Средства, действующие в области окончаний афферентных (чувствительных) нервов, делят на две группы:

1. Средства, снижающие чувствительность окончаний афферентных нервов или защищают их от раздражающего воздействия различных агентов: а) средства для местной анестезии

б) адсорбирующие; в) обволакивающие; г) смягчающие; д) вяжущие.

2. Средства, стимулирующие окончания афферентных нервов: а) раздражающие;

б) горечи; в) рвотные; г) слабительные; д) отхаркивающие.

По степени усиления способности подавлять возбудимость окончаний афферентных нервов средства первой группы можно расположить в определенной последовательности: адсорбирующие, обволакивающие, смягчающие, вяжущие, средства для местной анестезии.

Лекарственные средства для местной анестезии

История изучения местноанестезирующих средств. Проблема предотвращения боли всегда беспокоила пациентов и врачей различных специальностей. В древности населения Южной Америки заметил, что во время жевания листьев Erythroxylon Coca возникает онемение и отсутствие чувствительности в ротовой полости. Но первые официальные публикации использования средств для местного обезболивания появились с XIX века. Так, в 1845 E Rynd опубликовал концепцию местного применения лекарственных препаратов, вводимых для обезболивания в область периферических нервов, в 1855 немецкий химик Goedcke выделил из листьев растения coca первый природный местный анестетик кокаин. Впервые местную анестезию кокаином предложил российский врач

В. К. Анреп, который в 1879 наблюдал свойства кокаина как в экспериментах, так и на себе. Офтальмолог Carl Roller (в 1884 г..) Использовал экстракт из листьев растения кока (кокаин) как местный анестезирующий препарат для офтальмологии и заслужил всеобщее признание как "отец местной анестезии". В том же году W. В. Burke использовал кокаин для проводниковой блокады нервов на локтевом суставе. Wiliam Halsted (в 1884 г..) Впервые использовал кокаин для блокады нижнего альвеолярного нерва, a James Coming (1885) продемонстрировал использование жгута для замедления всасывания кокаина. В 1899 г.. Немецкий хирург А. Виег применил кокаин интратекально у пациентов при операциях на нижних конечностях. A Heinrich Braun (в 1901 г..) Впервые применил адреналин (эпинефрин) для замедления всасывания из места инъекции и снижения токсичности местного анестетика. Данные исследования начали применение местной анестезии в стоматологии, офтальмологии и для проведения регионарной анестезии при различных видах оперативных вмешательств. Через несколько лет в практике отечественной анестезиологии первые хирургические операции с применением кокаина проводили И. Н. Кацауров, А. И. Лукашевич, С. П. Коломнин, В. Ф. Войно-Ясенецкий, А. В. Вишневский и другие. Однако недостаточное знание токсичности и дозирования при использовании кокаина для анестезии стало причиной тяжелых осложнений, в частности, неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему и опасности привыкания, а в некоторых случаях и гибели больных. В 1904 г.. Немецкий химик Alfred Einhom получил первый синтезированный местный анестетик прокаин (Procaine, Novocaine), который проявлял гораздо меньше побочных эффектов, и предложил его для использования в стоматологической практике (с 1905 г.).

1943 Nils Lofgren предложил лидокаин (Lidocaine, Xylocaine) - синтетический анестетик, который давал гораздо меньше аллергических реакций и характеризовался быстрым началом действия, который используется в клинической практике с 1948 В 1940-1950 годах были синтезированы также наиболее распространенные местные анестетики бупивакаин, тетракаин и хлорпрокаин, которые широко применялись анестезиологами до 90-х годов. Однако уже с 1979 г.. Сообщалось о первых наблюдения желудочковых аритмий в сочетании с тяжелыми судорогами после случайного внутрисосудистого введения бупивакаина. В 1983 г.. G. Albright заявил в Управление по контролю лекарственных средств и продуктов питания СЕЛА (US FDA) информацию о 49 случаев кардиотоксического эффектов, связанных с применением бупивакаина, включавших 21 смертельный исход. Данные факты стали началом специальных разработок для создания новых местных анестетиков сильной и длительного действия с меньшей кардио- и нейротоксичностью, к которым относятся Артикаин (1970-1980 гг.) И ропивакаина гидрохлорид (1985 г.). Однако поиск "идеального" местного анестетика, который отвечает всем потребностям анестезиологов, до сих пор.

Средства для местной анестезии (местноанестезирующие средства, местные анестетики) (от греч. An - отрицание и esthesis - чувствительность) - это группа лекарственных средств растительного происхождения и синтетических препаратов, вызывающих оборотную потерю болевой и других видов чувствительности в результате прямого контакта с електрозбудливою мембраной нервных клеток, в частности их отростков, а также синапсов при сохранении сознания.

Требования к местноанестезирующих средств:

1. Высокая избирательность действия.

2. Отсутствие негативного (раздражающего и др.) Воздействия на нервные элементы и ткани.

3. Краткое латентный период.

4. Высокая эффективность при различных видах анестезии.

5. Способность сужать или не расширять кровеносные сосуды.

Современная классификация местных анестетиков . Согласно химической природы (наличия эфирного или амидной связи), средства для местной анестезии классифицируют на следующие функциональные группы: сложные эфиры, замещены амиды кислот и комбинированные средства (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Классификация местных анестетиков

Структурной общностью местных анестетиков является ароматический радикал или гетероциклический радикал, обладающий липофильными свойствами, и аминогруппа, которая обеспечивает гидрофильность молекулы (рис. 1.2). Аминогруппа третичная, соединенная с липофильным радикалом углеродного цепочки. Связь между аминогруппами и ароматическим радикалом может быть эфирным (как у новокаина) или амидной (как в лидокаина). Ароматические и гетероциклические элементы в молекуле значительной мере определяют липофильностью анестетика, способность проникать через биологические мембраны и связываться с рецептором с помощью нековалентных связи. Длина цепочки определяет эффективность и токсичность препаратов.

Раствор местного анестетика содержит равновесную смесь ионизированной (катионовый) соли и неионизированной щелочной части. Существование ионизированной и неионизированной форм в сочетании с липофильным и гидрофильными частями початково-

Рис. 1.2. Химическая структура местноанестезирующих средств

го соединения обеспечивает возможность прохождения через гидрофильные и липофильные мембраны. Это основной свойством, которое позволяет проникать этим соединениям через оболочку нервной клетки и вызвать анестезию. Эфирное или амидный связь между двумя частями соединения определяет интенсивность метаболизма и косвенную действие, проявляющееся в специфической токсичности веществ. Для оптимальной активности нужен баланс между гидрофильными и липофильными группами. Поскольку эфирные связи гидролизуются легче, чем амидные (как в прокаина), эфиры, как правило, имеют более короткую действие.

Местные анестетики являются слабыми основаниями. Для клинического применения они обычно выпускаются в виде солей, поскольку это улучшает растворимость и повышает стабильность растворов. В средах организма они существуют или в виде неионизированной основания или в виде катиона. Соотношение этих двух форм зависит от pH среды. Чем ниже pH, тем большая часть местного анестетика находится в ионизированном катионном состоянии. Рецепторы для местных анестетиков, с которыми активно связывается катионное форма, расположенные на внутренней стороне поверхности клеточной мембраны. Связавшись с рецептором, катионы трудно покидают закрытые каналы. Однако для трансмембранного переноса препаратов необходима неионизированной форме. Поскольку в зоне воспаления снижен pH до 5,0-6,0 и очень малая часть неионизированного местного анестетика, проникающего в клетку, анестезирующее активность снижается. Это объясняет значительно меньшую эффективность местных анестетиков при воспалительных процессах в тканях.

В практическом плане эфирное или амидный связь молекулы анестетика определяет скорость метаболического распада, продолжительность действия и токсичность средства. Поэтому между двумя классами местных анестетиков существуют важные различия. Эфиры относительно нестабильны в растворе и быстро гидролизуются в организме псевдохолинэстеразы плазмы, обеспечивая таким образом кратковременный обезболивающий эффект. Одним из основных продуктов их распада является парааминобензоат, что вызывает аллергические реакции и реакции повышенной чувствительности. Амиды, наоборот, относительно стабильны в растворе, медленно метаболизируется амидазамы печени, поэтому реакции гиперчувствительности на амидные местные анестетики возникают сравнительно редко. Кроме того, местные анестетики амидного типа работают на уровне натриевых каналов мембраны нервного волокна, имеют лучшее проникновение в ткани в месте инъекции, действуют быстрее и активно взаимодействуют с тканями, препятствует поступлению местного анестетика в кровяное русло. Для амидной группы характерны более оптимальные показатели растворимости в липидах, силы действия, продолжительности действия и константы ионизации.

Амидные соединения гораздо лучше выдерживают понижение pH, возникающее при воспалении, имеют высокую степень проникновения в ткани и обеспечивают более эффективное обезболивание. Таким образом, в общем случае применения амидов является предпочтительным, и в клинической практике амиды назначаются чаще.

