Стеноз аортального клапана – одно из самых распространенных сердечных заболеваний, которое чаще встречается среди мужчин, чем среди женской половины населения. Этот недуг имеет, как правило, приобретенный характер. Врожденной эта патология является значительно реже.
Это кардиологическое заболевание представляет собой патологические изменения клапана сердца, при которых его отверстие уменьшается, что замедляет поступление крови. Кровь, не достаточно активно поступая из левого желудочка, со временем начинает плохо выполнять все свои основные функции, что отрицательно влияет на состояние организма в целом. В пожилом возрасте это происходит вследствие износа сердца. У людей моложе 60 это может быть связано с недостаточностью митрального клапана.
Клапан сердца состоит из трех частей – створок. Гораздо реже — из двух. Двустворчатый клапан изнашивается преждевременно, что влечет за собой неприятные последствия, такие как накопление солей кальция, рубцевание и сокращение подвижности створок клапана. У каждого десятого человека, обладающего двустворчатым клапаном, проявляются нарушения сердечной деятельности.
Степени аортального стеноза
Различают несколько степеней аортального стеноза . Каждой из них соответствует уровень развития аномальных изменений клапана. Чем больше сужено отверстие – тем сложнее лечение недуга, и тем более ярко выражаются симптомы. Можно выделить следующие стадии:
- незначительная;
- умеренная;
- тяжелая.
На первой стадии больной не ощущает недомогания. Болезнь протекает без каких-либо симптомов, и обнаружить ее можно только с помощью прослушивания сердца: могут быть зафиксированные специфические шумы. Эта стадия не требует определенной терапии.
Врач может предписывать медикаментозное лечение, но обычно с профилактической целью или для лечения заболевания, которое повлекло за собой развитие стеноза. Но в силу того, что эта патология не имеет почти никаких проявлений, о ее наличии нередко узнают случайно.
Вторая степень характеризуется появлением определенных симптомов. Человек начинает вдруг ощущать усталость, иногда легкие головокружения, появляется отдышка. На этой стадии зарегистрировать патологические изменения удается благодаря электрокардиографии или рентгеноскопии. Данные, полученные путем этих исследований, часто являются основанием для хирургического вмешательства. Эту степень принято также называть скрытой сердечной недостаточностью.
На третьей стадии у пациентов нередко возникает стенокардия. Симптомы – ярко выраженные. Учащается отдышка, которая может привести к обморокам или предобморочному состоянию. Этот этап в протекании заболевания очень ответственный. Его также называют тяжелым стенозом. Упустив его и подвергнув пациента хирургическому лечению, можно создать условия, при которых возникновения тяжелых осложнений может привести к летальному исходу.
Выраженный аортальный стеноз
Различают и другие стадии стеноза. Если на третьей не предприняты необходимые меры, основная из которых – хирургическая коррекция аортального клапана, болезнь прогрессирует и начинает развиваться выраженная сердечная недостаточность. На этой стадии заболевание проявляется так же, как и на предыдущей. Однако к сильной отдышке добавляются еще и регулярные приступы удушья, которые наступают преимущественно в ночное время суток.
Поражения в сердечном аппарате приводят нарушения в работе других органов. Больной испытывает болезненные ощущения в области груди, гипотонию, сонливость. Отдышка наступает даже при незначительных физических нагрузках.
Может появляться боль в правом предреберье. Такая боль вызвана нарушением циркуляции крови в печени. Препараты, которые назначает врач на этой стадии заболевания, способны облегчить общее состояние. Питание должно исключать соль. Алкоголь и курение недопустимы в этом состоянии. В большинстве случаев хирургическое вмешательство пациентам в этой стадии стеноза противопоказано, хотя в некоторых случаях его все же проводят.
Выделяют также терминальную стадию, при которой медикаментозное лечение не приносит эффекта. Оно способно лишь на некоторое время вызвать некоторые улучшения в состоянии пациента. Появляется отечный синдром. И поскольку вероятность смертности при хирургическом вмешательстве на этой стадии очень высока, операция абсолютно противопоказана. Все меры, которые предпринимаются на предыдущих этапах, призваны не допустить наступление терминальной стадии стеноза.
Аортальный стеноз у детей
Это заболевание в большинстве случаев, является приобретенным. Но бывают и врожденные формы стеноза, при которых формирование патологии начинается еще во внутриутробный период. У новорожденных с аномальным изменением клапана сердца некоторое время наблюдается нормальное состояние: дистальный системный кровоток обеспечивается благодаря открытому артериальному протоку. Однако впоследствии может развиться цианоз, вызванный большой примесью венозной крови.
На незначительной стадии единственным проявлением может стать систолический шум. Это заболевание можно заподозрить у детей с синдромом Вильямса, следствием которого является наследственная перестройка хромосом.
При аускультативном методе определяются такие признаки, как шумы в сердце, отличающиеся друг от друга по тону. В детстве эта патология иногда не дает о себе знать и не причиняет никаких болей, но впоследствии она может проявиться.
Степень этого недуга у детей может варьироваться от незначительной до выраженной. В последнем случае медицинское вмешательство обязательно. Единственный способ – хирургический. Симптомы аортального стеноза могут быть различны.
Внешний вид человека больного аортальным стенозом характеризуется общей бледностью. Бледность кожных покровов вызывает склонность периферическим вазоконстрикторным реакциям. На поздних стадиях, напротив, наблюдается акроцианоз, то есть синюшная окраска кожи, что объясняется недостаточным кровоснабжением мелких капилляров. На тяжелой стадии также проявляются периферические отеки. При перкусии сердца врач определяет расширение границ вверх и вниз. Метод пальпации позволяет ощутить смещение верхушечного толчка и систолическое дрожание в яремной ямке.
Какие диагностические методы определяют стеноз аорты?
В зависимости от степени выраженности, заболевание диагностируют с помощью таких методов, как фонокардиография, эхокардиография, зондирование полостей сердца и другие.
- Фонокардиограия. Аускультивные признаки аортального стеноза – это специфические грубые шумы, наблюдающиеся над аортой и митральным клапаном. Эти изменения также можно зарегистрировать при фонокардиографии.
- Эхокардиография.Этот метод УЗИ позволяет определить утолщение заслонок аортального клапана, гипертрофию стенок левого желудка.
- Зондирование полостей сердца выполняют с целью определения градиента давления междумежду левым желудочком и аортой.
- Вентриколография – это исследование, которое проводится с целью выявления митральной недостаточности.
- Аортография осуществляет дифференцированную диагностику аортального стеноза.
Симптомы аортального стеноза могут быть различны.Они зависят от степени выраженности заболевания, которое определяется градиентом систолического давления.
В зависимости от стадии нарушения и методов диагностики различают следующие стадии аортального стеноза:
- Начальную степень аортного стеноза называют полной компенсацией. Это степень, на которой заболевание может быть выявлено только аускультативно, то есть путем измерения артериального давления.Степень сужения аорты еще незначительная, поэтому во многих случаях ее на этой стадии не обнаруживают.
- На второй стадии или при скрытой сердечной недостаточности проявляются быстрая утомляемость и отдышка. ЭКГ может определить градиент аортального стеноза давления в диапазоне от тридцати пяти сантиметров. Этот показатель указывает на степень выраженности заболевания.
- Следующая стадия определяется повышением градиента до шестидесяти пяти сантиметров. Эти данные являются показанием к операции. Симптомы на третьей стадии заболевания также диагностируют как относительную коронарную недостаточность. Определить форму патологии позволяет ЭКГ.
- Четвертая стадия относится к выраженной сердечной недостаточностью. Симптомы: отдышка и приступы астмы, которые наступают преимущественно в ночное время. На этой стадии хирургического вмешательство исключено. Для диагностики заболевания на этой стадии применяют электрокардиограмму, рентгенографию грудной клетки.
- Последняя стадия – терминальная. При терминальной форме аортного стеноза у человека появляется отечный синдром. ЭКГ, рентген и эхогардиография — методы, которые позволяют выявить особенности патологии на этой стадии. Хирургическая операция в этом случае противопоказана.
Первые признаки заболевания доктор обнаруживает при измерении артериального давления. И выражаются они в специфических шумах в области грудной клетки.
При умеренном аортальном стенозе , которому соответствует вторая стадия, площадь отверстия составляет от 1,2 до 0,75 см². Появляются первые признаки гипертрофии левого желудочка, в следствиечего повышается систолическое давление. Это может привести к стенокардии и ишемической болезни сердца. Именно поэтому на этой стадии большое внимание уделяется медикаментозной профилактике, которая способна предотвратить развитие этих заболеваний.
Тяжелый аортальный стеноз (третья степень) выражается в сужении отверстия клапана до 0,74 см². Если в недостаточной стадии не наблюдается существенных нарушений гемодинамики, то характерной особенностью тяжелой формы является возврат значительной части крови из клапана в аорту.
Этот объем может составлять половину всего сердечного выброса. В следствии этого на желудочек оказывается давление, он подвергается деформации и гипертрофируется. В результате его перегрузки может развиться гипертрофия миокарда. Повреждения левого желудочка может привести и к недостаточности митрального клапана.
Лечение аортального стеноза
Даже при бессимптомном протекании заболевания, пациент должен находиться под тщательным наблюдением кардиолога. Эхокардиографию проводят не реже одного раза в год. Такому контингенту пациентов врачи обычно назначают перед такими стоматологическими процедурами, как лечение кариеса и удаление зубов, превентивный прием антибиотиков. Такое медикаментозное лечение имеет профилактический характер и предотвращает развитие инфекционного эндокардита.
При беременности, женщины с этим диагнозом подвергаются тщательному контролю показателей гемодинамики. Тяжелая форма аортального стеноза может служить показателем к прерыванию беременности.
- Медикаментозная терапия выполняет следующие задачи:
- Устраняет аритмию;
- Осуществляет профилактику ИБС;
- Нормализует АД;
- Замедляет прогрессирование сердечной недостаточности.
Операция при аортальном стенозе
Операция при аортальном стенозе показана при первых клинических пороках. Среди них – появление одышки, ангинозные боли, синкопальное состояние. В этом случае может применение эндоваскулярнойбалонной дилатации аортального стеноза. Однако в большинстве случаев эта процедура не достаточно эффективна и может сопровождаться последующим рецидивом стеноза.
При незначительных изменениях створок аортального клапана используется открытая хирургическая пластика аортального клапана. Этот вид хирургической коррекции обычно применяют для лечения аортального стеноза у детей.
