☰

Иридология. Изменения формы и величины зрачка

Отвечает Анна Бабкина, медицинский оптик

Обычно зрачки у людей круглые, но при искажении радужной оболочки глаз приобретают угловатую форму. Называется это явление колобомой.

Чаще всего необычную форму имеет лишь один зрачок, второй остается нормальным, круглым. Но бывает и двухсторонний эффект. Причем совершенно не обязательно, что зрачки будут иметь одинаковую, хоть и угловатую форму. Например, один вполне может быть треугольным, а второй - напоминать неправильный четырехугольник.

Чаще всего обладатели неправильной формы зрачков имеют их с рождения. Так «везет» примерно одному новорожденному из 10 000. Аномалия возникает из-за внутриутробных нарушений, в результате которых происходит неправильное закрытие зародышевой щели в глазном бокале. Обычно колобома «приходит» не одна и сочетается с заячьей губой, волчьей пастью или какими-то другими пороками развития, но иногда и не связана с ними.

Бывает, что форма зрачка меняется и в уже зрелом возрасте. Например, после травмы глаза или в результате осложнения после операции. Так, колобома иногда появляется в результате лечения глаукомы.

Сама по себе аномалия не опасна. Просто из-за того, что площадь зрачка увеличивается, увеличивается и поток поступающего на сетчатку света. Чтобы ограничить его, рекомендуется носить затемненные контактные линзы, прозрачные в центре. Можно также обзавестись перфорационными очками, но их разрешается носить не более двух часов в день.

Если дефект небольшой и отличившийся глаз видит нормально, колобому можно не лечить. Однако она часто сочетается с другими заболеваниями глаз, и все вместе они приводят к снижению остроты зрения. В таком случае отклонение корректируется с помощью операции.

Встречается колобома и у животных, чаще всего у кошек. Наиболее подвержены заболеванию персидские и сиамские кошки. Среди собак колобома бывает у басенджи, колли. Примечательно, что у животных она передается по наследству чаще, чем у людей. Поэтому хозяева стараются, чтобы их необычные питомцы не давали потомство.

Ранее мы рассказывали о том, бывают ли у людей разноцветные глаза и с чем это связано. А здесь мы писали, почему у коз и овец прямоугольные зрачки . А как видит мир собака? Что общего у орла и пчелы? И кому нужны «50 оттенков серого»? Предлагаем взглянуть. «Наш мир «не нашими» глазами» .

if (typeof(pr) == "undefined") { var pr = Math.floor(Math.random() * 4294967295) + 1; }
if (typeof(document.referrer) != "undefined") {
if (typeof(afReferrer) == "undefined") {
afReferrer = encodeURIComponent(document.referrer);
}
} else {
afReferrer = "";
}
var addate = new Date();
document.write("’);
// —>

(function(w, d, n, s, t) {
w[n] = w[n] || ;
w[n].push(function() {
Ya.Context.AdvManager.render({
blockId: «R-163191-3»,
renderTo: «yandex_ad_R-163191-3»,
async: true
});
});
t = d.getElementsByTagName(«script»);
s = d.createElement(«script»);
s.type = «text/javascript»;
s.src = «//an.yandex.ru/system/context.js»;
s.async = true;
t.parentNode.insertBefore(s, t);
})(this, this.document, «yandexContextAsyncCallbacks»);

В процессе зрения зрачок выполняет важную функцию, выступая в роли диафрагмы. Благодаря анатомическому строению, он способен расширяться и сужаться под воздействием света. Механизм расширения зрачка в офтальмологии получил название мидриаз, который может быть физиологическим в норме или патологическим вследствие влияния некоторых факторов.

Определение симптома

Считается, что термин «мидриаз» происходит от латинского слова «amydros», которое переводится, как темный или неясный. В норме диаметр зрачка может варьироваться от 2 до 5 мм в зависимости от уровня освещения или физиологического состояния, но когда его размер превышает допустимую границу, то можно говорить об отклонении. Как правило, патология сопровождается отсутствием или снижением реакции на воздействие света, изменением овальной формы на сферическую, реже грушевидную, а также затруднением движений глаза в одной или нескольких плоскостях.

Проявление мидриаза

По своей природе недуг может быть физическим или патологическим, а также односторонним или двухсторонним. Клинические проявления мидриаза определяются причинами его появления, поэтому выделяют несколько разновидностей аномалии в зависимости от происхождения. Отличить физиологический мидриаз от патологического можно при помощи воздействия света. В норме при сильном освещении происходит практически моментальное , а при патологической форме зрачок остаётся расширенным.

У некоторых людей зрачок имеет естественный увеличенный размер из-за анатомических особенностей строения глазного яблока, в таком случае мидриаз не является патологией.

