличии длительно существующей многокарманной полости мы рекомендуем проведение чрескожной трансторакальной биопсии париетальной плевры с аспирацией экссудата и проведением (или без него при небольшом количестве ПВ) микродренирования или дренирования плевральной полости. Установка дренажа позволяет максимально эвакуировать плевральную жидкость, безопасно вводить лекарственные средства интраплеврально, а также осуществлять активную аспирацию содержимого. Дренаж удаляется, если в течение суток по нему аспирируется не более 15-20 мл содержимого плевральной полости.
При наличии значительного по объему ПВ целесообразным является проведение торакоскопии или видеоторакоскопии, которые позволяют уточнить природу заболевания, разрушить интраплевральные сращения, превращая многокарманную полость в монополость, а также установить дренаж для введения лекарственных препаратов и осуществить активную аспирацию.
При хронических ПВ, когда добиться прекращения экссудации не удается и есть угроза развития плеврогенного цирроза легкого, перехода процесса в вялотекущую эмпиему плевры, показано выполнение оперативного вмешательства – плеврэктомии с декортикацией легкого.
При наличии у пациента ПВ опухолевого происхождения, гипопротеинемического выпота, выпота при синдроме желтых ногтей, а также в некоторых случаях при недостаточности кровообращения показано проведение химического плевродеза. Обязательным условием выполнения данной процедуры является возможность полного расправления спавшегося легкого. В качестве склерозирующих веществ в настоящее время используются тетрациклин, доксициклин, блеомицин, тальк.
При наличии у больного хилоторакса и неэффективности дренирования плевральной полости показана с лигированием грудного лимфатического протока.

Если в плевральной области начинает скапливаться жидкость (выпот), то такое серьезное патологическое состояние может свидетельствовать о том, что в организме развивается какое-то заболевание, причем достаточно опасное. Диагностируется патология различными способами, после чего врач назначает соответствующее лечение.

В отдельных случаях копление такой жидкости способно спровоцировать декомпенсацию часто приводящую к летальному исходу. Кроме того, этот недуг сопровождается очень серьезными осложнениями. Поэтому лечение такой патологии необходимо начинать как можно скорее.

Общая информация

Легкие человека окружены двумя мембранами, называемыми плеврами. Внешняя присоединяется к стенке грудной клетки, а внутренняя - к легкому и другим тканям. Между ними образуется промежуток, называемый плевральной полостью или впадиной.

Свободная жидкость в плевральной полости выступает в качестве смазывающего компонента плевральных поверхностей, позволяя слоям во время дыхания беспрепятственно скользить друг против друга. Это также способствует поверхностному натяжению, которое позволяет держать поверхность легкого совместно со стенкой грудной клетки. Количество жидкости в плевральной полости должно составлять 4 чайные ложки. Если она в результате развития какого-либо заболевания начинает скапливаться, то ее объем может достигать 5-6 литров.

Скопившаяся в плевральной полости жидкость может быть различной:

кровь, если повреждены сосуды плевры;
жидкость невоспалительного характера (транссудат);
гной или жидкость, возникшие при воспалении плевры (экссудат).

Скопление крови обычно происходит в результате повреждения кровеносных сосудов, что случается при травмах. Лимфа проникает в полость плевры при травмировании грудного протока, являющегося основным лимфатическим сосудом.

Транссудат может скапливаться в любой полости в том случае, если организм систематически подвергается какому-либо системному процессу. Например, это может быть снижение давления крови из-за массивной кровопотери или ожога. Также наличие транссудата в плевральной полости наблюдается в том случае, если в сосудах повышается что бывает при сердечной недостаточности.

Жидкость в плевральной полости, в частности экссудат, скапливается при воспалительном процессе. Это может быть пневмония, плевриты.

Причины

Жидкость, скопившаяся в плевральной полости, - нарушение, которое носит вторичный характер. Это означает, что развитие патологии происходит на фоне протекающего в организме другого заболевания.

