☰

Ревмокардит. Ревматический перикардит

Ревматический перикардит не встречается обособленно, сам по себе, а всегда сопровождается эндомиокардитом. Вовлечение перикарда в процесс оказывает решающее влияние на судьбу ребенка. До применения кортизона и АКТГ у значительной части больных перикардитом весьма быстро наступали явления недостаточности кровообращения, и лиц, страдающих этой формой болезни очень редко удавалось спасти от роковых последствий. Просматривая 5-летний секционный материал нашей клиники, оказалось, что от ревматической лихорадки погибли только дети, страдавшие также и перикардитом. Наступающий в первой фазе ревматической лихорадки панкардит был уже в период применения старых методов лечения не столь тяжелым, как в тех случаях, когда перикард поражался в ходе второго или третьего рассеивания, потому что работоспособность уже заболевшего в ходе первых приступов миокарда при воспалении перикарда весьма значительно понижается. Прогноз при ограниченном воспалении более благоприятный. Однако, эта форма проявления наблюдается редко, и в значительной части случаев изменение диффузное и охватывает в равной степени пристеночный и висцеральный листки перикарда. Со времени введения лечения кортизоном у нас не погиб ни один больной, у которого панкардит появился первым заболеванием, и умерли только дети, у которых панкардит неоднократно рецидивировал. Воспаление имеет серозно-фибринозный характер. На листках перикарда образуются обильные фиброзные наложения: cor villosum. Значительное скопление жидкости встречается также и при ревматическом перикардите, но редко. При неудовлетворительном лечении, если больной выживает после острой стадии, последствия рубцевания перикарда тяжелые. Значительная часть больных погибает за более или менее продолжительное время от декомпенсации. Еще не выяснено полностью, почему даже кажущийся незначительным перикардит внезапно и столь значительно ухудшает общее состояние больного и работоспособность сердца. Наши собственные клинические наблюдения указывают на то, что тяжелое состояние этих больных вероятно является последствием сдавления венечных вен и лимфатических сосудов.

Этот наш взгляд подтверждается также и экспериментальными исследованиями Фёльди и его сотрудников. Особенно тяжелая клиническая картина имеет место тогда, когда воспаление переходит на средостение. Судьба таких больных,- страдающих перикардитом - по нашему опыту - предрешена.

Симптомы . Независимо от того, начинается ли сердечное проявление ревматической лихорадки сейчас же панкардитом или присоединяется ли он к уже ранее существовавшему кардиту, состояние больного - как объективное, так и субъективное - столь явно тяжелое, что уже это вызывает подозрение на воспаление перикарда. Вялость, бледность, тревожный взгляд, прерывистое дыхание, несоответствующее степени декомпенсации, скудность движений, полная потеря аппетита встречаются при одно только эндомиокардите очень редко, а для панкардита они характерны. Ребенок иногда лежит неподвижно, в других случаях, нагибаясь вперед, на край койки кладет голову на руки или опирается на колени, подтянутые к груди.

В преобладающем большинстве случаев перикардит сопровождается характерным шумом. Особенно вначале трение между листками перикарда, возникающее в результате наложения фибрина, вызывает систоло-диастолический шум трения. Шум следует за отдельными фазами сердечной работы, и соответственно этому он является двух- или трехфазным. Шум ранее всего выслушивается на левой стороне грудины в II-III-ем межреберьях, соответственно месту перегиба, перикардиальной складки, расположенной над большими сосудами. На эту область аускультации проецируется также и фаза изгнания conus pulmonalis и правого желудочка, расположенного непосредственно под грудной стенкой. Вероятно возможность удаления двух листков перикарда друг от друга здесь наименьшая. Позже шум становится слышимым над всей предсердечной областью, и он исчезает только тогда, если процесс излечивается или если листки перикарда отделяются друг от друга большим скоплением жидкости. Для шума трения характерно то обстоятельство, что он усиливается при прижатии фонендоскопа к грудной стенке.

