☰

Хронический эндометрит при грудном вскармливании. Эндометрит послеродовой: причины, опасности, методы лечения и профилактика

Малярская М.М.

Актуальность

Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и терапии послеродовых заболеваний, отчетливой тенденции к снижению их частоты не наблюдается. Это связано с рядом факторов, составляющих особенности современной медицины и расширяющих пути инфицирования беременных и родильниц: широкое использование современных инвазивных методов диагностики и терапии, значительное увеличение частоты оперативных вмешательств при родоразрешении, нерациональное применение антибактериальных препаратов, приводящее к накоплению в клиниках антибиотико-резистентных видов и штаммов микроорганизмов, применение лекарственных препаратов, в том числе кортикостероидов, обладающих иммунодепрессивным действием и т.д.

Кроме того, изменился контингент беременных и родильниц - преобладают пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, с различными формами бесплодия, после гормональной и/или хирургической коррекции невынашивания беременности, со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, относящиеся к группе высокого риска инфекционных осложнений. Также отмечается высокий уровень урогенитальных инфекций, что может привести к серьезным проблемам во время беременности и в послеродовом периоде, а также внутриутробному и новорожденного.

Одной из наиболее распространенных форм гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде является послеродовой эндометрит. Частота его после самопроизвольных родов составляет 2-5%, после кесарева сечения - 10-20%, по некоторым данным - до 50% (3,5,1). Из 100 послеродовых эндометритов 80 сопряжены с операцией кесарева сечения. Частота тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относятся перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, тромбофлебиты таза, составляет менее 2% от общего количества эндометрита. Но именно на их долю приходится значительное количество случаев материнской смертности. (5).

Эндометрит является начальным локализованным проявлением динамически развивающегося септического процесса. Запоздалая его диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению инфекции, вплоть до возникновения ее генерализованных форм. В ряде случаев послеродовой эндометрит имеет стертое или бессимптомное течение. В этих случаях прогрессирование воспалительного процесса в матке может наступить после выписки родильницы из стационара.

Патогенез

Основными путями распространения инфекции при эндометрите являются:

а) восходящий , что связано с повышающейся ролью в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний условно-патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище беременной женщины. Особенно это свойственно неспецифическим микробам - стафилококкам, стрептококкам.

б) гематогенный;

в) лимфогенный;

Существенная роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде принадлежит защитным механизмам и, в частности, состоянию иммунитета. Установлено, что даже у здоровых женщин во время беременности и в ранние сроки послеродового периода наблюдается транзиторный частичный иммунодефицит. Отмечается угнетение Т-клеточного (Т-лимфоцитопения, снижение пролиферативной активности лимфоцитов, повышение активности Т-супрессоров) и гуморальных звеньев иммунитета.

По своей сути эндометрит - это проявление раневой инфекции. Внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную рану, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам заживления любой раны. При этом на первом этапе происходит очищение внутренней поверхности матки через воспаление (I фаза раневого процесса) с последующей эпителизацией и регенерацией эндометрия (II фаза раневого процесса).

Одним из основных механизмов патогенеза развития хронического воспалительного заболевания половых органов является состояние эндогенной интоксикации. Первичной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации у больных с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий являются патогенные микроорганизмы. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях. Нерациональная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают этот процесс. Важную роль в патогенезе хронического воспалительного процесса играет иммунная система. Некоторыми исследователями было показано, что вялотекущие рецидивирующие заболевания матки и придатков сопровождаются развитием у таких больных состояния вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление организма к инфекциям. Уровень снижения функциональной активности иммунной системы зависит от длительности патологического процесса.

Диагностика

Различают три клинические формы эндометрита (легкую, средней тяжести и тяжелую), отличающиеся друг от друга выраженностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.

Критерии диагностики послеродового эндометрита (со вторых суток после родов) (5):

I. Неоднократный подъем температуры от 37,5 С и выше.

1. Лейкоцитоз от 12000 и выше.

2. Палочкоядерные нейтрофилы от 10% и более.

3. Болезненность и пастозность матки.

4. Гноевидные лохии.

Следует помнить, что в первые сутки после родов эти критерии неинформативны.

II. Бактериологическое определение этиологической картины микрофлоры в количестве более или равно 10 4 КОЕ/мл.

Отдельно следует сказать об ультразвуковом исследовании, которое применяется достаточно часто при диагностике. Этот метод является мало чувствительным, но достаточно специфичным. В итоге эффективность ультразвукового исследования составляет около 50%. Он имеет диагностическую ценность для определения патологических включений в полости матки (например остатков плацентарной ткани и пр.), на фоне которых развивается эндометрит. Но в самой диагностике заболевания этот метод не применяется в большинстве стран мира.

Соскоба эндометрия остается до настоящего времени наиболее достоверным способом диагностики эндометрита.

По данным ВОЗ примерно в половине случаев диагноз послеродового эндометрита ставится неправильно. (5) Но если диагноз поставлен правильно, то в основе терапии должны быть антибиотики. Надежды на то, что можно добиться хорошего результата с помощью иммунокоррегирующих препаратов или физиотерапевтических методов, не оправдались с позиций доказательной медицины.

Этиология

Эндометрит - полимикробное заболевание , которое может быть вызвано условно-патогенными бактериями, вирусами и т.д. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: группы B, spp., E.coli , Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., , (вызывает поздние формы послеродового эндометрита, развивающиеся через 2 сут - 6 нед после родов). (5)

В последнее время этиологическая картина инфекционных послеродовых осложнений становится все более подвижной. Причиной этого явления считается частое и не всегда достаточно обоснованное назначение антибиотиков. В настоящее время среди возбудителей преобладают микст-инфекция и комбинация условно патогенных возбудителей, составляющих нормальную флору человека. Это аэробно-анаэробные ассоциации. Прежде всего речь здесь идет о факультативных анаэробах. Примерно в третьей части случаев послеродового эндометрита приходится иметь дело с кишечной палочкой. Реже встречаются протей и энтеробактер.

Гораздо чаще сейчас встречаются энтерококки (их еще называют стрептококки группы Д или Str. faecalis ). Примерно в каждом втором случае послеродового эндометрита приходится сталкиваться с этой инфекцией. В настоящее время это характерно также и для акушерства и гинекологии, и для педиатрии, и для абдоминальной хирургии. Такой невероятный рост энтерококков связан, в основном, с проведением антибактериальной терапии в указанных областях медицины, а именно с широким применением аминогликозидов и цефалоспоринов, к которым энтерококки нечувствительны.

Кроме того, в настоящее время значительную роль играют и облигатные анаэробы. Среди них bacterоides fr . встречается в 40-96% случаев.(5)

Лечение

Основными компонентами лечения эндометрита являются антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротоническая, местная, при необходимости - антикоагулянтная, гормональная, иммуностимулирующая терапия, а также немедикаментозные методы.

Принципы рациональной антибиотикотерапии послеродового эндометрита: (5)

Антибиотики должны назначаться с учетом чувствительности выделенного возбудителя;

Необходимо добиваться создания нужной концентрации в очаге инфекции;

Необходимо учитывать влияние антибиотика на мать и лактацию, хотя кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется.

К сожалению, дождаться грамотного результата бактериологического исследования, который получается только через несколько дней, не применяя антибиотиков в лечении послеродового эндометрита, мы не можем. Поэтому назначать антибиотикотерапию приходится эмпирически.

сочетание аминогликозидов с линкозамидами;

сочетание цефалоспоринов II-III поколения с метронидазолом;

защищенные аминопенициллины.