Фармакокинетика основных местноанестезирующих средств. Среди основных параметров фармакокинетики отмечена положительная корреляция между способностью препаратов связываться с белками плазмы, период полувыведения и продолжительностью обезболивающего эффекта.

Местные анестетики обычно вводят инъекционно в область нервных волокон для блокады проведения нервного импульса. При таком пути введения абсорбция и распределение не имеют такого значения для времени начала эффекта, как для срока окончания анестезии и возможного развития токсического действия на центральную нервную систему (ЦНС) и сердечно-сосудистую систему (ССС). В случае локальной аппликации местных анестетиков, начало и окончание анестезии определяются способностью препарата к диффузии.

Абсорбция. Системная Постинъекционные абсорбция местных анестетиков с места введения зависит от дозы, места введения, связи препарата с тканями, присутствия вазоконстрикторов и от физико-химических свойств средства. Аппликации местных анестетиков на участки с богатым кровоснабжением, например, на слизистую трахеи, приводят к очень быстрой абсорбции и высшего уровня препарата в крови, чем после инъекции местного анестетика в зоны менее активного кровоснабжения, например, в сухожилия. При региональной анестезии (проводниковой блокаде крупных нервов) максимальные уровни местного анестетика в крови снижаются в зависимости от места введения в следующем порядке: межреберная> корешковое> эпидуральное> в плечевое сплетение> в область седалищного нерва.

Абсорбцию (резорбции) местных анестетиков можно замедлить с помощью сосудосуживающих средств типа адреналина, которые уменьшают системную абсорбцию из депо (места инъекции), снижая в нем кровообращение. Это особенно выражено для препаратов средней и короткой действия, например, прокаина (новокаина), лидокаина и мепивакаин. Снижение локального кровообращения увеличивает местную концентрацию препарата и захвата его нервом. Кроме того, на фоне вазоконстрикторов общие токсические эффекты уменьшаются вследствие снижения концентрации анестетика в периферической крови практически в 3 раза. Сочетание снижения системной абсорбции и повышения захвата препарата нервом приводят к пролонгации действия местного анестетика на 50 %. Данный эффект вазоконстрикторов наблюдается в меньшей степени при применении жирорастворимых местных анестетиков длительного действия (бупивакаин), видимо, потому, что их молекулы прочно связываются с тканями. К тому же, катехоламины могут таким образом изменять функцию нейронов, анальгезия продолжается, особенно при воздействии на спинной мозг (регионарная анестезия). Исключением является кокаин в связи с его симпатомиметической активностью.

Распределение. Амидные местные анестетики широко распределяются в организме после болюсного введения. Известно, что в некоторых тканях, например, жировой, происходит их секвестрация. В начальную фазу быстрого распределения препарат быстро накапливается в хорошо перфузированных тканях, прежде всего в мозге, печени, почках и сердце. Далее наступает медленная фаза распределения в тканях с меньшим кровоснабжением: мышцах и жировой ткани.

Метаболизм и выведение. В печени и в плазме крови местные анестетики приобретают значительную гидрофильности и выводятся с мочой. Поскольку в неизменной форме они хорошо проникают через липидные слои, то в этом виде почти не попадают в мочу. Кислая реакция мочи вызывает ионизацию третичных оснований к формам, более растворимых в воде. Последние легче выводятся с мочой, поскольку их реабсорбция ухудшено.

Эфирные местные анестетики, в частности прокаин (новокаин), очень быстро гидролизуются в крови БУТИРИЛХОЛИНЭСТЕРАЗЫ (псевдохолинэстеразы), поэтому период их полувыведения в плазме обычно очень короткий - меньше минуты.

Амидный связь местных анестетиков гидролизуется микросомальными ферментами печени. Скорость метаболизма различных препаратов вариабельна: лидокаин> мепивакаин> бупивакаин. В результате амидные местные анестетики чаще дают токсические эффекты у больных с нарушениями функции печени. Например, период полувыведения лидокаина может быть увеличен от 1,8 часов в обычных пациентов к 6:00 и более у пациентов с тяжелыми повреждениями печени. У больных с уменьшенным печеночным кровотоком также следует ожидать замедления инактивации местных анестетиков. Некоторые лекарственные средства (пропранолол, галотан) продолжают период полувыведения амидных местных анестетиков, может быть связано со снижением печеночного кровотока и вызванной галотаном депрессией микросомального окисления в печени.

Механизм действия и фармакодинамика местных анестетиков. В основе анестезирующего действия лежит угнетение способности мембраны генерировать потенциал действия, замедление транспорта ионов и проведения импульса по нервным волокнам, а также торможение аксональный транспорта белков. Основой нейрофизиологического механизма действия местных анестетиков является способность к снижению проницаемости електрозбудливои мембраны для ионов натрия. Целостность клетки и ее метаболизм не меняются, однако, когда концентрация анестетика в растворе достигает определенного уровня, проведение электрического импульса в ответ на электрическую стимуляцию (деполяризация) не происходит. Возникает блокада проникновения натрия в клетку, что приводит процесс деполяризации в нормальных условиях. На процесс реполяризации, связанный с транспортом калия через особые калиевые каналы, действие не проявляется. Физическая блокада, или конформационные изменения в натриевых каналах, вызванные катионной форме местных анестетиков, приводящие к временной дисфункции. Воздействие на наружное отверстие натриевого канала не обнаруживается. Нахождение анестетика в непосредственной близости от наружного отверстия натриевого канала само по себе не вызывает нарушения проводимости, как было продемонстрировано в экспериментах с постоянным орошением нервного волокна ионизированными молекулами лидокаина. Эта ионизированная (катионное) форма местного анестетика не может проникнуть через липидный слой мембраны клетки или войти в канал непосредственно через его наружное отверстие. Неионизированной (жирорастворимая) основная форма молекулы должна сначала проникнуть сквозь оболочку клетки и достичь аксоплазмы.

Гипотеза модулированной родства рецептора объясняет механизм действия местных анестетиков на основании разницы генерации электрической активности в нормальной и анормальных ткани. Она включает различия в потенциале покоя в форме и продолжительности потенциала действия, во времени, необходимом для восстановления возбудимости после окончания потенциала действия. Установлено, что незаряженные третичные местные анестетики проникают через липидный матрикс внутрь аксона и непосредственно взаимодействуют с натриевыми каналами, обратимо блокируют амбарный механизм, который регулирует работу канала. Катионное группа местного анестетика связывается с анионными рецепторами

устья каналов. В дальнейшем, после связывания местного анестетика с рецепторами натриевых каналов, происходит разбухание клеточной мембраны с последующей блокадой каналов для прохождения ионов натрия.

Установлено, что местные анестетики блокируют не только натриевую, но и кальциевую проницаемость мембраны; взаимодействуя с рецепторами натриевых каналов мембран нервных клеток, конкурируют за места связывания с кальцием, а также подавляют активность кальций-АТФ-азы, фосфолипаз, подавляют поверхностное натяжение мембраны, энергетическое обеспечение ионных каналов.

Местом реализации фармакологических эффектов местных анестетиков является клеточная мембрана нервного волокна. Они блокируют проведение импульсов в нервных волокнах, однако чувствительность к анестетика зависит от диаметра и типа нервного волокна. Миелинизированные A-волокна более чувствительны к действию местных анестетиков, чем немиелинизированные С-волокна, а В-волокна занимают промежуточное положение. Этим объясняются симптомы развития местной анестезии: в первую очередь возникает потеря болевой чувствительности, а затем моторной и тактильной, при этом избирательность воздействия на А- и С-волокна зависит от химической структуры местноанестезирующего средства. Существует зависимость местноанестезирующего эффекта от химической структуры, типа нервного волокна, но и чувствительности нервного волокна к конкретному анестетика.

Вместе с действием на аксональное мембрану, местные анестетики блокируют нервную проводимость на синаптосомальному уровне, вызывая торможение высвобождения нейромедиаторов и передачу нервных импульсов через синапсы. На биохимическом уровне местноанестезирующие средства нарушают окислительно-восстановительные процессы в цитозоле, подавляя активность цитохромоксидазы, дегидрогеназ, цитохрома С.

Попадая в кровоток, местные анестетики влияют на функциональное состояние сердечно-сосудистой и нервной систем и микроциркуляторный кровообращение, причем это влияние реализуется через эндотелийзависимую систему регуляции тонуса сосудистой стенки, к которым относятся простагландины, простациклин, тромбоксан и лейкотриены.

Местные анестетики в зависимости от препарата могут вызвать возбуждение и угнетение нервной системы, снижать возбудимость и замедлять проводимость в миокарде, вызвать артериальной гипотензии. Кроме того, местные анестетики могут вызвать спазмолитическим эффектом в связи с влиянием на гладкие мышцы, а в значительных дозах даже вызвать нервно-мышечный блок.

Установлено угнетающее влияние местных анестетиков (бупивакаина, лидокаина) на фосфолипазу-А и фосфолипазу-С. Степень угнетения имеет положительную корреляционную зависимость от липофильности анестетика и проявляется в сосудосуживающим или вазодилатирующих эффекте - в зависимости от дозы анестетика. Отмечено также, что местные анестетики способствуют улучшению реологических свойств крови, вызывая снижение агрегации тромбоцитов.