Какого именно? На что грешить, если скопилась жидкость в плевральной полости? Причины могут быть следующими:

Травма грудной клетки, в результате чего разрываются кровеносные сосуды, расположенные между ребрами. Также может случиться разрыв грудного протока.
Заболевания органов брюшной полости, носящие воспалительный характер. Экссудат начинает скапливаться в ответ на панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, перитонит.
Онкологические заболевания поражают плевру не только как первичный очаг, но и при образовании метастазов. Первичные опухоли возникают из клеток мезотелия и встречаются у людей, работающих на асбестовых предприятиях. Прогноз в этом случае неблагоприятный. Если такое новообразование является доброкачественным, прогноз, как правило, может обнадеживать.
Сердечная недостаточность, которая способствует повышению давления крови.
Пневмония. Воспалительный процесс может протекать как в глубине паренхимы легких, так и достаточно близко от плевры, что провоцирует скопление воспалительной жидкости.
Инфекционные и аллергические заболевания.
Туберкулез.
Микседема (слизистый отек), возникающий из-за недостаточного функционирования щитовидной железы.
Синдром эмболии артерий легких, когда происходит формирование инфаркта легкого с последующим скоплением транссудата.
Уремия, возникающая при почечной недостаточности. Такое состояние характерно для гломерулонефрита, сепсиса, массивного гемолиза эритроцитов, лучевой болезни.
Системные заболевания соединительной ткани: узелковый периартериит, системная красная волчанка, которые являются причиной скопления экссудата.

Симптомы

Независимо от того, почему произошло накопление жидкости в плевральной полости, может возникнуть дыхательная недостаточность. Проявляется она следующим образом:

боль с левой или правой стороны;
одышка, нехватка воздуха;
сухой кашель, который возникает из-за сдавливания бронхов большим объемом жидкости;
конечности приобретают синеватый оттенок из-за недостатка кислорода;
повышение температуры тела из-за воспалительного процесса.

Рассмотрим более подробно симптомы, которые указывают на скопление жидкости в плевральной полости при некоторых заболеваниях.

Травма

Травма грудной клетки или легких приводит к быстрому развитию дыхательной недостаточности. При этом возникает кровохарканье, изо рта появляется пенистая мокрота алого цвета. Имеет место нарушение сознания, кожа приобретает синюшный оттенок, человек может впасть в кому.

При разрыве грудной части аорты кровь начинает поступать в полость плевры, что приводит к большой кровопотере и Спасти человека практически невозможно.

Онкологические заболевания

При возникновении мезотелиомы наличие жидкости в плевральной полости является завершающим этапом в развитии новообразования. Можно с большой уверенностью утверждать, что летальный исход наступит через 7-10 месяцев. Жидкость при таком заболевании характеризуется резким снижением уровня глюкозы в ней, вязкостью из-за гиалуроновой кислоты, и чаще всего она кровянистая.

Пневмония

Следующие симптомы пневмонии будут указывать на то, что в паренхиме легких протекает патологический процесс:

повышение температуры тела;
мокрый кашель;
периодические боли в боку;
одышка;
влажные хрипы;
сильная интоксикация организма.

Сердечная недостаточность

Скопившаяся в плевральной полости жидкость при сердечной недостаточности проявляет себя следующим образом:

слабость;
быстрая утомляемость;
сердце начинает работать с перебоями;
отсутствие желания к физическим нагрузкам;
загрудинные боли.

Диагностика

Наиболее информативным диагностическим методом считается рентгенография грудной клетки, помогающая подтвердить наличие такой патологии, как синдром жидкости в плевральной полости, или её отсутствие. Это во многом облегчает задачу врачу при назначении правильного лечения. Рентгенограмма точно устанавливает уровень жидкости и ее примерный объем, наличие и отсутствие воздуха.

Также необходимо определить характер выпота, и с этой целью проводят пункцию. Для этого берется содержимое жидкости из плевральной полости, чтобы выявить отношение количества белка, удельный вес, активность лактатдегидрогеназа. Осуществляют посев на грибки, микроорганизмы, кислотоустойчивые микробы. Жидкость может быть кровяной, гнойной, серозной. Накопление кровяного экссудата наблюдается при травмах, инфаркте легкого, онкологических заболеваниях с поражением плевры. Гнойный экссудат скапливается при сердечной недостаточности, а серозный - после перенесенного инфекционного заболевания.

Также хорошим методом визуализации легких и грудной клетки считается компьютерная томография. Ее преимущество заключается в том, что процедура позволяет достаточно точно определить количество выделяемой жидкости и причину такого состояния. Пульмонологи рекомендуют проводить компьютерную томографию один раз в полгода. Это позволяет идентифицировать синдром скопления жидкости в плевральной полости.