Основным недостатком первых двух комбинаций является то, что они не действуют на энтерококки. В результате появилась третья стратегическая программа, которая сегодня официально рекомендуется Североамериканским центром по контролю за заболеваниями и программами ВОЗ. В ней предусматривается применение аминопенициллинов с добавлением ингибиторов бета-лактамаз (защищенных аминопенициллинов).

Основные режимы:

1. амоксициллин/клавуланат, /сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам;

/клавуланат 1-2 г 3-4 раза в сутки.

2. линкозамиды ( или ) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или нетилмицин).

240-320 мг в однократном введении + клиндамицин 600 мг 3 раза в сутки;

Альтернативные режимы:

3. цефалоспорины 2-4 поколения ( , цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с метрониазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);

цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки + 0,5 г 2 раза в сутки;

цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки + метронидазол 0,5 г 2 раза в сутки

4. фторхинолоны ( или ) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);

5. карбапенемы.

При поздних эндометритах необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов ( однократно, кларитромицин или спирамицин).

Длительность терапии . Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита. (2)

В настоящее время существует три доказанных фактора риска развития послеродового эндометрита (5). К ним относятся:

1. Оперативное родоразрешение (), которое составляет 10-12% от всего количества родов. Оно дает до 80% всех инфекционных осложнений.

2. Суммарный фактор риска, связанный с большой продолжительностью родов, большим количеством влагалищных исследований, большой длительностью безводного периода и т.д.

3. Низкий социально-экономический уровень пациенток. Он характерен для всей инфектологии в целом. Здесь играет роль уровень гигиены, качество питания, недостаток медицинского наблюдения, большое количество ИППП и т.д.

При наличии этих факторов риска необходимо проводить пациенткам антибиотикопрофилактику.

При этом достаточно однократное интраоперационное введение одной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия после пережатия пуповины.

Долгое время существовали трехдневные курсы антибиотикопрофилактики или трехразовое введение в течение первых суток. Но результаты длительных исследований показали, что однократная терапевтическая доза является вполне достаточной и не имеет недостатков по сравнению с более длительным введением антибиотиков, а преимущества ее значительны, т.к. при этом предупреждается появление антибиотикорезистентных штаммов.

Исследование сравнительной эффективности антибиотикотерапии послеродового эндометрита (6)

У 66 пациенток (1-я группа) с целью профилактики ПЭ после операции кесарева сечения был назначен традиционный пролонгированный (5-7 дней) внутримышечный курс введения антибиотиков в терапевтических дозировках. При этом у 11 пациенток применяли ампициллин (2 г в сутки), у 26 - различные цефалоспорины (цефамезин, цефтазидим, цефамандол, цефалотин - 2-3 г в сутки) и у 29 - комбинацию гентамицина с линкомицином (соответственно 160 и 180 мг в сутки).

Вторую группу составили 72 родильницы, у которых был проведен короткий внутривенный профилактический курс цефалоспоринами. Те же препараты (цефамезин и цефтазидим) вводили однократно интраоперационно (после пережатия пуповины) в дозе 1 г. В 3-й группе (51 пациентка) в ходе короткого курса антибиотикопрофилактики ПЭ применяли однократное внутривенное интраоперационное введение амоксициллина/клавуланата в дозе 1,2 г.

При оценке результатов проводимой терапии учитывали клиническую и бактериологическую эффективность сравниваемых препаратов.

Клинические результаты трактовали как:

1. Излечение - исчезновение всех симптомов и признаков заболевания и нормализация температуры.

2. Улучшение - частичное купирование симптоматики, но не полное ее исчезновение.

3. Неудача - отсутствие значительной ремиссии базисных симптомов и признаков.

Бактериологическую реакцию оценивали как удовлетворительную при:

1) ликвидации первичного возбудителя,

2) резком снижении титра микробной обсемененности полости матки (более чем на 5 lg KOE/мл),

3) элиминации первичного возбудителя с последующей бессимптомной колонизацией.

Неудовлетворительной бактериологическую реакцию расценивали при персистировании первичного возбудителя в высоком титре.

При применении амоксициллин/клавуланата клинические результаты расценены как “излечение” у 38 (73,1%) пациенток, как “улучшение” у 11 (21,1) и как “неудача” у 3 (5,8%). Клиническая неудача, потребовавшая в итоге назначения дополнительной антибактериальной терапии другими препаратами, отмечена у 3 пациенток с эндометритом после операции кесарева сечения.
При применении цефалоспоринов с метронидазолом и гентамицина с линкомицином отмечена четко выраженная тенденция к снижению клинической эффективности: “неудачи” терапии отмечены у 5 пациенток в каждой группе (11,9 и 12,5% случаев соответственно).

При контрольном бактериологическом исследовании после окончания курса лечения амоксициллин/клавуланатом бактериологическая эффективность терапии расценена как “удовлетворительная” у 47 (90,4%) родильниц, в том числе: а) элиминация первичного возбудителя и стерилизация очага инфекции отмечена у 33 (63,4%) пациенток, б) резкое снижение титра микробной обсемененности - у 7 (13,5 %) больных, в) элиминация первичного возбудителя с колонизацией наблюдалась у 7 (13,5%) родильниц.
При колонизации выделяли главным образом энтерококки и эшерихии в количестве не более 5 х 10 4 КОЕ/мл. Как “неудовлетворительная” бактериологическая эффективность оценена у 5 (9,6%) больных (все после оперативного родоразрешения). При повторном обследовании у них выделены первичные возбудители в высоком титре (10 5 - 10 8 КОЕ/мл).

Персистирование первичного возбудителя в матке в высоком титре (т.е. “неудовлетворительная” бактериологическая реакция) в 2 раза чаще была отмечена при применении цефалоспоринов с метронидазолом и гентамицина с линкомицином (у 21,4 и 20% пациенток соответственно).

В итоге общая эффективность амоксициллин/клавуланата (с учетом клинических и микробиологических данных) составила 88,5%. При применении традиционных комбинаций гентамицина с линкомицином и цефалоспоринов с метронидазолом общая эффективность оказалась ниже и составила 80 и 76,2 % соответственно (различия не достоверны).

Клиническая эффективность применения различных антибиотиков при ПЭ

Результат

Абс.

Абс.

Абс.

Излечение

73,1

71,4

72,5

Улучшение

21,1

16,7

Неудача

11,9

12,5

Бактериологическая эффективность применения различных антибиотиков при ПЭ

Амоксициллин / клавуланат (n=52)

Цефалоспорины + метронидазол (n=42)

Гентамицин + линкомицин (n=40)

Абс.

Абс.

Абс.

63,4

54,8

62,5

Резкое снижение титра микробной

Обсемененности (>5 lg KOE/мл)

13,5

11,9

Элиминация первичного возбудителя

с последующей колонизацией

Персистирование первичного

Возбудителя

21,4

Общая эффективность применения различных антибиотиков в терапии ПЭ

Эффективность

Амоксициллин / клавуланат (n=52)

Цефалоспорины + метронидазол (n=42)

Гентамицин + линкомицин (n=40)

Абс.

Абс.

Абс.

Удовлетворительная

88,5

76,2

Низкая

11,5

23,8

Проведенное сравнительное исследование эффективности различных схем антибиотикотерапии ПЭ показало тенденцию к более высокой общей эффективности амоксициллин/клавуланата (88,5%) по сравнению с традиционными комбинациями гентамицина с линкомицином (80%) и цефалоспоринов с метронидазолом (76%). Причем и клинические неудачи, и “неудовлетворительная” бактериологическая оценка в 2 раза чаще наблюдается при применении стандартных схем антибиотикотерапии. В подавляющем большинстве случаев это было связано с устойчивостью выделенных энтерококков к цефалоспоринам и гентамицину. Кроме того, некоторые штаммы облигатных анаэробов, выделенные у наблюдаемых больных (Bacteroides ovatus, B. intermedium, B. rubinicola, Streptococcus intermedius ), оказались устойчивыми к метронидазолу - препарату, наиболее часто используемому в клинике в качестве антианаэробного.

