Современная медицина научилась выхаживать младенцев весом от 500 г. Преждевременное рождение не проходит бесследно: у недоношенных малышей часто диагностируют разнообразные патологии, в числе которых значительные проблемы со зрением, в частности ретинопатия.
Что такое ретинопатия
Одним из наиболее частых заболеваний преждевременно рождённых детей является ретинопатия недоношенных - патология, связанная с нарушением развития сетчатки. Третий триместр беременности чрезвычайно важен для правильного формирования этого органа, а окончательно он созревает лишь к четвёртому месяцу жизни младенца.
Впервые ретинопатия недоношенных была диагностирована в 1942 году. Тогда заболеванию дали другое название - ретролентальная фиброплазия. С тех пор болезнь тщательно изучалась, однако медики до сих пор не могут разобраться, почему в одних случаях происходит самопроизвольный регресс, а в других - возникают тяжёлые формы ретинопатии.
Формирование кровеносных сосудов сетчатки начинается на 16 неделе беременности и заканчивается к 36–40 неделям.
Сетчатка - это внутренняя светочувствительная поверхность глаза, и от её правильного формирования зависит зрение человекаЕсли ребёнок появляется на свет раньше срока, велик риск того, что сетчатка его глаз будет недоразвитой, то есть в ней будут отсутствовать необходимые сосуды. При этом ретинопатия возникает не сразу: на протяжении примерно месяца после рождения организм будет стараться восстановиться. Однако сформированные им сосуды могут быть слишком хрупкими, а разрыв их стенок приводит к кровоизлияниям и отслоению сетчатки.
По статистике, ретинопатия недоношенных настигает каждого пятого младенца, родившегося раньше срока. Причём 8% детей страдают тяжёлыми формами болезни.
Классификация патологии
В зависимости от тяжести заболевания различают 5 стадий развития ретинопатии.
- I стадия: сосудистые нарушения пока минимальны, но на границе, разделяющей нормально сформированную сетчатку и зону без сосудов, появляется тонкая белая линия.
- II стадия: на месте белой линии образуется возвышение (вал или гребень), однако процесс может самопроизвольно повернуть вспять, и зрение восстановится без каких-либо последствий.
- III стадия: сосуды, образующиеся в гребне, начинают расти внутрь и врастать в стекловидное тело глазного яблока. Именно на этой стадии решается вопрос об операции, причём часто её приходится проводить в экстренном порядке, поскольку на следующем этапе болезни в глазах происходят необратимые изменения.
- IV стадия: начинается процесс отслойки сетчатки в результате перерождения хрусталика глаза и рубцевания тканей. Если срочно не провести операцию, пациенту грозит слепота.
- V стадия: полная отслойка сетчатки и потеря зрения.
Чаще всего болезнь проходит все 5 стадий, но иногда она осложняется ускоренным и агрессивным течением Первые 3 стадии считаются активной фазой болезни, тогда как последние 2 - рубцовой. Если патологию вовремя диагностировать и предпринять необходимые меры по лечению, её прогрессирование прекращается, а ретинопатия переходит на стадию регресса.
В 60–80% случаев у детей до года происходит самопроизвольное обратное развитие заболевания, которое заканчивается полным либо частичным регрессом. При этом у 55–60% младенцев зрение полностью восстанавливается: во время обследования глазного дна не обнаруживается никаких изменений.
Если заболевание протекает по классическому сценарию, его «дебют» припадает на 4 неделю жизни и зрение ухудшается постепенно, проходя все 5 стадий. Как правило, пороговая III стадия, при которой обычно назначается операция, начинается к 3–4 месяцу жизни. О том, что болезнь самопроизвольно перетекает в стадию регресса, становится известно к полугоду. Если же этого не произошло и не было вовремя начато лечение, к годовалому возрасту патология перетекает в рубцовые фазы.
На IV и V стадиях заболевания происходит отслойка сетчатки, которая может привести к слепоте В 25% случаев ретинопатия недоношенных развивается нетипично. Выделяют следующие формы атипичной ретинопатии недоношенных:
- «пре-плюс»-болезнь - состояние повышенной сосудистой активности, предшествующее перетеканию в «плюс»-болезнь;
- «плюс»-болезнь - осложнённое и ускоренное течение активной фазы ретинопатии;
- задняя агрессивная ретинопатия недоношенных - самая опасная и быстро прогрессирующая форма с неблагоприятным прогнозом.
Согласно статистике, при задней агрессивной ретинопатии недоношенных вероятность сохранения зрения после операции не превышает 45%.
Причины возникновения
Долгое время врачи были уверены, что ретинопатия недоношенных возникает на этапе выхаживания из-за высоких концентраций кислорода в кувезах. Обменные процессы в сетчатке протекают в результате расщепления глюкозы - гликолиза. Под воздействием избытка кислорода этот процесс угнетается, вследствие чего сетчатка заменяется рубцовой и соединительной тканью.
Самый высокий процент заболеваемости ретинопатией недоношенных наблюдается в странах с развитой медициной. Передовые технологии позволяют давать шанс на жизнь детям, родившимся намного раньше срока, однако сохранить зрение удаётся далеко не всем из них.
Сегодня учёные выяснили, что избыток кислорода - далеко не единственная причина возникновения ретинопатии. Это заболевание могут спровоцировать следующие факторы:
- внутриутробные инфекции;
- наличие у матери тяжёлых патологий и хронических воспалительных заболеваний;
- осложнения беременности и родов: гипоксия, кровоизлияние, кровотечение при родах и т. д.;
- генетическая предрасположенность;
- патологии развития плода;
- воздействие света на незрелую сетчатку.