Виды местной анестезии. В зависимости от способа и цели применения анестетиков различают следующие виды местного обезболивания.

1. Поверхностная или терминальная анестезия (преимущественно используются Дикаин, анестезин, лидокаин) - обеспечивается нанесением местноанестезирующего препарата непосредственно на поверхность кожи или слизистых оболочек. Данный метод широко применяется в офтальмологии, урологии, при лечении язв, ожогов, заболеваний уха, горла, носа.

2. Проводниковая, или регионарная анестезия осуществляется путем блокады анестетиком крупного нервного ствола, иннервирует определенный участок тела или регион. Используется (в основном ультракаин, новокаин, тримекаин, бупивакаин, лидокаин) хирургических вмешательствах и в терапевтических целях (при невралгиях).

Разновидностями регионарного обезболивания являются:

а) эпидуральная (перидуральная) анестезия, которая осуществляется путем однократного или многократного введения препарата в эпидуральное пространство над (вокруг) твердой оболочкой спинного мозга. Для эпидуральной анестезии, кроме вышеупомянутых препаратов, широко применяют ропивакаин (Наропина)

б) субарахноидальное (спинномозговая) анестезия, основанная на подведении местного анестетика в субарахноидальное пространство под паутинной оболочки спинного мозга, блокирует передачу возбуждения в чувствительных, а затем и двигательных корешках спинномозговых нервов и в синапсах задних рогов спинного мозга. Данный способ обезболивания достаточно распространенный благодаря хорошему обезболиванию и малой системной токсичности. От 20% до 60% операций и манипуляций проводится с использованием анестезиологами и хирургами этих видов регионарной анестезии.

3. Инфильтрационная анестезия (используют преимущественно новокаин, лидокаин, ультракаин, бупивакаин, тримекаин) - осуществляется при послойном насыщении тканей слабым раствором местного анестетика. Данный метод требует сравнительно большого количества препарата, что повышает риск возникновения системной токсичности.

В некоторых случаях анестезирующие средства можно вводить в кость (внутри- костная анестезия) или непосредственно в сосуды. Внутривенная анестезия проводится при введении местноанестезирующих средств в вену конечности дистальнее наложенного жгута. В настоящее время фармацевтическая промышленность предлагает достаточно широкий ряд местных анестетиков, что позволяет выбрать для обезболивания наиболее эффективный и безопасный препарат.

Выбор препаратов для конкретного вида анестезии определяется их способностью проникать в ткани, силой и продолжительностью местной анестезирующего действия и токсичности (табл. 1.1).

Таблица 1.1

Сравнительная характеристика активности местных анестетиков при разных видах анестезии

Примечание . Сравнительную активность и токсичность подано в условных единицах.

Показания к назначению местноанестезирующих средств. Проведение локальной или регионарной анестезии на различных участках при выполнении:

Лечебных манипуляций (оперативные вмешательства в хирургической практике, стоматологии, оториноларингологи, урологии, акушерско-гинекологической практике);

Диагностических манипуляций, вызывающих болевой синдром (инструментальные исследования);

Ликвидации болевого синдрома при некоторых патологических состояниях (ишиалгия, люмбаго, травма, зуд кожи)

Ликвидации болевого синдрома во время родов;

Терапия нарушений сердечного ритма (лидокаин).

Побочные эффекты и противопоказания к применению. Местные анестетики, особенно те, которые имеют длительную и выраженную местноанестезирующее действие (бупивакаин, дикаин), достаточно токсичными соединениями, в значительной мере определяется местом применения препарата и концентрацией использованного раствора (при увеличении концентрации местного анестетика растет токсичность). Токсические эффекты чаще всего могут проявляться в виде таких медикаментозных реакций, как аллергия, тканевая нейротоксичность и системная токсичность, и встречаются при проведении различных видов регионарной анестезии.

Аллергия. Аллергия на препараты встречается редко и почти всегда связана с амино-эфирными препаратами. Реакции действительной повышенной чувствительности на амино-амиды встречаются очень редко. При аллергии на аминоефиры не было обнаружено перекрестных реакций на амино-амидные препараты. Амиды могут безопасно применяться у пациентов с истинными аллергическими реакциями на амино-эфирные местные анестетики в анамнезе (крапивница, бронхоспазм, гипотония). Ответственным за аллергические реакции считается ПАБК (РАВА), которая высвобождается при гидролизе амино-эфирных анестетиков. У пациентов с известной аллергией к солнцезащитных кремов, содержащих РАВА, желательно применение амино-амидных препаратов.

Тканевая нейротоксичность. Возникновение местной тканевой нейротоксичности возможно при инъекции любого препарата. После инъекции местных анестетиков может возникать повреждения мышц, однако обычно оно не является выраженным, самостоятельно розришуеться и возникает редко. Частыми осложнениями, связанными с инъекциями, является травмирования нерва иглой и интраневрального инъекция. Высокие концентрации местных анестетиков и добавления к раствору эпинефрина при интраневрального введении препарата вызывает повреждения нервного ствола. Раствором местного анестетика, который содержит потенциально опасную концентрацию, есть 5% раствор лидокаина, который используют для спинномозговой анестезии. Явления местной токсичности могут быть объяснены и другими факторами. К началу анестезии всегда необходимо помнить о возможном наличии повреждения нервов. Растворения кристаллов при приготовлении раствора может привести к токсической концентрации препарата. Попадание в раствор местного анестетика средств для стерилизации и обработки кожи является другой возможной причиной нейротоксичности.

Системная токсичность. Системная токсичность проявляется при воздействии на центральную нервную систему и возникает вследствие чрезмерного количества местного анестетика в крови. Это наиболее серьезное осложнение, часто встречается при использовании препаратов данной группы. Чаще всего до токсического уровня приводит непреднамеренное внутривенная или внутриартериальная инъекция. Токсичность может возникнуть также в результате медленной абсорбции после периферической инъекции. Установлено, что подавление местными анестетиками адрено- и холинореактивных структур различных отделов головного мозга приводит к снижению синаптической проводимости и усиливает тормозные процессы в головном мозге. В связи с этим токсические эффекты местных анестетиков проявляются симптомами стимуляции центральной нервной системы (ЦНС) в виде беспокойства, тремора (до появления клонических и тонико-клонических судорог), в дальнейшем наблюдаются симптомы угнетения ЦНС. Судороги при применении местных анестетиков чаще возникали при введении при проведении эпидуральной анестезии (частота 1%). Основным риском для пациента в период судорог и комы является мозговая гипоксия. Причем гипоксемия развивается крайне быстро, поскольку выраженные нарушения сокращения мышц приводят к апноэ. Также быстро развиваются ацидоз и гиперкалиемия. Уровни судорожной активности различны для каждого препарата, однако поскольку токсико-терапевтическое соотношение для ЦНС походит для всех местных анестетиков, нельзя выделить какой-нибудь препарат, больше или меньше подвержен индукции судом в нормальных клинических дозах. Значительными факторами, влияющими на уровень судорожной активности, есть индивидуальные особенности. Любой фактор, который снижает клиренс плазмы, будет способствовать значительному повышению ожидаемой токсичности (такой как нарушения функции печени для амино-амидных препаратов или дефицит псевдохолинэстеразы в плазме для амино-эфирных препаратов). Гиперкапния и метаболический ацидоз могут снижать уровень судорожного порога всех местных анестетиков.

Симптомы поражения ЦНС. Легкая степень: легкая головная боль, головокружение, сонливость, заторможенность, шум в ушах, нарушена чувствительность, нарушение вкуса. Часто пациент самостоятельно не может дать информации об этих симптомах, пока его не спросят. Необходимо тщательно опрашивать больного о его ощущения во время введения препарата. Любое подозрение на седацию больного должна обратить внимание врача на возможность интоксикации и требует прекратить дальнейшее введение.

Тяжелая степень: тонико-клонические судороги, сопровождающиеся обмороками, запятой, остановкой дыхания. В зависимости от препарата и скорости его всасывания пациенты могут переходить в состояние судом за очень короткое время.

Симптомы поражения ССС. Легкая степень: тахикардия и повышение артериального давления, особенно при добавлении к анестетика адреналина. Если адреналин НЕ добавлялся, то будут наблюдаться брадикардия и гипотония.

Тяжелая степень: обычно необходимо до 4-7 судорожных доз, чтобы возник сосудистый коллапс. Он развивается по прямому депрессивное влияние на миокард. Бупивакаин более кардиотоксическими препаратами, чем лидокаин. Тяжелая аритмия может возникнуть при случайном внутривенном введении.