Таким образом, широкое распространение в клинике условно-патогенных микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, высокая эффективность амоксициллина/клавуланата в отношении как факультативных (в том числе и энтерококков), так и облигатных анаэробов, хорошая переносимость у большинства пациенток, возможность монотерапии по сравнению с традиционной комбинированной антибиотикотерапией дают основание считать амоксициллин/клавуланат в настоящее время препаратом выбора для лечения острого ПЭ.

Помимо антибактериальных препаратов, терапия эндометрита включает комплекс других лечебных мероприятий: инфузионные среды, антикоагулянты, утеротонические и десенсибилизирующие средства, иммунокорригирующие препараты.

Для инфузионной терапии используются следующие жидкости: 1) плазмозаменители (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез и др.); 2) белковые препараты (альбумин, желатиноль, протеин и др.); 3) солевые растворы (дисоль, хлосоль, трисоль, физиологический раствор и др.). Целесообразно использовать озонированные инфузионные среды (физиологический раствор).

Для улучшения сократительной активности матки показано применение утеротонических средств - окситоцин по 5 ЕД 2 раза в сутки после предварительного введения 2 мл но-шпы. Это способствует улучшению оттока лохий, сокращению площади раневой поверхности и уменьшению всасывания продуктов распада при воспалительном процессе в полости матки. Кроме медикаментозных средств, для улучшения сократительной активности матки в послеродовом периоде могут быть использованы физические методы.

Из иммунокорригирующих препаратов при смешанной вирусно-бактериальной инфекции целесообразно применять интерфероновые препараты - кипферон или виферон, а также инфузии нормального человеческого иммуноглобулина по 25 мл внутривенно капельно через день 3 раза. Всем родильницам со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией показана терапия, направленная на коррекцию энергетического обмена, путем проведения курсов метаболической терапии на протяжении стационарного лечения и в течение трех последующих месяцев. При обострении сопутствующей вирусной инфекции показана противовирусная терапия.

В комплексной терапии эндометрита одно из ведущих мест принадлежит местной терапии . По показаниям необходимо производить вакуум-аспирацию содержимого полости матки для удаления некротических тканей. Эту манипуляцию необходимо проводить и в тех случаях, когда по данным ультразвукового исследования отсутствуют патологические включения в полости матки, но содержание продуктов деструкции тканей в лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы. Местная терапия эндометрита значительно снижает уровень бактериальной обсемененности внутренней поверхности матки. Вследствие удаления нежизнеспособных тканей достоверно снижается уровень продуктов деструкции тканей в лохиях и крови. При цитологическом исследовании метроаспирата через 2-3 дня от начала лечения отмечается уменьшение количества нейтрофилов, увеличение числа лимфоцитов, фибробластов и макрофагов, что свидетельствует о значительном ускорении процесса очищения внутренней поверхности матки.

В последнее время предлагается новое местное лечение послеродовых эндометритов - «ферментативный кюретаж» стенок матки пролонгированными иммобилизированными ферментами, в частности препаратом Профезим. Препарат способствует активному лизису омертвевших тканей и фибрина, уменьшает отек слизистой, оказывает противовоспалительный эффект, ускоряет рост и созревание грануляционной ткани. Действуя как «химический нож», профезим путем некролиза способен вскрывать микроабсцессы и микрофлегмоны, рассеянные в зоне воспаления, и прокладывает путь антибиотика, что несомненно способствует увеличению эффективности последних. Применение предложенного метода лечения предупреждает генерализацию инфекции, что исключает из лечения хирургическое удаление послеродовой матки (13).

При тяжелых формах эндометрита рекомендуется применение эфферентных методов лечения: плазмаферез, лазерное облучение крови. С помощью этих методов достигается детоксикация, реологическая и иммунокоррекция. Происходит экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, антигенов, снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Дополнительные эффекты обусловлены искусственной управляемой гемодилюцией путем введения инфузионных медикаментозных средств направленного действия.

Таким образом, проведение профилактики и комплексного, своевременного лечения гнойно-воспалительных заболеваний послеродового периода способствует значительному уменьшению частоты тяжелых форм послеродовой инфекции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии

Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова

Http://www.antibiotic.ru/ab

2. Antibiotic regimens for endometritis after delivery (Cochrane Review).

French L.M., Smaill F.M.

Http://www.antibiotic.ru/print.php?sid=322

3. Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения
К.м.н. В.Л. Тютюнник, профессор Б.Л. Гуртовой

РМЖ, Том 10 № 18, 2002

4. Профилактика эндометрита при операции кесарева сечения

А.П.Никонов, О.В.Волкова, Н.И.Размахнина, Т.Ю.Гурская

Http://www.medtrust.ru/portlets/content/articles.jsp?myActionType=details&myItemID=307

5. Профилактика и лечение гнойных осложнений в гинекологии

А.П.Никонов - доклад на Нижегородской конференции

Http://www.apteki.nnov.ru/docs/353/3-2-6.html

6. Сравнительная эффективность применения амоксициллин/клавуланата в терапии послеродового эндометрита

А.П. Никонов, Н.И. Размахнина, Т.Ю. Гурская, О.В. Волкова

7. Современные методы антибактериальной терапии и профилактики неклостридиальных анаэробных послеродовых эндометритов Е.Ф. Кира

8. Результаты применения препарата Клион в акушерстве. Открытое контролируемое исследование (1999 год) Д.А. Хоптян, И.О. Маринкин

Http://www.mosmed.ru/gedeon/magazins/st8-2.htm

9. Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов

И.С. СавельеваРМЖ, Том 7 № 3, 1999

10.Антимикробная терапия при воспалительных заболеваниях органов малого таза в острой стадии

Antimicrobial therapy for acute pelvic inflammations

Harrison"s Principles of Internal Medicine, 14 ed., 1998

11. Антимикробная терапия в практике акушера-гинеколога

Справочник по антимикробной химиотерапии, С.В. Яковлев, В.П. Яковлев, 1998

13. Новый подход к лечению эндометритов после родов

Куперт А.Ф., Куперт М.А..

Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, 2001-2002, том1, номер 1, с.45-46.

Послеродовой эндометрит – это увеличение матки после родов с воспалительными протекающими процессами в ее полости. Эндометрит означает «эндометрий» или внутренний слой матки, «itis, itĭdis» — воспаление. Различают острый и хронический эндометрит, при этом, постродовой период предполагает исключительно острое протекание воспаления эндометрия матки.

Поскольку само тело матки после рождения малютки – это открытая рана, которая кровоточит, то при определенных процессах воспалительного характера боли наблюдаются очень сильные, клинические проявления острые, симптоматика протекает быстро, стремительно.

Эндометрий выполняет в матке очень важную роль: в период подготовки полости матки (при каждом новом менструальном цикле) эндометрий из росткового слоя синтезируется, нарастает, если оплодотворения не произошло, то ткань отслаивается. При наступлении беременности эндометрий готов принять оплодотворенную яйцеклетку. Такой процесс является основой для репродуктивной системы каждой здоровой женщины.

Если имеются какие-либо воспалительные, инфекционные заболевания, то данный процесс нарастания и отслаивания отсутствует, формируется хронический эндометрит, или, проще говоря, каждый новый слой эндометрия в полости матки не отслаивается, а скапливается. Это хроническое заболевание, которое может привести к воспалительным процессам, а в дальнейшем и к полному бесплодию женщины.

