Лактационный мастит клиника. Симптомы лактационного мастита, стадии, клинические рекомендации. Симптомы и признаки мастита

ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии

Лактационный мастит

Выполнила: Худашова Л.В.

Студентка группы ОЛД-601

Екатеринбург 2012

Введение

Анатомия и физиология

Эпидемиология маститов

Микробиология

Классификация

Симптомы

Лечение

Выделение антибактериальных препаратов с женским молоком

Профилактика маститов во время беременности

Профилактика мастита в послеродовом периоде

Профилактика и лечение трещин сосков

Введение

Мастит - это воспаление тканей молочной железы (МЖ) независимо от природы процесса. Он может возникать вследствие стаза молока, трещин соска, а также на фоне эктазии молочных протоков, снижения иммунитета. Как правило, воспаление захватывает одну или несколько долек молочной железы. Основными симптомами являются уплотнения, боль, местное повышение температуры, гиперемия, слабость, озноб, выделения из соска. Различают диффузную и узловую формы мастита.

Лактационный мастит - это воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации.

Лактационные маститы являются нередкой патологией молочных желез у родильниц. Частота их в настоящее время составляет 2-33% по отношению к общему количеству родов в мире. Нарушение основных принципов предупреждения заболевания, несвоевременное и неправильное лечение его начальных форм способствуют развитию тяжелых гнойных поражений молочной железы, осложняющихся сепсисом. Поэтому основной предпосылкой для правильной профилактики маститов и улучшения исходов их лечения является максимальное внимание к этому вопросу со стороны медицинских работников акушерско-гинекологических и хирургических учреждений и последовательное проведение ряда обоснованных и проверенных практикой мероприятий.

Маститы возникают вследствие инфицирования молочных желез патогенными микробами, главным образом стафилококками. Предрасполагающими факторами к развитию воспаления в железе являются застои молока, появление трещин сосков, перенесенные во время беременности инфекционные заболевания, осложненное течение родов, нарушение гигиенических принципов кормления ребенка, отсутствие надлежащих санитарно-гигиенических условий в родильных отделениях и недостаточное соблюдение принципов предупреждения мастита в домашних условиях. Следовательно, профилактика мастита должна начинаться во время беременности, продолжаться во время пребывания женщины в родильном доме до родов, в течение родового и послеродового периодов и после выписки из роддома на дому под контролем работников акушерско-гинекологической службы.

· Частота лактационного мастита среди родильниц:

в РФ 2,4 - 18%

в мире 2 - 33%

· Частота среди больных хирургического стационара с гнойно-воспалительными процессами - 5 - 27%

· Частота среди послеродовых гнойно-воспалительных осложнений - 26 - 67%

1. Анатомия и физиология

При диагностике и выборе лечения при мастите необходимо учитывать анатомию молочной железы (рис. 1). Форма, размер, положение МЖ широко варьируют в пределах физиологической нормы и зависят от возраста женщины, фазы менструального цикла, телосложения, состояния репродуктивного здоровья, изменяются во время беременности и лактации. МЖ имеют дольчатое строение: доли, разделенные междольковыми соединительнотканными промежутками, состоят из 20-40 долек, каждая из которых, в свою очередь, состоит из нескольких десятков альвеол; пузырек альвеолы выстлан однослойным железистым эпителием и имеет выводной проток. Выводные протоки альвеол, соединяясь в более крупные, долевые, протоки, открываются на вершине соска. Приблизительно в области границы ареолы протоки имеют расширения (млечные синусы). Кроме того, как в подкожной жировой клетчатке, так и вокруг железистой ткани располагается жировая ткань, количество которой в МЖ индивидуально и в большой степени наряду с развитием железистых долек определяет размер и форму МЖ. Соединительнотканные тяжи, поддерживающие МЖ (связки Купера), являются продолжением междольковых перегородок. Они проходят от передней поверхности МЖ к поверхностной фасции, глубоким слоям кожи и ключице.

Основные регионарные группы лимфатических узлов (ЛУ): аксиллярные, подключичные, окологрудные (по ходу внутренней грудной артерии), грудные (между большой и малой грудными мышцами), надключичные. Возможен также отток лимфы в противоположную МЖ, к ЛУ верхнего отдела влагалища прямой мышцы живота, к диафрагмальным ЛУ, поверхностным парастернальным и поддиафрагмальным ЛУ.

Физиология лактации. Основная физиологическая функция МЖ - синтез и выделение молока для кормления ребенка. Со второго триместра беременности начинается секреция молозива, представляющего собой мутноватую жидкость, богатую белками и бедную жирами. В нем отмечается наличие клеток, называемых тельцами Донне. По своему составу молозиво больше походит на сыворотку, чем на молоко. Продолжительность лактации у женщины колеблется в норме от пяти до двадцати четырех месяцев, а продуцируемое количество молока колеблется от 600 до 1300 мл в сутки. Максимальная секреция молока достигается к 6-12-му дням послеродового периода, затем отмечается период стабилизации, в течение которого количество выделяемого молока может обеспечить адекватное питание новорожденного в первые 3-6 месяцев послеродового периода.

Процесс подготовки МЖ к выработке молока называется лактогенезом, а процесс поддержания лактации у кормящей женщины - лактопоэзом. Процесс лактопоэза поддерживается во время кормления грудью посредством нейрогормональных рефлексов, приводимых в действие сосанием. Рефлекторная дуга начинается в чувствительных рецепторах сосков и ареол, откуда по спинномозговым путям сигнал поступает в гипоталамус. В гипоталамусе индуцируется продукция октапептидов (в основном окситоцина) и адено- и внегипофизарных гормонов, которые поддерживают лактацию. Выделение молока - процесс, обусловленный описанным выше нейроэндокринным рефлексом, в рамках которого ведущая роль принадлежит окситоцину и вазопрессину.

2. Эпидемиология маститов

Исторически послеродовой, или лактационный, мастит был разделен на эпидемиологические и спорадические формы. В более ранней литературе мастит характеризовался как острый грудной aденит, в котором первичное инфицирование происходит в лактационных протоках. В этом случае возможно получение гнойного материала из протоков. Иногда несмежные доли в той же самой груди или доли в обеих МЖ инфицируются одновременно. Этот тип инфекции является эпидемическим и связан со стафилококковыми вспышками новорожденных.

Спорадический послеродовой мастит характеризовался как острый грудной целлюлит. Эта инфекция отличается интенсивным воспалением междолевой соединительной ткани. Получение гноя из протоков обычно невозможно. Входными воротами для бактерий, как предполагалось, являются трещины сосков. Эта форма мастита - наиболее частая, с которой мы сталкиваемся сегодня.

Мастит развивается у 2-5% лактирующих женщин. Точно определить причину мастита трудно по двум причинам. Во-первых, данные о частоте мастита различные у разных исследователей. Частота, кажется, недооценена, потому что 50% женщин с очевидной грудной инфекцией не обращаются за медицинской помощью. По данным маммологического кабинета ДРЦОМД зарегистрировано (по обращаемости): 2007 г. - 40 случаев лактационного мастита; 2008 г. - 143 случая.

Во-вторых, некоторые авторы в пределы этого определения включают застой молока и другие неинфекционные состояния, чего другие не делают. Согласно Х Международной классификации болезней, различают следующие нарушения лактации (О91-92):

О91 - лактационный мастит;

О92.1 - трещина соска;

О92.2 - другие и неуточенные нарушения;

О92.3 - агалактия первичная;

О92.4 - гипогалактия;

О92.5 - агалактия вторичная и по медпоказаниям;

О92.6 - галакторея послеродовая;

О92.7 - лактостаз, полигалактия и др.

Хотя острый мастит может развиться в любое время в течение кормления грудью, но в основном это происходит в течение первого месяца постнатального периода. Средний интервал между заболеванием и инфицированием, согласно данным литературы - 5,5 недели, с диапазоном от 5 дней до 1 года. Большинство исследователей указывают на пик проявления инфекции во время 2-3-й недели постнатального периода.

Острый мастит - это прежде всего болезнь постнатального периода, но может происходить и в антенатальном периоде. Это объясняется значительными анатомическими и физиологическими изменениями, происходящими в МЖ во время беременности, описанными выше, и началом секреции молозива уже в этот период. Основным условием развития мастита, безусловно, является инфицирование. Клинически мастит беременных отличается от лактационного не столь быстрым развитием и отсутствием зависимости от регулярного опорожнения МЖ.

Многие факторы рассматриваются как предрасполагающие к маститу, но только два из них, по нашему мнению, являются ведущими: застой молока и инфекция. Thomsen и другие изучили причины лактостаза и неинфекционные воспалительные заболевания МЖ и пришли к выводу о необходимости продолжения грудного вскармливания при лактостазе и начальных стадиях мастита. Неинфекционный мастит прогрессировал в инфекционный или абсцесс только в 4% случаев, если регулярное опорожнение МЖ продолжалось. Прогрессия в инфекционный мастит была замечена в 79% случаев при отказе от грудного вскармливания. Возможно, этот эффект предрасположенности к лактостазу объясняет высокую заболеваемость маститом в первые недели после родов, когда отток молока особенно затруднен.

Источником инфекции при маститах являются бациллоносители, больные со стертыми формами гнойно-воспалительных заболеваний, резервуаром инфекции служат воздух лечебных учреждений, предметы ухода, белье, верхние дыхательные пути обслуживающего персонала. Следует отметить, что прогноз при внутрибольничном заражении тяжелее, чем при внебольничном, что связано с повышенной резистентностью и вирулентностью больничных штаммов стафилококков.

Схема эпидемической цепи внутрибольничной инфекции в родильных стационарах следующая: источник инфекции - пути передачи - восприимчивый организм. Предлагаемая схема распространения внутрибольничной инфекции, инфицирования МЖ родильниц и развития мастита довольно четко и убедительно с учетом количественных характеристик демонстрирует роль госпитальной инфекции в развитии мастита.

Интересные и очень важные с эпидемиологической точки зрения данные приводит Л.Н. Гранат еще в 1977 году. Методом фаготипирования доказано различие штаммов стафилококков, вызывающих послеродовые воспалительные заболевания и мастит. Но при сравнительном бактериологическом анализе возбудителей гнойничковых заболеваний новорожденных (пиодермия, конъюнктивит) и мастита родильниц выявлена полная идентичность штаммов стафилококков - основных возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний новорожденных и родильниц. Обнаружена идентичность стафилококков, высеянных из полости рта, носа новорожденных и выделенных из сосков матери. При этом установлено увеличение степени бактериальной обсемененности сосков после кормления. Сроки внутрибольничного инфицирования новорожденных и возникновения мастита различны. Данный факт также говорит о том, что непосредственным источником инфекции при мастите является новорожденный, который может быть как бациллоносителем, так и больным с теми или иными воспалительными заболеваниями полости рта, зева, носоглотки.

Входными воротами для микроорганизмов служат чаще всего трещины сосков, возможно и интраканаликулярное проникновение инфекции при кормлении грудью или сцеживании молока, реже - распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов инфекции. От 25 до 31% всех маститов развиваются при наличии трещин сосков. Число случаев обнаружения трещин сосков у кормящих составляет 23-65%, тогда как мастит у родильниц возникает в 3-6% случаев. Тем не менее профилактика трещин сосков у родильниц служит одновременно профилактикой ЛМ.

Чрезвычайно важным фактором в возникновении ЛМ, как уже говорилось выше, является застой молока с инфицированием его патогенными микроорганизмами. При застое увеличивается число бактерий в молоке и молочных ходах. Свернувшееся молоко подвергается молочнокислому брожению, что приводит к разрушению эпителия, выстилающего молочные ходы и альвеолы. При повышении давления в МЖ в ней нарушается кровообращение, возникает венозный застой. С развитием отека межуточной ткани понижается ее устойчивость к патогенным микроорганизмам, что создает хорошие условия для развития инфекции.

