Верхушечный толчок не пальпируется в норме у 30% пациентов, так как он может быть закрыт ребром, а также при патологии - выпотном перикардите, при скоплении большого количества жидкости или газа в плевральной полости слева.
При декстрокардии верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.
Ширина верхушечного толчка
определяется после нахождения его локализации. 2 и 3 пальцы правой руки располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки.
Установив вначале 2-й палец в месте максимальной пульсации, 3-й передвигают вправо кнаружи до прекращения пульсации под пальцем. Затем 3-й палец возвращают в первоначальное положение, а 2-й палец передвигают влево кнутри до прекращения пульсации под пальцем.
Отметку ставят в обоих случаях по внутреннему краю пальца. Расстояние между двумя отметками соответствует ширине верхушечного толчка.
Запомните! В норме ширина верхушечного толчка 1- 2 см.
Учитывая, что в норме верхушечный толчок локализуется в одном межреберье, а ширина одного межреберного промежутка 1см., то можно рассчитать площадь верхушечного толчка, умножив его ширину на 1 см.
Запомните! В норме площадь верхушечного толчка 1-2 см 2 .
Если площадь верхушечного толчка меньше 1 см 2 , то он называется ограниченным, если больше 2 см 2 - разлитым.
Таблица 3. Причины ограниченного верхушечного толчка
Высота верхушечного толчка
характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Высота верхушечного толчка обратно пропорциональна толщине грудной стенки и расстоянию от нее до сердца. Это свойство изменяется в одном направлении с его шириной. Следовательно, высокий верхушечный толчок всегда будет разлитым, а низкий - ограниченным. Для определения высоты толчка пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте
максимальной пульсации. О высоте толчка судят по отклонению пальпирующих пальцев от передней стенки грудной клетки.
Запомните ! В норме верхушечный толчок умеренной высоты.
При патологии, а иногда и в норме, верхушечный толчок может быть низким или высоким (таблицы 4,5).
Таблица 4. Причины низкого верхушечного толчка
Таблица 5. Причины высокого верхушечного толчка
Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови. Для определения силы верхушечного толчка, пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте максимальной пульсации и подавляют пульсацию нажатием до ее исчезновения.
Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной силы.
Усиленный верхушечный толчок ("приподнимающийся") - единственный прямой признак гипертрофии левого желудочка. При выраженной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок становится широким,высоки м, усиленным, резистентным и при пальпации дает ощущение плотного упругого купола ("куполообразный"). Такой толчок бывает при аортальной недостаточности. При сращениях перикарда с передней стенкой грудной клетки (слипчивый перикардит) можно наблюдать во время систолы желудочков не выпячивание грудной стенки, а втяжение. Такой толчок называется "отрицательным".
Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача, что позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы. Для этого 2 и 3 пальцами правой руки, расположенными перпендикулярно к поверхности грудной клетки в месте максимальной пульсации, надавливают на грудную клетку. При выраженном сопротивлении мышцы сердца говорят о резистентном верхушечном толчке.
Резистентный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии
левого желудочка (недостаточность аортального и митрального клапана, стеноз устья аорты, артериальная гипертензия).
При гипертрофии и дилатации правого желудочка появляется резко выраженная пульсация в области абсолютной тупости сердца (часть сердца, не прикрытая легкими, соответствующая передней стенке правого желудочка) и в надчревной области, где она может быть видна глазом и определена пальпаторно. Эта пульсация соответствует сердечному толчку.
Сердечный толчок - это пульсация передней стенки грудной клетки, обусловленная ударом о нее гипертрофированного правого желудочка. Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины) (рисунок 2а).
Запомните! У здоровых людей сердечный толчок не выявляется.
Рисунок 2.
При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом «кошачьего мурлыканья» - дрожание передней стенки грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие. Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца. Различают систолическое (рисунок 2б) и диастолическое дрожание. Существует несколько причин, приводящих к систолическому и диастолическому дрожанию (рисунок 2 в).
Рисунок 2в.
Таблица 6. Другие пульсации в области сердца.
Особо необходимо отметить возможность появления у больных с кардиальной патологией пульсации печени. Она может быть передаточной или истинной. Для различия врач правой рукой охватывает край печени или, если он выступает из-под ребра, ставит на ее поверхность 2 соприкасающихся пальца. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений (гипертрофия, дилатация правого желудочка) на печень. При каждом сердечном сокращении рука врача улавливает перемещение печени в одном направлении, а пальцы, приподнимаясь, остаются сближенными. Истинная пульсация печени обусловлена возвратом крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и вены печени (недостаточность 3-х створчатого клапана). Пальпирующая рука врача улавливает изменение объема печени во всех направлениях, а пальцы несколько разъединяются.
Перкуссия сердца
Перкуссия - основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце - мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца. Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца. Перкуссия сердца позволяет определить величину, конфигурацию, положение сердца и величину сосудистого
пучка.
Правила перкуссии:
1.Перкуссия сердца проводится в вертикальном положении больного с опущенными вниз руками, при невозможности соблюдения этого правила - в горизонтальном положении.
2.Врач при перкуссии может сидеть или стоять, находясь справа от пациента.
3.Дыхание должно быть поверхностным.
4.Палец плессиметр (3 палец правой руки) плотно прикладывают к грудной клетке и всегда располагают параллельно предполагаемой границе, перкутируя строго по межреберьям.
5.Перкуссию ведут от ясного легочного звука к притупленному или к тупому в зависимости от цели перкуссии.
6. Выявленная граница отмечается по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий звук.
Сила перкуторного удара зависит от цели перкуссии: при определении границ относительнойтупости используется тихая перкуссия, при определении границ абсолютной тупости сердца - тишайшая.
Перкуссия сердца выполняется в определенной последовательности:
1.Определение границ относительной тупости сердца (тихая перкуссия).