Так называемый послеродовой эндометрит бывает только острой формы. То есть, симптомы протекают быстро, клиническая картина ярко выражена, а болезненность в области живота сопровождается резкими острыми болями, повышением температуры и ухудшением состояния роженицы. В зависимости от степени сложности послеродового эндометрита, его симптомы также отличаются.

Осложнения эндометрита после родов, его перерождение

Послеродовой эндометрит – это сложное состояние для роженицы. Как правило, на данную патологию страдает всего 3 женщины из 100 рожениц. Однако у каждой молодой мамочки симптоматика и протекание болезни разнится, отличается в зависимости от индивидуальных особенностей организма, течения и характера родов.

Боль при эндометрите после родов очень интенсивная, пульсирующая, ее сложно терпеть, а клиническая картина развивается очень стремительно, что представляет собой риск для роженицы.

Воспаленный эндометрит после родов в матке представляет собой опасность для жизни и здоровья роженицы по той причине, что острый послеродовой эндометрит зачастую всего за несколько дней перерождается или прогрессирует в более сложные процессы воспалительного характера. Эндометрий – это крайний слой в матке, который ближе всего находится к плаценте в период беременности. Однако есть и более глубокие слои, в частности – миометрий и серозная оболочка.

Если запустить послеродовой эндометрит, и не предпринять эффективное лечение, то такое состояние перерождается в более сложную форму воспалительного характера – послеродовой метроэндометрит, что, в свою очередь, ведет к бесплодию в дальнейшем, острым инфекционным заболеваниям тела матки.

Причины возникновения острого воспалительного процесса матки после родов, чаще всего – это остатки плаценты, сгустки крови и инфекции. Лечить эндометрит послеродовой достаточно сложно, главное здесь – комплексный подход и полное устранение основообразующей причины воспаления. Существует ряд лечебных и исследовательских процедур, которые помогут установить и выявить все эти патологические причины.

Проявления и причины эндометрита

Причины или патогенез в гинекологии и акушерстве послеродового эндометрита связывают в большинстве случаев с родовой деятельностью. В идеале, полость матки являет собой стерильную среду, в которой нет инфекций, бактерий и микроорганизмов.

Однако после родов ткани детородного органа растягиваются, появляются открытые кровоточащие ранки, язвочки, кровоподтеки, что является естественным процессом, и в дальнейшем, при нормальном развитии событий, такие образования быстро проходят, матка сокращается, а все эти проявления исчезают.

Инфекционный патогенез

Если в полость матки каким либо образом (чаще всего, через родовые пути) попала инфекция, то развивается уже в течение первых же часов воспаление оболочки, которая и без того очень чувствительна, не защищена.

Патогенные микроорганизмы (часто – стафилококк, Bacteroides fragilis, гарднерелла, E.coli) полимикробных ассоциаций, попадая на родовые пути или наружные половые органы (губы большие, малые), пользуясь минимальной защитой генитальной микрофлоры, быстро прикрепляются к эндометрию, развиваются и образуют собой опасное заболевание – эндометрит.

Самые частые «гости» в родильных отделениях – стафилококки, которые являются причиной развития послеродового эндометрита в 85% случаев.

Почему же патогенная микрофлора развивается и прикрепляется именно в матке, а не в каких либо других органах? Все дело в том, что полость матки снабжена огромным количеством кровеносных сосудов, которые представляют собой лучшее место для развития и прикрепления патогенных организмов, здесь им есть чем поживиться, а как результат – быстро развиваются и размножаются.

Сопутствующие факторы

Второстепенные факторы (сопутствующие), которые также могут формировать воспаление эндометрия после родов:

  • авитаминоз;
  • длительная маточная контрацепция (спирали, гормональные контрацептивы);
  • частые выскабливания при выкидышах, абортах;
  • проведенная ранее биопсия хориона;
  • длительные роды без амниотической жидкости (более суток);
  • ручное отделение плаценты (при стимуляции);
  • интимная жизнь во время месячных;
  • хронические инфекции, чаще – хламидиоз, трихомонады, микоплазмоз;
  • пренебрежения правил интимной гигиены после родов;
  • постоянное лежачее положение после родов.

Механические повреждения

Третьей причиной, по которой возможен эндометрит после родов, может выступать механический фактор повреждения тела матки. Такое состояние возникает как на фоне травм половых путей непосредственно в период родов, так и в результате скопления сгустков крови, остатков плодной оболочки (детского места) после родов.

При кесарево сечении и при ручном раскрытии шейки матки риск развития эндометрита возрастает на 25%.

Риск развития эндометрита после родов возрастает на 35% в том случае, если роженица мало двигается, мало ходит. Кровь, которая при лежачем состоянии скапливается в родовых путях, является лучшей средой для развития патогенных микроорганизмов. Поэтому сразу же после родов акушеры рекомендуют ходить самостоятельно, постоянно двигаться.

Как распознают эндометрит, и какое лечение назначают молодой маме

Признаки эндометрита после родов, как правило, очень ярко выраженные. При этом стоит отметить, что болезненность при пальпации полости матки очень высокая. Женщина очень болезненно реагирует на любые прикасания к животу, чувствуется слабость, сонливость, учащенное сердцебиение. Также стоит обратить внимание на следующие симптоматические проявления заболевания:

  1. Повышение температуры тела. Скачки повышения температуры зависят от степени сложности протекающего заболевания. Если на первых этапах развития температура может подняться до 38 градусов, а потом опять стабилизироваться, то на третьей и второй стадии такие субфебрильные повышения температуры тела сопровождаются ознобом, высокими показателями (до 41), помутнением сознания, дезориентацией.
  2. Гнилостные запахи и выделения с изменением цвета лохии. Кровянистые выделения – норма в первые два месяца после родов. Однако если прежние выделения меняют цвет и особенно запах на тухлый, застойный, то это признак развития патогенной флоры внутри матки.
  3. Пальпация при осмотре болезненная, живот увеличен в размерах, тугой, при надавливании на полость матки в нижней части сильная и острая боль.
  4. Боли отдают в область крестца, имеют «опоясывающий» характер, пульсирующие проявления в низу живота и ноющие в пояснице.

Назначение лечения зависит от степени сложности симптоматики, патогенеза. Однако в любом случае, главное – это «высеять» возбудителя и уже в последующем назначить антибактериальную терапию, к которой имеет чувствительность микроорганизм.

Определяют эндометрит у рожениц в течение первых 5 дней после родов. Назначают УЗД, бакпосев крови из полости матки для выявления возбудителя, бимануальный осмотр, исследование мочи и крови из пальца.

Осложнения и профилактика эндометрита

К сожалению, если выявить эндометрит после родов в запущенной форме (при домашних родах, при неправильном медицинском осмотре), то возрастает риск проявления осложнений. Поскольку эндометрит перерождается в метроэндометрит, то в ходе такого развития событий затрагиваются более глубокие слои матки. Если лечение применяется неэффективное, а возбудитель достаточно глубоко проник в полость матки и ее слои, то существует целый ряд осложнений:

  • формирование хронического инфекционного эндометрита, метроэндометрита с рецидивами;
  • бесплодие, невозможность выносить ребенка;
  • удаление матки;
  • распространение инфекции на маточные трубы, яичники, влагалище.

Осложняется симптоматика и лечение наличием других хронических заболеваний роженицы, которые значительно ослабляют иммунитет, формируют устойчивость микроорганизмов к воздействию антибактериальной терапии.

Профилактика эндометрита сразу после родов – это хождение, активный образ жизни, правильное питание и гигиена, обязательное кормление ребенка грудью. Главная задача роженицы – это освободить полость матки от скоплений крови, тканей и сгустков, которые в дальнейшем могут стать благодатной почвой для развития бактерий.