Снижение устойчивости тканей к инфекции в силу указанных выше причин и снижения общей сопротивляемости организма женщины, ослабленной родами, авитаминозами, сопутствующими воспалительными заболеваниями, создают благоприятные условия для развития мастита.

К факторам риска лактационного мастита относят:

· недостаточное соблюдение личной гигиены;

· низкий социально-экономический уровень пациентки;

· наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии (пиодермия кожных покровов, нарушение жирового обмена, сахарный диабет);

· сниженная иммунореактивность организма;

· осложненные роды;

· осложненное течение послеродового периода (раневая инфекция, замедленная инволюция матки, тромбофлебиты);

· недостаточность млечных протоков в молочной железе;

· аномалии развития сосков;

· трещины сосков;

· неправильное сцеживание молока.

3. Микробиология

Основной микроорганизм, вызывающий послеродовой мастит, - это Staphylococcus aureus. Эта бактерия может быть обнаружена у приблизительно 70% женщин с маститом. Следующий наиболее часто встречаемый инфекционный агент - Staphylococcus epidermidis, который можно высеять приблизительно в 25% случаев. Большинство этих инфекций устойчивы к пенициллину.

Новорожденный обсеменяется staphylococci сразу после рождения в результате близкого контакта с матерью или взаимным загрязнением в помещениях послеродового отделения. Некоторые исследователи демонстрировали инфицирование стафилококком новорожденных персоналом детского отделения.

4. Классификация

Хирургическая классификация маститов:

I. По причине заболевания :

Неспецифический.

Специфический.

II. По функциональному состоянию МЖ:

1. Лактационный.

Нелактационный.

III. По течению воспалительного процесса:

1. Острый.

Хронический.

IV. По распространенности процесса:

1. Ограниченный.

Диффузный.

V. По характеру воспаления:

1. Серозный.

Инфильтративный.

Гнойный:

а) абсцедирующий;

б) инфильтративно-абсцедирующий;

в) флегмонозный;

г) гнойно-некротический.

Гангренозный.

VI. По локализации и глубине поражения:

1. Поверхностный:

а) подкожный;

б) субареолярный.

Глубокий:

а) интрамаммарный;

б) ретромаммарный.

5. Симптомы

Особенностями клинического течения лактационного мастита в современных условиях являются:

· позднее начало (через 1 мес. после родов);

· увеличение доли стертых, субклинических форм мастита, при которых клинические проявления заболевания не соответствуют истинной тяжести процесса;

· преобладание инфильтративно-гнойной формы мастита;

· затяжное и длительное течение гнойных форм заболевания.

Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, обусловленный окклюзией выводящих протоков. В связи с этим мастит в подавляющем большинстве случаев возникает у первородящих.

При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой. Температура тела может повышаться до 38- 40 °С. Это объясняется повреждением млечных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. После сцеживания молочной железы при лактостазе боли исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается. В случае уже развившегося на фоне лактостаза мастита после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

Если лактостаз не купирован в течение 3- 4 сут, то возникает мастит, так как при лактостазе количество микробных клеток в млечных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого прогрессирования воспаления.

Серозный мастит. Заболевание начинается остро, на 2-3-4-й неделе послеродового периода, как правило, после выписки родильницы из акушерского стационара. Температура тела повышается до 38-39 °С, сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль). Пациентку беспокоит сначала чувство тяжести, а затем боль в молочной железе, застой молока. Молочная железа несколько увеличивается в объеме, кожа ее гиперемирована. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения. При пальпации пораженной железы выявляется диффузная болезненность и умеренная инфильтрация железы без четких границ. При неадекватной терапии и прогрессировании воспалительного процесса серозный мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму.

Инфильтративный мастит. Пациентку беспокоят сильные ознобы, чувство напряжения и боль в молочной железе, головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. В молочной железе пальпируется резко болезненный инфильтрат без очагов размягчения и флюктуации. Железа увеличена в размерах, кожные покровы над ней гиперемированы. Отмечается увеличение и болезненность при пальпации подмышечных лимфатических узлов. В клиническом анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, СОЭ повышается до 30-40 мм/ч. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3- 4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер.

Гнойный мастит. Состояние больных существенно ухудшается: нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38-49 °С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. При пальпации определяется болезненный инфильтрат. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной.

Абсцедирующая форма мастита . Преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ареолы, реже встречаются интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительнотканной капсулой. При пальпации инфильтрата отмечается флюктуация. В клиническом анализе крови имеет место увеличение количества лейкоцитов (15,0-16,0 109/л), СОЭ достигает 50-60 мм/ч, диагностируется умеренная анемия (80-90 г/л).

Флегмонозная форма мастита. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях тяжелое. Температура тела достигает 40 °С. Имеют место ознобы и выраженная интоксикация. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная, с участками цианоза. Наблюдается резкое расширение подкожной венозной сети, лимфангит и лимфаденит. При пальпации молочная железа пастозная, резко болезненная. Определяются участки флюктуации. В клиническом анализе крови отмечаются лейкоцитоз до 17,0-18,0 109/л, увеличение СОЭ - 60-70 мм/ч, нарастающая анемия, палочко-ядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, эозинофилия, лейкопения. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.

Гангренозная форма мастита. Протекает особенно тяжело с выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы.

Общее состояние больной тяжелое, кожа бледная, слизистые оболочки сухие. Женщина жалуется на отсутствие аппетита, головную боль, бессонницу. Температура тела достигает 40 °С, пульс учащен (110-120 уд/мин), слабого наполнения. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, отечна; кожа над ней от бледно-зеленого до синюшно-багрового цвета, в некоторых местах с участками некроза и образованием пузырей, сосок втянутый, молока нет. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз достигает 20,0-25,0*109/л, отмечается резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышается до 70 мм/ч, уровень гемоглобина снижается до 40-60 г/л.

6. Лечение

лактация мастит беременность сосок

Главным залогом успешного лечения является, конечно же, качественная диагностика. Подходы к лечению лактостаза, ранней стадии мастита (серозная, инфильтративная) и при гнойно-деструктивных формах имеют принципиальные отличия.

При лактостазе прежде всего необходимо провести мероприятия, направленные на устранение его причины. Необходимо выяснить режим кормления, провести консультирование кормящей для обеспечения кормления по требованию, только грудного вскармливания без дополнительного применения смесей, сосок, бутылочек и т.д., проконтролировать правильность прикладывания новорожденного к груди. Женщине рекомендуется соблюдать определенную диету, которая не провоцирует задержку жидкости, отечность, т.е. исключить сладкие, жирные, соленые продукты. При явном избытке молока в первые дни становления лактации можно перед кормлением новорожденного излишки молока сцедить.

Основные принципы лечения мастита:

Продолжение грудного вскармливания (кормление ребенка из заболевшей железы 6 раз и сцеживание молока 3 раза из здоровой железы).

Своевременная регулярная эвакуация молока.

Элиминация возбудителя (антибактериальная терапия).

Лечение трещин сосков.

Раннее начало лечения.

Лечение проводится с учетом формы и фазы процесса.

Как только диагноз послеродового мастита уточнен, терапия антибиотиками должна быть начата, чтобы гарантировать оптимальный результат. Задержка лечения значительно увеличивает частоту формирования абсцесса.

Какие бы лечебные методы ни применялись, необходимо соблюдать основной принцип: проводить лечение мастита с учетом фазности, стадийности процесса: на начальных стадиях показана комплексная консервативная терапия, в деструктивную фазу процесса - хирургическая операция с последующим лечением гнойной раны.

Лечение может проводиться или в амбулаторных условиях, или в стационаре, в зависимости от серьезности состояния пациентки. Системные признаки должны быть ограничены лихорадкой и умеренным недомоганием. В случае амбулаторного лечения повторный осмотр и оценка состояния пациентки обязательны в течение 24-48 часов. Если отсутствует положительная динамика как ответ на терапию антибиотиками, женщина должна быть госпитализирована.

Удалению из МЖ микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, уменьшению застоя молока способствует продолжение кормления грудью.

Лечение послеродового мастита должно быть этиотропным, комплексным, специфическим и активным. Оно должно включать антибактериальные препараты, дезинтоксикационные и десенсибилизирующие средства, методы повышения специфической иммунологической реактивности и неспецифической защиты организма, при гнойном мастите - своевременное оперативное вмешательство.

Лечение мастита в стадии серозной инфильтрации должно быть комплексным и включать в себя следующие мероприятия:

Покой (постельный режим).

Приподнятое положение заболевшей железы с помощью лифчика.

Ограничение приема жидкости.

Кормление ребенка из заболевшей железы 6 раз (и сцеживание молока 3 раза из здоровой железы).

Прикладывание холода (грелки со льдом) на пораженный участок молочной железы на 20 минут через каждые 1-1,5 часа (в течение 2-3 дней).

Инъекции окситоцина по 0,5 г подкожно 2-3 раза в день, перед самым началом кормления.

Применение сульфамидных препаратов по 1,0 г 4-5 раз в сутки.

Высокоэффективна при лечении начинающихся лактационных маститов ретромаммарная новокаинпенициллиновая блокада, проводимая по следующей методике.

Больная маститом укладывается на перевязочном столе или кровати на спину. Молочная железа, пораженная маститом, опорожняется от молока, у своего основания протирается 70° спиртом и смазывается 5% настойкой йода. При строгом соблюдении асептики тонкой иглой у основания молочной железы на переходной кожной складке делается новокаиновый желвак, длинной пункционной иглой под основание молочной железы в ретромаммарную жировую клетчатку вводится 200-300 мл 0,25% раствора новокаина (в зависимости от объема молочной железы и распространения воспалительного процесса в ней). Новокаин с добавлением 500 тыс. ME пенициллина вводится в ретромаммарную клетчатку независимо от локализации воспаления в железе. После проведения ретромаммарной блокады на молочную железу накладывается повязка, фиксирующая ее в приподнятом положении. Прикладывание ребенка к молочной железе, пораженной маститом, не прерывается. Молочная железа опорожняется от молока в промежутках между кормлениями и облучается кварцем.

Если воспалительный процесс в молочной железе под влиянием систематически проводимого консервативного лечения в течение 3-5 дней не поддается обратному развитию и продолжает развиваться дальше, консервативное лечение следует сменить оперативным.

Успех оперативного лечения лактационного мастита зависит от эффективности и длительности консервативной терапии и срока, прошедшего от начала заболевания до операции.

При тяжелом общем состоянии больных с абсцедирующим маститом следует оперировать тут же при поступлении в стационар под общим обезболиванием. Разрез длиной 7-10 см производят в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиальном направлении, не доходя до околососкового кружка или же на 2-3 см отступив от соска. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. Введенным в полость гнойника пальцем разделяются все имеющиеся тяжи и перемычки. При наличии гнойника одновременно в верхнем или нижнем квадрантах молочной железы разрез нужно делать в нижнем квадранте и через него опорожнять гнойник, расположенный в верхнем квадранте. В случае затруднения опорожнения гнойника из одного разреза надо сделать второй радиарный разрез противоотверстие.

Если в одной железе имеется два абсцесса, далеко отстоящих друг от друга, над каждым из них делают радиарные разрезы. После освобождения полости (полостей) абсцесса от гноя и некротических тканей она осушается, промывается перекисью водорода и раствором фурацилина 1: 5000, после этого дренируется резиновым дренажем и рыхло тампонируется бинтом, смоченным мазью Вишневского А.В. Через 4-5 суток тампон удаляют и заменяют новым. Когда рана выполняется здоровыми грануляциями, можно наложить вторичные швы.

