Перитонит диагностика. Перитонит. Классификация перитонита. Анатомические особенности строения брюшины. Клиника перитонита. Стадии перитонита. Лечение перитонита. В зависимости от распространения воспаления

Решающее значение в распознавании перитонита имеет изучение жалоб, анамнеза, объективное исследование. грамотность и опыт врача. Самые современные и тончайшие методы исследования лишь дополняют клинический диагноз и являются незаменимым условием наиболее рациональной лекарственной коррекции состояния больного во все периоды лечения.

Жалобы и клиника острого перитонита выразительны, определенны. Вялое течение у тяжелых больных после операции или у глубоких стариков закономерно. У этих больных диагностику надо строить учитывая комплекс самых минимальных проявлений болезни: изменения поведения, настороженность, отказ от еды, потерю сна, прикованность к постели, слабые боли, задержку стула, учащение пульса, незначительную болезненность при пальпации и т. д.

Исследование больного должно выполняться в полном объеме по схеме. Отклонения допустимы только в тех случаях, когда детали исследования, не определяющие тактику врача, тягостны больному или задерживают экстренную операцию В плане диагностики перитонита необходимо предусматривать и наиболее точное распознавание основной болезни, осложнившейся перитонитом.

Многое дает методично выполненное объективное исследование. Обращает на себя внимание тревожный взгляд, внутреннее беспокойство больного, немотивированные движения головой, руками или ногами; тахикардия и несоответствие пульса температуре. Температуру надо измерять не только в подмышечной впадине, но и в прямой кишке: при перитоните бывает разница температуры в 2-4° - симптом. В нормальных условиях разница температуры составляет менее одного градуса.

Изменения со стороны других органов охарактеризованы и предыдущем разделе, а потому остановимся на описании изменений органов пищеварения и живота.

Язык вначале влажный, обложен белым или сероватым налетом. Вскоре он становится сухим, а налет приобретает цвет рвотных масс (коричневатый, темно-зеленый). Если больной дышит ртом, то к оценке этого симптома надо относиться осторожно. Иногда при ограниченных перитонитах, даже при разлитых и очень редко при тотальных перитонитах язык остается влажным. Об этом надо помнить, как впрочем и о том, что один или два симптома в отрыве от других проявлений болезни и состояния больного не могут определять диагностику На один симптом уповать нельзя. В запущенных стадиях язык сухой, покрыт коричнево-грязным налетом, зубы тусклые, у корней их тоже налет. Больной с трудом шевелит языком и говорить почти не может.

В первые часы болезни живот уплощен или плоский, в дыхании не принимает участия или при дыхании смещается лишь часть его. При аппендикулярном перитоните заметно отстает в дыхании правая подвздошная область, а если процесс имеет тенденцию к распространению, то отстает в дыхании вся правая или нижняя половина живота. С развитием пареза кишечника живот вздувается, приобретает шарообразную форму. Необходимо не только отметить вздутие, но и измерить окружность живота сантиметровой лентой, помещая ее на наиболее выпуклые места, отмечая их, или через определенные точки. Это очень важный показатель у больных с неясным диагнозом, требующих наблюдения.

Больные с выраженным перитонитом дышат только грудной клеткой - грудной тип дыхания. Дыхание затруднено из-за высокого стояния диафрагмы, гиповолемии и интоксикации.

Активные движения всегда ограничены и болезненны. Даже небольшое напряжение, вызываемое разговором, изменением положения ног, сопровождается усилением болей. Боли сковывают больного.

Перкуссия - незаменимый метод исследования. Определяют выраженность и распространенность перкуторной болезненности. Высокий общий или локальный тимпанит бывает при парезе кишечника. Прободение полого органа часто сопровождается исчезновением печеночной тупости. Притупление в отлогих местах бывает при наличии экссудата. Выпот в брюшной полости иногда трудно определить при выраженном парезе кишечника.

Облегчает задачу перкуссия в положении больного на боку. Помогает диагностике даже то, как больной поворачивается на бок. При перитоните он делает это с трудом, берется руками за край кровати, переставляет ноги в поисках наиболее удобной позы для начала поворота; поворачивается со стоном или с заметной задержкой дыхания, и все внимание его сосредоточено на животе. Перкуссией определяют границы печени, селезенки.

Пальпацией определяют напряжение передней брюшной стенки, его распространение и выраженность. Напряжение мышц - тоже не абсолютно верный диагностический признак. Он может отсутствовать при перитоните и быть резко выраженным при пневмонии, плеврите или инфаркте миокарда. В пятидесятых годах мне дважды приходилось видеть больных с гастралгической формой инфаркта миокарда, у которых были сильнейшие, внезапно возникшие боли в животе, классический доскообразный живот и сухой язык. Одного больного оперировали и получили летальный исход; в брюшной полости патологии не было.

При пальпации дополняют впечатление о болезненности живота, ее интенсивности и преимущественной локализации. Необходимо выяснить также наличие возможных инфильтратов и уплотнений в животе и забрюшинном пространстве. Информативность пальпации во многом зависит от состояния живота. Мало помогает диагностике пальпация при интенсивном напряжении мышц или резком вздутии. Глубокая пальпация практически невозможна.

Аускультация в распознавании перитонита имеет большое значение. Ослабление шумов перистальтики указывает на начинающийся парез, слабая и редкая перистальтика бывает при выраженном парезе, а полное отсутствие или так называемая гробовая тишина свидетельствуют о глубоком парезе или уже о необратимом параличе кишечника.

Исследование пальцем дает симптом болезненности брюшинной складки в дугласовом кармане. Выпот в малом тазу вызывает напряжение и сглаживание складки брюшины, а инфильтрат - значительное уплотнение.

К специальным признакам перитонита относится симптом Щеткина - Блюмберга. Начинать его проверку так же, как перкуссию, пальпацию и аускультацию, надо с области живота, меньше всего вовлеченной в процесс. Определение симптома должно быть четким: отрицательный, сомнительный, слабо положительный, положительный, резко положительный. Этот симптом имеет большое диагностическое значение. Положительным его надо считать тогда, когда появляется болезненность в момент быстрого отнятия пальцев кисти, вдавливающих переднюю брюшную стенку в глубину на 2-3 см. Если при таком исполнении симптома он окажется отрицательным, пальцы погружают глубже и отрывают руку быстрее.

К специальным симптомам можно отнести разницу температуры в подмышечной впадине и в прямой кишке а также нарастание диаметра живота (симптом пареза кишечника).

Внимательное клиническое исследование больного позволяет безошибочно распознать перитонит у всех больных, и лишь очень невыразительная картина (в комплексе) может отложить диагноз на 1 - 1/2 часа и не более. В таких случаях надо обеспечить постоянное наблюдение за больным с непременным составлением графика наблюдения, в котором должна быть отмечена динамика следующих показателей :

• 1)общего состояния больного,
• 2)выраженности жалоб,
• 3)интенсивности боли,
• 4)наличия или отсутствия рвоты, срыгиваний,
• 5)пульса,
• 6)температуры в подмышечной области и в прямой кишке,
• 7)состояния языка,
• 8)результатов объективного исследования живота и
• 9)специальных симптомов исследования.

Если не помогает и это наблюдение за больным с использованием и лабораторных методов исследования, а сомнение остается, то надо брать больного в операционную. Напрасные лапаротомии бывают исключительно редко.

Вызывает интерес предложение Реггу и соавт. (1970) в неясных случаях применять так называемый диагностический перитонеальный лаваж (диализ). Небольшим разрезом ниже пупка вскрывают брюшную полость, вводят катетер и через него промывают брюшную полость.

Оттекающую жидкость исследуют на форменные элементы крови, амилазу. Авторы успешно пользуются этим методом с 1964 года при диагностических трудностях после тупой травмы живота. Они считают, что число эритроцитов выше 100000 и лейкоцитов выше 500 в одном кубическом миллиметре указывает на повреждение органов брюшной полости. По техническому выполнению этой методике близка лапароскопия, которую некоторые хирурги (Н. Л. Кущ и соавт., 1975) применяют при диагностике первичного перитонита.

Лабораторное исследование для целей диагностики имеет не столь большое значение. Однако высокие цифры лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы, анэозинофилия, лимфопения, высокие цифры С-реактивного белка, изменение уровня билирубина крови, белков, остаточного азота, электролитов, трансаминаз и других показателей позволяют подтвердить диагноз, уточнить выраженность и стадию воспалительного процесса и глубину нарушений гомеостаза.

Конечно, необходимо вычислить количество принимаемой и теряемой жидкости, объем циркулирующей крови, гематокрит и кислотно-щелочное равновесие. Но все эти показатели, как уже было отмечено, нужны не для распознавания перитонита, а для выявления его выраженности и вызванных им нарушений обмена и функции жизненно важных органов и систем, для получения наиболее подробной информации, необходимой в определении самого рационального комплекса лечения. Обязательно исследование свертывающей системы крови. М. С. Маргулис и соавт. (1975) рекомендуют в качестве контроля состояния больного изучать динамику уровня молочной кислоты и экспресс-лактата.

Становится очевидной необходимость специального выявления аллергического фактора у больных перитонитом, в частности использования кожно-аллергических тестов (Л. X. Салахов, 1973), а если это не выполнимо, то элементы десенсибилизирующей терапии все-таки должны быть включены в комплекс лечения больного.

Рентгенологические методы исследования в диагностике перитонита имеют второстепенное значение и нужны для распознавания основного заболевания или осложнений (иоддиафрагмальный абсцесс, плеврит, медиастенит и пр.).

Перитонит

Перитонит – это острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания с нарушением функции органов и систем организма (Кузин М.И., 1982).

Перитонит – это одно из тяжелейших осложнений разнообразных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Прогрессирующее развитие нагноительного процесса в замкнутой, анатомически сложной полости живота, быстрый рост интоксикации и обусловленные этим серьезные нарушения гемодинамики и дыхания, резко нарушенный метаболизм, чрезвычайно осложняет лечение гнойного перитонита. Отсюда и высокие показатели летальности. По данным М.И.Кузина (1982) показатель летальности колебался в пределах 25-90%, другие авторы указывают предел 50 - 60% (Савчук Б.Д., 1979; Шалимов А.Н., 1981; Савельев В.С. и др., 1986) . По данным Ш.И. Каримова показатель летальности составил 13 – 60% .

В изучении и разработки методов лечения пациентов с перитонитом существенный вклад и отечественной школы хирургов. В 1881 году А.И. Шмидт произвел первую в мире лапаратомию, а в 1924 году С.И. Спасокукоцкий впервые зашил лапаратомную рану наглухо. Более ста лет перитонит привлекает внимание хирургов, но и сегодня согласно выражению А.Н. Бакулева – « Перитонит остается никогда не стареющей проблемой».

