Резекция желудка – одна из распространенных операций, которая выполняются хирургами при различных заболеваниях этого органа. Как при любых других оперативных вмешательствах, после этой операции могут возникать осложнения, одним из которых является демпинг-синдром. Такая патология встречается у 10-30 % пациентов. Это довольно высокий показатель, поэтому данной проблеме уделяется большое внимание.
У большинства пациентов, перенесших операции на желудке, демпинг-синдром протекает в легкой или среднетяжелой форме. Тяжелая форма этой патологии возникает менее чем в 10 % случаев, таким больным требуется повторное оперативное вмешательство.
Почему возникает демпинг-синдром
Демпинг-синдром возникает после операций на органах пищеварения, в результате которых пища из желудка в кишечник поступает слишком быстро, не успевая перевариваться.Демпинг-синдром (английское слово dumping, лежащее в основе названия синдрома, переводится «сброс») – это комплекс симптомов, возникающий при нарушении нормальной анатомии желудочно-кишечного тракта, в результате чего практически непереваренная пища слишком быстро перемещается из желудка в кишечник. Слизистая оболочка тонкого кишечника раздражается компонентами пищи и желудочного сока, а также реагирует на растяжение большим объемом пищи.
В результате происходит резкое усиление кровотока в органе, что сопровождается перераспределением крови во всем организме. По сути, кровь из всех органов и тканей оттекает к кишечнику, из-за чего страдает кровоснабжение мозга, конечностей и других органов. Организм реагирует на данную ситуацию так же, как на кровопотерю, то есть происходит выброс гормонов, запускающий механизмы, направленные на повышение кровяного давления и обеспечение кислородом органов, страдающих от гипоксии. Именно эти реакции и обеспечивают симптоматику, возникающую при данном синдроме.
Симптомы демпинг-синдрома
Клинические проявления этого синдрома возникают сразу после приема пищи или в течение первых 10-20 минут после.
- В самом начале приступа больные жалуются на ощущение .
- Затем возникает резкая слабость, сонливость, шум в ушах.
- Больные могут ощущать чувство жара, разливающегося в верхней половине тела.
- Возникает , тремор и снижение чувствительности в конечностях.
- Возможно возникновение и тахикардии.
- Через некоторое время симптомы ослабевают, а приступ завершается появлением урчания в животе и .
В тяжелых случаях при демпинг-синдроме из-за нарушения всасывания питательных веществ страдают обменные процессы в организме. В результате этого присоединяются симптомы, возникающие при дефиците витаминов, макро- и микроэлементов, белка и других нутриентов.
Симптомы заболевания наиболее ярко выражены в первые месяцы после операции, иногда их интенсивность настолько высока, что больные вынуждены лечь, в тяжелых случаях возможна даже потеря сознания.
По мере адаптации пищеварительной системы к своим особенностям демпинг-синдром регрессирует.
У многих пациентов симптоматика исчезает полностью, однако при употреблении обильной углеводной или молочной пищи проявления этой патологии возникать все же могут.
Классификация демпинг-синдрома
I степень (легкая) характеризуется редкими приступами, возникающими пару раз в месяц на фоне погрешности в диете. Длительность приступов не превышает 20-30 минут, иногда они завершаются диареей.
Такая симптоматика не приводит к возникновению выраженного дефицита массы тела, психоэмоциональное состояние и работоспособность пациентов обычно не страдает.
II степень (средняя) : приступы возникают несколько раз в неделю, длительность их может достигать 2 часов. У пациентов наблюдается вся описанная выше симптоматика. Через некоторое время выявляются нарушения обменных процессов:
- расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы;
- мышечная слабость;
- (возникает дефицит массы тела).
Страдает и психоэмоциональное состояние больных:
- наблюдаются перепады настроения от апатии до агрессии;
- нарушается сон;
- в большинстве случаев снижается трудоспособность.
III степень (тяжелая) : больные могут принимать пищу только лежа, длительные приступы возникают после любого приема пищи, часто они сопровождаются коллаптоидным состоянием и потерей сознания. У пациентов отмечается:
- выраженное истощение;
- тяжелые электролитные расстройства.
Больным требуется срочное лечение и .
Лечение демпинг-синдрома
Диета при демпинг-синдроме подразумевает изменение очередности блюд в обед: несмотря на то, что суп традиционно считается первым блюдом, больные едят его через полчаса после употребления гарнира.
При I и II степени этой патологии назначается консервативное лечение.
Диета
Соблюдение диеты является обязательным при возникновении демпинг-синдрома. Питание должно быть дробным, рекомендуется 6-8 приемов пищи за день, причем меняется порядок употребления блюд в обед:
- сначала съедается второе блюдо;
- и только спустя 20-30 минут – первое;
- напитки должны употребляться либо за час до приема пищи, либо спустя такое же время после.
Блюда должны быть теплыми, чрезмерно горячая пища стимулирует моторику пищеварительного тракта, ускоряя ее поступление из желудка в кишечник, что и лежит в основе возникновения демпинг-синдрома. Еда должна тщательно пережевываться, при отсутствии такой возможности – предварительно измельчаться (но не в однородное пюре).
Пища должна быть высококалорийной, содержать белок, витамины и минералы. Ограничивается употребление жирной и углеводной пищи, сахар рекомендуется заменить сахарозаменителями. Лучше выбирать молочные продукты, не содержащие лактозу. Полезно употреблять пищу, богатую клетчаткой, так как переваривается она медленнее.
Если после еды возникает приступ, сопровождающийся и головокружением, рекомендуется на полчаса лечь.
Заместительная терапия
При выраженных симптомах демпинг-синдрома рекомендуется принимать ферментные препараты:
- натуральный желудочный сок;
- Креон;
- Панзинорм;
- Фестал и др.
При тяжелой форме демпинг-синдрома пациенту может понадобиться:
- внутривенное питание;
- введение глюкозы с инсулином;
- плазмы;
- эритроцитарной массы и других препаратов.
Седативная терапия
Очень часто к усилению моторики желудочно-кишечного тракта приводят стрессовые ситуации и психоэмоциональные расстройства. В связи с этим пациентам после резекции желудка рекомендуется прием . Препараты растительного происхождения можно попробовать принимать самостоятельно:
- экстракт валерианы или пустырника;
- Персен;
- Ново-пассит и др.