Виды

В зависимости от этиологии выделяют следующие разновидности мидриаза:

  • Физиологический . Естественное расширение зрачка при воздействии яркого света при общем низком освещении, а также во время сильного стресса или при чрезмерном волнении, что является признаком действия симпатической нервной системы. Подобные проявления всегда симметричные и двухсторонние;
  • Медикаментозный . Возникает, как побочный эффект во время приема некоторых медикаментов, например, мидриаз является следствием закапывания многих глазных капель. Нередко расширение зрачков вызывается специально, например, при проведении офтальмологических операций или диагностических процедур. Кроме того, продолжительный мидриаз необходим на протяжении всего курса лечения стойкого ;
  • Паралитический . Проявляется во время паралича сфинктера зрачка, может быть симптомом некоторых серьезных неврологических и инфекционных заболеваний ( , эпилепсия, сложные формы менингитов и другие). Данная форма мидриаза так же возникает при интоксикациях, за счет воздействия на нервную систему отравляющих веществ. Паралитическое расширение зрачка проявляется при приступе глаукомы, если в этот момент не была оказана медицинская помощь, патология может в частичном виде сохраниться навсегда;
  • Спастический . Эта форма мидриаза возникает при спазме мышцы зрачка во время раздражения шейных отделов спинного мозга или при воздействии адренергических препаратов. Может быть проявлением заболеваний головного мозга и внутренних органов, а также побочным симптомом гипоксии. Для спастической формы характерна сохранность реакции зрачка на свет;
  • Травматический . Является разновидностью паралитического мидриаза, поскольку патология зрачка обусловлена парезом мышцы. Разница лишь в этиологии, аномальное расширение в данном случае вызывается механическим повреждением глаза (контузия), осложнением хирургического вмешательства. Практически всегда носит временный характер, но после сложных операций, например, пересадки роговицы, может наблюдаться до нескольких лет;
  • Мидриаз при синдроме Эди . Увеличение диаметра зрачка при этом заболевании вызывается нарушением функционирования цилиарного ганглия, что является вторичным симптомом некоторых сложных вирусных заболеваний. Как правило, проявление одностороннее, а реакция на свет отсутствует, либо совсем незначительна. Аномалия может сопровождаться снижением зрительных функций в силу ухудшения работы цилиарных мышц. Восстановление работы зрачка при синдроме Эди происходит продолжительное время.

При некоторых неврологических заболеваниях может развиться аномальная реакция зрачков на свет, при которой на свету происходит расширение, а в темноте – . Это приводит не только к фоточувствительности, но и к снижению рефракции.

Причины возникновения

Существует множество факторов, способствующих расширению зрачка. Их принято делить на две большие группы в зависимости от природы мидриаза:

Физиологические

В данном случае изменение диаметра зрачков является нормальной реакцией организма. Есть две причины, приводящие к двухстороннему мидриазу.

  • Воздействие света в условиях пониженной освещенности . Расширение зрачка улучшает пропускную способность оптической системы глаза для полноценной передачи изображения на сетчатку;
  • Психоэмоциональные переживания . При переживании сильных эмоций, стресса или страха, симпатическая система начинает активно работать, что приводит к мидриазу.

Патологические

Аномальное расширение зрачков может проявиться вследствие множества причин, как правило, они связаны со здоровьем глаз или наличием каких-либо заболеваний.

  • Прием медицинских средств любой формы;
  • Отравления токсическими веществами или лекарственными препаратами, особенно производными барбитуровой кислоты и ингибиторами ацетилхолинэстеразы;
  • Инфекционные заболевания, которые приводят к поражению нервных узлов, связанных с мышцами глаза (грипп, полиомиелит, менингит);
  • Гипоксия;
  • Повреждение или нарушение проводимости глазодвигательных нервных окончаний. Это может быть вызвано черепно-мозговой травмой, переломом орбиты, опухолью или аневризмой в головном мозге;
  • Контузия глаза, обычно вызванная травмой тупым предметом;
  • Некоторые системные недуги, поражающие внутренние органы и эндокринную систему, например, сахарный диабет;
  • Неврологические болезни, приводящие к спазму радиальной мышцы;
  • Последствия ;
  • Серьезные офтальмологические заболевания ( , ).

Естественное расширение зрачка не является симптомом заболевания и всегда носит временный характер, в отличие от патологического мидриаза.

Диагностика

Если патология проявляется длительное время, то сначала необходимо выявить причину, вызвавшую ее. Для этого используются следующие диагностические методы:

  • Визуальный осмотр и сбор анамнеза позволяют определить длительность мидриаза, а также внешние проявления аномалии;
  • Неврологический осмотр необходим для оценки уровня сознания пациента, определения фотореакции, а также для исключения заболеваний нервной системы;
  • является вспомогательной процедурой и позволяет выявить наличие или отсутствие других зрительных нарушений (снижение остроты зрения, разрыв радужной оболочки, гиперемию склеры и другие);
  • Клинический и биологический анализ крови. Помогают определить общий уровень состояния здоровья, диагностировать наличие инфекционных или структурных заболеваний;
  • КТ и МРТ головного мозга. С помощью них можно определить состояние кровеносных сосудов, наличие кровоизлияний в глазном аппарате и церебральных структурах. Кроме того, эти методы необходимы при подозрении на опухоль или аневризму головного мозга.

Наблюдение у офтальмолога

При затяжном мидриазе могут потребоваться консультации других специалистов, чаще всего это нейрохирург и инфекционист.

Лечение

Средства и методы терапии подбираются только при продолжительном и сильном расширении зрачков. Плюс к этому, в лечении нет необходимости при лекарственном мидриазе. В таких ситуациях рекомендуется использование солнцезащитных очков для снижения светочувствительности. При всех других формах, в первую очередь, необходимо устранение причин, вызвавших патологию. Большинство разновидностей патологического мидриаза успешно лечатся следующими препаратами:

  • Направленные на усиление тонуса ресничной мышцы и ослабление радиальной. Это некоторые группы холиномиметиков (Н и М) и альфа-адреноблокаторы;
  • Для улучшения питания и работы головного мозга (ноотропы и нейропротекторы);
  • Улучшающие текучесть крови (антиагреганты и вазоактивные средства).