Сердечная тупость имеет уже при сравнительно небольшом скоплении жидкости характерную форму. Скопление жидкости уже в несколько мл (15-20 мл) достаточно для того, чтобы - располагаясь у основания перикардиального мешка - на правой и на левой сторонах заполнять угол между сердцем и диафрагмой, придавая тупости сердца характерную треугольную форму. При оценке тупости в правом углу диафрагмы и предсердия у малых детей нужно быть очень осторожным, потому что через тонкую грудную клетку, возможно, набухшие железы в правом гилюсе легко могут перкутироваться и вызвать подозрение на наличие скопления жидкости. На спине на левой стороне, над диафрагмой, в межлопаточном пространстве имеется тупость, над ней часто слышно бронхиальное дыхание. Ошибочно можно поставить диагноз пневмонии, а на самом деле речь идет о сдавлении легких, вызванном скоплением жидкости. В случае скопления жидкости в перикарде верхушечный толчок обычно расположен в пределах левой границы тупости. С увеличением скопления жидкости форма и величина тупости сердца меняется, верхушечный толчок, возможно, кажется стертым или вовсе исчезает. При большом количестве жидкости над тупостью сердца иногда при движении слышен плеск.

При перикардите характерным симптомом является тахикардия, не поддающаяся воздействию наперстянки или строфантина. В ранней своей форме она под влиянием кортизона, так сказать, за 24 часа улучшается или возвращается к почти нормальным величинам.

Перикардит часто сопровождается болью в области сердца, чувством стесненности и давления. Если воспаление распространяется также и на диафрагмальную часть перикарда, то и в животе появляется колющая боль, что может привести к диагностическим ошибкам (например, аппендицит). Воспаление может перейти также и на печеночную капсулу, и в таких случаях острые боли вызываются совместно перигепатитом и обычно быстро развивающимся застойным увеличением печени. К перикардиту и перигепатиту могут присоединяться перитонит и периспленит. Клиническая картина перикардита может осложняться одновременно наступающим медиастинальным плевритом. Для перикардита характерной является «хомячья щека», набухание щек. Этот симптом - к сожалению - практически во всех случаях является симптомом смертельного исхода.

При рентгеновском исследовании большое скопление жидкости может придавать тени сердца форму бутылки: наряду с верхней, узкой шейной частью, нижняя часть перикарда равномерно расширяется, контуры сердца не могут быть детально рассмотрены. Контуры сердца даже при фибринозной форме, сопровождающейся незначительным скоплением жидкости, стертые, пульсация состоит из очень небольших волн. Часто трудно дифференцировать эту клиническую картину от острого расширения сердца. Заполнение угла между сердцем и диафрагмой при съемке в сагиттальном и в косых направлениях указывает на перикардит. Дифференцирование перикардиального скопления жидкости от бычьего сердца облегчается тремя симптомами: 1. пульсация небольшими волнами. 2. сливающаяся с диафрагмой и закрывающая контуры сердца треугольная или тень сердца, 3. нормальный ход бронхов (при бычьем сердце левый главный бронх приподнимается расширенным левым предсердием).

Наличие или отсутствие застоя в малом кругу кровообращения при остром перикардите не имеет диагностического значения. Застой зависит от условий наполнения сердца и от степени уменьшения сил в двух половинах сердца.

Электрокардиограмма явно указывает на существование перикардита в том случае, если в самой ранней стадии в двух или во всех трех отведениях с конечностей отрезок ST в одном направлении повышен, зубец S хорошо выражен и зубец Т еще положительный. Через 2-6 недель повышение отрезка ST медленно исчезает, зубцы Т становятся низко положительными или изоэлектрическими и затем становятся отрицательными, похожими на отрицательный зубец Т, характерный для закупорки венечных сосудов. В ходе лечения зубцы Т становятся опять изоэлектрическими или положительными. Это поведение отрезка ST, считающееся характерным, мы наблюдали только приблизительно в одной трети части случаев, однако, при этом после второй недели мы не всегда находили инверсию зубцов Т. По нашим наблюдениям при ревматическом перикардите зубцы Т обычно становятся только низко положительными или изоэлектрическими. Отрезок QT в остром периоде обычно более короткий, чем это можно было бы ожидать по сравнению с частотой сердечной деятельности. При перикардитах другой этиологии (например, при туберкулезном перикардите) наблюдаются также и более низкие отклонения. Однако, при ревматическом перикардите понижение вольтажа очень редко. Низкие отклонения объясняются не скоплением жидкости, а заболеванием миокарда.

При остром и подостром перикардите, т. е. в ранней стадии весьма легко нарушается равновесие кровообращения, если не проводится своевременная и соответствующая терапия. Лечение такой декомпенсации не является благодарной задачей, потому что имеющиеся сращения и обычно наступающие в это время пороки - вместе практически делают работу сердца не удовлетворительной. Таким образом, желательно, чтобы больной возможно раньше попал в стационар, где применением современной терапии в последние годы уже удается предупредить роковые последствия этой болезни. Тем больным, которые попадают к нам с поражениями сердца, возникшими в связи с рассеиванием, имевшим место раньше, мы можем едва помочь. В этих случаях даже правильное лечением острого процесса не разрешает проблемы старых рубцеваний. Такие больные обычно погибают за 1-2 года.