Седативные средства, обладающие центральным действием, относящиеся к группам транквилизаторов и барбитуратов, назначаются только врачом.
Хирургическое лечение
При тяжелой степени демпинг-синдрома больным показана повторная операция на желудке, в ходе которой накладывается анастомоз, который способствует замедлению пассажа пищи по кишечнику.
Операции на желудке изменяют его форму и функции. Наиболее заметные изменения наблюдаются после резекции желудка и ваготомии с пилоропластикой, разрушающей привратник и его функции.
К синдромам, обусловленным морфологическими изменениями, относят синдром малого желудка, рецидив язвы, синдром приводящей петли, рефлюкс-эзофагит и рефлюкс-гастрит.
К синдромам, вызываемым послеоперационными функциональными нарушениями, относят демпинг-синдром (ранний и поздний), диарею, анемию, мальабсорбцию, метаболические расстройства. Последние связаны преимущественно с нарушением гидролиза пищевых ингредиентов, недостаточным всасыванием жиров и витаминов в тонкой кишке (синдром мальабсорбции).
Расстройства, возникающие у больных после резекции желудка, связывают: 1) с утратой резервуарной функции желудка вследствие удаления значительной его части; 2) с быстрой эвакуацией содержимого культи в двенадцатиперстную или тощую кишку в связи с удалением привратника; 3) с исключением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и снижением ее участия в нейрогуморальной регуляции пищеварения (при резекции желудка по способу Бильрот-П); 4) с функциональными и метаболическими расстройствами.
Чем обширнее резекция желудка, тем больше риск возникновения пострезекционных расстройств.
Ваготомия в сочетании с антрум-резекцией фактически не отличается от резекции без ваготомии, так как при мобилизации малой кривизны неизбежно пересекают ветви вагуса, удаляют дистальную часть желудка и привратник, как при гемигастрэктомии. Анатомически корректно выполненная ваготомия с антрум-резекцией позволяет лишь сохранить большую часть желудка, его резервуарную функцию, предупредить развитие синдрома малого желудка. Только технически правильно выполненная селективная проксимальная ваготомия без разрушения привратника, т. е. без пилоропластики и других дренирующих желудок операций, сопровождается минимальным числом постваготомических синдромов, которые обычно легко поддаются консервативному лечению и лишь в немногих случаях рецидива язвы требуют повторной операции.
Демпинг-синдром (ранний демпинг-синдром) - комплекс симптомов нарушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на быстрое поступление желудочного содержимого в тонкую кишку.
Этиология и патогенез. Основной причиной развития демпинг-реакции является отсутствие рецептивной релаксации оставшейся верхней части желудка, т. е. способности его культи или ваготомированного желудка к расширению при поступлении новых порций пищи. В связи с этим давление в желудке после приема пищи возрастает, содержимое его быстро поступает в значительном количестве в тощую или двенадцатиперстную кишку. Это вызывает неадекватное раздражение рецепторов, повышение осмолярности кишечного содержимого. Для достижения осмотического равновесия в просвет кишки перемещается внеклеточная жидкость. В ответ на растяжение стенок кишки из клеток слизистой оболочки выделяются биологически активные вещества (VIP-вазоактивный полипептид, кинины, гистамин, серотонин и др.). В результате во всем организме происходит вазодилатация, снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная активность кишечника. Снижение объема циркулирующей плазмы на 15-20 % является решающим фактором в возникновении вазомоторных симптомов: слабости, головокружения, сердцебиения, лабильности артериального давления. Вследствие гиповолемии и гипотензии активируется симпатико-адреналовая система, что проявляется бледностью кожных покровов, учащением пульса, повышением артериального давления. Ранняя демпинг-реакция развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы в крови. Усиление моторики тонкой кишки может быть причиной кишечных колик, поноса.
Вследствие нарушения синхронного поступления в тонкую кишку пищи, панкреатического сока, желчи, снижения содержания ферментов в панкреатическом соке, ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке нарушается переваривание жиров, белков, углеводов, снижается их всасывание и усвоение витаминов. В результате мальабсорбции пищи прогрессирует снижение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия и другие метаболические нарушения, которые в той или иной степени снижают качество жизни пациентов.
После ваготомии с пилоропластикой значительно реже, чем после резекции желудка, развивается демпинг-синдром, преимущественно легкой, реже средней степени тяжести, который легко излечивается консервативными методами. Демпинг-синдром возникает преимущественно в тех случаях, когда ширина отверстия при пилоропластике или гастродуоденостомии по Жабуле более 2-3 см. После селективной проксимальной ваготомии без разрушения привратника, т. е. без пилоропластики, демпинг-синдром и диарея, как правило, не возникают.
Клиническая картина и диагностика. Больные обычно жалуются на слабость, потливость, головокружение. В более тяжелых случаях могут наблюдаться обморочное состояние, "приливы жара" во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Все указанные явления развиваются через 10-15 мин после приема пищи, особенно после сладких, молочных, жидких блюд (чай, молоко, компот и др.). Наряду с этими симптомами появляются ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скудная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Из-за выраженной мышечной слабости больные после еды вынуждены принимать горизонтальное положение.
Диагностика основывается на характерных симптомах демпинг-реакции, возникающей после приема пищи. При объективном обследовании во время демпинг-реакции отмечают учащение пульса, колебание артериального давления, падение ОЦК.
При рентгенологическом исследовании выявляют быстрое опорожнение оперированного желудка (у больных после резекции по Бильрот-П эвакуация часто осуществляется по типу "провала"), отмечается ускоренный пассаж контраста по тонкой кишке, дистонические и дискинетические расстройства (рис. 11.19).
Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома.
I - легкая степень. Отмечается демпинг-реакция на прием сладких, молочных блюд, сопровождающаяся учащением пульса на 15 ударов в 1 мин. Обычно она продолжается 15-30 мин. Масса тела нормальная. Трудоспособность сохранена.
