Непроходимость кишечника – патологический симптомокомплекс, характеризующийся полным (реже – частичным) нарушением продвижения пищевого содержимого по кишечной трубке.
В зависимости от механизма выделяют два основных типа кишечной непроходимости: динамический и механический.
В основе динамической кишечной непроходимости лежит нарушение моторики кишечника, который имеет характер спазма или паралича.
- Спастическая кишечная непроходимость – довольно редкое явление. Имеет рефлекторный характер, и развивается при многих острых состояниях (инфаркт миокарда, почечная колика, острый панкреатит, острый холецистит), травмах опорно-двигательного аппарата, патологии ЦНС (черепно-мозговые травмы, мозговые инсульты, травмы спинного мозга). У детей спазм кишечника может отмечаться при глистных инвазиях.
- Паралитическая кишечная непроходимость развивается на фоне полного (паралич) или частичного (парез) отсутствия перистальтики – волнообразных сокращений гладкой кишечной мускулатуры, обеспечивающих продвижение пищевого комка по кишечной трубке. Паралитическая кишечная непроходимость часто развивается после операций на органах брюшной полости, при тяжелой хирургической патологии – воспалении брюшины (перитонит), кровоизлиянии в брюшную полость (гемоперитонеум). Причинами паралитической кишечной непроходимости могут быть отравления – химические, лекарственные (морфин), бытовые.
Механическую кишечную непроходимость делят на обтурационную, странгуляционную и инвагинационную.
- Обтурация (закупорка) кишечного просвета довольно часто является результатом опухолевого процесса. Причем опухоль может развиваться как внутри просвета кишки, так и сдавливать кишку извне, формируясь в других отделах и органах брюшной полости. Довольно часто обтурация кишечника является результатом калового завала у стариков, у тяжелых лежачих больных, или у психически нездоровых лиц, вовремя не следящих за его своевременным опорожнением кишечника. Скопление каловых масс может отмечаться при врожденном удлинении сигмовидной кишки (долихосигма). Среди других обтурирующих факторов – инородные тела в кишечнике, внутрикишечные воспалительные инфильтраты, желчные камни, выделяющиеся в просвет кишечника, скопления гельминтов (клубки аскарид). Обтурационная кишечная непроходимость может быть следствием внутрикишечного спаечного процесса при хронических воспалительных заболеваниях кишечника.
- Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется скручиванием кишечника вокруг продольной оси, изменением положения его петель (закручивание, перехлест) в сочетании со сдавливанием сосудов брыжейки, снабжающих кровью соответствующий участок кишки. Такое бывает при завороте кишок в результате приема пищи после длительного голодания, при ущемленных грыжах и межпетельных спайках.
- Инвагинационная кишечная непроходимость чаще всего отмечается у маленьких детей как следствие анатомической и функциональной незрелости кишечника. Хотя может возникать и у взрослых при опухолевых процессах, нарушении перистальтики. Инвагинация характеризуется погружением или внедрением одного участка кишки в просвет другого. Таким образом, в роли обтурирующего фактора здесь выступает не какое-то инородное тело или патологическое образование, а сам кишечник. Довольно часто инвагинация кишечника сочетается со странгуляцией.
Симптомы
По клиническому течению выделяют острую, подострую и хроническую кишечную непроходимость. Патология чаще всего протекает остро, хронические формы, как правило, развиваются при опухолевом и при спаечном процессе.
Острую кишечную непроходимость условно делят на 3 фазы:
Первая фаза носит образное название илеусного крика, и длится примерно 12-16 ч. с начала действия патологического фактора. В этой стадии пациенты жалуются на общую слабость, резкую схваткообразную боль, тошноту, иногда – рвоту.
Перистальтика кишечника, выше места препятствия, резко усилена, ниже препятствия – ослаблена или отсутствует. Пациенты отмечают задержку стула и отхождения газов.
Периоды сильных болей и общей слабости сменяются субъективным ощущением благополучия. Но это благополучие мнимое.
Вторая фаза – интоксикация, длящаяся от 12 до 36 ч. В этой фаз приводящая петля кишечника выше места закупорки переполнена жидкостью и газами, что приводит к ее механическому растяжению. В ряде случаев переполненную кишку можно прощупать через брюшную стенку.
По этой причине живот асимметричен, вздут. Скопление каловых масс и растяжение приводит к повышению проницаемости кишечной стенки. В итоге через нее в просвет кишечника начинает выделяться вода, белок, многие электролиты, и, прежде всего – калий.
В обратном направлении, из кишечника в кровь, начинают всасываться токсические продукты жизнедеятельности. Развивается многократная рвота, обусловленная интоксикацией.
Третья фаза перитонита развивается спустя 36 ч. после начала заболевания. Нарастает интоксикация. Рвота приобретает каловый характер. Это обусловлено антиперистальтикой – из-за механического препятствия волнообразные сокращения кишечной мускулатуры принимают обратную направленность.
Интоксикация, повышение проницаемости кишечника, многократная рвота быстро приводят к обезвоживанию и к дефициту белка и электролитов.
Клинически это проявляется сухостью, бледностью кожи и слизистых, западением глазных яблок, низким артериальным давлением. Данный симптомокомплекс, обусловленный обезвоживанием, называют гиповолемическим шоком.
Из-за дефицита калия возможны судороги и нарушения сердечного ритма. В дальнейшем по причине интоксикации и активизации вторичной инфекции нарушается кровоснабжение кишки – затруднятся артериальный приток и венозный отток.
Это приводит к тромбозу мезентериальных (брыжеечных) артерий, пропотеванию жидкости в брюшную полость, развитию перитонита – воспаления брюшины. Далее в патологический процесс вовлекаются печень и почки.
Следует заметить, что чем выше уровень обтурации, тем сильнее признаки интоксикации, гиповолемического шока и внекишечных проявлений, и тяжелее течение кишечной непроходимости.
Диагностика кишечной непроходимости. Рентгеновский снимок
Диагностика и лечение
Диагностика кишечной непроходимости начинается с осмотра пациента и детализацию жалоб. Далее проводят рентгенографию органов брюшной полости.
Отличительным рентгенологическим признаком кишечной непроходимости являются горизонтальные уровни жидкости в кишечнике, по внешнему виду напоминающие чаши – т.н. чаши Клойбера.
Наличие чаш Клойбера на рентгенограмме в сочетании с соответствующими клиническими проявлениями не оставляет никаких сомнений в наличии непроходимости кишечника.
Лечение динамической кишечной непроходимости начинают с консервативных мероприятий. При кишечном спазме назначают спазмолитики (Но-шпа, Папаверин, Платифиллин), паранефральные блокады. При параличе и парезе кишечника применяют средства, стимулирующие перистальтику (Убретид, Прозерин), очистительные и сифонные клизмы.
Клизмы могут быть результативными при каловом завале, при спайках. При многих других формах механической кишечной непроходимости показана срочная операция.
Типы вмешательств (резекция кишечника, наложение противоестественного заднего прохода и др.) зависят от причин и уровня непроходимости.
Таким пациентам перед операцией, во время операции и после операции проводят массивное внутривенное капельное вливание солевых, белковых растворов, поляризующей смеси (глюкоза + инсулин + препараты калия), вводят не менее 2-х антибиотиков широкого спектра действия.
Еще один важный момент: всем пациентам с кишечной непроходимостью показано введение желудочного зонда для отвода застойного содержимого и декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
При кишечной непроходимости, осложнившейся тромбозом мезентериальных артерий (это устанавливается в ходе операции) прогноз для жизни очень серьезный.
