Желтуха – нарушение билирубинового обмена, сопровождающееся гипербилирубинемией и желтушным прокрашиванием кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наблюдается в неонатальном периоде достаточно часто: у 32-86% доношенных и 90-95% недоношенных новорожденных детей. Гипербилирубинемия в неонатальном периоде может быть обусловлена физиологическими особенностями обмена, однако в ряде случаев может быть следствием широкого спектра патологических состояний, при которых своевременная диагностика и адекватное лечение определяют не только ближайший и отдаленный исход заболевания, но и физическое и психомоторное развитие ребенка в целом.
Гипербилирубинемия считается патологической и требует лабораторного обследования и терапии при наличии следующих признаков:
– желтуха имеется при рождении или появляется в первые сутки, или на второй неделе жизни;
– длительность желтухи более 10 дней у доношенных и более 14 дней у недоношенных детей;
– волнообразное течение;
– темп прироста непрямого билирубина (НБ) более 6 мкмоль/л в час или более 137 мкмоль/л/сут;
– уровень НБ в сыворотке пуповинной крови более 60 мкмоль/л или более 85 мкмоль/л – в первые 12 часов жизни, 171 мкмоль/л – на 2-е сутки жизни, максимальная величина НБ в любые сутки жизни превышает 221 мкмоль/л;
– уровень прямого билирубина более 25 мкмоль/л.
Выделяют 4 основных механизма развития патологической гипербилирубинемии:
– гиперпродукция билирубина за счет гемолиза;
– нарушение конъюгации билирубина в гепатоцитах;
– нарушение экскреции билирубина в кишечник;
– сочетанное нарушение конъюгации и экскреции.
В связи с этим с практической точки зрения выделяют 4 типа желтух:
– гемолитические;
– конъюгационные;
– механические;
– паренхиматозные.
При гемолитических и конъюгационных желтухах превалирует непрямая фракция, при механических и паренхиматозных – прямая фракция билирубина.
Одной из важнейших задач врача является своевременное выявление гемолитических и конъюгационных желтух, поскольку наиболее опасным осложнением непрямой гипербилирубинемии является билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха), в основе которой лежат необратимые изменения клеток головного мозга.
Наиболее опасной формой гемолитических желтух является гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН по Rh-фактору, по АВО-системе). Заболевание характеризуют следующие клинико-лабораторные критерии:
1. Наличие ГБН у предшествующих детей в семье.
2. Конфликт по Rh -фактору (Rh -отрицательная женщина и Rh-положительный ребенок) или по АВО-системе (I (О) группа крови у женщины и II (А) или III (В) группа крови у ребенка).
3. Наличие желтухи при рождении или появление ее в первые 24 часа жизни.
4. Желтуха сочетается с бледностью кожных покровов.
5. Увеличение размеров печени и селезенки в первые часы и дни жизни.
6. Ухудшение общего состояния ребенка, степень ухудшения зависит от выраженности гипербилирубинемии.
7. Концентрация билирубина в пуповинной крови, как правило, больше 51 мкмоль/л.
8. Концентрация гемоглобина в пуповинной крови на нижней границе нормы или снижена (менее 160 г/л).
9. Почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/час, в тяжелых случаях – более 8,5 мкмоль/л/час.
10. Максимальная концентрация общего билирубина (ОБ) в периферической крови на 3-4 сутки больше 256 мкмоль/л. ОБ повышен за счет НБ.
11. В течение первой недели жизни дальнейшее снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и повышение количества ретикулоцитов.
12. Положительная проба Кумбса.
При диагностике конъюгационных желтух учитывают наличие у ребенка следующих клинико-лабораторных критериев:
1. Желтуха появляется после 1-го дня жизни и не угасает до конца 3-й недели жизни.
2. Желтуха имеет оранжевый оттенок.
3. Общее состояние ребенка удовлетворительное, при выраженной гипербилирубинемии – состояние ухудшается.
4. Печень и селезенка не увеличены.
5. Отсутствует анемия.
6. Максимальная концентрация ОБ на 3-4 день жизни более 250 мкмоль/л у доношенных и более 170 мкмоль/л у недоношенных детей. ОБ повышен за счет НБ.
Билирубиновая энцефалопатия развивается у исходно здоровых доношенных детей при концентрации НБ выше 425 мкмоль/л, у доношенных детей при наличии факторов риска – при концентрации выше 342 мкмоль/л, у недоношенных детей описаны случаи билирубиновой энцефалопатии при уровне НБ 170-204 мкмоль/л.
Вероятность возникновения билирубиновой энцефалопатии повышается при воздействии на организма ребенка дополнительных патологических факторов:
– снижающих способность альбумина прочно связывать НБ (гипоальбуминемия; гипогликемия; повышенный уровень неэстерифицированных жирных кислот – наблюдается при голодании ребенка; ацидоз; применение некоторых лекарственных препаратов – фуросемида, антибиотиков).
– повышающих проницаемость гематоэнцефалического барьера и чувствительность нейронов к токсическому действию НБ (выраженная или длительная гипербилирубинемия; незрелость; недоношенность; гиперосмолярность, в том числе вследствие гипергликемии; ацидоз; гипоксия; гипотермия; нейроинфекции; кровоизлияния в головной мозг; артериальная гипертензия);
Проникновение НБ через гематоэнцефалический барьер и накопление в нейронах головного мозга (преимущественно в подкорковых образованиях, в первую очередь – в ядрах мозга) блокирует дыхательные ферменты митохондрий, тормозит реакции с участием аденилатциклазы и К-Nа-АТФ-азы, нарушает функциональное состояние мембраны клеток, что ведет к гибели нейронов.
Клиническая картина билирубиновой энцефалопатии включает 4 фазы:
1. Доминирование признаков билирубиновой интоксикации: дети вялые, малоподвижные, плохо сосут, у них снижен мышечный тонус, угнетены физиологические рефлексы, отмечаются срыгивания, «блуждающий взгляд», приступы цианоза. Изменения носят обратимый характер.
2. Появление классических признаков ядерной желтухи: выраженный гипертонус – тело ребенка принимает вынужденное положение с опистотонусом, вытянутыми конечностями и сжатыми в кулак кистями, определяется ригидность затылочных мышц, тремор рук, клонусы стоп, судороги, гиперестезия, резкий «мозговой» крик, симптом Грефе, выбухание большого родничка. В эту фазу наблюдается брадикардия, возможна остановка дыхания.
3. Фаза ложного благополучия и полного или частичного исчезновения спастичности (2–3-й месяц жизни).
4. Период формирования клинической картины неврологических осложнений (3–5-й месяц жизни): детский церебральный паралич, парезы, атетоз, глухота, дизартрия, задержка психического развития и др.
Интенсивная терапия непрямой гипербилирубинемии преследует две цели: уменьшение концентрации НБ и предупреждение развития билирубиновой энцефалопатии.
Терапия будет эффективна лишь в случае адекватного вскармливания ребенка, ликвидации гипотермии, гипоксии, гипогликемии, гипоальбуминемии и других метаболических нарушений.
В условиях родильного дома выделяют группу риска по развитию ГБН, т. к. именно при этом заболевании наиболее вероятно развитие билирубиновой энцефалопатии. При наличии у ребенка, рожденного Rh-отрицательной женщиной, клинических проявлений тяжелой формы ГБН (выраженная бледность, желтушное окрашивание кожи и пуповины, отечность мягких тканей, гепатоспленомегалия) показано проведение операции заменного переливания крови (ЗПК). Используется техника частичного ЗПК, при котором производится замена 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0 (I) группы, Rh-отрицательной.
В остальных случаях тактика ведения детей зависит от результатов лабораторного исследования.
У новорожденных с ГБН по любому фактору (проба Кумбса – положительная) при почасовом приросте НБ более 6,8 мкмоль/л в первые часы жизни показано назначение стандартных иммуноглобулинов для внутривенного введения из расчета 0,5-1,0 г/кг (в среднем 800 мг/кг) внутривенно медленно (в течение 2 часов). При необходимости повторное введение осуществляется через 12 часов.
Тактика ведения детей с ГБН в возрасте более 24 часов жизни зависит от абсолютных значений билирубина или динамики этих показателей.