Лечение больных флегмонозной и гангренозной формой мастита заключается в срочной операции сразу же при поступлении в стационар, в порядке оказания экстренной помощи. Необходимо вскрывать гнойник одним или двумя широкими разрезами 8-10 см длиной в радиальном направлении. При распространении флегмоны и гангрены на всю железу разрез следует делать на нижней поверхности железы. Если не удается полностью освободить полость от гноя из одного разреза, можно сделать дополнительные разрезы и дренировать полости. При распространении процесса на ретромаммарное пространство необходимо использовать овальный разрез под железой, для чего последнюю приподнимают кверху. После рассечения кожи и подкожной клетчатки частично отслаивают молочную железу от большой грудной мышцы до уровня воспалительного очага. После этого изнутри, то есть со стороны интрамаммарного пространства, широко вскрываются гнойные полости и дренируются. При этом дополнительных контрапертур не требуется. Во всех случаях проба гноя забирается в стерильную пробирку и отправляется в баклабораторию для определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Дренирование и тампонада гнойных ран проводятся по описанным принципам лечения абсцедирующего мастита. На молочную железу накладывается повязка с таким расчетом, чтобы она хорошо поддерживала железу, не создавала венозного застоя и оставляла открытым сосок для кормления ребенка или регулярного отсасывания молока молокоотсосом.

Лечение больных флегмонозной и гангренозной формой требует особого внимания и мероприятий, направленных на подавление патогенной микрофлоры, повышение защитных сил организма и нормализацию функций организма, нарушенных в результате тяжелой интоксикации. Для этого применяют антибиотики в достаточных дозах, внутривенное введение раствора Рингера или глюкозы, витаминов, сердечных средств, 10% раствора хлористого кальция, рекомендуют высококалорийную диету, обильное питье.

Прикладывание ребенка к оперированной молочной железе и опорожнение ее от молока в промежутках между кормлениями начинают со следующего дня после операции.

Прогноз при своевременной диагностике гнойного мастита и своевременном лечении благоприятный, после обширных деструктивных процессов страдает только функция железы. Смертельные исходы наблюдаются при развитии сепсиса у больных с флегмонозными и гангренозными формами мастита.

Антибиотики являются основным компонентом в комплексной терапии послеродового мастита. Основные требования к антибиотикам, применяемым во время лактации:

безвредность для матери и новорожденного;

широкий спектр действия (прежде всего против грамположительных кокков и грамотрицательных палочек);

достаточная концентрация и тропность к ткани молочной железы;

комплайентность (удобный для пациентки способ и режим применения).

7. Выделение антибактериальных препаратов с женским молоком

При выделении антибиотиков с женским молоком они попадают в организм ребенка и могут оказывать на него неблагоприятное действие, которое, в свою очередь, проявляется в виде токсических и аллергических реакций. Весьма существенные изменения может претерпевать нормальная микрофлора организма матери и ребенка.

Неблагоприятному воздействию антибиотиков, попавших в организм новорожденного с молоком матери, способствует незрелость печени и почек, свойственная этому периоду развития. У новорожденных отмечается замедленное всасывание препаратов из желудочно-кишечного тракта, более низкий метаболизм по сравнению со взрослым организмом, главным образом за счет снижения метаболической активности печени, более медленное выведение препаратов почками.

Низкое связывание антибиотиков белками сыворотками крови, отмечающееся у новорожденных по сравнению с кровью взрослых, приводит к более полной диффузии их из крови в ткани, где создается высокий уровень препаратов. Указанные особенности циркуляции антибиотиков у новорожденных приводят к более длительному их пребыванию в организме, обусловливают кумуляцию препаратов и таким образом повышают возможность вредного воздействия на организм ребенка.

Практически все антибактериальные препараты, вводимые лактирующей женщине, проникают в молоко. Однако степень их перехода существенно отличается для препаратов разных групп. Одни антибиотики легко проникают в молоко и создают в нем сравнительно высокий уровень, другие переходят в молоко в малых количествах и не представляют реальной опасности для ребенка. Антибиотики попадают в молоко преимущественно путем диффузии, определяющейся такими же факторами, что и диффузия через плацентарный барьер и другие биологические мембраны. На степень диффузии в молоко влияют молекулярная масса препарата, степень ионизации, связывание белками крови, растворимость в липидах. По сравнению с плазмой крови молоко имеет более низкий pН (7,4 и 6,8 соответственно), вследствие чего препараты с кислотными характеристиками проходят в молоко труднее, чем со щелочными. Для оценки степени диффузии лекарственных веществ в молоко предложен индекс М/П, представляющий собой соотношение концентрации препарата в молоке и плазме крови. Величина индекса меньше 1 свидетельствует о низкой степени перехода вещества в молоко, индекс больше 1 характеризует высокую степень перехода.

Ниже приведены сведения о переходе в грудное молоко антибактериальных препаратов, наиболее часто используемых при лечении послеродовых инфекций.

Пенициллины. Антибиотики этой группы в ограниченном количестве переходят в молоко при введении кормящим родильницам. Бензилпенициллин содержится в грудном молоке в концентрации в 20-30 раз меньше по сравнению с уровнем его в сыворотке крови при введении женщинам терапевтических доз. Такая же закономерность отмечается и для полусинтетических пенициллинов. Максимальная концентрация метициллина в молоке здоровых родильниц составляет 0,45 мкг/мл, что в 12-13 раз ниже максимальной концентрации в сыворотке крови. Содержание оксацилина в молоке в 19 раз ниже, чем в крови. При воспалительном процессе молочной железы переход этих антибиотиков в молоко уменьшается. При этом оксациллин переходит в грудное молоко больных в большем количестве, чем метициллин, что свидетельствует о более высокой способности этого антибиотика проникать в очаг воспаления.

Сравнительно низкая степень перехода в молоко характерна и для пенициллинов широкого спектра действия (ампицилин, амоксициллин, пиперациллин и др.), низкая экскреция пенициллинов с молоком связана с высокой степенью их связывания белками плазмы крови (кроме ампициллина) и интенсивным выведением почками. Индекс М/П для пенициллинов существенно меньше 1.

Цефалоспорины. Ряд данных свидетельствует об ограниченном переходе в молоко цефалоспориновых антибиотиков. Так, максимальная концентрация цефуроксима здоровых родильниц наблюдается через 1 ч после его введения и составляет 2,6% от максимального уровня в крови. При воспалительном процессе в молочной железе отмечается увеличение перехода антибиотика в молоко по сравнению со здоровыми родильницами.

Цефрадин также проникает в материнское молоко в незначительном количестве. Воспалительный процесс в грудной железе увеличивает прохождение антибиотика в молоко, однако его количество не превышает 0,5-0,6 мкг/мл. Имеются сведения о плохом выделении с молоком цефалоспоринов второго и третьего поколений. Так, при внутривенном введении цефотаксима концентрация его в молоке была минимальна: концентрационный градиент составлял всего 0,035.

Таким образом, цефалоспориновые антибиотики, как и пенициллины, плохо проникают в молоко. Соотношение М/П для этих препаратов ниже 1, однако их максимальная концентрация в молоке несколько выше, чем для пенициллинов.

Макролиды. Проникают в грудное молоко в сравнительно высоких концентрациях, достигая в среднем 50% от уровня в крови матери. Наиболее низкие концентрации отмечаются при введении эритромицина. Такие антибиотики, как кларитромицин, спирамицин, создают в молоке высокие концентрации. Что касается азитромицина, то до настоящего времени нет достоверных данных о его уровне в грудном молоке. Отрицательного влияния на ребенка, получающего молоко матери, леченной макролидами, не отмечается. Поэтому при необходимости эти препараты могут быть использованы для лечения женщины во время лактации.

Аминогликозиды. Большинство антибиотиков этой группы проникает в грудное молоко в низких концентрациях. Однако адекватных и строго контролируемых исследований не проводилось, так как аминогликозиды не рекомендуется применять во время беременности и лактации из-за их ото- и нефротоксичности. Известно, что максимальная концентрация гентомицина составляет 30% от его уровня в крови матери и создается через 1 ч после введения антибиотика. Аминокацин, тобрамицин, канамицин, стрептомицин проникают в молоко в низких концентрациях. Возможен ототоксический эффект и влияние на микрофлору кишечника новорожденных.

Тетрациклины. Тетрациклины (доксициклин, тетрациклин) хорошо проникают в грудное молоко. Их уровень составляет 50-70% от уровня в крови матери. Индекс проницаемости - 1,2-1,6. Тетрациклины вызывают нарушение развития зубных зачатков, роста костей, образуя комплексные соединения с кальцием. Вследствие этого тетрациклины при грудном вскармливании применять не рекомендуется.

Клиндамицин, линкомицин. Клиндамицин обнаруживается в молоке в сравнительно небольшой концентрации. Применять его в период лактации не рекомендуется из-за возможности развития псевдомембранозного колита. Линкомицин проникает в молоко в большом количестве: его концентрация составляет 50-90% от уровня в крови матери. Применение препарата во время лактации запрещено из-за возможности изменения кишечной микрофлоры ребенка и его сенсибилизации.

Фторхинолоны. Известно, что все фторхинолоны проникают в грудное молоко. Наиболее высокие концентрации отмечены у ципрофлоксацина. Но адекватных и строго контролируемых исследований не проводилось. Применять препараты этой группы во время лактации не рекомендуется из-за высокого риска артротоксичности.

Сведений о проникновении в молоко других антибиотиков недостаточно, и они часто противоречивы.

Антибиотики, безопасные при кормлении грудью: пенициллины (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин); макролиды (азитромицин, джозамицин, кларитромицин); цефалоспорины (цефазолин, цефокситин, цефуроксим, цефметазол, цефтриаксон).

Недопустимы к применению при кормлении грудью: сульфаниламиды, линкозамины (клиндамицин, линкомицин - только в крайних случаях), производные имидазола (при назначении метронидазола прекратить кормление грудью на 12-24 ч), тетрациклины, фторхинолоны, левомицетин.

Препаратами выбора следует считать полусинтетические пенициллины: оксациллин, амоксициллин (например, амофаст, флемоксин солютаб, флемоклав). При наличии перекрестной аллергии назначаются макролиды, цефалоспорины (цефазолин, цефалексин, цефтриаксон (лендацин), цефотаксим). Лендацин, который относится к парентеральным цефалоспоринам III поколения, выделяется необычными фармакокинетическими свойствами, в первую очередь длительным периодом полувыведения (8,5 ч), что позволяет использовать его в удобном режиме - 1 раз в сутки. Так же как и другие цефалоспорины, лендацин хорошо переносится и используется во время беременности и лактации без каких-либо ограничений. Макролиды считаются сравнительно безопасными при беременности (за исключением рокситромицина), но в связи с проникновением в грудное молоко и отсутствием данных о влиянии на новорожденного их с осторожностью следует использовать в период лактации. Препараты обладают эффектом в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, проникают внутрь фагоцитов и переносятся в очаг инфекции этими клетками. Макролиды создают высокие концентрации в тканях, намного превышающие концентрации в плазме. К макролидам малочувствительны энтеробактерии и синегнойная палочка. Интерес к макролидам возрос в связи с введением новых препаратов, таких как азитромицин (сумамед), характеризующихся улучшенной фармакокинетикой, расширенным спектром действия и повышенной безопасностью по сравнению с эритромицином.

Необходимая продолжительность терапии антибиотиками не была установлена точно. Большинство исследователей рекомендуют лечение от 5 до 10 дней. После клинического выздоровления необходимо продолжить лечение еще 48 часов. Пациентки со стафилококковой бактериемией нуждаются в более длительном лечении. Распространение staphylococci может вести к формированию абсцессов в почках, костях и других осложнений. Кроме того, S.aureus - один из немногих организмов, способных к инфицированию нормальных сердечных клапанов, с развитием разрушительного острого бактериального эндокардита. Ввиду особой серьезности стафилококковая бактериемия требует курс лечения от 10 до 14 дней. Если есть любое свидетельство метастазирования абсцесса или бактериального эндокардита, необходим более длительный курс терапии.

