Наши глаза работают так же, как и фотокамера. Передний отдел глаза состоит из структур, напоминающих объектив и затвор камеры, которые фокусируют изображение и регулируют количество света, поступающего в глаз. Этот передний отдел состоит из роговицы, хрусталика и радужной оболочки. Полость глазного яблока заполнена гелеобразной прозрачной структурой, которую называют стекловидным телом. В заднем отделе находится сетчатка - очень тонкая полупрозрачная структура, состоящая из нервных клеток. Она функционирует как фотопленка, то есть создает и передает полученное изображение. Как при отсутствии фотопленки камера не может создавать фотографии, так и при отсутствии сетчатки, глаз не может видеть. Глаз доношенного ребенка имеет почти полностью сформированную сетчатку. Кровеносные сосуды, обеспечивающие питание сетчатки, начинают расти с заднего отдела (от диска зрительного нерва) к переднему с 16 недели внутриутробного развития. С носовой стороны сетчатки их развитие заканчивается примерно до 36 недели, а с височной - до 39-40 недели. Таким образом, к моменту рождения ребенка формирование кровеносных сосудов сетчатки должно быть завершено.
Глаз недоношенного ребенка
Когда ребенок рождается раньше срока, сетчатка не сформирована полностью. Она имеет кровеносные сосуды только в заднем отделе, в области зрительного нерва, а в переднем остается без сосудистая, так называемая аваскулярная зона. Степень недоразвития кровеносных сосудов сетчатки пропорционально зависит от срока недоношенности. У ребенка со степенью недоношенности 33-34 недели в большинстве случаев сетчатка почти полностью развита. А вот у детей с меньшим сроком (меньше 31-32 недель), недоразвитие сетчатки выражено значительно больше, и находится в обратной пропорциональной зависимости от времени их рождения.
На Рисунке 2 изображен глаз недоношенного ребенка: зона сетчатки с развитыми кровеносными сосудами обозначена красным цветом, а недоразвитая - без сосудов зона белым.
Два фактора определяют потерю зрения при ROP:
Степень недоразвития сосудов сетчатки в зависимости от времени рождения;
Тяжесть течения болезни, зависит от локализации без сосудистой зоны на глазном дне.
Для определения этих факторов область глазного дна распределена по зонам, как это показано на Рисунке 3. Уже упоминалось, что кровеносные сосуды растут в сетчатке от заднего отдела (Зона I) к переднему (зона II-III), и степень недоразвития сетчатки, а значит и тяжесть заболевания, напрямую зависит от локализации отсутствия кровеносных сосудов в той или иной зоне. Болезнь протекает тяжело при отсутствии сосудов во второй зоне, и особенно трудно, при их отсутствии в первой зоне.
Стадии ретинопатии и их лечение
Ретинопатия недоношенных - это заболевание, которое развивается по стадиям.
Болезнь всегда начинается с первой, и в зависимости от различных факторов достигает той или иной стадии.
Различают всего 5 стадий 1-3 (активные) и 4-5 (рубцовые).
1 стадия . Во время которой происходит формирование разделительной (демаркационной) линии между нормально развитой сетчаткой, то есть с кровеносными сосудами и незрелой, то есть без сосудов, как это было показано на Рисунке 2 (см. выше).
2 стадия . Во время этой стадии линия становится более заметной и превращается в гребень, который возвышается над поверхностью сетчатки. Рисунок 4
По последним данным, именно при этой стадии очень эффективно лазерное лечение.
3 стадия . Прогрессирование ретинопатии приводит к появлению большого количества хрупких новообразованных сосудов в ответ на длительную гипоксию (недостаток кислорода) сетчатки. Сосуды начинают расти от гребня к центру глаза, то есть в стекловидное тело. Рисунок 5
При этом различают 3 степени выраженности этого процесса: А, В и С. Эта стадия считается отправным пунктом, когда глазное яблоко не может себя вылечить (порог болезни).
"+" Болезнь . Этим термином обозначается степень агрессивности болезни и скорость ее прогрессирования. Клинически это проявляется расширением и извитостью сосудов сетчатки в области зрительного нерва. Появление "+" болезни может происходить на любой стадии, но чаще всего такие изменения сосудов выявляются еще до появления признаков 1 стадии. Это говорит о том, что заболевание носит достаточно агрессивный характер и молниеносное течение.
Лечение 1-3 (активных) стадий
Ретинопатия недоношенных кроме стадий делится на 2 фазы: активная и рубцовая , лечение которых отличается. К активным фазам относятся 1-3 стадии болезни. Основным методом, который применяется для лечения, является лазерная коагуляция сетчатки. Особенно важное значение имеют сроки выполнения этой процедуры. Буквально несколько лет назад считалось, что лазерную коагуляцию надо проводить только тогда, когда болезнь достигла своего "порога". Но в настоящее время это мнение в корне изменилась. Теперь считается, что лазерную операцию следует выполнять на более ранних сроках, то есть при 2-й, а теперь даже и при 1-й стадии заболевания.
Особо следует спешить, когда есть признаки "+" болезни (расширение сосудов сетчатки). При такой форме заболевания счет идет уже даже не на недели, а на дни. Обычно возраст ребенка в этот момент составляет 1,5 - 2 месяца. Вовремя выполненная лазерная процедура в значительной степени способствует торможению активности процесса и болезнь переходит в стадию обратного развития, и это дает надежду, что Ваш малыш останется зрячим.
Несомненно, что показания для лазерной коагуляции и сроки ее проведения, должна выставлять врач-офтальмолог совместно с врачом-неонатологом.
Другие виды лечения, такие как криопексия (воздействие холодом) или любые другие виды консервативного лечения в настоящее время мало актуальны и полезны.
На рисунке 6 и 7 схематично представлены влияние лазерного луча: пучок лазерного излучения, направленного через зрачок на сетчатку, оставляет след в виде белых точек -лазерных коагулянтов.
На Фото 1 и 2 можно увидеть как выполняется лазерная операция.