Детская кардиохирургия также применяет операцию Росса. Это хирургическое вмешательство проводится с целью восстановления клапана. В сердце, через периферическую вену, вводится баллонный катетер. Достигая цели, баллон начинает подавать воздух, тем самым расширяя отверстие в клапане. Однако в некоторых случаях этой процедуры недостаточно. Если наблюдается недостаточность клапана, возникает необходимость и в хирургическом лечении. Хирургическая терапия в лечении этого недуга представляет собой замену поврежденного клапана либо легочным, либо искусственным протезом.
Операция Росса позволяет ликвидировать все проявления стеноза и последствия, которые он за собой влечет. Достоинством метода замены сердечного клапана легочным является то, что со временем он не будет деформироваться и сохранит свои функции. Легочный клапан, который послужил тпротезом, также нужно заменить чем-то. Его заменяют искусственным, либо клапаном мертвого донора. В силу сложности этой процедуры, в мире не так много специалистов, способных совершить ее. Пересадок сердца в мировой хирургии произведено больше чем операций Росса.
Медикаментозная терапия
Этот вид лечения осуществляется с помощью следующих препаратов:
- дофаминергических лекарственных средств: Дофамина и Добутамина;
- мочегонных средств: Торасемида (Трифаса, Торсида);
- вазодилататоров: Нитроглицерина;
- антибиотиков: Цефалексина, Цефадроксила.
Дофамин способствует улучшению работы сердца: повышается давление в аорте и кровь циркулирует лучше.
Мочегонные препараты выводят лишнюю жидкость из организма, которая оказывает нагрузку на сердце.
Нитроглицирин снимает боль
Такое лечение назначают в том случае, если хирургического вмешательства можно избежать. Оно направлено на устранение симптомов и для лечения болезней, которые вызвали развитие стеноза. Также медикаментозную терапию применяют в предоперационный и послеоперационный период.
Независимо от того, каким образомклапан был имплантирован в процессе хирургического вмешательства, профилактиках инфекционного заболевания эндокардита строго необходима. Раньше в этих целях в российской медицине использовали антибиотик биоциоциллин, которые вводили внутримышечно. Сегодня предпочтение отдается ретарпену.
Профилактика может продолжаться несколько лет, но может быть прописана и пожизненно. Но необходима она только в том случае, если хирургическое вмешательство устранило повреждения клапана, вызванные острой ревматической лихорадкой.
После имплантации искусственного клапана пожизненный прием препаратов, разжижающих кровь. Такая профилактика предотвращает образование тромбов. Уже более года стандартом является варфавин, как лучший антикоагулянт.
- Исключение физических нагрузок;
- Ограничение потребления жидкости и соли;
- Отказ от алкоголя и курения;
- Исключение из рациона жирной и жареной пищи.
Необходимо регулярно принимать препараты, назначенные врачом и проходить необходимые диагностические мероприятия.
Показания врача относительно действий во время беременности могут быть разными и зависят от степени заболевания. Выраженный стеноз аорты может служить поводом для прерывания беременности. Объясняется это тем, что в период вынашивания плода все органы начинают работать в усиленном режиме и сердечно-сосудистая система – не исключение. При более безопасных формах беременность протекает обычно, но предпринимаются профилактические меры для предотвращения развития патологии клапана.
Заключение
Прогноз относительно последствий стеноза аортального клапана
без необходимого лечения довольно неблагоприятный. Хирургическое вмешательство способствует значительному улучшению клинической и гемодинамической картины. Выживаемость пациентов, к которым применялось хирургическое лечение, возрастает до семидесяти процентов из ста. Это довольно неплохой критерий уровня кардиохирургического лечения.
С уважением,
Аортальный стеноз занимает вторую позицию после митрального порока среди всех дефектов клапанного аппарата сердца. В большей части эпизодов стеноз аортального клапана сочетается со стенозированным аортальным устьем, но сам стеноз аорты довольно редкое явление. Сердечные дефекты из-за своей распространённости представляют опасность из-за скрытого течения, а в периоде клинических проявлений клапанная система сердца поражена настолько, что требуются хирургические методы лечения.
О чём речь
Аортальный стеноз является одним из дефектных состояний сердца, проявляющееся суженным аортальным сегментом, выходящего из левожелудочковой зоны и увеличенной перегрузкой на миокардную оболочку каждого участка сердца. Такое сужение аорты опасно тем, что нужный кровяной объём не доходит к сосудам, что приведёт к гипоксическим процессам почечных, мозговых тканей, а также других важнейших для человека органов. Также сердечная мышца при клапанном стенозе аорты, проталкивая кровь в суженный сегмент, повышено работает, что в будущем грозит недостаточностью кровообращения.
Стеноз аортального клапана выявляется в 26-29% случаев в сравнении с иной патологией, часто наблюдается у мужчин и сочетается с другими сердечными дефектами.
В чём причина
Аортальный стеноз характерен дефектами, где аорта повреждена над клапаном, под клапаном или повреждён сам клапан. Такие состояния клапана аорты могут быть унаследованными или приобретёнными, но стеноз клапана возникает часто из-за приобретённых причин.
Основной первопричиной, вследствие которой возник унаследованный аортальный стеноз, является нарушенное внутриутробное развитие плода, его сердечной мышцы и сосудистых тканей. Это у будущего ребёнка возникает вследствие:
- воздействия пагубных привычек, которыми злоупотребляет мать ребёнка;
- неблагоприятной экологической ситуации;
- плохого питания и отягощённой наследственности матери.
Основные первопричины, вследствие которых возникает аортальный стеноз заключаются в:
- Ревматических проявлениях с характерными лихорадочными состояниями и будущими подобными рецидивами. Вызван ревматизм стрептококком, соединительнотканные структуры, как правило, сердечные и суставные поражаются диффузно.
- Эндокардитных изменениях, характеризующихся воспалённой внутренней сердечной оболочкой. Причины эндокардитов заключаются в бактериальной, грибковой и других инфекциях, попадающей в кровяное русло при септических состояниях.
- Атеросклерозе, кальциевых солевых отложений в створчатых структурах клапана аорты у стариков с атеросклеротическими изменениями аортального сосуда.
О классификации
Исходя из нарушенной гемодинамики стеноз устья аорты протекает клинически с компенсацией или декомпенсацией. При аортальном стенозе классификация представлена пятью степенями:
- Полностью компенсирована. Стеноз устья аорты выявляется при аускультативном исследовании. Аортальный сосуд слегка сужен. Пациенту требуется периодически наблюдаться у кардиолога, эта степень поражения лечится без операции.
- Скрыто протекающая недостаточность сердца. Больной быстро утомляем, у него характерная одышка при умеренно выраженной физической работе, кружится голова. Для этой стадии стеноза аорты симптомы выявляются с помощью электрокардиографии и рентгена. Показатель, указывающий разницу давления до клапана и после него (градиент давления) находится в пределах от 36 до 65 мм. рт. ст. При этом аортальном стенозе лечение показано хирургическое для устранения дефекта.
- Дефект коронарных сосудов выражен относительно. Одышка у больного усилена, возникают стенокардические и обморочные состояния. Выражено превышение градиента давления во время систолы выше 65 мм. рт. ст. При такой коарктации аорты требуется операционное вмешательство.
- Сердечная дисфункция сильно выражена. У больного выражена одышка в спокойном состоянии. Ночью также беспокоит астматические пароксизмы сердца. В основном хирургически корректировать уже поздно, в некоторых случаях такая коррекция возможна, но принесёт низкий результат.
- Степень терминальных изменений. Постоянный прогресс недостаточности сердца, ярко проявлена одышка с отёчными состояниями. Лекарственная терапия только немного улучшит состояние больного. Хирургические способы воздействия противопоказаны.
О симптомах
При аортальном стенозе симптомы в компенсаторной фазе долго проявляться не будут. Первая симптоматика связана с тем, что уменьшение аортального диаметра достигает примерно до 48-50% и проявляется в виде одышки в случае, если больной физически работает.
Также пациент быстро утомляем, ослаблен, ощущает сердечные тоны.
Недостаточность коронарных сосудов выражается тем, что у больного кружится голова, у него бывают обморочные состояния в случаях, если быстро меняет позицию тела. Также выражены стенокардические состояния с приступами одышки по ночам. В критических случаях наблюдаются астматические состояния сердца с отёком легочных тканей.
Прогноз отягощается стенокардическими проявлениями с приступами кратковременной потери сознания, обусловленных временно нарушенным мозговым кровотоком.
Если развивается недостаточность правого желудочка сердца, то наблюдаются отёчные изменения, больной ощущает дискомфорт под правым ребром. Летальный исход внезапно наступает от 5 до 10% эпизодов, в основном у стариков, имеющих сильно суженный аортальный клапан.
О диагностике
Этот стеноз аортального сосуда может быть заподозрен лечащим врачом ещё при физикальном осмотре больного. Наиболее заметны следующие проявления:
- Больной сильно бледен, ослаблен.
- На лице и подошвах отёчность.
- Акроцианозные изменения.
- Больного может беспокоить одышка в спокойном состоянии.
- Аускультативно слышен характерный шум во втором межреберье с правой стороны от грудины, с легочными хрипами влажного или сухого характера.
Подтвердить стеноз аортального сосуда могут следующие способы:
- Эхокардиоскопическое ультразвуковое исследование сердца. Позволит увидеть сердечные клапаны и выполнить оценку гемодинамических изменений в сердце, фракцию левожелудочкового выброса с другими показателями.
- Электрокардиографическое обследование. Если есть надобность, то его делают с нагрузкой для того, чтобы оценить состояние больного при разной двигательной активности.
- Коронарографическое обследование у больных, имеющих сопутствующее повреждение коронарных артериальных сосудов.
О лечении
Лечебные меры при стенозе аорты для каждого больного индивидуальны. Лечат этот стеноз консервативными и хирургическими способами. Лекарственные средства должны улучшить сердечную сокращаемость, гемодинамику из левожелудочковой зоны сердца к аорте.
Для облегчения сердечной деятельности при этом стенозе назначают диуретические средства, выводящие избыточную жидкость, улучшающие «прокачку» крови по сосудистым тканям. Лечат Индапамидом, Диувером, Лазиксом, Верошпироном.
Операционное хирургическое вмешательство при стенозе аорты применяют тогда, когда у больного уже существует начальная клиника недостаточности сердца, но без отягощения.
Поэтому лечащий доктор обязан видеть ту границу, когда оперативное вмешательство уже необходимо, а противопоказаний ещё нет.
Типы хирургического лечения при аортальном стенозе:
- Способ оперативного вмешательства с использованием пластики аортального клапана. Проводят общий вид наркоза, рассекается грудина, подключается система, поддерживающая искусственное кровообращение. Как только доступен клапан аорты, рассекаются его створки, ушиваются его участки. Применяют как детям, так и взрослым. Осложнения при этом способе заключаются в высокой вероятности рецидивов, рубцевании клапанных створок.