На детей, рождённых раньше срока, влияют сразу несколько факторов: у многих из них встречаются патологии развития либо внутриутробные инфекции, во время родов часто происходит гипоксия, а недостаточно сформированные органы, в том числе сетчатка глаз, лишь усугубляют ситуацию.
Выхаживание в кувезе - весомая, но отнюдь не единственная причина развития ретинопатии недоношенных Имеет значение и то, в каких условиях будут развиваться органы зрения у родившегося младенца. Сосуды сетчатки должны формироваться внутриутробно, при отсутствии света и кислорода. Под воздействием воздуха, солнечных лучей, искусственного освещения и других факторов сосуды формируются совсем не так, как это происходило бы в естественных условиях: они вырастают ломкими и непрочными, что приводит к проблемам со зрением.
Исходя из этого основную группу риска составляют:
- младенцы, родившиеся намного раньше срока (до 32 недель гестации);
- имеющие при рождении слишком малый вес (менее 1,5 кг);
- дети с нарушениями развития кровеносной, дыхательной и нервной систем;
- малыши, находившиеся на искусственной вентиляции лёгких более 3 дней и получавшие кислородотерапию более месяца.
Недоношенные малыши больше всего рискуют заболеть ретинопатией Родители детей из группы риска должны очень внимательно относиться к здоровью малышей и вовремя консультироваться со специалистами, даже при отсутствии видимых тревожных симптомов.
Симптомы и признаки
Поставить окончательный диагноз может только врач, однако внимательные родители способны вовремя распознать симптомы формирующейся ретинопатии и обратиться к специалистам для проведения обследования. Однако стоит учитывать, что зрение формируется постепенно, поэтому не стоит рассматривать обычную младенческую дальнозоркость как патологию. Также не следует требовать от новорождённого навыка слежения за предметами или впадать в панику, заметив небольшое , которое со временем самостоятельно пройдёт.
Начинать беспокоиться нужно в следующих случаях:
- Ребёнок подносит игрушки слишком близко к глазам.
- Малыш не замечает людей, находящихся в метре и далее от него.
- Младенец не видит крупные предметы, расположенные вдалеке.
- Неожиданно возникает косоглазие, которого раньше не было.
- Ребёнок пытается рассматривать всё только одним глазом.
- Один глаз малыша постоянно моргает.
- Младенец спокойно относится к принудительному закрыванию одного глаза, но протестует, когда ему прикрывают второй.
Внезапно развившееся у ребёнка косоглазие может быть симптомом ретинопатии недоношенных Если болезнь не выявлена вовремя, с её прогрессированием симптомы будут лишь усугубляться. При развитии ретинопатии до рубцовых стадий не заметить ухудшения зрения будет уже невозможно.
Признаки ретинопатии недоношенных в зависимости от стадии болезни - таблица
Диагностика заболевания
Выявить ретинопатию недоношенных может только врач-офтальмолог. При осмотре в глаза закапывается лекарство, расширяющее зрачки (атропин), веки фиксируются специальными детскими расширителями, после чего проводится диагностика с использованием аппарата бинокулярной офтальмоскопии. В отдельных случаях могут понадобиться дополнительные исследования:
- электроретинография;
- ультразвуковое исследование глаз;
- регистрация зрительных вызванных потенциалов.
Заболевание диагностируют путём проведения офтальмоскопии, а также с помощью других аппаратных методов Диагностику недоношенных детей следует проводить каждые 2 недели начиная с четырёхнедельного возраста - до тех пор, пока врач не будет уверен в том, что все сосуды сформировались правильно. При выявлении ретинопатии обследования совершаются со строгой периодичностью:
- каждую неделю при активной форме болезни;
- каждые 3 дня при «плюс»-болезни и задней агрессивной форме;
- каждые 6–12 месяцев при регрессе заболевания - до 18 лет (для исключения осложнений ретинопатии в подростковом возрасте);
- каждые 12 месяцев, если имеют место рецидивы болезни.
Важно! Распознать ретинопатию на начальных стадиях довольно сложно, поэтому недоношенным детям, находящимся в группе риска, рекомендуется регулярно проходить профилактические осмотры у специалистов.
Неукоснительное соблюдение сроков осмотра позволяет вовремя выявлять ухудшения состояния и предотвращать активное развитие болезни, что часто спасает зрение маленьким пациентам.
Лечение
Первые 2 стадии ретинопатии недоношенных лечения не требуют: необходим лишь регулярный контроль офтальмолога. В большинстве случаев заболевание самостоятельно регрессирует, если же оно переходит в третью стадию, ребёнок нуждается в помощи врачей. Терапия может совершаться тремя способами.
- Консервативный - применение антиоксидантных, ангиопротекторных, кортикостероидных препаратов, а также витаминов.
- Хирургический - коррекция состояния операционным путём.
- Альтернативный - малоизученная на сегодняшний день транскраниальная магнитотерапия.
Первый и последний методы используются в медицинской практике довольно редко. Чаще всего пациент направляется на операцию. При третьей стадии ретинопатии проводят криохирургическую или лазерную коагуляцию сетчатки. Суть криокоагуляции состоит в замораживании жидким азотом той части сетчатки, в которой не образовались сосуды. При этом прекращается формирование рубцовой ткани, болезнь регрессирует. Обычно процедура проводится под наркозом, что связано с риском нарушения дыхания и сердечной деятельности, поэтому офтальмологи предпочитают лазерную коагуляцию - безболезненный метод с минимальными побочными эффектами, в результате которого в проблемной зоне сетчатки создаётся рубец, препятствующий разрастанию сосудов.