Эпидемиология, классификация и этиологическая структура перитонита

Частота встречаемости перитонита составляет 3 – 4,5% от количества больных с хирургическими заболеваниями. По данным аутопсий этот показатель больше и составляет 11 – 13% . Острые хирургические заболевания органов брюшной полости в 80% случаев являются причиной перитонита, 4-6% составляют закрытые травмы живота и в 12% случаев перитонит возникает, как осложнение после операции. Летальность при разлитых формах перитонита в России более 33%.

Современная классификация перитонита была предложена В.С. Савельевым и др. (2002):

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА

1.Первичный перитонит

А. Спонтанный перитонит у детей

B. Спонтанный перитонит у взрослых

С. Перитонит у больных с постоянным перитониальным диализом

D. Туберкулезный перитонит

2.Вторичный перитонит

А. Вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости

B. Послеоперационный перитонит

C. Посттравматический перитонит

D. Перитонит в следствии несостоятельности анастомоза

3.Третичный перитонит

А. Перитонит без идентификации возбудителя

B. Перитонит, вызванный грибковой инфекцией

C. Перитонит, вызванный микроорганизмами с низкой патогенностью

4.Интраабдоминальные абсцессы

А. Связанные с первичным перитонитом

B. Связанные с вторичным перитонитом

C. Связанные с третичным перитонитом

Первичный перитонит крайне редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитониального источника. Наиболее часто возникает у больных с циррозом печени, а также при генитальной патологии женщин. Очень часто возбудитель не верифицируется. У детей первичный перитонит возникает либо в неонатальный период, либо в 4-5 лет на фоне системных заболеваний (красная системная волчанка). Наиболее частый возбудитель стрептококк и пневмококк.

Вторичный перитонит - наиболее частая форма абдоминальной инфекции. В 80% случаев он возникает вследствие деструкции органов брюшной полости и 20% приходится на послеоперационный перитонит.

Термин третичный перитонит был введен O.D. Potstein, J.L. Meakius (1990) для характеристики распространенного поражения брюшины в тех случаях, когда не удается четко локализовать источник, а из перитониальной жидкости высевается нетипичная для перитонита флора, резистентная ко многим антибиотикам. Практически 100% летальность.

До последнего времени в своей работе мы пользовались классификацией Б.Д. Савчук, которую приводим ниже.

Стадии гнойного перитонита

1. Реактивная (первые 24 часа, для перфоративных форм до 6 часов)

2. Токсическая (24-72часа, для перфоративных форм 6 - 24 часа)

3. Терминальная (более 72 часов для перфоративных форм более 24 часов)

Согласно данной классификации местный ограниченный перитонит имеет четкую внутрибрюшинную локализацию в одной или нескольких областях брюшной полости, местный неограниченный перитонит занимает не более двух анатомических областей брюшной полости. При диффузном перитоните патологический процесс занимает 2-5 областей, а при разлитом воспалении распространяется более чем на 5 областей брюшной полости.

По характеру экссудата различают:

Серозный;

Серозно – фибринозный;

Серозно-геморрагический

• Ферментативный;

  Химический перитониты.

Последние 4 формы относят к абактериальным.

Также выделяют особые формы перитонита: карциноматозный и фибропластический (ятрогенный).

По характеру флоры, высеваемой из брюшной полости, различают перитонит, вызванный:

Патогенной флорой. Причем чаще это смешанная аэробно – анаэробная флора. При всех типах перитонита доминирует грамотрицательная флора (Enterobacteriacaeas), как правило, в сочетании с анаэробами (Bacteriodes spp., Clostridium spp. и др.), реже выделяются стафилококки и энтерококки.

2. Туберкулезная инфекция, гонококк, пневмококк

Причины развития перитонита:

1. Деструктивный аппендицит- 15 – 60%;

2. Деструктивный холецистит - 3,7 – 10%;

3. Перфоративные гастродуоденальные язвы- 7 - 24%;

4. Травма органов брюшной полости- 8 - 10%;

5. Перфорация кишки - 3%;

6. О. панкреатит - 3 - 5%;

7. ОКН - 13%;

8. Мезентериальный тромбоз - 2%;

9. Гинекологический перитонит - 3%

Патогенез перитонита

Пораженная брюшина всасывает жидкости больше, чем МТ человека, ее площадь поверхности составляет более 2,6 м 2 , больше ПТ среднего человека. В норме различные отделы брюшины имеют локальную специализацию: имеются транссудирующие участки (брюшина кишок, маточных труб), всасывающие регионы (брюшина диафрагмы, слепой кишки), индифферетные участки (брюшина, покрывающая желудок, передняя брюшная стенка). При развитии перитонита брюшина начинает интенсивно выделять жидкость, уменьшая концентрацию микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. В тоже время брюшина очень пластична и быстро слипается в месте повреждения органа, ограничивая тем самым очаг воспаления. Выраженные бактерицидные свойства брюшины и сальника также являются механизмами локализации воспаления в брюшной полости.

После инфицирования брюшной полости начинается процесс локального воспаления с целью локализовать инфекцию и ограничить воспаление брюшины. Этот процесс проявляется классическим воспалением с характерными пятью признаками (боль, отек, гиперемия, гипертермия, нарушение функции). В очаг воспаления выделяются провоспалительные цитокины (TNFa,IL– 1,IL– 6,IL– 8), которые призваны уменьшить выраженность воспаления и усилить процессы репарации. При условии выраженной вирулентности флоры, большого объема поражения брюшины, большого количества микроорганизмов в очаге воспаления, а также не способности макроорганизма локализовать очаг воспаления (люди с определенным генотипом или иммунодефицитным состоянием), провоспалительные цитокины попадают в кроваток. Это приводит к активации макрофагов, тромбоцитов, факторов адгезии с развитием острофазового воспаления с последующей генерализацией воспаления. При этом поражается эндотелий сосудов, который усиливает синтез оксида азота и развивается септический каскад с индуцированием системы комплемента, коагуляционного каскада, продуктов арахидовой кислоты и в, конечном итоге, развития органных нарушений. В след за увеличением синтеза провоспалительных цитокинов, происходит выброс противоспалительных цитокинов (IL– 4,IL– 10,IL– 14 и др.). Преобладание в крови провоспалительных цитокинов обуславливает развития ССВО, проявляющегося лихорадкой, тахикардией, одышкой, лейкоцитозом. Если доминируют противоспалительные цитокины, то формируется синдром компенсаторного антивоспалительного ответа, который приводит к иммунодепрессии и увеличению количества инфекционных осложнений. Сбалансированность действия названных синдромов – это путь к выздоровлению пациента.

Массивный выброс оксида азота и других факторов воспалительного каскада приводит к вазодилятации, увеличению капиллярного просачивания и формированию синдромов:

Гиповолемии, за счет перераспределения жидкости и снижение преднагрузки

Инотропной недостаточности за счет непосредственного и опосредованного воздействия факторов воспаления на миокард

Эндогенной интоксикации (действие продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, продуктов извращенного метаболизма)

Нарушение тканевой перфузии (нарушение сознания, метаболический ацидоз, олигурия, развитие стресс – язв)

Клиническая картина поддерживается за счет контаминации эндотоксинов и самих микроорганизмов из кишечника в кроваток (мотор СПОН).

Танатогенез перитонита – это развитие септического шока и СПОН.

Клиника перитонита

Жалобы больного характерны для заболевания того или иного органа брюшной полости, послужившего причиной перитонита.

Клинические проявления перитонита складываются из сочетания симптомов основного заболевания и клиники непосредственно перитонита. В случаи развития перитонита отмечается нарастания тяжести состояния пациента. Это, прежде всего, явлений эндогенной интоксикации (лихорадка, тахикардия, рвота, тошнота). На этом фоне усиливается болевой синдром. Боли носят разлитой характер и усиливаются при изменение положения тела. Локализация боли зависит от локализации первичного воспалительного очага. Для уменьшения боли пациенты стараются лежать неподвижно на боку с приведенными к животу ногами, избегая лишних движений. Для клинической картины перитонита характерна рвота, которая не приносит облегчение больному.

При объективном исследование отмечается бледность кожных покровов, а в терминальной стадии присоединяется акроцианоз, заостряются черты лица, западают глазные яблоки (лицо Гиппократа). Слизистые ротовой полости сухие, язык сухой и обложен темным налетом. Для больных перитонитом характерна тахикардия, сниженное артериальное давление.

При исследование живота отмечается ограниченная подвижность брюшной стенки при дыхании. При перкуссии тимпанит за счет пареза кишечника, притупление перкуторного звука при скоплении значительного количества экссудата в той или иной области брюшной полости. При поверхностной пальпации живота отмечается защитное напряжение мышц передней брюшной стенки соответственно зоне воспалительно-измененной париетальной брюшины. При глубокой пальпации можно определить воспалительный инфильтрат. Характерным симптомом перитонита является симптом Щеткина – Блюмберга, который более выражен в зоне основного очага воспаления. В случаи прободного перитонита отмечается триада симптомов: симптом Дьелафуа (резко выраженная боль), симптом Краснобаева (доскообразный живот) и Жобера (триада симптомов: симптом Дьелафуа (резко выраженная боль), симптом Краснобаева (доскообразный живот) и Жобера (уменьшение или отсутствия печеночной тупости).

Диагностика перитонита

Для постановки диагноза перитонит необходимо опираться на следующие симптомы:

Боль, которая носит разлитой характер с доминированием боли в зависимости от локализации пораженного органа. Боль усиливается при изменение положения тела, пациент принимает вынужденное положение на спине или на боку с подтянутыми ногами. Разлитой характер боли связан с особенностью инервации брюшины, которая получает чувствительное восприятие от межреберных нервов, реагирующих на все виды воздействия. Тазовая брюшина не имеет соматической инервации, поэтому при перитоните малого таза отсутствует симптомы напряжения брюшины;

Тахикардия;

Изменение АД; при мезентериальном тромбозе, как правило, это гипертензия, а при перфорации полого органа наоборот гипотония;

Лихорадка: обычно фебрильная, реже гектическая, носит постоянный характер;

Дегидратация вследствие рвоты, тошноты, иногда диареи. Сухой язык, снижение тургора тканей, сниженный диурез;

Тимпанит (при появление газа в брюшной полости) или укорочения перкуторного звука при наличие экссудата;

При ректальном исследовании нависание прямой кишки при перитоните малого таза;

При пальпации живота определяется выраженная мышечная защита, боль (симптом Щеткина – Блюмберга);

Симптом Гефтера – Шипицина (шум плеска в животе);

Для прободных перитонитов характерна триада симптомов: симптом Дьелафуа («кинжальная боль»), симптом Краснобаева («доскообразный живот») и симптом Жобера (уменьшение или отсутствия печеночной тупости);

И, наконец, внешний вид больного – лицо Гиппократа, извращенный тип дыхания (симптом Бейли).