Мы стараемся дать максимально актуальную и полезную информацию для вас и вашего здоровья. Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача! Мы не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте сайт
Возникает вследствие полного или частичного закупоривания просвета кишки без нарушения кровообращения в ее брыжейке. Клиническая картина зависит от причин, которые привели к обтурационной непроходимости. При непроходимости, вызванной желчным камнями, в анамнезе больные жалуются на приступы печеночной колики, их беспокоят схваткообразные боли в животе, рвота, которая может иметь "каловый характер", внезапно возникать и исчезать. Задержка стула и газов имеет интермиттирующий характер. При осмотре живота обнаруживают асимметрию, при приступах боли видимая перистальтика кишечника. Положительными являются симптомы Валя, иногда можно пальпировать камень в кишке. При аускультации слышны разного тембра шумы, которые затем исчезают при развитии пареза кишечника. Иногда удается пальпировать камень через прямую кишку и влагалище. Рентгенологически - наличие воздуха в желчных путях, уровень жидкости в желчном пузыре при горизонтальном положении больного, иногда камень, изменение тени камня при лечении.
Непроходимость на основе закупорки желчным камнем диагностируют на основании картины обтурационной непроходимости нижнего отдела тонкой кишки и наличия газа в желчевыводящих внепеченочных протоках.
Лучше всего это видно на рентгеновском снимке, сделанном на левом боку. Следует помнить, что газ в желчных путях можно обнаружить и при непроходимости сфинктера Одди, свищах желчного пузыря и воспалении желчных путей, в связи с чем при диагностировании желчного камня этот симптом имеет значение в комплексе с картиной непроходимости.
Закупоривание кишечника аскаридами протекает остро с развитием спастической кишечной непроходимости. Состояние больных быстро ухудшается (общая интоксикация вместе с интоксикацией продуктами распада глистов). При пальпации можно обнаружить опухоли круглой или овальной формы, тестообразной консистенции в области терминального отдела тонкой кишки. При анализе в крови - эозинофилия, в кале - яйца глистов.
Внутрикишечную обтурацию, исходящую из стенки кишки, могут вызывать опухоли тонкой кишки (0,4-4,0%), опухоли толстой кишки (85,0%), воспалительные изменения в кишечнике. Диагностика всегда тяжелая, иногда диагноз устанавливают во время операции. Чаще всего возникает в пожилом и старческом возрасте, характеризуется похуданием, лихорадкой, запорами, которые сменяются поносами, схваткообразной болью в животе, рвотой, асимметрией живота. Положительными являются симптомы Валя, Кивуля, Склярова. При рентгенографии органов брюшной полости видно чаши Клойбера, пневматизация кишечника. При анализе кала - положительная реакция Грегерсена. Изменения в крови и моче возникают поздно: на границе второй и третьей стадий течения обтурационной кишечной непроходимости. может возникать также при внекишечной обтурации - сжатии просвета кишечника опухолями и кистами извне. Часто появляется при опухолях органов малого таза. Диагностику проводят при детальном анализе всех симптомов обтурационной кишечной непроходимости, при внимательном исследовании больного через прямую кишку и влагалище. Следует при установлении диагноза "опухолевая кишечная непроходимость" всегда помнить о "синдром малых признаков», характерных для опухолей организма.
Обтурация слепой кишки вызывает характерную картину обтурационной непроходимости тонкой кишки.
Обтурация правой половины толстой кишки при нарушении функции баугиниевой заслонки сопровождается вздутием тонкой и толстой кишок между препятствием и баугиниевой заслонкой. При неизмененной заслонке вздутие возникает только в толстой кишке до преграды. Вследствие нарушения функции, которая бывает чаще, раздуты почти вся тонкая кишка и соответствующий участок толстой кишки, уровни жидкости в них хорошо видно. При закрытой баугиниевой заслонке в толстой кишке возникает непроходимость по типу непроходимости замкнутой петли со значительным вздутием слепой и восходящей кишок и даже половины поперечно-ободочной кишки. Вздутие может быть настолько значительным, что приводит к появлению трудностей при проведении дифференциальной диагностики с заворотом слепой кишки. Значительное раздутие закупоренного кишечника указывает на возможность возникновения нарушения кровообращения в стенке. Инвагинация - вхождение одного участка кишки в другую.
Инвагинация возникает преимущественно в первые четыре года после рождения ребенка, имеет острый характер, для нее характерно острое течение у взрослых и пожилых людей. Нелеченная инвагинация вызывает значительную непроходимость смешанного типа с последующим перитонитом, токсемией или, что бывает редко, часть кишки выходит наружу через прямую кишку.
Если у детей трудно выявить причину инвагинации, то у взрослых на верхушке инвагината обнаруживают полип, полипозный рак, дивертикул Меккеля, подслизистую липому, аппендикс, длинную культю после аппендэктомии. Данные патологические изменения вызывают усиленную перистальтику, которая приводит к инвагинации. Таким образом, к факторам, которые способствуют инвагинации, относят функциональные и органические нарушения моторики кишечника.
Инвагинация обычно возникает, когда вышележащий отрезок кишки входит в нижележащий, но в некоторых случаях вхождение может проходить и восходящим путем. Инвагинация может быть боковой, когда входит часть стенки кишки, и центральной, когда инвагинируется вся кишка. Различают три вида инвагинации: тонкокишечная, толстокишечная, тонко-толстокишечная.
Чаще тонкая кишка входит в толстую в илеоцекальном углу. При простой инвагинации образуется цилиндр, в который входит и брыжейка кишки. Место перегиба внутреннего цилиндра внутри называют головкой, или верхушкой, инвагината, а круг, по которому перегибается внешний цилиндр, - шейкой. Кроме простых инвагинатов, могут быть и более сложные, содержащие 5-7 цилиндров.
Морфологические изменения в инвагинате характеризуются обтурацией и ущемлением входной кишки и брыжейки, что приводит к нарушению кровоснабжения кишки и ее гангрены.
Клиническая картина инвагинации различна и зависит от локализации инвагината, степени сжатия брыжейки и длительности заболевания. Основными признаками инвагинации являются: схваткообразные боли в животе, рвота, тенезмы и задержка стула и газов - симптом Тилиякса, опухоль тестообразной консистенции, боль и тенезмы при ее пальпации - симптом Руша, примесь крови и слизи в кале - симптом Крувелье, наличие в промывных водах после клизмы эритроцитов - симптом Бабук. Часто бывают положительные симптомы Матье-Склярова, Валя, а при илеоцекальной инвагинации - симптом Шимана-Данса. При ректальном исследовании на перчатке оказываются кровь, слизь, иногда удается пропальпировать головку инвагината. Обзорной рентгенографией брюшной полости можно определить гомогенную тень, контрастная масса дает дефект наполнения с разными краями, иногда при наличии неполной странгуляции возникает симптом "тонкой струи". При ирригографии определяют полумесяцевые дефекты наполнения в виде "двузуба", "трезубца".
Причины обтурационной кишечной непроходимости: Обтурация желчным камнем Обтурация каловым камнем
Обтурация глистами Закупорка инородными телами Обтурация опухолью Рубцовый стеноз кишки
Обтурационная кишечная непроходимость может быть вызвана перекрытием просвета кишки образованиями появившимися или находившимися в просвете кишки, исходящими из стенки кишки, а также сдавливающими ее из вне.
1. Внутрикишечная обтурация не связанная со стенкой кишки:а) обтурация желчным камнем – (0,5 – 2%). Это обычно камни величиной от 2 до 5 см, которые в результате образования патологических пузырно-кишечных свищей попадают в же-лудочно-кишечный тракт и вызывают закупорку просвета тонкой кишки.б) Обтурация просвета кишки каловыми камнями, безоарами, плодовыми косточками. Консистенция кишечных камней может достигать плотности хряща, а иногда и кости. Вели-чина кишечных камней иногда достигает огромных размеров. Кишечные камни могут быть одиночными и множественными.Предрасполагающими факторами для их образования служат запоры, мегаколон, мега-сигма. Наиболее часто кишечные камни находятся в просвете толстой кишки.в) закупорка инородными телами (монеты гвозди, ложки ножи, зубные протезы) чаще встречается у детей и душевнобольных.
Закупорка глистами – встречается по данным различных авторов от 0,9 – до 10% всех случаев непроходимости. Глистная обтурация чаще встречается аскаридами, но может быть и другими глистами, собравшимися в клубок, который наиболее часто застревает в наиболее узком отделе подвздошной кишки – дистальном.