2.Определение конфигурации сердца (тихая перкуссия).
3.Определение поперечного размера сердца.
4.Определение границ абсолютной тупости сердца (тишайшая перкуссия).
5.Определение сосудистого пучка и его размеров (тихая перкуссия).
Исследование сердечно-сосудистой системы у новорожденного участковый педиатр должен проводить с учетом специфических жалоб и полученных ранее результатов обследования. Кроме того, он должен хорошо ориентироваться в характерной симптоматике заболеваний сердца в данной возрастной группе. В тех случаях, когда имеются подозрения на заболевание сердца, обследование ребенка должно производиться в полном объеме пропедевтических кардиологических методов и приемов.
У большинства новорожденных верхушечный толчок в норме можно видеть в виде слабой пульсации. Сердечный толчок обычно отчетливо не выявляется.
Выраженная пульсация в области верхушки указывает на усиленную сердечную деятельность. Это может быть одним из проявлений нормальной реакции сердечно-сосудистой системы на экстракардиальные факторы. В других случаях эта пульсация является патологической, так как отражает заболевание сердца.
Данные, полученные при осмотре грудной клетки и сердечной области, дополняются за счет пальпаторного исследованием области сердца и, особенно, верхушечного и сердечного толчков.
При пальпации верхушечного и сердечного толчка ладонь накладывается на левую половину грудной клетки у основания грудины таким образом, чтобы пальцы, располагаясь вдоль межреберий, были направлены к аксиллярной линии. В тех случаях, когда определяются верхушечный и сердечный толчок, уже можно говорить о наличии какой-то патологии. Затем ладонь накладывается параллельно грудине слева вдоль ее левого края. При этом уточняется сила и распространенность сердечного толчка, наличие толчка основания сердца. Далее проводят пальпацию верхушки сердца кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок.
Верхушечный толчок в норме пальпируется в четвертом межреберье кнаружи от сосковой линии или на ней. Толчок считается разлитым, если он пальпируется в двух и более межреберьях или занимает по площади более 1-2 см.
Верхушечный толчок следует оценить по:
- силе;
- локализации;
- распространенности (локализованный или разлитой).
С помощью пальцевой или ладонной пальпации определяется также наличие или отсутствие "кошачьего мурлыканья" (дрожание), которое имеет диагностическое значение и встречается при пороках сердечных клапанов и перегородок. Оно представляет собой своеобразное ощущение, сходное с тем, которое испытывает человек, положив руку на спину мурлыкающей кошке.
Пальпаторно исследуется печень новорожденного и дается ей характеристика.
С помощью перкуссии определяют только относительную сердечную тупость, так как определение абсолютной тупости в данной возрастной группе затруднено. Следует помнить, что повторное определение границ сердечной тупости всегда производят в одном и том же положении ребенка, так как при изменении его туловища меняется и положение сердца.
Перкутировать надо тихо, в направлении от ясного легочного звука к сердечной тупости. Удар, наносимый при выстукивании левой границы сердца, должен иметь направление спереди назад, а не слева направо, так как в последнем случае определяется не левая, а задняя граница сердца и создается ошибочное представление о расширении границы сердца влево.
В норме у новорожденного левая граница относительной сердечной тупости находится на уровне IV межреберья на 0,75-1,5 см кнаружи от сосковой линии. Правая граница - по правой парастернальной линии и верхняя - на уровне II ребра.
Увеличение границ относительной сердечной тупости, как правило, возникает при самых разнообразных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Однако следует иметь в виду, что величина и форма сердечной тупости могут изменяться и под влиянием некоторых экстракардиальных причин. Так, при метеоризме, скоплении жидкости в брюшной полости, увеличении печени происходит поднятие диафрагмы вверх, что ведет к смещению толчка сердца и верхушки кнаружи и вверх.
Аускультация сердца является наиболее важным методом физического исследования ребенка, так как имеет большое диагностическое значение.
Ее следует проводить при спокойном поведении новорожденного. Беспокойство ребенка или его крик значительно затрудняют отчетливое выслушивание сердечных тонов и возможных шумов.
Рисунок: Классические точки аускультации сердца
Выслушивание сердца новорожденного производится в пяти классических точках (см рисунок): у верхушки сердца (1), на грудине внизу (4), на легочной артерии - во втором межреберье слева (2), на аорте - во втором межреберье справа (3), у места прикрепления III ребра к грудине слева (5).
Значение классических точек выслушивания заключается лишь в том, что в них имеется оптимальная слышимость (punctum maximum) отдельных тонов и шумов сердца. Однако эти места не обязательно совпадают с местами возникновения тонов и шумов. Поэтому в некоторых случаях аускультация тонов сердца у новорожденных проводится не только в классических точках. При выраженном их приглушении аускультацию следует проводить и над эпигастральной областью, там тоны сердца выслушиваются отчетливее.
При выслушивании сердца в тех случаях, когда это необходимо, вначале следует подсчитать частоту сердечных сокращений - ритм сердечной деятельности (систол) в 1 минуту. Это связано с тем, что у ребенка первых месяцев жизни пальпаторно достоверно оценить пульс не представляется возможным.
В норме у здорового новорожденного частота сердечных сокращений составляет в среднем в покое 110-140 уд./мин и имеет значительную лабильность в разнообразных непатологических ситуациях (двигательное беспокойство, высокая температура помещения, крик и т.д.). Отклонение частоты сердечных сокращений на 10-15% может быть вариантом нормы.
После оценки частоты сердечной деятельности приступают к выслушиванию сердечных тонов, а если есть, то и шумов, сначала в классических точках, а затем над всей сердечной областью (особенно при выявленном шуме).