Рекомендуется использование стафилококкового бактериофага. Широко назначаются средства, повышающие иммунореактивность организма, витамины. Местное лечение проводится не «компрессами», а в виде аппликаций с гелями и мазями, улучшающими микроциркуляцию и обладающими противовоспалительным эффектом. Хорошо зарекомендовали себя аппликации с маслом камфары, разведенным в соотношении 1: 1 с любым очищенным маслом, полуспиртовые аппликации. Физиопроцедуры широко применяются при лактостазе (ультразвук), трещинах сосков (терапевтический лазер). Не рекомендуется применять физиолечение в остром периоде мастита, при гнойных и деструктивных формах оно категорически противопоказано.

Несмотря на соответствующее управление маститом, переход в гнойно-деструктивные формы происходит в 4-10% случаев. Это осложнение требует незамедлительного хирургического вмешательства в хирургическом стационаре. Хирургический разрез и дренирование осуществляются в операционной под наркозом. Разрезы должны быть выполнены по естественным линиям кожи, радиально или параллельно ареолярному краю. Это учитывает адекватный дренаж и лучший косметический результат. Дополнительно с целью дифференциальной диагностики часть стенки абсцесса должна быть отправлена на патогистологическое исследование, так как формирование абсцесса может происходить параллельно с развитием злокачественного новообразования. После дренирования абсцесса рана должна быть хорошо промыта антисептиками и оставаться открытой. Разрезы, выполненные параллельно ареолярному краю по естественной линии кожи, обычно заживают с минимальным рубцеванием, даже когда заживление происходит вторичным натяжением.

Ранняя диагностика послеродового мастита позволяет быстро начать противовоспалительную терапию и минимизирует воздействие на мать и младенца. В послеродовом периоде должно быть тщательное наблюдение за кормящими, и начинающийся мастит и лактостаз должны диагностироваться как можно раньше. Мерами и обязательными условиями профилактики являются соблюдение санитарно-гигиенического режима, своевременное выявление и санация очагов инфекции, соблюдение режима естественного грудного вскармливания, правильное прикладывание новорожденного к груди, внимательное и доброжелательное отношение медицинского персонала.

8. Профилактика маститов во время беременности

Подготовка молочных желез и сосков во время беременности к их будущей функции должна начинаться в женской консультации при первом обращении беременной. В основе подготовки лежат общегигиенические мероприятия: соблюдение чистоты тела, белья, рук. Гигиенические мероприятия повышают тонус организма и функциональную деятельность отдельных его органов и систем, в частности молочных желез. Следует рекомендовать беременным ежедневное (по утрам) обмывание молочных желез водой комнатной температуры с мылом с последующим вытиранием кожи желез и сосков жестким полотенцем. Особое внимание должно быть обращено на покрой белья, в частности лифчиков. Молочные железы должны быть приподняты, т.к. отвисание их предрасполагает к образованию застоя молока. По мере увеличения молочных желез с развитием беременности размеры лифчиков должны меняться. Белье должно быть легким и свободным и нигде не сдавливать тело. Начиная с 5-6го месяца беременности желательны ежедневные воздушные ванны. С этой целью беременной нужно рекомендовать в течение 10-15 минут лежать на кровати с открытой грудью. С целью повышения общего тонуса организма беременной и резистентности его к инфекции рекомендуется проводить начиная с 7-8го месяца беременности общее облучение ультрафиолетовыми лучами (через день, 15-20 сеансов).

Начинают облучение с дробной части найденной средней биодозы, которая затем повышается до 1 биодозы. Продолжительность каждого облучения, в зависимости от индивидуальных условий, неодинакова. Расстояние от горелки (по отвесной линии) не менее 50 см. Весь курс облучения каждой женщины необходимо производить одной и той же горелкой.

Особое внимание следует обратить на беременных, имеющих плоские и втянутые соски. У таких женщин должно быть испытано вытягивание сосков чисто вымытыми руками. Эта манипуляция сначала проводится акушерками в консультации, затем беременная, после ее обучения, производит вытягивание сосков самостоятельно (при посещении беременной консультации врач проверяет, правильно ли женщина производит вытягивание сосков).

Независимо от формы соска за 2-3 недели до родов должна проводиться специальная тренировка их к предстоящему кормлению путем ритмического сдавливания сосков. Эти подражающие сосательным движениям ребенка сдавливания производят большим и указательным пальцами, захватывая сосок у основания. Такие манипуляции учащаются и продолжительность их увеличивается к концу беременности с 2-3 до 25-30 минут. Эта манипуляция противопоказана при угрозе преждевременных родов и несвоевременном прерывании беременности в анамнезе.

При жирной коже сосков рекомендуется во время утреннего туалета обмывать молочные железы детским мылом, а при выраженной сухости кожи соска смазывать его стерильным вазелиновым маслом. Нужно предупредить беременную, что для всех манипуляций с молочными железами и сосками она должна иметь отдельное полотенце для рук.

Особенно строго и настойчиво должны проводиться профилактические мероприятия, предупреждающие мастит, с момента поступления роженицы в стационар и в послеродовом периоде. Система профилактических мероприятий, проводимая для возможного ограждения родильниц от инфицирования их больничным стафилококком, начинается с момента поступления в приемный покой и носит организационный характер.

9. Профилактика мастита в послеродовом периоде

После родов родильница поступает в палату, которая подверглась тщательной обработке, проветриванию и облучению ультрафиолетовыми лучами. Специальная сестра отделения должна ознакомить родильниц с правилами и техникой кормления ребенка и сцеживания молока. Сцеживание молока имеет целью не только поддержание лактации, но и более плавное проведение периода нагрубания (прилива молока на 3-5й день после родов), что устраняет возможный застой молока - один из основных факторов, предрасполагающих к возникновению мастита.

Особое внимание родильниц должно обращаться на подготовку и технику кормления ребенка. Приняв удобную позу, они расстилают у груди детскую пеленку и ограждают ею молочную железу от белья и халата. Технику сцеживания молока объясняет и показывает молочная сестра отделения.

Правильное прикладывание - это одна из составляющих, которая обеспечивает приятное и длительное кормление детей грудным молоком. Именно правильное прикладывание позволяет молодым мамам избежать травмирования сосков, закупоривания млечных протоков, а как следствия - возникновения лактостаза, мастита. И кроме того, только правильно приложенный ребенок максимально опорожняет молочные железы, а значит, у мамы не уменьшается количество молока, и, конечно, ребенок хорошо прибавляет в весе.

В идеальной ситуации ребенок обучается правильному захвату груди матери в первые 3 суток. Первое прикладывание к груди должно состояться через 20 минут после рождения. Обязательно должно соблюдаться условие, что ребенок не получает НИЧЕГО, кроме груди.

Мать должна подать грудь ребенку, не надо ждать, что он проявит активность и сам за нее уцепится. Грудь нужно придерживать рукой - большой палец над соском, ладонь под грудью. Поводить соском по нижней губе ребенка и, дождавшись, когда ребенок откроет рот максимально широко, вложить грудь в рот как можно глубже. Правильный захват обеспечивается именно глубоким вхождением соска и ареолы в рот ребенка, при этом сосок должен находиться в районе мягкого неба. Нижняя губа ребенка должна быть вывернута наружу, а язык опущен.

Внешне правильное прикладывание выглядит так: ребенок упирается носом и подбородком в мамину грудь. Таким образом, он чувствует маму практически всем своим лицом, что действует на него успокаивающе. Не надо волноваться, что ребенку нечем будет дышать, и держать пальцем «ямочку» около его носа. Это невинное действие может повлечь за собой закупорку млечного протока, а, кроме того, ребенок «съедет» на конец соска и будет его травмировать. Жесткие крылья носа малыша не дадут ему задохнуться. При правильном захвате мама не должна чувствовать боль. Боль может быть в течение первых 2 секунд, а дальше сосание должно быть комфортным. Если вы чувствуете боль, надо забрать грудь и дать ее снова. Чтобы забрать грудь, не травмируя сосок, вводим мизинец в рот ребенка и разжимаем десны, только после этого забираем грудь. После того как ребенок отпустил грудь, сосок должен иметь вытянутую форму, быть раза в два больше обычного. Если сосок слегка сплюснут - это неправильное прикладывание.

Во время сосания не должно быть никаких звуков, например причмокивания или щелчков. Эти звуки свидетельствуют о неверном захвате. В период всего кормления грудью мать должна следить за правильностью захвата груди ребенком. В случае если женщина не уверена в правильности захвата, необходимо забрать грудь и дать снова.

Среди других гигиенических мероприятий, ограждающих соски от инфекции, наибольшее значение имеют ежедневное мытье каждой родильницей рук стерильной щеткой, обмывание тела до пояса (особенно тщательно молочных желез и сосков) проточной водой с мылом и вытирание их специальной пеленкой, сменяемой каждый раз.

Для лежащих родильниц это мероприятие должно заменяться обтиранием молочных желез ватным шариком (отдельным для каждой железы), смоченным 2% раствором салицилового спирта. Эффективность указанных мероприятий систематически проверяется исследованием смывов с кожи сосков молочных желез на наличие патогенных микробов.

10. Профилактика и лечение трещин сосков

Большое значение в возникновении маститов имеют трещины сосков, которые являются резервуаром патогенного стафилококка и входными воротами инфекции. Основными предрасполагающими факторами, приводящими к появлению трещин, являются:

) нерациональное питание беременной и недостаточное введение витаминов, особенно в последние месяцы беременности;

) несоблюдение общегигиенических мероприятий;

) неправильный уход за сосками во время беременности;

) неправильный метод кормления;

) неправильное сцеживание молока руками.

С целью профилактики трещин сосков, помимо упомянутых уже общегигиенических мероприятий, выполняемых самими родильницами, большое значение следует придавать систематическому контролю со стороны медицинских работников правильности выполнения этих мероприятий родильницами. Врач родильного отделения совместно с педиатром обязаны лично проверять правильность методики кормления детей, немедленно устраняя все недостатки.

После выписки родильницы из роддома дальнейший контроль за правильностью кормления и соблюдением гигиенических принципов профилактики трещин сосков и лактационного мастита должен осуществляться детской и женской консультациями, а при посещении родильниц на дому - акушерками и патронажными сестрами.

Трещины сосков всегда сопровождаются более или менее резко выраженной воспалительной реакцией в окружающих тканях. Воспаление поддерживается постоянно повторяющимся раздражением во время кормления и бактериальной или дрожжевой (молочница) инфекцией трещин. При подозрении на дрожжевой дерматит сосков необходимо произвести микроскопическое исследование материала, взятого с сосков (покрышки пузырьков и пустул, отслаивающийся эпидермис и др.). При наличии трещин сосков кормление может проводиться через накладку с широким основанием. Соски обрабатывают одним из следующих способов:

Перед каждым кормлением сосок и околососковый кружок протираются комочком чистой ваты или марли, смоченным в растворе нашатырного спирта, и высушиваются прикладыванием (но не протиранием) к ним сухой ваты; после такой подготовки ребенку дают грудь. После кормления сосок вновь протирается и высушивается, как перед кормлением, после этого женщина лежит с открытой грудью 15-20 минут (воздушная ванна).

До кормления соски не обрабатываются. После каждого кормления соски смазывают 1% раствором метиленовой сини в 60° спирте: женщина лежит с открытой грудью в течение 15-20 минут (воздушная ванна).

До кормления соски не обрабатывают. После каждого кормления прикладывают к соску в виде марлевых накладочек 1-5% синтомициновую эмульсию.

До кормления соски не обрабатывают. После каждого кормления смазывают трещины преднизолоновой мазью.

При трещинах сосков ношение лифчиков является одним из важных лечебно-профилактических мероприятий. Соблюдение чистоты всего тела, частая смена нательного и постельного белья, короткая стрижка ногтей, ежедневные обмывания молочных желез являются важнейшими гигиеническими мероприятиями при трещинах сосков и угрожающем мастите.

Мастит развивается у 2-5% лактирующих женщин. Точно определить причину мастита трудно. Входными воротами для бактерий чаще всего являются трещины сосков.