4-5 (рубцовые) стадии
4 стадия . К сожалению, не всегда удается вовремя сделать лазерную операцию и предотвратить прогрессирование болезни. К тому же, довольно часто процесс имеет настолько агрессивный характер, что даже лазер не помогает. Ретинопатия продолжает прогрессировать и развивается тракционная отслойка сетчатки. При этом происходит перерождение прозрачного гелеобразного стекловидного тела в рубец, который прикрепляется к сетчатке и деформирует, буквально "срывает" ее со своего места. Появлением частичного отслоения сетчатки и характеризуется 4 стадия. При этом различают 2 формы: 4а - когда отслойка не захватывает центральный отдел и 4б - когда в отслойке привлекается центральная зона (в этой зоне наиболее высокая острота зрения). Рисунок 8
5 стадия . По наиболее неблагоприятном течении болезни (в 5%), опять же, несмотря на проводимое лечение, отслойка сетчатки может перейти в тотальную, так называемую "воронкообразную" форму. Это 5 стадия болезни, при которой даже успешное хирургическое лечение приводит к мало удовлетворительному результату. Рисунок 9.
При 5 стадии ребенок не фиксирует взгляд на предметах и зрачок светится серым цветом, как продемонстрировано на Фото 3 и 4.
Хирургическое лечение ретинопатии 4 и 5 стадии . Заключается в устранении натяжения рубца, в который превратилось стекловидное тело. Как упоминалось выше, рубец стягивает сетчатку со своего места и, тем самым, не дает ей возможность функционировать. При удалении рубцовых структур, сетчатка освобождается от плена и постепенно занимает свое место - "ложится" на сосудистую оболочку, появляется возможность для ее работы. Операцию выполняют с помощью современной высокой технологии - витрэктомии. В некоторых случаях это позволяет ликвидировать отслойку сетчатки.
Достаточно часто удаление тракционных рубцов не удается сделать за один этап, и поэтому приходится прибегать к повторному хирургическому вмешательству (обычно через 1,5-2 месяца). При 5 стадии болезни одновременно с удалением рубцовоизмененного стекловидного тела приходится удалять и хрусталик, так как отслойка сетчатки очень плотно к нему прилегает. Мы должны помнить, что при отсутствии хрусталика глаз способен видеть, тем более, что его отсутствие в настоящее время легко компенсируется (очки, контактные линзы).
Благоприятные сроки для проведения витрэктомии - не ранее 5-6 месячного возраста. Это объясняется тем, что к этому сроку еще может сохраняться активность болезни. Как показывает практика, хирургическое лечение в активную фазу чаще всего приводит к отрицательному результату.
На Рисунке 10 и Фото 5 продемонстрирован фрагмент этой непростой операции - витрэктомии.
Выявление ретинопатии недоношенных
Уважаемые родители!
Если случилось так, что Ваш ребенок родился недоношенным, не нужно паниковать. Следует действовать по предлагаемому плану.
1) первый осмотр офтальмолога должен состояться не ранее 1-го месяца жизни, но не позднее 1,5 месячного возраста;
2) обзоры офтальмологом должны проводится регулярно, как это было описано выше и до достижения 45 недельного возраста, даже если Ваш ребенок выписан из больницы и находится дома;
3) При выявлении каких-либо признаков болезни, не раздумывая, соглашайтесь на предложенную лазерную операцию. Благоприятный срок очень короткий;
4) при развитии 4 и 5 стадии, не теряйте надежды, с каждым годом совершенствуются методики лечения и вернуть любой зрение вашему малышу становится все более возможным.
Проявления и течение ретинопатии недоношенных весьма разнообразны и требуют достаточно часто индивидуального лечения в каждом конкретном случае. За помощью в диагностике ROP Вы можете обратиться в нашу больницу КУ «Докол».
Областной детский офтальмолог Тарнопольская И.Н.
Орган зрения играет исключительную роль в развитии ребёнка первого года жизни. Глаза поставляют в головной мозг более 90% информации об окружающем мире. Нервная система младенца находится в тесной связи с органами чувств. Первый год жизни - самый интенсивный период развития зрительной функции. Родителям необходимо знать об основных этапах развития глаз грудного ребёнка и возможных проблемах для своевременного обращения к специалисту.
Общий план строения органа зрения
Орган зрения - уникальная по сложности структура человеческого организма. Глазное яблоко и нервные пути передачи зрительной информации в головной мозг развиваются ещё долгое время после окончания внутриутробного периода и появления ребёнка на свет.
Глазное яблоко состоит из трёх основных компонентов:
Для формирования изображения световой пучок преломляется в следующих анатомических структурах глаза:
На сетчатке после прохождения светом всех оптических структур глазного яблока формируется перевёрнутое изображение. Оба глаза воспринимают предмет по-разному. Информация в виде электрического сигнала от клеток сетчатки по зрительному нерву отправляется в специализированный отдел головного мозга, в котором различные перевёрнутые изображения с обоих глаз формируются в единый образ предмета.
Перевёрнутое изображение предмета на сетчатке преобразует в правильное головной мозг
Острота зрения напрямую зависит от прозрачности и силы преломления оптических сред и длины глазного яблока.
Развитие зрения в первый месяц жизни
Все описанные выше анатомические структуры глазного яблока, как и острота зрения, продолжают своё развитие и после рождения ребёнка.
Ошибкой было бы полагать, что новорождённый ничего не видит и не слышит. Это утверждение весьма далеко от истины. Слуховые ощущения у плода возникают ещё в период внутриутробной жизни. Зрительные формируются только после его появления на свет.
Острота зрения новорождённого составляет приблизительно одну десятую от таковой взрослого человека. Ребёнок в этот период способен различать контуры крупных предметов с небольшого расстояния.
Цветовое восприятие в первые дни жизни снижено. Строение сетчатки новорождённого подразумевает наличие палочек и колбочек на периферии. В центральной же зоне (жёлтом пятне), на которой строится изображение предмета, при рождении их очень мало. В течение первого месяца жизни палочки и колбочки постепенно перемещаются к центру, вследствие чего ребёнок начинает различать яркие красные и оранжевые цвета.