2. Внутрикишечная обтурация исходящая из стенки кишки: а) обтурация опухолью – может быть тонкой, но чаще толстой кишки. б) рубцовый стеноз кишки – встречается редко, около 0,5 %. Рубцовые стенозы являются следствием туберкулезных, дизентерийных язв или болезни Крона. Развитие острой непроходимости при этой патологии все чаще связана с закупоркой су-женного участка плотным кишечным содержимым.
3. Внекишечная обтурация – может быть вызвана кистой брыжейки, кистами яичников, инфильтратом или абсцессом, злокачественными новообразованиями брюшной полости. Сдавление двенадцатиперстной кишки могут вызвать верхние мезентериальные сосуды – так называемая артериомезентереальная непроходимость.
46.Странгуляционная кишечная непроходимость (заворот, узлообразование, ущемление). Особенности патогенеза. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Показания к резекции кишечника.
Причины странгуляционной кишечной непроходимости: Заворот желудка, тонкого кишечника, слепой поперечно-ободочной кишки Узлообразование Внутреннее ущемление
Если при ОКН в процесс вовлекаются брыжеечные сосуды, возникает странгуляционная кишечная непроходимость – основными факторами которой являются ущемление, узлообразование, заворот. В этиологии заворота кишечника различают предрасполагающие и производящие факторы:К предрасполагающим факторам относятся:1. Чрезмерная длина брыжейки кишки, которая связана с врожденной аномалией, или удлиняется в связи с возрастом.2. Врожденные отклонения – прикрепление брыжейки от нормального косого в сторону более вертикального или прямого направления3. Наличие тяжей, спаек как врожденных, так и приобретенных.
К производящим причинам относятся:1. Внезапное повышение внутрибрюшного давления.2. Алиментарный фактор (переедание).3. Нарушение перистальтики – усиление после приема слабительных или наоборот, парез.
Заворот чаще всего происходит по ходу часовой стрелки. Заворот желудка может произойти по оси, проходящей вдоль тела желудка от кардии к привратнику.Узлообразование – является самой опасной и тяжелой формой странгуляционной непроходимости кишок, дающая наибольшую летальность. В узлообразовании принимает участие не менее 2 отделов кишечника. Вид образования узла может быть различным, что зависит от того, какие отделы кишечника принимают в нем участие. Наиболее часто встречается узел между сигмовидной и тонкой кишкой, несколько реже – узел между отдельными петлями тонкой кишки, еще реже между слепой и тонкой кишками. Описаны в литературе и более сложные узлы, в которых принимают участие несколько отделов кишечника.Для узлообразования необходимы некоторые предрасполагающие анатомические условия:1. Наличие длинной и подвижной петли тонкой кишки, 2. сближение стволов сигмы у ее основания,
3. узкая тонкая ножка сигмы, 4. рубцовые изменения брыжейки, 5. общая брыжейка слепой и подвздошной кишок, 6. спайки, тяжи и сращения, способствующие поворотам и вращению кишок.
К условиям производящим узлообразование следует отнести: 1. Укладывание кишечных петель в расположение, способствующее их ущемлению, 2. усиленную перистальтику кишок, 3. поворот кишечных петель до степени заворота, 4. неравномерное наполнение кишечных петель газами, каловым содержимым, 5. различные факторы, ведущие к повышению внутрибрюшного давления.
Узел между кишечными петлями создается таким образом, что одна из длинных петель кишок, сложенная двухстволкой (чаще эту роль выполняет сигма), служит основной осью, вокруг которой другая длинная петля кишки, чаще тонкая закручивается, стягивая и одновременно ущемляя как себя, так и ту кишку, которую она странгулирует, что обычно происходит не менее чем в 4 местах. Сложившиеся таким образом кишечные петли, проскользнувшие благодаря усиленной перистальтике в образовавшиеся щели и кольцо между петлями кишок в дальнейшем фиксируются в таком невыгодном положении вследствие увеличения их объема в результате вздутия. Застой содержимого и увеличение перистальтики из – за появившегося препятствия способствует еще большему затягиванию узла и сдавливают втянутые в процесс брыжейки.
При узлообразовании между сигмой и тонкой кишкой, ущемляющее кольцо почти, как правило, состоит из петли тонкой кишки. Узлообразование дает наиболее тяжелую картину заболевания, потому что в ущемлении кишок принимают участие большие отделы кишечника с нарушением кровообращения.
Странгуляционные формы ОКН возникают при ущемлении петель кишечника во врожденных карманах брюшины или приобретенных отверстиях брыжейки кишечника.
Хирургическая тактика:
Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием для неотложной операции после предоперационной подготовки в течение 2-4 часов после поступления больного.
Неотложная операция показана при ОКН, осложнившейся перитонитом.
Предоперационная подготовка проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Обязательным компонентом предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи области операционного поля является опорожнение и декомпрессия верхних отделов ЖКТ через желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза для предупреждения регургитации.
При сомнениях в диагнозе, а также, если синдром развивается на фоне длительно существующей спаечной болезни, следует консервативно разрешить ОКН
Консервативное лечение кишечной непроходимости:Аспирация желудочного содержимого Восстановление дефицита ОЦК (инфузионная терапия под контролем ЦВД почасового диуреза, АД) Медикаментозная стимуляция кишечника Постановка очистительных клизм Проведение консервативного лечения не должно занимать более 2-4 часов, если при контрольном рентгенологическом или УЗИ-исследовании не отмечается положительной динамики – не уменьшилось, а даже увеличилос количество чаш Клойбера, показана операция. Оперативное лечение кишечной непроходимости: Непосредственное устранение кишечной непроходимости (спаек, ущемленной грыжи, заворота инвагинации) Интубация кишечника
Санация и дренирования брюшной полости Показания к резекции кишечника.
При определении показаний к резекции используют визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровонаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора 0,25% новокаина (до 250 мл). При появлении перистальтики кишки, хорошей пульсации сосудов, изменение цвета кишки от багрового до розового можно признать, что кишка жизнеспособна.
Если перистальтика, пульсация сосудов не восстановлены, кишка черная, значит она не жизнеспособна и подлежит резекции.
Хирургическая тактика при некрозе кишки:
Окончательное решение о некрозе кишки принимается после введения в брыжейку 0,25% теплого раствора новокаина, согревания петли физиологическим раствором.
Признаки некроза кишечника: Черный цвет петли Отсутствие перистальтики Отсутствие пульсации пристеночных сосудов
Границы резекции: Отступить 35-40 см проксимально от видимой границы нарушения кровоснабжения кишки В дистальном направлении – 20-25 см
Перитониты. Анатомические и физиологические, гистологические сведения о брюшине. Классификация перитонитов (по клиническому течению, локализации, характеру выпота, в зависимости от возбудителя). Стадии.
Перитонит - воспаление брюшины. Выделяют париетальную и висцеральную брюшину. Общая протяженность брюшинного покрова составляет 17182 см2, что почти равно поверхности человеческого тела (17502 см2).Гистологическое строение.В брюшине различают:- мезотелий;- пограничную базальную мембрану;- поверхностный волнистый коллагеновый слой;- поверхностную эластическую сеть;- глубокую продольную эластическую сеть;- глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой.
Мезотелий представляет собой однорядный слой плоских эпителиальных клеток.
Мезотелий, базальная мембрана и поверхностный коллагеновый слой представляют собой плотную биологическую мембрану, которая обладает фильтрационными свойствами.
В глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое проходят кровеносные и лимфатические сосуды.
Не все отделы брюшины имеют одинаковое строение. Так, в диафрагмальной ее части отсутствует глубокая продольная эластическая сеть, кроме того, коллагеново-эластические пучки глубокого слоя не образуют решетки.
В диафрагмальной части брюшины имеются так называемые "люки". В месте их расположения пучки глубокого коллагеново-эластического слоя расходятся, образуя истонченные участки. К этим слоям прилежат лимфатические сосуды, в результате чего создаются наиболее благоприятные условия для всасывания.