- Способ, где применяется вальвулопластика с баллоном. Проводится через артериальный сосуд катетер, на краю которого имеется спавшийся баллон. Операция наблюдается под рентгеном. При достижении клапана аорты баллон резко раздувается, сросшиеся створки разрываются. Способ доступен как взрослым, так и детям. Минус этого способа заключается в рецидивах патологии, положительный результат наблюдается только в половине случаев.
- Способ, при котором клапан протезируется. Клапанные створки удаляются. Протезируют механическим или биологическим протезом. Как правило, применяют только у взрослых. Минус способа заключается в том, что больной обязан принимать антикоагулянтные средства пожизненно в случае, если протез механический. Рецидивирующие стенозы возможны при биологической трансплантации клапана.
Когда показана операция при аортальном стенозе
Операционные методы показаны при:
- Площади отверстия аорты меньше 1 см².
- Детском унаследованном аортальном стенозе.
- Критическом стенозировании у беременной (выполняется вальвулопластика с баллоном).
- Левожелудочковый фракционный выброс меньше 50%.
Противопоказано хирургическое лечение аортального стеноза при:
- Пожилом возрасте больного, если ему больше 70 лет.
- Терминальной пятой степени недостаточности сердца.
- Тяжёлой сопутствующей патологии.
Как жить
Для больного при аортальном стенозе исключаются физические перегрузки, жидкость с солью употребляются в ограниченном виде. Вредные привычки полностью исключаются. Также исключить надо жареную, жирную и с большим содержанием холестерина пищу.
Приём лекарственных средств с диагностикой обязательны.
Если женщина беременна, то при компенсационной и субкомпенсационной стадиях беременность можно не прерывать. При декомпенсационной стадии беременность следует прервать. Иначе сердечно-сосудистая система будет перегружена, что приведёт к ухудшению состояния с осложнёнными изменениями как для матери, так и для плода.
Как осложняется
Если патологию не лечить, то она постепенно пройдёт все степени своего развития. Необратимыми станут дистрофии сердца, легочных тканей, мозга, печени, почек и других органов, что приведёт к смерти. Статистика утверждает, что без лечения смерть наступает в течение первых 2-3 года после того, как проявилась первая симптоматика.
Угрозу жизни представляет фатально нарушенный сердечный ритм (желудочковая фибрилляция, тахикардия желудочка, полный атриовентрикулярный тип блокады), внезапный летальный исход, острая недостаточность сердца, тромбоэмболические изменения системного характера.
Осложнённые состояния возможны также при проведённом оперативном вмешательстве в виде воспалительных процессов на створчатых клапанах, что вызовет эндокардитные изменения, вызванные бактериями. Также в сердечных полостях и на створках образуются тромбы, которые могут быть выброшены к кровеносным сосудам.
Возможен нарушенный ритм сердца и рецидив стеноза в позднем послеоперационном периоде вследствие атак ревматического характера.
Профилактические мероприятия данных осложнённых состояний заключаются в пожизненном приёме антикоагулянтных средств, также препаратов, ингибирующих агрегацию тромбоцитов и эритроцитов (Курантила, Варфарина, Аспирина и других средств).
Также следует применять антибактериальные средства в раннем периоде при операции, лечебных диагностических процедурах, малых операционных вмешательствах (к примеру, при аборте, зубном удалении) для предупреждения инфекций.
О прогнозе. Исход без лечебных мер для больного будет негативным. Если хирургическим способом устранить дефект, то параметры гемодинамики улучшатся, в 70% больной может выжить, что неплохо для лечения этого порока.
Вконтакте
Здоровье человеческого организма — это сокровище, которое необходимо ценить и поддерживать. Особое внимание следует уделять нашему сердцу, ведь только благодаря правильной и бесперебойной его работе мы можем наслаждаться жизнью. Существует множество факторов которые негативно влияю на сердечную систему и приводят к порокам.
Многие помнят еще со школы, что аорта является главной артерией в человеческом теле, по которой проходит кровообращение. А при её сужении, возникают необратимые последствия, которые в дальнейшем приводят к осложнениям.
Читая этот материал, должно быть вам стала интересна эта тема. Ведь аортальный стеноз, за последние годы был выявлен у многих жителей планеты. А что бы как-то обезопасить себя и детей, необходимо знать какие причины влияют на его появление и какие меры профилактики можно использовать.
Аортальный стеноз — краткая характеристика болезни
Аортальный стеноз
Существует ряд заболеваний, которые являются врожденными или приобретенными. Одним из приобретенных пороков сердца является аортальный стеноз. Этот диагноз устанавливают приблизительно 2-7% населения в возрасте шестидесяти пяти лет, чаще мужчинам, чем женщинам.
Аортальный стеноз – это порок сердца, который представлен сужением аорты и является следствием патологических изменений клапана аорты и околоклапанных систем. Такое повреждение затрудняет отток крови и приводит к возникновению значительной разницы давления в левом желудочке и аорте.
Нарушение тока крови вызывается увеличением нагрузки на левый желудочек, так как проход аортального клапана сузился. В систолу кровь не полностью успевает выйти из желудочка в аорту и какая-то ее часть остается в нем.Естественно, что в таком случае желудочек увеличивается, гипертрофируется, уменьшается его сократительная способность. При нарушении функции сокращения начинает застаиваться кровь, появляется одышка.
Существует классификация, которая рассматривает или, точнее сказать, изучает эту болезнь по всевозможным принципам или аспектам. Особое внимание уделяют происхождению аортального стеноза. Он может быть врожденный, когда имеет место порок развития, возникающий еще в утробе матери, и приобретенный.
Следующие виды этой болезни характеризуют ее по месту расположения (локализации):
- клапанный,
- надклапанный или подклапанный.
Обращая внимание на степень тяжести данного недуга, выделяют:
- незначительный,
- умеренный,
- тяжелый тип этого заболевания.
В зависимости от характера нарушения кровообращения различают компенсированный и декомпенсированный аортальный стеноз.
Клиническая картина стеноза устья аорты обусловлена характерными гемодинамическими нарушениями, возникающими при этом пороке. При аортальном стенозе затрудняется ток крови из левого желудочка в аорту, вследствие чего значительно увеличивается градиент систолического давления между полостью левого желудочка и аортой. Он превышает обычно 20 мм рт. ст., а иногда достигает 100 мм рт. ст. и более.
Вследствие такой нагрузки давлением повышается функция левого желудочка и возникает его гипертрофия, которая зависит от степени сужения аортального отверстия. Так, если в норме площадь аортального отверстия около 3 см?, то ее уменьшение вдвое вызывает уже выраженное нарушение гемодинамики.
Особенно тяжелые нарушения возникают при уменьшении площади отверстия до 0,5 см?. Конечное диастолическое давление может оставаться нормальным или слегка повышаться (до 10- 12 мм рт. ст.) вследствие нарушения расслабления левого желудочка, что связывают с выраженной гипертрофией его.
Благодаря большим компенсаторным возможностям гипертрофированного левого желудочка, сердечный выброс долго остается нормальным, хотя при нагрузке он увеличивается меньше, чем у здоровых лиц. При появлении симптомов декомпенсации наблюдаются более выраженное повышение конечного диастолического давления и дилатация левого желудочка.
- Концентрическая гипертрофия левого желудочка.
- Диастолическая дисфункция.
- Фиксированный ударный объем.
- Нарушения коронарной перфузии.
Сужение устья аорты и затруднение оттока крови из ЛЖ (т.е. возникновение на пути кровотока так называемого “третьего барьера”) приводит к значительному росту систолического градиента давления между ЛЖ и аортой, который может достигать 50 мм рт. ст. и больше.
В результате резко возрастает систолическое давление в ЛЖ и внутримиокардиальное напряжение. Значительное и длительное увеличение постнагрузки приводит к развитию выраженной концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ. При этом полость желудочка не увеличивается в размерах.
В течение длительного времени (до 15–20 лет) порок остается полностью компенсированным: несмотря на высокий градиент давления, гипертрофированный ЛЖ обеспечивает нормальный сердечный выброс и уровень АД (по крайней мере, в покое). Этому способствуют также характерные для аортального стеноза брадикардия и компенсаторное удлинение систолы ЛЖ.
Несмотря на сохранение в течение длительного времени нормальной сократимости миокарда и систолической функции ЛЖ, выраженная гипертрофия миокарда сопровождается диастолической дисфункцией ЛЖ, возникающей в первую очередь вследствие нарушения податливости мышечной массы желудочка и угнетения процесса активного расслабления миокарда ЛЖ.
Нарушение диастолического наполнения желудочка сопровождается ростом КДД в ЛЖ и давления наполнения. В результате происходит перераспределение диастолического потока крови в пользу ЛП, которое усиливает свои сокращения. Вклад предсердия в формирование ударного объема значительно увеличивается.
Это является по сути вторым важным компенсаторным механизмом поддержания нормального сердечного выброса. Если по каким-то причинам предсердие “выпадает” из сокращения (например, при фибрилляции предсердий), происходит резкое ухудшение состояния больных аортальным стенозом.С другой стороны, нарушение диастолической функции ЛЖ закономерно сопровождается ростом давления в ЛП, а также в венах малого круга кровообращения.
В этих условиях воздействие любых неблагоприятных факторов (физическая нагрузка, подъем АД у больных с сопутствующей АГ, возникновение фибрилляции предсердий и др.) может привести к заметному увеличению застойных явлений в легких и появлению клинических признаков левожелудочковой недостаточности, в данном случае ее диастолической формы.
Несмотря на то что сердечный выброс у больных со стенозом устья аорты в течение длительного времени остается неизмененным, прирост его во время физической нагрузки заметно снижен. Это объясняется главным образом существованием на пути кровотока “третьего барьера” - обструкции аортального клапанного кольца.
Неспособность ЛЖ к адекватному увеличению УО во время нагрузки (фиксированный ударный объем) объясняет частое появление у больных аортальным стенозом признаков нарушения перфузии головного мозга (головокружения, синкопальные состояния), характерных для этих больных даже в стадии компенсации порока.
Нарушению перфузии периферических органов и тканей способствуют вазоконстрикторные сосудистые реакции, обусловленные в том числе активацией САС, РААС и вазоконстрикторных эндотелиальных факторов.