Палочки и колбочки - специализированные светочувствительные клетки сетчатки
Формирования единого образа предмета на основе изображений на обеих сетчатках (бинокулярного зрения) при рождении ещё нет. Полноценная картина мира в виде пространственных образов у ребёнка в течение первого месяца отсутствует. В это время мозг только привыкает к поступлению разных сигналов с двух сетчаток.
Размер глазного яблока при рождении меньше, чем у взрослого. В первый месяц жизни отмечается особенно бурный рост анатомических структур: хрусталика, стекловидного тела.
Роговица новорождённого имеет более выпуклую форму, нежели у взрослого. В связи с этим несколько изменено преломление света в разных её участках. У новорождённых может наблюдаться размытое изображение предмета на сетчатке глаза. Причина в этом случае - разная кривизна роговицы, или астигматизм.
Рост роговицы может приводить к транзиторному астигматизму
Зрительный нерв - проводник информации от сетчатки в головной мозг - также меняется в этом возрасте. Основной процесс - формирование миелиновой оболочки нервных волокон.
В возрасте одного месяца новорождённый может следить за движущимся предметом и фиксировать взгляд на неподвижном. В этот период у ребёнка можно заметить явление косоглазия - отклонение зрачка от центральной оси. Однако до шести месяцев специалисты считают его вариантом нормы.
Кровоснабжение сетчатки в этот период имеет одну важную особенность: у новорождённого сосуды сильнее развиты в носовой части, чем в височной.
Сосуды сетчатки у новорождённого сильнее развиты в носовой части
Зрение двухмесячного малыша
В два месяца острота зрения ребёнка приблизительно достигает одной пятой от таковой у взрослого. В этом возрасте малыш уже способен различать черты лица матери и даже узнавать их. Видеть контуры предметов глаз теперь умеет на расстоянии около полуметра.
Бинокулярное зрение появляется к концу второго месяца жизни. Мозг уже научился формировать единый образ предмета. Теперь ребёнку доступна пространственная картина мира.
Бинокулярное зрение позволяет видеть предмет объёмным
Жёлтое пятно сетчатки постепенно всё больше заполняется колбочками. Теперь ребёнок способен различать основные яркие цвета: красный, синий, жёлтый, зелёный. Однако переходные оттенки ему всё ещё не доступны. В первые два месяца малышу лучше всего покупать яркие игрушки.
Продолжается рост глазного яблока, хрусталика и стекловидного тела. Роговица приобретает более привычную форму.
Волокна зрительного нерва ещё в утробе матери заложены природой в избыточном количестве. Часть их за первые два месяца погибнет. Это запрограммированный процесс. Качество зрения при этом страдать не будет.
Информация от обеих половин сетчаток поступает в головной мозг по определённым волокнам зрительного нерва
Сосудистая сеть заканчивает развиваться в височном отделе сетчатки глаза.
В этом возрасте родители уже могут заметить, что ребёнок способен длительно фиксировать взгляд на неподвижном предмете. А также малыш уже умеет довольно долго следить за движущимися объектами.
Доктор Комаровский о зрении младенца - видео
Основные достижения третьего и последующих месяцев жизни
Процесс становления остроты зрения (клинической рефракции) происходит довольно долго, вплоть до школьного возраста. Однако ребёнок к концу своего первого года способен чётко различать близкорасположенные и отдалённые предметы. Длина глазного яблока станет такой, как у взрослого, только к двум годам.
Цветовосприятие у ребёнка за год достигнет пика развития. К 10 месяцам малыш способен различать фактически все многообразие цветов и оттенков окружающего мира.
Осознанный взгляд и координированное действие глазных мышц доступны ребёнку в возрасте шести месяцев. К этому времени явление косоглазия, если оно было, должно ликвидироваться.
Косоглазие - результат нескоординированной работы глазных мышц
Формирование миелиновой оболочки зрительного нерва в первый год происходит наиболее интенсивно, однако заканчивается оно не ранее двухлетнего возраста.
Миелиновая оболочка обеспечивает высокую скорость передачи нервного импульса
К трём месяцам ребёнок способен фиксировать взгляд на предметах, находясь в вертикальном положении на руках у родителей. По истечении шестнадцати недель после появления на свет малыш чётко узнаёт свою мать, что сопровождается эмоциональным выражением радости. К пяти месяцам ребёнок отличает лица близких родственников. К концу первого года жизни малыш узнаёт людей на фотографии.
Косоглазие у детей первого года жизни - видео
Особенности зрения недоношенного новорождённого
Недоношенность - состояние не только внутренних органов. Зрение ребёнка, рождённого до срока сорок недель, сильно отличается от такового у доношенного.
Родившийся ранее 28 недель внутриутробного развития младенец не способен реагировать на свет. В более поздние сроки отмечается зажмуривание и общая двигательная реакция.
Фиксация взгляда в первый месяц жизни у таких детей отсутствует. При сроке рождения после 30 недель подобная зрительная функция появится только к трём месяцам жизни. 32–34 недели развития в утробе матери обеспечат новорождённому фиксацию взгляда в возрасте 1,5–2 месяцев. Диаметр роговицы у ребёнка увеличивается пропорционально продолжительности внутриутробной жизни.
У недоношенного ребёнка слабо развито кровоснабжение сетчатки. Чем меньше гестационный (внутриутробный) возраст, тем более вероятно появление отёка пигментной оболочки глаза и последующего нарушения её структуры в виде ретинопатии. Часто при осмотре сетчатки выявляются очаги кровоизлияний, локализованные в основном в области жёлтого пятна.
Основная проблема органа зрения недоношенного ребёнка - риск отслойки сетчатки
На сетчатке глаза у глубоко недоношенных детей выявляется зона, совсем не содержащая сосудов (аваскулярная). В 34 недели она практически не наблюдается.
Область вхождения зрительного нерва в сетчатку (диск) имеет размытые края. Чёткая очерченность вместе с розовой окраской появляется только на сроке сорок недель.
Область жёлтого пятна как скопление колбочек у детей, появившихся на свет до 30-й недели беременности, вообще отсутствует. На её развитие уйдёт около трёх месяцев. У малышей, рождённых на 34-й неделе гестации, этот процесс занимает около полутора месяцев.