II - средняя степень. Демпинг-реакция на прием любой пищи сочетается с учащением пульса на 30 ударов в 1 мин. Артериальное давление лабильное с тенденцией к повышению систолического. На высоте демпинг-реакции больные вынуждены ложиться. Продолжительность реакции от 45 мин до 1 ч. Дефицит массы тела до 10 кг. Трудоспособность снижена, некоторые больные вынуждены менять профессию.
Рис. 11.19. Рентгенограмма культи желудка и тощей кишки. Эвакуация бария по типу "провала". Заброс бария в приводящую петлю кишки.
1 - культя желудка; 2 - анастомоз; 3 - отводящая петля тощей кишки; 4 - приводящая петля тощей кишки; 5 - культя двенадцатиперстной кишки.
III - тяжелая степень. Больные из-за выраженной слабости вынуждены принимать пищу лежа и находиться в горизонтальном положении от 30 мин до 3 ч. Развивается выраженная тахикардия, отмечается повышение систолического и снижение диастолического давления. Иногда возникают брадикардия, гипотония, коллапс, нервно-психические расстройства. Продолжительность реакции - от 30 мин до 3 ч. Дефицит массы тела превышает 10 кг. Трудоспособность утрачена. Демпинг-синдром часто сочетается с другими синдромами.
Лечение. Консервативное лечение применяют при легкой и средней степени тяжести демпинг-синдрома. Основой его является диетотерапия: частое высококалорийное питание небольшими порциями (5-6 раз в день), полноценный витаминный состав пищи, заместительная витаминотерапия преимущественно препаратами группы В, ограничение углеводов и жидкости. Все блюда готовят на пару или отваривают. Пищу рекомендуется принимать в теплом виде. Необходимо избегать горячих и холодных блюд. Замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей кишки добиваются, назначая координакс (цизаприд). Для лечения демпингсиндрома с успехом используют октреотид - синтетический аналог соматостатина (подкожно). Проспективное рандомизированное исследование показало, что подкожное введение этого препарата за 30 мин до приема пищи смягчает демпинг-синдром и позволяет большинству пациентов вести нормальный образ жизни. Наряду с диетотерапией применяют заместительную терапию, для чего назначают соляную кислоту с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, абомин, поливитамины с микроэлементами. Лечение психопатологических синдромов проводят по согласованию с психиатром.
Хирургическое лечение применяют при тяжелом демпинг-синдроме (III степень) и неэффективности консервативного лечения при демпинг-синдроме II степени. Наиболее распространенной реконструктивной операцией является реконверсия Бильрот-П в Бильрот-I или Бильрот-Н с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле (рис. 11.20). Применяют также гастроеюнодуоденопластику (см. рис. 11.13, е). Тонко кишечный трансплантат, соединяющий культю желудка с двенадцатиперстной кишкой, обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка, замедляет скорость поступления ее в кишку. В двенадцатиперстной кишке
Рис. 11.20. Этапы реконструктивных операций с формированием гастроеюнального анастомоза на выключенной по Ру петле.
А - резекция желуцка по Гофмейстеру-Финстереру; Б - резекция желудка по Бильрот-I; В - ваготомия в сочетании с пилоропластикой; Г - резекция желудка с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле; д - двенадцатиперстная кишка; п - приводящая петля; о - отводящая петля.
пища смешивается с панкреатическим соком и желчью, происходит выравнивание осмолярности содержимого двенадцатиперстной кишки с осмолярностью плазмы, осуществляется гидролиз всех ингредиентов пищи в тощей кишке.
Гипогликемический синдром (поздний демпинг-сивдром) развивается через 2-3 ч после приема пищи. Патогенез связывают с избыточным выделе-
Рис. 11.21. Синдром приводящей петли. а - стеноз приводящей петли; б - стеноз отводящей петли.
нием иммунореактивного инсулина во время ранней демпинг-реакции. В результате гиперинсулинемии происходит снижение уровня глюкозы крови до субнормальных (0,4-0,5 г/л) показателей.
Клиническая картина и диагностика. Характерны остро развивающееся чувство слабости, головокружение, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, пот. Возможна потеря сознания. Эти симптомы быстро проходят после приема небольшого количества пищи, особенно богатой углеводами. Симптомы гипогликемии могут возникать при длительных перерывах между приемами пищи, после физической нагрузки.
Для предотвращения выраженных проявлений гипогликемического синдрома больные стараются чаще питаться, носят с собой сахар, печенье, хлеб и принимают их при возникновении первых признаков гипогликемии.
Лечение. Постоянное сочетание гипогликемического синдрома с демпинг-синдромом обусловлено их патогенетической общностью. Ведущим страданием является демпинг-синдром, на ликвидацию которого должны быть направлены лечебные мероприятия. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта назначают один из следующих препаратов: метоклопрамид (внутримышечно или внутрь), цизаприд, сульпирид.
Сивдром приводящей петли. Может развиваться после резекции желудка по методу Бильрот-И, особенно в модификации Гофмейстера-Финстерера (рис. 11.21). При этой операции нередко создаются благоприятные условия для попадания пищи из культи желудка в короткую приводящую петлю, т. е. в двенадцатиперстную кишку. При застое содержимого в двенадцатиперстной кишке и повышении давления в ней в раннем послеоперационном периоде может возникнуть несостоятельность ее культи. В позднем периоде может развиться холецистит, холангит, панкреатит, кишечный дисбактериоз, цирроз печени. Рефлюкс содержимого приводящей петли в культю желудка вызывает билиарный рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит. При сочетании синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом и панкреатической недостаточностью могут появиться синдромы расстройства питания, нарушиться водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние.
Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в эпигастральной области и в правом подреберье после приема пищи (особенно жирной). Боли носят тупой, иногда схваткообразный характер, иррадиируют под правую лопатку, интенсивность их обычно нарастает в конце дня. Вслед за этим наступает обильная рвота желчью вследствие внезапного опорожнения содержимого растянутой приводящей петли в культю желудка. После рвоты обычно наступает облегчение. Тяжесть синдрома определяют частота рвоты желчью и обилие рвотных масс, в которых заметна примесь желчи.