Снабжение брюшины кровью происходит из межреберных, поясничных, почечных, селезеночных, подвздошных, диафрагмальных и других артерий.
Отток венозной крови происходит через обширные венозные сплетения в систему воротной вены и нижнюю полую вену.
Иннервация брюшины идет от начальных отделов передних ветвей межреберных нервов, поясничного, крестцового сплетения, от диафрагмальных нервов и симпатического ствола. Таким образом, брюшина является обширным полем, снабженным множественными рецепторными и нервными образованиями.
Лимфатическая система брюшины огромна и имеет большое значение в норме и при воспалении. Количество и глубина расположения кровеносных и лимфатических сосудов в различных участках брюшины имеют значение для процессов резорбции и транссудации. Установлено, что на участках, где происходит транссудация, кровеносные сосуды расположены более поверхностно, а лимфатические пути глубже. На участках резорбции сеть кровеносных сосудов расположена более глубоко под лимфатической сетью.
Классификация перитонита : По этиологии Бактериальныйа) первичный б) вторичный Абактериальный (желчь, моча, кровь, панкреатический сок) По распространенности Местный Распространенный: а) диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядом расположенные зоны), б) разлитой (охватывает значительную или всю зону брюшной полости). По характеру содержимого брюшной полости Серозный Серозно-фибринозный Гнойный Каловый
Мангеймский индекс перитонита (МИП)
МИП предусматривает три степени тяжести перитонита.
При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0%,
от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) – 29%,
более 30 баллов (третья степень) – 100%.
Стадии перитонита по Симонян : Реактивная – до 24 часов Токсическая – более 24 часов Терминальная – более 48 часов
Реактивная стадия – (первые 6-8 часов) характеризуется выраженным болевым синдромом, слабовыраженным парезом кишечника, температурной реакцией соответственно объёму деструкции в брюшной полости, высоким лейкоцитозом (в среднем 12,0*109/л);
Токсическая стадия – (8-24 ч) – это период, который можно охарактеризовать как стадию мнимого благополучия, когда несколько стихают острота и интенсивность болевого синдрома; нарастают признаки интоксикации, проявляющиеся бледностью кожных покровов, эйфорией, тахикардией >100 в минуту, стабильно высокой температурой, нарастающим парезом кишечника (перистальтические волны характеризуются резким резонансом); сохраняется высокий лейкоцитоз (в среднем 15,5*109/л); Терминальная стадия – (24-96 ч) – эта стадия прогрессирующей полиорганной недостаточности (ПОН), которая проявляется нестабильностью гемодинамики, появлением дыхательной недостаточности, олигурией, стойким парезом кишечника, элементами нарушения сознания. Её условно делят на стадию компенсации (48-72 ч) и декомпенсации (72-96 ч), когда клинические проявления прогрессируют до острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, анурии, комы.
Острый гнойный перитонит. Патолого-анатомические изменения при остром гнойном перитоните. Патогенез. Значение нарушения всасывания из брюшной полости, пареза кишечника, гемодинамики, интоксикации и гидроионного равновесия в развитии клинической картины перитонита.
Клинические признаки нарушения водного баланса: Анамнез (рвота, диарея) Жажда Сухость в подмышечных впадинах Снижение тургора тканей и кожи Внешний вид языка Тонус глазных яблок Изменение АД Наполнение наружных ярёмных вен Отёки Появление влажных хрипов Психические расстройства
49.Острый перитонит. Лечение. Предоперационная подготовка. Особенности оперативного вмешательства, ведение послеоперационного периода .
Современное лечение больных перитонитом включает: предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, коррекцию нарушений гомеостаза в послеоперационном периоде.
Предоперационная подготовка: Аспирация желудочного содержимого Восстановление дефицита ОЦК и электролитных нарушений (инфузионная терапия под контролем ЦВД почасового диуреза, АД) Борьба с инфекцией (внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия) Лечебная программа при остром перитоните:
Задачи оперативного вмешательства: Устранение источника перитонита Устранение кишечной недостаточности
Назогастроеюнальная интубация Ретроградная интубация через аппендикостому или цекостому Трансанальная интубация толстой кишки Санация брюшной полости
Во время операции
забор материала на бакпосев (экссудат, кусочек сальника, париетальная брюшина),
эвакуация экссудата,
промывание полости брюшины антисептиками,
завершающий этап операции - дренирование брюшной полости
Программированные релапаротомии
лапаростомия
Послеоперационный период.
В послеоперационном периоде важное место занимают адекватное обезболивание наркотическими аналгетиками, пролонгированной эпидуральной аналгезией местными анестетиками, наркотическими аналгетиками, инфузионная терапия, антибиотикотерапия.
С целью коррекции дегидратации, гиповолемии, электролитных нарушений
используются – хлорид натрия, ацесоль, трисоль, дисоль, хлосоль, хлорид калия, калия-магния-аспарганата, глюкоза 10%, глюкоза 5%, растворы Рингера-Локка и Рингера, альбумин 5,10, 20%, реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин, рефортан.
Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза.
В динамике исследуется содержание электролитов в плазме и эритроцитах.
Основополагающим принципом антибактериальной терапии интраабдоминальной инфекции является эмпирическая терапия
1-й этап - максимально раннее назначение эффективных антибиотиков с учетом предполагаемого возбудителя, тяжести состояния больного, локализации инфекции и др.
2-й этап - коррекция терапии после получения результатов бактериологического исследования.
Профилактика тромбоэмболических осложнений:
лечебная гимнастика и эластическое бинтование конечностей;
введение реополиглюкина, реоглюкана, курантила,
улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции,
прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан), с 4-5-го дня - антикоагулянты непрямого действия.
Распознавание непроходимости кишок есть уже значительный шаг вперёд. Врач, сумевший поставить этот диагноз, - хороший врач. Но хирург, который будет приглашён, удовольствуется ли он столь общим диагнозом? Не должен ли он по крайней мере попытаться пойти дальше? Если он не приложит усилий, не будет стараться найти причину непроходимости, то значит он - хирург, довольствующийся малым.
А. Мондор
Изложенные выше клинические проявления высокой и низкой, странгуляционной и обтурационной непроходимости кишечника упрощают задачу описания отдельных её разновидностей. Характер консервативных мероприятий в малой степени зависит от причины развития этого патологического состояния. Кратко остановимся лишь на особенностях клинической семиотики и хирургической тактики при различных видах механической непроходимости.
Заворот тонкой кишки
Заворот тонкой кишки (рис. 48-8) возникает при усиленной перистальтике и переполнении проксимальных её отделов содержимым, при чрезмерно длинной брыжейке, наличии спаек и сращений в брюшной полости. Это одна из наиболее тяжёлых форм кишечной непроходимости. Различают тотальные завороты (в них участвует весь тонкий кишечник) и частичные, в которые вовлечена лишь одна из ее петель. Заворот чаще происходит по ходу часовой стрелки на 360-720°. Наиболее опасны тотальные и высокие частичные завороты тонкого кишечника.Рис. 48-8. Заворот тонкой кишки.
С самого начала заболевания состояние больных тяжёлое, оно быстро ухудшается вследствие болевого шока, резкого обезвоживания и прогрессивного эндотоксикоза. Лицо осунувшееся, страдальческое, губы цианотичны. Больные жалуются на сильнейшие, нестерпимые схваткообразные боли (которые полностью не проходят), вздутие живота, характерна неукротимая рвота - сначала съеденной пищей, затем застойным содержимым.
При этом виде непроходимости в первые часы заболевания может быть стул, что связано с опорожнением нижележащих отделов кишечника. Температура тела обычно нормальная, в тяжёлых случаях пониженная. Дыхание учащено. Язык сухой, обложен белым налетом. Вздутие живота может быть незначительным. Характерны симптомы Валя, Тевенара, Склярова. При аускультации на высоте схваткообразных болей выслушивается усиленная перистальтика. При перкуссии в нижних и боковых отделах живота может быть укорочение перкуторного звука в связи с наличием выпота. В зоне метеоризма - тимпанический звук. Рентгенологически обнаруживают множественные горизонтальные уровни жидкости в тонком кишечнике, чаши Клойбера, симптом перистости, которые визуализируются преимущественно в центре брюшной полости.