Острая интоксикация местными анестетиками возникает при быстром повышении концентрации в крови, поэтому быстрое введение даже малых объемов может вызвать отравление. Токсичность местных анестетиков суммируется как у препаратов одного класса, так и при комбинации амино-эфирных препаратов с амино-амидными. В частности это означает, что, используя максимально рекомендованную дозу амино-амидного препарата, при необходимости добавления амино-ефирнош препарата возможность развития токсического действия повышается. Не является решенным данный момент также вопрос о "безопасном" интервал между введением больших доз препаратов.

Воздействие токсических доз на сердечно-сосудистую систему проявляется в снижении электровозбудимости, скорости проведения и силе сокращения миокарда. Бупивакаин при внутривенном введении снижает коронарный кровоток, уменьшает сопротивление коронарных сосудов, уменьшает ударный объем и давление в легочной артерии. Снижение периферического сопротивления обусловлено прямым действием на гладкие мышцы сосудов и их длительной релаксацией. К проявлениям токсического действия местных анестетиков следует отнести и их возможную аритмогенное и кардиодепрессивное действие.

Противопоказания к применению местных анестетиков:

Тяжелая форма сердечной недостаточности

Слабость синусового узла, АВ-блокада, брадикардия, гипотония;

Кардиогенный шок

Тяжелые заболевания печени;

Глаукома;

Беременность, лактация,

Наличие судорог в анамнезе;

Бронхиальная астма;

Повышенная чувствительность к препаратам.

Классификации местных анестетиков

По длительности действия

1. Короткодействующие

o Новокаин,

o Артикаин

2. Средней продолжительности действия

o Лидокаин,

o Мепивакаин,

o Тримекаин,

o Прилокаин

3. Длительнодействующие

o Бупивакаин,

o Этидокаин

По химической структуре

1. Эфирные

o Новокаин,

o Анестезин

2. Амидные

o Лидокаин,

o Тримекаин,

o Пиромекаин,

o Прилокаин,

o Артикаин,

o Мепивакаин,

o Бупивакакин,

o Этидокаин

Сравнительная характеристика местных анестетиков для инъекционного обезболивания (см. также табл. 1)

Новокаин (прокаин) – еще недавно, наиболее часто используемый в России местноанестезирующий препарат, однако в настоящее время постепенно вытесняется с рынка и уступает место более современным препаратам. Это связано со следующими недостатками новокаина:

Во-первых, среди современных местных анестетиков новокаин является наименее эффективным. По данным Петрикаса А. Ж.(1997) частота успеха местной анестезии с использованием новокаина составляет около 50% для зубов с интактной пульпой, а при ее воспалении эффект снижается еще на 20%.

Во-вторых, для новокаина характерны наибольшие среди местных анестетиков вазодилатирующие свойства. Это, в свою очередь, требует высоких концентраций вазоконстриктора. Стандартная концентрация адреналина при использовании его совместно с новокаином (1:50000), по современным представлениям, очень высока и чревата развитием осложнений.

В-третьих, новокаин обладает наибольшей аллергенностью (по нашим данным, полученным путем анкетирования с использованием опросника для сбора общесоматического анамнеза, аллергию на новокаин отмечают 9,1% пациентов).

Единственным преимуществом новокаина перед другими местными анестетиками яв ляется его низкая токсичность, поэтому этот препарат продолжает использоваться в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, когда необходимо обезболивание большого объема тканей в области операционного вмешательства, которые, к тому же, имеют гораздо больший порог болевой чувствительности по сравнению с пульпой зубов.

В терапевтической же стоматологии в настоящее время новокаин используется все реже.

Лидокаин (ксилокаин, лигнокаин) - значительно более эффективный и надежный препарат, чем новокаин. Частота успешности проведения обезболивания составляет 90-95% при инфильтрационной анестезии и 70-90% при проводниковой. Препарат менее аллергичен (по нашим данным - 1,2%), однако уступает по этому показателю наиболее современным местным анестетикам. Кроме того, недостатком, свойственным лидокаину, является значительное вазодилатирующее действие этого препарата, поэтому лидокаин используется с высокими концентрациями адреналина (1:50000) и норадреналина (1:25000). Такие концентрации катехоламинов крайне нежелательны у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, глаукомой, сопутствующей лекарственной терапией трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a -адреноблокирующей активностью), при беременности. При использовании лидокаина без вазоконстриктора - длительность анестезии не превышает 10-15 минут.

Тримекаин (мезокаин) – препарат, сходный по своим свойствам с лидокаином, сравним с лидокаином по эффективности и длительности местноанестезирующего действия, а также по выраженности вазодилатирующего эффекта. Недостатком препарата являются часто возникающие местные реакции (боли во время и после инъекции, отек, инфильтрат, гнойно-некротические явления в области инъекции, затрудненное открывание рта). Вследствие этого в настоящее время препарат практически не используется.

Прилокаин – это препарат примерно на 30-50% менее токсичен по сравнению с лидокаином, малоаллергичен, но и несколько менее активен. Возможно использование его 4% раствора без вазоконстриктора. 3% раствор прилокаина используется в сочетании с вазоконстриктором фелипрессином (октапрессином) в разведении 1:1850000, поэтому препарат можно использовать при наличии противопоказаний к применению вазоконстрикторов-катехоламинов. Однако, следует отметить, что в настоящий момент местноанестезирующие препараты на основе прилокаина на российском рынке практически не представлены. Недостатком препарата является опасность метгемоглобинообразования при использовании препарата в дозе свыше 400 мг. В связи с этим препарат противопоказан при беременности, врожденной или идиопатической метгемоглобинемии.

Мепивакаин - по эффективности сравним с лидокаином, малоаллергичен. Особенностью препарата является его минимальное вазодилатирующее действие (Анисимова Е.Н. и др., 1999, Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000), а по данным B . Bornkessel (2000) препарат даже имеет сосудосуживающее действие. Поэтому возможно использование его 3% раствора без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора при тяжелых формах сердечно-сосудистых заболеваний, тиреотоксикозе, сахарном диабете, глаукоме, то есть в тех случаях, когда имеются противопоказания к применению вазоконстриктора. Длительность анестезии при этом достигает 20-40 минут, которых достаточно для небольших объемов вмешательств.

Артикаин - один из наиболее высокоэффективных современных местных анестетиков, обладает незначительным вазодилатирующим эффектом, поэтому используется с адреналином в разведениях 1:100000 и 1:200000. Важным его качеством является короткий (около 20 минут) период полувыведения (Oertel R . et al., 1997) и высокий процент его связывания с белками плазмы (до 90-95%), то есть этот препарат с наименьшей вероятностью может оказать токсический эффект при случайном внутрисосудистом введении. Кроме того, для артикаина характерна максимальная диффузионная способность в мягких тканях и кости и, соответственно, скорейшее наступление анестезии после инъекции. Благодаря этим особенностям артикаин получил наибольшее распространение на рынке карпулированных препаратов для стоматологии и является в настоящее время анестетиком выбора для большинства терапевтических, хирургических и ортопедических вмешательств.

Бупивакаин (маркаин) и Этидокаин (дуранест) - эффективные длительнодействующие (до 4 часов) местные анестетики. Недостатком этих препаратов является их высокая токсичность и длительная парестезия мягких тканей после проведения стоматологических манипуляций, создающая дискомфорт больному. Используются 0,5% растворы с адреналином в разведении 1:200000 и без вазоконстриктора в большей концентрации (1,5%) при продолжительных вмешательствах (в основном в хирургической стоматологии), а также при необходимости длительной послеоперационной аналгезии.

Противопоказания и ограничения к использованию местных анестетиков

Все противопоказания и ограничения к использованию местного анестетика сводится к трем основным позициям (Specialites Septodont , 1995; Петрикас А.Ж.., 1997):

1) аллергические реакции на местный анестетик

Аллергическая реакция в анамнезе является абсолютным противопоказанием к использованию местного анестетика. Например, по нашим данным, полученным с использованием опросника, непереносимость новокаина отмечали 9,1% пациентов. Следует, однако, отметить, что непереносимость местного анестетика, указываемая многими пациентами, зачастую не является истинной аллергической реакцией, а имеет стрессовый характер, либо связана с внутрисосудистым введением вазоконстриктора. На этот факт указывают различные авторы (Baluga J . C . et al., 2002). Эти состояния следует четко дифференцировать. Чаще всего наблюдаются аллергические реакции к новокаину и другим местным анестетикам эфирной группы, при такой аллергии допускается использовать анестетики амидной группы. Тем не менее, следует отметить, что, в принципе, возможна аллергическая реакция на любой местный анестетик, возможно перекрестное реагирование на несколько местных анестетиков, например, на анестетики амидной группы (Bircher A . J . et al , 1996; Suhonen R ., Kanerva L ., 1997), также как и поливалентная аллергия на различные местные анестетики и другие вещества.