Острый мастит может развиться в любое время в течение кормления грудью, но в основном это происходит в течение первого месяца постнатального периода. Возможно, предрасположенность к лактостазу в первые недели после родов объясняет высокую заболеваемость маститом в этот период.

Основными причинами лактационного мастита являются застой молока и госпитальная инфекция. Прекращать кормление грудью не рекомендуется, т.к. важен регулярный отток молока. При сохранении грудного вскармливания мастит прогрессирует в гнойный или абсцесс только в 4% случаев. При гнойно-деструктивных формах, требующих обязательного хирургического лечения, вопрос о сохранении грудного вскармливания решается индивидуально. Лактация сохраняется во всех случаях, когда это возможно.

Мерами и обязательными условиями профилактики являются соблюдение санитарно-гигиенического режима, своевременное выявление и санация очагов инфекции, соблюдение режима естественного грудного вскармливания, правильное прикладывание новорожденного к груди, внимательное и доброжелательное отношение медицинского персонала.

Список используемой литературы

1. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. Руководство. - СПб.: СпецЛит, 2001. - 239 с.

Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск применения лекарственных препаратов при беременности и лактации. - СПб.: Издательство «Диля», 2003. - 352 с.

Куприненко Н.В. Фармакокинетика антимикробных препаратов во время беременности и их действие на плод // Новости медицины и фармации. - 2010. - №310. - С. 50-57.

Ласачко С.А. Диагностика и лечение диффузных доброкачественных заболеваний молочной железы / Современные направления амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии. - Донецк: ООО «Лебедь», 2003. - С. 195-203.

Оскретков В.И., Кокин Е.Ф. Хирургическое лечение больных с острым абсцедирующим и флегмонозным лактационным маститом // Вестник хирургии. - 2001. - Т. 160, №2. - С. 70-76.

Усов Д.В. Избранные лекции по общей хирургии. - Тюмень, 1995. 49-77с.

Чайка В.К., Ласачко С.А., Квашенко В.П. Роль акушера-гинеколога в выявлении и профилактике заболеваний молочных желез // Новости медицины и фармации. - 2004. - №7(май). - С. 14-15.

Частная хирургия / Под ред. Ю.Л. Шевченко. - СПб.: СпецЛит, 2000. - Т. 1. - С. 129-142.

Юхтин В.И., Чадаев А.П., Хуторянский И.Н. О хирургической классификации мастита // Мед. помощь. - 1995. - №2. - С. 21-23.

Http://www.eurolab.ua/diseases/733/ «Лактационный мастит»

Http://www.kid.ru/akusher/13.php3 «Послеродовый (лактационный) мастит»

После родов молочная железа нередко подвергается инфекционно-воспалительному процессу. Лактационный мастит характеризуется болезненными ощущениями и наличием уплотнений в груди. Выраженная гипертермия доставляет женщине дискомфорт. Как свидетельствует медицинская статистика, мастит является самым распространённым осложнением в послеродовом периоде.

Для заболевания характерно сильное воспаление молочной железы. Патология развивается у взрослой женщины при грудном вскармливании . Воспаление бывает односторонним и двухсторонним. Различают несколько форм лактационного мастита молочной железы:

Серозная

При этой форме заболевания уплотнения появляются в толще тканей молочной железы. По своей симптоматике серозный мастит похож на лактостаз. Развиваются застои молока, железа набухает. Сцеживание сопровождается болью. При серозной форме присутствует высокая температура.

Международный код заболевания по МКБ-10 – Н70.0.

Серозная форма имеет лактационный этиопатогенез и протекает с гнойным осложнением. Воспаление имеет диффузный характер, а инфильтрат содержит большое количество межклеточной жидкости и лимфы. Ткани молочной железы пропитываются серозной жидкостью. В неё начинает поступать большое количество лейкоцитов из кровотока. Серозное воспаление иногда может заканчиваться без лечебного действия, однако, женщине лучше не рисковать и своевременно начинать лечиться.

Инфильтративная

Инфильтрат в толще молочной железы не имеет четких границ, что видно на фото. Поражённая молочная железа увеличивается, но отёка нет.

Данная форма заболевания развивается, если не было принято лечебных мер на ранней серозной стадии. Боли в молочной железе усиливаются, появляется покраснение кожного покрова, молочная железа увеличивается в размерах. Патогенез недуга отличается своими особенностями. Дискомфорт в груди при инфильтративной форме более выражен. Возможно развитие гнойного процесса.

Гнойная

Эта форма заболевания протекает менее благоприятно, чем другие формы лактационного мастита. Ткани молочной железы похожи на губку, пропитанную гнойным секретом. Общее состояние женщины резко ухудшается. Появляется высокая температура. Грудь деформируется и напрягается. При гнойной форме усиливается плохое самочувствие женщины, появляется общая слабость, понижается аппетит.

Очень тяжело протекает инфильтративно-абсцедирующий мастит. Полости поражённой молочной железы заполняются гноем, инфильтрация может диагностироваться очень часто. Гнойники в молочной железе находятся около соска, под кожей или внутри железистой ткани. Внутри инфильтрата гнойник не достигает больших размеров и однороден по своей структуре.

Причины лактационного мастита

Острый лактационный мастит возникает при попадании патогенных бактерий в ткани молочной железы. При регулярных гигиенических процедурах во время лактации бактерии смываются с кожного покрова и не вызывают воспаления. Если не происходит сцеживания молока, микроорганизмы накапливаются в протоках . Начинается развитие бродильного процесса. Молоко в путях свёртывается. Возникновение поражения эпителия выводящего протока – характерный признак клинической картины заболевания.

Молочный проход закупоривается свернувшимся молоком, частицами повреждённого эпителия. Начинается процесс, носящий в гинекологии понятие «лактостаз». Патогенная микрофлора интенсивно размножается, начинается воспалительный процесс в толще молочной железы. Параллельно происходит застой лимфы, венозных кровяных масс. Состояние структур молочной железы ухудшается. Проявление симптомов усиливается. Патологию хорошо демонстрирует видео в сети.

Боль, которую испытывает при остром мастите женщина, мешает нормальному сцеживанию. Патогенетически лактостаз усиливает симптоматику мастита. Основная причина появления мастита – нарушенный отток молока по млечным протокам . Кормление грудью в этот период недопустимо – его нужно прекращать.

Способствуют появлению патологии:

плохая гигиена молочных желез;
понижение иммунитета;
отсутствие сцеживания молока;
сахарный диабет;
неправильное прикладывание ребенка к груди;
наличие имплантов;
приём глюкокортикостероидов;
гнойные поражения кожи груди;
курение.

Под воздействием вышеперечисленных факторов создаются благоприятные условия для проникновения патогенной микрофлоры в молочную железу. При длительном курении развивается нарушение кровообращения в груди. Импланты препятствуют нормальному оттоку молока, приём гормональных средств изменяет баланс гормонов в женском организме.

Симптомы лактационного мастита

При мастите железа продолжает лактировать, поскольку её функции сохраняются. Однако грудное вскармливание следует прекратить. Необходимо перестать кормить ребенка и перевести его на искусственные смеси.

Острая стадия мастита начинается с повышения температурного показателя. В грудной железе возникает боль, ощущается тяжесть и дискомфорт. Ткани железы уплотнённые, но не деформированы. К повышенной температуре присоединяются лихорадка, озноб, слабость.

Далее кожный покров железы краснеет, развивается плотный инфильтрат. Болезнь переходит в новую стадию. Состояние женщины ухудшается, развивается гнойная инфекция. Боли в молочной железе усиливаются. Увеличиваются в размере лимфатические узлы в подмышечных впадинах. При дальнейшем прогрессировании и отсутствии надлежащего лечения начинается гангренозная форма болезни.

Интенсивная гиперемия кожи – характерный признак лактационного мастита. Грудь приобретает синюшный оттенок, отекает, набухает, становится тяжёлой и плотной на ощупь. В очень тяжелом состоянии пациентку беспокоит сильный озноб и высокая температура. Сосок железы втягивается. Происходит поражение тканей, быстрое обезвоживание организма.

Диагностика

При невыясненной форме мастита важно пройти современную дифференциальную диагностику. Обследование и сдача анализов помогают врачу уточнить форму заболевания и назначить лекарственную терапию . В тяжелых случаях абсцедирования выполняется хирургия.

Диагностика включает:

общие анализы крови и мочи;
бактериологическое исследование грудного молока;
УЗИ молочной железы;
маммографию;
пункцию и последующую биопсию биоматериала.

Проведённые диагностические исследования помогают дифференцировать серозную форму лактационного мастита от лактостаза. С помощью ультразвука диагност определяет размеры поражения железы, подтверждает или исключает развитие кисты. Общие анализы кровяных масс и мочи показывают, насколько изменились показатели биоматериалов.

Бактериологическое исследование молока позволяет определить форму заболевания. Биоматериал подвергается тщательному исследованию в лабораторных условиях. При рецидиве гнойного мастита ухудшается качество молока, оно становится непригодным для младенца. Окончание обследования заносится в соответствующий медицинский протокол.

Такой метод, как маммография является достаточно информативным и основывается на рентгеновском излучении. Исследование помогает выявить карциноматоз и размеры поражения молочной железы, установить верный диагноз. Биопсия и цистологический анализ позволяют дифференцировать мастит от онкологического заболевания. Прекращение диагностирования возможно с согласия врача.

Осложнения

Среди осложнений лактационного мастита чаще всего наблюдается распространение инфекционно-воспалительного процесса на соседние участки. Поражаются эндокарт, лёгкие, почки. Развивается сердечная недостаточность. Почки в женском организме начинают плохо действовать.

Одним из осложнений мастита является молочный свищ. Нагноение кожи и тканей железы способствуют образованию свища в груди. Справиться с проблемой сумеет только профессиональный подход хирурга.

Лечение лактационного мастита

Показанием к хирургическому вмешательству является деструктивная форма мастита. Хирург выполняет разрез груди и тщательно очищает вскрытый гнойник от гнойных масс. После иссекаются и удаляются омертвевшие ткани молочной железы. Завершение операции – установка дренажной системы для промывания раны и исключения негативных последствий. Предотвращение появления осложнений – главная задача хирурга. Продолжительность оперативной помощи зависит от различных факторов. Как свидетельствуют отзывы, статистическая операция проходит успешно.

Консервативная терапия

При лёгком течении болезни применяется консервативная терапия, назначенная с учетом этиологии болезни. Обязательно назначаются антибиотики. Лекарственные препараты обычно вводятся внутривенно или внутримышечно. В лечении лактационного мастита используются лекарства Цефпиром, Цефтриаксон, Цефалексин, Цефокситин. Средства из группы цефалоспоринов активно борются с патогенными агентами и угнетают развитие инфекции. В лечении необходимо соблюдать рекомендации врача и предосторожность при наличии противопоказаний . Таблетки требуется принимать по назначенной схеме.

Очень важно при мастите не допускать застоев молока. Чтобы улучшить отхождение молока, вводятся Дротаверин и Окситоцин. Назначаются лекарства, которые купируют лактацию. Для прекращения выделения молока применяется препарат Бромкриптин. При мастите запрещается использовать традиционный способ – стягивание груди бинтами.

Лечить мастит можно местными мазями. Крем, включающий анестетик, благоприятно действует на ткани железы, успокаивает и ликвидирует болезненность. Чтобы прекратить патологический процесс, могут назначаться нестероидные противовоспалительные препараты. Для рассасывания уплотнения в груди применяются компрессы с Димексидом. Заканчивать лечение мастита можно только после консультации с врачом.

Народные методы лечения

Традиционную терапию можно совмещать с народными методами лечения грудницы. Поражённую железу периодически обмывают настоями лекарственных трав. В устранении мастита используют отвары из ромашки и тысячелистника. Предупреждение — при мастите категорически запрещено применять горячие компрессы. Нельзя прогревать поражённую грудь. Иначе подобные действия могут привести к опасным осложнениям.