Перикардит в клинике современного ревматизма весьма редок.

Сухой перикардит проявляется постоянными болями в области сердца и шумом трения перикарда, выслушивающимся чаще вдоль левого края грудины. Интенсивность шума различна, обычно он определяется в обеих фазах сердечного цикла. На ЭКГ очень характерно смещение интервала S — Т вверх во всех отведениях в начале заболевания. В дальнейшем эти интервалы постепенно возвращаются к изолинии, одновременно образуются двухфазные или отрицательные зубцы Т. Иногда данные ЭКГ непоказательны. Сухой перикардит сам по себе не вызывает увеличения сердца.

Экссудативный перикардит характеризуется накоплением в сердечной сумке серозно-фибринозного экссудата и является по существу дальнейшей стадией развития сухого перикардита. Часто первым признаком появления выпота бывает исчезновение болей в связи с разъединением воспаленных листков перикарда накапливающимся экссудатом.
Появляется одышка, усиливающаяся в положении лежа. Область сердца при большом количестве экссудата несколько выбухает, межреберья сглажены, верхушечный толчок не пальпируется. Сердце значительно увеличивается и принимает характерную форму трапеции или круглого графина. Пульсация контуров при рентгеноскопии и особенно рентгенокимографии малая. Тоны и шумы производят впечатление очень глухих (в связи с наличием выпота).
Пульс частый, малого наполнения, артериальное давление снижено. Венозное давление почти всегда повышено, отмечается набухание шейных и даже периферических вен. ЭКГ в основном такая же, как при сухом перикардите; добавочным симптомом бывает лишь заметное снижение вольтажа всех зубцов.

Поскольку наличие жидкости в полости перикарда ограничивает диастолическое расширение сердца, возникает недостаточное наполнение полостей сердца в период диастолы — так называемая гигюдиастолия. Последняя препятствует притоку крови к сердцу, что приводит к застою в малом и особенно в большом круге кровообращения. Своеобразной чертой гиподиастолической недостаточности кровообращения является развитие декомпенсации даже без существенного поражения миокарда.

Исходом ревматического перикардита часто бывают небольшие спайки между обоими листками или наружного листка с окружающими тканями, что распознается лишь при тщательном рентгенологическом исследовании (деформация контура перикарда). Гораздо реже возникает полное сращение листков сердечной сумки (слипчивый, облитерирующий перикардит, «панцирное сердце»). У таких больных развивается тяжелая правожелудочковая недостаточность кровообращения, причиной которой является гиподиастолия, а также сдавление полых вен перикардиальными спайками.

Диагнозу в подобных случаях помогает сочетание тяжелой недостаточности кровообращения с мало увеличенными размерами сердца. Пульсация последнего, по данным рентгеноскопии и рентгенокимографии, ослаблена. Характерна рефрактерность таких больных к лечению наперстянкой. При сращении наружного листка перикарда с плеврой изредка возникают плевроперикардиальные шумы, выслушиваемые у границы сердечной тупости и несколько меняющиеся при дыхании.

Следует иметь в виду, что рентгенологическое обнаружение плевроперикардиальных спаек само по себе не является доказательством перенесенного перикардита в обычном его понимании. По-видимому, очень часто причиной таких спаек является ранее перенесенный плеврит (в том числе клинически латентный) любой природы.

Наличие перикардита у больных ревматизмом часто означает поражение всех слоев сердца — ревматический панкардит.

Ревматический перикардит возникает значительно чаще, чем диагностируется, особенно при первичном ревматизме. Он, как правило, сопровождает острый, подострый и непрерывно-рецидивирующий ревматизм. Развитие экссудативного перикардита при типичном затяжном течении процесса - относительно редкое явление. Перикардит обычно вовлекается в ревматический процесс после миокарда. Патоморфологически при этом оба листка перикарда полнокровны, отечны, покрыты фибринозным налетом. В полости перикарда, как правило, обнаруживается серозный, серозно-фибринозный или фибринозный экссудат. Гистологически определяются мукоидное и фибриноидное изменения соединительной ткани, очаги клеточной инфильтрации. Серозный экссудат, сопровождающий наиболее остро протекающие формы ревматизма, обычно не бывает обильным, быстро исчезает, часто не оставляя после себя выраженных спаечных процессов. В отличие от серозного фибринозный экссудат рассасывается медленно, иногда подвергаясь организации. В результате может возникнуть частичная или, реже, полная облитерация полости перикарда, однако развитие грубых фиброзных процессов с резким утолщением перикарда, констриктивного перикардита нехарактерно для ревматизма.

