д. реологический компонент
15. ПРИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ШУМ :
а. Флинта
б. Грехем-Стилла
в. Риверо-Корвалло
г. на легочной артерии
д. на яремных венах
14. НАЛИЧИЕ АКЦЕНТА ВТОРОГО ТОНА НА АОРТЕ НЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:
а. гипертонической болезни
б. острого гломерулонефрита
в. атеросклероза аорты
г. коарктации аорты
д. митрального стеноза
15. ДЛЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА НЕ ХАРАКТЕРНО:
а. мерцательная аритмия
б. тон открытия митрального клапана
в. ослабление первого тона в первой точке аускультации
г. диастолический шум на верхушке
д. хлопающий первый тон в первой точке аускультации
16. ЛЕВАЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ ОБРАЗОВАНА:
а.ушком левого предсердия
б. левым предсердием
в. левым желудочком
г. правым желудочком
д. дугой аорты
17. ДЛЯ абсцесса, ВСКРЫВШЕГОСЯ ЧЕРЕЗ УЗКИЙ БРОНХ, ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ :
а. отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки
б. "шум треснувшего горшка"
г. влажные незвонкие хрипы
д. амфорическое дыхание
18. В ОБЛАСТИ КОМПРЕССИОННОГО АТЕЛЕКТАЗА ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:
а. притупленно-тимпанический перкуторный звук
б. крепитация
в. тихое бронхиальное дыхание
г. шум падающей капли
д. выбухание грудной клетки на стороне поражения
19. КАШЕЛЬ С ВЫДЕЛЕНИЕМ МОКРОТЫ "ПОЛНЫМ РТОМ" В УТРЕННИЕ ЧАСЫ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ:
а. туберкулеза
б. пневмонии
в. абсцесса
г. хронического бронхита
д. рака легкого
20. ДЛЯ ЗАКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ:
а. выбухание пораженной половины грудной клетки
в. ригидная грудная клетка
г. тимпанический перкуторный звук
д. резкое ослабление бронхофонии
Вариант № 6
1. ДЛЯ СЕПТИЧЕСКОГО ЭНДОКАРДИТА ХАРАКТЕРНА ОКРАСКА КОЖНЫХ ПОКРОВОВ:
а. бледная
б. желтушная
в. цианоз
г. "кофе с молоком"
д. гиперемия
2. ПУЛЬСАЦИЯ ЗРАЧКОВ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ:
а. митрального стеноза
б. не достаточности трехстворчатого клапана
в. стеноза устья аорты
г. тиреотоксикоза
3. НА НАЛИЧИЕ У БОЛЬНОГО ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА УКАЗЫВАЕТ ВСЕ, КРОМЕ:
а. увеличение количества лейкоцитов
б. снижение количества гемоглобина
в. наличие бластных клеточных элементов
г. наличие всех промежуточных форм созревания лейкоцитов
д. ускоренная СОЭ
4. ДЛЯ B12- ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ ХАРАКТЕРНО:
а. микроциты
б. анизоцитоз
в. цветовой показатель больше 1,05
г. полихроматофилия
д. цветовой показатель меньше 1,0
5. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ:
а. запаха аммиака изо рта
б. поносов
в. кахексии
г. анемии
д. гиперстенурии
6. ДЛЯ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА НЕ ХАРАКТЕРНА:
а. олигурия
б. протеинурия
в. гематурия
г. лейкоцитурия
д. цилиндрурия
7. ПРИЧИНОЙ ОСТРОЙ ОДНОСТОРОННЕЙ БОЛИ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ С ИРРАДИАЦИЕЙ В ПАХОВУЮ ОБЛАСТЬ, ВОЗНИКШЕЙ ПОСЛЕ ЧРЕЗМЕРНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ ЯВЛЯЕТСЯ:
а. паранефрит
б. острый пиелонефрит
в. острый гломерулонефрит
г. мочекаменная болезнь
д. нефроптоз
8. ДЛЯ ПОРТАЛЬНОГО цирроза ПЕЧЕНИ ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ :
а. желтушность кожных покровов
б. расширение вен пищевода
в. селезенка нормальных размеров
г. "голова медузы"
9. О ПОРАЖЕНИИ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА ГОВОРИТ:
а. стул 3-4 раза в сутки
б. прожилки крови в кале
в. обильный кашицеобразный пенистый кал
г. "овечий" кал
д. тенезмы
10 . СИМПТОМ КУРВУАЗЬЕ МОЖЕТ ПОЯВЛЯТЬСЯ ПРИ:
а. циррозе печени
б. раке печени
в. раке головки поджелудочной железы
г. хроническом холангите
д. хроническом гепатите
11 . ДЛЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ХАРАКТЕРНО ВСЕ. КРОМЕ:
а. бледность кожных покровов
б. слабость
в. головокружение
г. неизмененная кровь в кале
д. "мелена"
12. ВЫРАЖЕННАЯ ПУЛЬСАЦИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ НАБЛЮДАЕТСЯ У БОЛЬНЫХ С а. недостаточностью митрального клапана
б. митральным стенозом
в. недостаточностью клапанов аорты
г. стенозом устья аорты
д. недостаточностью трехстворчатого клапана
13. ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ РИТМ ГАЛОПА НE ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ:
а. миокардита
б. трансмурального инфаркта миокарда
в. миокардиодистрофии
г. недостаточности митрального клапана
д. митрального стеноза
14. СИДЕРОФАГИ НЕ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ В АНАЛИЗЕ МОКРОТЫ ПРИ:
а. инфаркте легкого
б. стенозе митрального клапана
в. крупозной пневмонии
г. сердечной астме
д. бронхиальной астме
15. УВЕЛИЧЕНИЕ ПЛОЩАДИ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА НЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:
а. эмфиземы легких
б. гипертрофии и дилятации правого желудочка
в. опухоли заднего средостения
г. дилятации правого желудочка
д. гидроперикарда
16. ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК СМЕЩАЕТСЯ ВЛЕВО И ВНИЗ ПРИ:
а. митральном стенозе
б. недостаточности клапанов аорты
в. гипертонической болезни
г. инфаркте миокарда
д. миокардите
17. ДЛЯ ЛЕГОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ХАРАКТЕРНО ВСЕ КРОМЕ:
а. алого цвета крови
б. темного цвета крови
в. щелочной реакции крови
г. сопровождается кашлем
д. пенистого характера мокроты
18. ДЛЯ ВТОРОЙ СТАДИИ КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ:
а. отставания в акте дыхания пораженной половины грудной клетки
в. притупленно-тимпанического перкуторного звука
г. бронхиального дыхания
д. эластичности грудной клетки
19. ДJIЯ ОСТРОГО БРОНХИТА ХАРАКТЕРНО:
а. ослабление бронхофонии
б. влажные звонкие хрипы
в. жесткое дыхание
г. бочкообразная грудная клетка
д. крепитация
20. ДЛЯ СИНДРОМА ПОЛОСТИ В ЛЕГКОМ ХАРАКТЕРНО ВСЕ, KPОMЕ:
б. амфорического дыхания
в. звонких крупнопузырчатых хрипов
г. усиления бронхофонии
д. крепитации
Вариант № 7
1. УВЕЛИЧЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ВСЕХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРОВИ, КРОМЕ;
а. лимфолейкоз
б. лимфогранулематоз
в. эритремия
г. лимфосаркома
д. хронический миелолейкоз
2. ДЛЯ СЕРДЕЧНЫХ ОТЕКОВ ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ:
а. бледность кожи
б. локализация на стопах, голенях
в. появление к вечеру
г. плотные при пальпации
д. холодные
3. ЧУВСТВО ЖЖЕНИЯ ЯЗЫКА БЕСПОКОИТ ПРИ:
а. остром лейкозе
б. гемолитической анемии
в. язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
г. острой постгеморрагической анемии
д. В12-дефицитной анемии
4. ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ:
а. хроническом миелолейкозе
б. хроническом лимфолейкозе
в. гемолитической анемии
г. B12-дефицитной анемии
д. острой постгеморрагической анемии
5. ДЛЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА НЕ ХАРАКТЕРНО:
а. гипостенурия
б. зернистые цилиндры
г. гипопротеинемия
д. гиперхолестеринемия
6. ВЕДУЩИМ МЕХАНИЗМОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ ЯВЛЯЕТСЯ:
а. снижение клубочковой фильтрации воды и натрия
б. накопление кальция в сосудистой стенке
в. активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
г. задержка катехоламинов
д. снижение депрессорной функции почек
7. причиной МАССИВНОЙ ПРОТЕИНУРИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
а. высокая лихорадка
б. острый гломерулонефрит
в. пиелонефрит
г. нефротический синдром
д. застойная почка
8. ДЛЯ ПРИСТУПА ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ НЕ ХАРАКТЕРНО:
а. боли в правом подреберье
б. желтуха
в. повышение уробилина в моче
г. лейкоцитоз
д. положительный симптом Ортнера
9. УВЕЛИЧЕННЫЙ ЛИМФОУЗЕЛ СЛЕВА МЕЖДУ НОЖКАМИ ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНОЙ МЫШЦУ ВЫЯВЛЯЕТСЯ ПРИ:
а. метастазах рака легкого
б. метастазах рака печени
в. метастазах рака желудка
г. метастазах рака яичников
д. метастазах рака толстой кишки
10. ПРИ СТЕНОЗЕ ПРИВРАТНИКА ХАРАКТЕРНА ОТРЫЖКА:
а. кислим.