Предотвращать прогрессирование болезни могут такие рецепты:

смешать сок каланхоэ и мёд, добавить немного подсолнечного масла. Полученное средство аккуратно втирают в поражённые участки;
капустный лист накалывают вилкой и прикладывают на несколько часов к больной груди. Таким же способом используют тыкву;
делают кашицу из картофельного крахмала и облепихового масла. Прикладывают средство к груди на час для рассасывания уплотнений;
лист лопуха промывают, мнут и подкладывают в бюстгальтер. Периодически листья меняют;
прикладывают к покрасневшей грудной железе измельченные листья мать-и-мачехи.

Чтобы исключить риск развития заболевания после родов, роженице требуется производить профилактику . Завершению лактации без мастита способствуют регулярный гигиенический уход за грудью в домашних условиях, чередование молочных желез при вскармливании, кормление по требованию. К профилактическим мерам необходимо отнестись ответственно. Важно выполнять массаж желез для предотвращения застоя молока и проводить сцеживание после кормления. Для профилактики мастита можно один раз в день наносить на кожу груди касторовое масло. Средство улучшает отток молока и препятствует развитию мастита. Завершать вскармливание следует постепенно.

Что такое Лактационный мастит в послеродовый период

Что провоцирует Лактационный мастит в послеродовый период

К факторам риска лактационного мастита относят:

недостаточное соблюдение личной гигиены;
низкий социально-экономический уровень пациентки;
наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии (пиодермия кожных покровов, нарушение жирового обмена, сахарный диабет);
сниженная иммунореактивность организма;
осложненные роды;
осложненное течение послеродового периода (раневая инфекция, замедленная инволюция матки, тромбофлебиты);
недостаточность млечных протоков в молочной железе;
аномалии развития сосков;
трещины сосков;
неправильное сцеживание молока.

Возбудителем мастита чаще всего является S. aureus в монокультуре, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. Значительно реже возбудителями заболевания могут быть также S. pyogenes, S. agalaciae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, E. coli , протей, грибы в виде смешанной инфекции.

Источником инфекции являются носители возбудителей инфекционных заболеваний и больные со стертыми формами патологии гнойно-воспалительного характера из числа окружающих, так как возбудители заболевания распространяются через предметы ухода, белье и т. д. Важная роль в возникновении мастита принадлежит госпитальной инфекции.

Особенности строения молочной железы (дольчатость, обилие жировой клетчатки, большое количество альвеол, синусов и цистерн, широкая сеть млечных протоков и лимфатических сосудов) обусловливают слабое отграничение воспалительного процесса с тенденцией к распространению на соседние участки.

Входными воротами для инфекции чаще всего служат трещины сосков. Распространение возбудителей инфекции происходит интраканаликулярно при кормлении грудью и сцеживании молока, а также гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов воспаления.

В подавляющем большинстве случаев маститу предшествует лактостаз, который является основным триггерным механизмом в развитии воспалительного процесса в молочной железе.

При наличии инфекционных агентов молоко в расширенных млечных протоках сворачивается, наблюдается отек стенок протоков, что еще больше способствует застою молока. При этом микроорганизмы, попадая в ткань молочной железы, и обусловливают развитие мастита.

В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, отмечается скопление лейкоцитов вокруг сосудов. При прогрессировании воспалительного процесса серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые сливаются, образуя абсцессы. Наиболее частая локализация абсцессов - интрамаммарная и субареолярная.

При гнойном мастите возможно вовлечение в процесс сосудов, образование в них тромбов, в результате чего наблюдается некроз отдельных участков железы, развивается гангренозная форма мастита.

После опорожнения гнойника начинается процесс пролиферации, образуется грануляционная ткань, затем рубец.

Особенностями гнойных процессов железистых органов является плохая способность к отграничению воспалительного процесса, его стремительное распространение с вовлечением в патологический очаг большого количества железистой ткани.

По характеру течения различают острый и хронический лактационный мастит.

В зависимости от особенностей воспалительного процесса мастит может быть серозным (начинающийся), инфильтративным и гнойным. Последний в свою очередь может быть в виде:

инфильтративно-гнойной, диффузной или узловой формы;
абсцедирующей формы - фурункулез ареолы;
абсцесс ареолы;
абсцесс в толще молочной железы;
ретромаммарный абсцесс;
флегмонозной формы (гнойно-некротический);
гангренозной формы.

В зависимости от локализации очага воспаления мастит может быть подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы.

Симптомы Лактационного мастита в послеродовый период

Особенностями клинического течения лактационного мастита в современных условиях являются:

позднее начало (через 1 мес после родов);
увеличение доли стертых, субклинических форм мастита, при которых клинические проявления заболевания не соответствуют истинной тяжести процесса;
преобладание инфильтративно-гнойной формы мастита;
затяжное и длительное течение гнойных форм заболевания.

Абсцедирующая форма мастита . Преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ареолы, реже встречаются интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительнотканной капсулой. При пальпации инфильтрата отмечается флюктуация. В клиническом анализе крови имеет место увеличение количества лейкоцитов (15,0-16,0 . 109/л), СОЭ достигает 50-60 мм/ч, диагностируется умеренная анемия (80-90 г/л).

Флегмонозная форма мастита. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях тяжелое. Температура тела достигает 40 °С. Имеют место ознобы и выраженная интоксикация. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная, с участками цианоза. Наблюдается резкое расширение подкожной венозной сети, лимфангит и лимфаденит. При пальпации молочная железа пастозная, резко болезненная. Определяются участки флюктуации. В клиническом анализе крови отмечаются лейкоцитоз до 17,0-18,0 . 109/л, увеличение СОЭ - 60-70 мм/ч, нарастающая анемия, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, эозинофилия, лейкопения. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.

Общее состояние больной тяжелое, кожа бледная, слизистые оболочки сухие. Женщина жалуется на отсутствие аппетита, головную боль, бессонницу. Температура тела достигает 40 °С, пульс учащен (110-120 уд/мин), слабого наполнения. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, отечна; кожа над ней от бледно-зеленого до синюшно-багрового цвета, в некоторых местах с участками некроза и образованием пузырей, сосок втянутый, молока нет. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз достигает 20,0-25,0 * 109/л, отмечается резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышается до 70 мм/ч, уровень гемоглобина снижается до 40-60 г/л.

Диагностика Лактационного мастита в послеродовый период

При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений и прежде всего основывается на характерных жалобах пациентки и результатах объективного обследования с оценкой клинической картины.

Недооценка симптомов, характерных для гнойного процесса, и переоценка отсутствия флюктуации и гиперемии кожи приводит к неоправданно длительному консервативному лечению гнойного мастита. В результате нерациональной антибактериальной терапии при абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает реальная опасность развития стертой формы заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса.

Первоначально температура тела у таких больных высокая. У многих определяется гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы. Эти признаки воспалительного процесса купируются назначением антибиотиков. При этом температура тела становится нормальной в течение дня или несколько повышается к вечеру. Местные признаки гнойного воспаления не выражены или отсутствуют. Молочная железа остается умеренно болезненной. При пальпации определяется инфильтрат, сохраняющий прежние размеры или постепенно увеличивающийся.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается более чем в половине случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей. При этом симптом флюктуации определяется только у незначительной части пациенток. В связи с этим при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

В качестве дополнительных исследований проводят клинический анализ крови, эхографию молочных желез.

При эхографическом исследовании обычно выявляют гомогенную массу инфильтрата в определенном участке исследуемой молочной железы. При формировании гнойного мастита возникает очаг разрежения, вокруг которого усиливается тень инфильтрата. В последующем на этом месте визуализируется полость с неровными краями и перемычками.

Лечение Лактационного мастита в послеродовый период

До начала лечения, во время и после окончания антибактериальной терапии необходимо проводить бактериологическое исследование молока и отделяемого из молочной железы с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Лечение проводят с учетом формы мастита. Проведение только консервативной терапии возможно при наличии лактостаза, серозного и инфильтративного мастита.

При продолжительности заболевания более 3 сут консервативная терапия возможна только при следующих условиях:

удовлетворительном состоянии пациентки;
нормальной температуре тела;
если инфильтрат занимает не более одного квадранта железы;
отсутствии местных признаков гнойного воспаления;
отрицательных результатах пункции инфильтрата;
если показатели общего анализа крови не изменены.

При отсутствии положительной динамики процесса не более чем в течение 3 сут от начала лечения показана операция с иссечением инфильтрата.

При лактостазе обязательным является сцеживание молока (возможно использование молокоотсоса). При выраженном лактостазе (возможность развития гнойного мастита на фоне лактостаза) вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3-4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием целесообразно выполнение ретромаммарной новокаиновой блокады с последующим введением внутримышечно 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 1 мл (5 ЕД) окситоцина (за 1-2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы состояние пациенток значительно улучшается. При наличии гнойного мастита признаки выраженного воспаления и инфильтрации после сцеживания сохраняются.

В рамках лечения серозного мастита обязательным является сцеживание молочных желез через каждые 3 ч. Для улучшения оттока молока и оптимизации функции молочных желез используют инъекции но-шпы и окситоцина.

При переходе серозного мастита в инфильтративную форму рекомендовано подавление лактации. Аналогичные меры принимают также в тех случаях, когда имеет место:

стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсивную терапию;
гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства;
вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после хирургического лечения);
многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит, флегмонозный и гангренозный мастит;
мастит на фоне серьезной экстрагенитальной и акушерской патологии (пороки сердца, тяжелые формы гестоза, геморрагический и септический шок).
любая форма мастита при рецидивирующем течении.

Купировать лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза. Прекращение лактации путем тугого бинтования молочных желез представляет опасность в связи с тем, что еще некоторое время продолжается выработка молока, что приводит опять к возникновению лактостаза, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжелых форм мастита.

В настоящее время для подавления лактации используют:

парлодел (бромокриптин) по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в день в течение 14 дней;
достинекс по 1/2 таблетки (0,25 мг) 2 раза в день в течение 2 дней.

Кроме того, при лечении серозной и инфильтративной формы лактационного мастита назначают также масляно-мазевые компрессы (с вазелиновым или камфорным маслом, бутадионовой мазью, мазью Вишневского), полуспиртовые компрессы 1 раз в сутки.

При положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии назначают физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия дециметрового и сантиметрового диапазона; ультразвуковая терапия, УФО).

Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является применение антибиотиков.

Используют препараты, эффективные в отношении прежде всего стафилоккоковой инфекции:

оксациллин - разовая доза 1 г, суточная - 3 г;
уназин - разовая доза 1,5-3,0 г, суточная - 4,5-9,0 г;
линкомицин - разовая доза 0,6 г, суточная - 1,8 г.

Антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно капельно.

Для повышения иммунологической резистентности организма назначают антистафилоккоковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день внутримышечно, на курс - 3-5 инъекций; антистафилоккоковую плазму по 100-200 мл внутривенно; адсорбированный антистафилоккоковый анатоксин по 1 мл с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции; тактивин и тималин по 1 мл внутримышечно в течение 10 дней; циклоферон по 2 мл внутримышечно через день в течение 5-10 дней; ректальные свечи "Виферон-1, -2"; "КИП-ферон" в течение 10 дней. В комплекс лечебных мероприятий входит десенсибилизирующая антигистаминная терапия (супрастин, тавегил, димедрол, диазолин), витаминотерапия (витамин С, витамины группы В).

Лечение гнойного мастита включает прежде всего оперативное вмешательство. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию.

Операцию по поводу гнойного лактационного мастита выполняют под общей анестезией. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. Разрезы делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и околососковый кружок. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам.

В процессе операции эвакуируют гной, удаляют некротизированные ткани. Полость промывают растворами антисептиков. Далее накладывают дренажно-промывную систему для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости антисептиками и оттока промывной жидкости.

Орошение полости раствором антисептиков (стерильный 0,02 % водный раствор хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10-15 капель/мин в микроирригатор через систему для переливания жидкостей. В общей сложности для адекватного промывания требуется 2-2,5 л жидкости в сутки. Промывную систему удаляют из раны не ранее чем через 5 сут после операции при купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости. Швы снимают на 8-9-е сутки.