При выслушивании сердца у детей в норме выслушиваются оба тона. Тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов (клапанный тон). У детей он воспринимается как единый тон, следует после продолжительной (большой) паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Лучше всего I тон сердца выслушивается над верхушкой (закрытие митрального клапана).
В создании II тона участвуют клапаны аорты и легочной артерии, которые в норме закрываются не одновременно, что аукультативно и воспринимается как расщепление тона. Однако у детей первых месяцев жизни в норме из-за частых сердечных сокращений это расщепление не улавливается. Отчетливое расщепление II тона у этой возрастной группы может встречаться при существенном сдвиге по времени закрытия клапанов аорты по отношению к клапанам легочной артерии.
У новорожденного ребенка, особенно у недоношенного, нормой является эмбриокардия, когда пауза между I и II тоном не отличается от паузы между II тоном и последующим I. В этих случаях тоны следуют друг за другом, как удары маятника или метронома. Такая эмбриокардия считается нормой только в первые дни жизни. У детей старше двух недель эмбриокардия - явление патологическое и наблюдается при:
- анатомических поражениях сердца;
- различных инфекционных заболеваниях;
- тахикардииях различного происхождения.
Аускультативная характеристика сердечных тонов у новорожденных имеет некоторые особенности. К ним относятся:
- глухость сердечных тонов;
- I и II тон на верхушке не различаются по степени громкости;
- I тон у основания сердца громче, чем II;
- часто выслушивается III тон;
- акцент и раздвоение I и II тона.
При изменении тонов сердца новорожденного вначале необходимо указать, какого тона это касается, и лишь затем следует дать ему характеристику, касающуюся изменения силы (нормальные, усиленные, приглушенные), тембра, чистоты (ясные, чистые), расщепления или раздвоения, а также места наилучшего выслушивания.
Сердечные шумы имеют большое диагностическое значение. У новорожденного наличие шумов чаще говорит в пользу врожденного порока. В случае выявленного шума дается ему характеристика. Шум, возникающий внутри сердца при дефектах перегородок, лучше всего выслушивается в пределах сердца и резко ослабевает за его пределами. Шумы, возникающие при выходе из сердца, в области клапанов аорты и легочной артерии, имеют точку максимального звучания вне границ сердца и проводятся далеко по току крови (сонные и бедренные артерии, межлопаточное пространство, подключичная ямка, левая подмышечная область, область печени, межлопаточное пространство).
При оценке шума для суждения о локализации и характере органических изменений в сердце имеют значение:
- сила (интенсивность) и тембр шума - слабый, громкий и мягкий;
- продолжительность шума - длинный, короткий;
- характер шума - систолический, диастолический, систоло-диастолический и др.;
- звуковая характеристика шума - музыкальный, свистящий, дующий, скребущий, жужжащий, грубый и др.;
- связь его с сердечными тонами;
- места наилучшего выслушивания - зоны проведения.
На органический характер шума указывает постепенное в течение времени его нарастание. Однако выслушиваемый в первые недели жизни ребенка систолический шум у левого края грудины или в области легочной артерии, который имеет тенденцию к уменьшению, может определяться как у клинически здорового новорожденного за счет функционирующих шунтов (артериальный проток, овальное окно), так и у ребенка с гипертензией малого круга кровообращения (пневмония).
Если после объективного исследования сердечно-сосудистой системы не выявлено каких-либо отклонений от нормы, то запись следует производить в очень короткой и емкой по содержанию форме, например:
"Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок не усилен, не разлитой. Пальпируется в четвертом межреберье по сосковой линии. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны достаточной громкости, ритмичные. Шум не выслушивается ".
Пальпацией также можно определить наличие дрожания, которое называется «кошачьим мяуканьем» (fremissment cataire). Это дрожание может быть обнаружено во время систолы – систолическое дрожание (при недостаточности митрального клапана, а также при стенозе легочной артерии и аорты) и во время диастолы – пресистолическое дрожание (при митральном стенозе).
При пальпации следует обратить внимание, нет ли болезненности и пастозности сердечной области, эти явления могут наблюдаться при перикардах.
Методика и данные перкуссии
Перкуссия позволяет определить величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка.
Прежде всего следует занять такое положение, чтобы правильно положить палец-плессиметр (плотно прижать его к грудной клетке и параллельно определяемой границе) и чтобы было удобно наносить перкуторный удар пальцем по пальцу.
Перкутировать сердце у детей следует тихо, т.к. грудная клетка ребенка относительно тонка и при сильных ударах в колебательные движения будут вовлекаться близлежащие ткани, что не даст возможности правильно определить границы относительной и абсолютной сердечной тупости. При определении абсолютной тупости сердца перкуссия должна быть тишайшей. Перкутировать надо от ясного легочного звука к сердечной тупости.
Техника определения границ относительной тупости сердца
В начале определяют правую, затем левую и верхнюю границы. Определение правой границы относительной тупости начинают с определения границы печеночной тупости по правой срединно-ключичной линии от 3-го межреберья вниз. Затем палец-плессиметр поворачивают под прямым углом, ставят на одно межреберье выше параллельно правой границе сердца и перкутируют по направлению к правому краю грудины.
Обнаружив укорочение перкуторного звука, делают отметку по наружному краю пальца. Правая граница образована правым предсердием.
Для определения левой границы относительной тупости сердца предварительно следует найти верхушечный толчок (он совпадает с левой границей относительной тупости и образован левым желудочком). Если верхушечный толчок не удается обнаружить, то перкуссию левой границы проводят по 4-му или 5-му межреберью (в зависимости от возраста больного), начиная от средней подмышечной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой границе и передвигают его по направлению к сердцу. Удар пальца должен быть направлен по возможности спереди назад, а не слева направо, т.к. в последнем случае определяется задняя граница сердца. Перкутируют до появления укорочения и отметку ставят также по наружному краю пальца (по краю, обращенному в сторону ясного звука).