Во всех остальных случаях стратегия лечения полностью зависит от первоначального заболевания. Например, при отеке мозга назначают диуретическую терапию, введение инсулина при сахарном диабете, прием противоботулинической сыворотки при ботулизме. Выбор медикаментозных средств при этом не зависит от степени проявления мидриаза, а также или двусторонности симптома.

Видео

Выводы

Мидриаз – естественная или на воздействие внешних факторов. При продолжительном проявлении этого симптома необходимо обратиться к специалисту, ведь диагностика может помочь выявить скрытое тяжелое заболевание. Нет эффективной профилактики этого нарушения, однако рекомендуется избегать травм головы и глаз, вовремя лечить все болезни, а также всегда внимательно читать инструкцию перед приемом медикаментов, чтобы знать возможные побочные действия.

ЗРАЧОК (pupilla) – отверстие в радужной оболочке глаза (см.). У человека зрачок имеет правильную круглую форму. Сужение и расширение зрачка регулируются двумя мышцами заложенными в ткани радужной оболочки – мышцей, суживающей зрачок (sphincter pupillae), и регулируемой глазодвигательным нервом, и мышцей, расширяющей зрачок (dilatator pupillae), иннервируемой симпатическим нервом. Исследуя зрачок, обращают внимание на расположение, форму, величину и реакции зрачка. В норме зрачок расположен не совсем в центре радужки, а лежит несколько внутри. Резко выраженное эксцентрическое расположение зрачок врожденного характера называется корэктопией; при этом зрачок может иметь не круглую форму, а овальную или неправильную. Часто корэктопия сопровождается другими врожденными аномалиями (смещение хрусталика колобома радужки). Форма зрачка изменяется при заболеваниях радужки и при некоторых общих заболеваниях. При воспалении, радужки край зрачка срастается с передней капсулой хрусталика (см. Ирит, иридоциклит). Форма зрачка может изменяться при контузиях глаза (вследствие разрыва сфинктера), а также при общих заболеваниях – сухотка спинного мозга, сифилис головного мозга, прогрессивный паралич.
Величина зрачка в норме колеблется в зависимости от условий освещения, направления взора, а также от психического состояния и от возраста. Ширина зрачка у взрослых людей в условиях дневного освещения примерно- равна от 2 до 4 мм на свету, а в полной темноте, по Стивенсону, 8,5 мм. У ново-рожденных зрачок обычно уже, чем у детей в более позднем возрасте. Наибольшая ширина зрачка бывает между 5 и 25 годами. От 50 лет начинается возрастное сужение зрачка. Размеры зрачка влияют на остроту зрения. Наибольшая острота зрения наблюдается при ширине зрачка, равной 3 мм. Для измерения величины зрачка употребляют приборы, называемые пупилометрами. Наиболее простым является пупилометр Гааба (Haab), пред-ставляющий собой линейку, на которой расположены черные кружки величиной от 1 до 9 мм с разницей между ними в 0,5 мм. Диаметр зрачка определяют по соответствующему кружку.
Отклонения от нормы в величине зрачка. Миоз – сужение и мидриаз – расширение зрачка.
Величина зрачка обычно одинакова на обоих глазах. Разница в величине зрачок обоих глаз называется анизокорией. Если реакция на свет при анизокории сохранена, то последняя не является опасным симптомом. Неко-торый интерес представляет то обстоятельство, что из зрачковых расстройств при огнестрельных ранениях центрального невра на зрительного пути и зрительных корковых центров наблюдается только анизокория. Во время Великой Отечественной войны из 34 случаев подобных ранений, в которых на это было обращено внимание, анизокория наблюдалась в 10 случаях (Трон).
Зрачковые рефлексы. В норме зрачок суживаются и расширяются под влия-нием различных причин. Существует несколько видов реакции зрачка: 1) сужение зрачок при освещении глаза – реакция на СЕет; 2) сужение при конвергенции зрительных осей – реакция на конвергенцию; 3) сужение при взгляде на близкий предмет – реакция на аккомодацию; 4) сужение при закрытии глазной щели – «пальпеброреакция»; 5) расширение при боли и психических воз- буждениях – «психосенсорная» реакция.
Наиболее важными являются реакции на свет, конвергенцию и аккомодацию. Для исследования реакции на свет закрывают рукой исследуемый глаз, а затем, отводя руку, отмечают поведение зрачок В норме наступает быстрое его сокращение. Исследовать зрачок можно также, направляя в глаз, при помощи лупы, пучок света. Различают прямую и сочувственную реакцию. Первая получается на освещенном глазу, вторая же возникает на другом, не освещенном, глазу, например, зрачок левого глаза суживается при освещении правого глаза.
Реакция на конвергенцию исследуется следующим образом: больного заставляют вначале смотреть вдаль, а затем перевести взгляд на палец, поднесенный на расстояние 10 см от глаза. При этом зрачок обычно очень сильно сокращается. Реакция на аккомодацию исследуется так же, но один глаз при этом должен быть закрыт.
Расстройство реакции на свет наблюдается в форме амавротической, абсолютной и рефлекторной неподвижности зрачка. Амавротическая неподвижность зрачка наблюдается при полной слепоте одного глаза вследствие перерыва в центростремительной части рефлекторной дуги (заболевания сетчатки или зрительного нерва по пути до хиазмы). При амавротической неподвижности угасает на пораженном глазу прямая реакция на свет, но сохраняется сочувственная, т. е. освещение больного глаза не вызывает реакции зрачка, а освещение здорового глаза дает сокращение зрачок больного глаза. Сочувственная реакция на здоровом глазу отсутствует. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохраняется. Абсолютная неподвижность выражается в полной потере всех видов зрачковых реакций и в расширении зрачок Этот вид расстройства зрачковой реакции встречается при параличе oculomotorii как местного (например, при впускании атропина), так и центрального происхождения. Для того чтобы определить локализацию паралича, впускают в глаз 7% эзерин. Если зрачок сузился от эзерина, – поражение лежит выше цилиарного узла, если же эзерин на зрачок не действует, поражение локализовано впереди цилиарного узла или в нем самом. Рефлекторная неподвижность зрачок в громадном большинстве случаев наблюдается на обоих глазах и состоит в потере реакции на свет, как прямой, так и сочувственной, но в сохранности (часто более живой) реакции на конвергенцию и аккомодацию. Рефлекторная неподвижность зрачок в единичных случаях наблюдалась при боевой травме черепа; чаще наблюдалась так называемая «псевдорефлекторная неподвижность зрачка»(Бер), при которой, кроме отсутствия реакции зрачок на свет, отмечается также вялость ее на установку вблизь. В Великую Отечественную войну наблюдалась также пупилотоническая реакция зрачок (Шершевская и Копиль-Левина); эта последняя очень напоминает рефлекторную не-подвижность зрачка, но отличается от нее замедленным тоническим характером реакции зрачок при установке вблизь, восстановлением зрачковой реакции после длительного пребывания в темноте и резким и длительным расширением зрачка под влиянием атропина. Рефлекторная неподвижность зрачков часто при наличии анизокории и спинального миоза носит название симптома Аргайл- Робертсона и встречается при органических поражениях нервной системы, главным образом при табесе и прогрессивном параличе.
Гемианопическая реакция зрачков (Wernicke), т.е. наличие реакции зрачков при гемианопсии с функционирующей половины сетчатки и отсутствие ее при освещении нефункционирующей, как подтвердил опыт Великой Отечественной войны (Трон), имеет крайне важное диференциально-диагностическое значение: наличие ее говорит за локализацию поражения в зрительном канатике (tractus optici), отсутствие (т.е. наличие реакции при освещении одинаково как функционирующей, так и нефункционирующей половины сетчатки) – за более центральную локализацию поражения, вызвавшего гомонимную гемианопсию.