Лечение послеродового эндометрита

Лечение послеродового эндометрита определяется причиной возникновения такого состояния. Если причина воспаления – стафилококк или любая другая патогенная среда, то целесообразно воспользоваться антибактериальной терапией с последующей гормональной стимуляцией для восстановления эндометрия полости матки.

В целом, сегодня врачи пользуются двумя методиками устранения заболевания: медикаментозный и хирургический вариант. Может рассматриваться комплексное лечение, которое на первом этапе состоит из медикаментозного вмешательства, а на втором – иссечении поврежденных тканей.

Медикаментозное воздействие

Наличие послеродового эндометрита определяется, как правило, не позднее 5 суток в роддоме. При выписке роженице делают контрольное исследование на УЗД, и исключают развитие в дальнейшем воспаления.

Медикаментозное лечение направлено на подавление развития патогенной флоры, и, одновременно, на развитие новых клеток эндометрия. Так называемая заместительная терапия осуществляется с помощью группы препаратов:

  1. Антибактериальная терапия для локализации воспалительного процесса. Назначаются часто уколы или инъекции Цефтриаксона или любого другого антибиотика широкого спектра воздействия.
  2. Спазмолитики для снятия болезненности и высокой степени воспаления оболочек.
  3. Комбинированные противогрибковые препараты при высеянной грибковой патогенной флоры.
  4. Противоотечные антигистаминные препараты для снижения отека воспаленной оболочки слизистой и пораженного эндометрия матки.
  5. Гормональные препараты для восстановления эндометрия (прогестины);
  6. Препараты антиэстрогены для замедления процессов воспаления.
  7. Жаропонижающие препараты при высокой температуре – ибуфен, парацетамол;
  8. Антигонадотропины для подавления выброса гонадотропов, торможения пролиферативного процесса.

Хирургическое лечение

При ухудшающемся состоянии роженицы принимается решение о хирургическом вмешательстве. Если болезненность невыносимая, а распространение очагов гетеротопий прогрессирует с каждым часом, то прогноз для роженицы достаточно неблагоприятный.

В зависимости от причины эндометрита и степени локализации эндометриоидных разрастаний, методика хирургического вмешательства может быть разнообразной:

  • эндоскопический метод применяется при наличии эндометрита во влагалище, промежности, шейки матки;
  • удаление матки при наличии эндометрита в полости матки со стремительно развивающимися патогенными организмами, которые могут спровоцировать развитие заражения других внутренних органов;
  • лапароскопия при наличии эндометрите яичников, маточных труб, брюшины.

В ряде случаев, если заболевание диагностировано вовремя, а лечение проводилось эффективное, то никаких осложнений для роженицы не будет. Все, что потребуется – это выполнять рекомендации врача, находясь в стационаре.

Послеродовый эндометрит

Как показывает врачебная практика, эндометрит у рожениц диагностируется сейчас не часто. Однако важно знать все симптомы, методы воздействия и лечения своевременно, чтобы избежать негативных осложнений для женщины в будущем.

В подавляющем количестве, диагноз эндометрит послеродовой ставится только трем женщинам из ста, и подавляющее число этих пациентов благополучно устраняют все последствия заболевания без риска жизни и здоровью в дальнейшем.

– гнойно-воспалительное заболевание слизистой оболочки матки, развивающееся в раннем периоде после родов. При послеродовом эндометрите отмечается лихорадка, интоксикационный синдром, болезненность внизу живота, обильные гноевидные лохии, субинволюция матки. Диагноз послеродового эндометрита основан на клинических данных, подтвержденных результатами УЗИ малого таза, гистероскопии, бакпосева отделяемого матки. Послеродовой эндометрит требует назначения антибактериальной, дезинтоксикационной терапии; выполнения бережного кюретажа, вакуумной аспирации и промывания полости матки.

Причины послеродового эндометрита

Причиной послеродового эндометрита выступает бактериальная инфекция, чаще всего попадающая в полость матки восходящим путем из нижних отделов половых путей или ЖКТ. В качестве инфекционных агентов в 90% случаев выступают факультативно-патогенные микроорганизмы, часто в виде полимикробных ассоциаций: энтеробактерии (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterococcus spp), эпидермальный стафилококк, стрептококки группы A и B, неспорообразующие анаэробы (Bacteroides fragilis, Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., Fusobacterium sp.), гарднерелла. Реже определяются микоплазмы, хламидии, гонококки.

Предпосылкой развития послеродового эндометрита считается снижение иммунной резистентности организма. В поздние сроки беременности и в ранний послеродовый период происходят значительные качественные сдвиги генитальной микрофлоры. Нарушается естественный антагонизм внутри ассоциаций микроорганизмов, обитающих во влагалище. Риск возникновения послеродового эндометрита повышается при наличии у беременной инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального и бронхолегочного тракта, очагов хронической инфекции, эндокринных нарушений, иммунодефицитов, аутоиммунных состояний и анемии. Фоном для снижения иммунитета беременной могут выступать низкий социальный уровень, недостаточное питание, вредные привычки.

Развитию послеродовых инфекционных осложнений способствуют проведенные ранее инструментальные вмешательства на полости матки (выскабливания , аборты), длительная внутриматочная контрацепция; особенности протекания беременности и родов (угроза прерывания, предлежание плаценты , хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности), инвазивные диагностические манипуляции (амнио- и кордоцентез , биопсия хориона), поздний разрыв плодных оболочек, длительный безводный промежуток и затяжные роды, хориоамнионит, патологическая кровопотеря, травмы промежности, ручное отделение плаценты, кесарево сечение. Причем, после родов через естественные родовые пути частота эндометрита составляет 1-3 % случаев, после планового оперативного родоразрешения - 5-15 %, после экстренного – более 20 %.

Неадекватное ведение послеродового периода, некомпенсированное восполнение кровопотери, продолжительный постельный режим, замедление инволюции матки, внутриутробная инфекция новорожденного (везикулез, пневмония , сепсис), плохая личная гигиена половых органов также формируют условия для развития инфекционных осложнений после родов.

Симптомы послеродового эндометрита

Послеродовой эндометрит может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме, носить компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный характер. При легком течении проявления острого послеродового эндометрита развиваются на 5-12 сутки после родоразрешения. Наблюдается озноб, подъем температуры до субфебрильной (до 38°С), учащение пульса до 80-100 уд/мин., болезненность брюшной стенки, умеренные кровяные лохии. Сократительная способность матки немного снижена. Состояние родильниц остается удовлетворительным и в течение 24 ч существенно не ухудшается.

Тяжелому течению заболевания нередко предшествуют хориоамнионит , осложнения родов или оперативное родоразрешение. Тяжелый послеродовой эндометрит возникает сразу на 2-3 сутки после родов. Характерны слабость, головная боль, фебрильный подъем температуры (39°С и выше) с ознобами, тахикардия (100-110 уд/мин.), боли внизу живота и в пояснице, нарушение аппетита и сна. Лохии становятся обильными мутными, кровянисто-гнойными с ихорозным запахом. В течение 24 ч возможна отрицательная динамика общего состояния. Инволюция матки происходит медленно. Послеродовой эндометрит может осложниться эндомиометритом, лимфаденитом и метротромбофлебитом , парезом кишечника , перитонитом , тазовым абсцессом, генерализацией инфекции.