Проблемы органа зрения на первом году жизни
Основными предрасполагающими факторами развития патологий органа зрения у ребёнка первого года жизни являются:
Наиболее актуальными проблемами зрительной функции у детей первого года жизни являются патологии сетчатки глаза, хрусталика, клинической рефракции, нерва, слёзных каналов.
Проблемы органа зрения грудных детей - таблица
| Вид патологии | Локализация процесса | Суть проблемы | Возможный исход заболевания |
| Ретинопатия недоношенных | Сетчатка глаза |
| Полная потеря зрения |
| Частичная атрофия зрительного нерва | Волокна зрительного нерва | Отмирание части нервных волокон |
|
| Глаукома | Структуры передней камеры глаза |
| Полная потеря зрения |
| Врождённая миопия | Глазное яблоко |
|
|
| Врождённая катаракта | Хрусталик | Помутнение хрусталика |
|
| Врождённая микрофтальмия | Глазное яблоко | Уменьшение размеров глазного яблока |
|
| Дакриоцистит | Слёзный мешок |
|
|
Патологии глаз у ребёнка первого года жизни - фотогалерея
Полная атрофия диска зрительного нерва ведёт к необратимой слепоте 
Глаукома может привести к отслойке сетчатки, атрофии зрительного нерва и полной потере зрения 
Катаракта - следствие перенесённой в утробе матери краснушной инфекции 
Микрофтальм - частое явление при внутриутробном инфицировании вирусом краснухи 
Дакриоцистит - инфекционное воспаление слёзного мешка на фоне непроходимости носослёзного канала 
Отслойка сетчатки на фоне ретинопатии может привести к пожизненной слепоте
Ретинопатия недоношенных - видео
Как обнаружить у грудничка проблемы со зрением
Анатомические отклонения в строении глазного яблока (микрофтальмию) увидит врач-неонатолог сразу после рождения.
Остроту зрения у ребёнка первого года жизни точно определить фактически невозможно. Отклонения в показателях клинической рефракции выявляются не ранее двухлетнего возраста. Родителям ребёнка первых месяцев жизни необходимо ориентироваться по реакции малыша на свет, фиксации взгляда на неподвижном объекте, слежению за движущимся предметом.
Отсутствие розового свечения сетчатки (так называемого эффекта красных глаз) говорит о помутнении хрусталика (катаракте).
Постоянное слезотечение сигнализирует о непроходимости носослёзного канала. Припухлость, покраснение области под глазным яблоком является следствием инфекционного воспаления слёзного мешка (дакриоцистита).
Явление косоглазия, не исчезнувшее по истечении шести месяцев жизни, требует внимания специалиста.
Роль родителей в развитии органа зрения у ребёнка
Развитие органа зрения у ребёнка первого года жизни - чрезвычайно важная задача воспитания. Рекомендуется использовать следующие мероприятия в зависимости от возраста малыша.
Мероприятия по развитию органа зрения у грудничка - таблица
| 1 месяц | 2–3 месяца | 4 месяца | 5–6 месяцев | 7–8 месяцев | 10–12 месяцев |
|
| Давать ребёнку игрушку в руку |
| Побуждать ребёнка ползти к интересным игрушкам |
|
Развивающие картинки для грудничка - фотогалерея
Изучение ярких картинок развивает цветовое восприятие ребёнка 
Малышу полезно изучать цветные картинки 
Яркие цвета картинки привлекают внимание малыша
Зрение - важнейшее средство познания ребёнком первого года жизни окружающего мира. Развитие зрительной функции во многом зависит от деятельного участия в этом процессе родителей. Возникновение проблем с глазами - повод запланировать визит к детскому офтальмологу.
Каждый день на свет появляются малыши раньше положенного срока. Согласно новому приказу, в нашей стране реанимации и дальнейшему выхаживанию подлежат дети, родившиеся на сроке 22 недели гестации. Теперь появился шанс на жизнь даже у самых крошечных малышей, чей вес при рождении не превышает 1 кг. Эти дети не просто маленькие, они имеют крайнюю незрелость практически всех систем организма.
Да, благодаря достижениям реанимационной помощи, они стали чаще выживать. Однако вместе с этим возросло число инвалидизирующих болезней недоношенных малышей. В этой статье мы поговорим об одном из подобных состояний, а именно о ретинопатии недоношенных.
Ретинопатией недоношенных называется тяжелая патология органа зрения у детей, родившихся раньше положенного срока. Заболевание формируется под воздействием целого ряда факторов, которые нарушают правильное созревание сосудов сетчатки, что в ряде случаев приводит к ее отслойке и слепоте.
Среди всего многообразия причин детской слепоты в развитых странах именно ретинопатия недоношенных занимает одно из первых мест. Чем больше выхаживается в стране детей, появившихся на свет с массой тела до 1 кг, тем больше случаев ретинопатии отмечается среди населения.
Почему недоношенные дети предрасположены к поражению сетчатки?
Дети, которые родились на свет до достижения 32 недель беременности, составляют основную часть в группе риска по развитию патологии сетчатки. Это малыши, чья масса тела при рождении считается очень низкой (1000-1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г). Почему так происходит?
Основу развития ретинопатии у недоношенных составляют незрелость и недостаточная сформированность сетчатки на момент рождения малыша. До 16 недель беременности в сетчатке плода сосудов нет. А с данного срока рост сосудов начинается, что происходит от центра сетчатки к периферии. Параллельно происходит формирование самой сетчатки. Эти процессы должны завершиться к плановому появлению малыша на свет (то есть тогда, когда он уже доношенный). Происходит это под влиянием различных факторов роста.
Когда малыш рождается намного раньше срока, все процессы нормального созревания сетчатки нарушаются, что протекает в двух фазах. Сначала останавливается нормальный рост сосудов сетчатки. Затем начинается патологическое разрастание кровеносных сосудов, что и соответствует активной стадии болезни.
У всех ли недоношенных детей развивается ретинопатия? Нет, ретинопатия развивается далеко не у всех. Причем болезнь может быть различной степени выраженности у детей одного и того же гестационного возраста. Чем это обусловлено?