У здоровых людей состояние наиболее широких зрачков приходится на 9-12-летний возраст (средний диаметр зрачка составляет 5 мм). С 10-14-летнего возраста отмечается непрерывное уменьшение величины зрачков. В возрасте 15-24 лет средний диаметр зрачков составляет 3,5-4 мм; 24-50 лет - 3 мм. У людей в возрасте 50-80 лет зрачки по диаметру относительно узкие (2,63 ± 0,06 мм) и претерпевают дальнейшее незначительное сужение, показатель которого за каждые пять лет - от 1 до 4% своего диаметра.
Патология реакции зрачка подразделяется на амавротическую, паралитическую и рефлекторную неподвижность зрачка.
Амавротическая неподвижность зрачка развивается при поражении сетчатки и зрительного нерва при отсутствии зрения. При этом в слепом глазу зрачок широкий, отсутствует прямая реакция на свет, но сохранена содружественная, так как центробежная часть зрачкового рефлекса сохранена. В другом глазу сохранена прямая реакция зрачка на свет, но отсутствует содружественная.
Для рефлекторной неподвижности зрачка характерно поражение обоих глаз с отсутствием прямой и содружественной реакции зрачков на свет и их неравномерным расширением (анизокорией). Этот вид патологии развивается при ядерном поражении глазодвигательного нерва при интоксикациях, отравлениях, сифилисе, диабете, опухолях четверохолмия, сирингомиелии и другой патологии.
Паралитическая неподвижность зрачка возникает при поражении центробежной части зрачкового рефлекса (глазодвигательного нерва, цилиарного узла, сфинктера зрачка), при этом на стороне поражения развивается мидриаз, отсутствие прямой и содружественной реакции с сохранением этих реакций на другом глазу.

Расширение зрачка (Мидриаз)

Мидриаз может возникать вследствие нескольких причин:

  • паралича сфинктера зрачков, связанного с поражением парасимпатической зрачковой иннервации (реакция зрачков на свет отсутствует);
  • раздражения симпатической зрачковой иннервации - спастический вариант мидриаза (реакция зрачков на свет сохранена);
  • дисфункции сфинктера зрачков на свет, что может быть обусловлено выпадением афферентных зрачковых нейронов, и в меньшей степени - мезэнцефальных вставочных нейронов. В этом случае инсталляция пилокарпина вызывает резкое сужение зрачков.

Физиологическое расширение зрачка может быть обусловлено следующими факторами.

