Доброкачественные опухоли челюстей, развиваясь в течение длительного времени, не оказывают значительного влияния на общее состояние организма. Местные изменения зависят от локализации опухоли. Диагностика доброкачественных образований в ряде случаев представляет определенные трудности, связанные с анатомо-топографическим особенностями челюстно-лицевой области, схожестью клинических симптомов с рядом заболеваний зубов, поражений нервов, воспалительных процессов. Поэтому при обследовании таких больных необходимо тщательно собирать анамнез, использовать функциональные, рентгенологические и морфологические методы.

К истинным одонтогенным опухолям доброкачественной природы относят адамантиному, мягкую одонтому и одонтогенную фиброму. К опухолеподобным образованиям, помимо кист челюстей, относят твердую одонтому, цемеитому, а также фиброзный и ангиоматозный эпулисы.

Адамантинома (амелобластома) - доброкачественная эпителиальная опухоль, строение которой сходно со строением ткани эмалевого органа зубного зачатка. Различают плотную и кистозную форму опухоли. Микроскопическая картина адамантиномы разнообразна. Наиболее часто описывается вариант строения, при котором преобладают структуры, отражающие ранние стадии развития эмалевого органа. Характерным считается наличие среди стромы эпителиальных разрастаний из цилиндрических, полигональных и звездчатых клеток. Опухоль обладает инфильтративным ростом.

Клинические проявления в начале заболевания малоxaрактерны. В последующем отмечается деформация челюстей (чаще нижней), симптом «пергаментного» хруста, смещение и подвижность зубов, при нагноении - изменение цвета кожи над опухолью, увеличение лимфатических узлов, повышение температуры тела.

Мягкая одонтома

Рентгенологически обнаруживается одна или несколько кистозных полостей, чаще же встречается ячеистый или петлистый рисунок. На границе с неизмененной костью отмечается узкая зона склероза. Клинико-рентгенологические данные позволяют установить предварительный диагноз, который уточняется при цитологическом и патогистологическом исследованиях.

Мягкая одонтома характеризуется эпителиальными разрастаниями (как и при адамантиноме) и наличием рыхлой нежно-волокнистой соединительной ткани, которые вместе как бы отражают раннюю стадию развития зубного зачатка. Клинико-рентгенологические проявления напоминают адамантиному. Для верификации необходимо морфологическое исследование опухоли.

Лечение указанных опухолей хирургическое - производят резекцию челюсти, по показаниям - первичную костную пластику.

Одонтогенная фиброма - разновидность внутрикостных фибром челюстных костей. От окружающей костной ткани она отделена тонкой оболочкой. В процессе роста опухоли отмечается рассасывание костной ткани по типу гладкой резорбции. Клинико-рентгенологические проявления одонтогенных фибром малосимптомны. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием: среди соединительнотканных структур опухоли обнаруживаются остатки зубообразовательного эпителия. Лечение - хирургическое (опухоль тщательно вылущивается).

Твердая одонтома

Твердая одонтома - опухоль, представляющая собой конгломерат тканей зуба и пародонта. Основной тканью, из которой состоит опухоль, является дентиноподобное вещество. Различают простую, сложную и кистозную формы твердых одонтом. Простая одонтома возникает из тканей одного зубного зачатка и отличается от зуба нарушением соотношения твердых тканей. Эта опухоль может быть полной, состоящей из всех тканей зуба, и неполной, содержащей некоторые ткани. Сложная одонтома состоит из конгломерата зубов и зубоподобных тканей. Кистозная одонтома напоминает кисту, выстланную многослойным плоским эпителием. Лечение твердых одонтом хирургическое.

Цементома - опухоль, построенная из ткани, подобной цементу зуба. Многие авторы рассматривают цементому как разновидность твердой одонтомы, в строении которой преобладает цементоподобная ткань. Различают две разновидности: для одной характерно разрастание цементоподобной ткани, напоминающей строение остеом, а для другой - разрастание клеточноволокнистой ткани, в которой располагаются плотные обызвествленные образования типа дентиклей. Встречается цементома редко. Рентгенологически определяется округлой формы почти однородная плотная ткань, расположенная вокруг корня одного или нескольких зубов. Лечение хирургическое.

Опухолеподобное образование

Эпулис - опухолеподобное образование, располагающееся на альвеолярном отростке челюстей. Различают фиброзный, ангиоматозный и гиганто-клеточный эпулисы. Диагноз устанавливается па основании данных клинического и рентгенологического обследования. На рентгенограмме возможны очаги деструкции костной ткани в области альвеолярного отростка. Лечение эпулисов хирургическое. Опухоль иссекают в пределах здоровой ткани, по показаниям удаляют зубы и резецируют альвеолярный отросток.

Доброкачественные неодонтогенные опухоли

В стоматологическом стационаре находится больной с диагнозом - твердая одонтома нижней челюсти слева. На рентгенограмме челюсти границы опухоли определяются от 6 до 8 зуба. Нижний край челюсти сохранен. Составьте план оперативного лечения.

К доброкачественным опухолям относятся новообразования морфологически, как правило, мало отличающиеся от исходной ткани, обладающие экспансивным ростом, не дающие метастазов. Доброкачественные опухоли челюстей развиваются из тканей, принимающих участие в образовании кости, что находит отражение в их названии. Этот принцип чаще берется за основу в построении классификации опухолей.

Среди доброкачественных опухолей челюстей наиболее часто встречается остеобласте к ластом, а по локализации различают центральную (в толще кости) и периферическую (на альвеолярном отростке) остеобластокластому. Название опухоли отражает ее гистологическое строение. На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три формы центральной остеобластокластомы: ячеистую, кистозную и литическую. Опухоль, как правило, развивается медленно. Первыми клиническими признаками могут быть деформация челюсти, боль в зубах в зоне новообразования, подвижность зубов. На рентгенограмме челюсти определяется деструкция костной ткани. Периферическая остеобластокластома (гигантоклеточный эпулис) располагается на альвеолярном отростке челюсти. В отличие от фиброзного и ангиоматозного эпулисов в прилежащей костной ткани возникают очаги деструкции.

Другие доброкачественные опухоли челюстей (остеома, остеоидостеома, хондрома, миксома, внутрикостная фиброма, гемангиома, невринома и неврилеммома) встречаются редко. Эти опухоли отличаются медленным ростом и отсутствием характерных клинических признаков. В диагностике их важная роль принадлежит рентгенографии и морфологическим методам.

Лечение доброкачественных опухолей челюстей хирургическое — удаление образований.

К опухолеподобным образованиям челюстей относят фиброзную дисплазию, гиперпаратиреоидную остеодистрофию (болезнь Реклингаузена), деформирующую остеодистрофию (болезнь Педжета), эозипофильиую гранулему (болезнь Таратынова) и фиброматоз десен.