Компенсированный тип эндометрита протекает с кратковременной (до 3 дней) резорбтивной лихорадкой и отсутствием субинволюции матки ; субкомпенсированный - на фоне высокой лихорадки и выраженной субинволюции матки, декомпенсированный переходит в тяжелые гнойно-воспалительные осложнения - перитонит, сепсис, септический шок . Возможно протекание послеродового эндометрита в стертой форме со сравнительно поздним началом (5-7 сутки), нечеткой клиникой, затяжным течением, рецидивами и риском генерализации инфекции.

Диагностика послеродового эндометрита

В комплекс диагностики послеродового эндометрита входят анализ течения родов, данные клинической картины, бимануального осмотра, общего анализа крови и мочи, бакпосева отделяемого из полости матки, УЗИ малого таза с допплерографией, гистероскопия .

УЗИ малого таза при послеродовом эндометрите показывает увеличение объема матки и расширение ее полости за счет патологических включений и газа, несостоятельность швов после кесарева сечения (инфильтрацию тканей, появление дефектов в виде «ниши») Для визуализации изменений эндометрия (отечности, цианоза, очагов геморрагий), уточнения характера маточных включений (остатков ткани плаценты, некротизированной децидуальной ткани, сгустков крови, отложений фибрина, гноя) и состояния послеоперационного шва выполняется гистероскопия. При послеродовом эндометрите часто обнаруживаются остатки задержавшейся плаценты. Гистологическое исследование последа показывает наличие в нем воспалительных изменений.

В общем анализе крови при послеродовом эндометрите обнаруживается лейкоцитоз (при легкой форме - 9–12×109/л, тяжелой - 10–30×109/л); нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, подъем СОЭ (до 30–55 мм/ч и даже 55–65 мм/ч). Бакпосев отделяемого матки проводится для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Исследуется кислотно-основное состояние лохий (при эндометрите рН параметритом, пельвиоперитонитом , метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза.

Лечение послеродового эндометрита

Лечение послеродового эндометрита носит комплексный характер и включает медикаментозную и немедикаментозную тактику. Пациенткам с острым послеродовым эндометритом показана госпитализация в стационар, постельный режим, холод на низ живота, диета. Основной акцент делается на антибактериальную терапию. Сразу же назначаются антибиотики широкого спектра действия внутривенно (цефалоспорины III поколения), при выявлении чувствительности возбудителя к определенным препаратам – лечение. При легкой и среднетяжелой формах эндометрита достаточно монотерапии антибиотиками, при тяжелой – используются их различные комбинации (клиндамицин+гентамицин, метронидазол+гентамицин). При выраженной интоксикации необходимо назначение дезинтоксикационной инфузионной терапии, гемосорбции , лимфосорбции, удалении матки - гистерэктомии .

Прогноз послеродового эндометрита зависит от степени тяжести заболевания: лечение легкой и среднетяжелой форм заканчивается выздоровлением и сохранением репродуктивной функции; тяжелая декомпенсированная форма может осложниться септическим состоянием, потерей матки, летальным исходом. Предупреждение послеродового эндометрита заключается в контроле микрофлоры влагалища беременных, правильном ведении родов и послеродового периода, профилактической антибиотикотерапии после кесарева сечения.

Послеродовый эндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, возникающее после родов. В ряде случаев возможно распространение воспалительного процесса и на мышечный слой матки, что определяется уже как эндомиометрит.

Частота послеродового эндометрита среди всех родильниц составляет от 2,6% до 7%. Это послеродовое воспалительное заболевание чаще всего протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако, приблизительно в 1/4 наблюдений отмечается тяжелое течение данного осложнения, сопровождающееся гнойно-резорбтивной лихорадкой и возможностью генерализации инфекции. Послеродовый эндометрит является разновидностью раневой инфекции, так как внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация и регенерация эндометрия заканчивается только через 5-6 недель после родов . Процесс восстановления эндометрия в послеродовом периоде представляет собой заживление раны, характеризующееся целым рядом гистологических особенностей. В развитии послеродовых воспалительных осложнений, в том числе и эндометрита важное значение имеют активность возбудителя инфекции, массивность заражения, состояние входных ворот инфекции и состояние самого организма пациентки.

Возбудители эндометрита

Ведущая роль в развитии послеродового эндометрита принадлежит ассоциациям условно-патогенных микроорганизмов. Среди факультативных анаэробов чаще всего возбудителями являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиеллы, протей). В 25-60% случаев бактериальные посевы родильниц с эндометритом содержат Gardnerella vaginalis. Увеличилась доля грамположительных кокков, таких как стафилококк группы D (37-52%). Нередко причиной данного осложнения являются ассоциации микроорганизмов с микоплазмой, уреаплазмой, хламидиями. Важным является то обстоятельство, что все микробы, обитающие в организме человека в норме, в той или иной степени являются условно-патогенным и в определенной ситуации могут быть причиной различных воспалительных заболеваний. После родов в микрофлоре влагалища происходят существенные изменения, которые создают предпосылки для развития инфекционного процесса. Однако к 6-й неделе послеродового периода вагинальная микрофлора, как правило, восстанавливается до нормы.

Хронический эндометрит

В последние годы у женщин имеет место высокая частота хронического эндометрита . При этом в клетках эндометрия выявляются микроорганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями послеродовой инфекции. При тщательном микробиологическом обследовании беременных и родильниц нередко обнаруживается носительство вирулентного стрептококка группы В, микоплазм, хламидий, вирусной инфекции. В результате широкого и в ряде случаев необоснованного применения антибиотиков подавляется чувствительная к этим препаратам микрофлора, которая вытесняется антибиотикоустойчивыми штаммами микроорганизмов. При этом нарушаются естественные антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций человеческого организма.

Факторы, способствующие возникновению эндометрита

Значительная роль в патогенезе ГВЗ у родильниц отводится состоянию иммунитета. Во время беременности, особенно ближе к ее концу, и в ранние сроки послеродового периода у женщин имеет место снижение иммунологической защиты организма, что является благоприятным фактором для развития воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Восстановление иммунологической защиты до нормального уровня происходит лишь к 5-6 дню послеродового периода при родоразрешении через естественные родовые пути, а после операции кесарева сечения - к 10-му дню. У родильниц после кесарева сечения дополнительным фактором риска развития послеродовых воспалительных осложнений является операционная травма, что влечет за собой более существенное снижение иммунологической реактивности и ее более медленное восстановление, чем после родов через естественные родовые пути. Выделяют несколько факторов, при наличии которых увеличивается вероятность возникновения послеродового эндометрита, к которым относят: недостаточный уровень дородового обследования; неудовлетворительные социальные условия жизни; недостаточное питание; вредные привычки; инфекционно воспалительные заболевания; заболевания почек воспалительного характера; нейроэндокринные заболевания ( сахарный диабет); артериальная гипертензия ; нарушение жирового обмена; заболевания бронхолегочной системы воспалительного характера; аутоиммунные заболевания; наличие хронических очагов инфекции; анемия ; иммунодефицитные состояния; воспалительные заболевания женских половых органов; наличие заболеваний, передающихся половым; длительное использование внутриматочного контрацептива до наступления беременности; большое количество инструментальных вмешательств по поводу абортов и самопроизвольных выкидышей; перенесенное ранее кесарево сечение .

Особенности течения настоящей беременности также могут оказать отрицательное влияние на возможность возникновения послеродового эндометрита. К этим особенностям относятся: анемия; гестоз ; обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности; острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности; рецидивирующие кольпиты и цервициты; многоводие ; угроза прерывания беременности; хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности (швы на шейке матки); низкое расположение или предлежание плаценты , фетоплацентарная недостаточность ; стероидная терапия (дексаметазон, метипред) в течение настоящей беременности; инвазивные методы диагностики во время беременности ( амниоцентез , биопсия хориона , кордоцентез , внутриматочный мониторинг в родах).