  1. Возрастной фактор. У подавляющего большинства здоровых детей и юношей зрачки расширены. Глаза в этот период жизни имеют характерный блеск, что указывает на активную деятельность сердца.
  2. Фактор боли. Многие болевые синдромы сопровождаются мидриазом из-за повышения секреции адреналина. Кратковременное двустороннее расширение зрачков на 1-2 мм наблюдается в ответ на болевое раздражение кожи, яичка (яичково-сердечный рефлекс), при механическом раздражении стенки глотки (зрачковый глоточный рефлекс), раздражении роговицы, конъюнктивы, кожи век (зрачковый тригеминальный рефлекс).
  3. Эмоциональный фактор. Радость, страх, раздражение, гнев, возмущение и многие другие эмоционально насыщенные состояния способны вызвать мидриаз. Все они связаны с повышением тонуса симпатической нервной системы и хорошо известны врачам и физиологам.
  4. Рефракционный фактор. Из-за нарушения рефракции зрачки у миопов шире, чем у эмметропов, а у последних шире, чем у гиперметропов.
  5. Улитко-зрачковый и вестибуло-зрачковый факторы. В ответ на звук и раздражение вестибулярного аппарата вначале возникает кратковременное и нерезкое сужение зрачка, сменяющееся медленным и значительным по диапазону расширением зрачка. Мидриаз сохраняется в течение нескольких секунд.
  6. Мидриаз при анестезии. В I и IV стадии наркоза отмечаются широкие зрачки. Возникающий мидриаз имеет различное происхождение. В I стадии он объясняется эмоциональным стрессом, в IV - передозировкой анестетика и опасной для жизни функциональной торпидностью мезенцефальных отделов мозга.
  7. Промортальный мидриаз. В момент смерти зрачки резко расширяются. С мидриазом человек уходит из жизни, совершая переход от клинической к биологической смерти. После смерти зрачки суживаются. Сужение зрачков начинается спустя 2-3 часа после прекращения жизни.

Синдромы, сопровождающиеся патологическим мидриазом

Симптом двустороннего расширения зрачка возникает под влиянием различных этиологических и патогенетических факторов, а также фармакологических препаратов.


К заболеваниям и синдромам, при которых развивается двусторонний мидриаз, относят:

  • интоксикации - расширение зрачков происходит под воздействием больших доз алкоголя (может быть мидриатический и миотический вариант), двусернистого углерода, динитрофенола;
  • ботулизм (гл. 4);
  • различные виды комы - тиреотоксическая, эпилептическая, эклампсическая, печеночная, гипохлоремическая и некоторые другие;
  • синдром Редлиха - характеризуется мидриазом и исчезновением реакции зрачков на свет при истерическом припадке, сопровождающемся сильным мышечным напряжением;
  • симптом Флатау - является признаком менингита и заключается в расширении зрачков при интенсивном пассивном сгибании головы;
  • висцеральные заболевания - расширение зрачков имеет место при лихорадящих состояниях, острых воспалительных процессах, артериальной гипертонии, явлениях диспноэ, висцеральных и неврологических состояниях, сопровождающихся болевым синдромом.

{module директ4}

Двустороннее расширение зрачка с сохранением зрачковых реакций возникает в ответ на болевое раздражение кожи, яичка, стенки глотки, роговицы, конъюнктивы, при глубоком вдохе или стрессе. В этом случае расширение зрачка незначительное (увеличивается на 1-2 мм) и носит кратковременный характер. Более продолжительный мидриаз возникает при бешенстве, острых заболеваниях органов грудной и брюшной полости, вследствие раздражения периферического симпатического пупилломоторного пути (сердечно-легочная патология, холицистит, аппендицит и т.д.), а также вследствие симпатикотонии при развитии симпатико-адреналового гипоталамического криза (синдром Кеннона).
Двусторонний мидриаз, сочетающийся с изменением зрачковых реакций на свет, развивается при врожденной гипоплазии сфинктера зрачка (синдром овального зрачка), различных видах комы, коллапсе и обмороках, дислокации головного мозга, опухолях четверохолмия, алкоголизме, психических расстройствах, эпилепсии, инфекционных заболеваниях (ботулизм, поздние стадии сифилиса) и отравлениях (метиловый спирт, угарный газ, дихлорэтан, семена дурмана, ягоды белладонны и белены).
Двусторонний мидриаз может возникать при системном применении некоторых препаратов (хлорамфеникол, гексаметоний, хинин, макролиды, адреналин, фенилэфрин, клонидин, кокаин, допамин, тира-мин, атропин и другие М-холиноблокаторы).
Симптом одностороннего расширения зрачка представляет интерес для топической диагностики заболеваний ЦНС при следующих видах патологии:

  • синдром Пти (обратный синдрому Бернара-Горнера) характеризуется триадой симптомов - одностороннее расширение зрачка без нарушения зрачковых реакций на свет, аккомодацию и конвергенцию, экзофтальмом и расширение глазной щели на стороне очага поражения. Обусловлен раздражением симпатической иннервации глаза - чаще в цилио-спинальном центре, при этом наблюдаются два симптома Роке (первый обусловлен туберкулезом верхушки легкого, второй - заболеваниями сердца и аорты), симптом Бухмана и некоторые другие;
  • паралич глазодвигательного нерва - характеризуется восемью симптомами: мидриазом, птозом, расходящимся косоглазием, диплопией (при поднятом верхнем веке), параличом аккомодации (вследствие чего возникает ухудшение зрения на близкое расстояние), ослабление конвергенции, легким экзофтальмом, ограничением движений глаза вверх, кнутри и отчасти книзу. При этом на больной стороне прямая и содружественная реакция зрачка на свет отсутствует. Указанный паралич может быть ядерным - в покрышке ножки мозга (в месте расположения ядер III пары) и стволовым - по ходу самого нерва;