В родильном доме выделяют также группу высокого риска по развитию тяжелой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН, ее составляют новорожденные дети с выраженными признаками морфо-функциональной незрелости, множественными подкожными кровоизлияниями и обширными кефалогематомами, высоким риском раннего появления наследственных гемолитических анемий, а также дети, нуждающиеся в проведении реанимационной и интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде. Как правило, желтуха у таких детей появляется после первого дня жизни, тактика ведения детей определяется уровнем билирубина, массой тела при рождении и наличием патологических факторов.
На основании лабораторных результатов решается вопрос о необходимости проведения ребенку фототерапии и операции ЗПК (табл. 7).
Таблица 7. Показания к фототерапии и ЗПК у новорожденных детей 24-168 часов жизни в зависимости от массы тела при рождении
*Минимальные значения билирубина являются показанием к назначению лечения при воздействии на организм патологических факторов, повышающих риск билирубиновой энцефалопатии.
Факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии:
– гемолитическая анемия,
– оценка по шкале Апгар на 5 минуте < 4 баллов,
– PaO 2 < 40 мм рт.ст. длительностью более 1 часа,
– pН арт. кр. < 7,15 (pН кап. кр. < 7,1) длительностью более 1 часа,
– ректальная температура ≤ 35° С,
– концентрация сывороточного альбумина ≤ 25 г/л,
– ухудшение неврологического статуса на фоне гипербилирубинемии,
– генерализованное инфекционное заболевание или менингит.
В основе метода фототерапии лежит способность молекул билирубина под воздействием световой энергии изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства. Билирубин поглощает световую энергию преимущественно в синей зоне видимого спектра (максимум поглощения в частоте 450-460 нм). Под воздействием света в коже протекают два типа реакций: фотоизомеризация и фотоокисление билирубина. В результате происходят пространственные и структурные изменения молекул билирубина, благодаря чему уменьшаются его токсические свойства.
Уровни НБ, выше которых ребенку в зависимости от его массы и постнатального возраста показано проведение фототерапии, указаны в таблице 7.
Методика проведения:
1. Оптимально помещение ребенка в кувез.
2. Глаза и половые органы ребенка защищают светонепроницаемым материалом.
3. Источник фототерапии помещают над ребенком на высоте около 50 см, расстояние между лампой и крышкой кувеза должно быть не менее 5 см для избежания перегрева воздуха в кувезе.
4. Каждые 1-2 часа фототерапии меняют положение ребенка по отношению к источнику света; для увеличения площади облучаемой кожи можно использовать специальные одеяла для фототерапии.
5. Каждые два часа контролируют температуру тела ребенка.
6. При отсутствии противопоказаний сохраняют энтеральное питание в полном объеме.
7. При ограничении энтерального питания ребенку назначают парентеральное питание (10% раствор глюкозы, при необходимости – аминокислотные препараты, но не жировые эмульсии).
8. Суточный объем вводимой ребенку жидкости увеличивают на 10-20% (у детей с экстремально низкой массой тела – на 40%) по сравнению с физиологической потребностью ребенка.
9. При проведении фототерапии нельзя оценивать гипербилирубинемию по цвету кожи, критерием эффективности может служить только биохимический анализ уровня билирубина, проводимый ежедневно, при угрозе билирубиновой энцефалопатии – каждые 6-12 часов.
10. Фототерапию прекращают при отсутствии патологического прироста билирубина и концентрации билирубина в сыворотке крови ниже значений, послуживших основанием для начала фототерапии.
Существуют различные схемы проведения фототерапии. У доношенных детей целесообразно применение «классической» схемы: длительное воздействие с небольшими перерывами на кормление, смену положения, медицинские манипуляции. Максимальный перерыв между сеансами фототерапии не должен превышать 2-4 часа. При быстром нарастании уровня билирубина и критической гипербилирубинемии фототерапию проводят в непрерывном режиме. Эффективность фототерапии зависит не только от суммарного времени облучения (не менее 8-12 часов в сутки), но и от равномерности его использования в течение суток. Фототерапия не показана при врожденной порфирии (первыми признаками могут быть появление волдырей и резкое беспокойства ребенка при проведении фототерапии), болезнях печени, механической желтухе, сердечной недостаточности.
Основные показания к операции ЗПК:
2. Почасовой прирост билирубина выше 6,8 мкмоль/л/час.
3. Уровень НБ в сыворотке крови выше критических цифр (табл. 7).
4. Снижение гемоглобина при рождении менее 120 г/л.
5. Клиника тяжелой формы ГБН, признаки билирубиновой энцефалопатии.
Основные принципы проведения ЗПК:
1. При Rh-конфликте переливают одногрупную, Rh-отрицательную эритромассу с одногрупной плазмой в соотношении 2:1.
2. При АВО-несовместимости используют эритроцитарную массу O (I) группы и плазму АВ (IV) группы в соотношении 2:1.
3. При несовместимости и по Rh-фактору, и по группе крови используют эритромассу 0 (I) группы, Rh-отрицательную и плазму АВ (IV) группы в соотношении 2:1.
4. При несовместимости крови матери и ребенка по редким факторам используют кровь от индивидуального донора.
5. При конъюгационной гипербилирубинемии используют эритромассу той же группы и Rh-фактора, что и у ребенка и одногрупную плазму в соотношении 2:1.
6. Используется только свежеприготовленная эритроцитарная масса, не более 72 часов хранения.
7. ЗПК проводят с двукратным замещением объема циркулирующей крови (ОЦК у новорожденного составляет 80-90 мл/кг) – 160-180 мл/кг.
1. У детей, находящихся в тяжелом состоянии, устраняют ацидоз, гипоксию, гипогликемию, электролитные нарушения, гемодинамические расстройства, гипотермию.
2. Операция проводится в операционной, процедурной комнате или в чистом боксе.
3. Перед переливанием ребенку опорожняют желудок и проводят очистительную клизму.
4. При переливании ребенок должен находиться на реанимационном столике, обогреваемом источником лучистого тепла, или в кувезе, а кровь подогревается до 27-37° С.
Техника операции ЗПК (по Даймонду):
1. ЗПК проводят с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
2. Для переливания используют пупочную вену, если катетеризация пупочной вены невозможна, катетеризуют центральную вену. Допустимо использование периферической вены.
3. Объем выводимой порции крови при ЗПК в зависимости от массы тела ребенка составляет 5-20 мл и не должен превышать 10% ОЦК. Выводимую кровь замещают попеременно эритромассой и плазмой донора в эквивалентном количестве (через каждые 2 шприца эритромассы вводят 1 шприц плазмы). Скорость переливания не более 3-4 мл/мин.
4. На каждые 100 мл введенной крови вводят 1-2 мл 10% раствора кальция глюконата в 5-10 мл 10% раствора глюкозы.
5. В сыворотке крови до и после ЗПК определяют уровень билирубина. Об эффективности операции свидетельствует снижение концентрации билирубина более чем в 2 раза.
6. В конце операции ЗПК в пупочный катетер вводят антибиотик широкого спектра в половине суточной дозы.
7. Средняя продолжительность операции составляет 1,5-2,5 часа.
Осложнения ЗПК:
– тромбоэмболические;
– нарушение деятельности сердца: аритмия, острая сердечная недостаточность;
– электролитные и метаболические нарушения;
– трансфузионные;
– инфекционные;
– геморрагический синдром.
Инфузионная терапия при непрямой гипербилирубинемии показана при проведении фототерапии и невозможности восполнить потери жидкости энтеральным путем. Для проведения инфузионной терапии используют 5-10% раствор глюкозы. При гипопротеинемии (уровень белка менее 40 г/л) показано введение 5% альбумина. Скорость инфузии 1-2 капли/кг/ мин.
Гипербилирубинемия у новорожденных, проявляющаяся прокрашиванием в желтый цвет кожных покровов и слизистых оболочек (желтуха), является одним из наиболее частых симптомов, наблюдающихся в раннем неонатальном периоде.
На 1-й неделе жизни желтуха выявляется у 25-50% доношенных и у 70-90% недоношенных новорожденных.
Этиология. Наиболее частая причина физиологической гипербилирубинемии у новорожденных детей 1-й недели жизни - несоответствие между нормальной продукцией билирубина и ограниченной способностью к его выведению, что связано с относительной незрелостью ферментативных систем печени ребенка.
Для физиологической гипербилирубинемии характерны:
Появление желтухи в возрасте > 36 ч;
Прирост уровня билирубина в пределах
Максимальный уровень общего билирубина максимальная интенсивность желтухи на 3-4-е сутки жизни и ее исчезновение к 8-10-м суткам.