Лечение

При незначительном скоплении жидкости проводится лечение только основного заболевания. Большое количество выпота, особенно если он провоцирует одышку, требует проведение дренирования для устранения этого недуга. Часто жидкость выводится с помощью пункции, когда в плевральную полость вводят катетер или маленькую иглу. Обычно пункция проводится в диагностических целях, но во время такой процедуры возможно откачать до 1,5 л выпота. Больше удалять не рекомендуется, так как возникает риск развития отека легких.

Для удаления скопившейся в большом количестве жидкости в грудную клетку через ее стенку вводят трубку. Проводится такая процедура следующим образом: после обезболивания врач осуществляет надрез и вводит пластиковую трубку между двумя ребрами грудной клетки. После этого он подключает ее к дренажной системе, которая не дает попасть воздуху в плевральную полость. С помощью рентгенологического контроля специалист уточняет правильность установки трубки, так как в противном случае дренаж невозможен.

Если жидкость в плевральной полости скопилась из-за туберкулеза или кокцидиоидомикоза, то в этом случае требуется длительное лечение антибиотиками. Дренирование проводить сложнее при сильно вязком гное или когда он находится в фиброзном «кармане», поэтому ситуацию можно исправить, только удалив часть ребра для введения большого дренажного катетера. Редко требуется операция для того, чтобы удалить внешний слой плевры.

Опухоль плевры также приводит к тому, что начинает скапливаться жидкость в плевральной полости. Лечение в этом случае будет довольно продолжительным, так как устранить выпот бывает затруднительно из-за его быстрого накапливания. На помощь приходит дренирование и прием противоопухолевых препаратов. Но если такие методы не приносят результата, и жидкость продолжает накапливаться, осуществляют изолирование плевральной полости. Весь объем выпота удаляется через трубку, после чего в плевральную полость через нее вводят раздражающее вещество, например, тальк или раствор доксициклина. С помощью такого раздражителя происходит сращивание двух слоев плевры, и для скопления жидкости не остается свободного места.

Если плевральная полость наполняется кровью, то пока кровотечение не прекратилось, осуществляют дренирование через трубку, которая используется также для введения лекарственных препаратов, расщепляющих тромбы. Непрекращающееся кровотечение или невозможность удаления жидкости через катетер - показания к оперативному вмешательству.

Осложнения

Скопившаяся в плевральной полости жидкость, особенно в большом количестве, способна привести к множеству осложнений. Это может быть острая воспаление и заражение легкого генеза, проблемы с функцией печени, сердца и других внутренних органов.

Так как жидкость и гной обладают высокой вероятностью распространения в брюшной полости, то следует ожидать развития осложнений со стороны ЖКТ. Такой вид выпота, скопившегося в области плевры, является фактором, часто приводящим к летальному исходу или получению человеком инвалидности. Это касается необходимости резекции части поджелудочной железы или селезенки.

Такие осложнения могут возникнуть как у мужчин, так и у женщин любого возраста, поэтому лечение необходимо начинать как можно раньше и использовать профилактические меры.

Профилактика

Чтобы избежать возникновения заболеваний, способных вызвать скопление жидкости в плевральной полости, необходимо их своевременно лечить. Если антибиотическая терапия или операция прошли успешно, переходят к дополнительным действиям. Это может быть отказ от вредных привычек, ведение здорового образа жизни, прием витаминных комплексов, а также насыщенных полезными компонентами препаратов.

Профилактические меры обязательно должны включать в себя соблюдение физической активности и специальной диеты. Необходимо употреблять ежедневно как можно больше сезонных фруктов и овощей, натуральные белки, углеводы, жиры, мясо. Врачи рекомендуют делать каждый день зарядку, закаливаться и ходить много пешком. Такой подход к профилактике заболевания эффективен на 100 %.

Вывод

Так что делать, если выявлена в плевральной полости жидкость? Причиной такого патологического состояния является развитие заболевания, чаще всего довольно серьезного. В некоторых случаях возникшая болезнь способна привести к летальному исходу. Обязательно следует обратиться к специалисту, который после проведения диагностических мероприятий назначит соответствующее и грамотное лечение. В целях предотвращения развития патологии необходимо придерживаться мер профилактики.

The paper considers differential diagnosis of pleural exudates, presents a stepped scheme of etiological diagnosis of exudate in terms of the capacities of a multidisciplinary hospital, gives an algorythm of a physician"s actions while diagnosing the exudate, lists all main causes of abnormal accumulation of fluid in the pleural cavity.

С.Л. Маланичев, Г.М. Шилкин.