Для подтверждения диагноза необходимо:

Общий анализ крови (лейкоцитоз, с нейтрофилезом);

Рентгенография органов брюшной полости (газ под диафрагмой, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения, чаши Клойбера при ОКН).

УЗИ брюшной полости (газ и/ или жидкость);

Лапароцентез (наличие патологической жидкости в брюшной полости);

Лапараскопия (наличие воспалительного очага в брюшной полости, изменение цвета брюшины, наличие в брюшной полости патологического экссудата);

Лапаратомия

Особенности диагностики стадий перитонита

Реактивная стадия: преобладание местных, локальных симптомов над общими, хотя возможны тахикардия, гипертермия, рвота.

Токсическая стадия: для нее характерно преобладание общей симптоматики над местной: рвота, парез кишечника, нарушение системы кровообращения, несколько ослабевает напряжение мышц брюшной стенки за счет истощения висцеромоторных рефлексов. Нарастает метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипопротеинемия. Если присоединяется ОПН, то гиперкалиемия сочетается с метаболическим ацидозом.

Терминальная стадия: клиника септического шока.

Объективная оценка тяжести состояния

Надо помнить, что объем поражения брюшины при перитоните не всегда коррелирует с тяжестью состояния пациента. Причины этого многофакторные и зависят от состояния самого пациента – возраст, пол, сопутствующая патология, а также возбудителя инфекции- вирулентности, резистентности к антибиотикам и прочие.

Для объективной оценки тяжести состояния применяют различные шкалы. Наиболее простой является определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ)

(4М + 3Ю + 2П + С) х (Пл + 1)____ Благоприятный исход – 4,1+ 0,6

ЛИИ = (лимфоциты + моноциты) х (Э+1) Неблагоприятный исход - 3,2+ 0,6

Индекс Майхамера, который в баллах учитывает:

Возраст более 50 лет - 5 баллов

Женский пол - 4 балла

Наличие опухоли - 4 балла

Температуру более 24 часов - 4 балла

Поражение толстой кишки - 4 балла

Разлитой перитонит - 6 баллов

Экссудат: - серозный - 0 баллов

Гнойный - 6 баллов

Каловый - 12 баллов

Критический показатель состояния и прогноза 29 + 0,6 балла.

В настоящее время оценка тяжести и прогноза состояния пациентов с перитонитом производиться по шкалам APACHEIIuAPACHEIII, в которых учитываются демографические показатели, состояние систем кровообращения и дыхания, метаболизм, а также преморбидный фон пациента. Критическая величина более 20 баллов.

Осложнения перитонита

Различают интраабдоминальные и эктраадоминальные осложнения перитонита. К первым относят:

Нагноение послеопрационной раны

Эвентрацию

Инфильтрат брюшной полости

Абсцессы

Кишечные свищи

Экстраабдоминальные:

Нозокомиальные пневмонии;

Абдоминальный сепсис;

Абдоминальный компартамент синдром или синдром высокого внутрибрюшного давления.

Местные осложнения

Поддиафрагмальный абсцесс;

Межкишечный абсцесс;

Абсцесс малого таза.

Поддиафрагмальный абсцесс. Причиной является острый холецистит, острый аппендицит, прободная язва желудка, несостоятельность швов и подкожный разрыв двенадцатиперстной кишки. Слева абсцесс возникает при несостоятельности пищеводных анастомозов, панкреонекрозе.

Клинически поддиафрагмальный абсцесс проявляется болевым синдромом. Боль иррадиирует в надплечевую область и боковую поверхность шеи на стороне поражения. Также отмечается присоединение лихорадки, резистентной к проводимой антибактериальной терапии. Диагноз подтверждается данными УЗИ. Лечение оперативное. Один из вариантов – это дренирование абсцесса под контролем УЗИ. В случаи неэффективности показана операция Клермона, позволяющая сразу проникнуть в переднее и заднее поддифрагмальное пространство. Разрез 12-14 см. по боковой поверхности живота параллельно реберной дуге. При рассечение брюшной стенки, опасность вскрытия брюшной полости минимальна, но вместе с тем возможно дренирование поддиафрагмального пространства и латерального канала.

Абсцесс малого таза. Наиболее частые причины – это деструктивный аппендицит, гнойный сальпингит, несостоятельность швов толстой кишки. Клиника: боли в низу живота, высокая температура, дизурические расстройства, возможно диарея. Для абсцесса малого таза характерен симптом Коупа, а также нависания прямой кишки при ректальном либо вагинальном исследовании. Вскрытие абсцесса производят через прямую кишку, а у женщин через задний свод влагалища под контролем иглы, введенной в область наибольшей флюктуации. В полости абсцесса оставляют дренажную трубку, которую фиксируют кетгутом к слизистой оболочке прямой кишки. В дальнейшем 3-4 дня полость абсцесса промывают и при отсутствие гноя дренаж удаляют.

Межкишечный абсцесс. Еще одно осложнение перитонита, часто возникает при недостаточной санации брюшной полости, а также при прободном дивертикулите, прободной гастродуоденальной язве, несостоятельности швов и анастомозов толстой и тонкой кишок. Диагностика сложна. На первое место выходят признаки эндогенной интоксикации и лишь по мере формирования нагноительного инфильтрата, появляется клиника локального нагноительного процесса. Лечение оперативное. Разрез производят в проекции наибольшего взбухания гнойника. Межкишечный абсцесс вскрывают тупым путем, осторожно раздвигая петли спаянных кишок. Полость абсцесса тампонируют.

Хирургическое лечение перитонита. Релапаротомии

Перитонит является абсолютным показанием для операции, причем более 85% успеха лечения перитонита – это оперативное вмешательство, задачами которого являются:

Устранение источника инфекции;

Удаление экссудата и инфильтрированного материала;

Механическое очищение брюшной полости;

Декомпрессия кишечника;

Дренирование брюшной полости;

Закрытие послеоперационной раны.

Доступ при перитоните - практически всегда срединная лапаротомия, благодаря которой возможна полноценная ревизия брюшной полости. Сам объем операции минимальный: при аппендиците – аппендэктомия, холецистите – холецистэктомия, при перфорации гастродуоденальных язв – иссечение или ушивания язвы. При опухолях кишечника – наложения стомы, тампонирование, подведение дренажей. Большие операции на фоне перитонита строго противопоказаны. После удаления источника инфекции брюшная полость осушается, удаляется рыхлый фибрин, сама полость промывается антисептиком. Следующим этапом с целью декомпрессии проводят интубацию кишешника двух просветным зондом, стараясь довести зонд до связки Трейца, и введение 0,25% раствора новокаина (100 – 120 мл.) в корень брыжейки. Дренируется брюшная полость 4 – 5 дренажами: с право – под печенью, слева под диафрагмой, правый боковой канал и полость малого таза.

Таким образом, философия ведения пациентов с перитонитом проста и в основном сводится к двум разновидностям контроля: контроль над источником инфекции и контроль над повреждениями, вызванными этой инфекцией (Шайн М., 2003).

Контроль над источником инфекции Своевременное хирургическое вмешательство, цель которого прервать распространение инфекции.

Контроль над повреждением включает туалет брюшной полости. Доказано, что перитониальный диализ не снижает показатель летальности (Шайн М., 2003), как и внутрибрюшное введение антибиотиков. Дренирование может создать ложное чувство безопасности.

Не всегда первая операция состоятельна, но при этом не надо ждать признаков персистирующей инфекции и органной недостаточности как показания к релапаротомии. Чтобы улучшить результаты лечения перитонита следует обратиться к двум концепциям:

Повторить вмешательство и удовлетвориться в контроле за источником инфекции, и второе – продолжить контроль за морфологическим изменениями (Damagecontrol). Первое – это плановые лапаротомии, которые намечаются уже во время первой операции, и может служить также подготовкой к радикальной операции.

Релапаротомии проводят через 24 – 48 часов после первой операции, но показаниями должно быть не явное ухудшение состояния пациента, а нарушение функции органов, отсутствие динамики состояния.

По мнению Г.Е.Григорьева и др.(1991)., Г.Р.Аскерханова и др., (2000), С.А.Совцова (2001) плановые санационные лапаротомии показаны в следующих ситуациях:

1.В терминальной стадии перитонита.

2.При послеоперационном перитоните на почве несостоятельности швов полых органов и анастомозов.

3.При клинической картине анаэробного перитонита.

4.При оставленном источнике перитонита (панкреонекроз, нерезектабельная опухоль).

5.Токсическая форма перитонита с явлениями полиорганной недостаточности.

Указанные авторы предлагают не пренебрегать традиционно закрытыми методами лечения гнойного перитонита. К таковым относятся перитониальный и ретроперитониальный лаваж физиологическим растворам и антисептиками через дренажную систему, функционирующую в проточном или фракционном режиме.

В современных условиях метод санационных программируемых релапаротомий или некрсеквестрэктомий является достаточно эффективным средством ликвидации распространенного перитонита, позволяет предупредить развитие септических дистантных осложнений только при правильном определении показаний, которые основываются на положительных и отрицательных сторонах этого метода и объективного состояния больного.

ПРОГРАММИРУЕМЫЕ САНАЦИОННЫЕ РЕЛАПАРОТОМИИ.

Преимущества

1. Полноценная санация брюшной полости;

2. Своевременная диагностика и коррекция внутрибрюшных осложнений;

3. Возможность активного дренирования брюшной полости;

Недостатки

1. Отрицательное системное последствие повторных вмешательств (вторичный медиатоз с развитием септического шока)

2. Повторная травма брюшной стенки и органов брюшной полости;

3. Длительная интубация кишечника, трахеи с высоким риском развития нозокомиальной пневмонии;

4. Длительная ИВЛ

5. Длительная катетеризация сосудов-риск ангиогенного сепсиса;

6. Высокий риск образования кишечных свищей и внутрибрюшного кровотечения;

7. Длительное пребывание в стационаре.

По данным Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорского (1997),В.С.Савельева (1990) при перитоните, осложненном полиорганной недостаточностью с поражением более трех систем и органов, метод программируемой лапаротомии утрачивает свои преимущества, целиком сохраняя существенные недостатки.

Вторая концепция. Она возникла давно и была следствием не удовлетворительного результата лечения перитонита. Поэтому возникла идея открытого живота (Микулич Н.). Лапаростомии кроме возможного контроля, сокращают количество релапаротомий, снижают ВБД (профилактика АКС), но при лапаростомии было получено большое количество осложнение и поэтому они показано только:

При критическом состояние пациента;

Избыточном висцеральном отеке, препятствующим закрытию брюшной полости;

При обширных дефектах брюшной полости;

Неполных некрэктомиях;

При неуверенности в жизнеспособности оставленных петель кишечника.