б. "тухлыми яйцами"
в. горьким
д. воздухом
11. ДЛЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ХАРАКТЕРНА БОЛЬ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ:
а. ночная
б. голодная
в. ранняя
г. поздняя
д. постоянная
12. ТОН ОТКРЫТИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ВЫСЛУШИВАЕТСЯ:
а. на верхушке
б. во втором межреберье справа у грудины
в. во втором межреберье слева у грудины
г. у основания мечевидного отростка
д. в пятой точке
13. СЕРДЕЧНОМУ ТОЛЧКУ СООТВЕТСТВУЕТ:
а. пульсация в области верхушки
б. пульсация во втором межреберье справа у грудины
в. разлитая пульсация в области сердца слева у грудины
г. пульсация во втором межреберье слева у грудины
д. пульсация в области яремной ямки
14. ПРИ ДИЛЯТАЦИИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ ГРАНИЦЫ СЕРДЦА ИЗМЕНЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ:
а. расширение поперечника относительной тупости сердца влево
б. расширение поперечника относительной тупости сердца вправо
в. верхняя граница относительной тупости сердца на уровне 2 ребра
г. верхняя граница абсолютной тупости сердца на уровне 3 ребра
д. левая граница абсолютной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии
15. ДЛЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ:
а. сердечный толчок
б. ослабление; первого тона в четвертой точке
в. систолический шум в четвертой точке
г. симптом Риверо-Карвалло
д. шум Грехем-Стилла
16. ОСНОВНОЙ ЖАЛОБОЙ ПРИ РАЗВИТИИ ЗАСТОЙНЫХ ЯВЛЕНИЙ В МАЛОМ КРУГЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:
а. одышка
б. головные боли
г. диспептические расстройства
д. тяжесть в правом подреберье
17. ДЛЯ СИНДРОМА ОЧАГОВОГО УПЛОТНЕНИЯ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ ХАРАКТЕРНО ВСЕ. КРОМЕ;
а. тимпанического перку торного звука
б. притупленного перкуторного звука
г. усиления бронхофонии
д. отставания пораженной половины грудной клетки в акте дыхания
18. ДЛЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ:
а. холодный цианоз
б. теплый цианоз
в. диспноэ
г. уменьшение коэффициента использования кислорода
д. увеличение МОД
19. ДЛЯ ОТКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА ХАРАКТЕРНО:
а. лихорадка
б. бронхиальное дыхание с металлическим оттенком
в. жесткое дыхание
г. отсутствие дыхание на стороне поражения
д. уменьшение пораженной половины грудной клетки в объеме
20. ДЛЯ СИНДРОМА СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПОЛОСТИ ПЛЕВРЫ ХАРАКТЕРНО :
а. шум падающей капли
б. боль в грудной клетке при дыхании
в. влажный кашель
г. акроцианоз
д. тупой перкуторный звук
Вариант N 8
1. МНОЖЕСТВЕННОЕ СИСТЕМНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФОУЗЛОВ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ОДНОМ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:
а. Начальной стадии хронического миелолейкоза
б. Метастазах рака желудка
в. Хроническом лимфолейкозе
г. В12-дефицитной анемии
д. Железодефицитной анемии
2. ЛИЦО КОРВИЗАРА НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ:
а. Почечной недостаточности
б. Микседеме
в. Перитоните
г. Сердечной недостаточности
д. В12-дефицитной анемии
3. ЖАЛОБЫ НА МУЧИТЕЛЬНЫЙ ЗУД КОЖИ БЫВАЕТ У БОЛЬНЫХ С:
а. Острым лейкозом
б. Хроническим миелолейкозом
в. Железодефицитной анемией
г. Лимфогранулематозом
д. Острой постгеморрагической анемией
4 . РЕЗКОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ МОЖНО ВЫЯВИТЬ У БОЛЬНЫХ:
а. Острым лейкозом
б. Хроническим лимфолейкозом
в. Хроническим миелолейкозом
г. В12-дефицитной анемией
д. Железодефицитной анемией.
5. УЧАЩЕННОЕ МОЧЕИСПУСКАНИЕ НАЗЫВАЕТСЯ
а. Поллакиурией
б. Никтурия
в. Полиурия
г. Олигурией
д. Странгурией
6. ПРИ УРЕМИИ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ
а. Сухость кожных покровов с расчесами
б. Гипоизостенурия
в. Шум трения перикарда
г. Артериальная гипертензия
д. Клубочковая фильтрация 100 мл/мин
7. ДЛЯ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА НЕ ХАРАКТЕРЕН СЛЕДУЮЩИЙ ПРИЗНАК:
б. Артериальная гипертензия
в. Макрогематурия
г. Олигурия
д. Выраженная лейкоцитурия
8. РВОТА ПИЩЕЙ, СЪЕДЕННОЙ НАКАНУНЕ, БЫВАЕТ ПРИ:
а. Хроническом гастрите
б. Язвенной болезни желудка
в. Раке кардиального отдела желудка
г. Стенозе привратника
д. Язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
9. ПРИ СИНДРОМЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ
б. Увеличение селезенки
в. “Голова медузы”
г. Расширение геморроидальных вен
д. “Сосудистые звездочки”
10. ДЛЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА НЕ ХАРАКТЕРНО:
а. Дегтеобразный стул
б. Резкая слабость
в. Кровавый стул
г. Сердцебиение
д. Головокружение
11. СИМПТОМ КУРВУАЗЬЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ:
а. Раке головки поджелудочной железы
б. Желчно-каменной болезни
в. Раке желудка
г. Хроническом холецистите
д. Раке желчного пузыря
12. ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА НАБЛЮДАЕТСЯ:
а. Трапециевидная конфигурация сердца
б. Pulsus parvus et tardus
в. Ритм перепела
г. Шум Грэхема-Стилла
д. Большое пульсовое артериальное давление
13. ДЛЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА ХАРАКТЕРНО;
а. Хлопающий I тон на верхушке
б. Акцент II тона на аорте
в. Систолический шум на верхушке
г. Диастолический шум в IV точке
д. Pulsus altus et celer
14. ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ:
а. Истинная пульсация печени
б. “Шум волчка” на яремных венах
в. Симптом “качелей”
г. Положительный венный пульс
д. Симптом Риверо-Корвало
15. “ПЛЯСКА КАРОТИД” НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ:
а. Левожелудочковой сердечной недостаточности
б. Недостаточности аортального клапана
в. Недостаточности трехстворчатого клапана
г. Правожелудочковой сердечной недостаточности
д. Недостаточности митрального клапана
16. У БОЛЬНОГО ОТМЕЧАЕТСЯ СМЕЩЕНИЕ ЛЕВОЙ ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ КНАРУЖИ. ЭТО ОБУСЛОВЛЕНО:
а. Дилатацией правого предсердия
б. Дилатацией левого предсердия
в. Дилатацией левого желудочка
г. Дилатацией левого желудочка и левого предсердия
д. Дилатацией левого желудочка и правого предсердия
17. ДЛЯ ОБТУРАЦИОННОГО АТЕЛЕКТАЗА НЕ ХАРАКТЕРНО:
б. Появление влажных мелкопузырчатых хрипов
в. Ослабление везикулярного дыхания
г. Притупление перкуторного звука
д. Ослабление бронхофонии
18. ПРИ СИНДРОМЕ ПОВЫШЕНОЙ ВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ :
а. Ослабление везикулярного дыхания
в. Выбухание межреберных промежутков
г. Коробочный перкуторный звук
д. Ослабление бронхофонии
19. ПРИ ОЧАГОВОЙ ПНЕВМОНИИ НЕ ВЫЯВЛЯЕТСЯ:
а. Притупление перкуторного звука
б. Усиление бронхофонии
в. Жесткое дыхание
г. Кашель со слизисто-гнойной мокротой
д. Незвонкие мелкопузырчатые влажные хрипы
20. ДЛЯ БОЛЬНЫХ С БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ХАРАКТЕРЕН КАШЕЛЬ:
а. Лающий
б. Усиливающийся вечером
в. Ночной
г. Утренний с выделением большого количества мокроты
д. С выделением “ржавой” мокротой
Вариант N 9
1. ПОСТОЯННАЯ ЛИХОРАДКА НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ :
а. Сепсисе
б. Очаговой пневмонии
в. Гриппе
г. Крупозной пневмонии
д. Бруцеллезе
2. КСАНТЕЛАЗМЫ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ПРИ:
а. Хроническом панкреатите
б. Митральном стенозе
в. Эмфиземе легких
г. Циррозе печени
д. Остром гломерулонефрите
3. СНИЖЕНИЕ СЫВОРОТОЧНОГО ЖЕЛЕЗА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:
а. Гемолитической анемии
б. В12-дефицитной анемии
в. Раннего хлороза
г. Эритремии
д. Фолиево-дефицитной анемии
4. ПОЯВЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СИСТОЛИЧЕСКОГО ШУМА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ :
а. В12-дефицитной анемии
б. Железодефицитной анемии
в. Всех анемий
г. Постгеморрагических анемий
д. Гипохромных анемий
5. ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ:
а. Массивная протеинурия
б. Цилиндрурия
в. Гипопротеинемия
г. Гиперхолестеринемия
д. Гематурия
6. ДЛЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА НЕ ХАРАКТЕРНО:
а. Олигурия
в. Массивная протеинурия
г. Гиперхолестеринемия
д. Снижение относительной плотности мочи
7. ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ФОРМЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ:
а. Протеинурия
б. Акцент II тона на аорте
в. Эритроцитурия
г.Гиперстенурия
д. Головная боль
8. СПАЗМ ПИЩЕВОДА В ОТВЕТ НА ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС ВЫЗЫВАЕТ ЖАЛОБУ НА:
а. Отрыжку кислым
б. Изжогу
в. Тошноту
г. Отрыжку воздухом
9. ПРИЧИНОЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПЕЧЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ:
а. Нарушение белкового обмена
б. Нарушение жирового обмена
в. Нарушение углеводного обмена
г. Снижение выделительной функции печени
д. Нарушение дезинтоксикационной функции печени
10. ДЛЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСФАГИИ НЕ ХАРАКТЕРНО:
а. Затруднение прохождения в основном жидкой пищи
б. Затруднение прохождения в основном твердой пищи
в. Отрыжка воздухом
г. Усиление дисфагии после волнения
д. Более частое возникновение в молодом возрасте
11. ПОЯВЛЕНИЕ МЕТЕОРИЗМА НЕ СВЯЗАНО С:
а. Гиперхлоргидрией
б. Дисбактериозом кишечника
в. Бродильной диспепсией
г. Портальной гипертензией
д. Аэрофагией
12. ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК ОБРАЗОВАН:
а. Дугой аорты
б. Брюшным отделом аорты
в. Правым желудочком
г. Левым желудочком
д. Левым предсердием
13. ПРИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НЕ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ
а. Шум Флинта
б. Шум Грэхема-Стилла
в. Ослабление II тона на аорте
г. Ослабление I тона на верхушке
д. Диастолический шум на аорте
14. НАЛИЧИЕ АКЦЕНТА II ТОНА НА АОРТЕ НЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:
а. Гипертонической болезни
б. Острого гломерулонефрита
в. Атеросклероза аорты
г. Коарктации аорты
д. Митрального стеноза
15. ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ:
а. Мерцательная аритмия
б. Pulsus differens
в. Усиление I тона на верхушке
г. Диастолический шум на верхушке
д. Ослабление II тона на легочной артерии
16. СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА АОРТЕ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ:
а. Митральном стенозе
б. Аневризме аорты
в. Аортальном стенозе
г. Недостаточности аортального клапана
д. Тиреотоксикозе
17. ДЛЯ КОМПРЕССИОННОГО АТЕЛЕКТАЗА НЕ ХАРАКТЕРНО:
б. Притупленно-тимпанический перкуторный звук
в. Тихое бронхиальное дыхание
г. Крепитация
д. Влажные хрипы
18. ПРИ ЗАКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ:
б. Бронхиальное дыхание
в. Выбухание грудной клетки
г. Ослабление бронхофонии
д. Тимпанический перкуторный звук
19. У БОЛЬНОГО С БОЧКООБРАЗНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКОЙ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК:
а. Тимпанический
б. Притупленный
в. Притупленно-тимпанический
г. Коробочный
д. Металлический
20. ИНСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ:
а. Бронхиальной астме
б. Экссудативном плеврите
в. Хроническом обструктивном бронхите
г. Крупозной пневмонии
д. Опухоли трахеи
Вариант N 10
1. БОЛЬНОЙ СИДИТ, НАГНУВШИСЬ ВПЕРЕД ПРИ :
а. Язвенной болезни желудка
б. Выпотном перикардите
в. Панкреатите
г. Стенокардии
д. Миокардите
2. “ЛУНООБРАЗНОЕ” ЛИЦО НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ :
а. Микседеме
б. Остром гломерулонефрите
в. Бронхиальной астме
г. Сердечной недостаточности
д. Болезни Иценко-Кушинга
3. ПРИ АНЕМИЯХ НА ЯРЕМНЫХ ВЕНАХ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ШУМ, КОТОРЫЙ НОСИТ НАЗВАНИЕ:
а. Шум Флинта
б. Шум Риверо-Корвало
в. Шум “волчка”
г. Шум Грэхема-Стилла
д. Шум Виноградова-Дюрозье
4. ФУНИКУЛЯРНЫЙ МИЕЛОЗ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ:
а. Раннем хлорозе
б. Талассемии
в. Болезни Вакеза
г. Болезни Аддисона-Бирмера
д. Болезни Верльгофа
5. МАКРОГЕМАТУРИЯ НЕ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ :
а. Рака мочевого пузыря
б. Гипернефроидного рака почки
в. Мочекаменной болезни
- Острые лейкозы – это быстропрогрессирующие заболевания, развивающиеся в результате нарушения созревания клеток крови (белых телец, лейкоцитов) в костном мозге, клонирование их предшественников (незрелых (бластных), клеток), образование из них опухоли и её разрастание в костном мозге, с возможным дальнейшим метастазированием (распространением с током крови или лимфы опухолевых клеток в здоровые органы).
- Хронические лейкозы отличаются от острых, тем что, заболевание протекает длительно годами, происходит патологическая выработка клеток предшественниц и зрелых лейкоцитов, нарушая образование и остальных клеточных линий (эритроцитарной линии и тромбоцитарной). Образуется опухоль из зрелых и молодых клеток крови.
Лейкозами могут заболеть как взрослые, так и дети. Мужчины и женщины болеют в одинаковом соотношении. В разных возрастных группах встречаются разные типы лейкозов. В детском возрасте, чаще встречается острый лимфобластный лейкоз, в возрасте 20-30 лет - острый миелобластный, в 40-50 лет - чаще встречается хронический миелобластный, в старческом возрасте – хронический лимфоцитарный лейкоз.
Анатомия и физиология костного мозга
Костный мозг – это ткань находящаяся внутри костей, преимущественно в костях таза. Это самый главный орган, участвующий в процессе кроветворения (рождение новых клеток крови: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). Этот процесс необходим организму, для того чтобы, заменить погибающие клетки крови, новыми. Костный мозг состоит из фиброзной ткани (она образует основу) и кроветворной ткани (клетки крови на разных этапах созревания). Кроветворная ткань включает 3 клеточные линии (эритроцитарный, лейкоцитарный и тромбоцитарный), по которым образуются соответственно 3 группы клеток (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты). Общим предком этих клеток, является стволовая клетка, которая запускает процесс кроветворения. Если нарушается процесс образования стволовых клеток или их мутация, то нарушается процесс образования клеток по всем 3 клеточным линиям.
Эритроциты
– это красные кровяные клетки, содержат гемоглобин , на нём фиксируется кислород, при помощи которого питаются клетки организма. При недостатке эритроцитов происходит недостаточное насыщение клеток и тканей организма кислородом, в результате чего проявляется различными клиническими симптомами.
Лейкоциты
к ним относятся: лимфоциты, моноциты , нейтрофилы , эозинофилы , базофилы. Представляют собой белые клетки крови, они играют роль в защите организма и выработке иммунитета . Их недостаток вызывает снижение иммунитета и развитие различных инфекционных заболеваний.
Тромбоциты – это кровяные пластинки, которые участвуют в образовании тромба. Недостаток тромбоцитов приводит к различным кровотечениям.
Подробнее о видах кровяных клеток читайте в отдельной статье пройдя по ссылке .
Причины лейкоза, факторы риска
Воздействие ряда факторов приводит к мутации (изменение) гена отвечающего за развитие и созревание молодых (бластных) клеток крови (по эритроцитарному пути, по лейкоцитарному и по тромбоцитарному пути) или мутация стволовой клетки (первоначальная клетка, которая запускает процесс кроветворения), в результате чего они становятся злокачественными (опухолевыми). Быстрое размножение опухолевых клеток, нарушает нормальный процесс кроветворения и замещение здоровых клеток опухолью.Факторы риска, приводящие к лейкозу:
- Ионизирующая радиация: подвергаются врачи рентгенологи, после атомной бомбардировки, лучевая терапия, ультрафиолетовое излучение;
- Химические канцерогенные вещества: толуол, входит в состав красок, лаков; пестициды используются в сельском хозяйстве; мышьяк встречается в металлургии; некоторые лекарственные препараты, например: Хлорамфеникол и другие;
- Некоторые виды вирусов: HTLV (Т - лимфотропный вирус человека);
- Бытовые факторы: выхлопы автомобилей, добавки в различные пищевые продукты, курение;
- Наследственная предрасположенность к раковым заболеваниям;
- Механические повреждения тканей.
Симптомы различных видов лейкозов
- При острых лейкозах отмечаются 4 клинических синдрома:
- Анемический синдром: развивается из-за недостатка выработки эритроцитов, могут присутствовать множество симптомов или некоторые из них. Проявляется в виде усталости, бледности кожи и склер, головокружение, тошнота , быстрое сердцебиение, ломкость ногтей, выпадение волос, патологическое восприятие запаха;
- Геморрагический синдром: развивается в результате недостатка тромбоцитов. Проявляется следующими симптомами: вначале кровотечения из десен, образование синяков, кровоизлияния в слизистые оболочки (язык и другие) или в кожу, в виде мелких точек или пятен. В дальнейшем при прогрессировании лейкоза, развиваются и массивные кровотечения, в результате ДВС синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свёртывания крови);
- Синдром инфекционных осложнений с симптомами интоксикации: развивается в результате недостатка лейкоцитов и с последующим снижением иммунитета, повышение температуры тела до 39 0 С, тошнота , рвота , потеря аппетита , резкое снижение веса, головная боль , общая слабость. У больного присоединяются различные инфекции: грипп , пневмония , пиелонефрит , абсцессы , и другие;
- Метастазы - по току крови или лимфы опухолевые клетки попадают в здоровые органы, нарушая их структуру, функции и увеличивая их в размере. В первую очередь метастазы попадают в лимфатические узлы, селезёнку, печень, а потом и в другие органы.
Эритробластный острый лейкоз, поражаются клетки предшественницы, из которых в дальнейшем должны развиться эритроциты. Чаще встречается в пожилом возрасте, характеризуется выраженным анемическим синдромом, не наблюдается увеличение селезёнки, лимфатических узлов. В периферической крови снижено количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, наличие молодых клеток (эритробластов).
Монобластный острый лейкоз, нарушается выработка лимфоцитов и моноцитов, соответственно они будут снижены в периферической крови. Клинически, проявляется, повышением температуры и присоединением различных инфекций.
Мегакариобластный острый лейкоз, нарушается выработка тромбоцитов. В костном мозге при электронной микроскопии обнаруживают мегакариобласты (молодые клетки, из которых образуются тромбоциты) и увеличенное содержание тромбоцитов. Редкий вариант, но чаще встречается в детском возрасте и обладает неблагоприятным прогнозом.
Хронический миелолейкоз, усиленное образование миелоидных клеток, из которых образуются лейкоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы), в результате чего, уровень этих групп клеток будет повышен. Долгое время может протекать бессимптомно. Позже появляются симптомы интоксикации (повышение температуры, общая слабость, головокружение, тошнота), и присоединение симптомов анемии, увеличение селезёнки и печени.