Выделяются следующие факторы, способствующие развитию заболевания:
- Выраженные дыхательные нарушения у малыша;
- Необходимость искусственной вентиляции легких, длительная кислородотерапия;
- Сопутствующие врожденные пороки сердца;
- Патологии нервной системы вследствие нехватки кислорода (гипоксии);
- Нестабильный уровень сахара в крови у малыша;
- Течение инфекционных болезней и др.
То, насколько серьезными будут отклонения, зависит еще и от условий выхаживания крохи, его ухода и лечения.
Как заподозрить заболевание?
Всех недоношенных детей из группы риска по развитию ретинопатии обязательно осматривает врач-офтальмолог не позднее четвертой недели жизни. Первые признаки болезни иногда можно отметить уже на этом осмотре.
Следующее обследование проводится в срок не позднее шестой недели жизни. Затем осмотр проводится каждые две недели до того момента, пока сетчатка не закончит свое развитие. В тех случаях, когда выявляются признаки ретинопатии, обследования офтальмологом проводятся еженедельно.
Подозрение на злокачественную форму ретинопатии требует еще более частого осмотра малыша: один раз в 2-3 дня.
Ретинопатия недоношенных имеет сложную классификацию. Она отражает стадии болезни и подразделение по локализации и распространенности процесса. Это необходимо для того, чтобы четко определить тяжесть болезни и подобрать правильное лечение.
- Активная ретинопатия. Это первая фаза заболевания, которая длится от 3 до 6 месяцев.
Выделяют 5 стадий активного периода болезни. Поставить диагноз и степень выраженности процесса может только офтальмолог при осмотре глазного дна малыша. Постепенное патологическое разрастание сосудов сетчатки, их извитость и расширение, а также изменения со стороны стекловидного тела глаза отражают выраженность 1-3 стадий болезни.
На 1 и 2 стадии болезни процесс может регрессировать даже без медицинского вмешательства, не оставив после себя выраженных изменений. На 4 стадии происходит частичная отслойка сетчатки, а на 5 - уже полная. Именно отслойка сетчатки становится причиной слепоты маленьких пациентов.
Выделяется также особая форма болезни, которая называется злокачественной ретинопатией. При ней заболевание прогрессирует очень быстро и плохо поддается лечению.
- Рубцовая ретинопатия. Это вторая фаза болезни. Ее еще называют регрессивной. Она начинается или самостоятельно, или под воздействием лекарственных препаратов.
Рубцовая фаза может закончиться полным выздоровлением или же формированием остаточных изменений различной степени выраженности. Всего выделяют 5 степеней остаточных нарушений (от минимальных до очень тяжелых).
Как лечится ретинопатия недоношенных?
Лечением ретинопатии недоношенных детей занимаются педиатры и неонатологи при участии квалифицированного офтальмолога. Он определяет стадию процесса и назначает лечение. Лечение может проводиться и в домашних условиях, и в условиях стационара. Однако стационарное наблюдение ребенка обычно вызвано другими сопутствующими проблемами недоношенного, а не только ретинопатией.
Из медикаментов назначаются препараты, улучшающие состояние кровеносных сосудов и микроциркуляцию в тканях, антиоксиданты и гормональные лекарства. При этом именно гормональные средства оказывают самый значимый эффект. Назначают их местно в виде капель и в растворах для инъекций, которые делаются в область около глаз.
Значимый эффект оказывают физиопроцедуры в регрессивном периоде болезни. В случае прогрессирования болезни до 4 и 5 стадий проводится хирургическое лечение ребенка для того, чтобы сохранить ему зрение. Однако желаемого эффекта не всегда удается добиться даже после операции.
Могут ли как-то родители повлиять на развитие ретинопатии у своего недоношенного крохи? Конечно, они не могут вмешаться в ход патологических процессов, протекающих в незрелом организме. Но они могут поспособствовать тому, чтобы ребенок поскорее выкарабкался из отделения реанимации новорожденных. Что можно сделать?
- Положительный эмоциональный настрой. Как ни странно, но внутреннее спокойствие, доверие докторам и даже просто вера в чудо очень помогают самым крошечным пациентам.
- Активное участие в развивающем уходе младенца. К этому относится метод «кенгуру» , общение с ребенком, прикосновения к нему и ласковые поглаживания. Разумеется, подобные мероприятия возможны только с разрешения лечащего врача крохи.
- Сохранение грудного вскармливания. Какой бы качественной ни была смесь для недоношенного малыша, она никогда не сможет заменить мамино молоко. Даже в том случае, когда ребенок еще не скоро сможет приложиться непосредственно к груди матери, его можно кормить сцеженным молоком. Оно сохраняет свои полезные свойства и помогает крохе бороться с опасными инфекциями, подстерегающими его «на каждом шагу». А от количества подобных инфекционных осложнений напрямую зависит длительность пребывания ребенка в реанимации.
Исход заболевания и отдаленный прогноз
Ретинопатия у недоношенных детей с массой тела до 1500 г встречается в 19-47% случаев, у детей с массой тела до 1000 г - в 54-72% случаев. Стоит отметить, что у малышей с весом менее 750 г ретинопатия различной степени развивается в 90-100% случаев.
За последние годы в подходах к первичной реанимационной помощи недоношенных произошли значительные изменения. Данные подходы стали более физиологичными, что позволяет получить лучшие отдаленные прогнозы у недоношенных детей. Подобное утверждение касается и ретинопатии.
Остановка патологического процесса и выздоровление ребенка со стороны органа зрения возможны только лишь на 1 и 2 стадии активного периода заболевания. При правильном и своевременном лечении у более 70% таких детей отмечается хороший исход.
У остальных малышей отмечается дальнейшее прогрессирование болезни, которое в ряде случаев требует оперативного лечения. Это лечение не всегда оказывает эффект. По разным литературным данным в структуре слепоты ретинопатия недоношенных занимает от 11 до 27%.
Можно ли как-то уменьшить число случаев ретинопатии недоношенных? Вопрос очень важный и сложный. Но его можно задать и относительно всех других инвалидизирующих болезней недоношенных детей, так как профилактика всех серьезных последствий незрелости организма маленького человечка должна проводиться комплексно. Это задача не какого-то конкретного человека, а всей нашей страны.