Нарушения коронарной перфузии при стенозе устья аорты наступают достаточно рано. Они обусловлены действием следующих факторов:
- выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ и относительным преобладанием мышечной массы над количеством капилляров (относительная коронарная недостаточность);
- повышением КДД в гипертрофированном ЛЖ и, соответственно, уменьшением диастолического градиента между аортой и желудочком, под действием которого во время диастолы и осуществляется коронарный кровоток;
- сдавлением субэндокардиальных сосудов гипертрофированным миокардом ЛЖ.
Таким образом, даже при отсутствии сопутствующего атеросклеротического сужения коронарных артерий у больных аортальным стенозом закономерно выявляются признаки коронарной недостаточности, причем задолго до развития сердечной декомпенсации.
Декомпенсация сердца обычно развивается на поздних стадиях заболевания, когда снижается сократительная способность гипертрофированного миокарда ЛЖ, уменьшается величина ФВ и УО, происходит значительное расширение ЛЖ (миогенная дилатация) и быстрый рост конечно-диастолического давления в нем, т.е. возникает систолическая дисфункция ЛЖ.
При этом повышается давление в ЛП и венах малого круга кровообращения и развивается картина левожелудочковой недостаточности.
Иногда у больных с тяжелой левожелудочковой недостаточностью при значительном расширении ЛЖ и фиброзного кольца двустворчатого клапана развивается относительная недостаточность митрального клапана (“митрализация” аортального порока), которая еще больше усугубляет признаки застоя крови в легких.
Наконец, если в течение 2–3-х лет с момента возникновения левожелудочковой недостаточности не наступает летального исхода, высокое давление в легочной артерии может приводить к развитию компенсаторной гипертрофии ПЖ, а затем и к его недостаточности, хотя эти изменения в целом не характерны для больных аортальным стенозом.
Они могут появляться, как правило, на конечной стадии развития заболевания, особенно при “митрализации” аортального порока сердца.
В зависимости от степени гемодинамических нарушений выделяется 5 стадий аортального стеноза.
- 1 стадия — полная компенсация.
- 2 стадия — скрытая сердечная недостаточность.
Патология никак себя не проявляет, а обнаруживается случайно при обследовании. Аортальный стеноз выявляется только аускультативно, степень сужения устья аорты маленькая. Больным требуется динамическое наблюдение кардиолога; хирургическое лечение не показано.
Характеризуется следующими жалобами:
- утомляемость;
- одышка при умеренной физической нагрузке;
- слабость;
- сердцебиение;
- головокружение.
Типично усиление одышки, возникновение стенокардии, обмороков. Градиент систолического давления превышает 65 мм рт. ст. Хирургическое лечение аортального стеноза на этой стадии возможно.
Беспокоит одышка в покое, ночные приступы сердечной астмы. Боль в области сердца появляется и в покое. Хирургическая коррекция порока, как правило, исключена; у некоторых больных кардио-хирургическое лечение потенциально возможно, но с меньшим эффектом.
Неуклонно прогрессирует сердечная недостаточность, выражены одышка и отечный синдром. Медикаментозное лечение помогает добиться кратковременного улучшения; хирургическая коррекция аортального стеноза противопоказана.
Причины развития патологии
Прежде чем выяснять причины развития стеноза аорты, необходимо отметить, что патология может быть врожденной или приобретенной. Врожденный вид составляет около 10% всех случаев заболевания и является результатом аномалии развития клапана аорты и различных его дефектов. Нормой считается, когда клапан имеет 3 створки.
Они регулируют поступление крови из левого желудочка в аорту. При врожденной патологии этот элемент будет состоять из двух или одной створки. Двух- или одностворчатый клапан отличается от нормального более узким просветом, что препятствует опитмальному оттоку крови. Это и вызывает перегрузку левого желудочка.
В подавляющем большинстве случаев стеноз аорты является приобретенным пороком сердца. Такая патология у взрослых начинает возникать после достижения ими 60 лет. Специалисты выделяют ряд факторов, под воздействием которых повышается риск развития стеноза аорты.
К ним относится курение, повышенное содержание холестерина в крови, гипертония. Приобретенный стеноз аортального клапана развивается в результате следующих причин:
- заболевание ревматизмом;
- наследственность;
- дегенеративные процессы в строении клапана;
- кальциноз аорты;
- атеросклероз аорты;
- системная красная волчанка;
- почечная недостаточность тяжелой степени;
- эндокардит инфекционный.
У больных ревматизмом поражаются клапанные створки, что вызывает их сокращение. В результате этого процесса они становятся плотными и утрачивают гибкость, что и вызывает сужение отверстия в клапане. Отложение солей на аортальном клапане или кальциноз часто приводят к тому, что подвижность створок уменьшается.
В результате этого также происходит сужение. Такого рода патологические преобразования происходят и при инфекционном эндокардите. В отдельных случаях к аортальному стенозу приводят дегенеративные процессы, наблюдающиеся в самом клапане. Они начинают проявляться у людей после 60 лет.
Поскольку эта причина связана с возрастными изменениями и изношенностью клапана, недуг называют идиопатический стеноз аорты. Дегенеративные процессы, вызывающие стеноз, протекают и при атеросклерозе самой аорты. В этом случае происходит склерозирование и нарушение подвижности створок.
При аортальном стенозе наблюдается обструктивный процесс в сердце - затруднение движения кровотока в аорту из левого желудочка.
На стадии абсолютной компенсации стеноза устья аорты больные не испытывают значительного дискомфорта. Симптомы порока сердца появляются при сужении отверстия аортального клапана до 50% и проявляют себя:
- одышкой, которая вначале появляется при физической активности, а затем и в состоянии покоя или во время сна;
- синкопальные состояния: головокружения, подташнивание и обмороки, возникающие при нагрузке или быстрой смене положения тела вследствие преходящей недостаточности мозгового кровообращения;
- быстрая утомляемость и общая слабость;
- приступы сердечной астмы и отека легкого (при тяжелом течении);
- стенокардические приступы.
При визуальном осмотре больного определяются:
- резкая бледность;
- акроцианоз (на поздних стадиях).
Впоследствии у больного появляется легочная гипертензия и может нарушаться функционирование митрального клапана, которые приводят к развитию правожелудочковой недостаточности, котторая проявляется следующими признаками:
- отеки конечностей;
- тяжесть и дискомфортные ощущения в правом подреберье;
- увеличение размеров печени;
- асцит.
При аускультации (прослушивании) сердца и легких определяются:
- грубый систолический шум в зоне аорты;
- изменения II и I тона (чаще они становятся ослабленными);
- влажные хрипы в легких (на стадии развития левожелудочковой недостаточности).
У новорожденных и детей дошкольного возраста эта патология иногда протекает без симптомов, но по мере роста симптомы стеноза становятся выраженными. Происходит увеличение размеров сердца и соответственно объема циркулирующей крови, а узкий просвет в аортальном клапане остается в неизменном состоянии.
Сужение клапана аорты у новорожденных происходит по причине аномального развития створок в период внутриутробного развития, которые срастаются между собой либо не происходит разделения на 3 отдельные створки. Увидеть такую патологию у плода можно уже на 6 месяце беременности с помощью эхокардиографии.
Иногда стеноз проявляется в первые дни после рождения, если отверстие устья аорты меньше 0,5 см. В 30% случаев состояние резко ухудшается к 5-6 месяцам. Но у большинства больных симптомы аортального стеноза возникают постепенно на протяжении нескольких десятилетий.Такая диагностика обязательна, поскольку сразу после рождения у ребенка развивается критический стеноз. Опасность состояния в том, что левый желудочек при стенозе аорты работает с чрезмерно повышенной нагрузкой. Если вовремя выявляют патологию, делают операцию после рождения ребенка и предотвращают неблагоприятный исход.
Критический стеноз определяется, когда просвет в клапане аорты меньше 0,5 см. Некритический стеноз вызывает ухудшение состояния ребенка в течение первого года жизни, но в продолжение нескольких месяцев после появления на свет, малыш чувствует себя удовлетворительно.
При этом будет отмечаться недостаточная прибавка в весе и тахикардия с одышкой. Если родители заподозрили признаки недомогания у ребенка, требуется обратиться к педиатру. 70% детей с этим врожденным пороком сердца чувствуют себя нормально.
Догадаться о стенозе устья аорты новорожденного можно по следующим признакам:
- резкое ухудшение состояния ребенка в первые 3 суток после рождения;
- частое срыгивание;
- малыш становится вялым;
- отсутствует аппетит;
- потеря в весе;
- учащенное дыхание свыше 20 раз в минуту;
- кожные покровы становятся синеватого оттенка.
У детей старшего возраста ситуация складывается не так страшно, как у новорожденных. Врач следит за развитием заболевания в динамике и подбирает подходящий метод коррекции. Игнорировать явные признаки заболевания нельзя, требуется лечение, поскольку возможен летальный исход. Встречаются 3 варианта развития патологии:
- створки клапана слиплись и требуется разделение;
- створки клапана изменены настолько, что требуется полная замена;
- диаметр отверстия клапана настолько мал, что не способен пропустить через себя устройство для замены части органа.
Диагностика при аортальном стенозе сводится к следующему: определение причины стеноза, оценка его тяжести и функции левого желудочка. Важно выявление патологии других клапанов сердца, а также сопутствующих системных заболеваний. Следует адекватно использовать диагностические методики, особенно те, что требуют хирургического вмешательства.
Врожденный аортальный стеноз, как правило, не оказывает воздействие на развитие ребенка. Потому, при осмотре характерных особенностей телосложения не выявляют. Обращает на себя внимание некоторая бледность кожных покровов. У молодых людей возможно дитагностирование сердечного горба.
Это деформация грудной клетки, сформировавшаяся в результате воздействия на нее значительно увеличенного сердца. Прощупывание пульса и сердечной области, с выявлением шума, нередко предоставляет опытному клиницисту ключ к диагностике той или иной патологии сердца.
Особенностями пульсовой волны, прощупываемой на периферических сосудах, является малое наполнение пульса. Пальпация сердечной области предоставляет врачу симптом «систолического дрожания», как специфический симптом выраженного аортального стеноза. Также возможно определит наличие гипертрофии сердечной мышцы.
Аускультация или выслушивание позволяет составить определенное представление о проблемах сердца, создаваемых им тонов и шумов. Выявляется различное сочетание ослабления и миграции систолического шума. Возможно появление третьего тона или систолические шумы.
Аускультативная картина аортальных шумов отличается, в зависимости от его происхождения и тяжести. Изменчивость показателей артериального давления, у пациентов с патологией «стеноз устья аорты», следующая. В случае изолированности патологии имеется тенденция к гипотонии и цифры систолического давления обычно снижены до 90–100 мм.рт.ст.