Хронический лимфолейкоз, усиленное образование клеток - предшественниц лимфоцитов, в результате уровень лимфоцитов в крови повышается. Такие лимфоциты не могут выполнять свою функцию (выработка иммунитета), поэтому у больных присоединяются различные виды инфекций, с симптомами интоксикации.
Диагностика лейкоза
- Снижение уровня гемоглобина (норма 120г/л);
- Снижение уровня эритроцитов (норма 3,5-5,5*10 12 /л);
- Низкие тромбоциты (норма 150-400*10 9 /л);
- Ретикулоциты (молодые эритроциты) уровень уменьшается или отсутствуют (норма 02-1%);
- Бластные (молодые) клетки >20% при остром лейкозе, а при хроническом может быть и меньше (норма до 5%);
- Изменяется количество лейкоцитов: у 15% больных с острым лейкозом увеличивается >100*10 9 /л, остальные больные могут иметь умеренное увеличение или даже снижение. Норма лейкоцитов – (4-9*10 9 /л);
- Уменьшение числа нейтрофилов (норма 45-70%);
- Отсутствие палочкоядерных лейкоцитов, эозинофилов и базофилов;
- Увеличение СОЭ (норма 2-12мм/ч).
- Биохимический анализ крови: неспецифический метод, указывает на изменение показателей в результате поражения печени, почек:
- Повышение уровня лактатдегидрогеназы (норма 250 Ед/л);
- Высокий АСАТ (норма до 39 Ед/л);
- Высокая мочевина (норма 7,5 ммоль/л);
- Повышение мочевой кислоты (норма до 400 мкмоль/л);
- Повышение билирубина ˃20мкмоль/л;
- Снижение фибриногена
- Снижение общего белка
- Снижение глюкозы ˂ 3,5 ммоль/л.
- Миелограмма (анализ пунктата костного мозга): является методом выбора для подтверждения острого лейкоза
- Бласты (молодые клетки) >30%;
- Низкий уровень эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.
- Трепанобиопсия (гистологическое исследование биоптата из повздошной кости): не позволяет точно поставить диагноз, а лишь определяет разрастание опухолевых клеток, с вытеснением нормальных клеток.
- Цитохимическое исследование пунктата костного мозга: выявляет специфические ферменты бластов (реакция на пероксидазу, липиды, гликоген, неспецифическую эстеразу), определяет вариант острого лейкоза.
- Иммунологический метод исследования: выявляет специфические поверхностные антигены на клетках, определяет вариант острого лейкоза.
- УЗИ внутренних органов: неспецифический метод, выявляет увеличенные печень, селезёнку и другие внутренние органы с метастазами опухолевых клеток.
- Рентген грудной клетки: является, неспецифическим метом, обнаруживает наличие воспаления в лёгких при присоединении инфекции и увеличенные лимфатические узлы.
Лечение лейкозов
Лечение лейкоза проводится в стационаре.Медикаментозное лечение
- Полихимиотерапия, применяется с целью противоопухолевого действия:
- Трансфузионная терапия: эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса, изотонические растворы, с целью коррекции выраженного анемического синдрома, геморагического синдрома и дезинтоксикации;
- Общеукрепляющая терапия:
- применяется с целью укрепления иммунитета. Дуовит по 1 таблетке 1 раз в день.
- Препараты железа , для коррекции недостатка железа. Сорбифер по 1 таблетке 2 раза в день.
- Иммуномодуляторы повышают реактивность организма. Тималин, внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день, 5 дней, Т-активин, внутримышечно по 100 мкг 1 раз в день, 5 дней;
- Гормонотерапия: Преднизолон в дозе по 50 г в день.
- Антибиотики широкого спектра действия назначаются для лечения присоединяющих инфекций. Имипенем по 1-2 г в сутки.
- Радиотерапия применяется для лечения хронического лейкоза. Облучение увеличенной селезёнки, лимфатических узлов.
Хирургическое лечение
Подразумевает трансплантацию костного мозга. Перед операцией проводится подготовка с иммунодепрессивными препаратами (Преднизолон), тотальное облучение и химиопрепараты. Пересадка спинного мозга обеспечивает 100% выздоровление, но опасным осложнением может быть отторжение трансплантата, при его несовместимости с клетками хозяина.Народные методы лечения
Использование солевых повязок с 10% солевым раствором (100 г соли на 1 литр воды). Намочить льняную ткань в горячем растворе, ткань немного сжимать, сложить в четверо, и накладывать на больное место или опухоль, закрепить лейкопластырем.Настой из измельчённых игл сосны, сухая кожа лука, плоды шиповника, все ингредиенты смешать, залить водой, и довести до кипения. Настоять сутки, процедить и пить вместо воды.
Употреблять соки из красной свеклы, граната, моркови. Кушать тыкву.
Настой из цветков каштана: взять 1 столовую ложку цветков каштана, залить в них 200 г воды, вскипятить и оставить настаиваться на несколько часов. Пить по одному глотку на один приём, необходимо выпить 1 литр в день.
Хорошо помогает в укреплении организма, отвар из листьев и плодов черники. Кипятком примерно 1 литр, залить 5 ложек листьев и плодов черники, настоять несколько часов, выпивать всё за один день, принимать около 3 месяцев.
возникают как бы внезапно,
среди полного здоровья. На самом же деле он развивается незаметно или подостро. Наблюдаемый при
поступлении больного в стационар тяжелый симптомокомплекс по существу означает уже развернутую
фазу болезни (таким образом, это не острое начало болезни, а вернее, «острый конец» ее).
Начало не имеет патогномоничных проявлений. Наиболее часто заболевание развивается
подостро, в течение нескольких недель, и характеризуется постепенно нарастающей общей слабостью,
утомляемостью, снижением массы тела, немотивированным повышением температуры тела. Несколько
реже лейкоз дебютирует остро и протекает с клинической картиной острой пневмонии, ангины или другого
инфекционного заболевания. Нередко первым проявлением заболевания является геморрагический
синдром (подкожные кровоизлияния, носовые, маточные кровотечения). У некоторых больных
диагностируется при плановом анализе крови, когда полностью отсутствуют жалобы (профилактический
осмотр). Необходимо помнить, что начало острого лейкоза может быть практически любым
(гипертрофический гингивит, стоматит, мигрирующий тромбофлебит, внезапная потеря сознания или
парапарез при ней-ролейкозе и др.).
Хотя симптомы развернутой стадии весьма разнообразны и охватывают почти все важнейшие
системы организма, однако основная клиническая картина очерчена ярко и типично, она складывается из 6
основных синдромов: 1) гиперпластического, 2) геморрагического, 3) анемического, 4) интоксикационного,
5) синдрома вторичного иммунодефицита, 6) язвенно-некротического синдрома.
Гиперпластический синдром проявляется умеренным и безболезненным увеличением
лимфатических узлов, незначительным увеличением селезенки, печени (2-3 см из-под края реберной дуги).
Возможно появление кожных лейкозных инфильтратов (лейкеми-ды) в виде красновато-синеватых бляшек.
Гиперпластический синдром связан с диффузным разрастанием бластных клеток, это - проявление
внекостномозгового повреждения лимфоузлов, селезенки, печени.
Анемический синдром проявляется головокружением, слабостью, одышкой, тахикардией,
бледностью кожных покровов, снижением гемоглобина и эритроцитов (иногда до критических цифр: НЬ -
30 г/л, эритроциты 0,82 х 10!2/л). Анемия при остром лейкозе обусловлена:
1) угнетением эритроидного ростка кроветворения в костном мозге (этот механизм отчетливо
проявляется при остром не-лимфобластном лейкозе);
2) потерями эритроцитов вследствие кровотечений;
3) аутоиммунным гемолизом эритроцитов, являющимся определяющим при остром
лимфолейкозе (протекает с умеренной желтухой, ретикулоцитозом, положительной пробой Кумбса).
Геморрагический синдром проявляется геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых
оболочках от единичных мелкоточечных и мелкопятнистых до обширных кровоизлияний и профузных
кровотечений (носовых, маточных, желудочно-кишечных и др.). Синдром обусловлен тромбоцитопенией,
часто весьма значительной (геморрагические проявления начинаются при снижении уровня тромбоцитов
ниже 20 х 109/л). Причинами тромбоцитопении являются:
1) угнетение мегакариоцитарного ростка кроветворения;
2) потери тромбоцитов из-за кровотечений;
3) разрушение тромбоцитов вследствие аутоиммунных процессов;
4) потребление тромбоцитов при синдроме диссеминйрованного сосудистого свертывания
Другой причиной геморрагических проявлений у больного с лейкозом является развитие ДВС-
синдрома вследствие потребления факторов свертывания крови. Чаще всего этот процесс развивается при
промиелоцитарном остром лейкозе, так как высвобождение гранул промиелоцитов вследствие их высокой
тромбогенности запускает коагуляционный каскад.
Интоксикационный синдром проявляется профузной потливостью, слабостью, субфебрильной
температурой, снижением массы тела. Этот синдром обусловлен распадом опухолевых клеток, вследствие
чего в кровоток попадают вещества, вызывающие пирогенную реакцию, интоксикацию.
Синдром вторичного иммунодефицита наблюдается у 80-85% больных, является грозным,
трудно купируемым осложнением. Наиболее многочисленная группа инфекционных осложнений
бактериального происхождения, включающая пневмонии, сепсис, гнойные процессы. В последнее время
увеличились тяжелые инфекционные осложнения вирусного и грибкового генеза. Причина
иммунодефицита заключается в гранулоцитопении и неполноценности лимфоцитарного звена иммунитета.
Язвенно-некротический синдром объясняется лейкозной инфильтрацией подслизистого слоя,
нарушением питания, распадом тканей, образованием язв и некрозов. Иногда выявляются язвенно-
некротические изменения в полости рта. Возможны некрозы пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок.
У 20% больных развивается парапроктит.