Все случаи гипербилирубинемии, отличающиеся от указанных выше, не могут считаться физиологическими.
Причинами развития патологической гипербилирубинемии служат различные врожденные и приобретенные заболеваниями, однако в патогенезе желтухи всегда можно выделить 1 из 4 механизмов:
1) гиперпродукция биллирубина (гемолитическая болезнь новорожденных, кровоизлияния, полицитемия, эритроцитарная ферментопатия и др.);
2) нарушение конъюгации билирубина (инфекционный гепатит, гепатоз, синдром Криглера-Найяра и др.);
3) нарушение выведения конъюгированного билирубина (атрезия или обструкция желчных ходов, обструкция кишечника, муковисцидоз и др.);
4) сочетание указанных факторов (внутриутробные инфекции, сепсис и др.).
Патогенез. Во всех случаях, когда количество синтезируемого билирубина превышает билирубинсвязывающую способность плазмы крови, резко возрастает его поступление в ткани. Возникает опасность токсического повреждения клеток.
В нормальных условиях незначительное количество билирубина, попадая в ткани, связывается липопротеидами клеточных мембран и некоторыми белками цитоплазмы, не оказывая существенного влияния на клеточный метаболизм. Однако при патологическом увеличении концентрации свободный билирубин способен проникать в митохондрии и нарушать процессы окислительного фосфорилирования. При этом нарушается функция калий-натриевой АТФазы, что приводит к изменению электролитного состава цитоплазмы, набуханию и гибели клеток. Токсическое влияние билирубина испытывают клетки разных тканей, однако наиболее чувствительны к его воздействию клетки с интенсивным метаболизмом, и в первую очередь нейроны головного мозга. При высоких концентрациях свободного билирубина нарушается защитная функция гематоэнцефалического барьера и билирубин проникает непосредственно в нейроны. Этому способствуют такие факторы, как гипоксия, гипогликемия, ацидоз, гипертермия, которые повышают чувствительность клеток нейроглии к токсическому действию билирубина и увеличивают проницаемость их мембран. Наиболее часто поражаются подкорковые структуры головного мозга: базальные ядра, гипоталамус и нейроны ствола мозга. В результате развивается клиническая картина билирубиновой энцефалопатии. 484
Билирубиновая энцефалопатия. Поражение ЦНС может произойти при повышении уровня неконъюгированного билирубина в пределах:
340 мкмоль/л у доношенных новорожденных;
255 мкмоль/л у недоношенных детей;
170 мкмоль/л у глубоконедоношенных с массой тела менее 1000 г.
Клинические симптомы энцефалопатии могут отсутствовать в
течение нескольких часов после увеличения уровня билирубина до токсического. Вначале появляются общие признаки билирубиновой интоксикации: вялость, гипотония, гипотермия, гипорефлексия, снижение реакции на внешние раздражители. Своевременное заменное переливание крови в этой фазе заболевания может предотвратить функциональные и структурные повреждения ЦНС. При прогрессировании заболевания у детей развивается генерализованный разгибательный гипертонус с выгибанием спины, запрокидыванием головы, скрещиванием ног и сжатием пальцев в кулаки. Могут наблюдаться судороги, монотонный смодулированный крик, симптом «заходящего солнца», вертикальный или ротационный нистагм. У выживших детей спастические явления постепенно исчезают, нередко сменяясь генерализованной гипотонией. В отдаленном периоде неврологические расстройства могут проявляться в виде церебрального паралича, потери слуха, умственной отсталости, задержки психического развития.
Дифференциальная диагностика желтухи. Для уточнения этиологии желтухи могут потребоваться достаточно сложные исследования, однако в большинстве случаев тщательно собранный анамнез, оценка динамики клинических симптомов и общедоступные лабораторные данные позволяют дифференцировать наиболее часто встречающиеся формы гипербилирубинемии.
Гемолитическая болезнь новорожденных возникает в результате несовместимости групповых факторов крови матери и плода. Для этой патологии характерны раннее развитие и быстрое прогрессирование гипербилирубинемии с угрозой развития билирубиновой энцефалопатии к концу 1-х-началу 2-х суток жизни. Характерными признаками гемолитической болезни являются:
Скорость прироста билирубина > 3,5 мкмоль/л в час или > 85 мкмоль/л в сутки;
Прогрессирующее падение уровня НЬ;
Появление желтухи в 1-е сутки жизни;
Максимальный уровень общего билирубина > 220 мкмоль/л и уровень прямого билирубина Положительная прямая проба Кумбса подтверждает диагноз гемолитической болезни новорожденных.
Конъюгационная гипербилирубинемия наиболее часто наблюдается у недоношенных детей, у родившихся у матерей с сахарным диабетом, у детей с гипотиреоидными состояниями. Для конъюгационной желтухи характерны:
Почасовой прирост уровня билирубина появление желтухи после 24 ч жизни;
Максимальная выраженность желтухи на 4-7-е сутки;
Максимальный уровень общего билирубина > 220 мкмоль/л и уровень прямого билирубина
Уменьшение желтухи после 8-10 сут жизни.
Гипербилирубинемияу связанная с внесосудистым гемолизом, развивается у новорожденных, перенесших травматические роды и тяжелую перинатальную гипоксию. Гемолиз в кефалогематомах или при распространенных петехиальных кровоизлияниях вызывает резкое увеличение уровня непрямого билирубина. Известно, что при распаде 1 г НЬ образуется 35 мг пигмента. Диагноз устанавливают, основываясь на наличии гематом, повышении уровня непрямого билирубина в первые несколько суток жизни и снижении содержания НЬ в крови.
Гипербилирубинемия при сепсисе и инфекционных заболеваниях связана как с нарушением процессов конъюгации, так и с гемолизом. В этих случаях гипербилирубинемия характеризуется высоким приростом прямой фракции билирубина в сочетании с анемией и смещением максимальной выраженности желтухи к концу 1-й недели жизни.
Лечение. Новорожденным с гипербилирубинемией необходимо обеспечить оптимальные условия для ранней адаптации. Следует контролировать и своевременно устранять нарушения температурного режима, гипоксемию, ацидоз, артериальную гипотонию и гипогликемию. Детям на естественном вскармливании дополнительно назначают 5% раствор глюкозы в течение всего желтушного периода. Инфузионная терапия должна не только обеспечивать поступление необходимого количества жидкости, электролитов и калорий, но и препятствовать развитию полицитемии и гипоальбуминемии. Следует воздержаться от назначения жировых эмульсий, так как жирные кислоты снижают способность сывороточного альбумина связывать билирубин. По этой же причине не рекомендуется применять ампициллин и сульфаниламиды. Фенобарбитал (5-10 мг/сут) назначают только при тяжелых формах гемолитической болезни новорожденных.
Фототерапия. Под воздействием света происходит изомеризация билирубина с образованием фотобилирубина, обладающего меньшей токсичностью. Наиболее эффективно облучение синим светом с длиной волны 450-480 нм.
При лечении доношенных новорожденных фототерапия показана, если есть опасения, что концентрация билирубина может стать токсической. Конкретные значения уровня билирубина в зависимости от возраста ребенка и наличия или отсутствия факторов риска представлены на рис. 20.1. К факторам риска относятся гестационный возраст менее 37 нед, масса тела при рождении менее 2500 г, сепсис, гемолиз, появление желтухи в 1-е сутки жизни, реанимационные мероприятия при рождении.
Недоношенным детям с массой тела менее 1000 г фототерапию назначают при уровне билирубина > 85 мкмоль/л, 1000-1500 г > 120 мкмоль/л, 1500-2000 г > 170 мкмоль/л, 2000-2500 г > 204 мкмоль/л.
Эффективность фототерапии зависит от площади облучаемой поверхности. Глаза ребенка должны быть защищены специальными очками или повязкой. Для предотвращения гипер- или гипотермии необходим постоянный мониторинг температуры тела. Объем инфузионной терапии увеличивают на 10-20%. Требуется регулярное взвешивание ребенка (1-2 раза в сутки). Оценка эффективности фототерапии основывается на динамике уровня билирубина, который определяют 1-2 раза в сутки.
Необходимо помнить, что в процессе эксплуатации люминесцентных ламп изменяются их спектральные характеристики, поэтому через каждые 2000 ч работы их необходимо заменять.