Стоит отметить, что в 10% случаев имеется тенденция к артериальной гипертензии. Венозное давление мало меняется, и подвержено повышению лишь на стадии сердечной недостаточности. Среди множества методик диагностики заболеваний сердца и аортальных пороков, в частности, некоторые заслуживает наибольшего внимания.В силу того, что они эффективными и доступными в диагностике патологии. Условно можно разделить диагностику на методы, не требующие вмешательства (без нарушения целостности тканей) и манипуляции инвазивного характера. Перечислим их:
- Электрокардиография– золотой стандарт в диагностике многих заболеваний сердечно-сосудистой системы.
- Рентгенографическое обследование. Дает возможность определить размеры сердца и крупных сосудов.
- Ультразвуковое обследование сердца или эхокардиография (ЭхоКГ).
- Доплер-ЭхоКГ – одна из разновидностей ультразвуковой диагностики, позволяющая оценивать динамические показатели исследуемой среды.
- Катетеризация сердца – инвазивная процедура, суть которой сводится к введению зонда через крупную вену.
Но, к сожалению, при аортальных пороках, специфических изменений ЭКГ найти не удается.
Выявляют признаки гипертрофии левого желудочка, изменение электрической оси сердца, а в поздних стадиях – признаки митральной недостаточности. А также нарушения сердечного ритма по типу мерцательной аритмии.За годы наблюдений клиницисты выяснили, что та или иная патология, вызывающая изменения контуров сердца, приводит к характерным рентгенологическим картинам.
Это значит, что конфигурация соотношений при том или ином пороке, имеет свой силуэт на снимке. Соответственно, при аортальном стенозе, сердце будет иметь «аортальную конфигурацию». К сожалению, исследование помогает установить лишь выраженную степень стеноза.
Позволяет с большей вероятностью установить тот или иной порок сердца и определить структуру клапана, характер его движений, а также площадь аортального отверстия.
Также оценивается толщина стенок различных отделов сердца и состояние крупных сосудов. Возможна визуализации отложений кальция на створках клапана.
Может выполнить замеры градиентов давления между желудочком и аортой и выявить даже незначительную степень аортального стеноза.
Также определить обратный ток крови из аорты в желудочке и наличие ее остаточного количества в левом желудочке, после систолы.Данный инструмент направляют к сердцу, для дальнейшего исследования состояния его клапанов и степень сужения коронарных артерий.
Также позволяет измерить градиент давления в разных отделах. Данная манипуляция проводится перед оперативным лечением патологии клапанов сердца. Реже во время диагностического приема используют коронарографию, вентрикулографию и аортографию.
Лечение аортального стеноза
Лечение аортального стеноза становится необходимым при нарастании угрожающих симптомов, которое свидетельствует о дальнейшем развитии заболевания, что становится опасным для жизни. Лечение заболевания преследует две главные цели:
- профилактика сердечной недостаточности и, как следствие, смерти больного;
- снижение выраженности симптомов заболевания.
Методы лечения стеноза аортального клапана условно подразделяются на медикаментозные и хирургические. Как врожденный, так и приобретенный аортальный стеноз лечат, отталкиваясь от тяжести развития заболевания и интенсивности его протекания.
Медленное развитие стеноза не требует немедленного хирургического вмешательства в отличие от стремительно развивающегося. При приобретенной форме заболевания лечение необходимо проводить параллельно с терапией заболевания, которое стало причиной возникновения аортального стеноза.
Прием медикаментозных препаратов направлен на замедление развития сердечной недостаточности, профилактику ишемической болезни сердца, нормализацию артериального давления и устранение аритмии.Существуют противопоказания к открытой хирургии сердца для людей преклонного возраста, подростков, а так же людей со слабым здоровьем. Последним двум категориям может быть назначена альтернативная процедура в виде баллонной вальвулопластики, в ходе которой происходит ввод в клапан аорты тонкого баллона с целью его раздувания (расширения).
Это гораздо более безопасная и надежная процедура в сравнении с открытой операцией на сердце. Применение данного вида операции для лечения людей преклонного возраста считается неэффективным, так как вследствие возрастных изменений в их организме, улучшение будет только кратковременным.
Практикуется так же перкутанная замена клапана, но основным методом лечения аортального стеноза является протезирование клапана, в ходе которого клапан заменяют механическим аналогом или же ксеногенным биопротезом. Таким пациентом назначают пожизненный прием антикоагулянтов.
Пересадка клапана легочной артерии в аортальную позицию выполняется в детской кардиохирургии. Так же могут прибегать к пластике подклапанного или надклапанного стеноза. Аортальный стеноз у женщин при наличии осложнений может быть причиной прерывания беременности, поэтому необходимо уделить особое внимание гемодинамике.
Осложнение симптомов грозит серьезным риском для жизни пациента, в тяжелой форме заболевание позволяет прожить всего лишь несколько лет.
Если невозможно оперативное вмешательство или при отсутствии показаний, назначается медикаментозное лечение. Кроме того, лекарственная терапия показана больным, которые перенесли операцию по замене клапана. Консервативное лечение аортального стеноза заключается в следующих лечебных мероприятиях:
- стабилизация показателя артериального давления;
- замедление течения патологического процесса;
- ликвидация нарушений сердечных ритмов.
Применяются препараты следующих групп:
- бета-блокаторы;
- нитраты;
- диуретики для снижения риска развития сердечной недостаточности;
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
- сердечные гликозиды.
Методы хирургического лечения аортального стеноза заключаются в замене поврежденного клапана оперативным путем. Показания, противопоказания к операции определяются врачом индивидуально. Показания:
- площадь отверстия аорты меньше 1 смх2;
- детский врожденный аортальный стеноз;
- критическое стенозирование при беременности;
- левожелудочковый фракционный выброс меньше 50%.
Противопоказания:
- пожилой возраст (70 лет и выше);
- 5 степень заболевания;
- тяжёлое сопутствующее заболевание.
Применяются следующие хирургические методы:
- протезирование аортального клапана;
- баллонная вальвулопластика;
- перкутанная замена клапана.
Протезирование — распространенный тип оперативного лечения аортального стеноза. В виде протеза клапана используют как искусственные материалы (силикон, металл), так и биоматериалы – клапан из собственной легочной артерии или донорский. Показания к операции:
- площадь аортального отверстия меньше 1 см;
- тяжелый стеноз устья аорты с обмороками и признаками сердечной недостаточности;
- сужение аортального клапана сопровождается проблемами с другими сердечными клапанами или коронарными сосудами;
- аритмия желудочков;
- из левого желудочка выбрасывается только 50% крови;
- сниженное давление крови в артериях при пробах с физической нагрузкой.
После проведения такой операции часто требуется назначение антикоагулянтов, разжижающих кровь. Это обусловлено тем фактом, что в результате операции повышается риск тромбообразования. Донорский протез вшивается временно, срок службы — 5 лет. Затем выполняют повторную операцию.
Достоинства метода:
- устраняет симптомы болезни;
- улучшает состояние сердца и сосудов;
- операция результативна даже в преклонном возрасте.
В тех случаях, когда провести открытое вмешательство невозможно, выполняют чрескожную замену клапана. С помощью катетера в аорту помещают специально упакованный искусственный клапан, который раскрывается и плотно прижимается к стенкам сосуда.
Недостатки метода:
- требует вскрытия грудной клетки;
- продолжительный период восстановления;
- возможна повторная операция;
- не выполняют при тяжелых хронических заболеваниях почек, легких и печени и необратимых изменениях в сердце.
Баллонная вальвулопластика и перкутанная замена клапана
Баллонная вальвулопластика применяется для лечения детей. Также становится подготовкой к протезированию. Взрослым пациентам такая методика проводится в исключительных случаях, поскольку створки клапана с возрастом становятся хрупкими и разрушаются в результате вмешательства.
Показания к операции:
- врожденный аортальный стеноз у детей – одностворчатый или двустворчатый клапан;
- у взрослых перед операцией по пересадке клапана, если размер отверстия меньше 1 см;
- при беременности;
- как единственно возможное лечение у людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым противопоказана операция по замене клапана.
Операция проводится без проникновения в грудную полость. Через бедренную артерию вводится специальный баллончик, который расширяет суженный просвет аорты.
Манипуляции проводятся под контролем рентгенографии. Достоинства метода:
- малая травматичность;
- хорошо переносится;
- период восстановления занимает от нескольких дней до двух недель.
При неправильно проведенной манипуляции аортальный стеноз осложняется недостаточностью клапана, при которой часть крови возвращается обратно в полость левого желудочка. В ряде случаев процедура приводит к эмболии сосудов мозга и развитию инсульта.
Крайне редко операция осложняется инфекцией, повреждением сердца или инфарктом. Недостатки метода:
- результативность у взрослых 50%;
- вероятность того, что отверстие клапана опять сузится;
- нельзя делать, если на створках отложения кальция;
- не выполняют при наличии тромбов или воспаления.
Иногда этот метод вызывает следующие осложнения:
- недостаточность клапана;
- эмболия сосудов головного мозга;
- инфаркт;
- инсульт.
Перкутанная замена клапана проводится по одному принципу с баллонной вальвулопластикой. Разница в том, что в этом случае устанавливается искусственный клапан, раскрывающийся после введения через артерию.Такой способ замены аортального клапана отличается минимальной травматичностью, но есть и противопоказания.
Результативное лечение аортального стеноза невозможно без соблюдения соответствующей диеты. Рекомендуются следующие продукты:
- сладкий чай;
- обезжиренные сорта мяса и рыбы;
- кисломолочные продукты;
- фрукты, овощи, соки;
- каши.
Требуется исключить потребление следующих продуктов:
- кофе;
- острое, соленое, копченое, жирное;
- фастфуд;
- напитки с газом и десерты, содержащие красители;
- алкоголь.
Кроме того, больному требуется комплекс витаминов. Лишний вес требуется снижать.
Применение народной медицины, возможно только после консультации с врачом. Используют следующие методы:
- Измельчите в мясорубке 4 кг корней и листьев сельдерея, по 400 г корней хренаи чеснока, 8 лимонов с кожурой.
- Предварительно измельчив, смешайте тщательно 30 г лабазника вязолистного, по 20 г листьев почечного чая и пустырника пятилопастного, по 15 г листьев березы бородавчатой и цветков боярышника, 10 г листьев мяты перечной.
- Перемешайте хорошенько по 20 г листьев подорожника большого и травы лабазника вязолистного, по 15 г листьев крапивы двудомной и травы астрагала шерстистоцветкового, по 10 г цветков арники горной, травы мелиссы лекарственной, тысячелистника обыкновенного.
- Смешивайте 40 г листьев березы бородавчатой, 30 г лабазника вязолистного, по 20 г травы хвоща полевого, листьев крапивы двудомной, цветков липы сердцевидной, бузины черной; 10 г травы тысячелистника обыкновенного.