Во-первых, самый большой упор стоит сделать на профилактику недоношенности как таковой. К этому относится своевременное половое воспитание детей и подростков, тщательное планирование беременности, полноценное обследование будущих матерей и грамотное ведение беременности и родов.
Во-вторых, необходимо готовить квалифицированных специалистов, которые будут оказывать помощь самым маленьким жителям страны, что касается врачей разных специальностей: акушеров-гинекологов, неонатологов, реаниматологов, неврологов, офтальмологов и др.
В-третьих, очень важно взвешенно и комплексно подходить к выхаживанию и лечению недоношенных детей. Мало просто спасти жизнь, нужно стремиться сделать будущую жизнь этого человека максимально полноценной.
Преждевременные роды - нередкое явление, негативно влияющее на здоровье малыша. У недоношенных детей часто присутствуют отклонения, сказывающиеся на дальнейшем развитии ребёнка. К таким ситуациям относится ретинопатия - патология, приводящая к проблемам со зрением.
Описание ретинопатии у недоношенных детей
Ретинопатия - нарушение развития сетчатки глаза, характеризующееся отсутствием сосудов. Пребывание малыша в утробе матери является важным периодом, во время которого происходит формирование всех органов и систем. Преждевременные роды приводят к прекращению этого процесса.
На 16 неделе беременности начинают формироваться сосуды сетчатки глаза, к 36–40 неделям этот процесс завершается.
Патология может не сразу проявиться, так как после рождения ребёнка активизируются компенсаторные механизмы, направленные на восстановление. Образовавшиеся сосуды не всегда прочны, поэтому их разрушение приводит к кровоизлияниям. Наиболее опасное последствие этого процесса - отслоение сетчатки глаза.
Ретинопатия возникает в 20% случаев преждевременного появления на свет. У 8% подобных детей присутствует тяжёлая форма патологии.
Классификация заболевания: формы и стадии
Для развития заболевания характерны следующие стадии:
- 1 стадия: в месте разграничения здоровой клетчатки и патологически изменённой зоны присутствует белая линия - подобный симптом указывает на необходимость обращения к врачу;
- 2 стадия: белая линия сменяется возвышением в виде гребня или вала, при этом велика вероятность улучшения ситуации (происходит в 70% случаев);
- 3 стадия: на возвышении формируется фиброзная ткань, происходит уплотнение стекловидного тела - сосуды в него втягиваются. В результате появляется натяжение сетчатки и увеличивается вероятность её отслоения;
- 4 стадия: происходит частичное отслоение сетчатки, и отсутствие вмешательства может привести к потере зрения;
- 5 стадия: в результате отслоения сетчатки глаза наступает слепота.
Стадии с 1 по 3 (их ещё называют пороговыми) относятся к активной фазе заболевания, а 4 и 5 - к рубцовой.
При типичном развитии ретинопатии характерны следующие моменты:
- появление патологии через месяц после рождения;
- постепенное развитие отклонения и ухудшение зрения;
- наступление пороговой (3) стадии к 4 месяцу жизни малыша;
- возникновение фазы обратного развития (регресса) происходит к 6 месяцам;
- с 1 года - начало рубцового периода.
В четверти случаев ретинопатия протекает нетипично. Выделяют следующие виды:
- «пре-плюс-болезнь» - повышенная сосудистая активность;
- «плюс-болезнь» - активная фаза развития ретинопатии, протекающая быстро с развитием осложнений;
- «задняя агрессивная ретинопатия» - наиболее опасная форма, для которой характерно быстрое развитие.
Факторы возникновения ретинопатии у недоношенных
Привести к возникновению ретинопатии могут следующие причины:
- генетическая предрасположенность;
- световое воздействие на незрелую сетчатку глаза;
- патологии сосудов головы;
- осложнённая беременность и родовая деятельность - приводят к мозговому кровоизлиянию;
- внутриутробные инфекции.
Условия формирования органов зрения у родившихся детей имеют большое значение. В утробе матери отсутствуют световое воздействие и кислород, и развитие сосудов глаза после рождения происходит с нарушением. По этой причине в группу риска входят дети, имеющие следующие особенности:
- нарушения систем организма: нервной, дыхательной, кровеносной;
- рождение на 26–28 неделях беременности;
- небольшой вес при рождении (менее 1400 г);
- пребывание более 3 дней в кувезе.
Признаки нарушения
Необходимо обратить внимание на следующие признаки, возникшие у ребёнка:
- неожиданно развивается косоглазие;
- младенец не замечает крупные объекты;
- малыш подносит предметы близко к себе или рассматривает их одним глазом.
Эффективен для определения ретинопатии простой тест: если малышу закрыть один глаз, то он не отреагирует, но при принудительном закрытии второго глаза начнёт капризничать - признак патологии.
Симптомы ретинопатии по стадиям - таблица
| Симптомы/стадии | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Ухудшение остроты зрения | + | + | + | ||
| Косоглазие | + | + | + | ||
| Кровоизлияния в глаза | + | + | + | ||
| Боль в глазах | + | + | |||
| Пелена перед глазами | + | ||||
| Взгляд не фокусируется на предметах | + | ||||
| Зрачки не реагируют на свет | + |
Постановка диагноза
Первая задача родителей, обнаруживших странности в поведении малыша - обратиться к офтальмологу.
Во время приёма врач закапает в глаза специальное лекарство, которое расширит зрачки (часто применяются дополнительно расширители, фиксирующие веки ребёнка и позволяющие спокойно провести осмотр). Далее, при помощи специальных приспособлений проводится исследование глазного дна, позволяющее оценить состояние сосудов сетчатки.
Для уточнения диагноза используются:
- Ультразвуковая диагностика. Применяется при исчезновении прозрачности стекловидного тела и появлении очагов кровоизлияния, так как подобные изменения являются помехами для оптических методик. Во время диагностики обнаруживают уплотнения и рубцы.
- Оптическая когерентная томография. С её помощью оценивают состояние сетчатки и степень патологических изменений.