При определении верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят у левого края грудины (lin. рarasternalis sin) параллельно ребрам и, начиная с 1-го межреберья, спускаются вниз по парастернальной линии. При появлении укорочения перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца. Образуется она конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.
Поперечник сердца измеряют в сантиметрах – расстояние от правой до левой границ относительной тупости (по сумме двух слагаемых).
Для определения конфигурации сердца перкуссию таким же образом проводят справа и слева и по другим межреберьям (с 5-го по 2-ое) и полученные точки соединяют между собой.
Определение границ абсолютной тупости сердца (образованной правым желудочком) производят по тем же правилам, применяя тишайшую перкуссию в том же порядке – правую, левую, а затем и верхнюю границы.
Для определения правой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку делают по его наружному краю (обращенному к границе относительной тупости).
Для определения левой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, несколько кнаружи от нее и перкутируют, передвигая палец-плессиметр внутрь до появления тупого звука. Отметку наносят по наружному краю пальца.
При определении верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука. Отметку делают по краю пальца, обращенному кверху.
Определение границ сосудистого пучка производят перкуссией по 2-му межреберью. Палец-плессиметр ставят справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и передвигают его по направлению к грудине до появления притупленного звука. Отметку делают по наружному краю пальца. Затем таким же образом производят перкуссию слева и отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Расстояние между отметками измеряют в сантиметрах.
Расспрос ребенка
При расспросе прежде всего выясняют жалобы больного, время их появления и провоцирующие факторы. Основные жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы, следующие:
Слабость и быстрая утомляемость при физической нагрузке.
Одышка (нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, субъективное ощущение недостатка воздуха) при физической нагрузке и даже в покое.
Цианоз губ, ногтей, общий цианоз кожи в покое или при физической нагрузке.
Отёки ног, поясницы, лица.
Ощущение сердцебиения (больной чувствует удары своего сердца).
Обмороки.
Боли в области сердца (у детей старшего возраста). В этом случае необходимо уточнить их локализацию, время и частоту появления, продолжительность, интенсивность, иррадиацию, провоцирующие факторы, характер болей, реакцию на лекарственные и иные воздействия.
Возможно возникновение перемежающейся хромоты (боли в мышцах голеней, возникающие при физической нагрузке и исчезающие в покое), свидетельствующей о хронической недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей.
У больного ребенка и его родителей необходимо уточнить, как часто он болел ОРВИ (и бронхолёгочными инфекциями в целом) и ангинами, есть ли в семье больные ревматизмом, пороками сердца и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Также необходимо выяснить, не отстаёт ли ребёнок в физическом развитии от сверстников.
Осмотр ребенка
Общий осмотр: оценивают ясность сознания, тяжесть состояния и положение больного. О тяжести состояния пациента можно судить по АД, наличию одышки, цианоза, видимых отёков.
Положение больного при сердечной недостаточности может быть вынужденным.
При выраженной сердечной недостаточности больной обычно лучше себя чувствует в постели с высоким изголовьем, предпочитает лежать на правом боку.
При резко выраженной сердечной недостаточности пациент принимает полусидячее положение или сидит с опущенными ногами (ортопноэ; в этом положении выраженность одышки уменьшается).
При острой сосудистой недостаточности больные обычно лежат, предпочитают низкое изголовье и стараются меньше двигаться.
Одышка может проявляться увеличением ЧДД (тахипноэ) и участием вспомогательной мускулатуры. Одышка при патологии сердца обычно бывает экспираторной или смешанной, усиливается в положении лёжа и ослабляется, когда больной садится. Одышка может быть приступообразной и сопровождаться цианозом. Чаще она возникает при хронической левожелудочковой недостаточности (приступ сердечной астмы).
Бледность и цианоз (синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек) обусловлены замедлением периферического кровотока и повышением количества восстановленного НЬ в мелких кровеносных сосудах тех или иных отделов тела. Цианоз может локализоваться вокруг рта (периоральный цианоз), на концах пальцев рук и ног, кончике носа и щеках, губах, кончике языка или ушей (акроцианоз) или быть более распространённым, вплоть до тотального. Оттенок цвета кожи и слизистых оболочек может быть бледноголубым, синим, вишнёвокрасным и др. Цианоз может возникать при физической нагрузке или сохраняться постоянно.
Пульсация кровеносных сосудов на шее у здорового ребёнка в вертикальном положении обычно не видна совсем или видна слабо. При патологии кнаружи от грудиноключичнососцевидной мышцы можно увидеть набухание и пульсацию шейных вен; возможно также выявление патологической пульсации в эпигастральной, надчревной областях и правом подреберье.
Пастозность тканей или отёки - признаки правожелудочковой сердечной недостаточности. Сначала отёки появляются на стопах и голенях, к вечеру усиливаются, а к утру исчезают (уменьшаются). Затем, если отёчный синдром нарастает, отёки могут появиться на туловище, пояснице, лице, половых органах (у мальчиков) и в полостях тела (брюшной, плевральной). Сердечные отёки перемещаются под влиянием силы тяжести и более выражены на той стороне тела, на которой лежит больной.
"Барабанные палочки" (утолщения концевых фаланг пальцев рук, реже ног) и "часовые стёкла" (сферическая форма ногтей) могут быть признаками хронической патологии органов дыхания или сердечно-сосудистой системы.
Прекапиллярный пульс обнаруживают при аортальной недостаточности. При лёгком нажатии на конец ногтя так, чтобы посредине его осталось небольшое белое пятно, заметно, что синхронно с пульсом пятно расширяется, а затем сужается. При осмотре полости рта у таких больных можно увидеть ритмичное чередование бледности и нормального розового цвета слизистой оболочки.