- Хорошо зарекомендовал себя при лечении аортального стеноза следующий сбор. Измельчите и смешайте 5 частей травы сушеницы топяной, 4 части травы пустырника пятилопастного, 3 части травы хвоща полевого, по 2 части листьев мать-и-мачехи, семян укропа пахучего, травы тысячелистника обыкновенного и цветков боярышника.
Полученное снадобье поместите в эмалированную или стеклянную емкость на 12 часов в теплое место (+30⁰С), затем в холодильник на трое суток.
По истечении этого времени выжимайте из смеси сок и принимайте по одной десертной ложке трижды в сутки до приема пищи за 15 минут.Залейте 300 мл кипятка чайную ложка сбора, оставьте на час настаиваться и принимайте по полстакана до еды трижды в сутки.
Чайную ложку смеси залейте 200 мл крутого кипятка и принимайте по 50-70 мл в день трижды в течение от одного до трех месяцев.
Чайную ложку сбора залейте стаканом кипятка, оставьте настаиваться один час и пейте по два-три глотка всю порцию в течение дня.
Заварите на час чайную ложку смеси стаканом кипятка, профильтруйте и пейте по 100 мл дважды в сутки курсом в 2 месяца.
Осложнениями без операции являются:
- Прогрессирование хронической сердечной недостаточности до терминальной с летальным исходом.
- Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких).
- Фатальные нарушения ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).
- Тромбоэмболические осложнения при возникновении мерцательной аритмии.
В отдаленнее время могут развиться острый или повторный бакэндокардит с поражением клапана и рестенозом (повторное сращение клапанных створок). Профилактикой является антибиотикотерапия.
Врожденный стеноз аортального клапана предотвратить невозможно. Профилактику приобретенной формы этого недуга следует начинать с определения сопутствующих патологий и соблюдения мер предосторожности, общих для всех сердечно-сосудистых заболеваний:
- исключение чрезмерных физических нагрузок;
- ограничение употребления соли и жидкостей;
- исключение из меню жареной и жирной пищи;
- отказ от табакокурения и злоупотребления спиртными напитками;
- регулярный прием прописанных врачом лекарственных препаратов;
- проведение необходимых диагностических мероприятий;
- обращение к врачу при появлении настораживающих симптомов.
Кроме того, существует несколько правил, соблюдать которые должны пациенты, страдающие аортальным стенозом:
- регулярное посещение кардиолога;
- проведение эхокардиографии каждые полгода-год;
- профилактическое употребление антибиотиков перед выполнением инвазивных процедур.
Отдельный случай – беременность. Необходим особый контроль за гемодинамикой женщины «в интересном положении». Тяжелое течение болезни или появление все новых признаков сердечной недостаточности могут привести к прерыванию беременности (по медицинским показаниям).
«Опознание» симптомов аортального стеноза – краеугольный камень для врачей и самих пациентов. Появление новых симптомов ускоряет «натиск» болезни, утяжеляя состояние больных, и заметно снижает продолжительность и качество жизни.
Поэтому даже полунамек на первый симптом должен стать сигналом к незамедлительному лечению и обязательной профилактике. Понятия «право на капитуляцию перед болезнью» для человека, вооруженного необходимыми знаниями, существовать не должно.
В настоящее время порок сердца, в том числе и стеноз аортального клапана, не является приговором. Люди с таким диагнозом спокойно живут, занимаются спортом, вынашивают и рожают здоровых детей.
Тем не менее, забывать о патологии сердца не стоит, и следует вести определенный образ жизни, к основным рекомендациям по которому относятся:
- Соблюдение диеты – исключение жирной и жареной пищи; отказ от вредных привычек; употребление в пищу большого количества фруктов, овощей, круп, кисломолочных продуктов; ограничение пряностей, кофе, шоколада, жирных сортов мяса и птицы;
- Адекватные физические нагрузки – ходьба пешком, поход в лес, неактивное плавание, ходьба на лыжах (всё по согласованию с лечащим врачом).
Беременность женщинам с аортальным стенозом не противопоказана, если стеноз не критический, и не развивается тяжелая недостаточность кровообращения. Прерывание беременности показано только тогда, когда у женщины наблюдается ухудшение состояния.
Инвалидность определяется при наличии недостаточности кровообращения 2Б – 3 стадии. После операции следует исключить физическую активность на период реабилитации (1-2 месяца и более, в зависимости от состояния сердца).
Детям после операции не следует посещать образовательные учреждения на срок, рекомендуемый врачом, а также избегать многолюдных мест для предотвращения заражения респираторными инфекциями, что может резко ухудшить состояние ребенка.
Аортальный стеноз еще называют стеноз аорты или стеноз устья аорты. Говоря по-простому, это сужение отверстия аорты по различным причинам. Патология неприятная, поскольку значительно уменьшает продолжительность жизни (если не лечить!) – от 15-ти до 20-ти процентов могут получить внезапную смерть.
Статистика заболевания говорит о том, что в возрасте до 30 лет чаще всего диагностируется врожденный стеноз, а после – ревматический. В ряде случаев аортальные стенозы сопровождаются другими патологиями.
Не своевременное обращение к врачу может привести к радикальному лечению в виде пересадки аортального клапана. Далеко не дешевая операция, поэтому лучше обойтись лекарственной терапией и профилактикой.
Стеноз в медицинской практике обозначает сужение органического характера сосуда, полого органа, канала, протока. При этом отмечается полное или частичное нарушение проходимости стенозированного участка.
Стеноз бывает:
- Ложный (компрессионный) – в таких случаях сужение обусловлено внешними факторами.
- Истинный – такое сужение развивается вследствие изменений в стенках сосудов, органов и пр. Истинные стенозы, в сою очередь, бывают врожденными и приобретенными; компенсированными и декомпенсированными.
Все стенозы, независимо от их природы, могут быть единичными и множественными.
Стеноз аорты – что это такое
Аортальный стеноз – это патология полулунного клапана аорты, заключающаяся в сужении его выносящего тракта. Такой дефект относится к порокам сердца и характеризуется затрудненным током крови из левого желудочка при систоле.
При этом возникает выраженная разница давления между аортой и камерой левого желудочка, а нагрузка на сердечную мышцу возрастает во всех отделах сердца. Со временем возникает выраженное нарушение гемодинамики.
Справочно! Аортальный стеноз (стеноз устья аорты) до 4 раз чаще регистрируется у мужчин.
В кардиологической практике наиболее часто встречается сочетанное поражение аортального клапана вместе с другими пороками сердца.
Изолированное поражение фиксируется очень редко – всего лишь в 1,5% случаев.
Справочно! Из всех клапанных пороков стеноз устья аорты охватывает приблизительно 25% от всех пороков развития сердца.
Основные патогенетические звенья такой болезни заключаются в развитии последовательных реакций:
- Стенозированный участок не позволяет обеспечить должный ток крови.
- При попытке протолкнуть нужный объем крови в такой отдел сердце начинает работать в условиях постоянной нагрузки.
- Постоянная деятельность сердца в таком режиме приводит к развитию гипертрофии левого желудочка.
- Нехватка крови, которую недополучают сосуды, а соответственно, и внутренние органы, приводит к тотальной гипоксии.
- Гипертрофированный миокард левого желудочка теряет способность поддерживать на должном уровне ударный объем крови и фракцию выброса с последующим развитием систолической дисфункции. При этом сердце уже не в состоянии вправиться с нагрузкой.
- Такие изменения повышают давление в левом предсердии, малом круге кровообращения с развитием легочной гипертензии. При этом появляется гипертрофия правого желудочка по причине легочной гипертензии. Так возникает тотальная сердечная недостаточность.
Справочно! При развитии гипоксии поражаются все жизненно важные органы, особенно головной мозг, который обладает малыми запасами глюкозы и в условиях недостатка кислорода подвержен развитию сосудистых катастроф.
Аортальный стеноз. Классификация по градиенту
В первую очередь стеноз аортального клапана делят на разновидности по происхождению: 
- Врожденный.
- Приобретенный.
По месту локализации аортальный стеноз бывает:
- Подклапанный – встречается в 25-30% случаев.
- Надклапанный – регистрируется у 6-10% пациентов.
- Клапанный – встречается наиболее часто, в 60% случаев.
Для оценки степени стеноза устья аорты врачи-кардиологи используют данные градиента давления.
Справочно! Градиент давления – это разница давления крови в левом желудочке до аортального клапана и после него. При отсутствии сужение давление минимальное, а чем более выражено сужение, тем более высоким становится давление.
В физиологических условиях отверстие клапана аорты находится в пределах от 2,5 до 3,5 см2. В таких случаях кровь течет без препятствий, доставляя необходимый объем кислорода от сердца в ткани.
В случае развития стеноза, в зависимости от выраженности сужения устья аорты, различают несколько степеней тяжести, что определяется по площади раскрытия створок клапана и разнице давления. Аортальный стеноз и его классификация по градиенту следующая:
- I степень, стеноз незначительный – отверстие клапана не менее 1,2см2, градиент давления от 10 до 35 мм рт. ст.
- II степень, умеренный – площадь устья 1,2 – 0, 75 см2 с градиентом 36-65 мм рт. ст.
- III степень, тяжелый – отверстие клапана не более 0,74 см2, а градиент становится более 65 мм рт. ст.
- IV степень, критический стеноз – просвет сужен до 0,5 – 0,7 см2 с градиентом давления более 80 мм рт. ст.
Аортальный стеноз характеризуется нарушениями гемодинамики, которые зависят от степени сужения устья аорты. При этом клиницисты делят заболевание на несколько стадий:
- Стадия 1, компенсированная – в таких случаях дефект может быть выявлен только при аускультации сердца, степень сужения клапана незначительная. Сердце функционирует практически нормально.
- Стадия 2, сердечная недостаточность скрытая – патология определяется на ЭКГ и рентгене грудной клетки. В этой стадии пациенты начинают предъявлять жалобы на изменение состояния здоровья. Градиент давления от 36 до 65 мм рт. ст.
- Стадия 3, относительная коронарная недостаточность – жалобы усиливаются, состояние пациентов ухудшается. Градиент давления более 65 мм рт. ст.
- Стадия 4, выраженная сердечная недостаточность – значительное ухудшение состояния больных. градиент более 80 мм рт. ст.
- Стадия 5, терминальная – тяжелая сердечная недостаточность, приводящая к летальному исходу.
Справочно! Аортальный стеноз может быть компенсированным, когда еще возможно помочь пациентам, и декомпенсированным, когда возможна только кратковременная симптоматическая помощь. Такое явление называется критический аортальный стеноз.