При их дифференциации следует учитывать, что ядерный паралич бывает, как правило, неполным, а птоз появляется по времени последним. При стволовом параличе первым возникает птоз и поражаются как наружные, так и внутренние мышцы глаза, т.е. наблюдается полный паралич. Паралич II 1-й пары черепно-мозговых нервов возникает при расстройствах мозгового кровообращения, энцефалитах, базальных арахноидитах, травмах черепа, опухолях мозга;

  • синдром Нотнагеля характеризуется параличами глазодвигательного и блокового нервов (II и IV пары ЧМН), атаксией, снижением слуха и вертикальным нистагмом. Наблюдается при поражении четверохолмия;
  • синдром верхней глазничной щели, или Рохон-Дювинью (места прохождения III, IV, VI пар черепно-мозговых нервов и верхней ветви тройничного нерва) - характеризуется сочетанием полной офтальмоплегии: тотальной неподвижности глазного яблока за счет поражения всех глазодвигательных нервов с анестезией роговицы, кожи верхнего века и лобно-височной области. При распространении процесса на зрительный нерв может наступить амавроз. Наблюдается при опухолях, арахноидитах, менингитах и травмах в области верхней глазничной шели;
  • синдром наружной стенки пещеристого синуса, или синдром Фуа (место прохождения III, IV, VI пар черепно-мозговых нервов, верхней ветви тройничного нерва, коллектора венозных пещеристых сосудов) - возникает застой лицевых вен окологлазничной области с образованием колоссального отека половины лица и выраженного выпячивания (протрузии глазного яблока). Также может быть симптом «очков». Наблюдается при опухолях гипофиза, аневризмах внутренней сонной артерии, переломах основания черепа, нагноении основной пазухи, тромбозе пещеристого синуса, гнойном отите с переходом процесса на переднюю черепную ямку;
  • альтернирующий паралич Вебера - характеризуется появлением признаков паралича III пары черепно-мозговых нервов на стороне очага и спастической гемиплегии на противоположной стороне. Отмечается при половинном поражении ножки мозга;
  • альтернирующий паралич Бенедикта - характеризуется появлением признаков паралича III пары черепно-мозговых нервов на стороне очага и мозжечковой атаксии на противоположной стороне. Отмечается при половинном поражении ножки мозга с захватом красного ядра;
  • неврит зрительного нерва - характеризуется снижением остроты зрения, мидриазом, дальтонизмом, исчезновением прямой реакции зрачка на свет при сохранении содружественной реакции. Нередко может быть первым признаком рассеянного склероза;
  • сотрясение головного мозга - односторонний мидриаз указывает либо на субдуральную гематому, либо на отек мозга.
  • симптом К. Бэра - широкий зрачок и заметное расширение глазной щели обнаруживают на стороне трактусовой гемианопсии при интракраниальном новообразовании;
  • симптом Говерса - парадоксальное расширение зрачка при освещении глаза наблюдается при церебральном сифилисе и спинной сухотке.

Односторонний мидриаз, сочетающийся с изменением формы зрачка, возникает вследствие контузии глазного яблока, острого приступа закрытоугольной глаукомы. В этом случае причиной расширения зрачка является непосредственное повреждение его сфинктера.
Односторонний мидриаз, сочетающийся с изменением зрачковых реакций на свет, развивается при повреждении III пары черепно-мозговых нервов в области верхней глазничной щели (травмы, опухоли, кисты, воспалительные процессы орбиты), а также при тоническом зрачковом синдроме Эйди, синдромах сильвиева водопровода и «прыгающего» зрачка, при геморрагических и ишемических нарушениях мозгового кровообращения, травмах головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление), при церебральном сифилисе (парадоксальное расширение зрачка при освещении глаза).
Односторонний мидриаз без нарушения зрачковых реакций встречается при синдромах Пти, Роке, Бухмана, поражении цилиарного узла при вирусных заболеваниях (герпес, грипп), травмах и воспалительных процессах орбиты и придаточных пазух носа.

Сужение зрачка (миоз)

Миоз развивается при поражении или раздражении вегетативной иннервации зрачков. Различают паралитический миоз, который возникает при поражении дилататора зрачка вследствие блокады его симпатической иннервации, и спастический миоз, связанный со спазмом сфинктера зрачка вследствие раздражения его парасимпатической иннервации.

Физиологическое сужение зрачка может быть обусловлено несколькими факторами.

  1. Конституциональный фактор. В темных, гиперпигментированных радужках зрачок более узкий, чем в светлых. Возможно, это связано с энергетически более сильным сфинктером зрачка у темноглазых людей (Е.С. Вельховер, 1992).
  2. Возрастной фактор. У новорожденных миоз обусловлен превалированием тонуса парасимпатической нервной системы. У пожилых людей также наблюдается миоз, но он обусловлен атрофией радужки.
  3. Фактор действия. В момент атаки у борцов наблюдается сильный миоз.
  4. Фотомоторный фактор. Сужение зрачков возникает при любом повышении освещенности глаз, и чем выше интенсивность света, тем более он выражен,
  5. Рефракционный фактор. При гиперметропической рефракции зрачки обычно уже, чем при эмметропии, а при данном виде рефракции они уже, чем при миопии.
  6. Ваготонические факторы. К ним относятся состояния транзиторной парасимпатикотонии: период после приема пищи, умственно-физическая усталость у спокойных, жизнерадостных и доверчивых субъектов, а также анестезия в III стадии глубокого сна и глубокий выдох.