В практической работе врача-стоматолога эти образования встречаются относительно редко. Происхождение их зачастую не ясно. Многие исследователи указывают на генетический характер возникновения опухолеподобных образований. Клинические проявления опухолеподобных образований челюстей малохарактерные (кроме фиброматоза десен). Дифференцируют их с доброкачественными и злокачественными опухолями челюстей. Диагноз уточняется при патогистологическом исследовании операционного материала. В неясных случаях применяется исследование биопсийного материала.

Доброкачественные новообразования

Различают доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области, исходящие из покровного эпителия (папилломы), железистого эпителия (аденомы), соединительной ткани (фибромы), жировой ткани (липомы), сосудов (гемангиомы, лимфангиомы), мышц (миомы), нервов (нейрофибромы). К этой группе условно относят кистозные образования слюнных желез (ретенционные кисты), сальных желез (атеромы), кисты и свищи из эмбриональных остатков (боковые и срединные кисты и свищи шеи). В ряде случаев новообразования происходят из различных тканей («смешанные» опухоли слюнных желез, дермоидные кисты).

Доброкачественные опухоли и кистозные образования челюстно-лицевой области характеризуются медленным ростом. Больные обращаются в лечебные учреждения в относительно поздние сроки, когда появляются болевые ощущения или значительная деформация. Диагностика этих новообразований обычно не представляет больших трудностей. Диагноз уточняется с помощью патогистологического и цитологического методов, ангиографии, радиоизотопного исследования.

Лечение опухолей данной группы, как правило, оперативное. При небольших сосудистых опухолях применяют склерозирующую и криотерапию. При лечении обширных кавернозных, ветвистых гемангиом щечной, околоушно-жевательной областей проводят склерозирующую терапию и последующее хирургическое иссечение.

28.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

♦ Амелобластома (адамантинома)

Подамелобластомой объединяют группу одонтогенных опухолей эпителиального про­исхождения, которые располагаются в толще челюсти. К этой группе опухолей относят как ис­тинную амелобластому (синонимы: адамантинома, адамантинная эпителиома, адамантинобластома и др.), так и амелобластическую фиброму (синоним: мягкая одонтома), аденоамелобластому (синоним: аденоматоидная одонтогенная опухоль), амелобластическую фиброодонтому, одонтоамелобластому. Для этих опухолей характерна способность к инвазивному (деструктивному, инфильтративному) росту. Прорастая челюстную кость опухоль растет в мягкие ткани, а на верхней челюсти - в верхнечелюстную пазуху.

Рис. 28.1.1. Макроскопический вид амелоблас-томы нижней челюсти. Последняя разрезана вдоль.

Встречаются амелобластомы чаще у больных в возрасте 17-45 лет, хотя могут быть вы­явлены и в другом возрасте. Обнаруживается как у женщин, так и у мужчин. Локализуются чаще на нижней челюсти в области ее угла и ветви, но могут встречаться в области тела нижней че­люсти, а также на верхней челюсти. По нашим данным, амелобластомы обнаруживаются в 18% случаев среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Примерно в 94% случаях опухоль локализуется на нижней челюсти.

Рис. 28.1.2. Внешний вид больной (а - анфас, б - сбоку) с амелобластомой нижней челюсти

Патоморфология опухоли зависит от варианта выявленной формы амелобластомы.

Р
ис. 28.1.3. Внешний вид больной с амелоблас-томой верхней челюсти. Патогистологический диагноз – одонтоамелобластома

Рис. 28.1.4. Рентгенологическая картина истинных амелобластом нижней челюсти, локализованных в области ветви (а, б), тела (в), а также захватывающих все эти отделы (г, д, е). Рентгенограммы нижней челюсти больного с мягкой одонтомой –амелоблас-тической фибромой (ж - обзорная, з – боко-вая).

Рис. 28.1.4. (продолжение).

Р
ис. 28.1.5. Рентгеноло-гическая картина амело-бластом нижней челюсти с нахождением в зоне опухоли зубов: а, б, в - истинные амелобласто-мы; г – одонтоамелоблас-томы; д – аденоамело-бластомы; е - электро­рентгенограмма больной с амелобластической фиброодонтомой нижней челюсти.

Макроскопически новообразование представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с множественными кистами, не содержит очагов обызвествления (рис. 28.1.1). Гистологически различают фолликулярный, плексиформный, акантоматозный, базально-клеточный, зернистоклеточны й варианты строения истинной амелобластомы (Н.А. Краевский и соавт.,1993).

Наиболее типичен фолликулярный тип строения, представленный эпителиальными комплексами различной величины, которые напоминают развивающийся эмалевый орган зуб­ного зачатка. Эпителиальные комплексы окружены высокими цилиндрическими клетками, в центре - эпителий с явлениями ретикулирования.

Плексиформный вариант характеризуется тяжами эпителия неправильных очертаний, переплетающихся в виде сети с частым ретикулированием в центральных отделах.

Акантоматозный тип строения в центральных отделах представлен полигональными клетками, которые напоминают клетки шиповатого слоя плоского эпителия. Имеется тенденция к формированию «роговых жемчужин».

Базально-клеточный вариант напоминает элементы базалиом кожи, а при зернисто-клеточном типе строения в центральных отделах имеются крупные клетки с зернистой (оксифильной) цитоплазмой (зерна смещают ядро к периферии клеток).

Амелобластическая фиброма (мягкая одонтома) микроскопически представлена ост­ровками и тяжами одонтогенного эпителия, располагающегося в клеточно-волокнистой ткани, напоминающей ткань зубного сосочка в зачатке. По периферии комплексов располагаются ци­линдрические или кубические клетки.

Аденоамелобластома (аденоматоидная одонтогенная опухоль) микроскопически по­строена из железисто-подобных структур, образованных кубическим эпителием. Эпителий формирует тяжи кольцевидной структуры или лежит солидными островками. В просвете этих железистых структур обнаруживается гомогенное оксифильное вещество.

При амелобластической фиброодонтоме опухоль состоит из участков имеющих строе­ние амелобластической фибромы, а также отложений дентина и эмали. Эпителий не образует типичных комплексов амелобластомы.

Одонтоамелобластома представлена структурами амелобластомы, сочетающимися с отложением дентина и эмали, которые напоминают зубной зачаток.

Все варианты (типы) амелобластом обладают местно-деструирующим ростом.

Клиника . Амелобластомы растут медленно, безболезненно. Поэтому больные обращают­ся к врачу лишь спустя продолжительное время после появления опухоли (рис. 28.1.2 - 28.1.3).

Жалобы больных сводятся к наличию асимметрии лица, ноющих болей в челюсти и зу­бах. Больные просят удалить интактные зубы, в которых локализуется боль. Лунки после уда­ления зубов длительно не заживают. В анамнезе имеются указания на периодическое припухание пораженного участка челюсти, т.е. росту опухоли сопутствовали воспалительные явления (периоститы, абсцессы, флегмоны), а также периодически открывались свищи на слизистой оболочке полости рта с гнойным или кровянистым отделяемым. Если опухоль достигает боль­ших размеров, то может нарушаться акт жевания, речи.