Если болезнь перешла в рубцовую фазу и достигла IV стадии, совершается склеропломбировка - механическое совмещение сетчатки с местом отслойки. В случае удачной операции зрение существенно улучшается. Если же метод оказалась неэффективным, проводится витрэктомия, во время которой удаляются рубцовая ткань, стекловидное тело или его части, а при необходимости - хрусталик глаза. В тяжёлых случаях может понадобиться второй этап хирургического вмешательства, а также дальнейшее проведение лазерной коагуляции.
Если лазерная или криохирургическая коагуляция была проведена в течение 1–2 дней после диагностики, эффективность операции достигает 50–80%. Скорость оперативного вмешательства важна и в случае витрэктомии: чем раньше будет совершена процедура, тем больше вероятность сохранения зрения.
Все операции эффективны лишь на первом году жизни ребёнка. В дальнейшем их проведение вряд ли поможет повысить остроту зрения и создать условия для нормального роста глаз.
Возможные осложнения и последствия у детей
После операции, даже если удалось почти полностью сохранить зрение, существует вероятность развития осложнений. В процессе роста и развития ребёнка может сформироваться:
- близорукость;
- астигматизм;
- косоглазие;
- глаукома;
- отслоение сетчатки;
- дистрофия глаза.
Профилактика
Чтобы предотвратить развитие осложнений, нужно не пропускать офтальмологические осмотры, а при обнаружении малейших изменений - проходить соответствующее лечение.
Профилактика первичного развития болезни аналогична:
- своевременные обследования у офтальмолога;
- пристальное внимание к здоровью глаз недоношенных детей;
- здоровый образ жизни матери во время беременности.
Если после рождения ребёнка возникает необходимость в оксигенотерапии, необходимо при этом контролировать насыщение кислородом гемоглобина крови и не допускать превышения допустимой концентрации.
Причины, факторы риска и терапия заболевания - видео
Ретинопатия недоношенных - заболевание серьёзное и распространённое. Несмотря на большой процент самопроизвольно выздоравливающих детей, болезнь нужно строго контролировать. Здоровье глаз малышей, родившихся раньше срока, во многом зависит от скорости реакции родителей: чем раньше им удастся распознать патологию, тем эффективнее окажется лечение, тем больше будет у ребёнка шансов обрести полноценное зрение.
Наши глаза работают так же, как и фотокамера. Передний отдел глаза состоит из структур, напоминающих объектив и затвор камеры, которые фокусируют изображение и регулируют количество света, поступающего в глаз. Этот передний отдел состоит из роговицы, хрусталика и радужной оболочки. Полость глазного яблока заполнена гелеобразной прозрачной структурой, которую называют стекловидным телом. В заднем отделе находится сетчатка - очень тонкая полупрозрачная структура, состоящая из нервных клеток. Она функционирует как фотопленка, то есть создает и передает полученное изображение. Как при отсутствии фотопленки камера не может создавать фотографии, так и при отсутствии сетчатки, глаз не может видеть. Глаз доношенного ребенка имеет почти полностью сформированную сетчатку. Кровеносные сосуды, обеспечивающие питание сетчатки, начинают расти с заднего отдела (от диска зрительного нерва) к переднему с 16 недели внутриутробного развития. С носовой стороны сетчатки их развитие заканчивается примерно до 36 недели, а с височной - до 39-40 недели. Таким образом, к моменту рождения ребенка формирование кровеносных сосудов сетчатки должно быть завершено.
Глаз недоношенного ребенка
Когда ребенок рождается раньше срока, сетчатка не сформирована полностью. Она имеет кровеносные сосуды только в заднем отделе, в области зрительного нерва, а в переднем остается без сосудистая, так называемая аваскулярная зона. Степень недоразвития кровеносных сосудов сетчатки пропорционально зависит от срока недоношенности. У ребенка со степенью недоношенности 33-34 недели в большинстве случаев сетчатка почти полностью развита. А вот у детей с меньшим сроком (меньше 31-32 недель), недоразвитие сетчатки выражено значительно больше, и находится в обратной пропорциональной зависимости от времени их рождения.
На Рисунке 2 изображен глаз недоношенного ребенка: зона сетчатки с развитыми кровеносными сосудами обозначена красным цветом, а недоразвитая - без сосудов зона белым.
Два фактора определяют потерю зрения при ROP:
Степень недоразвития сосудов сетчатки в зависимости от времени рождения;
Тяжесть течения болезни, зависит от локализации без сосудистой зоны на глазном дне.
Для определения этих факторов область глазного дна распределена по зонам, как это показано на Рисунке 3. Уже упоминалось, что кровеносные сосуды растут в сетчатке от заднего отдела (Зона I) к переднему (зона II-III), и степень недоразвития сетчатки, а значит и тяжесть заболевания, напрямую зависит от локализации отсутствия кровеносных сосудов в той или иной зоне. Болезнь протекает тяжело при отсутствии сосудов во второй зоне, и особенно трудно, при их отсутствии в первой зоне.
Стадии ретинопатии и их лечение
Ретинопатия недоношенных - это заболевание, которое развивается по стадиям.
Болезнь всегда начинается с первой, и в зависимости от различных факторов достигает той или иной стадии.
Различают всего 5 стадий 1-3 (активные) и 4-5 (рубцовые).
1 стадия . Во время которой происходит формирование разделительной (демаркационной) линии между нормально развитой сетчаткой, то есть с кровеносными сосудами и незрелой, то есть без сосудов, как это было показано на Рисунке 2 (см. выше).