При сопутствующем панкреатите боль носит опоясывающий характер. В эпигастральной области иногда удается пальпировать растянутую содержимым приводящую петлю в виде эластического образования, исчезающего после рвоты.
При рентгенологическом исследовании натощак в культе желудка определяется жидкость, попавшая в ее просвет в связи с рефлюксом из приводящей петли. Контрастное вещество, введенное в культю желудка, быстро поступает в приводящую петлю и длительно задерживается в ней. Если контрастное вещество в приводящей петле отсутствует, то это может быть признаком переполнения ее содержимым, повышения давления в ней или перегиба у желудочно-кишечного анастомоза.
Лечение. Наиболее адекватным способом лечения в ранние после операции сроки может быть эндоскопическое дренирование приводящей петли назоинтестинальным зондом для декомпрессии и промывания ее. Бактериальная флора, которая быстро появляется в застойном содержимом приводящей петли, подавляться с применением местной и системной антибактериальной терапии. Назначают прокинетики, нормализующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (координакс, метоклопрамид холестирамин). Учитывая наличие рефлюкс-гастрита, целесообразно назначать сукральфат, антацидные препараты (фосфалюгель, альмагель, маалокс, викалин). Хирургическое лечение показано при тяжелых формах синдрома приводящей петли с частой и обильной желчной рвотой. Во время операции устраняют анатомические условия, способствующие попаданию и застою содержимого в приводящей петле. Наиболее обоснованной операцией является реконструкция анастомоза по Гофмейстеру-Финстереру и анастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки или Бильрот-1.
Рефлюкс-гастрит. Развивается вследствие заброса в культю желудка желчных кислот, лизолецитина и панкреатического сока, находящихся в дуоденальном содержимом.
Эти вещества разрушают слизисто-бикарбонатный барьер, повреждают слизистую оболочку желудка и вызывают билиарный (щелочной) рефлюкс-гастрит. Причинами выраженного дуоденогастрального рефлюкса могут быть резекция желудка по Бильрот-П и Бильрот-1, реже ваготомия с пилоропластикой, гастроэнтеростомия, хроническое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (механическое или функциональное).
Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами рефлюкс-гастрита являются боль в эпигастральной области, срыгивание и рвота, потеря массы тела. Боль усиливается после приема пищи, бывает тупой, иногда жгучей. Частая рвота не приносит облегчения. Больных беспокоит ощущение горечи во рту. Присоединение рефлюкс-эзофагита сопровождается изжогой, дисфагией. При прогрессировании болезни развиваются гипо- и ахлоргидрия, анемия, похудание.
Повторные воздействия желчи и кишечного содержимого на слизистую оболочку оперированного желудка, особенно в области анастомоза, могут вызвать эрозивный гастрит, а впоследствии привести к атрофическим изменениям слизистой оболочки с кишечной метаплазией и дисплазией эпителия желудка. Эрозивный гастрит сопровождается потерей крови и способствует развитию гипохромной анемии. При хроническом атрофическом гастрите уменьшается число париетальных клеток, вырабатывающих гастромукопротеид (внутренний фактор Касла), и имеется тенденция к снижению в крови содержания витамина В 12 с последующим развитием пернициозной анемии.
У больных с дуодено- или еюногастральным рефлюксом через 15-25 лет после операции может развиться рак культи желудка с вероятностью в 3- 6 раз выше по сравнению с неоперированными больными той же возрастной группы. Дуоденогастральный рефлюкс можно выявить при рентгенологическом исследовании. При эндоскопии находят желчь в оперированном желудке, гиперемию и отечность слизистой оболочки, однако небольшое количество желчи в желудке не дает основания для диагноза рефлюксгастрита. Более надежны и информативны радиоизотопная сцинтиграфия и биопсия слизистой оболочки. При гистологическом исследовании биоптатов обнаруживают изменения, характерные для гастрита, и определяют вид заболевания.
Лечение. Консервативное лечение включает диетотерапию и лекарственную терапию. Обычно назначают холестирамин, сукральфат (вентер), антацидные препараты, содержащие гидроксиды магния и алюминия, связывающие желчные кислоты; препараты, нормализующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (метоклопрамид, координакс).
Хирургическое лечение показано при значительной выраженности симптомов и значительной продолжительности заболевания, а также в случае развития осложнений в виде кровотечения из эрозий и возникновения микросфероцитарной анемии.
Операцию проводят с целью отведения дуоденального содержимого от оперированного желудка. Наиболее эффективной считают реконструктивную операцию с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру. Длина отводящей части петли тощей кишки должна быть не менее 40 см. Гастроеюнодуоденопластика (интерпозиция тонкокишечного трансплантата между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки) менее надежна. Этот метод не находит широкого распространения.
Дисфагия наблюдается сравнительно редко после ваготомии в ближайшем послеоперационном периоде, выражена в легкой степени и быстро проходит. Она обусловлена денервацией дистального отдела пищевода, периэзофагеальным воспалением, послеоперационным эзофагитом. Для лечения используют прокинетики - мотилиум, цизаприд (координакс), алюминий, содержащие антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс).
Гастростаз возникает у некоторых больных после стволовой ваготомии, особенно при неадекватной пилоропластике. Основные симптомы - тошнота, срыгивание, рвота, тупая боль или тяжесть в верхней половине живота. При рентгенологическом исследовании выявляют длительную задержку контраста в желудке. Для лечения рекомендуется постоянная назогастральная аспирация содержимого желудка, энтеральное зондовое питание, прокинетики (координакс). Если пилоропластика адекватна, то при консервативном лечении симптомы гастростаза проходят по мере восстановления моторики желудка.
Диарея является следствием преимущественно стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями. После резекции желудка она встречается реже. Основными факторами, способствующими возникновению диареи, являются снижение продукции соляной кислоты, изменение моторики пищеварительного тракта, ускоренный пассаж химуса по кишечнику, снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, дисбаланс гастроинтестинальных гормонов, морфологические изменения слизистой оболочки кишки (еюнит), нарушение обмена желчных кислот, изменения кишечной микрофлоры. Частота стула, внезапность его появления, связь с приемом пищи являются критериями для выделения трех степеней тяжести диареи.