Особенности течения родов также могут повлиять на возможность возникновения послеродового эндометрита. Риск развития осложнения повышается в 3 раза при длительности родового процесса и безводного промежутка более 12 часов. К другим факторам риска во время родов относят: патологическую кровопотерю; хориоамнионит в родах; контрольное обследование послеродовой матки; ручное отделение плаценты и выделение последа. Кесарево сечение, само по себе, является серьезным фактором риска развития послеродового эндометрита. Важное значение с точки зрения возможности возникновения эндометрита придается особенностям течения послеродового периода. В этом случае факторами повышенного риска являются: несоблюдение правил личной гигиены; неадекватное ведение послеродового периода; неадекватное восполнение кровопотери; длительный постельный режим; анемия; обострение очагов хронической инфекции в организме родильницы; замедленная инволюция матки, лохиометра; рождение ребенка с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции (везикулез, пневмония, сепсис); раневая инфекция (наличие инфильтратов, гематом, нагноений ран на промежности и передней брюшной стенке); преходящий парез кишечника после операции кесарева сечения.

Все перечисленные факторы в той или иной мере могут способствовать развитию осложнений, но каждый из них в отдельности не оказывает решающего влияния на их возникновение. При сочетании нескольких факторов риск развития послеродового эндометрита, соответственно, увеличивается.

Сиптомы послеродового эндометрита

Классическая легкая форма послеродового эндометрита начинается относительно поздно, на 5-12 сутки послеродового периода. Температура тела повышается до 38° - 39° С. Иногда имеет место озноб при первом повышении температуры. Пульс учащается до 80-100 уд/мин. В крови увеличивается количество лейкоцитов и увеличение СОЭ. Общее самочувствие у родильниц существенно не страдает. У пациенток отмечается болезненность матки, которая сохраняется в течение 3-7 суток. Размеры матки несколько увеличены, а выделения из матки длительное время остаются кровянистыми. Тяжелый послеродовый эндометрит начинается, как правило, более рано, на 2-4 сутки после родов. При этом почти в 1/4 наблюдений это осложнение развивается на фоне хориоамнионита, после осложненных родов или оперативного вмешательства. При динамическом наблюдении у пациенток с тяжелой формой улучшения за сутки не происходит, и в ряде наблюдений даже имеет место ухудшение течения осложнения. Пациентку беспокоят головные боли , слабость, боли внизу живота . Отмечается нарушение сна, аппетита, частота сердцебиений увеличивается до тахикардия до 90-120 уд/мин. Температура тела нередко повышается до 39° С и выше, сопровождается ознобами. Происходит увеличение количества лейкоцитов и СОЭ в крови. При осмотре выявляется болезненность и увеличенные размеры матки. Выделения из матки с 3-4 суток становятся бурыми и в дальнейшем приобретают гнойный характер.

После начала лечения температура тела, как правило, нормализуется в течение 2-4 суток. Исчезновение болезненности и нормализация характера выделений из матки происходит к 5-7 суткам лечения. Картина крови улучшается к 6-9 суткам. Однако чаще всего на практике клиническая картина заболевания не отражает степени тяжести состояния больной. Послеродовый эндометрит при этом имеет стертый характер, и его выявление представляет определенные трудности. Стертая форма послеродового эндометрита может иметь место как после самопроизвольных, так и после оперативных родов. Заболевание часто начинается на 3-4 сутки. У отдельных больных оно может начать проявляться как на 1-е сутки, так и на 5-7 сутки после родов. У большинства больных температура тела вначале не превышает 38° С, а озноб наблюдается редко. У большинства больных выделения из матки в начале бурые, переходят в сукровичные и в ряде наблюдений в гнойные со специфическим ихорозным запахом. Болезненность матки сохраняется в течение 3-8 суток, а иногда продолжается до 14-16 дня заболевания. На фоне проводимого лечения температура нормализуется в течение 5-10 суток. Однако у некоторых больных субфебрильная температура может сохраняться до 12-16 суток. Инволюция матки замедлена. Нормализация картины крови чаще всего наступает на 6-15 сутки болезни. Нередко после нормализации температуры и улучшения картины крови заболевание рецидивирует с теми же клиническими проявлениями, что и в начале, и продолжается от 2 до 8 дней. Стертая форма послеродового эндометрита может также приводить и к генерализации инфекции на фоне недооценки тяжести больной и неадекватного лечения.

Эндометрит после кесарева сечения

Определенного внимания заслуживает эндометрит после кесарева сечения, возникновение которого во многом зависит от экстренности выполнения операции. После планового кесарева сечения доля эндомиометрита составляет 5-6% , а после экстренного абдоминального родоразрешения от 22 до 85%. Эндометрит после кесарева сечения чаще всего протекает в тяжелой форме в связи с тем, что происходит первичное инфицирование области восстановленного разреза на матке и быстрое распространение воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки с последующим развитием миометрита, лимфаденита и метротромбофлебита. В условиях воспаления нарушаются процессы заживления в рассеченной стенке матки. Кроме того, снижена и сократительная активность матки, что затрудняет отток выделений из матки. Заболевание нередко начинается на 1-2 сутки после операции, а в ряде случаев на 4-5 сутки. Температура тела повышается до 38°-39° С и более, сопровождается ознобом и учащенным сердцебиением. Учащение пульса, как правило, соответствует подъему температуры. Отмечаются изменения со стороны крови, указывающие на наличие выраженного инфекционного процесса. Повышение температуры тела у большинства больных сопровождается головными болями, слабостью, нарушением сна, аппетита, болями внизу живота. Выделения из матки к 4-6 суткам становятся мутными, обильными, водянистыми, иногда имеют цвет мясных помоев или принимают гноевидный характер. Выделения из матки приобретают нормальный характер к 9-11 суткам. Картина крови нормализуется только к 10-24 суткам после операции.

Послеоперационный эндометрит может осложняться парезом кишечника, особенно у больных перенесших во время операции большую кровопотерю, которая не была адекватно восполнена. При выраженном парезе кишечника нарушается его барьерная функция, что приводит к проникновению микробной флоры в брюшную полость и способствует развитию такого тяжелого и опасного осложнения как перитонит. В ряде наблюдений отмечается отек послеооперационного шва на матке, что способствует задержке кровяных сгустков, остатков оболочек и плацентарной ткани в полости и создает условия для развития инфекции. Учитывая возможность развития стертых форм послеродового эндометрита следует проводить комплексную диагностику этого заболевания на основании оценки клинических данных, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований, включая ультразвуковое исследование и гистероскопию .

Лечение послеродового эндометрита

Лечение послеродового эндометрита также должно носить комплексный характер и направлено на локализацию воспалительного процесса, борьбу с инфекцией, активизацию защитных сил организма, дезинтоксикацию и коррекцию гомеостаза. Перед началом лечения берут на посев материал из полости матки и влагалища для определения характера возбудителей осложнения и чувствительности их к антибиотикам. Неотъемлемыми компонентами комплексного лечения послеродового эндометрита являются антибактериальная, инфузионная и дезинтоксикационная терапия, использование сокращающих матку средств, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Для отграничения воспаления и активации защитных сил организма назначают лечебно-охранительный режим и седативную терапию, что способствует нормализации состояния центральной нервной системы. Пациентка должна ограждаться от отрицательных эмоций и болевых ощущений. Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов.