Форма, размер и реакция зрачков на внешние раздражители имеют важное диагностическое значение. Основные аномалии зрачков представлены на рисунках.

2. Каков нормальный размер зрачка?

Он зависит от возраста. Зрачки наиболее широки в детстве (в 10 лет - 7 мм в диаметре). С возрастом они постепенно сужаются (к 50 годам их размер уменьшается до 5 мм). Это свойство зрачков может оказаться важным для астрономов-любителей и наблюдателей за ночными птицами. Кроме того, следует заметить, что из-за этого свойства зрачков взгляд ребенка кажется более проницательным. Крупные глаза с огромными зрачками любят рисовать своим персонажам японские карикатуристы. Итальянские дамы эпохи Возрождения знали об этом важном свойстве зрачков и пользовались для их расширения препаратом растения, содержащего атропин. Растение получило итальянское название белладонна, т.е. красивая женщина (по-русски - красавка). Этот способ привлечь к себе внимание давно стал достоянием истории, так как нарушал аккомодацию и вызывал другие побочные эффекты.

3. Как исследуют зрачок?

Исследование проводят в темной комнате. Обследуемого просят фиксировать взгляд на каком-нибудь удаленном предмете и направляют ему в глаза луч карманного фонарика, чтобы убедиться, что зрачки круглые и одинакового диаметра.

4. На что надо обращать внимание при исследовании зрачка?

На форму, размер и реакцию на внешние стимулы - аккомодацию и реакцию на свет, прямую и содружественную. Под прямой реакцией имеется в виду реакция зрачка того глаза, в который направлен свет, под содружественной - реакция зрачка другого глаза.

5. Какова уникальная особенность реакции зрачков на свет?

Рефлекторная дуга этого рефлекса включает перекрестные пути, поэтому сфинктеры обоих зрачков получают одни и те же импульсы из среднего мозга.

6. Что такое анизокория?

Это асимметрия зрачков (термин состоит из трех греческих корней: an - отсутствие, iso - одинаковый и core - зрачок). Анизокория свидетельствует об одностороннем поражении радужки или эфферентной иннервации (глазодвигательного нерва или симпатических нервных волокон). В последнем случае эфферентные импульсы частично или полностью не достигают сфинктера зрачка с пораженной стороны. При поражении афферентной иннервации анизокория не развивается, так как, благодаря особенностям строения афферентных проводящих путей в ЦНС, афферентные импульсы из сетчатки одного глаза достигают ядер обоих глазодвигательных нервов.

7. Что такое аккомодация?

Это способность глаза рефлекторно приспосабливаться к расстоянию до рассматриваемого предмета, которую обеспечивает взаимодействие трех структур: сфинктера зрачка (сужающих его гладкомышечных волокон радужки); медиальной прямой мышцы, в результате сокращения которой происходит конвергенция; ресничного тела, при сокращении мышечных волокон которого (ресничной мышцы) меняется кривизна хрусталика. При синдроме Аргайлла Робертсона аккомодация обычно сохранена.

8. Каковы наиболее распространенные аномалии формы зрачка?

Вероятно, наиболее распространенная аномалия - неровная грушевидная форма зрачка после внутриглазных хирургических вмешательств, например удаления хрусталика по поводу катаракты. В начальной стадии вклинения крючка головного мозга, до того как зрачки становятся широкими, совершенно круглыми и перестают реагировать на свет, они приобретают овальную форму. Овальная форма зрачка наблюдается и при синдроме Эйди.
При тупой травме глаза может произойти разрыв сфинктера радужки, вследствие чего зрачок увеличивается и приобретает неровные очертания.
При ирите (воспалении радужки) образуются ее сращения (синехии) с передней стенкой капсулы хрусталика, из-за чего зрачок становится неровным.
Колобома радужки - порок развития глаза, следствие неполного сращения эмбриональной щели глазного бокала, при котором зрачок имеет форму замочной скважины, чаще всего направленной узкой частью вниз и к носу.

9. Что такое гиппус?

Синхронное колебание размера зрачков, возникающее спонтанно или в ответ на воздействие света, направленного прямо в глаз. Термин происходит от греческого слова hippos (лошадь) и представляет собой метафору, уподобляющую колебания диаметра зрачка ритмичным движениям вверх-вниз ног несущейся галопом лошади. В отличие от так называемого зрачка Маркуса Гана, гиппус не связан с расстройством афферентной иннервации.

На заметку: При гиппусе зрачок сначала реагирует на свет сужением, тогда как при дефекте афферентной иннервации - расширением, что легко заметить, быстро перемещая вперед-назад перед глазами обследуемого луч карманного фонарика.

10. Назовите механизмы, регулирующие размер зрачка.

Два механизма: парасимпатический (через глазодвигательный нерв) для сфинктера зрачка и симпатический (через шейные симпатические узлы) для дилататора. Парасимпатическая денервация приводит к мидриазу (расширение зрачка), симпатическая - к миозу (сужение).

11. Назовите основные причины анизокории (неодинаковости зрачков).