Данное заболевание играет важнейшую роль в клинике острого живота, сопутствует почти всем острым заболеваниям органов брюшной полости и является их финалом. Перитонит происходит путем постепенного перехода воспалительно-некротического процесса с толщи стенки пораженного органа на его брюшинный покров или вследствие внезапного прорыва содержимого органа в свободную брюшную полость.

Симптомы развития перитонита

Заболевание клинически и анатомически разделяется на две основные формы:

• местный ограниченный, или локализованный в окружности воспалительного очага,
• и общий, или разлитой.

Последний всегда является следствием и исходом местного перитонита. При далеко зашедшем процессе чрезвычайно трудно, а иногда невозможно определить его первичный очаг.

Рвота как признак перитонита брюшной полости

Рвота – ранний и частый симптом болезни. Нередко она бывает повторной, вначале содержит остатки непереваренной пищи и прекращается при стихании или отграничении процесса. При его прогрессировали и развитии разлитого перитонита рвота становится многократной и постоянной, обильные рвотные массы состоят из зловонной темной жидкости с примесью желчи.

Подобный симптом является следствием сопутствующего разлитому перитониту пареза кишечника, развития так называемой динамической кишечной проходимости. Перистальтика кишок прекращается, отмечается резкое, обычно равномерное вздутие живота. При аускультации живота не слышно кишечных шумов, в животе царит так называемая гробовая тишина, в петлях тонких кишок скапливается большое количество застойного содержимого, поддерживающего тяжелую интоксикацию. Привратниковый жом в желудке зияет, зловонное содержимое тонкой кишки забрасывается в него и периодически срыгивается в виде фекалоидной рвоты. Хотя подобная картина свойственна разлитым перитонитам, замедление кишечной перистальтики, незначительное вздутие живота и задержка стула характерны для большинства местных перитонитов.

Боль в симптоматике перитонита

Локально ощущаемые пациентом боли в животе при местном перитоните нарастают постепенно, по мере прогрессирования воспалительного процесса и перехода его на серозную оболочку. Боли усиливаются при повороте в постели на сторону, противоположную очагу воспаления, при ходьбе, поэтому больные очень осторожно и медленно пытаются встать на ноги и ступают, сгибая туловище и поддерживая руками живот. Это щажение живота является очень ценным диагностическим симптомом перитонита. Оно бросается в глаза еще до обследования больного. Щажение живота проявляется и в уменьшении, а иногда полном прекращении подвижности передней брюшной стенки при дыхании, что выявляется при внимательном наблюдении за лежащим больным.

Боль в животе может развиться внезапно, среди кажущегося здоровья (при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки); даже при наличии местного, часто существовавшего несколько суток очага воспаления (острый гнойный аппендицит, холецистит, гнойный сальпингит) больные отчетливо ощущают перфорацию пораженного органа по резкому внезапному усилению имевшихся и до этого болей. Только в далеко зашедших случаях разлитого перитонита брюшной полости ощущение пациентом болей в животе иногда исчезает. Во всех остальных случаях боль в животе является ведущим субъективным признаком болезни.

Виды перитонита и их проявления

Кроме микробных перитонитов, выделяют асептические (абактериальные) формы болезни, вызванные попаданием в брюшную полость различных неинфекционных агентов, обладающих агрессивным действием на брюши­ну (моча, желчь, желудочный и панкреатический соки, кровь). Уже через 1-2 дня абактериальный перитонит становится бактериальным вследствие поступления (транслокации) микроорганизмов из кишечника в связи с на­рушением защитной функции его слизистой оболочки.

Выделяют также особые формы болезни:

• карциноматозный (карциноматоз брюшины),
• ревматический,
• фибропластический,
• возникающий при попадании на брюшину талька или крахмала с перчаток хирурга.

Заболевание может возникнуть вследствие инфицирования асцитической жидко­сти. Опасность инфицирования брюшной полости возникает при проведе­нии перитонеального диализа у больных с хронической почечной недоста­точностью.

По характеру выпота выделяют:

серозный,

фибринозный,

фибринозно-гнойный, гнойный,

геморрагический

и гнилостный.

Диффузный перитонит брюшной полости на всех стадиях, локализованный только в непосредственной близости от источника инфекции одной анатомической области живота, называют местным. Диффузный перитонит, занимающий несколько ана­томических областей живота, называют распространенным. Поражение всей брюшины именуют общим перитонитом. Не рекомендуется употреб­лять термин "разлитой перитонит", так как под этим подразумеваются два разных процесса - диффузный характер воспаления брюшины и распро­страненность воспаления в брюшной полости. Воспаление не может "раз­ливаться", оно может лишь распространяться по брюшине, в мягких тка­нях, в легких.

Виды перитонита по клиническому течению

По клиническому течению различают:

подострый

и хронический перитониты. Наиболее частой формой является острый перитонит. Для тем­па развития и тяжести процесса имеют значение такие факторы, как ско­рость поступления в свободную брюшную полость инфицирующего мате­риала, его количество. При перфорации полого органа имеет значение уро­вень перфорации: чем ниже он расположен по ходу желудочно-кишечного тракта, тем выше содержание микробных тел, тем больше анаэробной фло­ры в каждом миллилитре содержимого.

При формулировке диагноза на первое место ставят основное заболева­ние (деструктивный аппендицит, холецистит, перфоративная язва желудка и т. п.), затем его осложнение перитонит (серозно-гнойный, гнойный, гни­лостный и т. п.) с указанием распространенности, а затем сопутствующие и фоновые заболевания с указанием степени компенсации.

Развитие перитонита брюшной полости у рожениц

Существует подразделение болезни по времени возникновения и механизму попадания инфекционного агента в брюшную полость женщины.

Первый вариант – ранний перитонит , развивающийся при инфицировании брюшины во время родов, что может возникнуть на фоне уже имеющегося инфекционного воспаления оболочек или после длительного безводного промежутка (более 6 ч). Такой вариант у женщин связан, как правило, с наличием в организме хронического или острого воспалительного заболевания (пиелонефрита, пневмонии и т. д.). В этом случае первые клинические симптомы развития перитонита могут появиться уже на 1–2 сутки после родов, и выраженность этих проявлений зависит от степени инфицирования женщины во время беременности и в родах.

Второй вариант – возникновение болезни вследствие вздутия кишечника (пареза кишечника) у родильниц с послеродовым эндометритом. Это связано с тем, что при этом состоянии проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий резко возрастает, и, как следствие, может развиться перитонит.

Третий, наиболее часто встречающийся, вариант – возникновение недуга, обусловленного несостоятельностью швов на матке после операции кесарево сечение. Статистические данные указывают на то, что независимо от причины перитонита 83 % больных были прооперированны в экстренном порядке, а проведение комплекса профилактических мероприятий привело к стертому течению данного процесса у 40 % родильниц в послеоперационный период.

На начальных стадиях развития болезни иногда очень трудно отличить клиническую картину эндометрита и начавшегося перитонита. В послеродовом периоде развитие болезни – достаточно редкое явление. Заболевание в большинстве случаев развивается после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, поэтому риск данного осложнения значительно повышается при родоразрешении женщины оперативным путем.

Диагностика перитонита

При обследовании больного в стационарных условиях важную роль приобретают сведения, сообщенные первым медицинским работником, осматривавшим больного и госпитализировавшим его. Эти сведения очень важны как для установления диагноза, так и для выбора наиболее целесообразного доступа при операции. Клинические симптомы болезни складываются из местных, как правило, ранних симптомов и общих, обычно поздних токсических признаков.

Важнейшими объективными местными симптомами перитонита брюшной полости являются

• болезненность живота при пальпации (локальная соответственно очагу поражения, или разлитая)
• и напряжение брюшной мускулатуры, иногда вызываемое ее сокращением, или контрактурой.

Последний симптом, образно именуемый «сверхпризнаком абдоминальной катастрофы», является лучшим критерием тяжести и распространенности воспаления брюшины.

В практике встречается мышечное напряжение различной степени: от легкого и незаметного при поверхностном исследовании до той твердости, которую называют «деревянным животом». Для выявления мышечного напряжения нередко приходится прибегать к повторной пальпации живота через небольшие промежутки времени. Даже незначительное напряжение мышц на ограниченном участке брюшной стенки должно быть чрезвычайно подозрительным в отношении местного перитонита. Характерны и столь важные для распознавания болезни синдром Щеткина – Блюмберга, кашлевой симптом, перкуторное выявление экссудата в отлогих отделах брюшной полости.

Важнейшими общими проявлениями болезни являются нарушения гемодинамики. Особое значение придается частоте пульса. Нарастающая тахикардия, как правило, свидетельствует о прогрессировали воспалительного процесса в брюшной полости и его неблагоприятном течении. Особенно грозным симптомом считается понижение обычно умеренно повышенной (до 38-38,5 °С) при перитонитах температуры тела, сопровождающееся резким учащением пульса. Прогрессирующие, особенно прободные, разлитые перитониты часто сопровождаются шоком, в основе которого лежат уменьшение объема циркулирующей крови, ее перераспределение и депонирование в органах брюшной полости вследствие падения тонуса их сосудов.

Скопление значительного количества экссудата в застойных петлях кишок и воспалительного экссудата в брюшной полости вызывают обезвоживание и сгущение крови. Именно этим обусловливаются резкая сухость языка и слизистых оболочек, мучительная жажда, постоянно беспокоящая больных, маскообразное лицо («лицо Гиппократа») в далеко зашедших случаях.

Исследование крови обычно выявляет повышение количества лейкоцитов (до 15 000-20 000 в 1 мкл) со сдвигом формулы влево. При обострении длительно существующего в брюшной полости воспалительного процесса (хроническая эмпиема желчного пузыря, хронический гнойный сальпингит) с развитием обычно отмечается и значительное увеличение скорости оседания эритроцитов.

При рентгенологическом исследовании в условиях стационара могут быть выявлены скопление газа под куполом диафрагмы (при прободении полого органа), уровни жидкости с газом в петлях кишечника (чаши Клойбера). При локализации процесса в верхних отделах брюшной полости могут определяться ограничение подвижности диафрагмы и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, плеврит, дисковидные ателектазы в легких.

При сомнительной клинической картине и неубедительных данных неинвазивных методов обследования для подтверждения или исключения диагноза проводят лапароскопию.

Дополнительные методы диагностики перитонита брюшной полости

Для более точной диагностики используются различные дополнительные методы исследования. К таким методам относятся ультразвуковое сканирование, эндоскопическое исследование (осмотр брюшной полости с помощью специального прибора – эндоскопа, при помощи чего можно визуально рассмотреть все изменения, происшедшие в брюшной полости).