Клинически симптомы перикардита могут быть настолько мимолетны и слабо выражены, что нередко просматриваются. Врач должен помнить, что у половины больных ревматизмом перикард вовлекается в процесс, и быть особо внимательным к жалобам на загрудинные (преходящие) боли или только чувство тяжести за грудиной у больных первичным ревматизмом. Еще чаще над грудиной, обычно в области прикрепления III-IV ребер, выслушивается неинтенсивный, быстро исчезающий шум трения перикарда, который может быть подтвержден фонокардиографически при записи именно с точки выслушивания шума, а также рентгенологически по формирующимся плевроперикардиальным спайкам. Систематическое рентгенологическое обследование больных ревматизмом в стационаре, а затем многолетнее диспансерное наблюдение позволили В. А. Шаниной (1968) установить изменения со стороны перикарда у 62% больных первичным и у 17,7% больных возвратным ревматизмом, причем плевроперикардиальные спайки были выявлены у 51 и 15% обследованных соответственно.

Экссудативные перикардиты с ярко выраженной клинической симптоматикой наблюдаются редко. Появление симптомов перикардита в этих случаях сопровождается подъемом температуры тела, возникновением тупых, иногда интенсивных загрудинных болей или болей в эпигастральной области. Боли могут иррадиировать в левое плечо и надплечье, усиливаются при движениях, ослабевают при переходе в положение сидя с наклоненным вперед туловищем. Одновременно обнаруживается кратковременный или выслушиваемый в течение нескольких дней шум трения перикарда. Он возникает обычно на ограниченном участке в зоне абсолютной тупости, определяется как в систоле, так и в диастоле, усиливается при надавливании стетоскопом и в положении больного сидя. Перикардиальный шум, как правило, связан с фазами сердечной деятельности, на ФКГ не имеет точно фиксированного положения по отношению к тонам.

Появление выпота ведет к исчезновению болей, шума трения перикарда, заметному нарастанию одышки, тахикардии. Его значительное увеличение сопровождается ослаблением и исчезновением верхушечного толчка, сглаживанием межреберных промежутков, нарастанием размеров абсолютной сердечной тупости. Тоны сердца, сердечные шумы ослабевают, пульс частый, малый, артериальное давление имеет тенденцию к снижению, в то время как венозное давление повышается, обнаруживается набухание шейных вен. В связи с нарастанием давления в полости перикарда затрудняется отток крови из вен большого круга кровообращения, возникают симптомы правожелудочковой недостаточности с увеличением печени и появлением отеков.

Ревмокардит – коварное заболевание, которое особенно опасно для детей, потому что симптомы трудно отличить от других заболеваний, а негативное влияние проявляется не так резко, однако сердце получает травму на всю жизнь. В более чем 90% случаев ревмокардит приводит к инвалидности. Важно вовремя его диагностировать и лечить!

Что это за болезнь?

Ревматизм поражает не только суставы, но и сердце, мозг, почки, кожу. Так, если он негативно повлиял на сердце, диагностируется ревмокардит. Изначально он поражает миокард – мышечный слой сердца, а после внутреннюю (эндокард) и внешнюю (перикард) оболочки сердца.

Воспаление в сердце одновременно вызывает несколько эффектов:

  • сердце несколько увеличивается в размерах;
  • в области сердца появляются боли;
  • нормальная работа сердца становится невозможна;
  • дыхание становится затрудненным;
  • организм включает все механизмы борьбы с воспалительным процессом.

Причины болезни

Причина у ревмокардита одна – это реакция организма на бактерии-стрептококки, обычно принадлежащие к бета-гемолитической группе A. Как правило, они проникают через верхние дыхательные органы. Однако может происходить и авто-заражение, то есть занесение в кровь бактерий с кожи самим пациентом. Например, это может произойти во время самостоятельного выдавливания прыщей, при котором бактерии с кожи часто попадают в кровь.