2) недостаточность систем метаболизма и выведения

Местноанестезирующие препараты могут оказывать токсическое действие при их передозировке, а также недостаточности систем их метаболизма и выведения. Эфирные местные анестетики инактивируются непосредственно в кровяном русле посредством фермента псевдохолинэстеразы. Метаболизм амидных местных анестетиков происходит в печени. В незначительном количестве (не более 10%) как амидные, так и эфирные местные анестетики выводятся в неизмененном виде почками. Таким образом, относительными противопоказаниями к использованию амидных местных анестетиков являются – заболевания печени, эфирных – дефицит псевдохолинэстеразы плазмы, а также (для всех местных анестетиков) – заболевания почек. В указанных случаях следует использовать местноанестезирующий препарат в небольших дозах, соблюдая все необходимые меры предосторожности.

3) возрастные ограничения

Следует учитывать, что для детей минимальные токсические дозы всех местных анестетиков значительно меньше, чем для взрослых. Для достижения гарантированного полного обезболивания и минимизации вероятности токсического действия следует применять наиболее эффективные и безопасные современные местноанестезирующие препараты на основе артикаина , мепивакаина или лидокаина, ограничив дозировку используемого препарата.

Лидокаин – максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг массы ребенка.

(В качестве примера: ребенок массой 20 кг, что соответствует пятилетнему возрасту.

1,33 мг* 20 = 26,6 мг., что соответствует 1,3 мл. 2% раствора лидокаина)

Мепивакаин - максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг. массы ребенка

Артикаин - максимальная доза 7 мг препарата на 1 кг. массы ребенка

Противопоказано использование артикаина у детей до 4 лет.

Вазоконстрикторы

Адреналин - является самым сильным катехоламином-вазоконстриктором. Может вызывать нежелательные эффекты вследствие действия на адренорецепторы сердца (такикардия), сосудов (вазоконстрикция), печени (повышение уровня сахара в крови), миометрия (вызывает сокращения мышцы матки) и других органов и тканей. Особенно опасен вследствие действия на b -адренорецепторы сердца, может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Также очень опасным может быть возможное повышение внутриглазного давления под воздействием экзогенного адреналина при узкоугольной форме глаукомы.

Исходя из этого можно выделить относительные противопоказания к использованию адреналина в качестве вазоконстриктора в составе местной анестезии:

• сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность)
• беременность
• сопутствующая лекарственная терапия глюкокортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a -адреноблокирующей активностью)

При этом относительно безопасным разведением адреналина является 1:200000. По данным Анисимовой Е.Н. и др. (1997) уже при концентрации адреналина 1:100000, после проведения местной анестезии могут наблюдаться ощутимые изменения системной гемодинамики (подъем АД на 10-30 мм. рт. ст.). Некоторые зарубежные авторы приводят данные об отсутствии регистрируемых изменений системной гемодинамики и при разведении адреналина 1:100000 (Sack U ., Kleemann P . P ., 1992). Однако, по мнению большинства отечественных авторов, разведение адреналина 1:200000 является максимальным, при котором допустимо его использование у вышеуказанных групп пациентов (пациенты группы риска).

Такая низкая концентрация может быть обеспечена только в карпулированных (готовых) препаратах, добавление адреналина ex tempore не обеспечивает точной дозировки, а потому чрезвычайно опасно! Для лечения пациентов, относящихся к группе риска, которым противопоказаны высокие концентрации адреналина рекомендуется использовать только карпулированные препараты.

Абсолютные противопоказания к использованию адреналина:

• сахарный диабет
• глаукома (узкоугольная форма)
• тиреотоксикоз
• декомпенсированные формы сердечно-сосудистых заболеваний (ГБ III стадии, пароксизмальная тахикардия, тахиаритмии).

Норадреналин - аналогичен адреналину, но эффект слабее, поэтому используется в больших концентрациях. Преобладает действие на a -адренорецепторы (вазоконстрикция), поэтому при использовании норадреналина выше риск развития гипертонического криза при сопутствующей гипертонической болезни.

Применение норадреналина взамен адреналина возможно при тиреотоксикозе и сахарном диабете. Однако, ряд авторов указывают, что норадреналин дает гораздо больше побочных эффектов за счет сильной периферической вазоконстрикции (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000) и от его использования следует воздержаться.

Противопоказано использование норадреналина при глаукоме (узкоугольная форма).

Мезатон – катехоламин с аналогичными адреналину и норадреналину свойствами, однако воздействует лишь на?-адренорецепторы (вазоконстрикция). Сосудосуживающее действие в 5-10 раз слабее, чем у адреналина. Противопоказан при гипертонической болезни и гипертиреозе. Используется в разведении 1:2500 (0,3-0,5 мл 1% раствора на 10 мл раствора анестетика).

Фелипрессин (Октапрессин) - не катехоламин, не действует на адренорецепторы, поэтому лишен всех вышеуказанных недостатков. Является аналогом гормона задней доли гипофиза - вазопрессина. Вызывает только венулоконстрикцию, поэтому гемостатический эффект не выражен, вследствие чего его мало применяют. Противопоказан при беременности, так как может вызвать сокращения миометрия, также для него свойственен антидиуретический эффект, поэтому пациентам с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью следует вводить не более одной карпулы препарата, содержащего фелипрессин.

Обращаем внимание, что использование всех вышеуказанных вазоконстрикторов противопоказано у детей до 5 лет (Кононенко Ю. Г. и др., 2002)

Классификации местных анестетиков. Изучение анестетиков встоматологии по длительности действия. Сравнительная характеристика местных анестетиков для инъекционного обезболивания. Цель данной работы состояла в сравнительном изучении обезболивающего действия местных анестетиков и влияния вазоконстриктора адреналина на их эффективность. Ультракаин позволяет не только качественно и длительно обезболить стоматологическую процедуру, но и сократить количество посещений врача.

2012, Власов Д.В., Степанова Н.А., Агафоненко Т.М., Пархомова В.В. МБУЗ ГСП № 1, г. Красноярск

Большинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощущениями большей или меньшей интенсивности, поэтому обезболивание - одна из наиболее актуальных проблем стоматологии. Высокая обращаемость к врачу-стоматологу, преимущественно поликлинический прием, ограничивают использование общего обезболивания. Между тем совершенствование стоматологической помощи населению немыслимо без широкого внедрения в практику современных его методов.

У некоторых больных перед предстоящим лечением возникает чувство страха и эмоциональной напряженности. Это состояние устраняют с помощью специальной медикаментозной подготовки - премедикации. Показания к премедикации зависят не от характера манипуляций, а от состояния больного. Они включают: страх и напряжение, проявляющиеся беспокойством, которое служит препятствием к проведению стоматологической процедуры (не следует смешивать это беспокойство с двигательной реакцией на боль); страх и напряжение, сопровождающиеся выраженными вегетативными сдвигами, например, учащение пульса в период ожидания лечения до 90 и более ударов в минуту; страх и напряжение у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями: сердечно-сосудистыми, болезнями органов дыхания, тиреотоксикозом, эпилепсией и др.; обморочные реакции в анамнезе.

В стоматологической практике у взрослых чаще применяют транквилизаторы. Под их влиянием происходит снижение возбудимости подкорковых областей мозга. Кроме того, после их применения не наблюдается отклонений в поведении больного, сохраняется его умственная и физическая работоспособность. Транквилизаторы также усиливают эффективность действия анестетиков, анальгетиков, снотворных и наркотических веществ. Их нельзя назначать до и во время работы водителям и лицам других профессий, требующих быстрой психической и двигательной реакций.

Применяют такие разовые дозы транквилизаторов: мепротан - 0,2 г, элениум - 0,01 г, диазепам - 0,005 г, седуксен - 0,005 г, фенозепам - 0,0005 г, тазепам - 0,01 г, триоксазин - 0,3 г, мебикар - 0,3 г. Мепротан, триоксазин и мебикар, обладая транквилизирующим и анальгетическим действием, не дают нежелательного снотворного эффекта. Один из этих препаратов больные принимают за 30-60 мин до посещения стоматолога. Лучший результат достигается при комбинации указанных препаратов с анальгетиками. Из других групп лекарственных средств можно применять настойку валерианы, корвалол. Часто после первого сеанса лечения с премедикацией в последующие посещения больные уже не испытывают напряжения, и необходимость в премедикации отпадает.

Наиболее удобным и безопасным способом снятия боли является местная анестезия, эффективность которой в амбулаторной стоматологии во многом зависит от использования анестетика.

Итак, рассмотрим два анестетика, наиболее часто используемых в поликлинических условиях. Это лидокаин и ультракаин.