При легкой степени жидкий стул возникает от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема определенных пищевых продуктов. При средней степени жидкий стул появляется от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки. При тяжелой степени водянистый стул возникает более 5 раз в сутки, внезапно, иногда сразу после приема любой пищи. Диарея обычно сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больного.
Лечение. Рекомендуется исключить из диеты молоко и другие продукты, провоцирующие демпинг-реакцию. Включить в рацион питания продукты, вызывающие задержку стула. Для нормализации кишечной микрофлоры применяют антибактериальные средства, бифидумбактерин и его аналоги. Целесообразно назначить средства, адсорбирующие желчные кислоты (холестирамин). Быстро оказывает положительный эффект имодиум - антидиарейное средство, снижающее моторику желудочно-кишечного тракта.
Метаболические нарушения развиваются чаще после обширной дистальной резекции желудка или гастрэктомии вследствие удаления значительной части париетальных клеток желудка, секретирующих фактор Касла. Он является необходимым для связывания витамина В |2 и процессов всасывания в подвздошной кишке. Однако некоторые авторы полагают, что дефицит витамина В 12 и мегалобластическая анемия связаны не с нарушением выработки гастромукопротеина париетальными клетками, а с нарушением всасывания в тонкой кишке (синдром мальабсорбции), обильным ростом бактерий или с аутоиммунным гастритом. У ряда пациентов развивается железодефицитная анемия, дефицит витамина В 12 . При мальабсорбции нарушается всасывание многих ингредиентов пищи, часто возникает стеаторея. Это приводит к резкому похуданию и даже кахексии, что отражается на качестве жизни, поведенческих реакциях пациентов.
Лечение. Обычно рекомендуют принимать высококалорийную пищу малыми порциями по нескольку раз в день. Многие пациенты хотят принимать пищу, как обычно, три раза в день. В связи с уменьшением объема желудка и отсутствием рецептивной релаксации его культи во время еды у них рано появляется чувство насыщения, они прекращают прием пищи и не получают необходимого количества калорий. Пациентов необходимо научить правильно питаться, назначать витамин В 12 , препараты железа (тардиферон, железа глюконат, ферронал и др.). В тяжелых случаях показано стационарное лечение с целью корригирования метаболических нарушений.
Рецидив язвы. После операции на желудке по поводу язвенной болезни (резекция или ваготомия) с большей или меньшей частотой возникает рецидив язвы (рис. 11.22). Причинами рецидива после резекции желудка могут быть недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие экономной резекции или оставление части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки. В связи с выключением регулирующей кислотопродукцию функции антрального отдела оставшиеся гастринпродуцирующие клетки продолжают выделять гастрин и поддержи-
Рис. 11.22. Причины рецидива язвы после операции.
1 - экономная резекция желудка; 2 - оставление участка антрального отдела над двенадцатиперстной кишкой; 3 - неполная ваготомия; 4 - сужение гастродуоденостомы; 5 - синдром Золлингера-Эллисона; 6 - первичный гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидных желез).
вать достаточно высокий уровень выделения соляной кислоты в культе желудка.
Рецидив язвы после ваготомии (10-15 %) обычно связан с неполной или неадекватной ваготомией. Сужение выходного отверстия при пилоропластике по Гейнеке-Микуличу или гастродуоденостомы, выполненной по Жабуле, вызывающее застой содержимого в желудке, может также служить причиной рецидива.
Рецидив язвы может возникнуть в связи с экстрагастральными факторами, такими как гастринома (синдром Золлингера-Эллисона), гиперпаратиреоз, множественные эндокринные неоплазии - МЕН-1.
Синдром Золлингера-Эллисона включает триаду симптомов: 1) первичную пептическую язву, локализующуюся преимущественно в двенадцатиперстной кишке, часто рецидивирующую, несмотря на адекватное медикаментозное и стандартное хирургическое лечение; 2) резко выраженную гиперсекрецию соляной кислоты, обусловленную избыточным выделением гастрина; 3) наличие гастриномы - нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы, выделяющей гастрин. Заподозрить наличие синдрома Золлингера-Эллисона позволяют агрессивное течение язвенной болезни, частые рецидивы и осложнения (кровотечение, перфорация в анамнезе), малая эффективность лечения, рецидив язвы после стандартной операции на желудке. Важным критерием для дифференциальной диагностики является определение концентрации гастрина в крови и продукции соляной кислоты. У больных с синдромом Золлингера-Эллисона базальная секреция соляной кислоты превышает 15 ммоль/ч, а у больных, ранее перенесших операции на желудке, направленные на снижение кислотности, не более 5 ммоль/ч. В более сложных случаях рекомендуется проводить специальные нагрузочные тесты с внутривенным введением секретина, глюконата кальция и др. (см."Опухоли поджелудочной железы").
После резекции желудка по Бильрот-П рецидив язвы наблюдается в 2- 3 % случаев. Язва чаще возникает в отводящей петле тощей кишки (ulcus pepticum jejuni). Очень редко в результате пенетрации язвы в поперечную ободочную кишку появляется свиш между желудком, тощей и поперечной ободочной кишкой (fistula gastrojejunocolica). Рецидивные язвы после ваготомии обычно локализуются в двенадцатиперстной кишке, реже - в желудке.
Клиническая картина и диагностика. Типичными симптомами рецидива язвы являются боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудание. При желудочно-тонко-толстокишечном свище к этим симптомам прибавляются понос, рвота с примесью кала, резкое похудание, так как пища, попадая из оперированного желудка сразу в толстую кишку, не усваивается. Наиболее информативными методами диагностики являются эндоскопия и рентгенологическое исследование.
Лечение. При рецидиве язвы после ваготомии хороший эффект дает применение одного антисекреторного препарата (омепразола, ранитидина, фамотидина, сукральфата) и двух антибиотков для эрадикации геликобактерной инфекции (триплексная схема). Отмечено, что маргинальные язвы, располагающиеся на месте гастроеюнального соединения, плохо поддаются медикаментозному лечению. В случае отсутствия эффекта от медикаментозного лечения или при появлении опасных для жизни осложнений показано реконструктивное хирургическое вмешательство. Целью операции является устранение причины рецидива язвы.