Эта разновидность бактерий провоцирует ревмокардит по двум причинам:

  • в результате деятельности выделяет ферменты (белки), токсичные для соединительной ткани сердца (в частности миокарда), что вызывает воспаление и аллергическую реакцию;
  • при ответе иммунной системы на атаку бактерий вырабатываются специфические антитела, и нарушается иммунитет, что вызывает ослабление защитных свойств и формирование аутоиммунных реакций, при которых разрушаются соединительнотканные элементы организма.

К заболеванию также может привести нарушение прописанного доктором постельного режима в ходе заболевания ангиной. Особенно опасно допускать физическую деятельность, сильно нагружающую сердце. Спортивные кружки, танцы, прогулки на улице – всего этого лучше какое-то время избегать.

Сопутствующей причиной может стать генетическая предрасположенность, а также общее снижение иммунитета, в особенности на фоне беременности.

Как проявляется: симптомы

Симптомами ревмокардита являются:

  • Отчетливая колющая или тянущая боль в области сердца . Является одним из главных признаков ревмокардита и вызывается воспалительными процессами, происходящими на соединительной ткани мышцы.
  • Частое сердцебиение . Так как сердце повреждено, его нормальная работа нарушается, и учащается сердечный ритм. Организм пытается справиться с болезнью, для этого требуется усиленное кровоснабжение всего тела. Кроме того, из-за некоторого увеличения размеров сердца объем легких становится несколько меньше. Вместо того чтобы перейти на щадящий режим, сердцу приходится работать через силу. Это еще одна из причин резко отрицательного влияния ревмокардита на сердце.
  • Явная интоксикация . Становится причиной постоянного или повторяющегося усиленного потоотделения без физической нагрузки. Также пациент может испытывать постоянное недомогание, слабость, вялость в движениях. Проявляется постоянное утомление даже после отдыха. Как правило, в острой фазе заболевания отсутствует аппетит.
  • Высокая температура . Она неизменная спутница всех бактериальных заболеваний. Требуется ускоренная выработка антител, для чего организм повышает собственную температуру.

Наличие одного-двух из вышеперечисленных симптомов не является четким признаком ревмокардита, однако при одновременном проявлении всех указанных симптомов немедленно обращайтесь в больницу. Борьба с заболеванием на ранней стадии протекает гораздо легче и эффективнее.

Классификация: степени и виды

В клинической практике ревмокардит классифицируют по уровню развития:

  1. Затяжной . Болезнь диагностируется в течение 6 месяцев, поскольку не имеет ярких признаков.
  2. Острый . Симптомы проявляются внезапно и резко, поэтому требуется незамедлительное вмешательство для предотвращения осложнения.
  3. Подострый . Признаки проявляются активно, но несут умеренный и не столь яркий характер.
  4. Рецидивирующий . Несет волнообразный характер – острое проявление ревмокардита чередуется с неполной ремиссией. При этом внутренние органы быстро поражаются, что явно ощущает больной.
  5. Латентный . Болезнь имеет скрытый характер, то есть она начинается и прогрессирует, но не наблюдаются классические симптомы. Часто о ревмокардите становится известно уже по образованному сердечному пороку.

При тяжелой форме протекания заболевания различают такие виды ревмокардита:

  • Очаговый . В мышечной оболочке, вокруг сосудов сердца, образуются гранулёмы. Они тяготеют к митральному клапану и задней стенке левого желудочка. Если при этом поражены участки проводящей системы, то на кардиограмме видны проявления диссоциации сердца.
  • Диффузный . В мышечной оболочке сердца возникает постоянный масштабный отек. При развитии заболевания происходит некроз (отмирание) участков сердечной оболочки. Эта разновидность чаще встречается у детей и является очень опасной, поскольку часто заканчивается летальным исходом. Проявляется болями в груди, учащенным сердцебиением, одышкой, слабостью, кровохарканьем, обмороками и лихорадкой.

К счастью, диффузный ревмокардит встречается редко, поскольку для ее проявления требуется совпадение многих негативных факторов, в том числе генетической предрасположенности и общего ослабления.

Ревмокардиты также различают по преимущественно поражаемой оболочке сердца. Так выделяют:

  • . Поражение происходит в наружной мышечной оболочке, а больной ощущает признаки сердечной недостаточности и не может вести нормальную жизнь.
  • Перикардит ревматический . Поражается вся оболочка сердца, поэтому состояние крайне опасное. Ухудшается кровоток, нарушается ритм и частота сердца, скачет артериальное давление, а венозное – подскакивает. Высока вероятность остановки сердца.
  • . Поражение происходит во внутренней оболочке сердца, поэтому высока вероятность порока сердца и стеноза (патологии, при которой ткани утолщаются и сращиваются). Больной ощущает выраженную сердечную недостаточность.