2 стадия . Во время этой стадии линия становится более заметной и превращается в гребень, который возвышается над поверхностью сетчатки. Рисунок 4
По последним данным, именно при этой стадии очень эффективно лазерное лечение.
3 стадия . Прогрессирование ретинопатии приводит к появлению большого количества хрупких новообразованных сосудов в ответ на длительную гипоксию (недостаток кислорода) сетчатки. Сосуды начинают расти от гребня к центру глаза, то есть в стекловидное тело. Рисунок 5
При этом различают 3 степени выраженности этого процесса: А, В и С. Эта стадия считается отправным пунктом, когда глазное яблоко не может себя вылечить (порог болезни).
"+" Болезнь . Этим термином обозначается степень агрессивности болезни и скорость ее прогрессирования. Клинически это проявляется расширением и извитостью сосудов сетчатки в области зрительного нерва. Появление "+" болезни может происходить на любой стадии, но чаще всего такие изменения сосудов выявляются еще до появления признаков 1 стадии. Это говорит о том, что заболевание носит достаточно агрессивный характер и молниеносное течение.
Лечение 1-3 (активных) стадий
Ретинопатия недоношенных кроме стадий делится на 2 фазы: активная и рубцовая , лечение которых отличается. К активным фазам относятся 1-3 стадии болезни. Основным методом, который применяется для лечения, является лазерная коагуляция сетчатки. Особенно важное значение имеют сроки выполнения этой процедуры. Буквально несколько лет назад считалось, что лазерную коагуляцию надо проводить только тогда, когда болезнь достигла своего "порога". Но в настоящее время это мнение в корне изменилась. Теперь считается, что лазерную операцию следует выполнять на более ранних сроках, то есть при 2-й, а теперь даже и при 1-й стадии заболевания.
Особо следует спешить, когда есть признаки "+" болезни (расширение сосудов сетчатки). При такой форме заболевания счет идет уже даже не на недели, а на дни. Обычно возраст ребенка в этот момент составляет 1,5 - 2 месяца. Вовремя выполненная лазерная процедура в значительной степени способствует торможению активности процесса и болезнь переходит в стадию обратного развития, и это дает надежду, что Ваш малыш останется зрячим.
Несомненно, что показания для лазерной коагуляции и сроки ее проведения, должна выставлять врач-офтальмолог совместно с врачом-неонатологом.
Другие виды лечения, такие как криопексия (воздействие холодом) или любые другие виды консервативного лечения в настоящее время мало актуальны и полезны.
На рисунке 6 и 7 схематично представлены влияние лазерного луча: пучок лазерного излучения, направленного через зрачок на сетчатку, оставляет след в виде белых точек -лазерных коагулянтов.
На Фото 1 и 2 можно увидеть как выполняется лазерная операция.
4-5 (рубцовые) стадии
4 стадия . К сожалению, не всегда удается вовремя сделать лазерную операцию и предотвратить прогрессирование болезни. К тому же, довольно часто процесс имеет настолько агрессивный характер, что даже лазер не помогает. Ретинопатия продолжает прогрессировать и развивается тракционная отслойка сетчатки. При этом происходит перерождение прозрачного гелеобразного стекловидного тела в рубец, который прикрепляется к сетчатке и деформирует, буквально "срывает" ее со своего места. Появлением частичного отслоения сетчатки и характеризуется 4 стадия. При этом различают 2 формы: 4а - когда отслойка не захватывает центральный отдел и 4б - когда в отслойке привлекается центральная зона (в этой зоне наиболее высокая острота зрения). Рисунок 8
5 стадия . По наиболее неблагоприятном течении болезни (в 5%), опять же, несмотря на проводимое лечение, отслойка сетчатки может перейти в тотальную, так называемую "воронкообразную" форму. Это 5 стадия болезни, при которой даже успешное хирургическое лечение приводит к мало удовлетворительному результату. Рисунок 9.
При 5 стадии ребенок не фиксирует взгляд на предметах и зрачок светится серым цветом, как продемонстрировано на Фото 3 и 4.
Хирургическое лечение ретинопатии 4 и 5 стадии . Заключается в устранении натяжения рубца, в который превратилось стекловидное тело. Как упоминалось выше, рубец стягивает сетчатку со своего места и, тем самым, не дает ей возможность функционировать. При удалении рубцовых структур, сетчатка освобождается от плена и постепенно занимает свое место - "ложится" на сосудистую оболочку, появляется возможность для ее работы. Операцию выполняют с помощью современной высокой технологии - витрэктомии. В некоторых случаях это позволяет ликвидировать отслойку сетчатки.
Достаточно часто удаление тракционных рубцов не удается сделать за один этап, и поэтому приходится прибегать к повторному хирургическому вмешательству (обычно через 1,5-2 месяца). При 5 стадии болезни одновременно с удалением рубцовоизмененного стекловидного тела приходится удалять и хрусталик, так как отслойка сетчатки очень плотно к нему прилегает. Мы должны помнить, что при отсутствии хрусталика глаз способен видеть, тем более, что его отсутствие в настоящее время легко компенсируется (очки, контактные линзы).
Благоприятные сроки для проведения витрэктомии - не ранее 5-6 месячного возраста. Это объясняется тем, что к этому сроку еще может сохраняться активность болезни. Как показывает практика, хирургическое лечение в активную фазу чаще всего приводит к отрицательному результату.
На Рисунке 10 и Фото 5 продемонстрирован фрагмент этой непростой операции - витрэктомии.
Выявление ретинопатии недоношенных
Уважаемые родители!
Если случилось так, что Ваш ребенок родился недоношенным, не нужно паниковать. Следует действовать по предлагаемому плану.