Методы операций. При неудаленном во время резекции желудка участке антрального отдела с сохраненной слизистой оболочкой над культей двенадцатиперстной кишки показано удаление его, если по обстоятельствам нет необходимости в другом типе реконструктивной операции. При рецидиве язвы после резекции по Бильрот-П целесообразно сделать стволовую ваготомию или более высокую резекцию желудка с удалением язвы. Хороший эффект дает стволовая ваготомия с реконструкцией анастомоза по Гофмейстеру-Финстереру в анастомоз по Ру. Антрум-резекция в сочетании со стволовой ваготомией и гастроеюнальным анастомозом по Ру показана при рецидивах язвы после резекции желудка и после селективной проксимальной ваготомии.
Частота патологических синдромов после операций на желудке служит основным критерием эффективности применяемых оперативных методов лечения язвенной болезни. В большинстве случаев результаты операций на желудке принято оценивать по критериям Визик.
I. Патологических симптомов нет.
II. Имеются легкие симптомы нарушения функций, не влияющие на нормальную жизнь.
III. Имеются симптомы средней тяжести, не нарушающие нормальную жизнь и трудоспособность пациента, но требующие адекватного лечения.
IV. Рецидив язвы или другие симптомы, вызывающие потерю трудоспособности.
Результаты операции, соответствующие критериям Визик I и II, оцениваются как отличные и хорошие. Удовлетворительный и плохой результаты оцениваются как Визик III и IV. При этом методе качество жизни оценивается самим больным. Легкие по своей симптоматике осложнения пациентом часто не принимаются во внимание, так как по сравнению с тяжестью симптомов болезни до операции они кажутся не столь существенными. Критерии Визик недостаточно чувствительные. В одном исследовании автор сравнивал по этим критериям результаты операций на желудке с результатами герниопластики. По критериям Визик в обеих группах оперированных было одинаковое число хороших и отличных результатов. Это объясняется низкой специфичностью критериев Визик и значительной частотой диспепсических нарушений среди населения. Некоторые авторы пытаются улучшить шкалу Визик своими дополнительными критериями. В связи с этим становится невозможным сравнивать один метод операции с другим.
Более приемлемой можно считать шкалу Джонсона, в которой отражен каждый патологический послеоперационный синдром и дана оценка тяжести его по пятибалльной системе. Более совершенной можно считать принятую Европейской ассоциацией гастроэнтерологов шкалу определения качества жизни. В ней учитывается не только тяжесть пострезекционных синдромов, но и изменения в качестве жизни оперированных в широком аспекте. Качество жизни оценивается не только пациентом, но и членами семьи, врачами, экспертами комиссии по медико-социальной экспертизе. Учитываются трудоспособность, группа инвалидности, изменения социальной и семейной жизни, коммуникабельность в обществе, психологические аспекты жизни и взаимоотношений. Качество жизни определяется эффективностью выполненного оперативного вмешательства. Из большого разнообразия операций следует выбрать ту, которая может обеспечить пациенту высокое качество жизни, а не ту, которая больше нравится хирургу.
Часто резекция желудка - единственный способ сохранить жизнь пациента. Эта тяжелая операция имеет ряд противопоказаний и способна привести к развитию послеоперационных осложнений. Поэтому ее проведение - это крайняя мера, на которую идут врачи, после использования всевозможных консервативных методов лечения.
Показания и противопоказания
Резекция (код по международной классификации К91.1) проводится с целью спасти жизнь пациента или предотвратить развитие серьезных заболеваний. Но бывают ситуации, когда проведение операции по удалению желудка невозможно. Такое случается, если состояние пациента осложнено асцитом, метастазами, туберкулезом или эндокринными заболеваниями. Показания к проведению операции принято разделять на абсолютные, когда речь идет о немедленном оперативном вмешательстве, и относительные, например, ожирение, ХЯБ, разрастание полипов в желудке. При синдроме Золлингера-Эллисона, когда опухоль, диагностируемая в поджелудочной железе, провоцирует усиленный синтез гастрина, также показано удаление желудка или железы. Абсолютные показания, это такие заболевания, как:
- большие доброкачественные опухоли;
- длительные язвенные кровотечения;
- сужение пилоруса;
- пенетрация или перфорация язвы.
Предоперационная подготовка
Непосредственно перед процедурой больной повторно проходит полную лабораторную диагностику.
Операции проводится после полного и комплексного обследования пациента, включающего такие диагностические процедуры, как:
- анализы крови, определение ее группы и свертываемости;
- ФГДС;
- УЗИ желудка, щитовидки, желчных протоков и печени;
- определение функционального состояния легких;
- анализ мочи;
- печеночные пробы;
- рентген органов грудной клетки.
Непосредственная подготовка пациента к операции начинается с установления ему специального режима дня и питания. Для профилактики осложнений пациенту рекомендуют не принимать медикаменты на основе ацетилсалициловой кислоты и нормализовать вес. За день до вмешательства прекращают прием пищи и делают очистительную клизму.
Виды и методы резекции
Существует много разных техник проведения операции.
Проведя полное обследование пациента и выяснив локализацию проблемного участка в органе, врач определяется с методикой проведения операции. Эндоскопическое вмешательство наименее травматичное и быстрое. Учитывая размер патологии и ее локализацию (в дистальной, проксимальной или срединной части), проводят такие виды резекции:
- частичная;
- обширная;
- субтотальная;
- тотальная.
Формируют анастомоз, используя две методики. Первая - резекция желудка по Бильрот 1. Она предусматривает соединение оставшейся части желудка с отверстием двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот 2, при которой соединение происходит с тощей кишкой, применяется чаще. Возможны использования этих методов в модификации. Например, операция по Гофмейстеру Финстереру предусматривает формирование искусственного антрального клапана, а резекция желудка по Бальфуру - создание межкишечного соустья.
При ожирении удаляется бо́льшая часть органа, но сохраняются все его сфинктеры и клапаны. Этот вид операции называется рукавная или продольная резекция желудка (иные названия «слив» или вертикальная).