Рис. 20.1. Показания к проведению фототерапии у доношенных новорожденных.
Побочными эффектами, связанными с применением фототерапии, могут быть появление сыпи, изменение характера и цвета стула. Эти явления носят временный характер и исчезают после прекращения терапии.
Фототерапия противопоказана новорожденным с заболеваниями печени и обтурационной желтухой.
Заменное переливание крови (ЗПК) проводится для коррекции анемии у новорожденных с тяжелыми формами гемолитической болезни и для экстренного снижения уровня билирубина при риске развития билирубиновой энцефалопатии.
Показаниями к проведению ЗПК служат:
Отечно-анемическая форма гемолитической болезни новорожденных;
Почасовой прирост уровня билирубина на фоне фототерапии > 17 мкмоль/л или > 8,5 мкмоль/л при концентрации НЬ повышение концентрации билирубина до 340 мкмоль/л.
Для проведения ЗПК катетеризируют пупочную или центральную вену. У детей, родившихся с малой массой тела, желательно катетеризировать пупочную вену и артерию, чтобы одновременно осуществлять введение и выведение крови и минимизировать колебания ОЦК. Кроме того, желательно катетеризировать периферическую вену для контроля уровня глюкозы плазмы.
При резус-конфликтах для ЗПК используют одногруппную резус-отрицательную эритроцитную массу или эритроцитную взвесь с одногруппной плазмой в соотношении 2:1. При несовместимости по групповым факторам переливают эритроцитную массу или взвесь группы 0(1) соответственно резус-принадлежности ребенка с плазмой группы AB(IV) в соотношении 2:1.
Иногда можно встретить человека, у которого пожелтевшие глаза и такай же цвет кожи. Это состояние люди часто называют "желтуха". Медицинское название этого состояния - .
Часто устранить рассматриваемое состояние можно только с помощью специальной терапии. На эта болезнь не возникает самостоятельно, она проявляться при наличии в организме тех или иных нарушений.
Это нарушение вызывает билирубин - пигмент желчи, при увеличенном уровне корого проявляются определенные симптомы. Чае всего рассматриваемое состояние возникает у новорожденных деток и оно имеет доброкачественный характер. Причины, терапия этого состояния расписана детально ниже.
Гипербилирубинемия: что это такое?
Опасно ли данное состояние? Что оно собой представляет. Чтобы все это понять, изначально нужно разобраться, что же такое билирубин. Обычно средняя длительность красного кровяного тельцы (эритроцита) равна 110 суток. По завершению этого временного промежутка он начинает разрушаться. Из структуры кровяного элемента выходит гемоглобин. Он вступает в реакцию с гемоглобином плазмы и формирует с ним некий комплекс.
Он не может пройти чрез фильтры почек. Именно поэтому гемоглобин, который выходит из эритроцита, подвергается различным окислениям и трансформациям. В итоге всех этих процессов формируется биливердин. Это такой пигмент зеленого цвета, который в результат трансформируется в желто-красный желчный билирубин.
В течение суток в человеческом организме в результате таких процессов формируется близко 300 мг данного компонента. Он плохо растворяется в воде, является токсичным. Такой билирубин называется непрямым, другое его название - неконъюгированный.
Все его трансформации в дальнейшем обеспечивают соединение с альбумином в кровяной плазме. Этот комплекс не может нормально проникать сквозь ткани, однако когда все запасы сывороточного белка закончились, он может попадать из крови в системы и органы организма.
Так как соединение альбумина с билирубином не может растворяться в воде, с мочой это соединение также не может быть выведено. Только печень может вывести его из кровяной плазмы. Есть три этапа данного процесса:
- изначально происходит освобождение из комплекса с альбумином и накапливание в печеночных клетках;
- образование эфиров;
- экскреция в желчь.
За производство каждой реакции отвечает специальный механизм, недостаточность которого провоцирует развитие патологического синдрома, который требует определенной терапии.
Соединение Ві c кислотой случается в печеночных микросомах. Этот процесс имеет следующие этапы:
- в клетках печени формируется монглюкупанид.
- В каналах желчи к этому компоненту присоединяется ее одна молекула кислоты, в итоге возникает Ві-глюкуронид. Его концентрация в желчи повышается в 1000 раз сравнительно с плазмой.
- После этого происходит соединение данного пигмента с холестерином, белками, кислотами желчи, с лецитином.
- Далее трансформации осуществляются в кишечнике, где его определенное к-во всасывается и снова попадает в печень.
- Остальное количество трансформируется в стеркобилиноген и выводится из организма, окрашивая при этом кал.
- Небольшая часть данного компонента попадает в почки, в печени не оседает и выводится из организма с мочой.
Если любая из перечисленных трансформаций на одном из этапов нарушиться, то это спровоцирует нарушение пигментного обмена, одним из признаков которых есть гипербилирубинемия, развивающаяся при разных сложных болячках.
Нормальная концентрация билирубина в кровяном русле - 8-20 ммоль на л. Несущественное повышение указанной цифры не влияет на самочувствие больного. Однако если цифры повышены сильно, то состояние пациента значительно ухудшается, меняется цвет выделений, кожи. Это настораживает человека и он приходит к доктору.
Функциональная гипербилирубинемия обычно спровоцирована наследственным фактором, чае всего она возникает именно у мужчин. Одним из таких патологий есть синдром, Ротера, а также синдром Дубина-Джонсона.
Симптоматика данных синдромов аналогичная. Состояния эти имеют врожденных характер. Билирубин увеличивается от 28 ммоль на л до 75. Пациент нормально себя чувствует.
Среди патологий пигментного обмена - конъюгационная гипербилирубинемия, проявляющаяся обычно у новорожденных. Она возникает из-за того, что печень ее не полностью сформировалась и не выполняет связывающие способности.
Синдром Жильбера также является функциональной гипербилирубинемией. Обычно это состояние возникает у сильной половины человечества. Больной может в течение длительного времени не подогревать о своей болезни, потому что данное состояние начинает проявляться не сразу. Болезнь доброкачественная, однако на стадиях обострения самочувствие пациента может не существенно ухудшаться:
- нарушается сон;
- появляется раздражительность;
- горечь во рту;
- нарушенный сон;
- не сильный зуд покровов кожи.
Пациент почти не требует лечения, однако ему надобно пересмотреть собственный образ жизни, избавиться от вредных привычек, начать правильно питаться, обеспечить умеренные физические нагрузки.
Аналогичный принцип действия и у не гемолитической гипербилирубинемии Криглера-Найяра, однако в данном случае болезни имеет неблагоприятный прогноз. В основе нарушения - врожденное нарушение УДФ- глюкуронилтрансферазы, в результате чего печень не способна трансформировать билирубин непрямого вида в прямой.
Болезнь активно развивается на 3-7 день жизни больного и провоцирует смерть еще в младенческом возрасте.
При поражениях печени токсического или инфекционного характера развивается гипербилирубинемия - печеночная или паренхиматозная. Что это за состояние?
Когда клетки печени поражаются глюкурониды не могут нормально образовываться. Определенное к-во конъюгированного билирубина перемещается с желчных капилляров в кровяные.
Такое состояние зачастую вызвано застоем желчи внутри печени. При гепатите, спровоцированного вирусом, обе фракции увеличиваются и понижаются одновременно. Чем выше общая гипербилирубинемия, тем тяжелее будет течение процесса.
При наличии вирусных гепатитов пациента нужно срочно госпитализировать и назначать ему адекватное лечение.
Есть множество причин, которые способны спровоцировать развитие данного состояния:
- болезнь крови, при которой к-во нежизнеспособных красных кровяных телец сильно увеличивается.
- врожденные нарушения генетического характера, разные аномалии (к примеру, синдром Ротора, Жильбера);
- гиповитаминоз В12, нарушенное влияние лекарственных препаратов, возбудителей инфекционного происхождения, алкоголя;
- гепатиты;
- при нарушении желчного оттока;
- влияние химических и токсических компонентов на здоровые клетки крови;
- нарушения иммунного происхождения (иммунная система ошибается и начинает быть агрессивной с здоровым эритроцитам);
- усиленный эритроцитарный лизис.
Симптомы гипербилирубинемии
Что собой представляет рассматриваемое заболевание и какими симптомами оно проявляется? Симптоматика болезни типичная, но терапия зависит от причин, которые спровоцировали гипербилирубинемию:
- Основной симптом, который характеризует рассматриваемую патологию - кожные покровы и белки глаз становятся желтыми.