- Электроретинография. Позволяет изучить функциональное состояние сетчатки и её отделов.
Диагностика назначается с месячного возраста и проводится каждые 2 недели. Это позволит проследить формирование сосудов ребёнка и оценить степень риска. Обязательно учитывают и следующие особенности:
- при активной форме ретинопатии - диагностика осуществляется каждую неделю;
- при задней агрессивной форме и «плюс-болезни» - раз в 3 дня;
- при регрессе патологии - раз в 6–12 месяцев до достижения 18 лет;
- при рецидивах ретинопатии - каждые 12 месяцев.
Методы лечения
Борьба с ретинопатией недоношенных предполагает комплексный подход - избавить ребёнка от заболевания одними лишь медикаментами, как правило, невозможно.
Консервативная терапия
Лекарственные препараты чаще назначаются на 1 и 2 стадии развития ретинопатии. Задача лечения - поддержание организма с помощью витаминов и гормональных средств. Специалист может назначить:
- витаминные комплексы;
- ангиопротекторные средства;
- кортикостероидные лекарства;
- антиоксидантные препараты.
Врачи полагают, что применение медикаментозной терапии малоэффективно. Кроме того, для маленьких детей трудно подобрать подходящее лекарство, ведь список побочных эффектов очень велик.
Хирургическое вмешательство
В зависимости от стадии ретинопатии и имеющихся осложнений назначают следующие методы оперативного вмешательства:
- На 3 стадии:
- Криокоагуляция - использование жидкого азота для замораживания видоизменённого участка сетчатки. В результате воздействия формирование рубцов прекращается. Процедура проводится под наркозом.
- Лазерная коагуляция - создание рубца, который является преградой для разрастания сосудов. Метод является альтернативой криокоагуляции, так как операция не влияет на дыхательную и сердечно-сосудистую системы, а также не требует обезболивания.
- На 4 стадии:
- Склеропломбировка - процедура, направленная на совмещение места отслойки с сетчаткой глаза.
- Витрэктомия - удаление стекловидного тела.
Коагуляция эффективна в первые три дня после начала развития 3 стадии ретинопатии. Позже происходит стягивание сетчатки в стекловидное стекло, и процесс становится необратимым.
Имеет значение возраст ребёнка - методы оперативного вмешательства эффективны на первом году жизни. В дальнейшем трудно создать подходящие условия для нормального развития органов зрения.
Последствия и осложнения
Прогрессирование ретинопатии у недоношенных детей не проходит бесследно. При отсутствии адекватного лечения возможны следующие последствия:
- потеря зрения;
- отслойка сетчатки;
- близорукость;
- катаракта;
- уменьшение объёмов глазного яблока;
- амблиопия - ухудшение зрения, не поддающееся коррекции с помощью оптических приспособлений;
- гипоплазия глазного нерва;
- изменение кривизны хрусталика - астигматизм;
- косоглазие.
Профилактика
Для предотвращения развития ретинопатии у ребёнка будущей матери нужно избегать стрессов и сильных нагрузок, которые могут спровоцировать преждевременные роды. Важно избавиться и от патологий, возникших во время беременности и угрожающих малышу.
После появления младенца на свет рекомендуется постоянно контролировать состояние здоровья ребёнка. Для исключения аномалий со стороны зрительного аппарата следует посещать офтальмолога по графику проведения профилактических осмотров в детском лечебном учреждении.
Степени и признаки заболевания - видеоролик
Ретинопатия - большая трагедия в жизни родителей и младенца. Соблюдение рекомендаций педиатра и офтальмолога в совокупности с правильным уходом за малышом предотвратят появление негативных изменений и опасных осложнений. Здоровье ребёнка в ваших руках!
К сожалению, почти каждый пятый недоношенный ребенок страдает заболеванием глаз - ретинопатией недоношенных (РН), и 8% из них - тяжелыми формами.
Ретинопатия недоношенных - это заболевание глаз, возникающее вследствие нарушения развития сетчатки (светочувствительной области глаза) у недоношенных малышей. Заболевание может привести к полной потере зрения.
Причины
В 1951 году была установлена связь между нарушением роста сосудов и высокой концентрацией кислорода в кювезах. В сетчатке обменные процессы осуществляются не посредством дыхания, а гликолиза - это означает, что источником энергии служит расщепление глюкозы, протекающее без потребления кислорода. Под воздействием кислорода гликолиз угнетается, и сетчатка гибнет, заменяясь соединительной и рубцовой тканью. Поэтому относительно недавно единственной причиной ретинопатии недоношенных считалась высокая концентрация кислорода в инкубаторах. Однако ограничение его использования после этого открытия хотя и привело к снижению частоты заболевания, но повлияло на рост смертности от респираторного дистресс-синдрома и на количество тяжелых последствий гипоксии у выживших.
В настоящее время считается, что ретинопатия недоношенных - это мультифакториальное заболевание, то есть оно может возникнуть под действием многих факторов. К группе риска по возникновению ретинопатии относятся недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2000 грамм и сроком гестации до 34 недель. Причем риск значительно увеличивается при проведении искусственной вентиляции легких более 3-х дней и кислородотерапии более 1 месяца.
К числу дополнительных факторов риска относят:
- тяжелые внутриутробные инфекции;
- гипоксия (ишемия) мозга, кровоизлияния в мозг возникшие в результате осложнений беременности и родов.
- Одним из важных факторов, возможно влияющим на развитие РН, является световое воздействие на незрелую сетчатку, так как в естественных условиях образование сосудов сетчатки завершается внутриутробно, при отсутствии света. Недоношенный ребенок попадает в условия избыточной освещенности.
- Существует теория о генетической предрасположенности к заболеванию.
Что происходит?
В основе болезни ретинопатии недоношенных лежит незавершенность формирования глазного яблока, сетчатки и ее сосудистой системы. Васкуляризация (формирование сосудов) сетчатки плода начинается на 16 неделе беременности - от центра диска зрительного нерва к периферии - и заканчивается к моменту рождения доношенного ребенка. Соответственно, чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, и более обширные бессосудистые, или аваскулярные зоны. У 7-месячного плода - концентрическое недоразвитие сосудов сетчатки: ее центральный отдел кровоснабжается, а на периферии кровеносные сосуды отсутствуют. После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы - внешняя среда, свет, кислород, которые могут привести к развитию ретинопатии.