Техника выполнения полостной операции
Схему проведения операции определяют индивидуально в зависимости от поставленного диагноза.
Обследовав пациента, врач определяет метод резекции. Непосредственно перед хирургическим вмешательством, проводят очищение органов ЖКТ. Резекция желудка проводится под общей анестезией, но если существуют противопоказания к нему, то используют миорелаксанты для локального блокирования мышц и нервных окончаний.
Лапаротомическая операция начинается с верхнесрединного рассечения абдоминальной стенки. Сначала отделяют большой и малый сальники от ободочной кишки, большой кривизны и печени. Перевязывают правую и левую желудочные артерии и определяют уровень резекции органа. Дальнейшая схема действий зависит от того проксимальная, дистальная, рукавная или субтотальная резекция желудка требуется.
Непосредственное иссечение органа и формирование анастомоза проводят с помощью жома Пайра. Ним ограничивают место резекции с двух сторон, после чего электрокаутером разрезают стенку желудка и «запаивают» сосуды. Такую же процедуру проводят и с 12-перстной кишкой. Накладывают швы и формируют анастомоз. При неоперабельном раке ход операции меняется, накладывают обходной анастомоз, а брюшную полость зашивают.
Лапароскопический метод вмешательства
Такая техника позволит избежать больших разрезов.Лапароскопическая клиновидная операция проводится эндоскопическим инструментарием через 5 отверстий в брюшной стенке. Удаление онкологического очага в слизистой желудка можно провести с помощью новых технологий, которые успешно внедрены в практику не только за границей, но и в отечественных клиниках. Эндоскопическая резекция слизистой и эндоскопическая диссекция подслизистого шара позволяют удалять полипы и онкологические новообразования, проводить рукавную операцию (слив), используя такие варианты, как:
- петлевая биопсия;
- аспирация слизистой;
- трансгастральная резекция;
- методика с использованием двух- или трехканального эндоскопа.
Эндоскопическая операция имеет ряд преимуществ. Устранение проблемы слизистой оболочки без нарушения физиологического строения желудка предупреждает многие возможные последствия, а пациент восстанавливается быстрее.
Осложнения после оперативного вмешательства
Возможно появление воспалительного процесса.
Постгастрорезекционные осложнения могут возникнуть сразу после операции или спустя время. Ранние из них, например, кровотечения или инфицирование раны, провоцирует воспаление, перитонит, шок. Часто повышается температура, падает АД, в результате чего наступает кома. Жизнь пациента после гастрэктомии меняется, возникают проблемы с пищеварением. Рассмотрим некоторые последствия резекции желудка подробнее.
Боль в животе, нарушение перистальтики и непроизвольная отрыжка возникают после приема небольшого количества еды. Излишек соли в рационе вызывает у пациента понос, а чрезмерно жирная еда - стеаторею и быструю потерю веса. Желудочный сок, проявляющий бактерицидные свойства, секретируется в недостаточном количестве, что потенцирует рост бактерий и такие осложнения после резекции желудка, как:
- интоксикация;
- разрушение ворсинчатого эпителия кишечника и нарушение его всасывающей функции;
- панкреатит или недостаточность поджелудочной железы;
- рефлюкс желчи, в результате чего возникает изжога и рвота;
- кишечная непроходимость.
Если присутствуют 2 и более симптомов, говорят про пострезекционные синдромы. Среди них часто диагностируют, такие как:
- анастомозит;
- язвенное образование;
- постваготомическая диарея;
- демпинг-синдром;
- синдром приводящей петли;
- малокровие;
- синдром малого желудка (после тотальной или субтотальной резекции).
Операция, при которой осуществляется резекция желудка, направлена на то, чтобы устранить тяжелую патологию, продлив жизнь больному. Оперативное вмешательство и резекция - это крайняя мера, когда нет смысла оставлять поврежденный орган (при раке и метастазах), ведь это стоит жизни человека. Какие показания для проведения операции, сколько она длится, основные этапы подготовки и что за лечение поможет преодолеть недуг и трудности послеоперационного периода, каков прогноз?
Что называется резекцией?
Резекция желудка - это оперативное вмешательство, при котором удаляется пораженная часть желудка, а его целостность восстанавливается за счет формирования анастомоза. Благодаря такой операции на желудке удается проводить экстренную хирургию, с помощью которой сохраняется жизнь пациента. В первый раз операция на желудке была проведена в 18 веке доктором Теодором Бильротом, в честь которого назван один из видов резекции. В наше время способ хирургии усовершенствован, что позволяет проводить самые сложные операции по лечению органа, при этом давая возможность больному восстановиться без негативных симптомов, пройти реабилитацию и продолжить нормально жить (при условии соблюдения всех предписаний лечащего врача).
Когда необходима операция?
Показания к резекции желудка бывают абсолютные и относительные. Злокачественное новообразование в органе и двенадцатиперстной кишке, язвенная болезнь, которая не подлежит лечению и есть риск образования злокачественной опухоли, стеноз привратника, спайки являются абсолютными показаниями, при которых нужно сделать гастрэктомию. Относительные показания - если у больного язва и она плохо лечится, доброкачественные новообразования в органе и кишке, стеноз привратника, если у больного большой лишний вес, который опасен для здоровья, требует лечения и вызывает характерные симптомы.
Подготовка
Перед операцией необходимо провести ряд анализов.
Если операция на желудок назначена на определенное время, человеку нужно подготовиться и сделать плановые диагностические процедуры. Подготовка заключается в сдаче общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, проводится электрокардиограмма, рентген грудной клетки, УЗИ, фиброгастродоуденоскопия. Перед оперативным вмешательством делают клизму, чтобы очистить прямую кишку и промывается орган. Если резекция проходит по плану, не возникают никакие осложнения, то обычно она длится 2,5−3 часа.
Виды оперативного вмешательства
По объему, который удаляется
- Экономная резекция, объем резекции желудка - от 1/3 до половины;
- Тотальная операция (гастрэктомия) предполагает удаление 95% органа. Объемы, подлежащие резекции, зависят от обширности поражения.