- Если возникает гипербилирубинемия прямая, то моча становится темной, а кал, наоборот, светлеет.
- При не высокой концентрации пигмента самочувствие может вовсе не ухудшаться. Однако в основном при легких проявлениях возникают такие симптомы - у человека понижается аппетит, возникает рвота, тошнота, общая слабость, сильная утомляемость.
- Может также возникает боль в области правого подреберья. Боль имеет тупой характер.
- Часто проявляется зуд кожных покровов.
- Во рту появляется привкус металла.
- Если отсутствует полноценная терапия, то у пациента понижается масса тела.
Лечение гипербилирубинемий
Какая должна проводиться терапия при гипербилирубинемии. Изначально необходимо установит причины, спровоцировавшие это состояние, и только после этого начинать проводить лечение. Лечебные процедуры направлена на то, чтобы устранить факторы, спровоцировавшие нарушение:
- препараты с антибактериальным и противовирусным действием;
- гепатопротекторные средства - компоненты, дающие возможность клеткам печени сохранять жизнеспособность;
- средства, обладающие желчегонным действием;
- дезинтоксикационная терапия назначается для того, чтобы уменьшить либо целиком устранить токсическое воздействие избытка билирубина
- средства-иммуномодуляторы, которые стимулируют иммунитет;
- энтеросорбенты, которые обеспечивают очистку кишечника от билирубина;
- барбитураты, которые устраняют гипербилирубинемию;
- фототерапия - терапия с использованиям УФ или синих ламп. Свет таких устройств разрушающе влияет на лишнее к-во билирубина, который есть в тканях. Важно при проведении такой процедуры закрывать глаза;
- витаминные средства;
- ферменты, которые стимулируют пищеварительный процесс;
- важно исключить из своего рациона все соленое, слишком жирное, жареное. Нужно кушать не менее 5 раз в день маленькими порциями;
- важно также отказаться от интенсивных физнагрузок.
У деток, которые только родились, нормальные лабораторные показатели имеют другие отметки, чем для старших деток. Что же провоцирует развитие рассматриваемого заболевания у новорожденных детей;
Организм человека, который только родился, должен перестроить все процессы на жизнь вне материнской утробе. И не во всех случаях такая адаптация случается весьма удачно.
При нормальном протекании процесса у ребенка на третий день жизни показатели билирубина могут быть увеличены до 190 ммоль на л. Это состояние имеет названия доброкачественной физиологической желтухи.
Единственный симптом данного состояния - высокий уровень билирубина, другие симптомы не проявляются, то есть ребенок себя чувствует нормально. Никакой терапии применять не нужно.
Такое состояние возникает из-за быстрого распада красных кровяных телец (у новорожденных они распадаются намного быстрее из-за более короткого периода жизни). а вот что касается ферментативных реакций, то они в этот период, наоборот замедляются. Низкое к-во альбуминов в сыворотке крови становится причиной того, что билирубин в ограниченном к0ве переносится в печень из тканей.
Нарушения могут возникать в случае, если у матери и ребенка есть несовместимость группы крови или резус-фактор. Если у женщины резус отрицательный, то ее организм воспринимает ребенка с положительным резус-фактором, как инородное тело.
Кровь матери с 1-ой группой крови не включает антигены В и А, и если малыш рождается с другими группами крови, то организм также не будет воспринимать ребенка.
Следует сказать, что и в первом, и во втором случае, в материнское молоко попадают антитела, которые для деток опасны.
Гипербилирубинемия при беременности
Для организма период вынашивания ребенка является сложным испытанием. Иммунная система женщина во время беременности функционирует слабо, поэтому женщина становится максимально уязвимой к разным инфекциям, также в этот период могут обостряться старые хронические болячки.
При вынашивании гипербилирубинемия возникает довольно часто. Проявляться такое состояние может по-разному - течение может быть волнообразное, а может сохраняться в течение длительного времени. Возникшая в этом период гипербилирубинемии делят на две группы:
- спровоцированные инфекционными процессами и другими процессами, которые не зависят от беременности;
- возникшие по причине изменений, которые происходят в женском организме во время беременности.
Вторая группа состояний может быть спровоцирована наличием острой формы жировой дистрофии, токсикозами - ранними или поздними.
Однако также могут быть и такие причины - наличие вирусов гепатитов, присутствие вируса желтой лихорадки и прочих опасных инфекций. В любом случае важно обеспечить адекватное и своевременное лечение.
Прогноз
Ни одна болезнь не может пройти для организма без следа. Однако печень способна к самовосстановлению. Если своевременно обратиться за помощью к специалисту, провести адекватное лечение и придерживаться всех предписаний, которые назначил доктор, то признаки данного состояния могут полностью исчезнут и наступить полное выздоровление.
Однако профилактические осмотры нужно в течение продолжительного времени после излечения. Важно, чтобы специалист следил за состоянием печени.
В особенности опасным является нерациональное использование медикаментозных препаратов, увеличение доз лекарств, которые были назначены. Поэтому если у пациента была диагностирована гипербилирубинемия, терапия которой длительная и не простая, важно пересмотреть собственный образ жизни, в противном случае неправильное питания и вредные привычки только ухудшат и без этого сложные признаки болезни.
Если у вас возникают подозрения на проблемы с печенью, нужно как можно быстрее обратиться к специалисту.
В настоящее время известно около 40 различных типов желтух, большинство из которых встречается в периоде новорожденности. Условно их разделяют на 4 группы: гемолитические, конъюгационные, механические и печеночные.
Гемолитические желтухи. Наибольшее практическое значение имеет гемолитическая болезнь новорожденных в результате резус-конфликта или конфликта по системе АВО. В соответствии с существующей номенклатурой приняты обозначения антигенов: Rh 0 (D ), rh (С), rh (Е). Гемолитическая болезнь новорожденных при резус (D ) и АВО-несовместимости встречается приблизительно в одном случае на 250-300 родов. При оценке риска возникновения у плода и новорожденных этого заболевания учитывают некоторые условия, при которых возникают сенсибилизация организма матери и проникновение антител к плоду. Установлено, что эритроцитами D -положительного плода иммунизируется только одна из 22-25 резус-отрицательных женщин. У остальных иммунологический конфликт не возникает даже при повторных беременностях. Следовательно, для возникновения гемолитической болезни новорожденных недостаточно одного проникновения в материнский организм эритроцитов плода. Нормальная плацента выполняет иммунозащитную функцию: находящиеся в ней антитела (глобулиновые фракции) нейтрализуют поступающие от плода антигены. Условием повышенной сенсибилизации организма матери является нарушение целостности плацентарного барьера при поздних токсикозах беременных и интеркуррентных заболеваниях матери, вызывающих сосудистые и дистрофические изменения в плаценте. В этих случаях эритроциты плода определяют в крови матери в большом количестве и нарушается реакция антиген - антитело в плаценте. Большое значение имеют предварительная сенсибилизация матери переливаниями ей несовместимой крови в любые периоды жизни и повторные аборты, особенно в поздние сроки.
Гемолитическая болезнь новорожденных при несовместимости крови матери и плода по антигенам А и В также возникает реже, чем можно ожидать, учитывая наличие в крови матери естественных а- и р-антител.
|
Причины гемолитических желтух
|
Как показали исследования Л. С. Волковой, это объясняется выделением амниотической оболочкой плода в околоплодные воды большого количества идентичных крови плода антигенов, нейтрализующих групповые антитела. Создается так называемая зона околозародышевого антигенного барьера, препятствующая поступлению к плоду групповых антител материнской крови. Околоплодные воды в большинстве случаев лишены резус-антигенов, поэтому резус-антитела беспрепятственно проникают к плоду, вызывая более тяжелые формы заболевания, чем при АВО-конфликте.
Гемолитическая болезнь новорожденных на почве резус-несовместимости возникает реже при одновременной несовместимости крови матери и плода по групповым факторам, так как естественные антитела матери (а и р) агглютинируют эритроциты плода еще в синусах матери, в связи с чем D -, С- или Е-антигены в меньшем количестве попадают в кровь матери и не оказывают длительного иммунизирующего влияния на ее организм.