Наглядно увидеть все три состояния можно на схеме:

Следует понимать, что одновременно поражаются все части сердца, однако наибольшие негативные изменения происходят в одной из них.

Кроме того, различают первичный и возвратный вариант болезни. В первом случае болезнь поражает здоровый организм, а вот во втором – налагается на уже сформировавшийся порок сердца и переносится пациентом гораздо тяжелее, чем первичный. При возвратном ревмокардите сердце уже ослаблено, почти всегда развивается аритмия и недостаточность кровообращения.

Любой из перечисленных видов может сопровождаться полиартритом, то есть симметричным воспалением крупных суставов – коленных, локтевых, плечевых, голеностопных. Но при этом нет прямой зависимости между развитием полиартрита и разновидностью ревмокардита.

Возможные исходы ревмокардита и осложнения

Исход болезни зависит от того, до какой стадии она развилась:

  • При легкой и даже умеренной форме протекания возможен вариант исхода заболевания без явного поражения сердца при своевременном правильном диагностировании и соответствующем лечении. Однако, по статистике, для каждого пятого переболевшего первичным ревмокардитом это недостижимо, даже при сочетании всех возможных положительных факторов.
  • При острой стадии, хронически запущенной форме или осложнениях (от аллергии, плохого питания, антисанитарной обстановки) исход может колебаться между миокардиосклерозом и необратимым пороком сердца. При этом токсины стрептококков вызывают дополнительное воспалительное поражение (ревматизм) суставов, мозга, почек и других органов.

При этом основными видами осложнений ревмокардита являются:

  • . Возникают пороки клапанов сердца – митрального и трикуспидального. Стенки клапанов меняют форму и теряют возможность плотно прилегать друг к другу, либо проявляется стеноз – сужение междукамерных проходов в сердце. Причина этому – возникновение рубцов на тканях. Часто дополнительно появляются тромбы на эндокарде. Последствия самые неприятные – при отрыве тромба может произойти инсульт, инфаркт, эмболия легочной артерии и тому подобное.
  • . Развивается склероз сердечной мышцы, вызванный недостаточным насосным функционированием сердца. Это приводит к острой сердечной недостаточности, позже переходящей в . Кроме того, на фоне склероза начинает прогрессировать аритмия. В дальнейшем, усугубляясь, это явление может стать причиной остановки сердца.

Диагностика

Выявление ревмокардита часто затруднено тем, что основные симптомы могут проявляться спустя 2 недели после острой фазы перенесенной носоглоточной инфекции. Иногда пациент просто успевает забыть о еще недавней простуде, и вдруг появляются боли в сердце. Особенно это относится к наиболее уязвимой части пациентов – детям в возрасте до 15 лет.

Основными диагностическими признаками считаются:

Если по клиническим проявлениям не удается диагностировать недуг, проводят лабораторные тесты, аускультации, ЭКГ, УЗИ, рентгенограмму.

Больному могут назначить анализ в крови, в котором обращают внимание на уровень C-реактивного белка, реакцию оседания эритроцитов и ревматоидный фактор.

Как лечится?

Эффективно лечить ревмокардит можно лишь в стационарных условиях под постоянным наблюдением врача. Как правило, прописывают:

  • Противовоспалительные препараты . Применяется ацетилсалициловая кислота (Аспирин) либо аналоги. По назначению врача, Аспирин необходимо продолжать принимать и после выписки из лечебного учреждения в течение месяца-двух.
  • Антибиотики . Применяется Бициллин, Пенициллин либо Эритромицин. При острой форме заболевания требуется применение глюкокортикостероидов (гидрокортизона).
  • Препараты хинолинового ряда . При затяжной вялотекущей форме ревмокардита выписывают Плаквенил. Для компенсации задействуют салицилаты.
  • Витамины . В обязательном порядке прописываются витамины в больших дозах – рутин и аскорбиновая кислота (витамин С).

Терапевтического и медикаментозного лечения будет недостаточно, если уже сформирован порок. Потребуется хирургическое вмешательство, которое осуществляется, когда ревмокардит находится не в активной стадии. Как правило, осуществляется вальвулопластика – операция по восстановлению функций сердца путем введения раздуваемого баллона в отверстие клапана.