Лечение заворота тонкой кишки хирургическое. Во время операции раскручивают завёрнутую петлю кишки в направлении, обратном завороту (деторсия). Нежизнеспособную тонкую кишку резецируют в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлёй кишки «конец в конец» или «бок в бок». Летальность при данном виде непроходимости может достигать 25%, что связано с запоздалой операцией.
Заворот сигмовидной кишки
Заворот сигмовидной ободочной кишки встречается преимущественно у мужчин пожилого и старческого возраста, у которых возникают значительные анатомические изменения этого отдела кишечника (удлинение кишки и деформация её брыжейки). Сигмовидная кишка принимает лирообразную форму с узким основанием, что способствует развитию заворота.Основными симптомами заболевания служат боли в левой половине живота, отсутствие стула и газов, рвота и метеоризм. Боли возникают внезапно, носят схваткообразный характер, между приступами полностью не проходят. Их сопровождает повторная рвота. В анамнезе у таких больных часто присутствуют указания на запоры, примерно четверть из них ранее уже подвергалась госпитализации по поводу острой кишечной непроходимости. Во время сильных болей пациент беспокоен, часто принимает коленно-локтевое положение, ложится на левый бок, подтягивает ноги к животу.
При объективном исследовании отмечают неравномерное вздутие живота в подчревной области и правой половине живота с западением левой подвздошной области (симптом Шимана). При пальпации живот мягкий. Выявляют локальную болезненность в левой подвздошной ямке соответственно сдавленной брыжейке сигмовидной кишки. Лёгкие сотрясения брюшной стенки вызывают «шум плеска». При аускультации, в случае сохранившейся перистальтики кишки, выслушивают различные кишечные шумы с металлическим оттенком. Можно также выслушать «шум падающей капли». При развитии пареза перистальтика кишечника исчезает, наступает «мёртвая тишина», но довольно отчётливо выслушиваются биение сердца и дыхательные шумы, которые проводит столб газов, находящихся в раздутой кишке. При ректальном исследовании анус зияет, пустая ампула прямой кишки раздута (симптом Обуховской больницы). Развитие некротических изменений в сигмовидной кишке может сопровождаться кровянистыми выделениями. Положителен симптом Цеге-Мантейфеля, определяемый при постановке клизмы.
При рентгенологическом исследовании видна резко раздутая в виде «гигантской шпильки» или «двустволки» сигмовидная кишка, заполняющая большую часть брюшной полости. В обоих коленах кишки - горизонтальные уровни жидкости. Большое диагностическое значение имеет исследование с контрастной клизмой: заполняются прямая кишка и дистальный отдел сигмовидной до места странгуляции, при этом возникает фигура «клюва», по направлению которого можно определить, в какую сторону произошёл заворот кишки.
Лечение заворота сигмовидной кишки хирургическое, лишь в первые часы заболевания сифонная клизма иногда может разрешить непроходимость. Оперативное вмешательство преследует две цели: устранение кишечной непроходимости и предупреждение её рецидива. После ликвидации заворота и освобождения кишки от содержимого с помощью зонда, введённого через прямую кишку, определяют её жизнеспособность. Если кишка нежизнеспособна, её резецируют. Операцию в этом случае обычно завершают одноствольной сигмостомией, дистальный (отводящий) конец ушивают наглухо.
В тех случаях, когда некроза нет, возможны следующие варианты завершения оперативного вмешательства. Во-первых, если в анамнезе присутствуют признаки повторного заворота и состояние больного позволяет, выполняют первичную резекцию жизнеспособной сигмовидной кишки с наложением анастомоза (радикальная операция). Если тяжесть состояния больного исключает подобную возможность, проводят мезосигмопликацию по Гаген-Торну (рис. 48-9).
Рис. 48-9. Мезосигмопликация по Гаген-Торну (схема).
После рассечения рубцовых сращений в корне брыжейки сигмовидной ободочной кишки накладывают 3-4 параллельных сборчатых шва на передний и задний листки брыжейки перпендикулярно к оси кишечной трубки. В результате их затягивания «высота» брыжейки уменьшается, она делается шире, раздвигая приводящий и отводящий колена кишки, что уменьшает вероятность рецидива заворота. В ряде случаев прибегают к другой паллиативной операции - сигмопексии , во время которой кишечную стенку узловыми швами фиксируют к париетальной брюшине.
Узлообразование
Узлообразование - достаточно редкая, но крайне тяжёлая форма странгуляционной кишечной непроходимости. В подавляющем большинстве случаев в нём принимают участие петли тонкого кишечника и сигмовидная кишка (рис. 48-10), при этом ущемляющее кольцо почти всегда образуется тонкой кишкой, в котором ущемляется сигмовидная.
Рис. 48-10. Узлообразование.
Между тем некротическим изменениям раньше подвержена тонкая кишка, поскольку сама сигмовидная в какой-то степени «защищает» сосуды её брыжейки от полного сдавления.
Узлообразование протекает с выраженными симптомами шока, интоксикации и обезвоживания организма. Больные беспокойны, стонут, жалуются на сильные боли в животе, многократную рвоту, общую слабость. Боли мучительные, резко усиливаются во время перистальтики вышележащих отделов кишечника. Симптоматика со стороны живота относительно скудная. Живот почти не вздут, возможна его асимметрия. В брюшной полости рано появляется выпот. При узлообразовании между петлями тонкой и сигмовидной кишок у больных одновременно присутствуют признаки высокой и низкой кишечной непроходимости - многократная рвота, тонко- и толстокишечные уровни, симптомы Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы.
Узлообразование лечат хирургически. Оперативное вмешательство при данной патологии сопровождают большие технические трудности. «Развязать» узел из-за резкого вздутия и переполнения содержимым кишечной петли часто бывает невозможно. Лишь в первые часы заболевания, когда еще не развился выраженный отёк и не наступило резкое вздутие кишечника, эта процедура выполнима. Узел ликвидируют после опорожнения толстой кишки с помощью зонда, предварительно введённого через задний проход. Ущемление сигмовидной кишки после этого ослабевает, что облегчает её освобождение из тонкокишечного кольца. Узел, образованный нежизнеспособными петлями, сразу подлежит резекции. Попытки «развязать» его в таких условиях недопустимы. Резекцию тонкой кишки заканчивают восстановлением проходимости кишечника путём наложения анастомоза. В случае резекции толстой кишки в связи с её гангреной безопаснее вывести одноствольную колостому. Пассаж по толстой кишке восстанавливают в плановом порядке.
Инвагинация
Инвагинация возможна в любом возрасте, однако преимущественно возникает у детей до 5 лет (75%). При этом виде непроходимости происходит внедрение одного отдела кишки в другой (рис. 48-11).
Рис. 48-11. Илеоцекальная инвагинация.
При инвагинации образуется цилиндр, состоящий из трёх кишечных трубок, переходящих одна в другую (значительно реже инвагинаты состоят из 5-7 цилиндров и более). Наружный цилиндр называют воспринимающим; внутренний и средний цилиндры - образующими. Место перехода внутреннего цилиндра в средний носит название головки инвагината, а место перехода наружного цилиндра в средний - его шейкой. В зависимости от направления внедрения различают инвагинацию нисходящую (изоперистальтическую) и восходящую (антиперистальтическую).
При развитии инвагинации, наряду с обтурацией кишки возникают некротические изменения в инвагинированной кишечной петле в результате сдавления и тромбоза сосудов брыжейки (странгуляция), поэтому в большей степени страдает кровообращение внутреннего цилиндра инвагината. Сдавление брыжейки кишки вначале вызывает венозный застой, стенка кишки становится отёчной, полнокровной. Транссудат, поступающий в дистальные отделы кишечника, обнаруживают в виде кровянистых выделений из заднего прохода.