Отделение пульманологии СПГМ и М, Москва
S.L. Malanichev, G.M. Shilkin
Departament of Pulmonology, SPHWM, Moscow

Н есмотря на богатый опыт, накопленный отечественной и зарубежной медициной по диагностике, тактике ведения и лечения экссудативных плевритов, они по-прежнему остаются проблемой в плане установления их этиологической принадлежности.

Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом, вызвавшим его, и количеством жидкости в плевральной полости. Основными симптомами плеврального выпота являются сухой кашель, одышка и чувство тяжести на пораженной стороне. Плевральные или ноющие боли в грудной клетке говорят о воспалительном процессе в париетальной плевре, хотя получены убедительные данные о наличии "неспецифических ноцицепторов" в легких и других органах и их важной роли в возникновении висцеральной боли (А. Malliani, F. Lombardi, 1982; H. Blumberg и соавт., 1983). Небольшой плевральный выпот не оказывает значительного влияния на функцию легкого и может не давать клинической симптоматики.
Установление наличия плеврального выпота с помощью физикальных методов обследования, как правило, не вызывает затруднений. Укорочение легочного тона, ослабление голосового дрожания и дыхания на пораженной стороне с большой степенью вероятности свидетельствуют о наличии значимого количества жидкости в плевральной полости.
Следующим этапом является рентгенологическое исследование , позволяющее уточнить наличие, локализацию выпота и состояние органов средостения. Локализация выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более характерна для застойных выпотов. При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет зафиксировано. Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза.

Причины плеврального выпота
	Основные		Менее частые
Транссудаты	Сердечная недостаточность	Нефротический синдром Цирроз Перитонеальный диализ Микседема
Экссудаты воспалительные(инфекционные)	Парапневмонический выпот Туберкулез	Поддиафрагмальный абсцесс Вирусная инфекция Грибковые поражения
Экссудаты воспалительные (неинфекционные)	Эмболия легочной артерии	Коллагенозы Панкреатит Реакция на лекарства Асбестоз Синдром Дресслера Синдром "желтых ногтей"
Опухолевый экссудат	Метастазы рака Лимфома	Мезотелиома Синдром Мейгса
Гемоторакс	Травма	Спонтанный (нарушения гемостаза)
Хилоторакс	Лимфома Карцинома Травма	Лимфангиолеомиоматоз

При массивном плевральном выпоте, как правило, выроятно метастатическое поражение плевры, что, однако, встречается и при застойных выпотах, реже при туберкулезных. Во всех случаях затемнения заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы следует прдположить наличие выпота в плевральной полости.
Иногда по неизвестным причинам значительное количество жидкости скапливается над нижней долей легкого, не переходя в реберно-диафрагмальный синус. Такой тип скопления называется наддиафрагмальным, или базальным, плевральным выпотом.

Исследование плевральной жидкости
	Транссудат	Экссудат
Внешний вид жидкости	Прозрачная	Прозрачная, мутная, кровянистая
Белок Абсолютное количество	<30 г/л	>30 г/л
Соотношение плевральная жидкость/ плазма	< 0,5	>0,5
ЛДГ Абсолютное количество Соотношение плевральная жидкость/плазма	<200 ЕД/л	>200 ЕД/л
Уровень глюкозы	>3,33 ммоль/л	Вариабелен, чаще <3,33 ммоль/л
Лейкоциты(полиморфноядерные)	<50%	Обычно > 50% при остром воспалении
Количество эритроцитов	< 5000 в 1 мл	Вариабельно

Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, а в случае левосторонней локализации нижняя граница легкого расположена дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в желудке. Клинико-рентгенологически заподозрить базальный выпот важно, так как это является показанием для обследования больного в положении лежа.
Возможно атипическое расположение выпота в силу изменения эластической тяги пораженного участка легкого. Атипическое скопление жидкости свидетельствует о том, что помимо воспаления плевральных листков имеется заболевание паренхимы.
В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с острыми бактериальными инфекциями. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу.
Иногда для дифференциации осумкованного плеврального выпота, ателектаза и инфильтрата легочной ткани можно использовать УЗИ, которое также может помочь в определении места торакоцентеза при осумкованных и небольших выпотах.