Иногда при повторных беременностях у сенсибилизированных женщин не наблюдают прямой зависимости между высотой титра противорезусных антител в крови и тяжестью гемолитического процесса у ребенка. Это зависит от состояния плацентарного барьера (при ненарушенных или малоизмененных тканях плаценты материнские антитела не проникают к плоду в таком количестве, чтобы вызвать у него тяжелое заболевание). Прогностически неблагоприятным для плода считают большой диапазон колебаний титра антител во 2-й половине беременности и снижение его незадолго до родов.
Поскольку антигены системы резус (-С, —D и -Е) содержатся в крови плодов с 10-14-й недели беременности, а групповые - с 5-6-й недели, возможно наступление ранней сенсибилизации организма матери при соответствующих условиях. От продолжительности внутриутробной сенсибилизации зависит глубина патогенетических нарушений в организме плода и новорожденного. В результате длительного воздействия материнских антител на плод у него развиваются тяжелая хроническая анемия, гипоксия тканей, глубокие нарушения обмена веществ (гипопротеинемия, гиперкалиемия) и гемодинамики (гиперволемия, повышение венозного давления). Тем не менее развития гипербилирубинемии не происходит, так как билирубин переносится через плаценту в организм матери. После рождения ребенка в результате продолжающегося интенсивного гемолиза сенсибилизированных эритроцитов освобождается большое количество непрямого билирубина.
Клинически различают 3 формы гемолитической болезни новорожденных: отечную, желтушную и анемичную. Нередко встречается отечно-желтушная форма заболевания.
Самая тяжелая форма - отечная. Ребенок рождается недоношенным с выраженными отеками всех тканей, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. В серозных полостях отмечают скопление транссудата. Быстро присоединяются признаки сердечно-легочной недостаточности. Печень и селезенка резко увеличены, плотные, в анализе крови - снижение гемоглобина и эритроцитов (НЬ - 30-70 г/л, эритроциты 1-10 12 /л-1,5-10 12 /л). Цветовой показатель около единицы. Признаками раздражения костного мозга являются анизоцитоз, пойкилоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле крови влево. Плацента обычно увеличена, отечна. Дети с отечной формой заболевания маложизнеспособны. Они рождаются мертвыми или умирают в первые часы жизни. Непосредственной причиной смерти является сердечно-легочная недостаточность. Патогистологически обнаруживают отек мозга и других органов, дисциркуляторные расстройства, признаки гипоксической энцефалопатии. Имеются сообщения о возможности сохранения жизни детей с отечной формой болезни благодаря своевременным заменным гемотрансфузиям.
Желтушная форма - тяжелая и наиболее часто встречающаяся форма гемолитической болезни. Важнейшими клиническими симптомами являются бледность и желтушное окрашивание кожных покровов, увеличение печени и селезенки, в тяжелых случаях - геморрагический синдром, поражение ЦНС. Появление желтухи наблюдают сразу после рождения или к концу 1-х - началу 2-х суток. Она достигает максимума на 2-3-й день жизни. В крови определяют анемию, нормо- или гиперрегенераторного характера с ретикулоцитозом и нормобластозом. Эритробластемия, не являющаяся постоянным признаком, служит показателем тяжести заболевания.
Нарастание свободного билирубина в сыворотке крови обусловлено гемолизом сенсибилизированных эритроцитов. Содержание его в пуповинной крови при гемолитической болезни повышено и равно от 51 до 170 мкмоль/л. Почасовой прирост билирубина колеблется от 3,5 до 17 мкмоль/л. Билирубин достигает максимума к концу 3-х суток жизни, когда чаще всего развивается билирубиновая интоксикация. Важным диагностическим методом является положительная проба Кумбса с эритроцитами плода.
Анемическая форма - наиболее легкая форма заболевания. Основными клиническими симптомами ее являются бледность кожных покровов (иногда с легкой иктеричностью), небольшое увеличение печени, реже - селезенки. В крови наблюдают снижение количества гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов. Иногда симптомы анемичной формы очевидны при рождении, чаще анемия развивается стремительно на 2-й неделе жизни ребенка, при этом в периферической крови наблюдают резкое снижение молодых форм эритроцитов, включая ретикулоциты.
Гемолиз красных клеток крови у детей с наследственным дефицитом эритроцитов, структурными нарушениями гемоглобина может быть индуцирован воздействием неблагоприятных факторов (родовой стресс, метаболический ацидоз, назначение витамина К и сульфаниламидов). Гемолиз возникает остро, сопровождается гипербилирубинемией, может достичь критических величин с развитием ядерной желтухи. Для уточнения диагноза необходимы специальные исследования.
Большая группа конъюгационных желтух является следствием нарушения процессов конъюгации и характеризуется наличием в крови свободного билирубина, нормальным содержанием эритроцитов и гемоглобина, отсутствием увеличения паренхиматозных органов и изменения окраски мочи и кала. В эту группу входит физиологическая желтуха новорожденных, которая появляется на 2-й или 3-й день жизни, протекает с невысоким содержанием билирубина (от 34 до 204 мкмоль/л) в крови, в среднем 85-102 мкмоль/л, и исчезает к концу 1-й - на 2-й неделе. Физиологическая желтуха не нарушает общего состояния ребенка и не требует лечения. У 90-95 % недоношенных и незрелых детей встречается конъюгационная желтуха, которая протекает длительнее и может закончиться билирубиновой энцефалопатией. Конъюгационные гипербилирубинемии представляют наибольшую опасность для недоношенных детей в периоде ранней адаптации. Вероятность поражения ЦНС у этих детей связана не столько с накоплением токсичного билирубина, сколько с нарушением обменных процессов и ряда других факторов, облегчающих проникновение билирубина в ЦНС. У этой группы детей нет четких «критических» величин билирубина, с которыми связано развитие билирубиновой интоксикации. Чаще всего она возникает при количестве билирубина в крови 255 мкмоль/л, но может развиться и при 153-170 мкмоль/л. Решающим является не концентрация билирубина в крови, а патологические факторы, облегчающие переход его в ткани. К недоношенным с повышенным риском развития билирубиновой энцефалопатии относятся незрелые недоношенные дети с поражением ЦНС гипоксического или травматического характера, обширными кефалгематомами и повреждениями мягких тканей в родах, полицитемией (поздняя перевязка пуповины, острая асфиксия), выраженным отечным или геморрагическим синдромом, ранним (первые сутки жизни) появлением желтухи.
К конъюгационным желтухам с относительно благоприятным, но затяжным (до 1 мес) течением относят транзиторную не гемолитическую (Ариаса) гипербилирубинемию. Причиной ее является присутствие в грудном молоке матери метаболитов типа З-а-20-р-прегнандиола, тормозящих активность глюкуронилтрансферазы. Желтуха при этой форме гипербилирубинемии появляется к концу 1-х - началу 2-х суток и в динамике прогрессивно нарастает. Не наблюдают увеличения паренхиматозных органов, стул и моча имеют обычную окраску. В крови преобладает свободный билирубин, концентрация которого к 4-5-му дню жизни может превысить 306 мкмоль/л. Затяжное течение желтухи у детей, вскармливаемых грудным молоком, может быть обусловлено также наличием в материнском молоке повышенного количества неэстерифицированных жирных кислот, тормозящих активность ферментных систем печени.
Транзиторная неспособность печени к связыванию билирубина вследствие гипогликемии, гипоксии и дегидратации наблюдается у новорожденных с диабетической фетопатией. Желтуха появляется в 1-е сутки и достигает максимума к 3-5-му дню жизни. Количество билирубина в сыворотке крови обычно превышает 204 мкмоль/л, но билирубиновая интоксикация возникает редко. Менее тяжелая, но длительная желтуха (до 2-3 мес) может сопровождать врожденный гипотиреоз. Умеренная непрямая гипербилирубинемия, обусловленная снижением активности глюкуронилтрансферазы на фоне дегидратации и гипогликемии, наблюдается у некоторых новорожденных детей при пилоростенозе. После пилоротомии она довольно быстро исчезает.
Более редко встречаются наследственные формы конъюгационных гипербилирубинемии: синдром Криглера-Найяра - врожденное отсутствие глюкуронилтрансферазы с большим риском развития ядерной желтухи и синдром Люцея, обусловленный транзиторным дефектом в системе глюкуронилтрансферазы. При последнем желтуха начинается как физиологическая, но длительное накопление свободного билирубина может достичь критических величин в конце 1-й - на 2-й неделе жизни. С ликвидацией транзиторного наследственного дефекта в системе связывания билирубина желтуха исчезает.