Непременным условием лечения является подавление лактации.

Наряду с хирургическим вмешательством продолжают комплексную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной.

В связи с тем что при гнойном мастите чаще всего выявляется смешанная инфекция (ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, анаэробной флоры), для лечения используют комбинации антибиотиков:

цефалоспорины (цефалотин, кефзол, клафоран в разовой дозе 1-2 г, суточной - 4-6 г);
аминогликозиды (гентамицин в разовой дозе 0,04-0,08 г, суточной - 0,12-0,24 г; амикацин в разовой дозе 0,5 г, суточной- 1,5 г; тобрамицин в разовой дозе 2-5 мг/кг, суточной - до 5 мг/кг).

При наличии анаэробной флоры целесообразно назначение макролидов (эритромицин в разовой дозе 0,5 г, суточной - 1,5-2 г перорально).

В дополнение к антибиотикам назначают препараты группы нитроимидазола (тинидазол, метронидазол).

В комплексе лечебных мероприятий обязательно используют инфузионно-трансфузионную терапию: декстраны (реополиглюкин, полиглюкин); синтетические коллоиды (гемодез, полидез); белковые препараты (свежезамороженную плазму, альбумин). При средней массе тела больной (60-70 кг) в течение суток внутривенно вводят 2000-2500 мл жидкости.

Неотъемлемыми компонентами лечения гнойного лактационного мастита являются также десенсибилизирующая и антианемическая терапия, назначение витаминов.

При резистентных к терапии формах и склонности к септическому состоянию назначают глюкокортикостероиды.

Из физиотерапевтических методов используют лазеротерапию, электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе.

Профилактика Лактационного мастита в послеродовый период

Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний должна быть начата во время беременности.

На этапе амбулаторного наблюдения в женской консультации проводят следующие профилактические мероприятия:

выделение среди беременных группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде;
своевременное выявление и санация очагов острой и хронической инфекции. Особенно следует обратить внимание на наличие патологии зубов, легких и почек. Обязательное микробиологическое обследование для выявления ИППП, вирусной и неспецифической инфекции (бактериальные посевы содержимого влагалища, ПЦР, ИФА) с последующим лечением при выявлении возбудителей инфекционных заболеваний;
определение иммунного статуса;
профилактика гестоза;
нтианемическая и общеукрепляющая терапия;
своевременная дородовая госпитализация беременных группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений в современный, хорошо оснащенный стационар.
В стационаре профилактические мероприятия заключаются в следующем:
назначение антибактериальной терапии при выявлении признаков внутриутробной инфекции, а также при проведении хирургической коррекции ИЦН и инвазивных процедурах;
тщательное микробиологическое обследование на наличие инфекционных заболеваний беременных, которым предстоит кесарево сечение в плановом порядке;
обязательная санация влагалища у женщин перед родоразрешением;
комплексная терапия гестоза;
увеличение доли оперативного родоразреше-ния в плановом порядке;
бережное ведение родов;
внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия непосредственно после пережатия пуповины, а затем однократное или двукратное в течение суток после операции. Профилактическое назначение антибиотиков в предоперационном периоде имеет ряд нежелательных последствий: развитие стертой симптоматики неонатальной инфекции, образование резистентных форм микрофлоры у новорожденных.

Введение антибактериальных препаратов во время операции таит в себе опасность развития аллергических реакций.

Наиболее целесообразно профилактическое применение антибиотиков сразу после операции коротким курсом до 24 ч. Более длительный курс способствует появлению резистентной микрофлоры, тем более что короткий курс позволяет достигнуть того же положительного эффекта, что и пролонгированный, но с меньшим риском развития осложнений.

Профилактическое применение антибиотиков после кесарева сечения показано пациенткам группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний.

Во время оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде необходимы следующие мероприятия.

Во время кесарева сечения обработка полости матки и промывание брюшной полости растворами антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, озонированный изотонический раствор хлорида натрия.
Рациональная техника операции, предотвращение кровотечения, использование качественного шовного материала.
Адекватная инфузионная терапия во время оперативного родоразрешения и в послеоперационном периоде (в 1-е сутки - 2-2,5 л жидкости, в последующие 2 сут - 1,5 л).
Обязательное проведение стимуляции кишечника.
Своевременная диагностика и лечение субинволюции матки, лохиометры, ран промежности и передней брюшной стенки, эндометрита в послеродовом периоде (эхографическое исследование, гистероскопия, вакуум-аспирация содержимого полости матки, промывание полости матки растворами антисептиков) позволяет избежать дальнейшего усугубления воспалительного процесса.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Лактационный мастит в послеродовый период

Гинеколог
Маммолог

Акции и специальные предложения

Народные, "бабушкины методы", когда заболевшего путаются укутать одеялами и закрыть все окна, не только могут быть неэффективны, но могут усугубить ситуацию

19.09.2018

Огромную проблему для человека принимающего кокаин составляет привыкание и передозировка, которая приводит к смерти. В плазме крови вырабатывается фермент под названием...

31.07.2018

В Санкт-Петербурге СПИД-Центр в партнерстве с Городским центром по лечению гемофилии и при поддержке Общества больных гемофилией Санкт-Петербурга запустил пилотный информационно-диагностический проект для пациентов с гемофилией, инфицированных гепатитом С.

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Лактационный мастит - это воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации.

Симптомы Лактационного мастита:

Особенностями клинического течения лактационного мастита в современных условиях являются:
- позднее начало (через 1 мес после родов);
- увеличение доли стертых, субклинических форм мастита, при которых клинические - проявления заболевания не соответствуют истинной тяжести процесса;
- преобладание инфильтративно-гнойной формы мастита;
- затяжное и длительное течение гнойных форм заболевания.

Серозный мастит. Заболевание начинается остро, на 2-3-4-й неделе послеродового периода, как правило, после выписки родильницы из акушерского стационара. Температура тела повышается до 38-39 °С, сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль). Пациентку беспокоит сначала чувство тяжести, а затем боль в молочной железе, застой молока. Молочная железа несколько увеличивается в объеме, кожа ее гиперемирована. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения. При пальпации пораженной железы выявляется диффузная болезненность и умеренная инфильтрация железы без четких границ. При неадекватной терапии и прогрессировании воспалительного процесса серозный мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму.

Инфильтративный мастит. Пациентку беспокоят сильные ознобы, чувство напряжения и боль в молочной железе, головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. В молочной железе пальпируется резко болезненный инфильтрат без очагов размягчения и флюктуации. Железа увеличена в размерах, кожные покровы над ней гиперемированы. Отмечается увеличение и болезненность при пальпации подмышечных лимфатических узлов. В клиническом анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, СОЭ повышается до 30-40 мм/ч. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3- 4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер.

Гнойный мастит. Состояние больных существенно ухудшается: нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38-49 °С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. При пальпации определяется болезненный инфильтрат. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной.

Абсцедирующая форма мастита. Преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ареолы, реже встречаются интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительнотканной капсулой. При пальпации инфильтрата отмечается флюктуация. В клиническом анализе крови имеет место увеличение количества лейкоцитов (15,0-16,0 109/л), СОЭ достигает 50-60 мм/ч, диагностируется умеренная анемия (80-90 г/л).

Флегмонозная форма мастита. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях тяжелое. Температура тела достигает 40 °С. Имеют место ознобы и выраженная интоксикация. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная, с участками цианоза. Наблюдается резкое расширение подкожной венозной сети, лимфангит и лимфаденит. При пальпации молочная железа пастозная, резко болезненная. Определяются участки флюктуации. В клиническом анализе крови отмечаются лейкоцитоз до 17,0-18,0 109/л, увеличение СОЭ - 60-70 мм/ч, нарастающая анемия, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, эозинофилия, лейкопения. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.

Гангренозная форма мастита. Протекает особенно тяжело с выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы.

Общее состояние больной тяжелое, кожа бледная, слизистые оболочки сухие. Женщина жалуется на отсутствие аппетита, головную боль, бессонницу. Температура тела достигает 40 °С, пульс учащен (110-120 уд/мин), слабого наполнения. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, отечна; кожа над ней от бледно-зеленого до синюшно-багрового цвета, в некоторых местах с участками некроза и образованием пузырей, сосок втянутый, молока нет. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз достигает 20,0-25,0 * 109/л, отмечается резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышается до 70 мм/ч, уровень гемоглобина снижается до 40-60 г/л.

Диагностика Лактационного мастита:

В качестве дополнительных исследований проводят клинический анализ крови, эхографию молочных желез.

Лечение Лактационного мастита:

Лечение лактационного мастита может быть консервативным и хирургическим.

Антибиотикотерапию следует начинать с появления первых признаков заболевания, что содействует предотвращению развития гнойного воспаления. При серозном лактационном мастите вопрос о грудном вскармливании решается индивидуально. Необходимо учитывать: пожелания роженицы, анамнез (например, гнойный мастит в анамнезе, многочисленные рубцы на молочной железе, протезирование молочных желез), проведенную антибиотикотерапию, данные бактериологического и бактериоскопического исследования экссудата, наличие и выраженность трещин сосков. Начиная с инфильтративного мастита грудное вскармливание противопоказано из-за реальной угрозы инфицирования ребенка и кумулятивного накоплении антибиотиков в его организме, но при этом лактация может быть сохранена путем сцеживания.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии мастита на протяжении 2-3 сут и развитии признаков гнойного мастита показано хирургическое лечение. Хирургическое лечение заключается в радикальном разрезе и адекватном дренировании. Параллельно продолжают проводить антибиотикотерапию, дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. Своевременное хирургическое лечение лактационного мастита позволяет предупредить прогрессирование процесса, развитие ССВО.

Мастит – воспаление молочной железы.

Этиопатогенез. Основной возбудитель – патогенный золотистый стафилококк. Входные ворота - трещины сосков, затем лимфогенным путем возбудитель инфекции распространяется на паренхиму железы, вызывая в ней развитие воспалительного процесса. Реже возбудитель инфекции проникает в железу через молочные протоки - галактогенный путь распространения инфекции. Инфицирование сосков обычно происходит при кормлении грудью. Особую роль в развитии мастита играет патологический лактостаз.

Классификация послеродового (лактационного) мастита :

1. Серозный (начинающийся)

2. Инфильтративный

3. Гнойный: а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой; б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный); в) флегмонозный (гнойно-некротический); г) гангренозный.

Клиника. Начинается остро.

1. Серозная форма . Температура тела повышается до 38,5-39°С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом или познабливанием, отмечаются слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличивается в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются уплотненные участки. Серозная форма мастита при недостаточном или безуспешном лечении в течение 1-3 дней переходит в инфильтративную.

2. И нфильтративная форма . Продолжается лихорадка, нарушается сон, аппетит. Более выражены изменения в молочной железе: гиперемия ограничивается одним из ее квадрантов, под измененным участком кожи пальпируется плотный малоподвижный инфильтрат, иногда отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. Переход в гнойную стадию мастита наблюдается через 5-10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4-5 дней.

3. Гнойная форма . Стадия нагноения характеризуется более тяжелой клинической картиной: высокой температурой (39°С и выше), повторным ознобом, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышечных лимфатических узлов. При абсцедировании вначале отмечается умеренное увеличение инфильтрата, усиление болезненности, на поверхности инфильтрата может образоваться щелевидное углубление (расхождение волокон соединительной ткани). В дальнейшем инфильтрат быстро увеличивается, происходит его размягчение, появляется флюктуация; кожа гиперемирована, отечна. При образовании ретромаммарного мастита болезненность определяется глубоко, усиливается при смешении железы в сторону, молочная железа приобретает округлую форму и как бы приподнимается.

Флегмонозный и гангренозный мастит встречаются редко, но при этом возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.