При внешнем осмотре у больных имеется асимметрия лица за счет веретенообразного утолщения челюсти. Кожа над опухолью обычно в цвете не изменена, собирается в складку. Регионарные лимфоузлы могут быть увеличены. При пальпации опухоль безболезненная, плотная, может быть бугристой. Открывание рта, как правило, не затруднено. Со стороны пред­дверия полости рта определяется сглаженность или выбухание челюсти по переходной склад­ке, а в некоторых случаях - утолщение переднего края ветви нижней челюсти. Может обнару­живаться вздутие тела челюсти с язычной (небной) стороны. Слизистая оболочка в области па­тологического очага в цвете не изменена. В некоторых участках опухоль может прорастать кор­тикальную пластинку челюсти и распространяться на мягкие ткани. Пальпаторно опухоль без­болезненная, плотная. При дефекте кости возможен симптом пергаментного хруста или появ­ляется флюктуация. Зубы, которые находятся в зоне патологического очага могут быть как не­подвижными, так и подвижными.

Амелобластомы иногда нагнаиваются в результате травмирования опухоли зубами-антагонистами. Нагноившиеся амелобластомы клинически проявляют себя как обычный одонтогенный воспалительный процесс.

В клинической картине амелобластом нет однообразия, поэтому в установлении диагноза большое значение имеет рентгенографический метод исследования челюстей. Типичным для рентгенологической картины большинства из амелобластом является ряд округлых полостей различной величины, которые отделены друг от друга костными перегородками (рис. 28.1.4). Последние могут истончаться по мере роста опухоли и совсем исчезнуть. Полости соприкаса­ются, накладываются и даже сливаются друг с другом. Кисты могут иметь округлую форму, чет­кие, но неровные края. Амелобластома также может быть представлена одной кистозной поло­стью. Вокруг нее, в некоторых случаях, располагается ряд мелких полостей. В кистозной полос­ти может находиться ретенированный или дистопированный зуб (рис. 28.1.5). Возможно, что в полость кисты оказываются обращенными корни зубов (рис. 28.1.6 - 28.1.7). А. Л. Козырева (1959) предлагает следующие варианты рентгенологической картины амелобластом (рис. 28.1.8). Сопоставлением послойных рентгенограмм и патоморфологических исследований Ю. А. Зорин (1965) и Н. Н. Мазалова (1974) доказали наличие в кости отрогов опухоли в виде тяжей, которые проникают на глубину 0,7 см. в здоровую кость, что в большинстве слу­чаев невидимо на обычных рентгенограммах. Этот факт необходимо учитывать при про­ведении хирургического лечения для радикального удаления опухоли. Компьютерная то­мография уточняет локализацию опухоли (рис. 28.1.9).

Диагностика прежде всего проводится с кистами челюстей, остеобластомой, фиброзной остеодисплазией, злокачественными опухолями челюстных костей а также с хроническим ос­теомиелитом.

Для остеобластомы, в отличие от амелобластомы, более характерно: опухоль не со­провождается болевыми ощущениями; крайне редко наблюдается нагноение; регионарные лимфоузлы не увеличены; пунктат содержит гемолизированную кровь, а не прозрачную жид­кость; чаще отмечается резорбция корней зубов, обращенных в опухоль; на рентгенограмме имеется чередование участков уплотнения и разрежения костной ткани. Однако все отличи­тельные признаки относительные и окончательный диагноз устанавливается после патогистологического исследования.

Кисты челюстей характеризуются: наличием кариозного (радикулярные кисты) или не-прорезавшегося (фолликулярные кисты) зуба; при пункции можно получить прозрачную желто­ватую жидкость с кристаллами холестерина; на рентгенограмме имеется четкая связь кистозной полости с верхушкой причинного зуба (радикулярные кисты) или коронковая часть непрорезавшегося зуба находится в полости кисты строго по его анатомической шейке. Окончательный диагноз уточняется после проведения патогистологического исследования.

Для злокачественных опухолей характерно: саркома челюсти чаще встречается в мо­лодом, а рак - в пожилом возрасте; нарушается общее состояние организма больного; быст­рый рост; выражены боли в челюсти; рано вовлекаются в процесс регионарные лимфоузлы; на рентгенограмме имеется дефект кости с изъеденными краями, размытость и нечеткость границ костного дефекта.

Хронический остеомиелит в анамнезе характеризуется острой стадией заболевания, изменением общего состояния организма и лабораторных анализов крови, увеличенными и бо­лезненными регионарными лимфатическими узлами, наличием свищей с гнойным отделяемым на слизистой оболочке или коже, воспалительными изменениями в мягких тканях вокруг пато­логического очага, на рентгенограмме сочетаются участки деструкции и оссификации (наличие секвестров), присутствует периостальная реакция по периферии участка поражения кости.

Рис. 28.1.6. Рентгенограммы верхней челюсти больных с амелобластомами (а, б).

Рис. 28.1.7. Рентгенограмма верхней челюс-ти больной с мягкой одонтомой (амелоблас-тической фибромой).

Рис. 28.1.8. Варианты рентгено-логических картин амелоблас-том (по А.Л. Козыревой, 1959)

1 - ряд округлых полостей;

2 - одна полость, окруженная более мелкими полостями;

3 - округлые полости, содержащие зуб;

4 - многоугольные полости;

5 - мелкие кисты, образующие петлистость кости;

6 - единичные крупные кистозные полости;

7 - одна кистозная полость с неровными краями;

8 - в кистозную полость обращены корни зубов;

9 - в кистозную полость обращена коронка зуба.

Рис. 28.1.9. Компьютерные томограммы больных с одонтоамелобластомой верхней челюсти (а) и мягкой одонтомой нижней челюсти (б - срез сделан на уровне зуба "мудрости", в - на уровне угла).

Р
ис. 28.1.10. Рентгенограмма больного с амелобластомой нижней челюсти (а), которому после резекции половины нижней челюсти была проведена аутопластика образовавшегося дефекта ребром (обзорная - б и боковая - в рентгенограммы).

Р
ис. 28.1.11. Рентгенограмма нижней челюсти Рис. 28.1.12. Прорастание амелобластомы в

при осложнении амелобластомы патологическим аллотрансплантат. Рентгенограмма сделана

переломом. через год после костной пластики нижней

Лечение амелобластом заключается в радикальном удалении опухоли в пределах здоро­вых тканей. Выскабливание опухоли обязательно ведет к возникновению рецидива, т.к. аме­лобластомы обладают местнодеструирующим (инфильтративным) ростом. У больных с аме­лобластомой которая располагается в пределах альвеолярного отростка или внутреннего края ветви нижней челюсти, допустима щадящая резекция челюсти с сохранением непрерывности кости. При проведении резекции нижней челюсти необходимо отступить на 2см в сторону здо­ровой кости от рентгенологически видимых границ опухоли. Если амелобластома располагает­ся на верхней челюсти, то ее удаляют путем частичной или полной резекции челюсти оставляя, по возможности, нижнеглазничный край (для сохранения опоры глазному яблоку). Резекцию че­люсти проводят поднадкостнично если опухоль не прорастает костной ткани. При распростра­нении амелобластомы в мягкие ткани выполняют резекцию окружающих ее тканей. После про­ведения оперативного вмешательства на нижней челюсти необходимо одновременно осущест­вить костную пластику. В качестве трансплантанта используется ауто- или аллокость (рис. 28.1.10). При несвоевременном удалении амелобластомы возможно о
сложнение - патологи­ческий перелом нижней челюсти(рис. 28.1.11).