1) первый осмотр офтальмолога должен состояться не ранее 1-го месяца жизни, но не позднее 1,5 месячного возраста;
2) обзоры офтальмологом должны проводится регулярно, как это было описано выше и до достижения 45 недельного возраста, даже если Ваш ребенок выписан из больницы и находится дома;
3) При выявлении каких-либо признаков болезни, не раздумывая, соглашайтесь на предложенную лазерную операцию. Благоприятный срок очень короткий;
4) при развитии 4 и 5 стадии, не теряйте надежды, с каждым годом совершенствуются методики лечения и вернуть любой зрение вашему малышу становится все более возможным.
Проявления и течение ретинопатии недоношенных весьма разнообразны и требуют достаточно часто индивидуального лечения в каждом конкретном случае. За помощью в диагностике ROP Вы можете обратиться в нашу больницу КУ «Докол».
Областной детский офтальмолог Тарнопольская И.Н.
Каждый день на свет появляются малыши раньше положенного срока. Согласно новому приказу, в нашей стране реанимации и дальнейшему выхаживанию подлежат дети, родившиеся на сроке 22 недели гестации. Теперь появился шанс на жизнь даже у самых крошечных малышей, чей вес при рождении не превышает 1 кг. Эти дети не просто маленькие, они имеют крайнюю незрелость практически всех систем организма.
Да, благодаря достижениям реанимационной помощи, они стали чаще выживать. Однако вместе с этим возросло число инвалидизирующих болезней недоношенных малышей. В этой статье мы поговорим об одном из подобных состояний, а именно о ретинопатии недоношенных.
Ретинопатией недоношенных называется тяжелая патология органа зрения у детей, родившихся раньше положенного срока. Заболевание формируется под воздействием целого ряда факторов, которые нарушают правильное созревание сосудов сетчатки, что в ряде случаев приводит к ее отслойке и слепоте.
Среди всего многообразия причин детской слепоты в развитых странах именно ретинопатия недоношенных занимает одно из первых мест. Чем больше выхаживается в стране детей, появившихся на свет с массой тела до 1 кг, тем больше случаев ретинопатии отмечается среди населения.
Почему недоношенные дети предрасположены к поражению сетчатки?
Дети, которые родились на свет до достижения 32 недель беременности, составляют основную часть в группе риска по развитию патологии сетчатки. Это малыши, чья масса тела при рождении считается очень низкой (1000-1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г). Почему так происходит?
Основу развития ретинопатии у недоношенных составляют незрелость и недостаточная сформированность сетчатки на момент рождения малыша. До 16 недель беременности в сетчатке плода сосудов нет. А с данного срока рост сосудов начинается, что происходит от центра сетчатки к периферии. Параллельно происходит формирование самой сетчатки. Эти процессы должны завершиться к плановому появлению малыша на свет (то есть тогда, когда он уже доношенный). Происходит это под влиянием различных факторов роста.
Когда малыш рождается намного раньше срока, все процессы нормального созревания сетчатки нарушаются, что протекает в двух фазах. Сначала останавливается нормальный рост сосудов сетчатки. Затем начинается патологическое разрастание кровеносных сосудов, что и соответствует активной стадии болезни.
У всех ли недоношенных детей развивается ретинопатия? Нет, ретинопатия развивается далеко не у всех. Причем болезнь может быть различной степени выраженности у детей одного и того же гестационного возраста. Чем это обусловлено?
Выделяются следующие факторы, способствующие развитию заболевания:
- Выраженные дыхательные нарушения у малыша;
- Необходимость искусственной вентиляции легких, длительная кислородотерапия;
- Сопутствующие врожденные пороки сердца;
- Патологии нервной системы вследствие нехватки кислорода (гипоксии);
- Нестабильный уровень сахара в крови у малыша;
- Течение инфекционных болезней и др.
То, насколько серьезными будут отклонения, зависит еще и от условий выхаживания крохи, его ухода и лечения.
Как заподозрить заболевание?
Всех недоношенных детей из группы риска по развитию ретинопатии обязательно осматривает врач-офтальмолог не позднее четвертой недели жизни. Первые признаки болезни иногда можно отметить уже на этом осмотре.
Следующее обследование проводится в срок не позднее шестой недели жизни. Затем осмотр проводится каждые две недели до того момента, пока сетчатка не закончит свое развитие. В тех случаях, когда выявляются признаки ретинопатии, обследования офтальмологом проводятся еженедельно.
Подозрение на злокачественную форму ретинопатии требует еще более частого осмотра малыша: один раз в 2-3 дня.
Ретинопатия недоношенных имеет сложную классификацию. Она отражает стадии болезни и подразделение по локализации и распространенности процесса. Это необходимо для того, чтобы четко определить тяжесть болезни и подобрать правильное лечение.
- Активная ретинопатия. Это первая фаза заболевания, которая длится от 3 до 6 месяцев.
Выделяют 5 стадий активного периода болезни. Поставить диагноз и степень выраженности процесса может только офтальмолог при осмотре глазного дна малыша. Постепенное патологическое разрастание сосудов сетчатки, их извитость и расширение, а также изменения со стороны стекловидного тела глаза отражают выраженность 1-3 стадий болезни.
На 1 и 2 стадии болезни процесс может регрессировать даже без медицинского вмешательства, не оставив после себя выраженных изменений. На 4 стадии происходит частичная отслойка сетчатки, а на 5 - уже полная. Именно отслойка сетчатки становится причиной слепоты маленьких пациентов.
Выделяется также особая форма болезни, которая называется злокачественной ретинопатией. При ней заболевание прогрессирует очень быстро и плохо поддается лечению.