Гемолитические и конъюгационные желтухи новорожденных могут быть причиной тяжелого осложнения - билирубиновой энцефалопатии. У недоношенных детей, по нашим наблюдениям, в клинике билирубиновой интоксикации можно отметить 2 фазы. Первой (асфиксической фазе) свойственны продромальные симптомы: ослабление сосательного рефлекса, мышечная гипотония, парадоксальная реакция на слабые раздражения, урежение дыхания, появление длительных апноэ, что сопровождается усилением цианоза, застойными хрипами в легких. На фоне гипотонии и арефлексии появляются кратковременные тонические судороги разгибательных мышц, локальная ригидность длиннейшей мышцы головы и шеи, «маскообразное лицо» с широко открытыми «испуганными» глазами. Асфиксическая фаза довольно быстро переходит во вторую, спастическую, фазу с тяжелой картиной поражения ядер головного мозга: разгибательный гипертонус, пронзительный «мозговой» крик, ригидность длиннейшей мышцы головы и шеи, спазм взора, симптом «заходящего солнца». Прогностически неблагоприятным является появление дыхательных расстройств. У доношенных детей симптоматика билирубиновой энцефалопатии развивается столь быстро, что выделение указанных фаз невозможно. К ранним симптомам билирубиновой интоксикации у них относят ослабление сосания, гипорефлексию, мышечную гипотонию. Ригидность длиннейшей мышцы головы и шеи постепенно становится все более выраженной. При развитии судорожного синдрома появляются приступы апноэ и асфиксии. В этот период можно отметить гипертермию, так как непрямой билирубин обладает пирогенным действием. После острого периода неврологические симптомы временно сглаживаются, но со 2-3-го месяца возникают стойкие нарушения (спастические парезы, пирамидные знаки), вестибулярные и глазодвигательные расстройства, поражение слуха, отставание в физическом развитии, желтушное окрашивание молочных зубов, гипоплазия их.
К механическим желтухам новорожденных (наличие в крови прямого билирубина, увеличение печени, изменение окраски мочи и стула) относят пороки развития желчевыводящей системы. Наиболее часто встречается внепеченочная атрезия желчных протоков. В первые дни жизни поставить диагноз атрезии трудно в связи с нормальной окраской мекония и отсутствием других симптомов заболевания при рождении. Характерная для атрезии желтуха до конца 2-й недели жизни маскируется физиологической желтухой. Стул в первые недели жизни может иметь желтоватую окраску, возможно, за счет поступления пигмента через кишечную стенку. Поэтому самым ранним признаком порока развития желчевыводящих путей следует считать окрашенную мочу с 4-5-го дня жизни.
Внутрипеченочная гипоплазия желчных ходов характеризуется явлениями холестаза неясной этиологии. В основе заболевания лежат задержка постнатального созревания внутридольковых желчных ходов, нарушение их дифференцировки. Заболевание встречается преимущественно у мальчиков. Желтуха чаще появляется с 3-4-го дня жизни, сопровождается увеличением печени, обесцвеченным стулом, темной мочой. В крови преобладает связанный билирубин, количество холестерина повышено. Общее состояние новорожденных не нарушено, они нормально прибавляют в массе тела и хорошо развиваются. Через 3-4 мес желтуха и указанные симптомы исчезают. Дифференцируют гипоплазию желчных ходов от пороков развития.
Пожелтение слизистых оболочек, глазных склер, а также кожи должно насторожить любого человека. Каждый знает, что подобные симптомы указывают на те или иные нарушения в работе такого важного органа, как печень. Недуги эти должны обязательно контролироваться доктором. Он поставит правильный диагноз и назначит необходимое лечение. При повышении уровня билирубина, как правило, появляется желтушность. Доброкачественная гипербилирубинемия также имеет подобные симптомы. В статье разберем более подробно, что это за болезнь, каковы ее причины и способы лечения.
Определение доброкачественной гипербилирубинемии
По своей сущности билирубин - это желчный пигмент, имеет он характерную красно-желтую окраску. Вырабатывается данное вещество из эритроцитов в гемоглобине, которые распадаются благодаря инволютивным изменениям клеток печени, селезенки, соединительных тканей и костного мозга.
Доброкачественная гипербилирубинемия является самостоятельным заболеванием, включает в себя простую холемию семейную, ювенильную желтуху интермиттирующую, негемолитическую семейную желтуху, конституционные ретенционную желтуху и функциональную гипербилирубинемию. Заболевание проявляется промежающейся или хронической желтухой, явные нарушения функции печени и ее структуры без выраженных нарушений. Нет при этом и явных симптомов холестаза и повышенного гемолиза.
Доброкачественная гипербилирубинемия (код по МКБ 10: Е 80 - общие нарушения билирубина и обмена порфина) имеет также следующие коды Е 80.4, Е 80.5, Е 80.6, Е 80. Соответственно кодируются: синдромы Жильбера, синдромы Криглера, другие нарушения - синдромы Дубина-Джонсона и синдромы Ротора, неуточнённое нарушение обмена билирубина.
Причины возникновения
Доброкачественные гипербилирубинемии у взрослых в большинстве случаев - это заболевания, имеющие семейный характер, передаются они по доминантному типу. Это подтверждает медицинская практика.
Существует постгепатитная гипербилирубинемия - возникает как следствие вирусного острого гепатита. Также причиной заболевания может послужить перенесенный инфекционный мононуклеоз, после выздоровления у больных могут возникнуть симптомы гипербилирубинемии.
Причиной возникновения заболевания служит сбой в обмене билирубина. В сыворотке увеличивается данное вещество, либо происходит нарушение захвата или переноса его внутрь клеток печени из плазмы.
Подобное состояние возможно и в тех случаях, когда происходит нарушение процессов связывания билирубина и глюкуроповой кислоты, объяснимо это постоянным или временным дефицитом такого фермента, как глюкуронилтрапсфераза.
Перечисленные механизмы гипербилирубинемии характеризуют синдромы Жильбера, Криглера-Найяра и постгепатитую гипербилирубинемию. При синдромах Ротора и Дабина-Джонсона билирубин сыворотки крови повышается из-за нарушения экскрекции пигмента в желчные канальцы через мембраны гепатоцита.
Провоцирующие факторы
Доброкачественная гипербилирубинемия, диагностика которой подтверждает тот факт, что чаще всего она выявляется в юношеском возрасте, может проявлять свои признаки многие годы и даже всю жизнь. У мужчин данный недуг выявляется значительно чаще, чем у женщин.
Классическое проявление болезни - пожелтение склер, желтушная окраска кожи может появиться в отдельных случаях, не всегда. Проявления гипербилирубинемии чаще носят перемежающий характер, в редких случаях бывают постоянными, не проходящими.
Усиление желтушности могут спровоцировать следующие факторы:
- выраженное физическое либо нервное переутомление;
- обострение инфекций, поражение желчных путей;
- невосприимчивость лекарственных средств;
- простудные заболевания;
- различные оперативные вмешательства;
- прием алкоголя.
Симптомы заболевания
Кроме того, что склеры и кожа окрашиваются в желтоватый цвет, больные ощущают тяжесть в правом подреберье. Бывают случаи, когда беспокоят диспепсические явления - это тошнота, рвота, нарушение стула, отсутствие аппетита, в кишечнике повышенное газообразование.
Проявления гипербилирубинемии могут приводить к появлению астеновегетативных расстройств, которые проявляются как депрессия, слабость, быстрое утомление.
При осмотре в первую очередь доктор обращает внимание на пожелтевшие склеры и матово-желтый оттенок кожи больного. В некоторых случаях кожа не желтеет. Печень пальпируется по краям реберной дуги, а может и не ощущаться. Случается некоторое увеличение органа в размерах, печень становится мягкой, пациент при пальпации испытывает болезненные ощущения. Селезенка при этом не увеличивается в размерах. Исключения составляют случаи, когда доброкачественная гипербилирубинемия возникает как следствие заболеваний гепатитом. Постгепатитная гипербилирубинемия может возникать также после перенесенного инфекционного заболевания - мононуклеоза.
Синдром доброкачественной гипербилирубинемии
К доброкачественной гипербилирубинемии в медицинской практике относят семь врожденных синдромов:
- Синдромы Криглера-Найяра 1 и 2 типа;
- Синдромы Дабина-Джонсона;
- Синдромы Жильбера;
- Синдромы Ротора;
- Болезнь Байлера (встречается редко);
- Синдром Люси-Дрисколл (встречается редко);
- Семейный доброкачественный возрастной холестаз - доброкачественная гипербилирубинемия (встречается редко).