Рис. 28.1.13. Внешний вид титанового протеза, разработанного в клинике челюстно-лицевой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика и используемого для замещения частичного или половинного дефекта нижней челюсти (выпускается институтом проблем материаловедения АН Украины).

Анализ ближайших и отдаленных результатов костно-пластических операций аллотрансплантатом позволяет выделить следующие возможные осложнения:

Нагноение операционной раны с последующим отторжением трансплантанта;

Образование свищей на коже в области костного шва (металлического или другого) че­рез несколько месяцев после операции;

Частичная резорбция трансплантанта;

Рецидив опухоли - прорастание амелобластомы в аллотрансплантат при нерадикаль­ном удалении опухоли (рис. 28.1.12).

Таким образом, осложнения после костной аллопластики нижней челюсти многообразны. Некоторые из них приводят к отторжению трансплантанта, другие удлиняют сроки лечения больного, но позволяют сохранить трансплантат.

В последние годы все более широкое применение в челюстно-лицевой хирургии находит использование в качестве трансплантанта титановых протезов нижней челюсти (рис. 28.1.13 -28.1.14). В нашей клинике разработаны титановые протезы нижней челюсти с заранее изготов­ленными участками в ней, которые используются для фиксации зубных имплантатов, а на по­следних укрепляются зубные протезы (А. А. Тимофеев, А. Н. Лихота, Е. В. Горобец, 1998). При нерадикальном удалении амелобластомы и ее рецидиве возможно озлокачествление опухоли (рис. 28.1.15) с развитием злокачественной амелобластомы (образуется из эпителиального компонента опухоли) или амелобластической фибросаркомы (малигнизируется мезодермальный компонент опухоли). Прогноз благоприятен если опухоль удалена радикально.

Одонтома является опухолевидным образованием, состоящим из эпителиального и мезенхимального компонентов зубообразующих тканей. Одонтомы являются пороком развития зубных тканей.

Одонтома (синоним: твердая одонтома) развивается из одного или нескольких зачатков зубов. К истинным опухолям это образование отнести нельзя.

А. И. Евдокимов (1959) делит одонтомы на простые (представлена тканями одного зуба, смешанными в различных сочетаниях) и сложные (построена из нескольких зачатков зубов или множества рудиментарных зубов). Простые одонтомы в свою очередь делятся на полные (имеют зубоподобную или округлую форму) и неполные (в зависимости от локализации назы­ваются коронковыми, корневыми или пародонтомами - «привески» к корням зубов). Сложные одонтомы могут быть смешанными (состоит из беспорядочно перемешанных зубных тканей нескольких зубов) и составными (состоит из множества правильно сформированных и спаян­ных между собой деформированных зубов). Деление сложных одонтом на смешанные и со­ставные чисто условное, т.к. достоверные критерии дифференцирования двух видов сложных одонтом отсутствуют. Одонтомы окружены соединительнотканной капсулой.

Рис. 28.1.14. Рентгенограммы больных, которым для замещения послеоперационного дефекта нижней челюсти использованы титановые протезы (а, б, в). Рентгенограммы сделаны через полгода после пластики.

Рис. 28.1.15. Внешний вид больного со злокачественной амелобластомой. Рецидив и озлокачествление опухоли возникло при нерадикальном ее удалении (а -анфас, б - сбоку, в -

По нашим данным, одонтомы встречаются в 7% случаях среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Чаще встречаются у лиц молодого воз­раста. Преимущественно возникает на нижней челюсти в области моляров. Обнаруживается чаще у женщин.

Рис. 28.1.16. Рентгенограммы нижней челюсти больных с простыми полными одонтомами: округлой (а) и зубоподобной (б) формы.

Рис. 28.1.17. Рентгенограммы нижней челюсти больных с простыми неполными

одонтомами (а, б).

Рис. 28.1.18. Рентгенограммы нижней челюсти больных со сложными одонтомами (а, б, в).

Фотография с рентгенограммы (в).

Рис. 28.1.19. Рентгенограммы верхней челюсти больных с простыми полными

одонтомами (а, б).

Рис. 28.1.20. Рентгенограмма больного с простой неполной одонтомой, локализованной в передне-внутреннем отделе правой верхнечелюстной кости (а - обзорная, б - боковая рентгенограммы).

Рис. 28.1.21. Рентгенограммы верхней челюсти больных со сложными одонтомами (а, б, в).

Рис 28.1.22. Внешний вид сложных одонтом.

Рис. 28.1.23. Рентгенограммы нижней челюсти больных с калькулезным субмаксиллитом. Тень слюнного камня напоминает одонтому или ретенированный зуб (а, б).

Клиника . Одонтомы растут очень медленно, безболезненно. Сформировавшись в опре­деленном возрасте их рост чаще всего останавливается и они в размерах не увеличиваются. В том месте, где находится эта опухоль, постоянный зуб может отсутствовать. Если одонтома располагается в месте прохождения нерва, то ее рост сопровождается болью, что иногда симу­лирует неврологическую симптоматику. Увеличиваясь в размерах, опухоль может прорастать кость. При травмировании одонтомы зубами - антагонистами возникает ее инфицирование и нагноение с появлением соответствующей клинической симптоматикой.

Основным методом в диагностике одонтом является рентгенография. Рентгенограмма характерна (рис. 28.1.16. - 28.1.21). Выявляется гомогенная ткань определенной формы (по плотности соответствует зубу) с четкими и неровными краями (рис. 28.1.22). По границе опухо­ли определяется узкая полоска просветления шириной около 1 мм, что соответствует капсуле одонтомы. Кость на границе с опухолью может быть склерозированной. Рентгенографически слюнные камни в поднижнечелюстной железе могут симулировать одонтому нижней челюсти (рис. 28.1.23). Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию мягких тканей дна полости рта и при калькулезном субмаксиллите определяем более точную локализацию слюн­ного камня. Остеома по рентгенплотности может приближаться к одонтоме, но в отличие от по­следней остеома менее плотная, более гомогенная и в ней всегда отсутствует полоска про­светления по периферии опухоли (нет капсулы).

Лечение заключается в удалении одонтомы вместе с капсулой. Оставшаяся капсула мо­жет служить источником для дальнейшего роста опухоли. Во время удаления одонтом больших размеров может произойти перелом нижней челюсти. Для заполнения обширного послеопера­ционного дефекта челюсти можно использовать биоинертную или биоактивную керамику, что значительно стимулирует регенераторные процессы в костной ткани.

Прогноз благоприятен.