Основным проявлением ретинопатии недоношенных является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Вслед за этим начинается новообразование соединительной ткани за хрусталиком, которое вызывает натяжение и отслойку сетчатки.
Начало заболевания приходится на 4-ю неделю жизни, а пик - на 8-ю (время рождения доношенного ребенка). Заболевание поражает обычно оба глаза, но на одном может быть выражено в большей степени.
Классификация
Ретинопатию недоношенных классифицируют:
по локализации патологического процесса (по отношению к зрительному нерву);
по распространенности поражения. Окружность глаза можно разделить, как циферблат, - на 24 часа. Распространенность ретинопатии определяется по количеству пораженных «часов».
по стадии. Ретинопатия недоношенных - прогрессирующее заболевание. Начинается оно постепенно, обычно на 4-10-й неделе жизни, и может прогрессировать быстро или медленно от 1-й до 5-й стадии. 3 стадия носит название «пороговой» и служит показанием для проведения коагуляции сетчатки. 5 стадия характеризуется тотальной отслойкой сетчатки и полной потерей зрения. ;
по активности течения: активную (острую) и рубцовую фазы.
У 60-80% детей развивается самопроизвольный регресс заболевания, причем в 55-60% без остаточных изменений на глазном дне. В остальных случаях заболевание протекает более тяжело и прогрессирует до рубцовых стадий.
В 75% случаев РН течет по “классическому” типу проходя последовательно все 5 стадий, однако различают также такую форму ретинопатии как “плюс”-болезнь (или Rush-болезнь, молниеносная РН), характеризующуюся быстрым, злокачественным течением.
Ретинопатия недоношенных часто сопровождается развитием осложнений :
- близорукостью (миопией) и астигматизмом;
- косоглазием и амблиопией («ленивый глаз»);
- глаукомой;
- катарактой;
- отслойкой сетчатки. Она может возникнуть в подростковом возрасте как результат растягивания рубцовой ткани при интенсивном росте глазного яблока.
Диагностика
Обследование недоношенного ребенка на ретинопатию начинают проводить, начиная с 32-34 недели развития (обычно через 3-4 недели после рождения). Далее офтальмологи осматривают младенца каждые 2 недели вплоть до завершения васкуляризации (образования сосудов сетчатки). При появлении первых признаков ретинопатии осмотр проводят еженедельно до полного регресса заболевания или стихания активности процесса. При “плюс”-болезни – 1 раз в 3 дня.
Обследование глазного дна проводят с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии . Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка (с закапыванием атропина) и применением специальных детских векорасширителей. Первое обследование обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных под контролем мониторов.
Дополнительно для диагностики и контроля за эффективностью лечения применяют ультразвуковое исследование глаз . Для проведения дифференциальной диагностики между ретинопатией и другими заболеваниями, вызывающими нарушение функции зрительного анализатора у недоношенных детей – частичной атрофией зрительного нерва, аномалиями развития зрительного нерва и др. применяют регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), электроретинограмму (ЭРГ).
В случае регресса ретинопатии новорожденных ребенка следует обследовать у офтальмолога один раз в 6-12 месяцев вплоть до 18 лет - на предмет исключения сопутствующих ретинопатии осложнений (в частности, отслойки сетчатки в подростковом возрасте).
Лечение
Лечение 3 стадии ретинопатии («пороговой») проводится с помощью лазеркоагуляции либо криокоагуляции аваскулярной (бессосудистой) зоны сетчатки, причем вмешательство должно быть проведено не позднее 72 часов от момента ее констатации. На более поздних стадиях применяется хирургическое лечение - циркулярное пломбирование склеры и транцилиарная витрэктомия.
Криокоагуляцию чаще проводят под наркозом, реже - под местной анестезией. Техника ее заключается в замораживании аваскулярной (бессосудистой) части сетчатки. В случае успеха процедуры (то есть в 50-80% случаев) прекращается развитие рубцовой ткани и патологический процесс останавливается. В тоже время процедура сопряжена с определенным риском - может возникнуть падение сердечной деятельности и нарушение дыхания. Поэтому во время проведения криокоагуляции необходим постоянный мониторинг больного. По завершении процедуры вокруг глаз ребенка появляются отеки, гематомы, покраснения, которые проходят в течение недели.
Большинство офтальмологов в настоящее время отдают предпочтение лазеркоагуляции бессосудистой сетчатки (так называемой транспупиллярной лазеркоагуляции), поскольку она менее травматична, более эффективна, дает меньшее количество побочных реакций, и позволяет точнее контроливать процесс вмешательства. Другие преимущества лазерной коагуляции:
- процедура безболезненна, поэтому нет необходимости в обезболивании ребенка;
- после процедуры практически отсутствует отек ткани;
- воздействие на сердечную и дыхательную системы минимально.
При неэффективности криотерапии и лазера, прогрессировании отслойки или переходе ретинопатии из 3-й в 4-ю и 5-ю стадии на помощь приходит хирургия.
Хирургическая техника, именуемая склеропломбировкой (циркулярное пломбирование склеры) , достаточно эффективна при лечении отслойки сетчатки, особенно если отслойка небольшая. При склеропломбировке с внешней стороны глаза вставляется «заплатка» в месте отслойки и подтягивание ее до тех пор, пока сетчатка не соприкоснется с местом отслойки. Исследования показали, что данная методика хороша даже на последних стадиях. Зрение, после удачной склеропломбировки улучшается значительно. При неудаче склеропломбировки или при невозможности ее проведения применяется витрэктомия.
Витрэктомия («витреум» - стекловидное тело, «эктомия» - удаление) - это хирургическая операция, цель которой - удаление измененного стекловидного тела и рубцовой ткани с поверхности сетчатки для устранения ее натяжения и отслоения. В случае частичной отслойки сетчатки операция дает шанс сохранить зрение. В случае полной отслойки - прогноз неблагоприятный.