Телосложение пациента также иногда позволяет получить определённую информацию. Например, диспропорция верхней и нижней половин тела ("атлетический" плечевой пояс при слабо развитых ногах) позволяет предположить наличие коарктации аорты.
Особенности сердечно-сосудистой системы у детей
Как происходит исследование сердечно-сосудистой системы и каковы особенности сердечно-сосудистой системы у детей?
Осмотр области сердца
При осмотре области сердца можно определить локализацию верхушечного толчка. Также можно выявить видимый сердечный толчок и "сердечный горб".
Верхушечный толчок - пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку, видимая на передней стенке грудной клетки в пределах одного межреберья кнутри от передней подмышечной линии (у детей в возрасте до 2 лет - в четвёртом, а у детей старшего возраста - в пятом межреберье). При патологических состояниях верхушечный толчок может смещаться как в вертикальном, так и горизонтальном направлении.
Сердечный толчок - разлитая пульсация сердечной области, возникающая только при патологических состояниях (в первую очередь при гипертрофии правого желудочка). При различных заболеваниях можно увидеть пульсацию во втором и третьем межреберьях слева и справа от грудины, а также в области её рукоятки.
Сердечный горб - деформация рёбер в виде равномерного выпячивания в области сердца. Возникает вследствие длительного давления увеличенных отделов сердца на переднюю стенку грудной клетки.
Сглаженность межрёберных промежутков может возникать при тяжёлом выпотном перикардите.
Осмотр кровеносных сосудов
При осмотре периферических артерий можно выявить признаки нарушения кровообращения (снижение температуры кожи конечности, её бледность или цианотичность) и трофики тканей (ухудшение роста ногтей и волос, истончение кожи и подкожной жировой клетчатки).
При нарушении кровотока в крупных венах быстро развивается коллатеральное кровообращение; причём коллатеральные вены иногда можно обнаружить под кожей (например, при окклюзии верхней полой вены - на передней грудной стенке, при окклюзии нижней полой вены - в нижней части живота). Увеличение объёма голени и её отёк могут быть признаками тромбоза глубоких вен голени.
Измерение артериального давления
Артериальное давление (АД) - давление крови на стенки артерий.
Систолическое АД - максимальное давление в артериях во время систолы левого желудочка, обусловленное ударным объёмом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.
Диастолическое АД - минимальное давление во время диастолы сердца, зависящее от тонуса периферических артериол.
Пульсовое АД - разность между систолическим и диастолическим АД. Для измерения АД на руках и ногах используют манжеты, соответствующие возрасту и окружности плеча и бедра ребёнка. У здоровых детей АД в артериях правых и левых конечностей существенно не отличается, а разница АД на руках и ногах составляет 15-20 мм рт.ст.
Пальпация области сердца
При пальпации области сердца сначала определяют верхушечный толчок. Если верхушка сердца находится под ребром, для исследования верхушечного толчка необходимо повернуть ребёнка на бок. Верхушечный толчок не удаётся определить при выпотном перикардите и тяжёлом миокардите. Оценивают локализацию, площадь, высоту и силу верхушечного толчка.
В норме положение верхушечного толчка у детей до 2 лет - четвёртое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, от 2 до 7 лет - пятое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, после 7 лет - пятое межреберье по среднеключичной линии или кнутри от неё.
Если площадь верхушечного толчка меньше 1,5-2 см 2 , его называют ограниченным, если площадь больше 2 см 2 , верхушечный толчок считают разлитым. У детей верхушечный толчок можно признать разлитым, если он пальпируется в двух и более межреберьях.
Высота (величина), определяемая амплитудой колебаний грудной клетки. По высоте верхушечный толчок может быть умеренным (норма), высоким и низким.
Сила (резистентность) - сопротивление, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку. Выделяют умеренный (норма), высокий резистентный и ослабленный верхушечный толчок. Высота верхушечного толчка увеличивается при возбуждении ребёнка. Следует учитывать, что высота и сила верхушечного толчка зависят от степени развития подкожного жирового слоя и мышц грудной клетки.
Сердечный толчок ощущается всей ладонью как сотрясение участка грудной клетки над областью абсолютной тупости сердца.
Систолическое или диастолическое дрожание передней грудной стенки ("кошачье мурлыканье"), выявляемое при пальпации области сердца у некоторых больных, обусловленно передачей колебаний, возникающих при турбулентном токе крови через изменённые клапанные отверстия [или патологические сообщения, например дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый артериальный проток].
Эпигастральную пульсацию легче выявить на высоте глубокого вдоха. У здоровых детей нередко определяют небольшую "передаточную" пульсацию с брюшной аорты. В эпигастральной области можно определить усиленную и разлитую пульсацию увеличенного правого желудочка, печени.
Пальпация магистральных сосудов включает определение возможной пульсации и систолического дрожания в области основания сердца, над восходящим отделом аорты во втором межреберье справа от грудины, а также над дугой аорты в яремной вырезке и над стволом лёгочной артерии во втором межреберье слева от грудины. В норме слабая пульсация определяется только в яремной вырезке.
Пальпация периферических артерий
При пальпации периферических артерий оценивают пульс. Артериальный пульс - периодические толчкообразные колебания стенок периферических сосудов, синхронизированные с систолой желудочков сердца. Снижение пульсации на периферических сосудах свидетельствует о нарушении в них кровотока. Исследуют пульс на лучевой, сонной (у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща), височной (в височной ямке), бедренной (на уровне середины пупартовой связки), подколенной (в подколенной ямке), задней болылеберцовой (за внутренней лодыжкой) артерий, на артерии тыла стопы (на границе дистальной и средней третей тыла стопы). Пульс прощупывают на обеих руках и ногах и сравнивают. На бедренных артериях пульс обычно сильнее, чем на руках, однако у детей грудного возраста на ногах в норме пульс слабее. У детей старше 2 лет основные характеристики пульса определяют на лучевой артерии. Оценивают частоту, ритмичность, напряжение, наполнение, величину и форму пульса.