- Рубцовая ретинопатия. Это вторая фаза болезни. Ее еще называют регрессивной. Она начинается или самостоятельно, или под воздействием лекарственных препаратов.
Рубцовая фаза может закончиться полным выздоровлением или же формированием остаточных изменений различной степени выраженности. Всего выделяют 5 степеней остаточных нарушений (от минимальных до очень тяжелых).
Как лечится ретинопатия недоношенных?
Лечением ретинопатии недоношенных детей занимаются педиатры и неонатологи при участии квалифицированного офтальмолога. Он определяет стадию процесса и назначает лечение. Лечение может проводиться и в домашних условиях, и в условиях стационара. Однако стационарное наблюдение ребенка обычно вызвано другими сопутствующими проблемами недоношенного, а не только ретинопатией.
Из медикаментов назначаются препараты, улучшающие состояние кровеносных сосудов и микроциркуляцию в тканях, антиоксиданты и гормональные лекарства. При этом именно гормональные средства оказывают самый значимый эффект. Назначают их местно в виде капель и в растворах для инъекций, которые делаются в область около глаз.
Значимый эффект оказывают физиопроцедуры в регрессивном периоде болезни. В случае прогрессирования болезни до 4 и 5 стадий проводится хирургическое лечение ребенка для того, чтобы сохранить ему зрение. Однако желаемого эффекта не всегда удается добиться даже после операции.
Могут ли как-то родители повлиять на развитие ретинопатии у своего недоношенного крохи? Конечно, они не могут вмешаться в ход патологических процессов, протекающих в незрелом организме. Но они могут поспособствовать тому, чтобы ребенок поскорее выкарабкался из отделения реанимации новорожденных. Что можно сделать?
- Положительный эмоциональный настрой. Как ни странно, но внутреннее спокойствие, доверие докторам и даже просто вера в чудо очень помогают самым крошечным пациентам.
- Активное участие в развивающем уходе младенца. К этому относится метод «кенгуру» , общение с ребенком, прикосновения к нему и ласковые поглаживания. Разумеется, подобные мероприятия возможны только с разрешения лечащего врача крохи.
- Сохранение грудного вскармливания. Какой бы качественной ни была смесь для недоношенного малыша, она никогда не сможет заменить мамино молоко. Даже в том случае, когда ребенок еще не скоро сможет приложиться непосредственно к груди матери, его можно кормить сцеженным молоком. Оно сохраняет свои полезные свойства и помогает крохе бороться с опасными инфекциями, подстерегающими его «на каждом шагу». А от количества подобных инфекционных осложнений напрямую зависит длительность пребывания ребенка в реанимации.
Исход заболевания и отдаленный прогноз
Ретинопатия у недоношенных детей с массой тела до 1500 г встречается в 19-47% случаев, у детей с массой тела до 1000 г - в 54-72% случаев. Стоит отметить, что у малышей с весом менее 750 г ретинопатия различной степени развивается в 90-100% случаев.
За последние годы в подходах к первичной реанимационной помощи недоношенных произошли значительные изменения. Данные подходы стали более физиологичными, что позволяет получить лучшие отдаленные прогнозы у недоношенных детей. Подобное утверждение касается и ретинопатии.
Остановка патологического процесса и выздоровление ребенка со стороны органа зрения возможны только лишь на 1 и 2 стадии активного периода заболевания. При правильном и своевременном лечении у более 70% таких детей отмечается хороший исход.
У остальных малышей отмечается дальнейшее прогрессирование болезни, которое в ряде случаев требует оперативного лечения. Это лечение не всегда оказывает эффект. По разным литературным данным в структуре слепоты ретинопатия недоношенных занимает от 11 до 27%.
Можно ли как-то уменьшить число случаев ретинопатии недоношенных? Вопрос очень важный и сложный. Но его можно задать и относительно всех других инвалидизирующих болезней недоношенных детей, так как профилактика всех серьезных последствий незрелости организма маленького человечка должна проводиться комплексно. Это задача не какого-то конкретного человека, а всей нашей страны.
Во-первых, самый большой упор стоит сделать на профилактику недоношенности как таковой. К этому относится своевременное половое воспитание детей и подростков, тщательное планирование беременности, полноценное обследование будущих матерей и грамотное ведение беременности и родов.
Во-вторых, необходимо готовить квалифицированных специалистов, которые будут оказывать помощь самым маленьким жителям страны, что касается врачей разных специальностей: акушеров-гинекологов, неонатологов, реаниматологов, неврологов, офтальмологов и др.
В-третьих, очень важно взвешенно и комплексно подходить к выхаживанию и лечению недоношенных детей. Мало просто спасти жизнь, нужно стремиться сделать будущую жизнь этого человека максимально полноценной.
Формирование зрительного анализатора начинается уже с 3 недели внутриутробного развития и продолжается в течение всей беременности. К моменту родов глаз анатомически сформирован, но некоторые структуры еще до конца не созрели.
Зрение новорожденного ребенка обусловлено следующими состояниями:
- незрелостью сетчатки;
- незрелостью нейронных связей зрительного нерва с головным мозгом;
- незрелостью зрительных центров коры головного мозга;
- слабостью цилиарной мышцы;
- незавершенным развитием глазодвигательных нервов.
Учитывая незрелость многих структур, отвечающих за зрение, новорожденный видит только свет и тень, то есть его зрение на уровне светоощущения. По мере роста и развития происходит формирование зрительного анализатора, что приводит к улучшению зрительных функций.