Следует понимать, что полное избавление от последствий перенесенного острого ревмокардита невозможно. Порок сердца остается у пациента до конца жизни, поэтому следует взвешенно подходить к выбору рода деятельности (основной профессии), физическим нагрузкам (тренировкам), возможным стрессовым ситуациям (вождение автомобиля, руководящая работа).

Особенности ревмокардита у детей

В то же время именно дети от 7 до 15 лет являются группой наибольшего риска для данного заболевания. Поражение сердца и других органов может произойти в череде других заболеваний (например, простудных) и оставаться незамеченным до тех пор, пока не начнут проявляться явные проблемы.

Очень часто ревмокардит является последствием ангины, поэтому будьте внимательны к жалобам ребенка на боли в груди после перенесенного инфекционного заболевания.

Симптоматика ревмокардита у детей осложняется общей неустойчивостью физиологической реакции детского организма. К тому же дети очень подвижны и часто увлечены своими играми, а симптомы ревмокардита у детского организма могут протекать в неявной форме. Лишь перед сном или в другом спокойном состоянии ребенок может обратить ваше внимание на свои ощущения.

Ревмокардит – это ревматизм сердца, когда воспаляются соединительные сердечные ткани. Болезнь имеет системный характер, поскольку влияет на весь организм. Так, требуется вовремя его распознать и вылечить, чтобы не вызвать частые осложнения в виде эндокардита и миокардита.

В эру ревматизма при патологонатомических исследованиях перикардиты обнаруживали у 84,5% детей, погибших от ревматизма, а при гистологическом исследовании - в 90,6%. По данным Г.Ф. Ланга, перикард поражался ревматическим процессом у детей в 80-100% случаев. «Патоморфологические воспалительные изменения начинаются в субэндотелиальной ткани: сначала здесь развивается циррозно-фибринозный отек, в дальнейшем - диффузный фиброз или же высыпание типичных ашофталалаевских гранулем; позднее образуются фибринозные отложения». При большей интенсивности воспаления в полости перикарда накапливается серозно-фибринозный выпот. В дальнейшем экссудат рассасывается или организуется с образованием перикардиальных спаек.

Признаки перикардита появляются обычно на 1-2-й неделе суставной атаки, при рецидивах полиартрита - на 3-4-й неделе.

При кардиальной форме ревматизма перикардит развивается с первых дней клинических проявлений болезни. Вовлечение перикарда при ревмокардите обозначает высокую степень активности процесса.

Ревматический перикардит относится к проявлениям серозита. Вовлечение перикарда при ревмокардите свидетельствует о наличии высокой активности воспаления. Ревматический перикардит никогда не протекает изолированно, а всегда сочетается с ревматическим миокардитом и эндокардитом (так называемым панкардитом). По этой причине симптоматика перикардита часто остается клинически нераспознанной.

В очень редких случаях перикардит при ревматизме может возникать изолированно, без вовлечения миокарда и эндокарда.

Сухой перикардит встречается при ревматизме втрое чаще, чем экссудативный. Фибринозный перикардит устанавливают по наличию болевого синдрома и шума трения перикарда. Иногда при сухом перикардите наблюдается тяжелая картина заболевания еще в начальной фазе воспаления перикарда, когда еще нет перикардиальной жидкости. Значительное ухудшение общего состояния больного и работоспособности сердца может быть связано со сдавлением коронарных и сердечных лимфатических сосудов. П.Г. Черниговский объясняет мучительные ощущения в сердечной области и внезапное нарушение сердечной деятельности богатой иннервацией перикардиальной сумки и большим количеством интеррецепторов в перикарде.

Их раздражение вызывает патологические нарушения функций сердца рефлекторным путем. Одним из наиболее ранних и наиболее убедительных симптомов перикардита является устанавливаемое при выслушивании трение перикарда. На самой ранней стадии заболевания шум трения перикарда слышен у основания сердца (слева от грудины, во втором-третьем межреберье). Сначала шум трения нежный, непостоянный, его трудно отличить от существующих кардиальных или экстракардиальных шумов. Позднее развивается характерное грубое двухфазное (систолическое и диастолическое) трение, которое может распространиться на всю область предсердия, и определяется иногда даже пальпаторно.

Электрокардиографические и рентгенографические данные неинформативны. Установит диагноз сухого перикардита при ревматизме помогает эхокардиография по наличию утолщенных листков перикарда и небольшому количеству жидкости в перикардиальной сумке.