К внекостномозговым проявлениям болезни относится поражение нервной системы вследствие
метастазирования опухоли в мозговые оболочки, вещество мозга и нервные стволы, что служит
осложнением течения любого лейкоза. Клиника нейролейкоза развивается постепенно и складывается из
симптомов повышения внутричерепного давления и локальной симптоматики: менингоэнцефа-лический
синдром (головная боль, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига),
псевдотуморозный, расстройства функций черепно-мозговых нервов, поражение периферических нервов.
Во всех случаях при спинномозговой пункции выявляется высокий бластный цитоз (свыше 10 в 1 мкл
спинномозговой жидкости).
О развитии лейкемической инфильтрации миокарда свидетельствует появление сердечной
недостаточности. Ей предшествуют глухость сердечных тонов, снижение вольтажа ЭКГ и отрицательные
зубцы Т, гипертрофия миокарда.
Поражение легких - лейкозный пульмонит характеризуется появлением сухого кашля,
повышением температуры, сухих хрипов. На рентгенограмме - появление локального увеличения
легочного рисунка, мелко- или крупноочаговых теней. Реже встречается специфическая инфильтрация
плевры с выпотом в плевральную полость. Диагностика этого состояния трудна, осложняется
необходимостью дифференциального диагноза с бактериальной пневмонией.
При исследовании периферической крови у больных острым лейкозом выявляются следующие
гематологические признаки:
1) изменение числа лейкоцитов в довольно широких пределах: от 0,1 х 109/л до 180 х 109/л;
2) появление в крови бластных клеток (на ранних стадиях болезни бластные клетки еще могут
отсутствовать в периферической крови, но их уже достаточно в костном мозге; в периферической крови в
это время имеется снижение всех клеток крови);
3) уменьшение числа зрелых клеток миелоидного ростка при отсутствии переходных форм
(«лейкемический провал» - hiatus leukemicus);
4) при остром нелимфобластном лейкозе могут обнаруживаться незрелые гранулоциты:
промиелоциты, миелоциты, метамие-лоциты, однако их количество невелико (не более 10%);
5) анемия различной степени тяжести;
6) тромбоцитопения (наблюдается более, чем в 90% случаев, при этом значительная - менее 50
х 109/л - более, чем в половине из них).
При пункционном исследовании костного мозга практически всегда обнаруживают десятки
процентов бластных клеток - основное диагностическое значение имеет обнаружение в миело-грамме
более 20% бластных клеток. Проводится также трепано-биопсия (пункция гребня подвздошной кости).
Эти исследования должны быть проведены до начала цитостатической терапии!
После установления диагноза острого лейкоза, необходимо определить его вариант, поскольку
терапия их значительно различается. Для дифференцировки используются три метода - морфологический,
цитохимический, цитогенетический (см. классификацию).
Диагностические критерии острого лейкоза:
1) наличие соответствующих клинических синдромов;
2) появление бластных клеток в крови;
3) наличие в общем анализе крови «лейкемического провала»;
4) изменения белой крови сочетается с нарастающей анемией;
5) костный мозг характеризуется тотальным или субтотальным бластным замещением (более
20% бластов).
Дифференциальный диагноз проводится с различными гемо-бластозами, инфекционным
мононуклеозом, системными заболеваниями соединительной ткани (системной красной волчанкой,
другими васкулитами).
Примеры формулировки диагноза
Острый лимфобластный лейкоз первая атака, острая фаза.
2. Острый миелобластный лейкоз от VI.2006r. ремиссия.
3. Острый лимфобластный лейкоз от VI.2005r., первый рецидив от Х.2007г.
Для успешного лечения больной должен быть госпитализирован в гематологический
стационар, имеющий условия для проведения химиотерапии. Установленный диагноз является показанием
к началу цитостатической терапии, так как без лечения средняя продолжительность жизни пациентов
составляет 3 месяца. Поздняя диагностика или выжидательная тактика приводят к резкому ухудшению
прогноза.
В основе концепции цитостатической терапии при лейкозе лежат два положения:
1) в костном мозге одновременно находятся лейкозные (резко преобладающие по количеству)
и нормальные кроветворные клетки;
2) необходимым условием для получения ремиссии и восстановления нормального
кроветворения является эрадикация (уничтожение) лейкозного клона клеток, неизбежно
сопровождающаяся глубокой депрессией кроветворения (агранулоци-тозом, тромбоцитопенией и анемией).
Известно, что пролиферирующие клетки последовательно проходят 2 фазы митотического
цикла: митоз, самая короткая, занимает 1% времени всего митотического цикла (длящийся около 1 часа);
интеркинеза, который состоит из постмитотической фазы (G1), или фазы постмитотического отдыха, фазы
синтеза ДНК клетки (S), длящейся 20-40 часов. В премитотической фазе (G2) длительностью около 2 ч.
клетка содержит тетрашюидное количество ДНК. Общая продолжительность митотического цикла
властных клеток около 80 часов.
На основании влияния на клеточную кинетику все цитостатические препараты условно можно
разделить на две группы: 1) цик-лоспецифические - они могут действовать в одной или нескольких фаз
митоза; 2) нециклоспецифические - химические вещества, действие которых проявляется независимо от
цикла. Последние нарушают структуру ДНК клетки в любой функциональной стадии (покой,
пролиферация). В основном это алкилирующие соединения.
Установлено, что преднизолон способствует накоплению властных клеток в фазе G1 и в начале
синтеза ДНК, создавая благоприятную почву для эффективного действия препаратов, наиболее активных в
S-фазе. Винкристин - единственный препарат, уничтожающий клетки в фазе митоза. Эта стадия длится не
более часа, а время митотического цикла - 3 суток. Поэтому частое введение препарата не показано, так как
из-за отсутствия клеток-мишеней, находящихся в фазе митоза, он будет токсически действовать на
здоровые ткани. Концентрация препарата поддерживается 3 суток. Оптимально введение препарата один
раз в неделю. Покоящиеся клетки, ранее считавшиеся неподвластными цитостатическому воздействию,
могут служить мишенями для циклофосфамида и аспара-гиназы. Эти данные положены в основу создания
программ (комбинация цитостатиков с указанием дозы и частоты введения) лечения острых лейкозов.
Лечение острого лимфобластного и нелимфобластного лейкоза принципиально различно, хотя
этапы терапии одни и те же.
Они включают в себя индукцию ремиссии, которая начинается сразу после установления
диагноза по программе, соответствующей варианту лейкоза, и заканчивается подтверждением ремиссии с
помощью пункции костного мозга, люмбальной пункции и клинического осмотра.
Следующий этап - консолидация ремиссии, предусматривающий закрепление достигнутого
противоопухолевого эффекта. Этот этап наиболее агрессивный и высокодозный в плане цитостатических
препаратов. Задачей этого периода является по возможности полное уничтожение лейкозных клеток,
оставшихся после индукции ремиссии.
Профилактика нейролейкемии - распространяется на все периоды лечения (индукцию
ремиссии, консолидацию, поддерживающее лечение). В период индукции выполняется контрольно-
диагностическая люмбальная пункция, а затем - профилактическое введение цитостатических препаратов
интратекально (дексамета-зон - 4 мг, цитарабин - 30 мг, метотрексат - 15 мг). Частота проведения
люмбальных пункций зависит от выбранной программы лечения.
Поддерживающая терапия осуществляется в ремиссию заболевания. Ее основная цель состоит
в сдерживающем контроле за лейкозным клоном. Проводится независимо от варианта лейкоза мер-
каптопурином по 60 мг/м2 в сутки и метотрексатом по 20-30 мг/м2 один раз в 5 дней. Терапия прерывается в
течение первого года один раз в месяц, в последующие два года - один раз в три месяца интенсивными
курсами полихимиотерапии.
В основу лечения острого лимфобластного лейкоза группы «стандартного риска» положен
немецкий протокол полихимиотерапии HOELZER 1988г. Группа «стандартного риска» - больные, не
имеющие ни одного неблагоприятного прогностического фактора. Группа «высокого риска» - имеющая
хотя бы 1 фактор риска. К факторам риска относятся: возраст больных старше 35 лет, исходный уровень
лейкоцитов более 30 х 109/л, исходный лейкопенический уровень лейкоцитов менее 1,5 х109/л, отсутствие
ремиссии на 28-й день терапии.
В лечение острого нелимфобластного лейкоза наибольшее распространение получила
программа «7+3» или «5+2». В данной программе используются цитарабин в дозе 100 мг/м~ сутки в
течение 7 или 5 дней и рубомицин в дозе 45 мг/м2 сутки в течение 3 или 2 дней.
Сопроводительная терапия включает в себя лечение инфекционных осложнений. С ними
связано до 70% летальных исходов у больных острым лейкозом. Наиболее часто встречаются осложнения
бактериального происхождения (сепсис, острая пневмония, локальные инфекции), причем около 2/3 из них
обусловлены грамот-рицательной флорой. В 15-20% они вызваны вирусами (герпес, ци-томегаловирус).
Частота грибковых инфекций составляет 25-70%. Для профилактики инфекционных осложнений
используются антибиотики широкого спектра, противогрибковые, противовирусные препараты.
В последние годы для борьбы с нейтропенией стали применяться миелоцитокины. К ним
относятся гранулоцитарный колониести-мулирующий фактор (филграстим, ленограстим), гранулоцитарно-
макрофагальный колониестимулирующий фактор (сарграмостим). Миелоцитокины - представляют собой
полипептиды, ускоряющие образования и созревание нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов.
Использование этих препаратов позволяет стимулировать грануло-цитопоэз и сократить длительность
критической нейтропении, уменьшить число опасных для жизни инфекционных осложнений, которые
Вариант -1.