Развитие зрения у новорожденных по месяцам
|
Острота зрения и зрительные функции |
|
|
новорожденный |
|
|
|
|
|
|
|
|
По мере роста и развития ребенка происходит совершенствование зрительных функций. Острота зрения новорожденного достигнет уровня взрослого только к школьному возрасту, примерно к 7 годам.
Важно! Если после того, как у новорожденного сформировалась фокусировка зрения, наблюдается отклонение глаз в какую-либо сторону нужно обратиться к врачу для определения причины косоглазия.
Существует мнение, что у новорожденного перевернутое зрение. Но это не так - зрительный центр коры головного мозга, обрабатывая информацию от сетчатки, переворачивает изображение в то положение, которое нужно.
Как проверяют зрение у новорожденного?
Здоровый ребенок впервые осматривается врачом-офтальмологом в возрасте 1 месяц, если же в роддоме у неонатолога появляются какие-либо сомнения по поводу состояния глаз, то он назначает консультацию специалиста.
Существуют различные методы определения зрительных функций у детей, возможность их применения зависит от возраста ребенка.
Определить остроту зрения у новорожденного в роддоме и в 1 или 2 месяца невозможно из-за возраста. Для оценки состояния зрительного анализатора проводят внешний осмотр и офтальмоскопическое исследование. При офтальмологическом осмотре обращают внимание на следующие особенности:
- форма и подвижность век;
- расположение глазного яблока в полости глазницы;
- симметричность расположения глаз;
- оценка движения глазных яблок. До того как ребенок научится следить за предметом, движения глаз определяются путем изменения положения головы ребенка (повернуть голову вправо, влево);
- определяют наличие косоглазия;
- оценивают размер зрачков, их реакцию на свет;
- проверяют прозрачность сред глаза: роговицы, влаги передней камеры, хрусталика, стекловидного тела;
- оценивают состояние сетчатки, ретинальных сосудов и диска зрительного нерва.
После того, как ребенок научится задерживать взгляд на предмете, то можно определить величину рефракции. Рефракцию определяют следующими способами:
- скиаскопическое исследование;
- с помощью педиатрического авторефрактометра PlusOptix.
Очень важно вовремя выявлять наличие патологии глаз у детей. Поэтому родители должны знать, как проверить зрение новорожденного в домашних условиях. Для этого нужно пристально следить за развитием малыша:
- смотреть реагирует ли ребенок на свет, обращает ли внимание на маму, какого размера зрачки, есть ли косоглазие;
- у детей старше 1 месяца дополнительно нужно обращать внимание на то, как следит малыш за игрушками, видит ли мелкие детали.
Для проверки зрения дома можно провести следующий тест: прикрыть ладонью сначала один глаз ребенка, затем другой и показывать игрушку. Если ребенок смотрит и следит за игрушкой и не пытается убрать вашу руку, то значит что зрение нормальное.
Зрение у недоношенных новорожденных
Глаз недоношенного ребенка отличается не только своей функциональной незрелостью, но и незавершенным анатомическим строением. Именно недоразвитие сосудов сетчатки играет важную роль в развитии такого грозного заболевания как ретинопатия недоношенных.
Дети с ретинопатией недоношенных входят в группу риска по развитию слабовидения и слепоты среди детского населения. Недоношенный ребенок, рожденный на сроке менее 35 недель гестации и/или массой менее 2000 г, должен быть осмотрен офтальмологом не позднее 4 недели жизни. При осмотре внимание уделяется прозрачности сред глаза, состоянию сетчатки и ретинальных сосудов.
Формирование сетчатки и зрения у недоношенных детей происходит по мере роста и развития, но возможно некоторое отставание в развитии зрительных функций по отношению к доношенным деткам.
Тренировка зрения у новорожденных
Основной стимул для развития зрения - это наличие солнечного света. Поэтому детская комната обязательно должна быть с окном, чтобы пропускать солнечный свет.
Для зрения важно наличие зрительных стимулов - ярких игрушек, на которые ребенок мог бы обратить внимание, а по мере роста - дотянуться до них. С 2-3 месяцев можно показывать картинки для тренировки зрения для новорожденных - контрастные черно-белые рисунки.
Юлия Чернова, врач-офтальмолог, специально для сайт
Полезное видео
Проблемы с глазами и ухами у недоношенных детей
Преждевременные дети - это дети, родившиеся на 37 неделе или раньше. Поскольку нормальная беременность длится около 40 недель, у недоношенных детей меньше времени развивается в утробе матери, что делает их более восприимчивыми к осложнениям и дефектам здоровья. Некоторые из возможных проблем, которые могут повлиять на недоношенных детей, включают зрение и ухудшение слуха. Заключительные этапы развития зрения и слуха происходят в последние несколько недель беременности. Преждевременные дети подвергаются повышенному риску глаз и ушей.
Если ваш ребенок рождается преждевременно, зная возможные проблемы, связанные со зрением и слухом, вы можете обратиться к соответствующим методам лечения.
Глазные проблемыТипы глазных проблем
Глаза развиваются больше всего в течение последних трех месяцев беременности. Это означает, что чем раньше рождается ребенок, тем больше вероятность того, что они будут испытывать проблемы с глазами. Многие проблемы с глазами связаны с ненормальным развитием кровеносных сосудов, что может привести к ухудшению зрения. Хотя глаза могут выглядеть нормально, вы можете заметить, что ребенок не реагирует на объекты или изменения в свете. Эти аномалии могут быть признаками проблемы зрения или глазного дефекта.