Исследования крови дают снижение количества гемоглобина, повышение количества лейкоцитов и ускорение СОЭ. При перитоните токсины белковой природы и продукты жизнедеятельности бактерий, биогенные амины, всасываясь в кровь, вызывают глубокие изменения в организме. В связи с этим нарастают патологические изменения в крови: уменьшение количества белка или отдельных его фракций, смещение реакции крови сначала в щелочную сторону, а потом в кислую. Отмечается снижение уровня общих липидов (жиров), холестерина, незаменимых жирных кислот и т. д.

У больных перитонитом наблюдаются изменения иммунной системы организма. По мнению ряда исследователей, уже на ранних этапах воспалительного процесса в брюшной полости развиваются хроническая и подострая формы ДВС-синдрома, что также наносит урон в первую очередь кровеносной системе организма. Нередко отмечаются изменения в составе мочи, что связано с нарушением фильтрационной функции почек под действием интоксикации.

Большую ценность в диагностике имеет рентгенологическое исследование, при котором выявляются перерастяжение петель кишок, наполненных газом и жидкостью, характерные горизонтальные уровни, не меняющие своего положения. В общем картина разлитого перитонита на рентгенограмме не вызывает трудностей определения у врачей-рентгенологов даже с небольшим стажем работы.

Диагностика перитонита вялой формы

Значительные трудности для диагностики представляют вялотекущие формы ограниченных, обычно осумкованных перитонитов и так называемых остаточных гнойников брюшной полости после лапаротомий (поддиафрагмальные, тазовые, межпетельные абсцессы, гнойники правой подвздошной ямки). Возникая нередко после кратковременных и неинтенсивных болей в животе, на которые больные не обращают должного внимания, они в дальнейшем проявляются в симптомах общего порядка (упорная лихорадка, общее недомогание, истощение и анемизация) без выраженных местных явлений.

Эти признаки иногда принимают за признаки инфекционного или опухолевого процесса. Диагностика таких осумкованных гнойников брюшной полости часто возможна только в стационарных условиях, однако тщательно собранный анамнез и внимательное объективное исследование больного, в том числе ректальное и вагинальное, в большинстве случаев позволяют распознать эти подострые и угрожающие генерализацией перитониты.

Таким образом, диагноз ставят на основании характерной клинической картины (в первую очередь симптомы раздражения брюшины и признаки выраженной интоксикации), подтверждают при лабораторных и рентгенологических исследованиях и верифицируют при лапароскопии.

Как лечить перитонит брюшной полости

Больной нуждается в скорейшей госпитализации. Даже в случаях совершенно ясного диагноза введение на догоспитальном этапе наркотиков этим больным нежелательно, так как может затруднить диагностику при последующем обследовании больного в стационаре. В порядке первой помощи проводится местная гипотермия (пузырь со льдом на живот) для борьбы с дегидратацией и нарушениями гемодинамики (инфекционно-токсический шок), а также в целях их профилактики больным с разлитыми или тяжелыми местными перитонитами внутривенно капельно вводят Полиглюкин (400-800 мл), изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы.

Это позволяет улучшить состояние больного, уменьшить риск его транспортировки и является подготовкой для необходимой операции. Распространенный гнойный перитонит является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству.

Принципы терапии перитонита

Современное лечение предусматривает основные принципы:

раннее удаление пораженного органа, послужившего причиной разви­тия перитонита, или дренирование гнойников;

подавление резидуальной инфекции разными способами:

• аспирацией экссудата и тщательным промыванием брюшной полости растворами (санация полости) во время операции;
• программи­рованным промыванием (повторной санацией) и ревизией брюшной полос­ти после операции;
• длительным промыванием через дренажи;
• дренированием 1-2 дренажами;
• созданием лапаростомы;

применение адекватной антибактериальной терапии до и после опе­рации;

ликвидацию паралитической непроходимости кишечника (аспирация желудочного и кишечного содержимого через гастроинтестинальный зонд, промывание и стимуляция перистальтики кишечника);

интенсивное лечение, направленное на восполнение дефицита ОЦК, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии, парентерального питания, экстракорпоральной детоксикации;

поддержаниена оптимальном уровне функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легких (своевременное проведение искусст­венной вентиляции), печени, почек (проведение гемодиализа).

Как проводится хирургическое улаление перитонита

В начальной стадии заболевания доступ должен обеспечивать возможность устранения первоначальной причины заболевания. Если же пациент поступил с симптомами разлитого перитонита, производят срединную лапаротомию, обеспечивающую необходимый доступ ко всем органам брюшной полости. Первоначальной задачей операции является устранение непосредственной причины развития болезни. Это удаление гнойно измененного червеобразного отростка, желчного пузыря, нагноившейся кисты яичника, ушивание перфорации язвы желудка или кишечника и другие оперативные вмешательства. Затем необходимо произвести удаление экссудата и санацию полости брюшины.

Лечение заканчивают операцию установкой дренажей. Кроме того, необходимо до, во время и после операции производить коррекцию нарушений водно-солевого и электролитного обмена. Для этого осуществляют внутривенные инфузии солевых растворов, раствора гемодеза для дезинтоксикации, раствора реополиглюкина для улучшения микроциркуляторных расстройств, вливание плазмы. В полость брюшины вводят раствор антибиотиков (антибиотики вводят внутривенно по общепринятым схемам). В некоторых случаях показаны перитонеальный диализ, гемодиализ.

Современное лечение брюшного перитонита хирургическим методом

В качестве операционного доступа в лечении перитонита используют срединную лапаротомию. Аспирируют экссудат, в тонкую кишку вводят длинный двухпросветный зонд для аспирации кишечного содержимого. Это создает благоприятные условия для ревизии всех отделов брюшной полости, включая ранее нало­женные анастомозы. Если источником перитонита является орган, который может быть удален (аппендикс, желчный пузырь, некротический участок кишки), а условия позволяют это сделать, то его удаляют (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки и т. п.).

В случае перфорации полого ор­гана (язва желудка, двенадцатиперстная кишка) ушивают перфоративное отверстие или производят более радикальную органосохраняющую опера­цию на желудке. Некротизированные участки кишки при механической ки­шечной непроходимости или тромбозе мезентериальных сосудов резециру­ют. Если позволяют условия, то концы резецированной тонкой кишки со­единяют анастомозом. После резекции толстой кишки концы ее выводят на переднюю брюшную стенку. Аборальный конец кишки при лечении перитонита иногда закрывают наглухо, т. е. накладывают одноствольную колостому. Через несколько не­дель после выздоровления восстанавливают непрерывность кишки.

Если орган, послуживший причиной перитонита, удалить или вывести на брюш­ную стенку нельзя, то приходится ограничиваться удалением гноя, подведе­нием дренажей для аспирации гнойного или кишечного содержимого. Там­поны для отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной по­лости применяют редко, по специальным показаниям.

Брюшную полость тщательно промывают 10-15 л изо­тонического раствора натрия хлорида до чистой воды. К 1 л раствора натрия хлорида необходимо добавлять 100 мл 3% раствора перекиси водорода. Вы­деляющийся при контакте с воспаленными тканями активный кислород па­губно действует на анаэробные возбудители. К последней порции жидкости для промывания добавляют раствор антисептического вещества (диоксидин, хлоргексидин, гипохлорид натрия, фурацилин). В процессе санации брюшной полости удаляют рыхлые налеты фибрина, содержащие, как пра­вило, большое количество микроорганизмов.

Декомпрессия кишечника при перитоните

Для декомпрессии кишечника при лечении перитонита в тонкую кишку через рот или носовой ход проводят длинный двухпросветный зонд с множественными отверстия­ми. Через зонд из просвета кишечника аспирируют жидкость и газы, перио­дически промывают кишечник, вводят энтеросорбенты и антибактериаль­ные вещества. Зонд на некоторое время рекомендуется ввести в прямую кишку для удаления содержимого тол­стой кишки, в котором имеется наи­большая концентрация микроорганиз­мов.

При невозможности проведения зон­да в кишечник в некоторых хирургиче­ских учреждениях накладывают илеостому. Выполнение илеостомии или эн-теротомии для опорожнения кишечника при перитоните нежелательно, так как эта процедура часто дает опасные ос­ложнения.

В корень брыжейки тонкой кишки в лечении перитонита в начале или в конце операции вводят 100-120 мл 0,25% раствора новокаина для предотвращения пареза кишки.

Для дренирования брюшной полости при распространенном гнойном или гнилостном перитоните дренажи вводят в полость малого таза (справа и слева), под диафрагму (с обеих сторон) и под печень. Все дренажи выво­дят через отдельные проколы брюшной стенки по передней аксиллярной линии. На операционном столе в брюшную полость вводят 1-2 л раствора, для того чтобы убедиться в полноценности оттока жидкости и экссудата по дренажам. Рану передней брюшной стенки зашивают наглухо или только до подкожной клетчатки, чтобы избежать раннего нагноения. Через 3 - 4 дня рану закрывают наглухо. Экссудат, накапливающийся после операции, бу­дет оттекать пассивно по установленным дренажам.

Послеоперационный уход при перитоните

Если во время операции выявлен распространенный гнойный перито­нит, а источник инфекции удален, то для подавления резидуальной ин­фекции через установленные дренажные трубки осуществляют постоян­ное промывание (перитонеальный диализ/лаваж) брюшной полости. Предполагают, что этим достигается дальнейшее механическое очищение от резидуальной инфекции. В первые же сутки в верх­ние дренажи капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия с до­бавлением к нему калия, натрия, хлора, кальция, учитывая их содержание в крови.

Отток раствора происходит через нижние дренажи. Необходимо следить за тем, чтобы жидкость не накапливалась в брюшной полости, а количество введенной и выделенной жидкости было одинаковым. Такой способ промы­вания (диализа) называют проточным. Если количество оттекающей жидко­сти значительно меньше количества вводимой, то для предотвращения за­держки жидкости в животе переходят на фракционное промывание.

В этом случае вводят раствор в тот или иной дренаж и на несколько часов перекры­вают его, а затем аспирируют жидкость и экссудат. Фракционное промыва­ние уступает по эффективности проточному. При проточном промывании в течение суток капельно в брюшную полость вводят 8-10 л раствора, при фракционном - 2-3 л. Проточное промывание проводят в течение 2-3 дней. За это время, как правило, удается более или менее хорошо отмыть брюшную полость, удалить накапливающийся экссудат и пленки фибрина. Несмотря на промывание в брюшной полости образуются рыхлые спай­ки, отграничивающие дренажи от свободной брюшной полости, препятствующие ирригации всех отделов ее. Дальнейшее проведение промывания становится нецелесообразным.