1. Основная причина острого лейкоза
1)бактериальная инфекция
2)гиподинамия
3)стрессы
4)хромосомные нарушения
2. Стернальная пункция проводится при диагностике
1)инфаркта миокарда
2)лейкоза
3)пневмонии
4)цирроза печени
3. При лейкозе наблюдаются синдромы
1)болевой, дизурический
2)гипертонический, нефротический
3)гиперпластический, геморрагический
4)болевой, диспептический
4. Гиперлейкоцитоз до 200х109/л наблюдается при
1)лейкозе
2)пиелонефрите
3)пневмонии
4)ревматизме
5. Лейкемический «провал» в анализе крови наблюдается при
1)гемофилии
2)остром лейкозе
3)хроническом лимфолейкозе
4)хроническом миелолейкозе
6. При хроническом лимфолейкозе происходит увеличение
1)печени, селезенки, сердца
2)печени, селезенки, лимфатических узлов
3)селезенки, сердца, почек
4)селезенки, сердца, щитовидной железы
7. При лечении лейкозов применяют
1)антибиотики, витамины
2)диуретики, сульфаниламиды
3)нитрофураны, аналгетики
4)цитостатики, глюкокортикостероиды
8. Растение, алкалоид которого обладает цитостатическим действием
1)алтей
2)барбарис
3)барвинок
4)василек
9. Лекарственный препарат растительного происхождения, обладающий цитостатическим действием
1)азатиоприн
2)берберин
3)винбластин
4)циклофосфан
10. Антибиотик, обладающий цитостатическим действием
1)ампицилин
2)пенициллин
3)рубомицин
4)тетрациклин
Тесты на тему: «Острые лейкозы».
Вариант - 2.
1. Если у больного имеются анемия, тромбоцитопения, бластоз в периферической крови, то следует думать:
1) Об эритремии
2) Об апластической анемии
3) Об остром лейкозе
4) О В-12 дефицитной анемии
2. Для какого варианта острого лейкоза характерно раннее возникновение ДВС-синдрома?
1)острый лимфобластный лейкоз
2)острый промиелоцитарный лейкоз
3)острый монобластный лейкоз
4)эритромиелоз
3.Что является критерием полной клинико-гематологической ремиссии при остром лейкозе?
1) Количество бластов в стернальном пунктате менее 5%
2) Количество бластов в стернальном пунктате менее 2%
4.В какой стадии острого лейкоза применяется цитостатическая терапия в фазе консолидации?
1) рецидив
2) ремиссия
3) развернутая стадия
5. В каких органах могут появляться лейкозные инфильтраты при остром лейкозе?
1) Лимфоузлы
2) Селезенка
6. Миелограмма при остром лейкозе характеризуется
1. редукцией эритропоэза
2. гиперклеточностью
3. бластозом
4 уменьшением количества мегакариоцитов
5. увеличением количества мегакариоцитов
7. Ионизирующая радиация имеет основное причинное значение при:
1)хроническом лимфолейкозе;
2)лимфосаркоме;
3)лимфогранулематозе;
4)остром миелобластном лейкозе;
5)множественной миеломе.
8. Классификация лейкозов основана на:
1)клинической картине заболевания;
2)анамнестических данных;
3)степени зрелости клеточного субстрата заболевания;
4)продолжительности жизни больного;
5)эффективности проводимой терапии.
9. При подозрении на острый лейкоз необходимо выполнить:
1)биопсию лимфоузла;
2)стернальную пункцию;
3)пункцию селезенки;
4)подсчет ретикулоцитов;
5)УЗИ печени и селезенки.
10.В основе подразделения лейкозов на острые и хронические лежит:
1)характер течения заболевания;
2)возраст больных;
3)степень угнетения нормальных ростков кроветворения;
4)степень анаплазии элементов кроветворной ткани;
5)продолжительность заболевания.
Эталон ответов на тему: «Острые лейкозы».
Вариант 1
Вариант 2
Ситуационная задача на тему: «Острые лейкозы».
Задача – 1.
Задание:
Задача 2
Фельдшер вызван на дом к больной С., 25 лет, которая жалуется на боль в горле, костях, резкую слабость, головную боль, повышение температуры до 40 градусов, носовое кровотечение. Заболела неделю назад.
Объективно: температура 39,5С. Общее состояние тяжелое. Кожа горячая при пальпации, на груди и конечностях имеются мелкоточечные кровоизлияния. Изо рта гнилостный запах. Язык обложен темным налетом. Миндалины увеличены. Имеется гнойное наложение. Отмечается болезненность плоских костей при поколачивании. Дыхание везикулярное. Перкуторный звук легочный. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, слабоболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется у края реберной дуги.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.
ЗАДАЧА - 3.
У больного 25 лет в течение 2-х недель повышение температуры тела до 38 0 С, кровоточивость десен, боли в горле при глотании. При осмотре: бледность кожи и слизистых, петехиальная геморрагическая сыпь на коже нижних конечностей. Пальпируется селезенка на 3 см из подреберья. В зеве язвы, покрытые фибринозным налетом.
В анализе крови: эр. - 2,2х10 9 /л, Нв - 79 г/л, тромб. - 22,0х10 9 /л, лейк. - 30,0х10/л, бластные клетки - 62%, сегм. - 24%, лимф. - 12%, мон. - 2%, СОЭ - 51 мм/час.
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие мероприятия необходимы для его уточнения. Какие вы ожидаете изменения при проведении этих исследований.
3. Какие этапы лечения необходимо провести больному.
Задача 4
Пациент 19 лет жалуется на носовое кровотечение, вялость, повышение температуры, боль в нижних конечностях. Общее состояние ребенка тяжелое. Бледный, вспотевший, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия. На коже конечностей, туловища наблюдается геморрагическая сыпь в виде одиночных несимметричных, полихромных, полиморфных экхимозов. В анализе крови: эр.- 2,9х1012 /л, Нв-68 г/л, тр.- 25х109 /л, лейк.-128х109 /л, бласты - 34%, сегмент. -42%,лимф.-17%, мон.-7%, СОЭ - 58 мм/час
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Какие мероприятия необходимы для его уточнения. Какие вы ожидаете изменения при проведении этих исследований.
3.Какие этапы лечения необходимо провести больному.
Задача №5.
Больной умер при явлениях острого нарушения мозгового кровообращения. На вскрытии трупа было обнаружены некротическая ангина, обширное кровоизлияние в правой теменно-височной области, множественные петехиальные кровоизлияния на коже, слизистых и серозных оболочках. Отмечено умеренное увеличение печени и селезёнки. Костный мозг плоских и трубчатых костей был красным, сочным с участками серого цвета.
1. Диагностируйте болезнь.
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения типа болезни?
3. Что стало причиной кровоизлияния в головной мозг?
В процессе диагностики острых лейкозов решаются следующие задачи: установление самого факта наличия у больного острого лейкоза, определение варианта заболевания, определение группы риска, целенаправленный выбор тактики лечения с учетом морфологических, иммунологических и молекулярно-генетических особенностей заболевания.
Жалобы больного при острых лейкозах неспецифичны и определяются опухолевой интоксикацией, специфической инфильтрацией различных органов, инфекционными и геморрагическими осложнениями, анемией. Наиболее частыми жалобами являются слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры до субфебрильных и фебрильных значений, боли в костях, суставах и мышцах, высыпания на коже, головная боль. Эти жалобы могут быть обусловлены как непосредственными проявлениями острого лейкоза, так инфекциями. Сами больные чаще их связывают с острыми респираторными заболеваниями.
Анамнез заболевания обычно короткий и составляет от нескольких дней до нескольких недель, редко - до 2-3 мес.
Больные острым лейкозом могут какое-то время наблюдаться у терапевта по поводу острого респираторного заболевания, ангины, заболевания печени, почек, анемии; у инфекциониста по поводу гепатита, менингита или кожных высыпаний инфекционного генеза; ревматолога, хирурга, травматолога по поводу болей в костях, суставах, мышцах; у стоматолога по поводу гиперпластического гингивита или стоматита; у дерматолога по поводу кожных образований или высыпаний; у невропатолога по поводу головных болей, нарушения функции VI, VIII черепных нервов, нарушения мозгового кровообращения; у окулиста по поводу падения зрения, диплопии, а также у пульмонолога, кардиолога, нефролога и практически у любого узкого специалиста. Затяжное или атипичное течение заболевания, появление новых нехарактерных симптомов должно насторожить клинициста и настроить его на дополнительные лабораторные исследования. Например, такая мелочь, как клинический анализ крови, выполненный не с помощью автоматического анализатора крови, что стало стандартным методом в амбулаторной помощи населению, а с помощью морфологического анализа мазков крови, может помочь в диагностике острого лейкоза.
Клиническая симптоматика острого лейкоза обычно неспецифична, вариабельна и связана с уменьшением продукции нормальных гемопоэтических клеток и поражением лейкозными клетками других органов.
В связи с этим основными синдромами при острых лейкозах являются: синдром интоксикации, анемический, геморрагический синдромы, инфекции, синдромы, связанные с поражением и нарушением функции каких-либо внутренних органов. Слабость, потливость, субфебрилитет, познабливание больные обычно объясняют вирусными респираторными инфекциями.
Распространенные боли в костях или суставах могут иметь место у 25% больных. Бывают боли в трубчатых костях, костях таза, позвоночнике, ребрах, в грудине. Боли в грудине могут имитировать острые коронарные боли, и больные в этом случае с острым коронарным синдромом могут попадать в кардиологическое отделение. Боли в крупных суставах с их отеком, особенно после перенесенной вирусной инфекции, часто связывают с неспецифическим артритом или ревматоидным артритом. Повышение температуры без явных признаков инфекции имеют 50-70% больных. Снижение массы тела имеет место у 20-66% пациентов, но, как правило, незначительное.
Геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже и повышенная кровоточивость встречаются у половины пациентов и имеют место, как правило, на фоне снижения числа тромбоцитов в крови меньше 50х109/л.
Наиболее опасны и выражены геморрагические осложнения у больных острым промиелоцитарным лейкозом, что обусловлено высокой частотой развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Геморрагический синдром может проявляться желудочно-кишечными, почечными, легочными кровотечениями.Инфекции диагностируются только у 10-20% больных и могут быть бактериальными, грибковыми, вирусными, системными и локализованными. Сочетание инфекционных осложнений с выраженным гиперлейкоцитозом (встречается у половины больных), лейкопенией (встречается примерно у 30% больных с острым промиелоцитарным лейкозом), нейтропенией, тромбоцитопенией, анемией может навести на мысль о гематологическом заболевании.