Причины появления аортального стеноза
Зачастую приобретенный аортальный стеноз обусловлен поражением клапанов ревматического генеза. В основе такого поражения лежит деформация створок клапана, их сращивание, уплотнение, слабость, что и приводит к сужению устья аорты.
Также, причинами развития приобретенного стеноза аортального клапана могут быть:
- Инфекционный эндокардит.
- Атеросклероз аорты.
- Болезнь Педжета.
- Кальциноз клапана аорты.
- Системная красная волчанка с вовлечением сердца в патологический процесс.
- Ревматоидный артрит.
- Уремия.
- Деформирующий остеит.
- Сахарный диабет.
- Наследственность.
Отдельно к факторам риска развития относят чрезмерно употребление алкоголя, курение, прием наркотических веществ.
Причины врожденного стеноза аорты
Главная причина врожденного аортального стеноза – аномалии эмбриогенеза сердца и сосудов. Такие пороки, как правило, дают о себе знать в возрасте до 30 лет.
Нередко врожденный порок устья аорты развивается у детей, у которых мать до и во время беременности имела вредные привычки. Также немаловажную роль в развитии врожденного порока играет наследственность.
Симптомы заболевания
Клинические признаки аортального стеноза зависят от степени сужения устья аорты. Но существуют общие симптомы, которые характерны для пациентов:
- Бледная кожа, что является результатом спазмирования мелких сосудов кожи.
- с частотой сокращений сердца менее 60 в минуту. Пульс при этом наполнен плохо, редкий.
- Аортальный стеноз при аускультации позволяет определить при осмотре «дрожание» на грудной клетке – результат прохождения крови через суженное отверстие клапана.
- Определение ослабленного звука закрытия створок клапана аорты с наличием шума.
- Прослушивание в легких хрипах различного характера.
- Головные боли.
Справочно. Клинические признаки начинают проявляться при сужении устья аорты от 1,2 см2.
I степень аортального стеноза
На первой стадии аортального стеноза деятельность сердца полностью компенсирована потому, что пропускная способность клапана практически сохранена. Такая стадия может протекать длительно – около 10 лет и более. Постепенно может появиться одышка, повышенная усталость при выполнении физических нагрузок.
Боли в сердце отсутствуют. Пациенты в этом случае должны состоять на учете у врача-кардиолога, проходить систематическое обследование. Оперативное вмешательство на таком этапе не показано.
Симптомы II степени аортального стеноза
Вторая стадия заболевания сопровождается присутствием скрытой сердечной недостаточности. Возникают жалобы на усиление одышки, повышенную утомляемость, головные боли и головокружения.
Возможны кратковременные обмороки, развивается стенокардия напряжения с появлением болей давящего характера за грудиной, одышка моет возникать ночью с присоединением сердечной астмы, отека легких.
Справочно. Такая степень поражения уже является показанием к проведению хирургической операции.
III степень
Для третьей стадии характерна относительная сердечная недостаточность. Усугубляется одышка, которая появляется в состоянии покоя, учащаются эпизоды потери сознания, развиваются приступы удушья.
Справочно. Со временем кризы сердечной астмы становятся практически постоянными. В таком случае проведение оперативного вмешательства необходимо.
IV степень аортального стеноза
При четвертой стадии болезни выраженная сердечная недостаточность – основной симптом. Пациенты постоянно испытывают одышку в состоянии покоя, повышается частота возникновения отека легких, выражены отеки ног, асцит, болевые ощущения в правом подреберье по причине застоя в крови в печени и ее увеличения.
Справочно. Коррекция порока аортального клапана на таком этапе с помощью проведения хирургических операций исключается. В редких случаях возможно проведение операции, но на таких стадиях эффект от такого лечения буде гораздо меньшим.
V степень аортального стеноза
Пятая стадия является терминальной. Критический аортальный стеноз влечет за собой неминуемое прогрессирование сердечной недостаточности. Отверстие клапана аорты сужено максимально. Пациенты тяжело дышат, развивается анасарка – тотальный отек всего тела, акроцианоз.
Внимание. В терминальном состоянии операция уже бессмысленна. Облегчить состояние таких больных можно лишь с помощью симптоматической терапии.
Осложнения
Все осложнения аортального стеноза можно разделить на 2 группы:
- До оперативного вмешательства:
- Прогрессирование сердечной недостаточности с летальным исходом.
- Желудочковая тахикардия.
- Отек легких.
- Мерцательная аритмия и тромбоэмболические нарушения при этом.
- Фибрилляция желудочков.
- После оперативного вмешательства:
- Кровотечение.
- Нагноение раны.
- Повторное развитие стеноза.
Также, независимо от проведения оперативного вмешательства, могут развиться инфаркт миокарда, транзиторные ишемические атаки, инсульт, желудочно-кишечные кровотечения.
Диагностика аортального стеноза
Диагностическими мероприятиями при стенозе аорты являются: 
- Электрокардиограмма – левого желудочка и предсердия увеличены, аритмия, блокады.
- Электрокардиограмма с нагрузкой для оценки переносимости пациентами.
- Рентгенография грудной клетки – расширение отдела аорты, расположенного выше стенозированного участка, кальциноз устья, увеличение левого желудочка сердца.
- Эхокардиография – створки аортального клапана уплотнены, размер их увеличен, левый желудочек гипертрофирован, уменьшение просвета входного отверстия аортального клапана.
- Допплеровская ЭхоКГ – увеличение градиента давления, остаток крови в левом желудочке, которая не может попасть в аорту.
- Катетеризация камер сердца – уменьшение пропускной способности аортального клапана, измененное соотношение давления.
- Коронарная ангиография – атеросклероз, ИБС.
Очень важно!
От момента появления первых признаков заболевания без лечения пациенты живут максимум 5 лет.Лечение аортального стеноза
Для аортального стеноза лечение пациентов определяется состоянием проходимости клапана и выраженности заболевания.
Главные направления в терапии – это прием лекарственных препаратов и/или проведение операции.
Консервативное лечение
Лечение начинается немедленно после проведения диагностики:
- Диуретические препараты (Торасемид, Фуросемид) – выводят из организма излишний объем жидкости, уменьшая нагрузку на сердце.
- Дофаминергические средства (Дофамин) – активизируют мышечные сокращения сердца. При этом отмечается повышение давления в аорте и других артериальных сосудах.
- Вазодилатирующие препараты (Нитроглицерин короткого и пролонгированного действия) – эффективно устраняют боль в сердце. Но, при аортальном стенозе такие средства принимаются только по согласованию с врачом.
- Антибактериальная терапия – выбор группы таких препаратов зависит от состояния больных. применяется такое лечение для профилактики эндокардитов.
Внимание. Указанные препараты – это общий подход к консервативному лечению аортального стеноза. В каждом отдельном случае терапия строго индивидуальна.
Операция при аортальном стенозе
Наиболее действенный способ лечения аортального стеноза – хирургическое вмешательство. 
Операция должна проводиться до наступления критического состояния, так как потом уже проведение коррекции бессмысленно.
Виды оперативного вмешательства, которые применяются для устранения дефекта:
- Аортальная балонная вальвулопластика – вид операции с самой малой травматизацией. Проведение такого вида вмешательства позволяет на половину восстановить отверстие устья и значительно облегчить из левого желудочка ток крови. Предпочтителен такой вид лечения у беременных, детей, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
- Пластика клапана – непосредственное рассечение измененных элементов клапана. Показана такая операциях при выраженном стенозе у взрослых, детям и подросткам.
- Протезирование аортального клапана – постановка нового клапана. Такой метод коррекции избавляет от симптомов болезни, значительно улучшает состояние больных. может применяться у всех и при любых поражениях клапана. Единственным недостатком такого метода лечения является неспособность больных на поздних стадиях физически перенести оперативное вмешательство.
Для того, чтобы прибегнуть к оперативному вмешательству при аортальном стенозе, используется ряд прямых показаний к осуществлению хирургического лечения:
- Размеры отверстия аортального клапана меньше 1 см2 .
- Врожденный порок у детей.
- Критический аортальный стеноз у беременных.
- Падение объема выбрасываемой крови из левого желудочка ниже 50%.
- Сердечная недостаточность.
Противопоказаниями к операции являются:
- Сердечная недостаточность в терминальной стадии.
- Возраст от 70 лет.
- Тяжелые хронические заболевания в стадии декомпенсации.
После оперативного лечения важно придерживаться всех назначений врача для предупреждения развития осложнений и исключения развития инфекционных заболеваний.
Виды операций при стенозе аорты у новорожденных
У новорожденных пациентов для коррекции аортального стеноза применяются те же виды операций, что и для взрослых.
Наиболее щадящим видом вмешательства является балонная вальвулопластика, которая считается малотравматичной.
Тем не менее, выбор операции зависит от состояния новорожденного ребенка, выраженности симптомов и состояния ССС.
Справочно! Проведение операции на клапане в раннем возрасте по прямым показаниям на 97% повышает возможность в дальнейшем вести здоровую жизнь.
Профилактика
Для профилактики заболевания нужно выполнять ежедневные физические нагрузки, предписанные врачом, правильно питаться, беречь себя от простудных заболеваний, не находится длительное время под открытым солнцем, избавиться от вредных привычек и принимать назначенное лечение.
Специальная диета
Обязательным элементом терапии аортального стеноза считается соблюдение диеты. Основными принципами такого питания являются:
- Исключение соленой, острой, копченой, жареной, жирной пищи.
- Газированных сладких напитков.
- Чрезмерного употребления крепкого чая и кофе.
- Отказа от алкоголя.
- Включения в ежедневный рацион нежирного фруктов, овощей, каш, говядины, филейной части курицы, индейки, мяса кролика, рыбы нежирных сортов, кефира, творога.
Аортальный стеноз у детей, особенности
Аортальный стеноз детского возраста почти в четыре раза чаще обнаруживается у мальчиков. Такая патология у новорожденных и старших деток является врожденной и формируется на первых трех месяцах внутриутробного развития.
Если при рождении просвет устья аорты сужен до 0,5 см и меньше, симптомы стеноза проявляются сразу. Ребенок при этом становится апатичным, кожные покровы лица, рук, головы приобретают синюшный оттенок, аппетит ухудшается. Все такие новорожденные детки набирают плохо. У такой категории пациентов практически постоянная одышка и выраженная тахикардия – до 170 ударов сердца в минуту.
Наиболее тяжелым течением характеризуется состояние, когда у ребенка аортальный клапан имеет одну створку. Сердечная недостаточность нарастает крайне быстро, признаки острой недостаточности левого желудочка могут учащаться с каждым днем. В таких случаях показано немедленное оперативное вмешательство.