Рак челюсти - неприятное и опасное заболевание, которое требует скорейшей терапии. Как показывает статистика, 15 % всех обращений в стоматологию связаны с различными новообразованиями, происходящими из костной ткани. Не все они вызваны развитием раковых клеток. Только 1-2 % являются признаком онкологии. Для данного недуга нет определенного возраста. Развивается рак челюсти как у пожилых людей, так и у младенцев. Лечение заболевания в данном случае имеет множество трудностей, так как в этой зоне располагаются крупные сосуды и нервы. К каждому больному требуется индивидуальный подход.

Почему возникает недуг

Раковые клетки обычно развиваются из губчатого вещества костного мозга, надкостницы, нейрогенных клеток, сосудов и одонтогенных структур. Причины развития данного заболевания до конца еще не изучены. Однако специалисты установили несколько основных факторов, из-за которых развивается рак челюсти:

1. Травма хроническая. Сюда относят ушиб, неправильно установленную коронку, пломбу, а также протез, вызывающий постоянное натирание десны.
2. Повреждение слизистой полости рта.
3. Воспалительный процесс.
4. Курение.
5. Ионизирующее облучение.

Рак челюсти: симптомы

Как распознать недуг? На начальной стадии рак протекает без каких-либо признаков. Первыми симптомами являются:

1. Онемение кожных покровов лица.
2. Неприятный запах изо рта, а также гнойные выделения из носа.
3. Головная боль.
4. Болевые ощущения в области нижней или же верхней челюсти без явной причины.

Подобные симптомы могут быть признаками и других недугов, например, неврита, синусита, гайморита и так далее. Для точной постановки диагноза пациент должен пройти дополнительное обследование. Во многих случаях теряется возможность своевременной терапии рака.

Другие признаки

При саркоме постепенно возникают и другие симптомы. Пациенты начинают жаловаться на:

1. Припухлости в районе щек.
2. Боль или онемение в зубах, расположенных в непосредственной близости от новообразования.
3. Расшатывание зубов, что является признаком остеопороза.
4. Увеличение
5. Искривление челюсти и деформация лица.

Рак челюсти, симптомы которого описаны выше, может очень быстро прогрессировать. В результате развития нередко возникает отек тканей, что в итоге приводит к асимметрии. После этого пациенты начинают жаловаться на сильные боли.

Серьезные последствия

Рак верхней челюсти обычно распространяется и на область глаз. Нередко опухоли начинают прорастать и вызывать следующие последствия:

1. Смещение глазного яблока.
2. Слезотечение.
3. Патологический перелом в области челюсти.
4. Носовое кровотечение, рецидивирующее без особых причин.
5. Головная боль, отдающая в лобную часть или в виски.
6. Болевые ощущения в районе уха. Это явление возникает после вовлечения в процесс тройничного нерва.

Помимо вышеперечисленного, у больного могут наблюдаться мелкие кровоточащие изъязвления, локализующиеся на слизистой оболочке рта, деснах, щеках и прочих мягких тканях. Нередко происходит нарушение размыкания и смыкания челюстей. Это затрудняет употребление пищи. Подобное явление указывает на то, что раковая опухоль распространилась на жевательную и крыловидную мышцу.

Симптомы при раке нижней челюсти

Рак характеризуется несколько иными признаками. Сюда стоит отнести:

1. Боль при пальпации.
2. Выпадение и шаткость зубов.
3. Дискомфорт и боль при контакте с зубами.
4. Неприятный запах изо рта.
5. Кровоточащие язвочки на слизистой рта.
6. Онемение нижней губы.

Стоит отметить, что расположенная в нижней челюсти, развивается достаточно быстро и сопровождается болевым синдромом, а также стремительным метастазированием.

Диагностика патологии

Рак челюсти на ранней стадии диагностировать очень сложно из-за неспецифической симптоматики. Ведь признаки заболевания можно приписать и другим недугам. Диагностика же рака челюсти осуществляется на стадии метастазов. Многих пациентов не настораживают описанные выше симптомы. Помимо этого, заболевание может долго протекать без явных признаков. Это усложняет его диагностику на ранних стадиях.

Выявить заболевание позволяет рентген. Если раковые новообразования происходят именно из одонтогенного материала, то такое обследование дает значительно больше информации, чем другие методы. Благодаря рентгенограмме можно выявить деструкцию перегородок и расширение периодонтальных щелей.

Снимки дают возможность увидеть любые изменения: здоровые зубы не соприкасаются с костью, альвеолярный край обладает нечеткими контурами, зона декальцинации распространилась на тело челюсти и так далее.

Определяем недуг по рентгену

Итак, как можно по рентгенограмме выявить рак челюсти? Диагностика данного заболевания - сложный процесс. Рентген позволяет определить наличие патологии по следующим признакам:

1. Деструкция кости.
2. Разрушение петель губчатого вещества.
3. Размытые контуры переходов здоровых костей в область деструкции.
4. Переплетающиеся полосы, образовавшиеся в результате слияния нескольких очагов деструкции.

Другие способы диагностики

Помимо рентгена, рак челюсти, фото которого представлено выше, можно диагностировать и другими способами. Пациент должен пройти полное общеклиническое обследование, включающее анализы крови и мочи, флюорографию системы дыхания. Данные исследования позволяют выявить наличие воспалительного процесса в организме, ускорение скорости оседания эритроцитов, а также малокровие. Для исключения метастазов требуется обследование легких.

Нередко для диагностики рака челюсти используют метод компьютерной Это позволяет определить точное расположение онкологических новообразований. Помимо этого, применяется томография и сцинтиграфия. Специалист может назначить такое обследование, как пункционная Этот метод позволяет определить метастазирование.

Самый точный способ диагностики - исследование в условиях лаборатории пораженных тканей. В некоторых случаях требуется трепанация челюсти. Если же опухоль происходит не из кости, то материал могут взять из лунки, образовавшейся после удаления зуба.

Рак челюсти: лечение

Терапия патологи является комплексной. Она включает не только хирургическое вмешательство, но гамма-терапию. Проводятся операции по удалению челюсти. Это может быть экзартикуляция или же резекция. Рак челюсти не лечится химиотерапией, так как она результата не дает.

Для начала больного подвергают гамма-облечению. Оно позволяет значительно уменьшить размеры онкологического новообразования. Спустя три недели осуществляется удаление челюсти. В некоторых случаях требуется более обширное оперирование, которое нередко включает экзентерацию глазницы, лимфаденэктомию и санацию пазух околоносных.

После операции

Спустя несколько лет после операции требуется ортопедическая коррекция, которая позволяет скрыть все дефекты. Проводят ее, как правило, с применением различных костных пластин и шин. Подобные процедуры требуют от пациента терпения, так как в некоторых случаях возникает необходимость восстанавливать глотательные и жевательные функции, а также речь.

Стоит отметить, что восстановление нижней челюсти - это очень сложный процесс, который не всегда заканчивается успешно. В подобных ситуациях нередко применяется нержавеющая сталь, тантал, пластмасса для фиксации имплантатов.