Подсчёт частоты пульса проводят в течение 1 мин. Необходимо сравнить частоту пульса с ЧСС по данным аускультации. Поскольку частота пульса у детей в течение суток меняется, наиболее объективно её можно оценить утром, сразу после пробуждения ребёнка (до перехода в вертикальное состояние и натощак). Такой пульс называют базальным. У здоровых детей частота пульса соответствует ЧСС. Дефицит пульса - состояние, при котором не все пульсовые волны достигают лучевой артерии (например, при фибрилляции предсердий). Допустимо отклонение частоты пульса от возрастной нормы не более чем на 10-15%, при более редком пульсе говорят о брадикардии, а при учащении - о тахикардии.
Ритм пульса может быть правильным или неправильным. В норме у детей пульс может быть очень лабильным (дыхательная аритмия). Аритмия максимально выражена в возрасте 4-12 лет и чаще всего связана с дыханием (на выдохе пульс становится более редким). Дыхательная аритмия исчезает при задержке дыхания. В раннем возрасте на одно дыхательное движение приходится 3-3,5, в старшем - 4 сердечных сокращения.
Напряжение характеризуется давлением, необходимым для прерывания пульсовой волны на периферическом сосуде. В норме напряжение пульса бывает умеренным. При изменении этой характеристики возможен напряжённый твёрдый или ненапряжённый мягкий пульс. По степени напряжения судят об АД и тонусе артериальной стенки.
Наполнение оценивают, сравнивая объём артерии на фоне её полного сдавления и при восстановлении в ней кровотока (различают полный и пустой пульс). Степень наполнения зависит от систолического выброса, общего количества крови и её распределения.
Величина - характеристика, определяемая на основании общей оценки напряжения и наполнения. Величина пульса пропорциональна амплитуде АД. Выделяют большой и малый пульс.
Форма характеризуется быстротой подъёма и падения давления внутри артерии. Выделяют быстрый и медленный пульс.
Таблица. Границы относительной сердечной тупости при перкуссии
Перкуссия сердца
При перкуссии сердца определяют его размеры, конфигурацию и положение, а также ширину сосудистого пучка. Детям старше 4 лет перкуссию сердца проводят так же, как взрослым. У детей раннего возраста при непосредственной перкуссии используют только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии палецплессиметр накладывают только одной концевой фалангой. Перкуссия должна быть тихой.
Область, соответствующая топографическим границам сердца, называется относительной сердечной тупостью (таблица), поскольку часть передней поверхности сердца, прикрытая лёгкими, при перкуссии даёт притуплённый перкуторный тон. Границы сердца отмечают по наружному краю пальцаплессиметра, обращенному в сторону более ясного звука. Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием, верхняя - конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия, левая - левым желудочком.
Тупой перкуторный тон определяют над участком передней поверхности сердца, не прикрытым лёгкими. Эту область называют абсолютной сердечной тупостью.
Для того чтобы измерить поперечный размер сердца, определяют расстояния от правой и левой границ относительной тупости сердца до передней срединной линии (у взрослых они составляют 3-4 и 8-9 см) и суммируют их (у взрослых поперечный размер составляет 11-13 см).
Конфигурацию сердца определяют, соединяя точки, соответствующие границам относительной тупости сердца (необходимо дополнительно определить границы относительной тупости в третьем межреберье справа, а также в третьем и четвёртом межреберьях слева). В норме слева между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол - "талия сердца".
Ширину сосудистого пучка определяют во втором межреберье при перкуссии справа и слева по направлению к грудине (в норме пучок не выходит за грудину). У взрослых ширина составляет 5-6 см.
Аускультация сердца
Аускультацию сердца следует проводить в разных положениях больного, в первую очередь - когда больной лежит на спине, на левом боку, сидит или стоит. Кроме того, сравнивают данные аускультации сердца при обычном дыхании больного, на фоне задержки дыхания (на вдохе или выдохе), до и после физической нагрузки. Точки наилучшего выслушивания звуковых феноменов, возникающих в области клапанов сердца, не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку.
Тоны сердца
Над всей областью сердца у здоровых детей можно выслушать два тона. При аускультации необходимо определить сердечные тоны, оценить их тембр и цельность звучания, правильность сердечного ритма, соотношение громкости I и II тонов. I тон выслушивают после большой паузы. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. II тон выслушивают после малой паузы. Интервал между I и II тонами соответствует систоле (у взрослых он обычно в 2 раза короче диастолы).
(систолический) тон возникает в фазу изометрического сокращения желудочков после захлопывания атриовентрикулярных клапанов. Выделяют три компонента, обусловливающих его возникновение:
- клапанный (колебание створок митрального и трёхстворчатого клапанов, вызванное их закрытием);
- мышечный (колебание миокарда желудочков во время их сокращения);
- сосудистый (колебание начальных отделов аорты и лёгочного ствола в начале фазы изгнания крови).
(диастолический) тон возникает в самом начале диастолы желудочков. Он обусловлен захлопыванием клапанов аорты и лёгочной артерии и их колебанием вместе со стенками начальных отделов этих сосудов. Выделяют два компонента II тона:
- аортальный;
- пульмональный.
Громкость тонов зависит от нескольких параметров:
Громкость I тона - от герметичности камер желудочков во время их сокращения, скорости сокращения желудочков (определяется сократительной способностью миокарда и систолическим объёмом желудочка), плотности атриовентрикулярных клапанов и положения их створок перед сокращением;
Громкость II тона - от плотности смыкания клапанов аорты и лёгочной артерии, скорости их закрытия и колебаний в протодиастолическом периоде, плотности клапанов и стенок магистральных сосудов и положения створок клапанов перед началом протодиастолического периода.