По локализации
- пилороантральная, когда происходит резекция привратниковой и пещеристой части;
- антрумэктомия, когда проводится дистальная операция по резекции органа;
- проксимальная, при удалении кардинальной области;
- частичная, при которой удаляют те области, которые сильно повреждены и их восстановление невозможно (язвы, спайки);
По виду анастомоза
- Резекция по Бильрот 1, когда удаляется дистальная часть органа, после чего двенадцатиперстная кишка соединяется благодаря способу «конец к концу».
- При резекции желудка по Бильрот 2 предусматривается образование гастроэнтероанастомоза типа «бок в бок», после того, как была произведена резекция дистальной области органа и двенадцатиперстной кишки.
Сейчас разработаны более совершенные способы удаления органа, поэтому резекция по Бильрот 1 и Бильрот 2 не проводится. На данном этапе существуют модификации видов операции, которые основаны на вышеуказанных типах резекции (так как при них развиваются тяжелые последствия). Это модификация оперативного удаления желудка по Райхелю-Полиа, Гофмейстеру-Финстереру, резекция желудка по Бальфуру, Ру, Мойнихену, Витебскому.
Проводимые резекции желудка
Ход операции начинается с осуществления верхней и серединной лапаротомии. На 1 этапе операции делается осмотр брюшной полости и определяется обширность поражения органа. На 2 этапе производится мобилизация органа, когда придают ему подвижность способом удаления связок. На 3 этапе удаляется пораженная часть органа и на 4 этапе делают анастомоз между оставшейся частью желудка и толстой кишкой.
При язве желудка
Во время язвы желудка чаще проводится резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Чтобы недуг вновь не возобновился и не начал прогрессировать, гастрэктомии подлежит половина желудка, иногда и 75%. При этом удаляется антральный и пилорический отдел. В антральном вырабатывается специфический гормон гастрин, благодаря ему в большом количестве продуцируется хлороводородная кислота. Резекция желудка при язве на сегодняшний день производится в редких случаях.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка происходит в тех случаях, когда из организма нужно извлечь биоматериал для гистологического исследования. Это малоинвазивное, экономное оперативное вмешательство, которое производится с использованием эндоскопических инструментов. Таким способом производится лечение органов пищеварительного тракта и делают операцию по устранению опухоли, которая развивается на раннем этапе и не проросла в мышечные ткани органа. После этой хирургии реабилитация происходит намного быстрей и минимизируются риски развития осложнений.
Операция по Витебскому дает возможность оставить положение оставшейся части органа в том месте, где она должна находиться, сберечь вертикальное положение гастроэнтероанастомоза, что позволяет органу функционировать в нормальном режиме, с минимальными обострениями. Но при такой операции бывают и осложнения - это возникновение рефлюкса, так как нарушается работа клапана, который перекрывает орган после того, как в него попадает пища, и другие обострения, которые требует врачебной консультации.
При раке желудка
Если у человека рак желудка, тогда делают обширную резекцию (тотальная резекция желудка или субтотальная), предполагается удаление пораженных областей сальников, чтобы предупредить повторное развитие недуга. Удаляются и лимфоузлы, чтобы устранить опасность распространения метастаз по организму (метастазы поражают ткани кишечника, печень, поджелудочную железу). Когда метастазы распространились на близкие органы, производится комбинированная резекция, при которой вырезают пораженные желудок и органы.
Среди радикальных методов терапии язвы, онкологических болезней, полипов, а иногда – тяжелых стадий ожирения, особого внимания заслуживает резекция желудка. Эта операция предполагает удаление довольно большого участка органа с последующим восстановлением пищеварительного тракта посредством наложения анастамоза.
Дистальная и проксимальная резекция желудка
Рассматриваемые типы хирургических вмешательств отличаются по размеру отсекаемой части органа. Так, дистальная резекция предполагает удаление 66-75% нижних отделов. В ходе же проксимальной операции происходит иссечение верхней части желудка, включая кардию.
Другие разновидности хирургической манипуляции:
- антральная;
- субтотальная;
- кольцевидная сегментарная.
Они являются подвидами уже описанных типов и предназначены для лечения пептической язвы, карциномы, метастазов.
Следует отметить, что популярные в нынешнее время лапароскопические операции не подходят для описываемых случаев. Это малоинвазивное вмешательство не позволяет получить максимально точную оценку обширности пораженной ткани. Таким образом, лапароскопическая резекция желудка либо не применяется, либо назначается очень редко, как правило, на первичных стадиях опухоли без роста метастазов.
Последствия и осложнения после резекции желудка
Как и любая хирургическая операция, данная методика связана с риском развития негативных симптомов. В целом их совокупность называется пострезекционным синдромом, наиболее частые проявления – это анастомозит и демпинг-синдром после резекции желудка, иногда возникает «порочный круг».
В первом случае наблюдается сильное воспаление кишечно-желудочного анастамоза. Дальнейший прогресс патологии сопровождается его сужением, нарушением эвакуации содержимого органов. Среди распространенных симптомов – рвота, тошнота, скопление в желудке жидкости и газов, инфильтрата.
При демпинг-синдроме появляются такие признаки:
- диарея;
- рвота;
- слабость, быстрая утомляемость;
- головная боль;
- обморочные состояния и головокружения;
- учащение сердцебиения.
Этот процесс сопровождается нарушением рефлексов органа, быстрой эвакуацией пищи.
Так называемый «порочный круг» характеризуется прохождением содержимого желудка преимущественно через привратник. Из-за переполнения кишки оно снова забрасывается в прооперированный орган и провоцирует клинические проявления:
- истощение;
- отсутствие аппетита;
- интенсивная рвота только что съеденной пищей.
Реабилитация после резекции желудка
В дальнейшем больному следует строго придерживаться специальной диеты, которая заключается сначала в терапевтическом голодании (2-4 дня), затем – получении питательных веществ посредством инфузий и через зонд. При хорошем восстановлении разрабатывается лечебный рацион, основные принципы:
- Ограничение соли.
- Прием легкоусвояемых блюд (слизистые супы, пюре, компоты, яйца всмятку).
При этом важно абсолютно всю пищу обрабатывать термически, желательно отваривать или готовить на пару, а также тщательно перетирать, даже овощи и фрукты.