Прогноз

Может ли вернуться рак челюсти? Прогноз в данном случае неутешительный, так как рецидив может произойти в течение нескольких лет после операции. Пятилетняя выживаемость при такой патологии составляет не более 30 %. При обнаружении онкологии на поздних стадиях этот показатель значительно сокращается. Процент пятилетней выживаемости в данном случае составляет не более 20 %.

К неостеогенной группе опухолей челюстей относят: гемангиомы, гемангиоэндотелиомы, фибромы, неврофибромы, нерволеммомы, миксомы, хондромы. В разряд неостеогенных опухолеподобных образований можно отнести холестеатому.

ГЕМАНГИОМА

Изолированные гемангиомы челюстей встречаются сравнительно редко. Чаще имеет место сочетание гемангиомы мягких тканей лица или полости рта с гемангиомой челюсти. В таких случаях слизистая оболочка десен и неба бывает ярко-красного или сине-багрового цвета, что облегчает постановку диагноза.

Значительно труднее установить диагноз гемангиомы челюсти в тех случаях, когда окружающие мягкие ткани не вовлечены в поражение. Такие изолированные гемангиомы челюстей могут проявляться повышенной «беспричинной» кровоточивостью десен, при лечении пульпитов и периодонтитов возникает упорная кровоточивость из корневых каналов.

Серьезным осложнением является мощное артериальное кровотечение из гемангиомы челюсти в том случае, когда поставлен неправильный диагноз (остеобластокластома, остеодисплазия, остеофиброма и т.п.) и производится биопсия или удаление расположенного в зоне гемангиомы резко расшатанного зуба. Такое внезапно возникшеекровотечение может оказался смертельным, особенно в случае возникновения его в условиях поликлиники, на приеме у неопытного врача.

Клиника зависит от локализации, степени распространения опухоли и ее гистологического строения. Гемангиома челюсти может быть ограниченной и распространенной, капиллярной и кавернозной. Распространяясь накортикальную часть челюсти, она может обусловить симптом целлулоидной игрушки или симптом флюктуации, разрушение альвеолярного отростка и связанное с этим прогрессивное усиление симптома расшатанности зубов, вздутия кости. Прорастая из надкостницы в слизистую оболочку десны, гемангиома челюсти становится заметной по своему синюшному цвету; зубы при этом едва удерживаются в мягких тканях.

На рентгенограмме гемангиома челюсти проявляется вздутием кости, мелко - или среднеячеистым рисунком, иногда имеют место периостальные наслоения.

Диагностика гемангиом челюстей представляет значительные трудности тогда, когда отсутствуют жалобы на кровоточивость десен и опухоль не приблизилась к слизистой оболочке десны.

Дифференцировать гемангиому необходимо от остеобластокластомы, адамантиномы, миксомы.

Пункция гемангиомы почти всегда является достаточным ориентиром. Однако отсутствие крови в шприце еще не дает полного основания отвергнуть диагноз гемангиомы.

Решившись на взятие кусочка подозреваемой гемангиомы, хирург должен быть готов к тому, что во время биопсии появится сильное кровотечение, которое необходимо будет срочно остановить и произвести восполнение кровопотери.

Ангиография позволяет установить источник гемангиомы, а также обширность ее распространения к основанию черепа при локализации на верхней челюсти.

Лечение . Небольшие костные гемангиомы можно излечить повторными инъекциями в опухоль1-2 мл 95% этилового спирта или 2% раствора салициловой кислоты на 80% спирте, раствора хининагидрохлорида с уретаном и др.

Обширные гемангиомы челюсти обычно подвергаются хирургическому лечению. Если гемангиома локализуется на верхней челюсти, производят резекцию ее. При локализациигемангиомы в толще тела нижней челюсти можно произвести (через экстраоральный доступ) резекцию наружной кортикальной пластинки челюсти, затампонировать дно костной раны лоскутом жевательной мышцы.

Еще до начала операции необходимо в гемостатических целях произвести двустороннюю перевязку наружных сонных артерий, а во время операции следить за адекватным восполнением кровопотери.

ГЕМАНГИОЭНДОТЕЛИОМА

Опухоль исходит из эндотелия кровеносных сосудов челюсти. По степени зрелости занимает промежуточное положение между гемангиомой и гемангиоскаркомой.

Клиника . Наблюдается главным образом у детей. Отличается от ангиом более быстрым ростом с инфильтрацией и прорастанием в окружающие ткани; чаще вызывает кровотечение и изъязвления слизистого покрова десны. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Лечение. Глубокая рентгенотерапия с последующим радикальным удалением опухоли в пределахздоровых тканей.

ФИБРОМА

Фибромы челюстей встречаются у 2% больных, госпитализированных в челюстно-лицевую клинику по поводу первичных опухолей и опухолеподобных образований челюсти.

Чаще (в 3 раза) встречаются они у женщин в возрасте 10-60 лет, локализуясь главным образом на нижней челюсти и твердом небе.

Клиника . Развиваясь вначале медленно и безболезненно, опухоль может быть обнаружена случайно, после появления парестезии губы или незначительной боли в челюсти (результат сдавления нижнечелюстного нерва в канале челюсти).

Различают три варианта клинического течения фибромы нижней челюсти:

1.опухоль локализуется в толще кости, благодаря чему кость веретенообразно утолщается; при этом опухольне прорастаетв окружающие ткани;

2.тело челюсти разрушается опухолью, локализующейся на внутренней поверхности ее и в толще мягких тканей дна полости рта;

3.опухоль исходит из небных отростков верхней челюсти и выпячивается над поверхностью твердого неба.

Рентгенологически при наличии внутричелюстной фибромы определяется четко очерченный, округлый или овальный очаг разрушения. Если имеется петрифицирующая фиброма, на рентгенограмме определяются плотные участки, а при наличии миксоматозных включений видны очаги разрежения.

Лечение: хирургическое удаление.

НЕЙРОФИБРОМА (НЕВРИЛЕММОМА)

Нейрофиброма развиваетсяна нижней челюсти из заложенного здесь нижнелуночкового нерва, а на верхней челюсти - из разветвлений верхнелуночкового нерва. Опухоль может достигать размеров сливы; постепенно нарастающие боли сменяются парестезией или анестезией половины нижней губы или соответствующих зубов верхней челюсти.

Клиническая картина не имеет специфическихсимптомов, поэтому диагноз устанавливается только после операции при гистологическом исследовании.

Лечение: хирургическое.

МИКСОМА

Миксома занимает промежуточное место между новообразованиями из волокнистой соединительной ткани и опухолями из хряща, кости и жира.

В челюстных костях встречается редко в возрасте от 14 до 30 лет. Локализуется главным образом в передне-боковом отделе нижней челюсти и боковом отделе верхней челюсти. Нередко сочетаются с другими опухолями, потому приобретает двойное название - миксохондрома, фибромиксома, микролипома, микросаркома и др.