В дальнейшем развивается некроз инвагинированной кишки. Наружный цилиндр инвагината обычно некрозу не подвергается. На серозной поверхности внедрённой кишки в области шейки инвагината в результате воспалительных изменений выпадает фибрин и, таким образом, даже некротически изменённый внутренний цилиндр оказывается изолированным от брюшной полости. Опасность развития перитонита вследствие этого минимальна.
Развитие инвагинации обусловлено рядом обстоятельств.
- Во-первых, полип или экзогенно растущая подвижная опухоль могут за счёт перистальтики продвигаться вниз (в дистальном направлении), увлекая за собой стенку кишки.
- Во-вторых, полагают, что инвагинация возникает в результате дискоординации сокращений циркулярных и продольных мышц кишечника, в связи с этим на участок кишки со спазмом круговой мускулатуры «надвигается» другой отдел с продольно сокращённой мускулатурой.
- В- третьих, этот вид непроходимости может быть результатом ограниченного пареза мускулатуры кишечной стенки и внедрения в этот участок нормально перистальтирующей петли кишки.
Учитывая частую опухолевую этиологию инвагинации и возможные рецидивы, лечение инвагинации у взрослых только хирургическое. Объём операции зависит от длительности непроходимости, состояния кишечника и его брыжейки. В случаях ранней операции, следует попытаться произвести дезинвагинацию. Для этого предварительно в корень брыжейки вводят 80-100 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина), что снимает кишечный спазм и облегчает процедуру расправления инвагината. Затем левой рукой захватывают весь инвагинат, а правой легко надавливают на его головку («выдаивание»), постепенно выводя ввёрнутый цилиндр кишки. Попытки устранения инвагинации потягиванием за внедрённый конец кишки опасны нарушением её целостности и поэтому недопустимы. Не следует разделять спайки в области шейки инвагината, изолирующие внутренний цилиндр инвагината, который к этому времени может уже значительно пострадать. В таком случае лучше прекратить попытки дезинвагинации и приступить к резекции кишки. Если дезинвагинация удалась, то определяют жизнеспособность кишки и стараются найти морфологический субстрат, послуживший причиной развития этого вида непроходимости (крупный полип, внутрипросветную опухоль, дивертикул Меккеля). Выявленные аномалии устраняют хирургическим путём (резекция кишки - «клиновидная» или «на протяжении»). При невозможности дезинвагинации не следует накладывать обходной анастомоз, поскольку инвагинация может прогрессировать и не только обтурировать его, но и вызвать некроз значительного участка кишки. Резекцию кишечника при инвагинации проводят, когда расправление внедрённых петель невыполнимо или когда они нежизнеспособны.
Обтурационная кишечная непроходимость
Обтурационная кишечная непроходимость возникает при полной или частичной закупорке просвета кишки. Выраженных нарушений кровоснабжения кишки при этом обычно не возникает. Закупорку просвета кишки обусловливают как образования, находящиеся в просвете её (опухоль, инородное тело, жёлчный или каловый камень), так и вне (сдавление опухолью, спайкой, кистой и т.д.). Наиболее частые причины обтурационной кишечной непроходимости - рак толстой кишки, спаечный процесс в брюшной полости и копростаз.Для диагностики опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости большое значение имеют анамнестические данные, указывающие на диспепсические явления, тошноту, запоры, сменяемые поносами, выделение с калом крови и слизи.
Клинические проявления опухоли зависят от локализации её в левой или правой половине ободочной кишки. Это связано с отличиями функционирования этих отделов толстого кишечника, а также характером роста опухоли. Рак правой половины толстой кишки в основном растёт в просвет кишки, не инфильтрируя стенки в виде фиброзного кольца, и поэтому длительное время не приводит к обтурации. Кроме этого, диаметр правой половины толстой кишки, как правило, в 1,5-2 раза больше левой. Даже при большой по размеру опухоли значительная часть кишечной стенки свободна от опухолевого роста и проходимость кишки редко бывает нарушенной. Для такой опухоли характерны общие признаки: субфебрилитет, похудание и значительная анемия.
При опухолях левой половины толстой кишки чаще возникает инфильтрирующий рост, что приводит к циркулярному сужению её просвета с преобладанием в клинической картине признаков частичной кишечной непроходимости. Растущая опухоль постепенно сужает просвет кишки, но при этом успевает развиться гипертрофия мышечного слоя приводящей петли. Перистальтика становится более активной и оживлённой, она может быть заметна через переднюю брюшную стенку. У больных возникают периодические боли, связанные с усилением перистальтики, и вздутие живота. По мере сужения просвета кишки затруднения для продвижения содержимого возрастают, что приводит к усилению болей. Они обостряются в период функциональной активности толстой кишки. Характерна задержка стула, сменяемая поносом, что связано с усиленным выделением слизи воспалённой слизистой оболочкой приводящей кишки, которая разжижает скапливающиеся каловые массы.
При значительном вздутии живота, характерном для обтурационной непроходимости, трудно пальпаторно определить опухоль левой половины ободочной кишки, поскольку она представляет собой как бы простую её перетяжку в виде кольца плотной фиброзной консистенции. Судить о наличии такой опухоли можно по косвенному признаку - баллонообразному вздутию приводящего отдела толстой кишки. Напротив, опухоли слепой, восходящей и поперечной ободочной кишки достигают значительных размеров и доступны для пальпации.
У половины больных с опухолевой непроходимостью её возможно разрешить консервативными мероприятиями - применением спазмолитиков и сифонной клизмы. Ликвидации этого патологического состояния способствует интубация опухоли и приводящей кишки во время колоноскопии. Купирование явлений острой кишечной непроходимости позволяет подготовить пациента к радикальной плановой операции по поводу злокачественной опухоли. Экстренное оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения.
При операбельных опухолях правой половины толстой кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза. Если опухоль неоперабельна, накладывают обходной илеотрансверзоанастомоз.
У больных с опухолью левой половины ободочной кишки в случае операбельности проводят резекцию сигмовидной кишки или левостороннюю гемиколэктомию в зависимости от локализации и распространённости онкологического процесса. В условиях острой кишечной непроходимости операцию выполняют в два или даже три этапа, что связано с чрезвычайно высоким риском несостоятельности швов первичного анастомоза. В первом случае после удаления опухоли накладывают одноствольную колостому (операция Хартманна), вторым этапом выполняют восстановительную операцию.
У больных пожилого и старческого возраста, поступающих с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, наиболее оправдано трёхэтапное оперативное вмешательство. На первом этапе формируют разгрузочную двуствольную трансверзостому. Данную операцию можно легко сделать под местным обезболиванием из небольшого разреза передней брюшной стенки. Преимущества такого вмешательства - малая травматичность и высокая эффективность в плане устранения проявлений острой кишечной непроходимости. После нормализации состояния пациента, водно-электролитного и белкового баланса (на это может уйти 2-3 нед) приступают ко второму этапу, а именно, к удалению злокачественной опухоли. Третьим этапом (через 2-3 мес) закрывают колостому, восстанавливая пассаж по прямой кишке.
Копростаз чаще возникает в старческом возрасте вследствие хронических запоров, атонии кишечника, спастического колита, слабости брюшного пресса, длительного применения слабительных. Имеют значение аномалии развития кишечника - мегаколон, мегасигма и врождённые мембраны Джексона, задерживающие опорожнение кишечника.
Основные симптомы копростаза - продолжительная задержка стула и газов, метеоризм, распирающие боли в животе. Состояние больных обычно удовлетворительное, живот равномерно вздут, мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. При ректальном исследовании определяют плотные каловые массы, заполняющие прямую кишку . Если копростаз вовремя не разрешить, состояние больных начинает ухудшаться, возникают признаки дегидратации, «шум плеска» и даже каловая рвота. Характерно частое рецидивирование заболевания.
Копростаз подлежит консервативному лечению. После пальпаторного удаления каловых камней и настойчивой сифонной клизмы обычно отмечают отхождение кала и газов, ликвидацию других симптомов обтурационной кишечной непроходимости.