Благодаря использованию новейших технологий на базе богатых традиций в 1976 году был синтезирован ультракаин - анестетик с уникальными свойствами (Зорян Е.В, 1996; Шугайлов И.А, 1997)

Ультракаин позволяет не только качественно и длительно обезболить стоматологическую процедуру, но и сократить количество посещений врача. Допустимая максимальная доза, которая у многих препаратов достигается уже при использовании трех ампул, при использовании ультракаина может быть увеличена до семи (Петрикас А.Ж, 1998). Таким образом, за один визит стоматолог имеет возможность выполнить двойной объем работ с отличным уровнем анестезии при полной безопасности и комфорте пациента. При некоторых видах анестезии длительность эффекта достигает пять-шесть часов. Низкая токсичность ультракаина, безопасность и хорошая общая местная переносимость позволяют осуществлять длительные процедуры (Рабинович С.А, 2002; Ефимов Ю.В, 2010)

По сравнению с другими анестетиками ультракаин имеет целый ряд исключительных преимуществ. Высокая способность проникать в ткани не требует дополнительных инъекций для удаления верхних зубов. Эта же высокая проникающая способность обеспечивает самый сильный анестезирующий эффект: ультракаин в 5 раз сильнее традиционного новокаина и в 2-3 раза сильнее популярных лидокаина и тримекаина (Мухаев Х.Х., 2010; Иванов П.В. 2010)

Ультракаин является оптимальным препаратом для беременных, так как не проникает через плацентарный барьер. Он не влияет на работу сердца и является также оптимальным препаратом для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и для детей.Ультракаин в 6 раз эффективнее новокаина и в 2-3 раза сильнее лидокаина и мепивакаина (Шугайлов И.А., 1997).

Быстрое наступление анестезии (0,3-3 мин) позволяет поддержать благоприятный психоэмоциональный фон, что особенно важно при работе с детьми.

Эффективность применения артикаина при воспалении (пульпит, периодонтит) исследовалось в сравнении с лидокаином. Выявлено, что оба анестетика в кислой среде воспаления действовали менее успешно. По данным проведенного исследования получено, что 52% пациентов, которым вводили 2% лидокаин с адреналином 1:200 000, жаловались на остаточную боль, в то время как число пациентов, которым вводили 4% артикаин с адреналином 1:200 000 и которые также жаловались на остаточную боль, составило лишь 15%. Это различие было значительным (р < 0,001). Результаты исследования показали, что время от начала до полной анестезии было короче у пациентов, которым вводили артикаин, а остаточная боль, наблюдаемая у пациентов с воспаленной тканью, которым вводили артикаин, не была заметно сильнее остаточной боли, отмеченной у пациентов, лечившихся у стоматолога при отсутствии воспаления.

При проведении проводниковой анестезии препаратами на основе лидокаина или мепивакаина пациенту и стоматологу приходится ожидать наступления эффекта пять-десять минут. Иногда после проведения анестезии стоматолог пересаживает пациента в коридор, а в это время проводит анестезию другому пациенту. При работе с ультракаином в большинстве случаев можно вообще отказаться от проводниковой анестезии и начать лечебные манипуляции уже через одну-две минуты. Быстрое наступление анестезии сочетается с почти полным отсутствием побочных действий. Начиная с 1976 по 1996 год в мире произведено более восьмисот миллионов инъекций ультракаина (Зорян Е.В, 1996; Анисимова Е.Н., 1999). Число инцидентов побочных эффектов составляет 1 на 400 000 пациентов. Менее чем у десяти пациентов была подтверждена аллергия к препарату.

Таким образом, в настоящее время имеется высокая технология обезболивания, которая позволяет пациенту побороть чувство страха, прийти на консультацию к стоматологу вовремя, когда еще не поздно спасти зуб и обойтись незначительным стоматологическим вмешательством.

Материалы и методы исследования

Обследовано 58 больных, которым проводили различные амбулаторные стоматологические вмешательства с разными видами анестетика пациентов подразделили на 4 группы в зависимости от вида примененного анестетика и вазоконстриктора. В первой группе (16 чел.) для обезболивания использовали 2% раствор лидокаина без вазоконстриктора (20 анестезий); во второй (13 чел.) - 2% р-р лидокаина с адреналином 1:100000 (15 анестезий); в третьей (18 чел.) - 4% р-р артикаина с адреналином 1:200000 (ультракаин ДС - 15 анестезий); в четвертой (14 пациентов) - 4% р-р артикаина с адреналином 1:100000 (ультракаин -14 анестезий).

Всем пациентам до вмешательства измеряли артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Во время вмешательства определяли клиническую эффективность анестезии по четырех бальной шкале:

0 - анестезии нет,

1 - анестезия слабая,

2 - средняя,

3 - абсолютно безболезненное вмешательство.

Результаты исследования

Использование 2% раствора лидокаина без вазоконстриктора (первая группа) позволяет проводить относительно безболезненное кратковременное вмешательство (эффективность 2 балла) на мягких тканях, тканях пародонта, при удалении подвижных зубов, как на верхней, так и на нижней челюсти при любой анестезии.

Однако, при лечении кариеса и депульпировании эффективность анестезии не велика. Показатели сердечнососудистой деятельности у большинства пациентов не претерпевали изменений. Однако, у двух больных из 16 человек отмечалось повышение АД на 15-20 мм.рт.ст. на второй минуте после инъекции, АД нормализовалось к двадцать пятой минуте от начала вмешательства. Эта реакция, вероятно, обусловлена повышением уровня эндогенных катехоламинов на стресс (в данном случае на инъекцию).

Анализ результатов работы с пациентами 2 группы (2% раствор лидокаина с адреналином 1:100000) показал, что добавление вазоконстриктора к лидокаину, обладающего сосудосуживающим действием, значительно повысило его местноанестезирующее действие при всех видах анестезии и проведении различных вмешательств. При инфильтрационном обезболивании на верхней челюсти и нижней челюсти показатели деятельности сердечно сосудистой системы не изменились. Это объясняется, скорее всего, небольшим объемом вводимого раствора (0,5 - 1,5 мл), и анатомическими особенностями, так как, диаметр сосудов на верхней челюсти меньше диаметра иглы, поэтому внутрисосудистое попадание обезболивающего раствора проблематично, исключение составляет туберальная анестезия. При проводниковом обезболивании на нижней челюсти (девять анестезий у девяти человек) в трех случаях отмечалось повышение систолического АД на 20-30 мм.рт.ст. на 2-5 мин. после инъекции с нормализацией его показателей к 20-30 мин. после нее. У этих же пациентов наряду с повышением АД учащалось сердцебиение до 25-30 в мин.. Анестезия карпулированным раствором анестетика сокращала объем вводимого препарата до 1,7-1,8 мл.

Использование 4% раствора артикаина с адреналином 1:200000 (3 группа) показало, что анестезирующая активность данного препарата выше, чем у других исследованных. Низкая токсичность артикаина дает возможность применять его 4% раствор, инфильтрационный метод введения позволяет получить высокий обезболивающий эффект аналогичный таковому при проводниковом методе анестезии. На нижней челюсти в области при различных вмешательствах не применялось проводниковой анестезии. При использовании инфильтрационной анестезии на верхней челюсти не было необходимости в дополнительной небной анестезии. Изменение показателей сердечно сосудистой системы при проводниковой анестезии на нижней челюсти регистрировалось редко (лишь в одном случае из пятнадцати отмечалось учащение сердцебиения на 15-20 в мин.). Повышение АД не выявлено, так как концентрация адреналина в 2 раза ниже, чем в предыдущих группах, но на эффективности анестезии это не отразилось.

При использовании 4% раствора артикаина с адреналином 1:100000 (4 группа) определялась высокая анестезирующая активность обезболивающего раствора при всех видах анестезии. Применение инфильтрационного метода введения не влияло на показатели сердечно сосудистой деятельности, что объясняется и анатомо-физиологическими особенностями областей применения, и минимальным объемом вводимого препарата. При проводниковой анестезии в одном случае из четырнадцати артериальное давление повысилось на 10-15 мм.рт.ст. на 2 мин. после инъекции, отмечены учащение сердцебиения на 10-15 в мин. и нормализация показателей деятельности сердечно сосудистой системы к 25 мин. после инъекции. Поскольку добавление к 4% раствору артикаина адреналина 1:200000 адекватно усиливает действие анестетика и продлевает это действие, именно такое сочетание следует считать оптимальным для большинства стоматологических вмешательств (табл.1).

Таблица 1 Продолжительность времени анестезии при применении препаратов с/без вазоконстриктора

Итак, препарат 4% артикаина с добавлением адреналина 1:100000 может рассматриваться как «анестетик резерва» у больных с низким порогом чувствительности, а также при оперативных вмешательствах в полости рта, где необходим выраженный эффект ишемии.

Преимущество в применении артикаина в том, что он не содержит парабена - антибактериального консерванта, который чаще всего вызывает аллергические реакции. Однако, необходимо отметить, что концентрация метабисульфита - антиоксиданта, вещества, препятствующего окислению адреналина, - минимальная и составляет 0,5 мг на 1 мл раствора, без метабисульфита адреналин, который содержится в растворе, быстро разлагается, поэтому, его нужно применять с осторожностью у пациентов с повышенной чувствительностью к сере, особенно у больных бронхиальной астмой.

Наиболее часто встречаемыми побочными реакциями при использовании артикаина являются: головная боль (0,15%), гипотензия (0,26%) и тошнота (0,13%).