Ретинопатия недоношенных (ROP)
Ретинопатия недоношенности (ROP) является относительно общей проблемой у недоношенных детей. По данным Национального института глаз, ROP наиболее распространена среди младенцев, родившихся через 31 неделю или раньше. Болезнь глаз развивается, когда кровеносные сосуды растут аномально в глазах. Это чаще встречается у недоношенных детей, потому что ранняя доставка нарушает нормальный рост кровеносных сосудов. Это приводит к образованию аномальных сосудов в сетчатке.
Сетчатка - это слой ткани в задней части глазного яблока. Он может стать поврежденным, если аномальные кровеносные сосуды начинают набухать и течь кровь. Когда это происходит, сетчатка может отсоединиться от глазного яблока, вызывая проблемы со зрением. В некоторых случаях это может привести даже к слепоте.
Другие потенциальные осложнения ROP позже в жизни включают:
- скрещенные глаза
- близорукость
- дальнозоркость
- ленивый глаз
- глаукома
Слепота
Слепота - еще одно возможное осложнение, связанное с преждевременным рождение. Иногда ROP вызывает это. ROP может привести к отсоединению сетчатки от глаз. Если отрыв не обнаружен, это может привести к слепоте. Осложнения от ROP обычно происходят не позже детства.
Другие случаи слепоты у недоношенных детей отдельно от ROP. Некоторые дети рождаются без определенных участков глаз, таких как глазное яблоко или радужка, что приводит к потере зрения. Эти условия очень редки и не обязательно более распространены у недоношенных детей.
Проблемы с ухами Типы проблем с ухом
Проблемы с ушами также могут возникать у недоношенных детей. У некоторых детей могут быть нарушения слуха и зрения. У других могут быть проблемы со слухом без проблем со зрением. Случаи потери слуха и слуха являются одними из наиболее распространенных проблем. Физические аномалии ушей могут также влиять на недоношенных детей.
Врожденная потеря слуха
Врожденная потеря слуха относится к проблемам слуха, которые присутствуют при рождении. Эти проблемы могут затронуть одно ухо или оба уха, вызывая либо частичную, либо полную глухоту. Потеря слуха у младенцев чаще всего является результатом генетического дефекта. Тем не менее, риск нарушения слуха больше у недоношенных детей. Это особенно важно, если у матери есть инфекция во время беременности.
Физические аномалии
Физические аномалии ушей не так распространены, как потеря слуха у недоношенных детей, но они могут возникать. Они могут возникнуть из-за проблем со здоровьем. Редко, медикаментозное воздействие во время беременности может вызвать физические аномалии ушей у недоношенных детей.
Ниже перечислены возможные нарушения слуха, которые могут повлиять на детей:
- мелкие депрессии вокруг уха
- теги кожи, которые могут появляться во внутренней и внешней частях уха
- пороки развития уха, которые обычно вызванные хромосомными проблемами
ДиагностикаДиагностика проблем с глазами и ухом
Все новорожденные получают слуховые аппараты при рождении. Тем не менее, у недоношенных детей может быть дополнительное тестирование для выявления возможных проблем.
Офтальмолог - глазной врач, который специализируется на диагностике и лечении проблем со зрением, а также глазных заболеваний. Офтальмолог проверяет видение вашего ребенка и выполняет тесты, чтобы проверить признаки ROP.
Аудиолог может также осмотреть вашего недоношенного ребенка, если они не сдадут экзамен на слух. Они специализируются на диагностике и лечении нарушений слуха. Аудиолог может провести дополнительные тесты для выявления проблем со слухом у вашего ребенка.
ЛечениеДля глазных и ушных проблем
Лечение проблем с глазами
ROP у большинства детей не требует лечения. Однако вы можете следить за офтальмологом после того, как ваш ребенок приходит домой.
Более тяжелые случаи ROP можно лечить с использованием:
- криохирургии, которая является процедурой, которая включает замораживание и разрушение аномальных кровеносных сосудов в лазерной терапии сетчатки
- , которая является типом терапии, которая использует мощные световые пучки сжечь и ликвидировать аномальные сосуды
- витрэктомия, которая является хирургией, которая проводится для удаления рубцовой ткани из глазной хирургии саркоидной ткани
- , которая заключается в размещении гибкой полосы вокруг глаз для предотвращения отслойки сетчатки
- для ремонта полного отслоения сетчатки
Ваш врач может лечить отсутствующий глаз с помощью хирургических имплантатов, когда ваш ребенок станет старше.
Лечение проблем с ухом
Хирургия обычно делается для устранения проблем с образованием уха. Размещение кохлеарного имплантата в ухе может быть сделано для потери слуха. Кохлеарный имплантат представляет собой небольшое электронное устройство, которое выполняет работу поврежденных частей уха.Это помогает восстановить слух, подавая звуковые сигналы в мозг.
- слуховые аппараты
- речевая терапия
- прочтение губ
- язык жестов
Перспективы Что такое перспектива?
Все дети проходят серию скрининговых тестов вскоре после рождения, независимо от того, как рано или поздно они рождаются. Тем не менее, эти тесты особенно важны для недоношенных детей, потому что они чаще испытывают осложнения. Ваш врач может сразу обнаружить проблемы и предоставить некоторые конкретные рекомендации для краткосрочного и долгосрочного ухода.
Риск проблем с глазами и ухом значительно варьируется среди недоношенных детей. Чем раньше рождается ребенок, тем более вероятно, что у них будут эти проблемы. Раннее выявление имеет решающее значение для устранения нарушений зрения и слуха. Важно никогда не игнорировать эти проблемы, потому что с течением времени некоторые проблемы могут ухудшиться. Хотя лечение также варьируется в зависимости от того, насколько они успешны, раннее вмешательство может решить большинство проблем глаз и ушей.
Выбор редакции