Желчнокаменную обтурацию относят к редким формам кишечной непроходимости, так как мелкие жёлчные камни обычно беспрепятственно проходят через кишечный тракт. Обтурация кишечника возникает при больших размерах жёлчных камней (диаметром ≥5 см), проникающих в просвет кишечника через пузырно-кишечный свищ. Чаще происходит закупорка дистальных отделов тонкого кишечника. Страдают преимущественно женщины пожилого возраста. Заболевание протекает с типичными симптомами обтурационной непроходимости. При рентгенологическом исследовании, наряду с признаками острой кишечной непроходимости, в ряде случаев определяют наличие газа в жёлчном пузыре и желчных протоках.
Обтурационная непроходимость на почве жёлчных камней при безуспешности консервативных мероприятий подлежит хирургическому лечению. Во время лапаротомии показаны энтеротомия и удаление конкремента. При гангрене или перфорации кишки резекцируют изменённую кишечную петлю с первичным анастомозом.
Спаечная непроходимость
Спаечная непроходимость - наиболее частая форма кишечной непроходимости в настоящее время. Спайки могут располагаться между кишечными петлями, фиксировать их к другим органам брюшной полости или к париетальной брюшине. Закрытие просвета кишечника возникает в результате перегибов кишечной трубки с образованием «двустволок» (рис. 48-12), её деформации и сдавления спайками (обтурационная непроходимость). Особенно опасны шнуровидные спайки (рис. 48-13), которые могут обусловить внутреннее ущемление петель кишечника (странгуляционная непроходимость).
Рис. 48-12. Спаечная кишечная непроходимость с перегибом тонкой кишки и образованием «двустволки» без нарушения кровообращения.
Рис. 48-13. Спаечная кишечная непроходимость, вызванная штрангом с острым нарушением кровообращения в ущемлённой петле.
Кроме предрасполагающего фактора, каковым служит наличие спаек, для возникновения кишечной непроходимости необходимы ещё и производящие факторы - нарушение режима питания, приём больших доз слабительных, физическое напряжение, способствующие нарушению двигательной функции кишечника.
Клинические проявления зависят от вида спаечной непроходимости. При странгуляционном её характере состояние больного тяжёлое, отмечают повторную рвоту, резкие боли и вздутие живота, задержку стула и газов. При аускультации выслушивается усиленная перистальтика. При обтурации кишечника течение заболевание не столь драматическое, симптомы непроходимости нарастают постепенно.
В анамнезе таких больных присутствуют указания на перенесённую в прошлом травму, хирургические вмешательства, воспалительный процесс. Больные часто жалуются на периодические боли в животе, урчание, задержу стула и газов, другие симптомы непроходимости, которые ликвидировались самостоятельно, с помощью консервативных мероприятий либо оперативным путём. Важную информацию может дать исследование пассажа взвеси сульфата бария по тонкой кишке.
Спаечную кишечную непроходимость, развивающуюся без странгуляции , часто возможно ликвидировать консервативными мерами. Больным вводят спазмолитики, аспирируют желудочное содержимое, ставят сифонную клизму, проводят инфузионное лечение. Странгуляционная спаечная кишечная непроходимость подлежит экстренному оперативному лечению. Объём оперативного вмешательства зависит от характера изменений в брюшной полости и состояния кишки. Ущемляющие спайки пересекают. При множественных сращениях и рубцовых стенозах кишки может быть выполнен обходной межкишечный анастомоз.
Большая проблема - рецидив спаечной непроходимости кишечника, который возникает в разные сроки послеоперационного периода. Её пытались решить разными способами: профилактическим введением в брюшную полость фибринолитиков, обёртыванием кишечника полимерными плёнками, выполнением пристеночной интестинопликации (операция Нобля, Чайлд-Филлипса) и т.д.
Все эти меры, к сожалению, не исключают возможности повторения непроходимости. В настоящее время вместо интестинопликации можно рекомендовать проведение длительной (7-9 сут) назоинтестинальной интубации с тщательной предварительной укладкой (шинированием) кишечных петель, что обеспечивает их фиксацию в желаемом порядке и снижает опасность рецидива непроходимости.
В последнее время широкое распространение получило эндоскопическое лечение спаечной тонкокишечной непроходимости. Преимущество данного метода лечения - минимальная травматичность, что значительно снижает вероятность рецидивирования спаечного процесса в брюшной полости. Вместе с тем нельзя не отметить определённые трудности, нередко возникающие при введении трокара в брюшную полость в связи с большой угрозой травмы раздутой перерастянутой приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке. Для исключения ятрогенных осложнений необходимо придерживаться определённых зон пункции брюшной полости, которые зависят от вида предыдущего оперативного вмешательства и локализации рубца на передней брюшной стенке.
Прогноз
Прогноз при острой кишечной непроходимости зависит от длительности заболевания, характера поражения, своевременности оказания хирургического пособия, объёма вмешательства, возраста больных и наличия у них тяжёлых сопутствующих заболеваний. Он крайне неблагоприятен у лиц пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой, лёгочной и другой запущенной патологией.Положительные результаты лечения этого опасного патологического состояния могут быть достигнуты только совместными усилиями хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Оперативное вмешательство по поводу непроходимости должен выполнять только высококвалифицированный хирург, имеющий большой опыт неотложных операций на органах брюшной полости.
Послеоперационная летальность у пациентов с кишечной непроходимостью высокая (в среднем 15-20%). При острой спаечной непроходимости кишечника она колеблется от 4,6 до 21,0% (Плечев В.В. и др., 2004).
А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко
Обтурационная кишечная непроходимость - это патология, что сопровождается нарушением либо полной остановкой продвижения содержимого кишечника по ЖКТ (на отрезке от желудка до ануса). Подобное заболевание относят к наиболее опасным хирургическим патологиям в брюшной полости.
Классификация
Соответственно факторам, что вызывают данную патологию, выделяют:
- Механическую кишечную непроходимость.
- Динамическую разновидность заболевания.
Динамический вариант непроходимости появляется при возникновении препятствий на пути кишечного содержимого, а механический - является следствием нарушения перистальтики кишечника и, в свою очередь, подразделяется на частичную либо полную, а также на обтурационную либо странгуляционную непроходимость. Механическая кишечная непроходимость может сформироваться на любом из участков ЖКТ, хотя наиболее часто она встречается в тонком кишечнике.
В случае полного либо частичного нарушения продвижения кишечного содержимого вследствие сужения или же закупорки просвета кишечника, данную патологию именуют обтурационной непроходимостью.
Причины патологии
Как правило, механическая кишечная непроходимость развивается вследствие следующих причин:
- Доброкачественные новообразования в тонком кишечнике.
- Новообразования, носящие злокачественный характер и локализующиеся в толстом либо тонком кишечнике.
- Инородные тела.
Независимо от характера образования, оно прорастает в просвет кишечника, замедляя продвижение кишечного содержимого.
У пациентов пожилого возраста обтурационная закупорка кишки может возникать вследствие копростаза. В этом случае стенки кишечника впитывают воду из-за длительного застоя содержимого. В результате чего каловые массы значительно уплотняются и, как следствие, формируются каловые камни, закупоривающие просвет дистальных отрезков кишечника.
Достаточно часто формирование обтурационной кишечной непроходимости провоцируется калькулезным холециститом либо желчекаменным заболеванием. Причем крупные камни, задерживаясь в просвете, вызывают образование пролежней, а в дальнейшем - свищей (локализующихся между пузырем и кишечником). Сквозь свищи камни могут мигрировать, вызывая закупорку кишечника.
Клиника
Выделяют общие и частные признаки патологии.
К первым относят:
Стоит отметить, что подобные признаки в той или иной мере могут сопровождать и другие патологии, например, дисбактериоз (отсутствие живых бактерий для кишечника), а потому важно учитывать местные проявления, анамнез, возраст пациента и так далее.