Недостатками проточного и фракционного промывания является боль­шая частота (до 20%) формирования межкишечных, поддиафрагмальных и тазовых абсцессов вследствие слипания петель кишечника и отграничения экссудата в образовавшемся пространстве. Примерно так же часто возника­ют абсцессы при дренировании без промывания.

Запланированное промывание в современной терапии перитонита брюшной полости

В настоящее время с успехом применяют программированное, т. е. заранее запланированное, промывание (повторную ревизию и санацию) брюшной полости. В этом случае после операции края раны брюшной стенки лишь сближают швами на специальных прокладках. Иногда к краям апоневроза прямых мышц жи­вота подшивают застежку "молния" или нейлоновую сетку, для того чтобы быстро, без дополнительной травмы тканей можно открывать и закрывать рану передней брюшной стенки при повторных ревизиях и санации. Через не полностью закрытую рану (лапаростому) происходит отток экссудата из брюшной полости.

В зависимости от общего состояния пациента через 24- 48 ч проводят повторную ревизию брюшной полости, промывая ее, как во время операции. У больных с запущенными формами болезни в среднем требуется 3-5 сеансов этапного промывания. Повторные ревизии прекращают, когда брюшная полость становится чистой, а экссудат про­зрачным. Данная методика позволяет более радикально справляться с резидуальной инфекцией, предотвращать формирование абсцессов, существен­но улучшить результаты терапии.

В сознании больных и их родственников это слово нередко приобретает фатальный смысл. Вместе с тем существуют формы местного перитонита в ответ на воспалительные заболевания или повреждения органов брюшной полости, когда полное излечение больных достигается своевременно и адекватно выполненной операцией.

Причины заболевания

Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи. Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя. Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов. В некоторых случаях причиной перитонита становится гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.

Симптомы перитонита

Клиническая картина перитонита, как правило, развивается остро и быстро. В отсутствие лечения от начала воспалительного процесса до смерти больного нередко проходит всего 2-3 суток.

Симптомы перитонита включают резкую, постоянно усиливающуюся при перемене положения , тошноту, рвоту, быстрый подъем температуры вплоть до высоких цифр, сопровождающейся ознобом и потливостью; потерю аппетита. При осмотре обнаруживается твердый болезненный живот, частый пульс, иногда падение артериального давления. В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией. При брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.

Диагностика перитонита

В приемном отделении стационара после осмотра хирурга больному выполняют УЗИ брюшной полости, обзорную рентгенограмму брюшной полости. Возможно, для подтверждения диагноза будет необходимо проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии, а также других исследований. Если вы или близкий вам человек оказался в больнице, следует помнить, что перитонит является опасным для жизни заболеванием и отказ от медицинского вмешательства и диагностических процедур может существенно ухудшать прогноз.

Что можете сделать вы

Больному, испытывающему резкие боли в животе, которые не купируются спазмолитическими препаратами ( , баралгин), необходимо сразу же обратиться к врачу, а не ждать их спонтанного ослабления. Своевременный вызов «скорой помощи» в большинстве случаев является решающим в спасении пациента.

Чем поможет врач

Тяжесть и быстрое прогрессирование болезни требуют скорейшей постановки диагноза, госпитализации и начала лечения в первые 12 часов от начала заболевания. Лечебная тактика при перитоните зависит от причины его возникновения. Как правило, в такой ситуации необходимо хирургическое вмешательство и массивная антибиотикотерапия. Вероятнее всего в послеоперационном периоде пациенту потребуется интенсивная терапия в отделении реанимации.

Обновление: Октябрь 2018

В известной комедии советского времени «Покровские ворота» есть замечательный эпизод, в котором Римма Маркова (хирург), куря сигарету на зажиме, отвечает подруге по телефону, что следует резать, не дожидаясь перитонита (речь шла об аппендиците). Действительно, данное состояние представляет серьезную угрозу для жизни больного, а промедление с операцией в буквальном смысле слова смерти подобно.

Согласно статистике, заболевание диагностируется у 15 – 20% пациентов с «острым животом», а в 11 — 43% служит причиной проведения экстренной лапаротомии (ревизия органов полости живота). Несмотря на значительные успехи медицины, летальность при данной патологии достаточно высока и находится в пределах 5 – 60 и более процентов. Большой диапазон цифр объясняется многими факторами: причиной и стадией процесса, его распространенностью, возрастом пациента, сопутствующей патологией и прочим.

Перитонит: определение

Перитонитом называют асептическое воспаление или бактериальное инфицирование брюшины, и, соответственно, развивается в брюшной полости. Данный процесс является грозным осложнением воспалительных заболеваний органов живота и входит в группу острых хирургических патологий, обозначаемых как «острый живот». Согласно статистике, данное заболевание развивается в 15 – 20% случаях у пациентов с острыми хирургическими болезнями, а необходимость проведения экстренной лапаротомии этому поводу достигает 43%. Летальность при подобном осложнении отмечается в 4,5 – 58% случаев. Огромный диапазон цифр объясняется множеством факторов (причина и стадия процесса, его распространенность, возраст пациента и прочие).

Высокая смертность при данном состоянии объясняется двумя моментами:

• несвоевременное обращение заболевших за специализированной помощью;
• рост числа пациентов пожилого возраста (процесс протекает не так остро, что приводит к позднему обращению к врачу);
• рост числа больных с онкологическими заболеваниями;
• ошибки и трудности диагностики процесса, несоответствующее лечение;
• тяжелое течение процесса в случае его распространения (разлитой перитонит).

Немного анатомии

Брюшная полость изнутри выстлана серозной оболочкой, которая называется брюшиной. Площадь этой оболочки достигает 210 метров и равна площади кожи. Брюшина имеет 2 листка: париетальный и висцеральный. Висцеральная брюшина покрывает внутренние органы живота и малого таза и является их третьим слоем, например, в матке имеется эндометрий (внутренний слой), миометрий и серозная оболочка.

Париетальный листок покрывает брюшные стенки изнутри. Оба слоя брюшины представлены единой непрерывающейся оболочкой и контачат по всей площади, но образуют замкнутый мешок – брюшная полость, в которой находится около 20 мл асептической жидкости. Если у мужчин брюшная полость замкнутая, то у женщин она при помощи фаллопиевых труб сообщается с наружными гениталиями. Визуально брюшина выглядит как блестящая и гладкая оболочка.

Брюшина выполняет ряд важных функций. За счет секреторно-резорбтивной и всасывательной функций серозная оболочка продуцирует и всасывает до 70 литров жидкости. Защитная функция обеспечивается содержанием в брюшной жидкости лизоцима, иммуноглобулинов и других факторов иммунитета, что обеспечивает ликвидацию микроорганизмов из брюшной полости. Кроме того, брюшина образует связки и складки, которые фиксируют органы. За счет пластической функции брюшины очаг воспаления отграничивается, что препятствует дальнейшему распространению воспалительного процесса.

Причины заболевания

Ведущей причиной развития данного осложнения служат бактерии, которые проникают в брюшную полость. В зависимости от пути попадания микроорганизмов выделяют 3 вида воспаления брюшины:

Первичный перитонит

Воспалительный процесс в данном случае возникает на фоне сохраненной целостности внутренних органов живота и является следствием спонтанной кровяной диссеминации бактерий в брюшину. Первичное воспаление брюшины в свою очередь подразделяется на:

• спонтанный перитонит у детей;
• самопроизвольное воспаление брюшины у взрослых;
• туберкулезное воспаление брюшины.

Патогенные возбудители представляют один вид инфекции или моноинфекцию. Чаще всего встречаются стрептококки пневмонии. У женщин, ведущих половую жизнь, обычно воспаление брюшины вызывают гонококки и хламидии. В случае проведения перитонеального диализа обнаруживаются грамположительные бактерии (эубактерии, пептококки и клостридии).

У детей спонтанное воспаление брюшины, как правило, имеет место в неонатальном периоде либо в 4 – 5 лет. В четырех-пятилетнем возрасте фактором риска развития данного осложнения служат системные болезни (склеродермия, красная волчанка) либо поражение почек с нефротическим синдромом.

Спонтанное воспаление брюшины у взрослых зачастую возникает после опорожнения (дренирования) асцита, который обусловлен циррозом печени или после длительного перитонеального диализа.

Туберкулезное поражение брюшины возникает при туберкулезном поражении кишечника, маточных труб (сальпингите) и почек (нефрите). Микобактерии туберкулеза с током крови из первичного очага инфекции попадают в серозный покров брюшной полости.

Вторичный перитонит

Вторичное воспаление брюшины это самая частая разновидность описываемого осложнения и включает несколько разновидностей:

• воспаление брюшины, обусловленное нарушенной целостностью внутренних органов (как результат их перфорации или деструкции);
• послеоперационный;
• посттравматическое воспаление брюшины как результат тупой травмы области живота либо проникающего ранения брюшной полости.

Причинами первой группы воспаления брюшины являются следующие виды патологий:

• воспаление аппендикса (аппендицит), в том числе и перфорация червеобразного отростка (гангренозный и перфоративный аппендицит);
• воспаление внутренних половых органов у женщин (сальпингит и оофорит, эндометрит), а также разрывы кисты яичника или фаллопиевой трубы при внематочной беременности либо в случае пиосальпинкса;
• патология кишечника (кишечная непроходимость, дивертикулы кишечника, болезнь Крона с прободением язв, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, перфорация кишечных язв другой этиологии: туберкулез, сифилис и прочее, злокачественные опухоли кишечника и их перфорация);
• заболевания печени, поджелудочной железы и желчных путей (гангренозный холецистит с перфорацией желчного пузыря, нагноение и разрыв различных печеночных и поджелудочных кист, разрыв парапанкреатических кист, желчекаменная болезнь).

Перитонит после операции выделяется в отдельную группу, несмотря на то, что данный вид заболевания обусловлен травмой живота. Но следует учесть, что травма, обусловленная операцией, наносится больному в определенных условиях, с соблюдением правил асептики, а негативный ответ организма на операционную травму связан со сложным анестезиологическим обеспечением.

Посттравматическое воспаление брюшины возникает в результате закрытой травмы живота или по причине проникающего ранения живота. Проникающие ранения могут быть вызваны огнестрельной раной, колото-режущими предметами (нож, заточка) или обусловлены ятрогенными факторами (проведение эндоскопических процедур, сопровождающиеся повреждением внутренних органов, аборт, выскабливание матки, гистероскопия).