У детей первых дней жизни наблюдают физиологическое ослабление тонов сердца, в дальнейшем тоны сердца у детей отличаются большей звучностью и ясностью, чем у взрослых. Умеренно ослабленные тоны называют приглушёнными, резко ослабленные - глухими.
I и II тоны различаются по звучности. Соотношение звучности тонов с возрастом меняется.
- У взрослых на верхушке лучше слышен I тон, а на основании сердца, над клапанами аорты и лёгочной артерии, - II тон.
- У новорождённых в течение первых 2-3 дней на верхушке и в точке БоткинаЭрба II тон громче I, позже они выравниваются по звучности, а с 3 мес преобладает I тон.
- На основании сердца в периоде новорождённости лучше слышен II тон, затем звучность тонов сравнивается, а с 1,5 лет снова преобладает II тон.
- С 2 до 12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше, чем справа, т.е. имеется физиологический акцент II тона над лёгочной артерией.
- К 12 годам звучность тонов сравнивается, а затем II тон лучше выслушивается справа (над аортой).
- У детей до 6-7 лет на лёгочной артерии часто определяют акцент II тона. Он обусловлен относительно более высоким давлением в системе лёгочной артерии.
Иногда при аускультации можно обнаружить, что тоны сердца выслушиваются в виде двух звуков, что расценивают как расщепление (раздвоение) основных тонов. Иногда у детей удаётся выслушать добавочные III и IV тоны.
тон обусловлен колебаниями мышцы желудочков при их быстром наполнении кровью в начале диастолы. Тихий III тон можно выслушать у детей в области верхушки сердца, он имеет мягкий, глуховатый тембр.
тон возникает перед I тоном в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счёт сокращений предсердий. Этот редкий феномен можно обнаружить у здоровых детей и подростков в виде очень тихого звука.
При наличии III и/или IV тона формируется трёхчленный ритм - "ритм галопа".
Ритмичность сердечных тонов (правильность сердечного ритма) определяют по равномерности диастолических пауз. Эмбриокардия - маятникообразный ритм, при котором громкость I и II тонов одинакова, а также равны интервалы между тонами. На протяжении первых 2 нед жизни эмбриокардию считают вариантом нормы.
Шумы в сердце у ребенка
Помимо тонов при аускультации над областью сердца и крупных сосудов можно услышать дополнительные звуки большей продолжительности - шумы. Шумы часто выслушивают у детей (даже совершенно здоровых). Выделяют две группы шумов: внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные шумы делят на органические, обусловленные наличием анатомических особенностей клапанов, отверстий или перегородок сердца, и функциональные, имеющие в основе нарушение функции клапанов, ускорение движения крови через неизменённые отверстия или снижение вязкости крови.
При обнаружении шума следует определить следующие параметры.
Фаза сердечного цикла, во время которой слышен шум.
Систолические шумы возникают в сердце и крупных кровеносных сосудах в фазу сокращения (систолу) и выслушиваются между I и II тонами.
Диастолические шумы возникают в фазу диастолы и выслушиваются во время большой паузы между II и I тонами.
Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови и превращения его в турбулентный вследствие разнообразных причин.
Обнаружение в одной из точек одновременно систолического и диастолического шумов указывает на комбинированный порок сердца (недостаточность выслушиваемого в данной точке клапана и стеноз соответствующего ему отверстия).
Выявление в одной точке органического систолического шума, а в другой - диастолического указывает на сочетанный порок сердца (одновременное поражение двух разных клапанов).
При фибринозном перикардите шум над областью сердца может быть не связан с какой-либо фазой сердечного цикла; такой шум называют шумом трения перикарда.
Продолжительность шума (короткий или длительный) и его расположение относительно фаз сердечного цикла (ранний систолический, поздний систолический, пансистолический, протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический);
Громкость (интенсивность) шума (громкий или тихий) и её изменение в зависимости от фазы сердечного цикла (убывающий, нарастающий, монотонный и др.).
Громкость шумов зависит от скорости кровотока и условий проведения звука на грудную стенку. Наиболее громкие шумы выслушивают при небольших пороках с сохранённой сократительной способностью миокарда у детей со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой.
Интенсивность шума зависит от величины ударного объёма: чем он больше, тем сильнее шум.
Тембр шума: грубый, жёсткий, дующий, нежный, мягкий, музыкальный, скребущий и др.
Локализация шума - точка (лат. maximum ) или зона его максимальной слышимости.
Направление проведения шума (левая подмышечная область, сонные или подключичные артерии, межлопаточное пространство и т.д.).
Изменчивость шума в зависимости от перемены положения тела, физической нагрузки, фазы дыхания.
Оценка указанных параметров даёт возможность расценить шум как функциональный или органический и предположить вероятную причину его возникновения.
Органические шумы возникают при врождённых или приобретённых пороках сердца, воспалении эндокарда и перикарда, поражении миокарда. Шумы, связанные с изменениями клапанов сердца при их воспалительном отёке или эрозировании, выслушиваются в зоне проекции поражённых клапанов.
Функциональные шумы характерны для детского возраста. Обычно функциональные шумы бывают систолическими, они непродолжительны, редко занимают всю систолу, обычно слышны в середине систолы. По звучанию функциональные шумы чаще мягкие, нежные, могут иметь "музыкальный" тембр; слышны на ограниченном участке и не проводятся далеко от места максимального выслушивания. Они непостоянны, изменяются в зависимости от положения тела (лучше выслушиваются в положении лёжа), фазы дыхания, физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр), не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения [при пролапсе митрального клапана (ПМК) может определяться систолический щелчок]. Появление функциональных шумов может быть обусловлено различными причинами.