При наличии горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пиопневмотораксом, гидропневмотораксом и периферическим абсцессом легкого. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличии воздуха.
Следующим, пожалуй самым важным, этапом диагностики является торакоцентез , который выполняется для дифференциации экссудативного и транссудативного выпота, исследования клеточного состава плевральной жидкости и оценки состояния легкого.
Диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ (Р.У. Лайт, 1986).
В зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава выделяют два вида плевральных выпотов - экссудат и транссудат. Помимо этого в плевральной полости возможно скопление крови (гематоракс) и лимфы (хилоторакс).
Транссудат представляет собой прозрачную, желтоватого цвета жидкость с относительной плотностью 1,015, низким содержанием белка (менее 20 г/л) и отсутствием наклонности к свертыванию при длительном стоянии. Для транссудата характерна низкая, менее 1,6 ммоль/(л.г), активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови ниже 0,6, отношение белка выпота к белку сыворотки крови ниже 0,5 (В.Г.Григорян и соавт., 1986).
Накопление транссудата в плевральной полости называется гидротораксом.
Большинство транссудатов и некоторые экссудаты прозрачны, соломенно-желтого цвета, невязкие и не имеют запаха.
Повышенная вязкость плевральной жидкости свидетельствует о повышенном содержании гиауроновой кислоты, что встречается у больных с мезотелиомой плевры.
Красноватая или коричневатая плевральная жидкость свидетельствует о наличии в ней крови, соответственно свежей или длительно находившейся там.
Мутный плевральный выпот, имеющий молочную окраску, свидетельствует о наличии хилоторакса. Иногда хилезный выпот может быть принят за эмпиему плевры. Центрифугирование жидкости из плевральной полости вносит ясность. Хилезный выпот остается мутным.
Хотя вид плевральных выпотов и не имеет решающего диагностического значения, тем не менее после разграничения их на экссудат и транссудат можно представить примерный спектр этиологической принадлежности.

I. Транссудативные плевральные выпоты
1) застойная сердечная недостаточность;
2) тромбоэмболия легочной артерии;
3) нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек и др.);
4) цирроз печени;
5) микседема.

II. Экссудативные плевральные выпоты
Вследствие новообразований
1) первичная опухоль плевры (мезотелиома);
2) метастатические опухоли;
3) лейкозы.

Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта
1) ферментогенные (панкреатогенные);
2) внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс.

Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани
1) ревматизм;
2) ревматоидный артрит;
3) системная красная волчанка.

Вследствие других заболеваний и состояний
1) постинфарктный синдром Дресслера;
2) синдром Мейгса;
3) синдром "желтых ногтей" (врожденная гипоплазия лимфатической системы; характерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфатический отек, реже экссудативный плеврит, бронхоэктазы),
4) лекарственная аллергия;
5) асбестоз;
6) уремия;
7) травмы грудной клетки;
8) гематоракс;
9) хилоторакс.

Следующий этап - исследование клеточного состава плевральной жидкости. Геморрагический экссудат содержит значительную примесь свежих и измененных эритроцитов, и трактовка его с диагностической точки зрения представляет наибольший интерес. По данным И.Б. Леви, А.А. Литвинова (1976), при геморрагических выпотах опухолевые процессы диагностируют у 71% больных, а при прогрессировании опухолевого процесса геморрагический выпот может встречаться у 78% больных.
Присутствие нейтрофилов в плевральной жидкости, клеток, включающихся в реакцию на острое воспаление, характерно для пневмонии, поддиафрагмального абсцесса. Если они составляет более 20% всего клеточного состава, то это является показательным для ранних стадий туберкулеза.
Присутствие 6 - 10% эозинофилов достаточно для диагностики эозинофильного выпота. Эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах (П.Г. Калмыков, Г.С. Первомайский, 1979; I.F.Beekman и соавт., 1974).
Наличие эозинофилов в парапневмоническом выпоте является хорошим прогностическим признаком. Такой выпот редко инфицируется. В большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена присутствием воздуха или крови в плевральной жидкости (Р.У. Лайт, 1986).
Если в экссудативном плевральном выпоте более 50% лимфоцитов, это важный диагностический признак, позволяющий предположить наличие у больного туберкулеза или злокачественного заболевания.
Обнаружение клеток мезотелия в плевральной жидкости может иметь некоторое диагностическое значение. Присутствие мезотелиальных клеток для туберкулезных и парапневмонических выпотов нехарактерно.
Наибольшее число мезотелиальных клеток наблюдалось при инфаркте легкого, сердечный и почечной недостаточности (W. Matzel, 1970).
Макрофаги, базофилы и плазматические клетки, выявленные в плевральной жидкости, диагностического значения не имеют.
Использующиеся методики определения белков плевральной жидкости, таких как карциноэмбриональный антиген, орозомукоид, имеют диагностическое значение; однако использование их возможно далеко не в каждой лаборатории.
Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота. Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом (Н.С.Тюхин и соавт., 1984).
Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной.
Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
На основании опыта наших предшественников, данных литературы и собственной практики мы попытались коротко изложить основные моменты подхода к установлению этиологической принадлежности плеврального выпота.
Однако, несмотря на обилие методов, установление этиологической принадлежности плеврального выпота представляет определенную трудность и в известной степени зависит от опыта, интуиции практического врача и диагностических возможностей лечебного учреждения.