В остальных ситуациях заболевание развивается постепенно. При постоянном наблюдении и отсутствии признаков выраженного прогрессирования заболевания оптимальный срок проведения операции составляет возраст после 18 лет.
Очень важно!
У детей с аортальным стенозом значительно повышен риск мгновенного летального исхода. Простое падение, малейшая перегрузка кровообращения могут привести к быстрой смерти. Поэтому при малейших признаках болезни и жалобах ребенка немедленно стоит обратиться к врачу-кардиологу.Стеноз устья аорты у беременных
Если аортальный стеноз у женщины репродуктивного возраста не является критическим, противопоказания для беременности нет.
Тем не менее, следует учитывать, что наступление беременности влечет увеличение нагрузки на сердце. При этом необходим постоянный контроль за состоянием беременной женщины.
Во время беременности женщина продолжает лечение с пересмотром лекарственных препаратов, их дозировок в зависимости от проявлений заболевания. При необходимости существует возможность проведения балонной вальвулопластики, которая не противопоказана при беременности.
Внимание. Если же состояние пациентки ухудшается, нужно прервать беременность ввиду высокого риска жизни матери и плода.
Прогноз
Ожидания для дальнейшей жизни и здоровья при отсутствии терапии аортального стеноза крайне неблагоприятны. Особенно опасно это у новорожденных детей, так как отсутствие хирургического лечения на первом году жизни таких деток приводит почти в 10% случаев к смерти.
Шансы на здоровое существование значительно повышаются после успешной операции по поводу аортального стеноза.
Справочно. Современные успехи в области детской и взрослой кардиохирургии аортальный стеноз перенесли в разряд излечимых заболеваний, после устранения которых возможна полноценная жизнь здорового человека.
Аортальный стеноз - это порок сердца, при котором происходит сужение аортального отверстия, что создает препятствие для изгнания крови в аорту при сокращении левого желудочка. Наиболее частой причиной аортального стеноза является ревматический эндокардит. Реже к его развитию приводят затяжной септический эндокардит, атеросклероз, идиопатический кальциноз (дегенеративная кальцификация створок аортального клапана неизвестной этиологии), врожденное сужение устья аорты. При аортальном стенозе происходит сращение створок клапана, их утолщение, рубцовое сужение аортального отверстия.
Особенности гемодинамики при стенозе устья аорты. Существенное нарушение гемодинамики наблюдается при выраженном сужении аортального отверстия, когда его поперечное сечение уменьшается до 1,0-0,5 см 2 (в норме - 3 см 2).
При аортальном стенозе наблюдаются:
Затруднение тока крови из левого желудочка в аорту;
Систолическая перегрузка левого желудочка, возрастание систолического давления и градиента давления между левым желудочком и аортой, который может составлять 50-100 мм рт.ст. и более (в норме он составляет всего несколько миллиметров рт.ст.);
Увеличение диастолического наполнения левого желудочка и повышение в нем давления с последующей значительной изолированной гипертрофией, которая является основным компенсаторным механизмом при стенозе аортального клапана;
Уменьшение ударного объема левого желудочка;
На поздних стадиях болезни - замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения.
Проведите опрос больного, выясните жалобы.
Больные со стенозом устья аорты длительное время не предъявляют жалоб (стадия компенсации сердечно-сосудистой системы), позднее у них появляются боли в области сердца по типу стенокардии, обусловленные снижением кровоснабжения гипертрофированной мышцы левого желудочка из-за недостаточного выброса крови в артериальную систему, головокружения, обмороки, связанные с ухудшением мозгового кровообращения, одышка при физической нагрузке.
Проведите общий осмотр больного.
Общее состояние больных со стенозом устья аорты удовлетворительное при отсутствии признаков недостаточности кровообращения. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, которая возникает вследствие недостаточного кровенаполнения артериальной системы, а также из-за спазма сосудов кожи, являющегося реакцией на малый сердечный выброс.
Проведите осмотр области сердца.
Определите наличие сердечного горба, верхушечного толчка, сердечного толчка. При осмотре области сердца может выявляться выраженная пульсация грудной стенки в области верхушечного толчка. Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, при выраженном пороке сердца локализуется в VI межреберье кнаружи от левой среднеключичной линии.
Проведите пальпацию области сердца.
У больных со стенозом устья аорты пальпируется патологический верхушечный толчок (резистентный, сильный, разлитой, высокий, смещенный кнаружи, локализующийся в V, реже в VI межреберье). Определяется симптом «кошачьего мурлыканья» (систолическое дрожание) во II межреберье у правого края грудины (2 точка аускультации). Систолическое дрожание легче выявляется при задержке дыхания на выдохе, при наклоне больного вперед, т.к. в этих условиях кровоток через аорту усиливается. Появление симптома «кошачьего мурлыканья» при аортальном стенозе обусловлено завихрениями крови при ее прохождении через суженное аортальное отверстие. Интенсивность систолического дрожания зависит от степени сужения устья аорты и функционального состояния миокарда.
Проведите перкуссию сердца.
Определите границы относительной и абсолютной тупости сердца, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. У больных со стенозом устья аорты наблюдаются смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи, аортальная конфигурация сердца, увеличение размера поперечника сердца за счет левого компонента.
Проведите аускультацию сердца.
В точках выслушивания определите количество тонов сердца, добавочные тоны, оцените громкость каждого тона. У больных со стенозом устья аорты обнаруживаются патологические симптомы при аускультации сердца в точке выслушивания митрального клапана (над верхушкой сердца), в точке выслушивания клапана аорты (во II межреберье у правого края грудины).
Над аортой (2 точка аускультации):
- ослабление II тона или его отсутствие, обусловленное тугопо-движностью склерозированных, обызвествленных аортальных клапанов, а также снижение давления в аорте, что приводит к малой экскурсии и недостаточному напряжению клапанов;
Систолический шум - громкий, продолжительный, грубый, низкого тона, имеющий характерный тембр, определяемый как скребущий, режущий, пилящий, вибрирующий; появляется вскоре после I тона, увеличивается по интенсивности и достигает пика к середине фазы изгнания, после чего постепенно уменьшается и исчезает перед появлением II тона;
максимум шума обычно определяется во II межреберье справа от грудины, он проводится по току крови в крупные артериальные сосуды и хорошо выслушивается на сонных, подключичных артериях, а также в межлопаточном пространстве. Систолический шум при аортальном стенозе лучше выслушивается на выдохе при наклоне туловища вперед. Шум обусловлен затрудненным прохождением крови через суженное аортальное отверстие в период систолы.
Над верхушкой (1 точка аускультации):
- ослабление I тона вследствие удлинения систолы левого желудочка, медленного его сокращения;
Тон изгнания (ранний систолический щелчок) - выслушивается у части больных в IV-V межреберьях по левому краю грудины, связан с раскрытием склерозированных клапанов аорты.
Пульс. У больных со стенозом устья аорты пульс малый и медленный, что является следствием малого сердечного выброса, удлиненной систолы левого желудочка и медленного поступления крови в аорту. Определяемая брадикардия является компенсаторной реакцией (удлинение диастолы препятствует истощению миокарда, увеличение продолжительности систолы способствует более полному опорожнению левого желудочка и поступлению крови в аорту). Таким образом, при аортальном стенозе отмечается pulsus ranis, parvus, tardus.
Артериальное давление. Систолическое АД понижено, диастолическое нормальное или повышено, пульсовое давление понижено.
Выявите ЭКГ-признаки стеноза устья аорты.
На ЭКГ у больных со стенозом устья аорты выявляются признаки гипертрофии левого желудочка и блокада левой ножки пучка Гиса.
Признаки гипертрофии левого желудочка:
- отклонение электрической оси сердца влево или горизонтальное ее расположение;
Увеличение высоты зубца R в Vs-6 (R в V 5-6 > R в V 4);
Увеличение глубины зубцов S в отведениях V 1-2 ;
Расширение комплекса QRS более 0,1 сек. в V 5-6 ;
Снижение или инверсия зубцов Т в отведениях V 5-6 ,
- смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V 5-6 . Определяется четкая зависимость между давлением в левом желудочке, величиной градиента давления в левом желудочке и аорте и выраженностью ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка.
Признаки блокады левой ножки пучка Гиса.
- комплекс QRS расширен (более 0,11 сек.);
Комплекс QRS представлен широким и зазубренным зубцом R в отведениях V 5-6 , I, aVL;
Комплекс QRS представлен широким и зазубренным зубцом S в отведениях V 1-2 , III, aVF и имеет вид rS;
Сегмент ST и зубец Т направлены в сторону, противоположную от основного зубца желудочкового комплекса; в отведениях V 5-6 , I, aVL сегмент ST ниже изолинии, а зубец Т отрицательный; в отведениях V 1-2 , III, aVF сегмент ST выше изолинии, зубец Т положительный.
Выявите ФКГ-признаки стеноза устья аорты.
На ФКГ у больных со стенозом устья аорты выявляются изменения над верхушкой сердца и над аортой.
Над аортой:
- уменьшение амплитуды II тона;
Систолический шум - нарастающе-убывающий (ромбовидный или веретенообразный), продолжительный, начинается вскоре после I тона и заканчивается до начала II тона, регистрируется на всех частотных каналах (лучше на низкочастотном).
Над верхушкой сердца:
- уменьшение амплитуды осцилляции I тона;
Тон изгнания (выявляется у половины больных с аортальным стенозом, чаще встречается при врожденном поражении клапана). Тон изгнания (или «систолический щелчок») представляет собой несколько коротких колебаний, регистрируемых через 0,04-0,06 сек. после I тона; определяется на высокочастотном канале. Его возникновение связывают с раскрытием склерозированных клапанов аорты.
Выявите рентгенологические признаки стеноза устья аорты.
Патологические симптомы выявляются при рентгенологическом исследовании сердца в прямой и левой косой проекциях.
В прямой проекции:
- удлинение и выбухание 4-й дуги левого контура сердца за счет увеличения левого желудочка;
Аортальная конфигурация сердца;
Выбухание верхних дуг правого и левого контуров сердца за счет постстенотического расширения аорты, вызванного сильными вихревыми потоками крови;
Низкий уровень правого атриовазального угла.
В левой косой проекции - выбухание кзади левого желудочка.
Выявите признаки стеноза устья аорты по данным ЭхоКГ.
При ЭхоКГ определяются;
Снижение степени раскрытиястворок аортального клапана во время систолы;
Утолщение створок клапана;
Признаки гипертрофии левого желудочка и его дилатации (на поздних стадиях развития порока).