Наряду с типичным течением лактационного мастита в последние годы наблюдаются стертые и атипично протекающие формы заболевания, характеризующиеся относительно легкими клиническими симптомами при выраженных анатомических изменениях. Инфильтративный мастит может протекать с субфебрильной температурой, без озноба, что затрудняет диагностику и определяет недостаточность терапевтических мероприятий.

Тактика при лактационном мастите. При мастите грудное вскармливание временно прекращают. При тяжелом течении иногда прибегают к подавлению, реже – к торможению лактации.

Показания для подавления лактации :

быстро прогрессирующий процесс – переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение;

гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства;

вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения);

флегмонозный и гангренозный мастит;

мастит при инфекционных заболеваниях других органов.

С целью подавления лактации используют парлодел.

Лечение.

1. Комбинированная антибиотикотерапия. с поливалентным стафилококковым бактериофагом (в первые 3-4 дня доза бактериофага составляет 20-60 мл, затем ее снижают; в среднем на курс лечения необходимо 150-300 мл бактериофага).

2. Средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма:

а) антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день в/м, на курс 3-5 инъекций;

б) антистафилококковую плазму (по 100-200 мл в/в);

в) адсорбированный стафилококковый анатоксин (по 1 мл с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции);

г) переливание плазмы по 150-300 мл;

д) гамма-глобулин или полиглобулин по 3 мл в/м через день, на курс 4-6 инъекций.

3. Всем больным с инфильтративным и гнойным маститом, и при серозном мастите в случае наличия интоксикации проводят гидратационную терапию:

а) растворы на декстрановой основе – реополиглюкин, реомакродекс, полифер;

б) синтетические коллоидные растворы -- гемодез, полидез;

в) белковые препараты – альбумин, аминопептид, гидролизин, желатиноль;

г) применяют также растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 4% раствор кальция хлорида, 4-5% раствор натрия гидрокарбоната.

4. Антигистаминные препараты: супрастин, дипразин, димедрол.

5. Витаминотерапия.

6. Противовоспалительная терапия.

7. Анаболические стероиды: неробол, ретаболил.

8. При склонности к гипотензии и септическому шоку показаны глюкокортикоиды – преднизолон, гидрокортизон – одновременно с АБ.

9. Физические методы следует применять дифференцированно. При серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи. При инфильтративном – те же физические факторы но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите (после хирургического вмешательства) вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, в дальнейшем УФ-лучи в субэритемной, затем – в слабоэритемной дозе. При серозном и инфильтративном мастите целесообразно применять масляно-мазевые компрессы

10. При гнойном мастите показано оперативное лечение (вскрытие абсцесса).

Послеродовой эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Послеродовой эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. При инфицировании внутренней поверхности матки в воспалительный процесс вовлекаются обрывки отпадающей оболочки, сохранившиеся окончания желез эндометрия и прилегающий слой миометрия.

Этиология: кишечная палочка, энтерококк, патогенный стафилококк и анаэробная микробная флора.

Клиника.

1. Легкая форма . Характерно относительно позднее начало (на 5-12-е сутки после родов), повышение температуры тела до 38-38,5°С; увеличение СОЭ до 30-35 мм/ч; лейкоцитоз в пределах 9-12×10 9 /л; незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Содержание общего белка крови, остаточного азота в норме. Общее состояние существенно не меняется, сон и аппетит хорошие, головной боли нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровянистыми.

2. Тяжелый эндометрит . Начинается на 2-3-й сутки после родов. Определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, приобретают зловонный запах. Температура тела 38-39°С, отмечается тахикардия, озноб, слабость. Гемограмма изменена: снижен гемоглобин, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палочкоядерных лейкоцитов.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Тахикардия более 100 уд/мин, повышена температура тела, озноб. Лейкоцитоз в пределах 14-30×10 9 /л; у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-ей больной. Инволюция матки замедлена.

Лечение.

1. Вакуум-аспирация содержимого и промывание полости матки растворами антисептиков и антибиотиков.

2. Раннее назначение АБ широкого спектра действия, как правило, не менее двух в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры: а) бензилпенициллин по 1-2 млн. ЕД до 6 раз в сутки в/м или в/в; б) ампициллин по 1 г 4-6 раз в сутки в/м; в) карбенициллин по 1-2 г 4-6 раз в сутки в/в или в/м (до 12 г/сутки); г) оксациллин по 0,5-1 г 4-6 раз в сутки в/м (до 6 г/сутки); д) клафоран по 1 г 2 раза в сутки в/м или в/в (до 4 г/сутки); е) кефзол по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки в/м или в/в (до 6 г/сутки); ж) амикацин по 0,5 г каждые 8 часов в/м или в/в (до 1,5 г/сутки); з) гентамицин по 80 мг каждые 8-12 часов в/м или в/в (до 240 мг/сутки); и) клиндамицин (далацин С, клеоцин) по 300 мг 2-3 раза в сутки в/м или в/в (в суточной дозе 600-900 мг, можно увеличивать дозу до 2400 мг/сутки).

Одновременно с АБ назначают сульфаниламидные препараты, нитрофураны (фурадонин, фуразолидон по 0,4 г 2 раза/сутки), метронидазол по 0,25 г 2 раза/сутки. Для профилактики кандидоза в схему лечения включают нистатин или леворин.

3. Иммунные препараты. Гипериммунную антимикробную плазму переливают ежедневно или через день по 250 мл (курс 4-5 доз); антистафилококковый гамма-глобулин или иммуноглобулин вводят в/м или в/в по 5 мл (курс 4-5 доз). Лейкоцитарную взвесь здорового донора переливают через день в/в по 300-400 мл (курс 2-3 дозы).

Из иммуномодуляторов можно применять декарис по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.

4. Многокомпонентная гидратационная терапия. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами 1:1. Общий объем инфузии за сутки составляет мл (400 мл реополиглкжина, 200 мл плазмы крови, 400 мл 10% раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера).

5. Витаминотерапия.

Акушерский перитонит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Лечебная тактика. Профилактика.

Источники: хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность швов на матке после кесарева сечения, обострение воспаления придатков матки, острые и хронические инфекционные заболевания во время беременности, длительный безводный период, многократные влагалищные исследования, ИЦН, острый аппендицит и др.

Выделяют 3 возможных механизма инфицирования брюшной полости у больных, перенесших кесарево сечение:

1. Перитонит возникает вследствие инфицирования брюшины во время операции кесарева сечения (при сопутствующем хориоамнионите, длительном безводном периоде). Источником инфекции является содержимое матки, попадающее в брюшную полость в процессе операции («ранний» перитонит).

2. Источником инфицирования брюшной полости после кесарева сечения может быть повышенная (вследствие пареза) проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий.

3. Наиболее часто перитонит обусловлен инфицированием брюшной полости вследствие несостоятельности швов на матке.

Клиническая картина. Перитонит является процессом, осложняющим воспалительные и травматические поражения органов брюшной полости и приводящим к разнообразным и тяжелым нарушениям функции органов и систем организма. В течении перитонита различают три стадии: реактивную, токсическую и терминальную.

1. Реактивная стадия, характеризуется развитием преимущественно местной реакции. Симптомы заболевания появляются рано: к концу первых или началу вторых суток. В брюшной полости образуется экссудат сначала серозно-фибринозный, затем фибринозно-гнойный или гнойно-геморрагический. Возникают нарушения микроциркуляции: сначала наблюдается спазм сосудов брюшины, затем их расширение, переполнение кровью, развитие застойных явлений. Экссудация жидкости в брюшную полость усиливается. Выпавший из экссудата фибрин препятствует всасыванию жидкости брюшиной, плотно прилипая к серозным поверхностям и склеивая их между собой. Возникает выраженная гиповолемия. Потеря ионов натрия и калия сопровождается атонией кишечника. О тяжести состояния свидетельствуют высокая температура тела, тахикардия, вздутие живота. Боли в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга выражены умеренно. Общее состояние относительно удовлетворительное, больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника. В крови определяются лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево, появляются палочкоядерные лейкоциты. Кратковременная реактивная стадия быстро переходит в токсическую. Состояние больной прогрессивно ухудшается, несмотря на проводимую консервативную терапию. Такой вариант течения перитонита наблюдается в тех случаях, когда кесарево сечение проводилось на фоне хориоамнионита или эндометрита.

2. В токсической стадии развиваются выраженные гемодинамические нарушения, расстройства микроциркуляции, функции почек и печени, прогрессирующая гипоксия и нарушение всех видов обмена веществ. Гемодинамические нарушения приводят к резкому расширению сосудов и депонированию в них значительного объема крови. Развивается полный парез кишечника. Непрерывная рвота усиливает обезвоживание организма. В результате нарастающей интоксикации и нарушений микроциркуляции развиваются дистрофические процессы в паренхиматозных органах. Прогрессирует ацидоз и тканевая гипоксия. Наличие выраженной интоксикации характеризуется превалированием общих проявлений заболевания над местными реакциями. В клинической картине доминирует парез кишечника, признаки послеродового эндометрита отходят на второй план. Состояние больной резко ухудшается, отмечаются высокая лихорадка, тахикардия, гипотензия, понос. В желудке скапливается большое количество застойного содержимого. При воспалении брюшины возникает ситуация, при которой выраженная воспалительная реакция не обеспечивает самоизлечение организма. Наоборот, нарастающая интоксикация приводит к угнетению его защитных систем. Воспалительный процесс создает условия для быстрого нарастания токсемии, поскольку брюшина представляет собой обширную площадь, превышающую площадь кожных покровов. Высокая токсемия обусловливается как продуктами распада тканей, так и экзо- и эндотоксинами бактерий, в обилии представленными при разлитом гнойном перитоните. После достижения критической величины концентрации микробов (обычно на 2-3-и сут перитонита) наступает терминальная стадия процесса, развивается токсико-инфекционный, или септический, шок.

3. Терминальная стадия характеризуется глубокой интоксикацией, адинамией, прострацией, значительным расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, обильной рвотой с каловым запахом, падением температуры тела на фоне резкого гнойно-токсического сдвига в формуле крови. Из местных проявлений характерно полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу. Нарушение сердечной деятельности на фоне развившегося токсико-инфекционного шока приводит к летальному исходу.

Диагнозтика.

1. Клиническое течение.

2. УЗИ - позволяет выявить раздутые, заполненные гипоэхогенным содержимым петли кишечника, выраженную гиперэхогенность кишечной стенки, снижение или отсутствие перистальтики; свободную жидкость в брюшной полости; неполноценность швов на матке.

3. R-логическое исследование органов брюшной полости.

Лечение. Лечение проводится в 3 этапа: предоперационная подготовка, оперативное лечение, интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

1. Предоперационная подготовка занимает 2 ч. За это время производят декомпрессию желудка через назогастральный зонд. Осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма. Вводят сердечные средства, обеспечивают оксигенацию. Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.

2. Объем оперативного вмешательства должен обеспечить полное удаление очага инфекции: производят экстирпацию матки с маточными трубами, санируют брюшную полость. Обязательно проводится дренирование брюшной полости.

3. В послеоперационном периоде длительное время продолжается интенсивная терапия. Основным методом лечения является инфузионно-трансфузионная терапия, преследующая следующие цели:

1) ликвидация гиповолемии и улучшение реологических свойств крови;

2) коррекция ацидоза;

3) обеспечение энергетических потребностей организма;

4) антиферментная и антикоагулянтная терапия (сочетанное введение гепарина и контрикала);

5) обеспечение форсированного диуреза;

6) борьба с инфекцией (антибиотики широкого спектра действия);

7) профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;

8) предупреждение или ликвидация гиповитаминоза.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника (церукал, ганглиоблокаторы с прозерином). Для усиления эффективности проводимой терапии используют ультрафиолетовое и лазерное облучение аутокрови, плазмаферез, гемодиализ, спленоперфузию и гипербарическую оксигенацию.