Миксома растет из-под надкостницы, из слизистых сумок вблизи сустава, слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Растет медленно, безболезненно, прорастая в окружающую кость в виде бухтообразных углублений. Достигнув значительных размеров, она приводит к деформации челюсти в виде плотного безболезненного гладкого выпячивания. Врастая в альвеолярный отросток, вызывает смещение зубов в деформацию зубного ряда; локализуясь в области ветви челюсти, может симулировать болезнь околоушной слюнной железы или жевательной мышцы (киста, миома).

Рентгенографическая картина довольно типичная на фоне разрежения костной ткани видны четко определяемыеячейки; опухоль не имеет четких границ и пограничного склероза кости; отмечается тенденция вызывать рассасывание корней зубов.

Окончательный диагноз устанавливается обычно на основании пункции или гистологического исследования.

Лечение хирургическое. Оперативное вмешательство заключается в удалении опухоли в пределах заведомо здоровой кости.

ХОНДРОМА

Хондромы челюстей встречаются редко, чаще у женщин.

Локализуется хондрома обычно в переднем отделе верхней челюсти по ходу срединного шва, реже встречается в области суставного и альвеолярного отростков нижней челюсти.

Экхондрома проявляется в форме круглой или овальной плотной, а иногда - плотно-эластичной опухоли. Поверхность ее может быть гладкой или дольчатой и бугристой.

Опухоль имеет широкое основание, располагается на вестибулярной поверхности верхней челюсти или охватывает в виде седла ее альвеолярный отросток с обеих сторон. Верхняя губа при этом приподнята и оттеснена вперед; ротовая щель при большой экхондроме может не смыкаться. Слизистая оболочка,покрывающая опухоль, анемична. Опухоль безболезненна, спаяна с костью, возможно прорастание ее в носовую полость, верхнечелюстную пазуху и орбиту, в связи с чем отмечается иногда невралгическая боль и парестезии.

Рентгенографическая картина: на передней стенке верхней челюсти определяется образование, внутри которого - участки обызвествления.

Экхондромы, особенно обызвествленные во многих местах, Очень склонны к рецидивам после операций.

Энхондромы локализуются как в верхней, так и в нижней челюсти. Растет опухоль обычно медленно (до 20-40 лет), ничем не проявляя себя. Первыми признаками бывают: боль, подвижность и смещение зубов в зоне опухоли. Затем появляется выпячивание - плотное, неподвижное, спаянное с костью, часто болезненное при пальпации, иногда с симптомом пергаментного хруста.

Рентгенографически выглядит как киста, в которую обращены рассасывающиеся корни зубов. В других случаях убыль костного вещества почти не улавливается, так как опухоль обызвествлена или оссифицирована.

Окончательный диагноз устанавливается на основе патогистологического исследования.

Лечение - радикальное удаление методом экономной (возможно - частичной) резекции челюсти, но в пределах явно здоровых тканей. После нерадикального удаления возможны рецидивы с перерождением опухоли в хондросаркому.

ХОЛЕСТЕАТОМА

Холестеатома челюсти - это опухолеподобное образование, содержащее роговые массы и кристаллы холестерина. Развиваются холестеатомы в результате дизонтогенеза (истинные, или врожденные, холестеатомы) либо вследствие травматического или другого хронического воспалительного процесса (ложные холестеатомы).

Опухоль обычно локализуется в зоне формирования среднего уха и верхнечелюстных пазух.

Виды холестеатом челюстей:

1. Эпидермоид, не содержащий зуба.

2. Околозубная (фолликулярная киста), окружающая коронку непрорезавшегося зуба, но содержащая холестеатомные массы. Внутри холестеатомной полости всегда содержится масса, имеющая перламутровый, напоминающий жемчуг, блеск (этот блеск быстро исчезает под влиянием контакта ее с внешней средой). Жемчужный блеск холестеатомы обусловлен наличием в ней концентрически наслоенных друг на друга клеточных агрегатовиз ороговевшего эпителия.

Клиника . Холестеатома челюстей почти ничем не отличается от одонтогенных кист, а иногда может напоминать 2-3-камерную кистозную адамантиному. Поэтому точный диагноз холестеатомы обычно устанавливается лишь на основаниисовокупности рентгено-графических и гистологических исследований.

В пунктате можно обнаружить, в частности, до 160-180 мг % холестерина.

Лечение состоит в полной экстирпации холестеатомной кистыили цистомии. Предпочтительно произвести экстирпацию и заполнитькостную полость алло- или ксенотрансплантатом из губчатой части костной ткани.

Тот врач, который хотя бы один раз в своей практике встретился с больным, у которого он диагностировал новообразование нижней челюсти, неминуемо задумается над тем, сколько неясного в диагностике и особенно в лечении опухолей этой локализации. Ведь в нижней челюсти могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли, причем соединительнотканного и эпителиального происхождения: фиброма, хондрома, остеома, гигантоклеточная опухоль, адамантинома, смешанная опухоль, рак, саркома и др.

Статистические сведения о них крайне бедны и обычно объединяются со сведениями об опухолях верхней челюсти. По данным многих авторов, среди доброкачественных неодонтогенных опухолей челюстно-лицевой области наиболее часто встречаются остеобластокластомы (20,7%). Среди группы доброкачественных одонтогенных новообразований чаще всего наблюдаются эпулиды (примерно 60%). Реже встречаются адамантиномы (1,5-2%) и одонтомы.

В практике онкологической клиники обычно первичные опухоли нижней челюсти встречаются редко, чаще наблюдаются вторичные новообразования. В наш институт с первичными опухолями нижней челюсти за 17 лет обратилось 59 больных. Прорастание злокачественных опухолей окружающих тканей (рак губ, языка, дна полости рта, слюнных желез и т. д.) в нижнюю челюсть и метастазы в нее рака других органов наблюдались у 210 больных. Эти наблюдения и легли в основу содержания настоящей статьи.

Фиброма, хондрома, остеома, остеоид-остеома, миксома, гемангиома и другие доброкачественные опухоли нижней челюсти встречаются редко. Гистологическое строение их такое же, как при локализации в трубчатых и плоских костях. Принципы лечения мало отличаются от описанных при адамантиноме .

В нижней челюсти очень редко встречаются твердые одонтомы, состоящие из тканей одного или нескольких зубов и располагающиеся внутри кости. Одонтома в переводе с греческого языка означает «опухоль, состоящая из зубов». Крайне редко встречаются цементомы - новообразования из цементной ткани.

Отдельно нужно сказать о часто встречающихся в нижней челюсти гигантоклеточных опухолях, которые бывают центральными (внутрикостными) и периферическими (гигантоклеточный эпулис). Природа их точно не установлена. Одни авторы считают их опухолевым процессом, другие - регенерационно-воспалительным процессом или проявлением локализованной фиброзной остеодистрофии.

Центральные гигантоклеточные опухоли наблюдаются чаще у женщин, развиваются преимущественно в горизонтальной ветви нижней челюсти, чаще слева, 60% больных приходится на возраст от 10 до 30 лет. Рентгенологически определяются деструктивные изменения кости с крупноячеистым рисунком. Различаются ячеистые, кистозные и литические формы гигантоклеточных опухолей, отличающиеся быстротой роста и характером разрушения кости. Наиболее быстрый рост наблюдается при литической форме.