Таким образом, особенности химической структуры и физико-химических свойств определяют высокую эффективность и безопасность препаратов на основе артикаина, что подтверждается данными литературы и клиническим опытом его применения. Наличие у препарата сосудорасширяющего действия обуславливает необходимость сочетания его с вазоконстрикторами при проведении местной анестезии в челюстно-лицевой области. При проведении любых стоматологических вмешательств оптимальным является 4% раствор артикаина с содержанием адреналина 1:200000. в то время как препараты с добавлением большего количества адреналина (1:100000) могут использоваться у пациентов с гипералгезией, при травматичных вмешательствах и при необходимости создания выраженной ишемии для уменьшения кровоточивости во время вмешательства.

Путь к гарантированной и предсказуемой анестезии лежит в повышенном внимании и в индивидуальном подходе к каждому отдельному пациенту, в тщательном сборе анамнеза, умении и готовности оказать необходимые мероприятия экстренной медицинской помощи. Совершенствоваться в методиках и технологиях обезболивания лучше с одним и тем же препаратом из артикаинового ряда, который хорошо знаком и изучен, имеет надежное строение карпулы и минимальное количество консервантов.

Литература

1. Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Рабинович С.А. Мепивакаин в практике врача-стоматолога // Клиническая стоматология. - 1999. - № 4. - С. 36-39.

2. Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х., Иванов П.В. и др. Местное обезболивание в клинической стоматологии. - М.: 2010 - 143 с.

3. Зорян Е.В. Местные анестетики в практике стоматолога // Медико-фармацевтический вестник. - 1996. - № 11-12. - С. 31-36.

4. Петрикас А.Ж. Какой сегодня применять местный анестетик? // Новое в стоматологии. - 1998. - № 2. - С. 19-27.

5. Рабинович С.А., Московец О.Н., Лукьянов М.В и др. Современные методы обезболивания на основе артикаина содержащих препаратов. - М.: 2002. - 25 с.

Примечания.* В высоких концентрациях (выше 10-20%) новока­ин вызывает анестезию роговицы, но при этом повреждает эпителий.

** Для инфильтрационной и проводниковой анестезии дикаин не при­меняется.

При анестезии областей с богатым кровоснабжением (лицо, полость рта, глотка, гортань, трахея и т. п.) быстрое всасывание раствора анестетика может привести к интокси­кации. Для уменьшения скорости всасывания и удлинения эффекта к раствору анестетика часто добавляют сосудосужи­вающие средства (адреналин, мезатон). Это оказывается це­лесообразным, когда объем раствора, необходимый для обеспечения вмешательства, не превышает 50 мл. В против­ном случае возможны побочные реакции, связанные с вве­дением в организм избыточных количеств адреналина: тахи­кардия, боли в области сердца, подъем артериального давле­ния. По этим же соображениям не следует повышать кон­центрации адреналина в растворе местного анестетика более чем до 1:200 000 (1 мл или 20 капель ампульного 0,1% раствора адреналина на 200 мл раствора анестетика).

Резорбтивное действие местных анестетиков весьма мно­гообразно. Наиболее ярко оно проявляется при внутривенном введении этих средств или всасывании больших количеств растворов из подкожной клетчатки и мышц. При медлен­ном внутривенном введении раствора новокаина удается про­следить различные стороны его резорбтивного действия. В ре­зультате прямого влияния препарата на ЦНС постепенно раз­вивается торможение, которому нередко предшествуют необычные ощущения в виде потери чувства веса и «схемы» тела. По мере поступления анестетика развивается аналгезия, преимущественно поверхностных тканей, «новокаиновый» сон и, наконец, наркоз. Наиболее подвержены воздействию новокаина полисинаптические пути спинного мозга, восходя­щая активирующая система и кора больших полушарий.

Наряду с центральным действием новокаина проявляется и периферическое. Он способен выключать сосудисто-ткане­вые интерорецепторы («эндоанестезия»), угнетать проведе­ние импульсов в ганглиях вегетативной иннервации и за счет этого оказывать спазмолитический эффект. На проводящую систему сердца оказывает в целом угнетающее влияние. Час­тота сердечных сокращений снижается (особенно, если она была повышена), замедляется проведение импульсов. С этими свойствами препарата связана противоаритмическая актив­ность. В той или иной степени указанные свойства присущи и другим местным анестетикам. Бупивакаин оказывает более сильное кардиотоксическое действие.

В отличие от других анестетиков кокаин оказывает на ЦНС главным образом возбуждающее влияние. Этот эф­фект, по-видимому, обусловлен повышенной чувствительно­стью адренорецепторов ЦНС к катехоламинам. Концентра­ция медиатора в синаптической щели возрастает, вследствие чего он дает усиленный и удлиненный эффект. У человека кокаин вызывает эйфорию, галюцинации. При повторном назначении, подобно морфину, легко дает зависимость - ко­каинизм. Кокаин вызывает тахикардию, сужение сосудов и гипертензию.

Симптомы легкой интоксикации местными анестетиками (сонливость, двигательная заторможенность, головокруже­ние, тошнота) обычно быстро проходят и специального ле­чения не требуют. Если передозировка значительна, на пер­вый план выступает картина возбуждения (растормажива- ния) ЦНС: повышенная рефлекторная возбудимость, нарас­тающее беспокойство, вздрагивания, рвота и, наконец, судороги. Так как в судороги вовлекается дыхательная мус­кулатура, развивается кислородное голодание. Смерть насту­пает от паралича дыхательного центра. При отравлении ди- каином еще до наступления судорог может развиться кол­лапс. Первая помощь при наличии симптомов возбуждения состоит в применении сибазона или барбитуратов (тиопентал, гексенал) в минимальных дозах, снимающих судороги, назначении кислорода и сердечно-сосудистых средств (эфед­рин, строфантин). Стимуляторы ЦНС, в том числе дыхатель­ные аналептики, противопоказаны (опасность судорог). При угнетении дыхания - искусственная вентиляция легких.

Иногда к местным анестетикам (чаще к новокаину) раз­вивается повышенная чувствительность (аллергия): кожные сыпи, зуд, покраснение и отек кожи с последующими явле­ниями дерматита. В этом случае сенсибилизация имеет пе­рекрестный характер и проявляется ко всем местным анес­тетикам - производным парааминобензойной кислоты. Их применять не следует, но при необходимости для проведе­ния местной анестезии можно использовать тримекаин и лидокаин. Повышенная чувствительность к последним встречается крайне редко.

Местные анестетики - сложные эфиры - подвергаются в крови разрушению с помощью ложной холинэстеразы. С наи­большей скоростью гидролизуется новокаин. При этом он распадается на фармакологически малоактивную параамино- бензойную кислоту (ПАБК) и аминоспирт - диэтиламиноэта- нол (ДЭАЭ), которому присуще большинство резорбтивных свойств новокаина. В целом же продукты гидролиза новокаи­на значительно менее токсичны, чем сам анестетик.

Как пример скорости инактивации новокаина в плазме че­ловека можно привести следующие цифры: через 30 мин по­сле внутривенного (медленного) введения 2 г новокаина кон­центрация его в крови падает в 3 раза, а спустя час определить препарат уже не удается. До 70-80% образующейся ПАБК и 20-35% ДЭАЭ выводится почками в течение суток. Скорость гидролиза дикаина ложной холинэстеразой происходит в 5 раз медленнее, чем новокаина, что в какой-то мере объясняет его высокую токсичность. Местные анестетики с амидной связью не подвержены действию холинэстеразы; они значительно медленнее и труднее инактивируются в организме. До 20% лидокаина выводится почками за сутки, остальное подверга­ется превращениям в печени.

Показания к применению местных анестетиков весьма широки:

1. Инфильтрационная анестезия - применяют 0,25-0,5% растворы новокаина или тримекаина, 0,125-0,5% растворы лидокаина, 0,125-0,25% растворы бупивакаина. Длительность новокаиновой анестезии обычно не превышает 20-30 мин, тримекаиновой и лидокаиновой - до часа, бупи- вакаиновой - более 2 ч. Спустя этот срок, анестетик прихо­дится вводить повторно. В стоматологической практике часто применяют артикаин (ультракаин), обеспечивающий быст­рую и длительную анестезию.

2. Проводниковая анестезия - используют 1-2% растворы новокаина, тримекаина, лидокаина, 0,25-0,5% раст­воры бупивакаина. Скорость развития и длительность про­водниковой анестезии зависят от применяемого препарата и блокируемых нервных стволов и сплетений: чем крупнее нер­вы и сплетения, тем медленнее развивается эффект.

3. Спинномозговая анестезия -ее чаще произ­водят 2-5% раствором лидокаина или тримекаина, иногда 0,25-0,5% раствором бупивакаина. При отсутствии этих препаратов можно использовать новокаин (5% раствор). Эпидуральная анестезия - те же растворы анестетиков вво­дят в спинномозговой канал без прокалывания твердой обо­лочки; раствор находится «над ней» и омывает чувствитель­ные корешки, входящие в спинной мозг, вызывая их анес­тезию.

4. Терминальная анестезия слизистых оболочек достигается применением растворов дикаина, лидокаина или тримекаина (с добавлением адреналина, лучше непосредст­венно перед анестезией), реже - кокаина.