Литература:

1. Болевой синдром. Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. Л.: Медицина, 1990. 336 с.
2. Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. М. Медицина, 1986. 370 с.
3. Григорян В.Г., Кирюшина В.С., Шинкарева Т.И., Цимбаларь Г.Г. Значение некоторых биохимических показателей в клинике туберкулеза. Кишинев: Штинца, 1986. 141 с.
4. Леви И.Б., Литвинов А.А. Клиническая характеристика экссудативных плевритов различной этиологии. Пробл. туб. 1976 , с. 60-2.
5. Калмыков П.Г., Первомайский Т.С. Гельминтозы. Тропические болезни. Под ред. Е.П. Шуваловой. М.: Медицина, 1979. с. 419-33.
6. Beekman IF, Dosniak S., Canter HG. Eosinophilia and elevated g E concentration in a serous pleural effusion f ollowing trauma // Amer. Rev. resp. Dis. - 1974. - Vol. 110, № 4 - Р. 484-9.
7. Тюхтин Н.С., Берлова З.Д., Шведов Г.И. Диагностика и лечение больных туберкулезным экссудативным плевритом. Пробл. туб. - 1984. - №5 - с. 16.
8. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей в 4 т. Под ред. Н.Р. Палеева. Т.2. Частная пульномология. С. 344-55.

Плевральный выпот – это болезненное патологическое увеличение количества жидкости гнойного или кровянистого характера в плевральной полости. В основном возникает на фоне воспалительных процессов плевры, а может быль и не связан с патологией плевральных листов. Плевральный выпот - это синдром, а не заболевание, который человек приобрел на фоне воспалений, системных заболеваний органов. Согласно формуле, жидкость в легких схожа с сывороткой крови и обладает 1,52% белка. Ее производят клетки париетальной плевры, очищение воды совершается в лимфоидных и кровеносных капиллярах.

Существуют два вида плеврального выпота:

транссудат;
экссудат;

В зависимости от качеств накопившейся воды, а также характера болезненного хода в плевральной полости различают:

Гидроторакс - это накопление воспалительной жидкости неизвестного происхождения с неизвестными свойствами.
Эксудативный плеврит - воспалительный процесс плевры, что сопутствуется накоплением в плевральной полости экссудата - воспалительной воды.
Эмпиема плевры (пиоторакс) - это нагноившийся островоспалительный процесс, что сопутствуется появлением гноя в межлегочном пространстве.
Гематоракс - это скопление гнойного субстрата в полости плевры.
Хилоторакс - это увеличение лимфоидной ткани в жидкости, что случается при травмах груди или опухолях.

Исключительно нередкий фактор плеврального выпота (транссудата) - сердечная недостаточность. Чаще экссудат двухсторонний, эпикардовый, по биохимическим признакам подходит транссудату. Предпосылкой к плевральному выпоту никак не является односторонняя сердечная недостаточность, а только лишь двухсторонняя. Транссудат никогда не является предпосылкой перехода в экссудат даже при лечении диуретиками сердечной недостаточности.

Парапневмонический плеврит - главная причина возникновения экссудата (развивается приблизительно в 40% случаев). Выпот скапливается на стороне доли плевры. В плевральной жидкости замечают много нейтрофилов (наиболее 10000 в МКл). Распознают неосложненный и усложненный парапневмонический плеврит. Первый всецело излечивается бактерицидными медикаментами, а второй - с помощью пункции в плевральной полости.