Третичный перитонит

Данный вид воспаления брюшины наиболее сложен как в диагностике, так и в лечении. По сути, это рецидив перенесенного воспаления брюшины, и, как правило, возникает после операции у тех пациентов, которые испытали экстренные ситуации, в результате чего у них значительно подавлены защитные силы организма. Течение данного процесса отличается стертой клиникой, с развитием полиорганной недостаточности и значительной интоксикацией. К факторам риска третичного воспаления брюшины относятся:

• значительное истощение пациента;
• резкое снижение содержания альбумина в плазме;
• выявление микроорганизмов, устойчивых к множеству антибиотиков;
• прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Третичное воспаление брюшины часто заканчивается летальным исходом.

Механизм развития

Как быстро разовьется, и насколько тяжело будет протекать данное осложнение, во многом определяется состоянием организма, вирулентности микроорганизмов, присутствия провоцирующих факторов. Механизм развития воспаления брюшины включает следующие моменты:

• парез кишечника (отсутствие перистальтики), что ведет к нарушению всасывательной функции брюшины, в результате чего организм обезвоживается и теряет электролиты;
• дегидратация ведет к снижению давления, что заканчивается учащенным сердцебиением и одышкой;
• скорость развития воспалительного процесса и его распространенность прямопропорциональны количеству патогенных микробов и выраженности интоксикации;
• микробную интоксикацию дополняет аутоинтоксикация.

Классификация

Известно множество классификаций воспаления брюшины. На сегодняшний день применяется классификация, рекомендованная ВОЗ:

В зависимости от течения:

• острый перитонит;
• хроническое воспаление брюшины.

В зависимости от этиологического фактора:

• асептическое воспаление брюшины;
• микробный (инфекционный) перитонит.

Происхождение осложнения:

• воспалительный;
• перфоративный (прободение внутренних органов);
• травматический;
• после операции;
• гематогенный;
• лимфогенный;
• криптогенный.

В зависимости от экссудата:

• серозный перитонит;
• геморрагический;
• фибринозный;
• гнойный перитонит;
• гнилостный или ихорозный.

В зависимости от распространения воспаления:

• отграниченный (аппендикулярный, поддиафрагмальный, подпечоночный и прочие);
• распространенный:
  • диффузный – поражение брюшины охватило 2 этажа полости живота;
  • разлитой – воспаление брюшины больше двух областей полости живота;
  • общий – воспалительный процесс распространен по всей площади брюшины.

Вирусный перитонит у людей не развивается, он диагностируется только у животных (кошки, собаки).

Симптомы

При перитоните симптомы весьма многообразны, но имеют ряд схожих признаков. Клиника данного заболевания зависит от его стадии и первичной патологии, возраста пациента, проводимого ранее лечения и наличия тяжелых сопутствующих процессов. Особенно внимания требует больные пожилого возраста, у которых воспаление брюшины протекает стерто и атипично. Признаки перитонита объединяются в ряд характерных синдромов.

Болевой синдром

Данный синдром присущ каждой форме воспаления брюшины. Локализация боли, ее иррадиация и характер зависит от первичного заболевания. Например, в случае прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки возникает очень резкая боль, как удар ножом (кинжальная боль), пациент может потерять сознание. При этом болевой синдром локализуется в надчревной области. В случае перфорации червеобразного отростка больной указывает на локализацию болевых ощущений в подвздошной области справа.

Как правило, внезапная резкая боль и бурное развитие заболевания вплоть до шокоподобного состояния наблюдаются при таких острых хирургических патологиях, как странгуляционная кишечная непроходимость, панкреонекроз, прободение кишечной опухоли, тромбоз брыжеечных вен. В случае воспалительного заболевания клиническая картина нарастает постепенно. Интенсивность боли зависит от продолжительности перитонита.

Максимальную выраженность болевой синдром имеет в начале заболевания, при этом боли усиливаются при малейшем движении пациента, смене положения тела, чихании или кашле, и даже при дыхании. Заболевший принимает вынужденное положение (на больном боку или на спине), с приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами, старается не шевелиться, кашлять и сдерживает дыхание. Если первичный очаг располагается в верхнем отделе живота, боль иррадиирует в лопатку или спину, надключичную область или за грудину.

Диспепсический синдром

При перитоните расстройства кишечника и желудка проявляются в виде тошноты и рвоты, задержкой стула и газов, потерей аппетита, ложных позывов на дефекацию (тенезмы), диареи. В начале заболевания тошнота и рвота возникают рефлекторно, вследствие раздражения брюшины.

По мере дальнейшего прогрессирования воспаления брюшины нарастает кишечная недостаточность, что ведет к нарушению моторно-эвакуаторной функции (ослабление, а затем и полное отсутствие перистальтики), и проявляется задержкой стула и газов. Если воспалительный очаг локализован в малом тазу, присоединяются тенезмы, многократный жидкий стул и расстройства мочеиспускания. Подобная симптоматика характерна для ретроцекального флегмонозного или гангренозного аппендицита.

Пример из практики

Ночью (как водится) скорой помощью доставлена молодая женщина 30 лет. Жалобы на очень сильную боль внизу живота в течение 5 – 6 часов. Боли со временем становятся интенсивнее, тянущие, временами режущие. Температура 38 градусов, имеется тошнота, была рвота несколько раз, частое и болезненное мочеиспускание. В первую очередь вызвали дежурного гинеколога. При осмотре живот напряженный, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина – Блюмберга положительный, больше в подвздошной области справа. Во время гинекологического осмотра матка не увеличена, эластичная, смещения за шейку резкоболезненны. Область придатков резкоболезненна, прощупать возможные воспалительные образования не представляется возможным. Задний свод выбухает, резкоболезненный при пальпации. При проведении пункции через задний влагалищный свод получено большое количество мутной перитонеальной жидкости (более 50 мл). Предварительный диагноз: Пельвиоперитонит (воспаление брюшины в малом тазу) Острый правосторонний аднексит? Я вызвала на консультацию хирурга. Хирург очень опытный, пропальпировал живот и со словами: «Не мое» удалился к себе. В течение двух часов больной проводилась инфузионная терапия. Через 2 часа состояние пациентки не улучшилось, болевой синдром сохраняется. Приняла решение о диагностической лапаротомии. Хирург ассистировать отказался. После рассечения брюшной стенки и осмотра придатков (небольшая гиперемия маточной трубы справа – легкий сальпингит), в операционной появляется хирург (видимо, что-то подсказывало, что может быть «это его») и встает к столу. Он проводит ревизию кишечника, в первую очередь слепой кишки и обнаруживает гангренозный ретроцекальный аппендицит. Выполняется аппендэктомия, брюшная полость дренируется. Послеоперационный период без особенностей.

Этот случай я привела как пример: легко пропустить перитонит даже, казалось бы, при таком банальном заболевании, как аппендицит. Червеобразный отросток не всегда располагается типично, недаром хирурги говорят, что аппендицит – обезьяна всех болезней.

Интоксикационно-воспалительный синдром

Типичными признаками данного синдрома служат температура, которая повышается до 38 градусов и выше, лихорадка чередуется с ознобом, рост лейкоцитов в периферической крови и ускорение СОЭ. Учащается дыхание, его частота превышает 20 дыхательных движений в минуту, учащается пульс (частит) до 120 – 140 в минуту. Характерно, что частота сердцебиения не соответствует повышающей температуре (пульс опережает температуру).

Перитонеальный синдром

Данный синдром обусловлен множеством признаков, обнаруживаемых при осмотре больного, пальпации и аускультации живота, определение пульса, кровяного давления и частоты дыхания:

• Лицо Гиппократа

Впервые страдальческое лицо, характерное для распространенного воспаления брюшины, описал Гиппократ. Черты лица пациента заостряются вследствие дегидратации (обезвоживания), на лице страдальческое выражение. Кожные покровы бледные, порой землистого или серого оттенка, слизистые сухие, желтушность склер. По мере прогрессирования болезни появляется цианотичный цвет кожи. На лбу выступают капли пота, особенно после каждого болевого приступа.

• Осмотр живота

Подвижность брюшной стенки во время дыхания оценивается при осмотре живота. Живот либо ограниченно участвует в дыхании, либо не участвует вовсе. Возможно изменение формы живота (асимметрия или втянутость – напряжение брюшных мышц).

• Аускультация и перкуссия

При выслушивании кишечника определяется ослабленная перистальтика или полное ее отсутствие (гробовая тишина), появление патологических кишечных шумов. Перкуторно (выстукивание брюшной полости): исчезает печеночная тупость, по все области живота определяется тимпанит (барабанный звук). В некоторых случаях возможно определить скопившуюся жидкость.

• Пальпация

При прощупывании передней стенки живота определяется ее болезненность, как правило, резкая, живот напряженный – доскообразный в случае прободения полого органа, определяется симптом Щеткина – Блюмберга (признак раздражения брюшины). Возможно отсутствие напряжения мышц живота, что наблюдается у пациентов старческого возраста, при истощении, в случае сильного опьянения или забрюшинном либо тазовом расположении первичного очага.

Характерный признак раздражения брюшины – это симптом Щеткина – Блюмберга. Во время проведения пальпации живота пациент ощущает боль, а после надавливания в месте наибольшей боли и резкого отнятия руки врачом боль значительно усиливается.

При проведении ректального и влагалищного исследования можно прощупать инфильтрат, абсцесс (гнойник) либо скопление воспалительной жидкости в малом тазу. У женщин определяется болезненность, сглаженность или выбухание заднего влагалищного свода.

Диагностика

Диагностика брюшного перитонита включает тщательный сбор анамнеза и оценку жалоб пациента. Уточняются хроническая патология органов пищеварения, как началось данное заболевание, его течение, выраженность болевого и интоксикационного синдромов, давность заболевания (до 24 часов, двое суток или 72 и более часов). При клиническом осмотре оценивается пульс (до 120), артериальное давление (отмечается понижение), частота дыхания и живот. Пальпируется брюшная стенка, выслушивается полость живота, определяются признаки раздражения брюшины. Из лабораторных методов исследования используют:

• общий анализ крови (рост лейкоцитов до 12000 и выше либо снижение лейкоцитов до 4000 и ниже, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ);
• биохимический анализ крови (альбумин, печеночные ферменты, сахар, ферменты поджелудочной железы и прочее);
• общий анализ мочи;
• определяется кислотно-щелочное состояние.

Инструментальные методы обследования:

• УЗИ органов брюшной полости (по показаниям и малого таза);
• рентгенография брюшной полости (при прободении язвы – наличие свободного газа, при непроходимости кишечника – чаши Клойбера);
• лапароцентез (пунктирование брюшной полости – получение массивного выпота);
• пункция через задний влагалищный свод (при воспалительных процессах малого таза);
• диагностическая лапароскопия.