Нормохромная анемия встречается в 50-80% случаев и проявляется бледностью кожных покровов, утомляемостью. При выраженной анемии могут появиться сердечно-сосудистые расстройства, особенно у пожилых больных.
Гепатоспленомегалия встречается в 50% случаев при остром нелимфобластном лейкозе и 75% случаев при острых лимфобластных лейкозах. Увеличение селезенки обычно не выражено при миелоидных лейкозах, но может быть значительным, с болями в левом боку при остром лимфобластном лейкозе. Гепатомегалия более выражена при остром монобластном лейкозе у детей и менее выражена при других вариантах острых лейкозов.
Увеличение периферических лимфатических узлов встречается в 75% случаев при острых лимфобластных лейкозах и значительно реже при острых нелимфобластных лейкозах. В ряде случаев при отсутствии увеличенных периферических лимфатических узлов с помощью инструментальных методов исследования (УЗИ, компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная томография) может быть обнаружено изолированное увеличение внутрибрюшных и внутригрудных лимфатических узлов.
Специфическое поражение кожи, проявляющееся в виде уплотнений, узелков, пятнистой сыпи, встречается в 10% случаев и характерно для миеломонобластных или монобластных лейкозов, миелоидной саркомы, хотя может встречаться и при других формах заболевания. Такое специфическое поражение кожи называют лейкемидами. Но поражение кожи при острых миелоидных лейкозах может протекать как острый нейтрофильный фебрильный дерматоз (Sweet-синдром), проявляющийся повышением температуры, появлением на коже плотных гиперемированных бляшек и узлов, чаще на конечностях, связанных со специфической инфильтрацией кожи зрелыми клетками гранулоцитарного ряда. Sweet-синдром может предшествовать развитию острого миелоидного лейкоза за несколько месяцев. При этом должны быть исключены прежде всего аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Крона, болезнь Бехчета и др.).
Солитарные опухолевые очаги с поражением кожи, костей, молочных желез, кишечника, печени, органов малого таза могут встречаться при миелоидной саркоме. Появление этих солитарных очагов бластов (хлором) иногда опережает рост бластов в костном мозге на несколько недель.
Гингивиты, гиперплазия слизистой рта и желудочно-кишечного тракта за счет специфической инфильтрации часто встречаются при острых моноцитарных лейкозах, но могут встречаться и при других формах острых лейкозов. Больные жалуются на боли в деснах, их повышенную кровоточивость при чистке зубов и иногда длительное время наблюдаются у стоматолога. Следует сказать, что боли в ротовой полости, в горле могут быть обусловлены кандидозным поражением слизистых или герпесом на фоне нарастающей нейтропении.
Специфическое поражение центральной нервной системы (нейролейкоз) при остром нелимфобластном лейкозе встречается в 5% случаев, преимущественно при монобластном лейкозе (3-22%), в 5-20% случаев - при остром лимфобластном лейкозе, в 25-35% случаев - при миеломонобластном лейкозе с повышенным количеством эозинофилов и инверсией 16-й хромосомы. Поражение центральной нервной системы чаще имеет место у больных с гиперлейкоцитозом и высоким уровнем лактатдегидрогеназы в сыворотке крови. Нейролейкоз у половины больных клинически не проявляется и выявляется только при морфологическом исследовании осадка ликвора, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. У половины больных могут быть симптомы менингита или симптомы, обусловленные повышенным внутричерепным давлением: головная боль, тошнота, рвота, сонливость, а также поражением 2, 3, 4, 6, 7, 8-й пары черепных нервов.
В ряде случаев первым проявлением острого лейкоза может быть острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу (чаще при остром промиелоцитарном лейкозе) или по ишемическому типу (при остром моно- и миеломонобластном лейкозе, остром лимфобластном лейкозе, протекающих с гиперлейкоцитозом).
Метаболические и электролитные нарушения характерны для острого лейкоза. Гиперурикемия и гиперуринемия встречаются у большинства больных, что создает риск поражения почек с отложением в них уратных кристаллов. При УЗИ почек у 10% больных отмечается увеличение их размеров, что связывают со специфической инфильтрацией паренхимы. Острая почечная недостаточность до начала терапии развивается редко. Но у взрослых больных в анализах мочи часто имеют место лейкоцитурия, эритроцитурия и протеинурия, связанные с реактивацией хронической уроинфекции и интерстициальным нефритом, развившимся на фоне неконтролируемого приема нестероидных противовоспалительных средств для лечения гипертермии и болей в костях.
Гиперкалиемия может иметь место на фоне повышенного клеточного распада. Чаще при острых лейкозах, особенно при миеломоно- и монобластных лейкозах, имеет место гипокалиемия, что связывают со специфическим поражением клеток почечных канальцев лизоцимом и мурамидазой. Довольно часто имеет место гиперкальциемия, причина которой неизвестна, но встречается также гипокальциемия и гиперфос-фатемия, поэтому в ряде случаев могут наблюдаться судороги и нарушения ритма сердца. У большинства больных острым лимфобластным лейкозом с гиперлейкоцитозом и у части больных с острым мегакарио-бластным лейкозом отмечается увеличение лактатдегидрогеназы. При миелобластных лейкозах на фоне гиперлейкоцитоза и признаков лейкостаза может развиться лактатацидоз.
При остром лимфобластном лейкозе у мальчиков в 10-25% случаев наблюдается специфическое поражение яичек, проявляющееся их увеличением, отеком, болезненностью. Респираторные расстройства у больных острым лейкозом бывают обусловлены лейкостазом в легочных капиллярах на фоне гиперлейкоцитоза, кровоизлияниями в паренхиму легких, микротромбоэмболиями, инфекционными осложнениями. Немотивированная одышка, гипоксемия, гиперкапния могут быть первыми проявлениями заболевания. В тяжелых случаях может иметь место респираторный дистресс-синдром легких с выраженной гипоксемией.
Нарушения функции сердца у больных острым лейкозом чаще обусловлены не лейкемической инфильтрацией, а дисметаболическими и электролитными нарушениями. Большую роль играет также анемический синдром, который имеет смешанный генез: нарушение функции нормального эритроидного ростка и геморрагический синдром. Анемия у лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца носит иногда угрожающий жизни характер и требует немедленного переливания эритроцитарных сред.
Признаки поражения желудочно-кишечного тракта у больных острым лейкозом обычно проявляются на фоне химиотерапевтического лечения, но могут иметь место и в дебюте заболевания. Дисфагия, боли при глотании, боли в эпигастральной области, кишечные колики могут быть проявлениями специфической инфильтрации бластными клетками слизистых, регионарным поражением лимфатических узлов и лимфоидной ткани кишечника, лейкостазом и нарушением микроциркуляции. У 5% больных возможно развитие диареи и парапроктита.
Следует сказать, что в клинической картине больного острым лейкозом взрослого возраста подчас преобладают проявления сопутствующих хронических заболеваний, течение которых резко ухудшается по мере прогрессивного увеличения бластных клеток и уменьшения нормальных ростков кроветворения. Выявление сопутствующей патологии у больных острым лейкозом и коррекция ее является таким же ключевым фактором в эффективности лечения и выживаемости пациентов, как правильно назначенное лечение.
Дифференциальный диагноз обычно проводится с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися увеличением бластных клеток в крови и/или костном мозге. Для подтверждения диагноза острого лейкоза исключаются бластный криз хронического миелолейкоза, миелодиспластический синдром, лейкемоидные реакции на фоне инфекций и аутоиммунных заболеваний, метастатическое поражение костного мозга солидными опухолями, апластическая анемия, В12-дефицитная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. При остром лимфобластном лейкозе проводится дифференциальный диагноз с ходжкинскими и неходжкинскими лимфомами, метастазами в кости нейробластомы, инфекционным мононуклеозом, различными заболеваниями, сопровождающимися лимфоцитозом или моноцитозом.
Учитывая неспецифичность клинических проявлений острого лейкоза, диагностика заболевания основана на поэтапном применении комплекса лабораторно-инструментальных исследований. Первый этап диагностики - установление самого факта наличия у больного острого лейкоза с помощью цитологического исследования мазков крови и костного мозга. При обнаружении в мазках крови или костного мозга ≥20% бластных клеток можно предположить наличие у больного острого лейкоза. В случае невозможности получения жидкой части крови выполняется гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии подвздошных костей. При тотальной или субтотальной бластемии диагноз может быть поставлен и при цитологическом подсчете мазков крови без пункционной биопсии костного мозга, но для точной верификации формы заболевания необходимо стремиться к получению образцов костного мозга, так как это повышает информативность иммунофенотипирования и цитогенетического исследования лейкозных клеток.
Второй этап диагностики - разделение острых лейкозов на две основные группы: острые миелоидные (нелимфобластные или миелобластные) лейкозы и острые лимфобластные лейкозы, так как именно это определяет терапевтические подходы к лечению. С этой целью, кроме цитологического, гистологического исследования, осуществляется цитохимическое, иммунологическое (иммунофенотипирование и иммуногистохимическое исследование), цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование образцов костного мозга.
Третий этап диагностики - подразделение острых лейкозов на формы, характеризующиеся определенным прогнозом и особенностями терапии. Для этого наряду с вышеперечисленными методами исследования используются также цитогенетические, молекулярно-генетические методики, цитологический анализ ликвора для исключения нейролейко-за, а также инструментальные методы исследования для исключения внекостномозговых очагов поражения (прежде всего центральной нервной системы), оценки лимфаденопатии, спленомегалии, гепатомегалии. Кроме того, оцениваются клинические прогностические факторы и преморбидный статус пациента, состояние различных органов и систем организма перед химиотерапией.Световая микроскопия мазков крови и костного мозга, отпечатков гистологических препаратов костного мозга остается основным методом диагностики острого лейкоза.