Как правило, боль - первый признак развития непроходимости, при этом она имеет схваткообразный характер, неожиданно возникает и протекает волнообразно. Пациенты характеризуют боль, как невыносимую.
Кроме того, перестальтика кишечных стенок усиливается (организм пытается избавится от возникшей преграды), однако со временем нервно-мышечные элементы кишечной стенки истощаются, вследствие чего перистальтика исчезает вовсе. При этом начинаются приступы рвоты.
Характер рвотных масс соответствует степени непроходимости:
- При расположении преграды в верхних отрезках ЖКТ, в рвоте присутствует желчь и употребленная пища.
- В случае локализации обтурации в нижних отделах - рвотные массы имеют очень неприятный запах и содержат каловые включения.
- Если закупорка возникает в толстой кишке, рвота может отсутствовать, однако наблюдаются парез кишечника и вздутие живота.
Непроходимость вследствие новообразований
Если обтурация вызвана новообразованием в кишечнике, заболевание развивается постепенно и достаточно медленно. При этом на фоне анемии, интоксикации и общего истощения возникают непостоянная схваткообразная боль и вздутие, чередующиеся с периодами временного благополучия. Если кишка сильно раздута, это может привести к возникновению язв и некрозов. Иногда первым вследствие новообразований может быть кровотечение.
Обтурация вследствие аномального расположения брыжеечной артерии
Как правило, подобная патология возникает у молодых пациентов. Во время поступления еды тонкий кишечник опускается и зажимается меж позвоночником и аномально располагающейся брыжеечной артерией. В этом случае в животе появляются спастические боли и возникают рефлекторные рвотные позывы.
Коленно-локтевая позиция приносит значительное облегчение, так как артерия опускается и перестает сдавливать кишечник. Заболевание может протекать волнообразно.
Непроходимость вследствие наличия желчных камней
Желчные конкременты являются причиной обтурационной кишечной непроходимости лишь в 2% случаев. Причем данное явление возникает, как правило, в наиболее тонком отрезке кишечника, что приводит к полной закупорке ее просвета. При калькулезном хроническом холецистите в результате пролежней пузырной стенки поврежденные ткани спаиваются с толстой либо двенадцатиперстной кишкой.
По мере увеличения пролежня формируется дуоденально-пузырный либо толстокишечно-пузырный свищи, сквозь которые конкремент проваливается в кишку. При этом закупорка последней происходит при условии достаточно крупных размеров камня (3 см и более). Способствует обтурации вторичный спазм кишечника. Как правило, закупорка желчным конкрементом возникает в терминальных отделах подвздошного кишечника, вследствие его малого диаметра.
Клиника при этом ярко выражена и возникает остро: пациенты жалуются на сильнейшие многократные приступы рвоты, в которой присутствует желчь. Во время проведения рентгеноскопии обнаруживают вздутые от газа петли тонкого кишечника, что имеют характерный "спиралевидный" рисунок слизистой. Кроме того, довольно часто определяется газ и в желчных протоках.
Клиника обтурационной непроходимости, что вызвана каловыми конкрементами
У пожилых пациентов наиболее часто непроходимость (в области толстой кишки) провоцируется каловыми камнями, при этом больные страдают запорами либо атонией кишечной стенки. При этом каловые камни образуются вследствие колитов хронических либо аномалий развития (врожденные мембраны в слизистой, мегасигма, мегаколон). В некоторых случаях каловые конкременты могут отходить самопроизвольно, но чаще вызывают пролежни кишечной стенки и, как следствие, развитие перфорации и перитонитов.
Характерными признаками подобной обтурации являются:
- Сильная схваткообразная боль.
- Баллонообразно вздутая пустая прямая кишка.
- Задержка газов и стула.
- Перистальтика усиленная и длительно сохраняющаяся.
Диагностика кишечной непроходимости
Дифференциальный диагноз данной патологии (особенно у младенцев) следует проводить с дисбактериозом (отсутствие живых бактерий для кишечника).
Самыми доступными и простыми методиками выявления обтурации кишечника являются рентгенологические методы.
Так, для диагностики кишечной непроходимости назначают обзорную рентгенографию брюшных органов, которая может выявить арки воздуха, и уровень (горизонтальный) жидкости. Подобные рентгенологические симптомы могут проявляться через несколько часов после начала болезни.
В случае необходимости применяется прицельная желудочная рентгенография либо ДПК (если подозревают наличие инородного тела, желчных конкрементов в кишечнике либо аномально пролегающую брыжеечную артерию), а также исследования в латеральной либо горизонтальной позициях, на левом либо правом боку.
В случае отсутствия явных признаков обтурации проводится контрастное рентгенологическое исследование (ирригография и пассаж бария через тонкую кишку), позволяющее наиболее точно определить уровень и локализацию кишечной непроходимости.
МСКТ и наличие опухолей, инородных тел и конкрементов, позволяет выявить причины непроходимости и проанализировать состояние и кровоснабжение внутренних органов, а также наличие/отсутствие перитонита.
Более точная диагностика патологии осуществляется при эндоскопическом исследовании, которое позволяет визуализировать поврежденный отрезок кишки, выявить причину непроходимости, а также произвести терапевтические мероприятия. Кроме того, эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопия) позволяет удалить каловые конкременты либо растворить их водой и избежать оперативного вмешательства. В случае эффективности данного метода необходимо исследование кала для определения в нем скрытой крови, благодаря чему можно подтвердить/опровергнуть перфорации и пролежни кишечника.
Какой врач лечит кишечник
Независимо от вида патологии ЖКТ, для установления верного диагноза требуются консультации следующих специалистов:
- Эндоскопист, проводящий, например, ФГДС.
- Сонолог, проводящий УЗИ кишечника, что показывает состояние внутренних органов и так далее.
- Рентгенолог.
То есть на вопрос "какой врач лечит кишечник" однозначного ответа нет, ведь стоит учитывать не только причину болезни, но и ее течение, состояние пациента и наличие осложнений.
Терапия непроходимости, вызванной опухолью
Выбор того либо иного метода лечения зависит от причины, что спровоцировала закупорку кишечника.
В случае непроходимости, что вызвана опухолью, может применяться комплексное лечение, включающее хирургические вмешательства, а также лучевую и химиотерапию. При новообразованиях тонкого иссекают параллельно, формируя межкишечные анастомозы.
В случае наличия непроходимости в ободочной восходящей либо слепой кишке назначается гемиколэктомия. Если опухоль неоперабельна, прокладывается обходной илеотрансверзоанастомоз. Если новообразование локализуется в ободочной кишке (ее левых отделах), проводятся двух- либо трехэтапные вмешательства. В случаях, когда опухоль в этих отделах неоперабельна, формируют неестественный задний проход.
Терапия кишечной артериомезентериальной обтурации
При данной патологии вначале применяется консервативное лечение: дробное частое питание, нахождение в горизонтальной позиции после еды (желательно на правой стороне). В случае неэффективности подобных мероприятий назначается хирургическое лечение (формирование дуоденоанастомоза).
Лечение обтурации вследствие наличия желчных камней
Терапия сугубо хирургическая. При этом показана декомпрессия кишечника, энтеротомия закупоривающего кишечник конкремента и его удаление.
Впоследствии при наличии показаний проводят холецистэктомию.
Лечение закупорки кишечника каловыми камнями
В данном случае лечение начинают с консервативных методов: масляные либо сифонные клизмы, измельчение конкремента с помощью пальцев либо эндоскопа с последующим его удалением через анус. Если подобная терапия эффекта не приносит, проводят операцию, при которой делают колостомию, удаление камней и последующее наложение временной колостомы.
Прогнозы
Прогноз патологии зависит от причины, что ее вызвала, а также наличия/отсутствия осложнений. Если перфорация, перитонит, кровотечения отсутствуют, прогноз благоприятный. В случае наличия неоперабельных опухолей - неблагоприятный.
Профилактика
Специфических профилактических мер кишечной обтурации нет. Вторичная профилактика сводится к своевременному определению и устранению причин данной патологии.