Концентрации растворов и допустимые количества их следующие:

Дикаин - высшая разовая доза для взрослых 3 мл 3% рас­твора (90 мг). В связи с высокой токсичностью дикаина реко­мендуется пользоваться менее концентрированными раствора­ми (0,25-1%) и лишь в крайнем случае прибегать к 2-3% рас­творам, точно отмеряя их количество перед анестезией. У детей до 10 лет дикаин (кроме глазных капель) не применяется.

Лидокаин, тримекаин, пиромекаин. - 2-5% растворы ис­пользуются в виде смазываний, инсталляций, капель (до 10 мл 5% раствора). В этих же концентрациях назначаются в форме мазей.

Кокаин - в офтальмологии и отоларингологии использу­ются 0,5-5% растворы (не более 1 мл 5% раствора).

5. Язвенная болезнь желудка, гастриты, рвоты, связанные с заболеваниями желудка,- новокаин (0,5% раствор по 1 сто­ловой ложке 3-4 раза в день) или анестезин (по 0,1-0,3) на­значаются внутрь.

6. Заболевания прямой кишки (геморрой, трещины) - анестезин или новокаин применяются в свечах (по 0,05- 0,2). Анестезин входит в состав комбинированных свечей «анестезол».

7. Крапивница, заболевания кожи, сопровождающиеся зудом, для обезболивания раневой, ожоговой и язвенной по­верхностей - используют анестезин в виде 5-10% мазей, паст, присыпок, в составе комбинированного аэрозольного препарата «ампровизоль». Кроме того, для обезболивания ожоговой поверхности, а также при смене повязок, вскрытии абсцессов и т. п. могут использоваться в виде аэрозолей лидо- каин (лидестин) или тримекаин (в составе препарата «циме- золь»).

Применение местных анестетиков производных параами- нобензойной кислоты (ПАБК), в часности новокаина, у боль­ных, получающих сульфаниламидные препараты в связи с ка­ким-либо инфекционным заболеванием, приводит к сниже­нию противомикробной активности последних, поскольку один из метаболитов новокаина - ПАБК - является их кон­курентным антагонистом.

Из реже используемых местных анестетиков можно на­звать артикаин (ультракаин), карбокаин (мепивакаин), этидо- каин, прилокаин - это относительно малотоксичные препа­раты группы амидов, пригодные для всех видов анестезии.

Местная анестезия

Характеристика местных анестетиков

В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две основные группы: сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, дикаин, кокаин) и амиды, в основном ксилидинового ряда (ксикаин, тримекаин, пиромекаин, маркаин и др.). Анестетики второй группы, оказывающие сравнительно сильное и длительное действие при относительно низкой токсичности, находят все более широкое применение, постепенно вытесняя из практики средства первой группы. Но поскольку этот процесс еще далеко не завершен, есть смысл кратко характеризовать основные препараты обеих групп.

Кокаин является алкалоидом, который в практике используется в виде солянокислой соли метилового эфира бензоилэкгонина гидрохлорида. Он представляет собой белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы его плохо переносят термическую обработку и длительное хранение. К кокаину наиболее чувствительны терминали нервных волокон, что и определило преимущественное применение его в прошлом для анестезии слизистых оболочек. Для кокаина характерно выраженное резорбтивное действие, нередко проявляющееся при передозировке опасными нарушениями, функций, особенно ЦНС. В последние годы кокаин все реже используют! вообще и при терминальной анестезии в частности, предпочитая ему анестетики амидной группы.

Новокаин -- диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. Это один из наиболее широко используемых для инфильтрационного обезболивания анестетиков. Новокаин представляет собой белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. В связи с низкой стойкостью раствора его обычно готовят непосредственно перед использованием. Низкую токсичность новокаина связывают с нестойкостью его молекул. Последние в крови подвергаются интенсивному гидролизу ложной холинэстеразой с образованием парааминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. Установлено, что после медленного внутривенного введения 2 г новокаина концентрация его в плазме через 30 мин снижается в 3 раза, а через 1 ч он в крови не определяется. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25--0,5% растворы.

Дикаин (тетракаин, пантокаин) представляет собой 2-диметиламиноэтилового эфира парабутиламинобензойной кислоты гидрохлорид. Это белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Для приготовления и хранения раствора необходимы особые условия в связи с низкой его стойкостью. По токсичности дикаин в 10 раз превосходит новокаин. Оказывает сильное местное анестетическое действие. До недавнего времени этот анестетик в 0,2--0,5% растворах широко использовали для проводниковой и спинальной анестезии. В последние годы он вытесняется из практики анестетиками амидной группы.

Ксикаин (лидокаин, ксилокаин, лигнокаин) является 2,6-диметиланилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлоридом. Хорошо сохраняется в растворах. По сравнению с новокаином дает более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя его по токсичности. Это обусловливает все более широкое применение его с целью как инфильтрационного, так и регионарного обезболивания. Используют следующие растворы ксикаина: 0,25%--для инфильтрационной и внутрикостной анестезий, 1--2%--для проводниковой, эпидуральной и спинномозговой анестезии, 5% -- для проведения терминальной анестезии. Преимуществом ксикаина, как и других анестетиков амидной группы, является менее выраженное, чем у новокаина, аллергогенное свойство.

Тримекаин (мезокаин) является 2,4,6-триметил-анилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлоридом. По основным свойствам он очень близок ксикаину, но несколько уступает последнему в местноанестетическом эффекте. Аналогична и область применения тримекаина.

Пиромекаин представляет собой мезидида М-бутил-пирролидинкарбоновой кислоты гидрохлорид. Он предназначен в основном для терминальной анестезии. В этом отношении пиромекаин не уступает дикаину и значительно превосходит кокаин. Токсичность же его значительно ниже. Для анестезии слизистых оболочек пиромекаин используют в 2% растворе в дозе до 20 мл.

Маркаин (бупивакаин) является 2,6-диметиланилида, М-бутил-пиперидин-карболовой кислоты гидрохлоридом. По сравнению с рассмотренными выше анестетиками он дает наиболее сильный и длительный эффект. В этом отношении он в 2--3 раза превосходит ксикаин. Маркаин используют в основном для проводниковой, эпидуральной и спинномозговой анестезий в виде 0,5% раствора.

Анестезия при обработке ран

Побочные эффекты местных анестетиков могут быть разделены на аллергические реакции и системную интоксикацию. Аллергические реакции на введение местных анестетиков довольно редки...

Анестетики при операции

Общей анестезией называют искусственно вызванное физиологическое состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания, анальгезией, амнезией и некоторой степенью миорелаксации. Существует большое количество веществ...

О транспорте лекарственного препарата через плаценту можно судить по отношению его концентрации в крови пупочной вены к концентрации в венозной крови матери...

Влияние анестезии на физиологию родов и плод

Внутривенные анестетики действуют на маточно-плацентарный кровоток по-разному. Барбитураты вызывают умеренное дозозависимое снижение маточного кровотока, обусловленное гипотензивным действием...

Влияние анестезии на физиологию родов и плод

А. Ингаляционные анестетики: Эквипотенциальные дозы галотана, энфлюрана и изофлюрана в равной степени угнетают сократительную активность матки. Эти анестетики вызывают дозозависимую релаксацию матки. Вместе с тем в дозе < 0...

Гидрореабилитация при нарушении осанки

Среди всех нарушений, связанных с нарушениями ОДА и ЦНС, самым распространенным является детский церебральный паралич (ДЦП). Детский церебральный паралич - тяжелое заболевание головного мозга...

Ингаляционная общая анестезия и средства наркоза

Ингаляционные анестетики по физическим свойствам во многом сходны с инертными газами. Они поступают в организм анестезируемого и выделяются из него через дыхательные пути...

Инфильтрационная анестезия. Новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому

Клинико-фармакологическая характеристика местноанастезирующих препаратов

Местная анестезия

В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две основные группы: сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, дикаин, кокаин) и амиды, в основном ксилидинового ряда (ксикаин, тримекаин, пиромекаин...

Местная анестезия

Вызываемую местными анестетиками блокаду проведения импульсов по нервным волокнам в настоящее время объясняют с позиций мембранной теории. Известно, что распространение возбуждения от рецепторов, в частности ноцицептивных...

Местные анестетики

Местные анестетики - фармакологические препараты, обладающие способностью обратимо блокировать генерацию и проведение потенциала по нервным окончаниям, тем самым...

Местные анестетики

Практическая часть дипломной работы полностью посвящена изучению химической связи между формулой и действием местных анестетиков. Для этой цель был проведён анализ действия местных анестетиков и их химический состав...

Охрана здоровья анестезиологов

Еще на заре становления практической анестезиологии возникали предположения о вредном воздействии ингаляционных анестетиков на врачей и медицинских сестер, работающих в операционных...

Эпидуральная и спинальная анестезия

Местное и регионарное обезболивание, проводимое любым методом, сопровождается поступлением местного анестетика из области введения в кровоток. Концентрация его в крови зависит от дозы, особенностей кровоснабжения области операции и от того...