Клиническая картина плеврального выпота сопровождается такими общими симптомами как:

Одышка (при физическом напряжении и перегрузке, а иногда и в состоянии покоя);
Тяжёлое дыхание (приступы удушья, чаще всего в ночное время);
Кашель (при чувстве давления на грудную клетку человек начинает задыхаться);
Потливость (чаще в ночное время);
Если у человека онкологическое заболевание, туберкулёз наблюдается до 39-40 С
При туберкулезе легких - кровохарканье.

Если у человека односторонний выпот, ему удобнее лежать больше всего на противоположном боку. Можно выделить еще стереотипные признаки выпота, которые можно услышать при физикальном обследовании это:

Звук дыхания притупляется при прослушивании легких;
Дрожание голоса ослабляется;

На фоне этих болезней может появится жидкость в легких различного характера:

Болезни сердца (недостаточность);
Очень мало белка в крови;
Заболевание печени (цирроз);
Пневмония;
Бластомикоз;
Кокциоидомикоз;
Туберкулез;
Гистоплазмоз;
Криптококкоз;
Абсцесс под диафрагмой;
Ревматоидный артрит;
Панкреатит;
Эмболия легочной артерии;
Онкологические заболевания;
Красная волчанка;
После операций на сердце;
Травмы;
Лекарства, например гидралазин (апрессин), прокаинамид (новокаинамид), изониазид (тубазид), фенитоин (дифенин), аминазин и редко бромкриптин (палодел), динтролен, прокарбазин (натулан);
Медицинские ошибки (неправильное введение пластиковых трубок или внутривенных катетеров).

Рентгенографическое исследование

Торакоцентез - это пункция в полости плевры, для того чтобы взять содержимое скопления (иногда его делают целенаправленно, контролируя ультразвуковым изысканием). Содержимое выкачивают, чтобы определить количество удельного веса, отношение количества белка, активности лдг. Делают посев на микроорганизмы, кислотоустойчивые микробы, грибки. Жидкость бывает: гнойная, кровяная, серозная. Кровяной экссудат накопляется чаще всего при инфаркте легкого, при онкологических заболеваниях с поражением плевры, травмах. Гнойный экссудат накопляется при сердечной недостаточности. Серозный экссудат накапливается после перенесения инфекционного заболевания.

У людей, которые болеют онкологическими заболеваниями, чаще всего выявляют экссудат при цитологическом исследовании.

Если анализы не дали никакого результата, то чтобы выявить экссудат, назначают плевральную биопсию. Доктор устраняет кусок наружного слоя плевры и ориентирует его на анализ с помощью специальной иглы для забора жидкости с полости. Если процедура не дала ожидаемых результатов, ткань берут через небольшое сечение в стенке глубокий клеточки (называется раскрытая биопсия плевры). Биопсию можно исполнить с помощью прибора торакоскопа, который позволяет доктору изучить плевральную полость и хватать за куски ткани.

Клиническая картина лечения

Лечение составляется из консервативной, симптомной терапии и при необходимости, местное исцеление, направленное на облегчение состояния больного и выкачки жидкости из полости плевры. Однако во всех вариантах при огромных выпотах, вызывающих нарушения гемодинамики и дыхания, требуется неотложная декомпрессия легкого. Жидкость убирают до нормализации артериального давления и повышенного сердцебиения. Если жидкость выкачивать одновременно с обеих сторон легкого, это может привести к развитию одностороннего отека расправившегося легкого, с нарушением газообмена. Тогда же назначают экстренное лечение кислородом. Если нет никаких болезненных симптомов, жидкость без каких-либо проблем откачивают у пациента.

При наличии у пациента экссудата опухолевого происхождения, гипопротеинемического выпота, екссудата при синдроме желтых ногтей, а еще в некоторых вариантах при недостаточности кровообращения показан химплевродез. Его можно проводить если легкое самостоятельно расправилось. В качестве склерозирующих веществ в настоящее время употребляются тетрациклин, блеомицин, тальк.

Если кровотечение не останавливается, а кровь в выпоте еще есть, делают через специальную трубку дренирование. Через трубку можно вводить лекарства для предотвращения образования тромбов, примерустрептокиназ и стрептодорназ. Если идет кровотечение, а в полости имеется наличие крови и она не отходит, больному назначают операцию.

Лечение хилоторакса - либо операция, либо назначение медикаментов для исцеления, которые перекрывает ток лимфы.

Профилактика заболевания

Чтобы повторно не развился экссудат в полости, необходимо назначить курс для нормального функционирования легкого и его самостоятельного расправления. Повторно торакоцентез делают при инфицировании и с целью профилактики плевральных сращений.