Лечение

Терапия данного осложнения требует немедленной госпитализации и, как правило, экстренного оперативного вмешательства. Заболевание ни при каких условиях не должно лечиться амбулаторно, так как течение этой болезни непредсказуемое и, помимо хирургического вмешательства требует наблюдения пациента как до, так и после операции.

Лечение перитонита должно быть своевременным и комплексным и состоит из нескольких этапов:

• предоперационная подготовка;
• оперативное вмешательство;
• интенсивная терапия и мониторинг после проведенной операции.

Предоперационная подготовка

Подготовка к оперативному вмешательству должна быть полной и продолжаться не более 2, максимум 3 часов. В предоперационную подготовку входит:

• катетеризация центральной вены (установка подключичного катетера);
• катетеризация мочевика;
• опорожнение желудка (удаление желудочного содержимого с помощью желудочного зонда);
• массивная инфузионная терапия коллоидов и кристаллоидов не менее 1,5 литров (возмещение объема циркулирующей крови, нормализация расстройств микроциркуляции, борьба с метаболическим ацидозом);
• подготовка к наркозу (премедикация);
• введение антибиотиков (препараты перед операцией подбираются эмпирически);
• антиферментная терапия;
• нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
• поддержание работы печени и почек.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство преследует следующие цели:

• ликвидировать первичный очаг, вызвавший воспаление брюшины;
• очищение полости живота;
• декомпрессия кишечника;
• эффективное дренирование полости живота.

Этапы операции:

• Анестезия

Обезболивание для операции проводится в несколько этапов. Предпочтительнее эндотрахеальный наркоз, в крайнем случае проводится спинномозговая анестезия (СМА). При проведении СМА в субдуральном пространстве отставляют катетер, через который вводятся местные анестетики (лидокаин) в послеоперационном периоде, что снижает необходимость применения наркотических препаратов.

• Доступ

При воспалении брюшины проводится срединная лапаротомия (разрез от лобка до пупка и выше, до грудины), что обеспечивает хороший доступ ко всем этажам брюшной полости.

• Устранение источника осложнения

После разреза передней брюшной стенки проводят ревизию органов живота и устанавливают первоисточник заболевания. Дальнейшее оперативное вмешательство проводится в зависимости от ситуации. В случае прободения или разрыва органа ушивается рана, при воспалении (аппендицит, пиовар и прочее) орган удаляется. При кишечной непроходимости осуществляется резекция кишечника с наложением анастомоза, а в случае гнойного воспаления брюшины формируют энтеростомы.

• Санация полости живота

Из брюшной полости удаляется выпот, после его ликвидации полость живота неоднократно промывают антисептическими растворами (хлоргексидин, диоксидин, фурациллин) и осушают.

• Декомпрессия кишечника

В тонкую кишку вводится трубка с многочисленными боковыми отверстиями. Введение осуществляется через нос, прямую кишку или энтеростому (необходимо для вывода газов из кишечника).

• Дренирование

Дренаж брюшной полости осуществляют силиконовыми или резиновыми трубками (выводятся на переднюю брюшную стенку), которые должны обеспечивать удаление выпота изо всех отделов живота.

• Ушивание раны

Операция заканчивается ушиванием послеоперационной раны или наложением лапаростомы. При лапаростомии брюшная стенка не ушивается, сближаются лишь края раны специальными швами.

Послеоперационная терапия

Ведение послеоперационного периода должно проводиться под мониторингом, быть полным и адекватным, с быстрой сменой назначений и тактики в случае отсутствия положительный динамики.

Послеоперационное ведение пациентов включает:

• адекватное обезболивание;
• проведение интенсивной инфузионной терапии (до 10 литров в сутки);
• проведение дезинтоксикационной терапии (гемодиализ и лимфосорбция, введение мочегонных препаратов, гемосорбция, промывание брюшной полости через дренажи или санация через лапаростому);
• назначение антибиотиков в максимальных дозах, путь введения внутривенный (сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами и метронидазолом);
• иммунокоррегирующая терапия;
• предупреждение пареза кишечника (введение прозерина) и синдрома кишечной недостаточности (введение атропина, препаратов калия);
• нормализация работы всех органов и систем;
• предупреждение осложнений.

Уход и наблюдение за больным после операции

Уход за пациентом начинается сразу же после завершения операции и должен продолжаться до восстановления трудоспособности больного. В связи с этим в послеоперационном периоде выделяют 3 фазы (условно):

• ранняя – продолжается от 3 до 5 дней;
• поздняя – первые 2 – 3 недели (пребывание в стационаре до выписки);
• отдаленная – до момента выхода на работу либо получения инвалидности.

Послеоперационный уход в ранней фазе

Пациента на каталке перевозят в палату интенсивной терапии, где его с осторожностью перекладывают на специальную функциональную кровать с чистым постельным бельем. Больному обеспечивают тепло и комфорт. В ноги, на одеяло, помещается , а на послеоперационную рану (не больше, чем на полчаса), который предотвратит кровотечение из раны и несколько уменьшит боль.

Пациенту в кровати придают положение Фоулера – головной конец приподнимают на 45 градусов, а ноги слегка сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Если больной находится без сознания (под наркозом) его укладывают горизонтально, убрав подушку из-под головы. Во избежание западения языка голову несколько запрокидывают и выводят нижнюю челюсть. В первые 2 – 3 суток после операции больному назначается голод и строгий постельный режим. При необходимости продолжают искусственную вентиляцию легких, а в случае удовлетворительного состояния пациента ему периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода.

Первая смена повязки осуществляется на 2 сутки, под контролем врача. Если повязка сбилось или усилилось кровотечение из раны, перевязку проводят раньше. Мед. сестра следит не только за пульсом, частотой дыхания, давлением (каждый час) и температурой, но и контролирует выделение мочи (мочевой катетер после операции оставляют еще на 2 – 3 дня) и количество и характер отделяемого по дренажам. Дренажи периодически промываются, смена повязок у дренажей осуществляется врачом.

Питание пациента после операции начинают со 2-х суток и парентеральным путем (инфузионная терапия). В основном парентеральное питание включает введение 10% глюкозы и аминокислотных солей. Объем инфузий рассчитывается по формуле: 50 – 60 мл/кг массы тела пациента.

В первые сутки после операции больному не дают питья, а для облегчения жажды губы обтирают влажной салфеткой. Как только устанавливается перистальтика (обычно на 2 сутки), пациенту разрешается пить (по 1 чайной ложке воды каждый час) и переходят к энтеральному питанию (введение жидкой пищи и смесей через назогастральный зонд).

Нежелательно продолжительное нахождение пациента в постели (гиподинамия провоцирует возникновение послеоперационных осложнений). С учетом состояния больного приступают к его ранней активизации.

К концу первых суток пациент должен начинать активно вести себя в постели (поворачиваться, сгибать, разгибать конечности). На 2 – 3 послеоперационные сутки пациент сначала усаживается в кровати, затем, после нескольких глубоких вдохов – выдохов и откашливания он должен встать и пройтись по палате, после больного укладывают в постель. Подъему больного помогает мед. сестра. По мере улучшения состояния и уменьшения болей, больной расширяет режим согласно указаниям врача.

Поздняя фаза

Как только у пациента устанавливается постоянная перистальтика, налаживается отхождение газов и появляется стул, его переводят на самостоятельное питание. Пищу принимают комнатной температуры, дробно, до 6 раз в день, небольшими порциями.

• На протяжении первой недели питание должно быть жидким (бульоны: вода после закипания сливается и заменяется новой, яйцо всмятку, кисели и желе, пюре из овощей с небольшим количеством сливочного масла).
• На 3 – 4 сутки в меню больного включают протертый творог, отварную говядину, баранину, курицу и рыбу в протертом виде, слизистые каши и супы (рисовая, овсяная). Исключается грубая клетчатка и трудноперевариваемые и раздражающие пищеварительный тракт продукты (бобовые, капуста, редька и редис, жилистое мясо, кожа и хрящи птицы и рыбы, холодные напитки). Поступление жиров должно быть за счет растительных масел, сметаны и сливок, небольшого количества сливочного масла. Ограничиваются легкоусвояемые углеводы (мармелад и мед, варенье, зефир, шоколад и прочее). Хлеб подсушенный или вчерашней выпечки включают в меню по 5 – 7 сутки.
• Свободный режим (прогулки по отделению и на территории больницы) назначается на 6 – 7 сутки. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 8 – 9 сутки, а дренажи удаляют на 3 – 4. Выписка пациента, как правило, производится в день снятия швов.

Отдаленная фаза

После выписки пациент должен соблюдать ряд врачебных рекомендаций:

• ограничение подъема тяжестей (не более 3 кг) и тяжелой физической нагрузки в течение 3 месяцев;
• половой покой до 1.5 месяцев;
• выполнение лечебной гимнастики (тренировка дыхательной и сердечно-сосудистой системы, укрепление мышц живота и предупреждение развития грыж, восстановление трудоспособности).

Реабилитации больного способствуют ходьба на лыжах, пешие прогулки, ближний туризм, плавание. Также пациенту рекомендуют санаторное лечение.

В питании больной должен придерживаться дробности (до 5 раз в день), не переедать, но и не голодать. Пищу рекомендуется отваривать, готовить на пару, тушить или запекать (без корочки). Ограничить потребление продуктов, раздражающих желудочно-кишечный тракт (пряности, перец, маринады и соленья, горькие и кислые овощи: щавель, редька, чеснок, лук, редис). Следует отказаться от тугоплавких жиров (маргарин, сало, копчености) и ограничить потребление сахара (конфеты, варенье) и сдобной выпечки.

Последствия и осложнения

К ранним осложнениям перитонита, которые могут возникнуть в остром периоде в случае отсутствия своевременного лечения, относятся состояния, угрожающие жизни:

• инфекционно-токсический шок;
• острая сосудистая недостаточность и коллапс;
• кровотечение;
• развитие сепсиса;
• острая почечная недостаточность;
• гангрена кишечника;
• отек головного мозга;
• дегидратация;
• отек легких;
• ДВС-синдром;
• смерть больного.

Отдаленные последствия перитонита (после оперативного лечения):

• образование внутрибрюшных спаек;
• бесплодие (у женщин);
• межкишечный абсцесс;
• эвентрация кишечника;
• вентральная грыжа;
• парез кишечника и его непроходимость.

Прогноз

Прогноз после перенесенного перитонита во многом зависит от продолжительности клинической картины до оказания медицинской помощи, распространенности поражения брюшины, возраста заболевшего и сопутствующей патологии. Летальность при данном осложнении до сих пор остается на высоком уровне, так, при разлитом воспалении брюшины она достигает 40%. Но при своевременной и адекватной терапии, раннем оперативном вмешательстве с соблюдением всех требований проведения операции при данном осложнении, благоприятный исход наблюдается в 90% случаев и более.