Обнаружение в мазках крови и/или костного мозга ≥20% бластных клеток является основанием для установления диагноза. При оценке количества бластов подсчитывается количество мие-лобластов, монобластов, промоноцитов, мегакарио-бластов (но не диспластичных мегакариоцитов), лимфобластов. Промиелоциты как эквивалент бластов учитываются при остром промиелоцитарном лейкозе. Проэритробласты учитываются только при диагностике чистой острой эритролейкемии.
Проточная цитометрия не может заменять морфологическую диагностику острых лейкозов, так как не все бласты несут на своей поверхности CD34+ маркер. Всем больным острым лимфобластным лейкозом, всем больным острым миелитным лейкозом детского и подросткового возраста, а также взрослым больным с острым миелитным лейкозом с inv(16)(p13.1;q22) или t(16;16)(p13.1;q22), CBFβ-MYXll, острым миеломоноцитарным лейкозом, острым монобластным/моноцитарным лейкозом должна выполняться люмбальная пункция с микроскопией осадка ликвора для исключения нейролейкоза.
В настоящее время использование проточной цитометрии и иммуногистохимии сузило необходимость применения цитохимических методик, выполнение которых занимает достаточно большое время. Окраска мазков на миелопероксидазу, судан черный и РАS- реакция используются для верификации лим-фобластов и миелобластов, а окраска на неспецифическую эстеразу и α-нафтилэстеразу с подавлением натрия фторидом позволяет верифицировать монобласты. Цитохимические исследования мазков костного мозга позволяют идентифицировать в 80% случаев острый лимфобластный лейкоз, в 90% случаев миелоидные лейкозы: острый миелитный лейкоз без созревания, острый миелитный лейкоз с созреванием, острый промиелоцитарный лейкоз, острый миеломоноцитарный лейкоз, острый монобластный/моноцитарный лейкоз. Для острого миелитного лейкоза характерна положительная реакция на миелопероксидазу и судан В (судан черный).
Для острого лимфобластного лейкоза характерна положительная PAS-реакция в виде крупных гранул и блоков. Диффузный и микрогранулярный вариант PAS-реакции характерен для острых миелоидных лейкозов. Для острого промиелоцитарного лейкоза, кроме высокой экспрессии миелопероксидазы, характерна выраженная положительная реакция на хлорацетатэстеразу. Для острого миеломонобластного лейкоза характерна положительная реакция на пероксидазу, судан черный и неспецифическую эстеразу. Часто принципиальное значение имеет метод цитохимии для диагностики острого монобластного лейкоза, так как иммунофенотипи-ческие характеристики не позволяют подчас дифференцировать острый миеломонобластный и острый монобластный лейкоз. В этом случае выявление положительной реакции на неспецифическую эстеразу и α-нафтилэстеразу с подавлением ее натрия фторидом позволяет правильно поставить диагноз.
Картина периферической крови у больных острым лейкозом вариабельна. В дебюте заболевания в периферической крови может наблюдаться снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, тромбоцитопения (редко тромбоцитоз), лейкопения или гиперлейкоцитоз, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до промиелоцитов или бластов. Часто в лейкоцитарной формуле имеет место провал между молодыми (бластными) и зрелыми гранулоцитарными клетками.
Гистологические методы исследования имеют принципиальное значение при так называемом «сухом» костном мозге, когда получить пунктат и оценить морфологию костного мозга не удается. Такая ситуация встречается в 10% случаев и чаще у пожилых пациентов, больных острым мегакариобластным лейкозом и острым панмиелозом с миелофиброзом. В этом случае проводится цитологическое исследование отпечатка трепаната костного мозга, а гистологический и иммуногистохимический анализ позволяет с определенной точностью установить диагноз острого лейкоза. Следует отметить, что в ряде случаев гистологическая картина может быть смазана, что требует проведения дифференциального диагноза с бластным кризом хронического миелолейкоза, миелодиспластическим синдромом, заболеваниями, сопровождающимися лимфоцитозом или моноцитозом в крови. Гистологический метод позволяет также установить или подтвердить предположение о мегакариобластном лейкозе, характеризующемся увеличением ретикулиновых волокон, бластных клеток на фоне повышенного числа зрелых или атипичных мегакариоцитов.
Особенно точен для диагностики М7 варианта острого нелимфобластного лейкоза метод иммуногистохимии. В настоящее время всем больным острым лейкозом рекомендуется выполнение трепанобиопсии подвздошной кости с получением образца костного мозга размером не менее 1,5 см. При невозможности получения мазков костного мозга (при «сухом» пунктате) для постановки диагноза острого лейкоза в ряде случаев помогает иммуногистохимия с окраской на CD34+ клетки.
Вместе с тем следует отметить, что в случае глубокой тромбоцитопении, выраженной коагулопатии с геморрагическим синдромом, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения, выполнение трепанобиопсии может сопровождаться увеличением риска кровотечения и образования гематомы, что заставляет клиницистов воздерживаться от данного метода исследования.Ультраструктурная цитохимия позволяет определять на ранних стадиях дифференцировки бластных клеток миелопероксидазу в миелобластах и мегакариобластах и диагностировать острый миелобластный лейкоз без созревания. Использование этого метода доказало, что в 80% случаев при острых лейкозах с отрицательными цитохимическими реакциями бластные клетки содержат микрогранулы миелопе-роксидазы, что позволяет относить их к миелоидным формам. В настоящее время данный метод исследования практически не используется и вытеснен методами иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга.
Иммунофенотипирование бластных клеток, особенно при использовании современного проточного цитометра, позволяет осуществить подразделение клеток на лимфобласты и миелобласты, идентифицировать острый миелобластный лейкоз без созревания, острый эритроидный лейкоз (эритроидно/ миелоидный и чистая эритролейкемия), острый мегакариобластный лейкоз, верифицировать иммунологические варианты острого лимфобластного лейкоза, диагностировать острый лейкоз со смешанным фенотипом. Одновременное использование 3 или 4 красящих меток позволяет выявлять экспрессию на бластной клетке определенной комбинации кластеров дифференцировки (CD), что в последующем позволяет отслеживать эти клетки для диагностики резидуальной болезни.
Минимальная панель моноклональных антител, рекомендуемая ВОЗ и Европейской группой иммуно-фенотипирования лейкозов (EGIL), включает CD34, CD117, CD11a, CD11b, CD11c, CD13, CD14, CD15, CD33, CD36, CD45, CD56, CD64, CD65, CD235, iMPO, i-лизоцим, CD41, CD42, CD61, CD19, iCD79a, iCD22, CD10, iCD3; для острых лимфобластных лейкозов HLA-DR, TdT, CD19, CD79a, CD22, CD34, CD10, iIg, sIg, sCD3, iCD3, CD2, CD7, CD4, CD8, CD1a, CD5. Бластные клетки больных острым лейкозом с реаранжировкой гена MLL в большинстве случаев экспрессируют антиген NG2 гомологичный, выявляемый методом проточной цитометрии.
Цитогенетические методы исследования необходимы для подтверждения диагностики некоторых форм острых лейкозов (например, гипогранулярной формы острого промиелоцитарного лейкоза) и определения прогноза и полноты ремиссии. Хромосомные нарушения диагностируются у 50-80% больных острым лейкозом. Основные цитогенетические изменения, встречающиеся при острых лейкозах, представлены в табл. 13.5.
Молекулярно-биологические методы в клинической практике используются для определения некоторых типов транслокаций, не выявляемых методом бандирования хромосом, идентификации ключевых генов, вовлеченных в патогенез острого лейкоза, а также рассматриваются как основные методы верификации полного выздоровления и контроля за течением резидуальной болезни. У больных острыми нелимфобластными лейкозами с нормальным кариотипом (с нормальной цитогенетикой) рекомендовано определение мутаций NPM1, CEBPA, FLT3, что позволяет отнести пациента к группе высокого, стандартного и благоприятного риска. Кроме мутаций, рекомендуемых ВОЗ, для выделения форм острых лейкозов с рекуррентными хромосомными нарушениями (NPM, CEBPA, FLT3-ITD) в настоящее время рекомендуется определять изменения генов c-KIT, N-RAS, MLL-PTD, WT1, PTPN11, IDH1/2, TET2, DNMT3A, IKZF1, JAK2, PDGFRB, CRLF2, EPOR, IL7R, SH2B3, LNK, TP53, RUNX1, DNMT3A, ASXL1.
В качестве обязательных исследований на этапе диагностики острых лейкозов можно рассматривать коагулогические исследования (протромбиновое время, активированное парциальное тромбопластиновое время, фибриноген, а в случае геморрагического синдрома и тромбоэмболических осложнений в анамнезе дополнительно D-димеры, растворимые фибринмономерные комплексы, антитромбин III, тромбоэластограмма), биохимические исследования (уровень лактатдегидрогеназы, билирубин, аспартат- и аланинаминотрансфераза, мочевая кислота, креатинин, общий белок, белковые фракции, калий, натрий, кальций, фосфаты, глюкоза сыворотки крови, а при необходимости дополнительные тесты), выполнение электро- и эхокардиографии (оценка функции сердца перед антрациклиновыми антибиотиками), рентгенографии грудной клетки, ультразвукового исследования брюшной полости и малого таза.
Для оценки размеров лимфатических узлов, печени, селезенки и выявления внекостномозговых лейкемических очагов наиболее информативно использовать компьютерную томографию с контрастированием, или магнитно-резонансную томографию, или позитронно-эмиссионную/компьютерную томографию. При наличии неврологической симптоматики у больных с гиперлейкоцитозом (≥100х109/л), при подозрении на нейролейкоз выполняется магнитно-резонансная томография головы. Если больной острым лейкозом не имеет явных противопоказаний для трансплантации костного мозга, то до начала лечения выполняется HLA типирование пациента и потенциальных доноров.