В ряде случаев в рамках лечения послеродового эндометрита требуется хирургическая обработка полости матки, которая включает в себя проведение гистероскопии, вакуум-аспирации содержимого матки, промывания ее полости охлажденными растворами антисептиков. При задержке в матке частей плодного яйца и их дальнейшем инфицировании возникает опасность поступления в организм больной из очага инфекции токсинов и биологически активных веществ, способствующих нарастанию интоксикации и утяжелению течения заболевания. В этом случае следует принять меры для их удаления путем выскабливания или вакуум-аспирации. Удаление частей последа целесообразно проводить у больных с ограниченным воспалительным процессом, пока инфекция находится в пределах матки. При более широкой распространенности процесса и генерализации инфекции инструментальное воздействие противопоказано. Удаление частей последа проводят под общим обезболиванием, под контролем гистероскопии, на фоне комплексного применения антибиотиков, инфузионной, дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии. При отсутствии значительного количества содержимого в полости матки можно ограничиться только расширением под наркозом цервикальго канала для создания надежного оттока.

При тяжелых формах послеродового эндометрита возможно применение плазмафереза. Основным механизмом его лечебного действия считается удаление патологических ингредиентов плазмы, криоглобулинов, микробов и их токсинов. Кроме того, отмечается выраженное положительное влияние на систему гемостаза, реологические свойства крови, состояние иммунной системы, что в значительной степени улучшает течение послеродового периода у женщин с ПЭМ и ускоряет репаративные процессы в матке. Наряду с применением лекарственных препаратов в рамках лечения послеродового эндометрита могут быть использованы и физиотерапевтические методы лечения: терапия интерференционными токами по Немеку; импульсные токи низкой частоты; постоянное магнитное поле низкой. Возможно также применение и иглорефлексотерапии. Применяют также наружное и внутриполостное облучение с помощью низкоинтенсивного лазера. Эффективность комплексного интенсивного лечения послеродового эндометрита следует оценивать не ранее чем через 7 суток после начала лечения. При отсутствии эффективности проводимой терапии даже на фоне удовлетворительного самочувствия пациентки, но сохраняющихся клинико-лабораторных признаках воспаления, необходимо решать вопрос об удалении матки.

Первое время после родов может быть омрачено некоторыми осложнениями, особенно вероятными, если ребенок появился на свет при помощи хирургического вмешательства. Самая распространенная проблема – воспаление слизистой матки. Эндометрит после кесарева сечения обнаруживается у 5% новоиспеченных мам. А если операция была экстренной, а не плановой, еще чаще.

Читайте в этой статье

Причины появления эндометрита

Почему медики подчеркивают частоту возникновения патологии именно после кесарева? Операция приводит к появлению обстоятельств, которых не может быть при естественных родах:

  • Для извлечения ребенка стенка органа рассекается, что очень облегчает путь бактериям и микробам. Инфицирование может привести к тому, что воспаление распространятся и на другие слои матки. Это делает течение эндометрита тяжелым.
  • Способствовать возникновению инфекции может шовный материал, если организм женщины отторгает его. А само наличие на стенке матки заживающего разреза препятствует ее сокращениям, то есть провоцирует . Они для бактерий являются органичной питательной средой.
  • Вмешательство приводит к глюкокортикостероидной недостаточности, что снижает иммунитет и является поводом для распространения инфекции. У женщины вырабатывается большое количество гистамина, то есть возникает внутриклеточный конфликт. А это не способствует сопротивляемости бактериям.

Среди причин эндометрита есть и те, что могут присутствовать при любом способе родоразрешения, но у переживших кесарево их возникновение более вероятно:

  • снижение активности защитных сил организма;
  • имеющиеся до родов патологии, вынуждающие прибегать к кесареву (диабет, болезни почек, обменные нарушения, проблемы с легкими);
  • утрата большого количества крови в процессе появления младенца на свет;
  • многоводие;
  • пренебрежение медиками принципов септики и антисептики во время родов и в последующем уходе за пациенткой.

Признаки болезни после рождения малыша

Эндометрит после кесарева сечения симптомы может показать уже на 1 — 2 день после проведения вмешательства, реже — спустя 4 — 5 суток. Зачастую отмечают следующее:

  • поднимается температура тела до высоких значений (иногда отмечается от 37 до 37,5 градусов);
  • ощущаются озноб, боли внизу живота и голове, слабость, тошнота;
  • заметным становится изменение частоты сердечных сокращений (показатель увеличивается);
  • лохии через пару дней делаются мутными, с водой и неприятным запахом, возможно, гнойными включениями;
  • объем выводимого из матки содержимого возрастает;
  • иногда шов на животе бывает отечным;
  • наблюдаются метеоризм, запор и трудности с мочеиспусканием.

Специалист, который ведет пациентку, заметит, что:

  • матка при пальпации болезненна;
  • температура тела имеет разные значения в течение дня;
  • полость детородного органа расширена, а мышцы плохо сокращаются;
  • в крови выросли объем лейкоцитов и СОЭ;
  • в матке есть посторонние включения, скопления воздуха и деформации в зоне шва.

Терапия эндометрита

Лечение эндометрита после кесарева включает обширный список препаратов разного влияния.

Препараты Действие
Выбираются на основе результатов изучения материала из полости матки и влагалища. Это могут быть «Линкомицин» плюс «Гентамицин» или «Цефтриаксон» и «Метронидазол», «Офлоксацин» и «Клиндамицин», «Пенициллин» и «Аугментин». При позднем возникновении инфекции показаны в дополнение к перечисленным перорально «Доксициклин» и «Азитромицин». Чтобы предотвратить молочницу и дисбактериоз, принимают «Нистатин» и «Леворин».
Средства для прекращения интоксикации и снижающие свертываемость крови Внутривенно вливают растворы глюкозы, хлорида натрия, а также «Альбумин», «Курантил», «Трентал».
Антигистаминные препараты Стабилизировать концентрацию соответствующих веществ, не допустить аллергии помогут «Димедрол» или «Супрастин».
Гормональные средства Для стимуляции маточных сокращений, чтобы лохии выходили беспрепятственно, а орган приобретал нормальный размер, делают инъекции или капельницы с «Окситоцином».
Иммуномодуляторы Чтобы поддержать естественные процессы сопротивления бактериям, назначают «Тималин», а также свечи «Виферон». Той же цели служат «Актовегин» или «Солкосерил».
Витамины C и группы B Их дефицит вызывается приемом антибиотиков, а присутствие необходимо для восстановления.

Если УЗИ показало наличие в полости матки частиц плодных оболочек, проводят вакуум-аспирацию. Отсутствие проблем с заживлением шва допускает через 5 — 6 суток после кесарева промывание органа фурацилином или раствором диоксидина (2 — 6 процедур).

Показано и физиолечение, заключающееся в использовании электрического тока средних и низких частот, иглотерапии, лазера. Они не только способствуют изгнанию инфекции, но и стимулируют инволюцию матки.

Послеродовая профилактика заболевания

Эндометрит, возникший после кесарева, лечится за 7 дней. Но нельзя исключать и вызываемых им осложнений. Поэтому профилактика инфекции имеет важное значение. Она состоит из:

  • избавления до беременности от способствующих послеродовому эндометриту заболеваний, контроля за хроническими патологиями;
  • контакта со специалистами на протяжении периода вынашивания;
  • антибиотикотерапии сразу после родов, если молодая мама входит в группу риска;
  • соблюдения гигиены женщины ухаживающими за ней медиками;
  • кормления грудью, способствующего инволюции матки;
  • максимально возможной физической активности после кесарева, то есть переворачивания в постели через сутки, в дальнейшем движения и лежания на животе.

Воспаление слизистой матки, как осложнение кесарева сечения, встречается нередко. В подавляющем большинстве случаев оно успешно устраняется.

Важно не дать инфекции перейти в хроническую форму, не самовольничать в лечении. А лучше предпринять все возможное для предотвращения возникновения эндометрита.