Лечение внутрикостной гигантоклеточной опухоли должно осуществляться оперативным путем с учетом размеров и формы новообразования. При ячеистых и кистозных формах следует удалять опухоль и выскабливать граничащие с ней поверхности кости. При больших поражениях иногда показана резекция кости. Наиболее эффективной операцией при литической форме является резекция пораженных участков кости. При противопоказаниях к хирургическому лечению следует провести лучевую терапию, с помощью которой иногда достигается излечение.

Гигантоклеточный эпулис (наддесник) наблюдается чаще у людей 30-40 лет и тоже чаще у женщин. Развитию эпулиса часто предшествуют длительные раздражения острыми краями зубов, коронок и протезов. Сверху эпулис покрыт слизистой оболочкой. Консистенция его плотная или мягкая. Иногда опухоль достигает больших размеров. По гистологическому строению следует различать фиброзный, ангиоматозный и гигантоклеточный эпулис. Располагается эта опухоль на десне и представляет собой безболезненные округлые образования бурого цвета, часто с участками изъязвления. Нередко гигантоклеточные эпулисы кровоточат. Темп развития их бывает различный. Случаев превращения эпулиса в саркому не описано, инфильтрирующего роста не наблюдается. В связи с тем, что эпулис развивается из периодонта или окружающей кости (стенки альвеолы или альвеолярного отростка), лечение должно заключаться в резекции альвеолярного отростка вместе с одним или двумя зубами. В образовавшийся дефект вводят йодоформный тампон, укрепляемый пластиной или назубной проволочной шиной. С успехом может быть использована электрокоагуляция шаровидным наконечником диатермического аппарата. При этом нужно во время электрокоагуляции производить охлаждение окружающих эпулис тканей холодным физиологическим раствором.

Некоторые вопросы пластики нижней челюсти. При хирургическом лечении доброкачественных новообразований нижней челюсти нередко приходится осуществлять резекцию ее или половинное вычленение (реже экзартикуляцию). В результате образуется костный дефект и возникает новая проблема: чем и как его восполнить. Исследования в этом направлении продолжаются, предложено много методов. Приступать к лечению больного с опухолью нижней челюсти может только тот хирург, который владеет основными приемами пластической хирургии. Поэтому в общем плане лечения такого больного должны быть тщательно продуманы показания и противопоказания к тому или иному методу пластики нижней челюсти, техника ее осуществления. Это особенно важно подчеркнуть, так как надежным способом костной пластики нижней челюсти мы пока не располагаем.

Среди предложенных методов пластики нижней челюсти можно назвать: 1) аутотрансплантацию, 2) гомотрансплантацию, 3) гетеротрансплантацию и 4) аллопластику. Большинство хирургов считают, что дефекты нижней челюсти лучше всего замещать собственной костью, взятой из ребра или гребня подвздошной кости. Мы придерживаемся того же мнения, однако считаем целесообразным изучать и другие методы пластики. Указанная операция продолжается дольше и при ней возможны осложнения в связи с вмешательством на ребре или подвздошной кости - это отрицательные моменты. Когда аутоостеопластику по тем или иным показаниям приходится осуществлять спустя много времени после резекции нижней челюсти, получить хорошие анатомические, функциональные и косметические результаты обычно не удается.

В настоящее время почти все хирурги считают, что после резекции нижней челюсти по поводу доброкачественной опухоли образовавшийся дефект следует восстановить одномоментно. Это хорошо показано в докторских диссертациях П. В. Наумова и Н. А. Плотникова, хотя впервые первичные костные пластики нижней челюсти произведены в нашей стране Н. И. Бутиковой в 1951 г. и П. В. Наумовым в 1952 г. Опыт показывает, что успех первичной ауктопластики нижней челюсти зависит от многих факторов. Главные из них следующие: взятие и формирование костного трансплантата, резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей, подготовка ложа и замещение костного дефекта подготовленным костным трансплантатом, иммобилизация нижней челюсти и правильный послеоперационный уход. При удалении доброкачественной опухоли резекцию нижней челюсти нужно стремиться делать без иссечения окружающих тканей, лучше поднадкостнично, иссекая надкостницу только при вовлечении ее в процесс. Если образовалось сообщение между полостью рта и костной раной, следует сразу же разобщить их наложением швов на слизистую оболочку и обработать костную рану антибиотиками. Костный трансплантат тщательно фиксируется современными костными швами и закрывается мягкими тканями. Для иммобилизации нижней челюсти вполне достаточны внутриротовые шины.

В понятие правильного послеоперационного ухода входит тщательный туалет полости рта и своевременное удаление фиксирующих аппаратов. Если со стороны полости рта обнажается участок костного трансплантата, последний следует прикрыть тампоном и так вести до образования грануляционной ткани. При нагноении раны торопиться с удалением трансплантата не нужно - необходимо усилить противовоспалительное лечение. По истечении 5 недель можно разрешить производить легкие жевательные движения. До 5 недель этого не следует делать, тем более прекращать фиксацию концов нижней челюсти, так как в это время кровеносные сосуды не окрепли, костный трансплантат хрупкий. Судить о регенерации и образовании костных мозолей, а также снимать фиксирующие устройства следует под контролем рентгенологического исследования. Наименьший срок фиксации нижней челюсти 2-3 месяца.

Осуществление одномоментно резекции челюсти и ее аутоостеопластики у ослабленного больного значительно увеличивает риск операции. Представляет интерес предложение Ю. И. Вернадского и написанное им с соавторами методическое письмо о способе субпериостальной резекции с одномоментной реплантацией пораженной части челюсти. Резецированная часть челюсти подвергается кипячению в физиологическом растворе в течение 30 минут. После кипячения и моделирования костного реплантата его ставят на прежнее место и закрепляют полиамидной нитью. Затем осуществляют межчелюстную фиксацию на 2-3 месяца. Авторы обращают внимание на особенности подготовки к операции, техники операции, послеоперационного лечения и ухода, а также на возможные осложнения и их профилактику. Ю. И. Вернадским оперировано 9 больных в возрасте от 13 до 34 лет (5 мужчин и 4 женщины) по поводу адамантиномы (7), рецидивирующей остеобластокластомы и фиброзной дисплазии. Отмечаются хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Описанный метод аутотрансплантации подвергается экспериментальному и клиническому изучению в клинике челюстно-лицевой хирургии в Омске (М. Г. Антропова), где по поводу доброкачественных опухолей нижней челюсти оперировано 5 больных в возрасте 18-35 лет. Послеоперационный период в основном протекал гладко, отдаленные результаты исчисляются небольшими сроками - от полугода до полутора лет. Исследования продолжаются. В настоящее время можно сказать только одно: субпериостальная резекция с одномоментной реплантацией проваренной пораженной части нижней челюсти показана при весьма небольших доброкачественных новообразованиях (адамантинома, остеобластокластома).