Все перечисленные синдромы возникают в связи с нарушением обмена билирубина, если в крови увеличен уровень неконъюгированного билирубина, который накапливается в тканях. играет в организме огромную роль, высокотоксичный билирубин перерабатывается в малотоксичный, в диглюкоронид - растворимое соединение (конъюгированный билирубин). Свободный вид билирубина легко проникает в эластичные ткани, задерживается в слизистых, коже, на стенках кровеносных сосудов, при этом обусловливает желтушность.
Синдром Криглера-Найяра
Американские педиатры В. Найяр и Дж. Криглер еще в 1952 году выявили новый синдром и подробно описали его. Назван он был синдромом Криглера-Найяра 1 типа. Эта врожденная патология имеет аутосомно-реценсивный тип наследования. Развитие синдрома происходит сразу же в первые часы после рождения ребенка. Встречаются подобные симптомы одинаково часто как у девочек, так и у мальчиков.
Патогенез заболевания обусловлен полнейшим отсутствием такого фермента, как УДФГТ (фермента урндин-5-дифосфатглюкуронилтрансферазы). При 1 типе данного синдрома УДФГТ отсутствует полностью, свободный билирубин резко увеличивается, показатели доходят до 200 мкмоль/л и даже более. После рождения в первые сутки высока проницаемость п. гемато-энцефалического барьера. В головном мозге (сером веществе) происходит быстрое накапливание пигмента, развивается желтая Проба с кордиамином в диагностике доброкачественной гипербилирубинемия, с фенобарбиталом - отрицательна.
Приводит к развитию нистагма, мышечной гипертонии, атетоза, опистотонуса, клонических и тонических судорог. Прогноз заболевания крайне неблагоприятный. При отсутствии интенсивного лечения уже в первые сутки возможен летальный исход. Печень при аутопсии не изменяется.
Синдром Дабина-Джонсона
Синдром доброкачественной гипербилирубинемии Дабина-Джонсона впервые был описан еще в 1954 году. Преимущественно данное заболевание распространено у жителей Среднего Востока. У мужчин в возрасте до 25 лет встречается в 0,2-1% случаев. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Данный синдром имеет патогенез, который связан с нарушениями транспортных функций билирубина в гепатоцит, а также из него из-за несостоятельности транспортной АТФ-зависимой мембранной системы клеток. Как следствие, поступление билирубина в желчь нарушается, возникает рефлюкс билирубина в кровь из гепатоцита. Подтверждается это пиком концентрации в крови красителя через два часа при проведении проб с применением бромсульфалеина.
Морфологический характерный признак - печень шоколадного цвета, где высоко накопление грубого зернистого пигмента. Проявления синдрома: постоянная желтушность, периодически возникающий кожный зуд, боль с правой стороны в подреберье, астенические симптомы, диспепсия, увеличение селезенки и печени. Начаться заболевание может в любом возрасте. Есть риск возникновения после длительного использования противозачаточных гормональных средств, а также во время беременности.
Диагностируют заболевание на основании бромсульфалеиновой пробы, при холецистографии при замедленном выведении в желчь контрастного вещества, при отсутствии контрастирования в желчном пузыре. Кордиамин в диагностике доброкачественной гипербилирубинемия в данном случае не используют.
Общий билирубин не превышает показатель в 100 мкмоль/л, свободный и связанный билирубин имеет соотношение 50/50.
Лечение данного синдрома не разработано. На продолжительность жизни синдром не влияет, но качество существования при этой патологии ухудшается.
Доброкачественная гипербилирубинемия - синдром Жильбера
Данное наследственное заболевание встречается наиболее часто, о нем расскажем подробнее. Передается недуг от родителей к детям, связан с дефектом гена, который участвует в обмене билирубина. Доброкачественная гипербилирубинемия (МКБ - 10 - Е80.4) - это не что иное, как синдром Жильбера.
Билирубин - один из важных желчных пигментов, промежуточный продукт распада гемоглобина, который участвует в транспортировке кислорода.
Повышение уровня билирубина (на 80-100 мкмоль/л), значительное преобладание не связанного с белками крови (непрямого) билирубина приводит к периодическим проявлениям желтухи (слизистые оболочки, склеры, кожа). При этом печеночные пробы, остальные показатели остаются в норме. У мужчин синдром Жильбера в 2-3 раза чаще встречается, чем у женщин. Впервые может проявиться в возрасте от трех до тринадцати лет. Зачастую недуг сопровождает человека всю жизнь.
К синдрому Жильбера относятся ферментопатические доброкачественные гипербилирубинемии (пигментные гепатозы). Возникают, как правило, за счет фракции желчных пигментов. Связано это с генетическими дефектами печени. Протекание доброкачественное - грубых изменений в печени, выраженного гемолиза не происходит.
Симптомы синдрома Жильбера
Синдром Жильбера не имеет ярко выраженных симптомов, протекает с минимальными проявлениями. Некоторые медики не рассматривают синдром как заболевание, а относят его к физиологическим особенностям организма.
Единственным проявлением в большинстве случаев являются умеренные показатели желтухи с окрашиванием слизистых оболочек, кожных покровов, глазных склер. Другие симптомы либо слабо выражены, либо не встречаются совсем.
Возможна минимальная неврологическая симптоматика:
- слабость;
- головокружение;
- повышенная утомляемость;
- нарушения сна;
- бессонница.
Еще более редкие симптомы при синдроме Жильбера - это нарушения пищеварения (диспепсия):
- отсутствие или снижение аппетита;
- горькая отрыжка после еды;
- изжога;
- горький привкус в ротовой полости; редко рвота, тошнота;
- чувство тяжести, переполненности желудка;
- нарушения стула (запоры или диарея);
- боли в правом подреберье тупого ноющего характера. Могут возникнуть при погрешностях в диете, после злоупотребления острой, а также жирной пищей;
- может наблюдаться увеличение печени.
Доброкачественная гипербилирубинемия: лечение
Если отсутствуют сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, в период ремиссии доктор назначает диету №15. В острые периоды, если есть сопутствующие заболевания желчного пузыря, назначается диета №5. Специальная печеночная терапия для больных не требуется.
Полезна в этих случаях витаминотерапия, применение желчегонных средств. Не нуждаются больные и в проведении специальных курортных лечений.
Электрические или тепловые процедуры в области печени не только не принесут пользы, но и окажут вредное воздействие. Прогноз заболевания вполне благоприятный. Пациенты сохраняют работоспособность, но необходимо снижение нервных, а также физических нагрузок.
Доброкачественная гипербилирубинемия Жильбера также не требует специального лечения. Пациентам следует соблюдать некоторые рекомендации, чтобы не вызывать обострения проявлений заболевания.
- Разрешено к употреблению: некрепкий чай, компот, творог обезжиренный, пшеничный хлеб, суп на овощных отварах, говядина нежирная, рассыпчатые каши, курица, фрукты некислые.
- Запрещено к употреблению: сало, свежая сдоба, шпинат, щавель, мясо жирное, горчица, рыба жирная, мороженое, перец, алкоголь, черный кофе.
- Соблюдение режима - полностью исключаются тяжелые физические нагрузки. Применение прописанных медицинских препаратов: противосудорожных, антибиотиков, анаболических стероидов при необходимости - аналоги половых гормонов, которые используют для лечения гормональных сбоев, а также спортсмены - для повышения спортивных результатов.
- Полностью отказаться от курения, употребления алкоголя.
Если возникают симптомы желтухи, доктор может назначить ряд медицинских препаратов.
- Группа барбитуратов - противоэпилептические средства эффективно снижают уровень билирубина.
- Желчегонные средства.
- Средства, влияющие на функции желчного пузыря, а также его протоков. Предотвращают развитие холецистита.
- Гепатопротекторы (защищающие средства, оберегают печеночные клетки от повреждений).
- Энтеросорбенты. Средства, усиливающие выведение билирубина из кишечника.
- Пищеварительные ферменты назначаются при диспепсических расстройствах (рвота, тошнота, газообразование) - помощь пищеварению.
- Фототерапия - воздействие света синих ламп приводит к разрушению в тканях фиксированного билирубина. Для предотвращения ожогов глаз необходима их защита.