При экссудативном перикардите в полости сердечной сорочки накапливается чаще всего серозный экссудат, реже встречается серозно-геморрагический, а в отдельных случаях - геморрагический. При экссудативном перикардите состояние больного тяжелое, температура тела значительно повышается, бывают рвота, одышка, появляются боли в области сердца; больные принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение (ортопноэ). При объективном обследовании отмечается нарастание границ сердечной тупости во все стороны, абсолютная тупость сливается с относительной. Сердечный толчок смещается кверху и вправо и значительно ослабевает. Тоны сердца, а также имевшиеся шумы ослабевают. Пульс обычно учащен, малого наполнения. Под левой лопаткой нередко отмечаются притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание.

Наблюдаемые при ревматическом экссудативном перикардите увеличение печени, отеки, одышка, т.е. явления сердечной недостаточности, должны быть отнесены главным образом за счет панкардита, одним из компонентов которого является перикардит. Объем экссудата устанавливают при эхокардиографическом исследовании перикарда.

Ревматическую этиологию перикардита можно подтвердить на основании сопутствующего миокардита, полиартрита и других клинических проявлений ревматизма, удлинения интервала Р-Q(R) на ЭКГ, повышения гиалуронидазной активности сыворотки, увеличения содержания α-глобулинов и иммуноглобулинов, высокого титра антистрептолизина. В общем анализе крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальную диагностику проводят с перикардитами другой этиологии (СКВ, ревматоидным артритом, полисерозитами).

Лечение перикардита при ревматизме включает курс пенициллинотерапии, даже если в посевах отсутствует чувствительность β-гемолитического стрептококка группы А к антибиотикам группы пенициллина.

Назначают пенициллин прокаин внутримышечно детям до 1 года в дозе 0,05 млн ЕД/(кг×сут) (0,15-0,25 млн ЕД); детям до 7 лет - 0,25-0,5 млн ЕД/сут; детям 7-14 лет - 0,5-0,75 млн ЕД/сут; детям старше 14 лет - 0,6-1,0 млн ЕД/сут или бензилпенициллин внутримышечно или внутривенно детям до 1 года в дозе 0,05-0,1 млн ЕД/(кг×сут); детям старше 1 года - 0,05-0,3 млн ЕД/(кг×сут) в течение 10 сут.

При непереносимости пенициллинов показаны антибиотики из группы макролидов (зитролид, сумамед, клабак, клацид, вильпрапен, рулид и др.) или линкозамидов (далацин, линкомицин, медоглицин и др.). Механизм действия макролидов обусловлен бактериостатическим влиянием в средних концентрациях (нарушением синтеза белка рибосомами бактериальной клетки) и бактерицидным - в больших концентрациях.

К средствам патогенетической терапии острой ревматической лихорадки относятся глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные средства. Из группы глюкокортикоидов назначают препарат короткого действия - преднизолон. Показанием к назначению преднизолона является высокая активность процесса с преобладанием экссудативного компонента. Дозы преднизолона: 0,5-1,0 мг/кг массы тела в сутки в течение 10-14 дней с последующей постепенной отменой по 2,5-5,0 мг за 3-5 дней так, чтобы полный курс составил 40-45 дней.

Нестероидные противовоспалительные средства (преимущественно производные органических аминокислот) значительно уступают гормональной терапии у детей, но, тем не менее, их используют при низкой степени активности, при повторных атаках. Наиболее широко используют индометацин (метиндол) и диклофенак натрия (ортофен, диклофен, наклофен и др.). Механизм действия основан на подавлении синтеза простогландинов в различных тканях за счет торможения активности фермента циклооксигеназы. Дозы диклофенака: 2-3 мг/кг массы тела в 3 приема в течение 1,5-2 мес или до полной нормализации показателей воспалительной активности, возможно увеличение курса до 3-5 мес.

Больным с ревматическим перикардитом в случае выраженного снижения сократительной способности сердечной мышцы целесообразно назначение сердечных гликозидов и диуретиков. Дигоксин назначают только в поддерживающей дозе (дозу насыщения не применяют), поскольку очень велик риск токсических проявлений дигитализации.

Учитывая возможные изменения в белковом и минеральном обмене, дополнительно назначают препараты калия, анаболические стероиды, а также препараты, улучшающие метаболизм: аспартат калия и магния по 1 таблетке 2-3 раза в день, инозин в дозе 0,6-1,2 г в день в 3 приема в течение месяца.