Физиологическая (простая) анизокория . В норме разница в диаметре зрачков составляет по крайней мере 0,4 мм, что обусловлено неодинаковым тонусом сфинктеров зрачков правого и левого глаза. Физиологическая анизокория - наиболее распространенный вариант. Она у 3% людей наблюдается постоянно, а у 20% -время от времени. В отличие от патологической, при физиологической анизокории разница в диаметре зрачков не меняется в зависимости от освещения. Кроме того, физиологическая анизокория постоянна, редко превышает 1 мм и никогда не сопровождается другими симптомами (птозом, диплопией и диссоциацией «свет-близь» - см. ниже). Наоборот, при их наличии анизокория - тревожный симптом.

Расширение зрачка лекарственными средствами - другой часто встречающийся доброкачественный вариант, следствие намеренного или случайного закапывания в глаз мидриатика (вспомните итальянских женщин эпохи Возрождения), либо даже неосторожного использования ингалятора с каким-либо антихолинерги-ческим средством. Это затрудняет диагностику во время интенсивной терапии больных с тем или иным уровнем угнетения сознания. Временный ятрогенный паралич не устраняется закапыванием холинергических средств, например пилокарпина, что отличает его от мидриаза при синдроме Эйди или параличе глазодвигательного нерва, временно купируемого закапыванием холинергических средств.

Паралич глазодвигательного (III черепного) нерва , например, вследствие парасимпатической денервации. Для него характерны: расширение зрачка; птоз (паралич мышцы, поднимающей веко); парез всех глазодвигательных мышц, кроме латеральной прямой и верхней косой со стороны поражения - единственных из глазных, не иннервируемых этим нервом; диплопия из-за отведения глаза кнаружи и вниз. При закапывании холинергических средств расширенный зрачок сужается. Из-за ослабления сфинктера зрачка анизокория при ярком свете становится более заметной.

Синдром Горнера впервые описан швейцарским офтальмологом Иоганном Фридрихом Горнером (Horner) в 1860 г. Для него характерны сужение зрачка из-за паралича дилататора и птоз вследствие паралича мышцы, поднимающей веко, с пораженной стороны, а также ангидроз лица с той же стороны вследствие симпатической денервации. В отличие от физиологической анизокории, разница в диаметре зрачков при синдроме Горнера зависит от освещенности - становится более заметной в темноте из-за недостаточности расширения и менее заметной при ярком свете, так как функция сфинктера сохранена.

Для дифференцировки используют также закапывание в глаза кокаина - физиологическая анизокория после него уменьшается, вызванная синдромом Горнера - усиливается. Кокаиновая проба очень информативна: ее чувствительность и специфичность достигают 95%, положительное отношение шансов - 96,8, отрицательное - 0,1. Наиболее частая причина синдрома Горнера у больных, поступающих в неврологические отделения, - поражение верхних двигательных нейронов, например стволовой инсульт. В подобных случаях необходимо тщательное неврологическое исследование с особым вниманием к проявлениям латерального синдрома среднего мозга.

Поражение соответствующих двигательных нейронов второго порядка связано чаще всего с опухолью легкого или , что имеет значение прежде всего в практике отделений внутренних болезней и требует тщательного исследования органов шеи и грудной клетки. Наконец, причиной синдрома Горнера могут быть поражения на уровне нижнего двигательного нейрона. При них ангидроз лица не развивается. Менее распространенные причины этого синдрома - мигрень, травма или воспалительный процесс в глазнице, синдром кавернозного синуса.

Другие причины : воспалительные процессы (ирит одного глаза); последствия перенесенной травмы; острая закрытоугольная глаукома, различные неврологические заболевания; перенесенные офтальмохирургические вмешательства (например, экстракция хрусталика по поводу катаракты). Анизокория в сочетании с гиперемией конъюнктивы требует исключения тяжелых глазных заболеваний.

12. Каковы наиболее распространенные причины паралича глазодвигательного (III черепного) нерва?

Прижатие нерва к свободному краю мозжечкового намета вследствие быстрого расширения аневризмы задней соединительной артерии или вклинения крючка головного мозга со стороны паралича. Он сопровождается резким мидриазом с отсутствием прямой и содружественной реакций зрачков на свет (зрачком Гетчинсона), угнетением сознания, птозом и офтальмоплегией. Следует заметить, что увеличивающееся объемное образование обычно локализуется с той же стороны, что и мидриаз, птоз и офтальмоплегия, так как все эти симптомы обусловлены параличом глазодвигательного нерва. С той же стороны локализуется гемиплегия, так как она обусловлена повреждением ножки мозга с противоположной стороны.

13. Что представляет собой аневризма задней соединительной артерии?

Это наиболее часто встречающаяся аневризма мозгового сосуда. Она в 96% случаев сопровождается частичным или полным параличом глазодвигательного нерва с такими проявлениями, как мидриаз, птоз и офтальмоплегия. Мидриаз со стороны аневризмы наблюдается в 20-60% случаев. Это облегчает топическую диагностику, что очень важно, так как для предупреждения разрыва аневризмы необходима операция.


14. Кто такой Гетчинсон?

Сэр Джонотан Гетчинсон, английский хирург и патологоанатом (1828-1913), описал названную его именем картину зрачка в 1865 г. Набожный квакер, Гетчинсон участвовал во многих благотворительных миссиях и собирался остаться врачом-миссионером, но вместо этого стал одним из самых разносторонних клиницистов XIX века, которого высоко ценил другой выдающийся английский врач, сэр Джеймс Педжет.