В основе возникновения динамических шумов лежит значительное увеличение скорости кровотока, что отмечают при лихорадочных состояниях, тиреотоксикозе, неврозах, физическом и психическом напряжении и т.д. Появление шумов при анемии вызвано уменьшением вязкости крови в сочетании с некоторым ускорением кровотока и тахикардией.
Появление функциональных шумов может быть обусловлено изменениями тонуса сосочковых мышц или всего миокарда, а также сосудистого тонуса, что приводит к неполному смыканию клапанов сердца и регургитации крови (дистрофия миокарда, СВД).
Преходящие шумы могут быть связаны с продолжающимся формированием сердца, а также быть следствием неполного соответствия темпов развития различных сердечных структур, что обусловливает несоответствие размеров камер и отверстий сердца и кровеносных сосудов. Кроме того, возможна неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несостоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению их резонансных свойств.
Шумы возникают при наличии "малых аномалий" сердца и сосудов, когда отсутствуют гемодинамические расстройства, изменения размеров сердца и сократительной способности миокарда. Чаще всего это дополнительные хорды, аномальное расположение хорд, особенности строения сосочковых мышц и др.
Из внесердечных шумов наиболее часто выявляют шум трения перикарда (обычно слышен на определённом участке, не проводится в другие точки, усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку) и плевроперикардиальный шум (выслушивают по левому краю относительной тупости сердца, усиливается на высоте вдоха, исчезает при задержке дыхания).
Аускультация кровеносных сосудов
В норме у здорового ребёнка на сонной и подключичной артериях можно выслушать 2 тона, на бедренной - иногда только I тон, на других артериях тоны не слышны. Над крупными артериями можно выслушать шумы, возникающие в них самих при их расширении или сужении либо проводящиеся с клапанов сердца и аорты.
Методы исследования сердца
Инструментальные исследования
Для оценки размеров сердца и магистральных сосудов применяют ЭхоКГ, рентгенографию в 3 проекциях, ангиографию, КТ и МРТ. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы широко применяют пробы с дозированной физической нагрузкой.
ЭКГ сердца ребенку
ЭКГ имеет важное значение для диагностики заболеваний сердца. У детей разного возраста ЭКГ имеет свои особенности. На её характер влияют изменяющиеся с возрастом ребёнка соотношение массы правого и левого желудочков, положение сердца в грудной клетке, а также ЧСС.
Основные особенности ЭКГ здоровых детей (по сравнению со взрослыми):
Меньшая продолжительность зубцов и интервалов, обусловленная более быстрым проведением возбуждения по проводящей системе и миокарду.
Изменчивость продолжительности интервалов и ширины зубцов в зависимости от возраста ребёнка и ЧСС.
Возможное наличие синусовой дыхательной аритмии.
Выраженная лабильность ритма сердечных сокращений, особенно в пубертатном периоде.
Значительные колебания высоты зубцов.
Возрастная динамика соотношения амплитуды зубцов R и S в стандартных и грудных отведениях.
Наличие у некоторых детей неполной блокады правой ножки пучка Хиса (синдрома замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка).
Возможность сохранения отрицательных зубцов Т в III и однополюсных грудных отведениях (от V, до V 4).
Глубокие зубцы Q в трёх стандартных отведениях при повороте верхушки сердца кзади.
Преобладание вертикальной позиции сердца или его отклонение вправо (чаще у новорождённых и детей раннего возраста).
Уменьшение с возрастом продолжительности времени активации желудочков в правых грудных отведениях и увеличение его в левых.
Для уточнения причин изменений на ЭКГ проводят пробы (лекарственные и с физической нагрузкой).
Для оценки суточного ритма сердца проводят холтеровское мониторирование, что расширяет возможности выявления нарушений ритма.
Фонокардиография сердца
Фонокардиография (ФКГ) и поликардиография позволяют объективно оценить состояние тонов, шумы и экстратоны.
Эхокардиография сердца
Эхокардиография (ЭхоКГ) - информативный неинвазивный метод исследования сердца, позволяющий диагностировать широкий спектр патологических и физиологических состояний, а также исследовать морфологические образования сердца, их движения, сократимость миокарда, состояние центральной гемодинамики.
Реовазография и допплерография
Реовазография и допплерография позволяют судить о состоянии центральных и периферических сосудов.
При общем осмотре больного, как указывалось выше, можно отметить целый ряд признаков, заставляющих заподозрить заболевание сердечно-сосудистой системы; к таким внешним проявлениям этой группы заболеваний надо отнести: цианоз наружных видимых покровов, отеки, пальцы в виде «барабанных палочек», одышку и т. д. Более детальный осмотр и ощупывание области сердца, а также дополнительный расспрос позволяют пополнить эти первые впечатления крайне ценными для диагноза данными.
Дети, особенно маленькие, очень плохо дифференцируют свои субъективные ощущения, связанные с поражением сердца и сосудов; они почта никогда не жалуются на боли в области сердца и сердцебиения.
Врач должен получить нужные ему сведения путем дополнительных вопросов: устает ли ребенок, поднимаясь на лестницу, отстает ли в беге и других играх от своих сверстников, давно ли отмечается отечность и цианоз, усиливается ли последний при крике и плаче и т. д. Необходимо узнать, не было ли у ребенка заболеваний, которые могут осложняться или характеризоваться поражением сердца, - частых ангин, ревматизма, хореи, скарлатины и т. д.
При осмотре иногда удается отметить выпячивание грудной клетки в области сердца, сердечный горб, указывающий на значительное увеличение размеров сердца либо вследствие гипертрофии его, либо в результате накопления жидкости в околосердечной сумке (перикардит). Западение сердечной области отмечается обычно вследствие сильного смещения сердца в результате ранее перенесенного левостороннего экссудативного плеврита. Втягивание межреберий в области сердца, совпадающее с систолой, характерно для сращения сердца с околосердечной сумкой в результате перенесенного перикардита, что обычно сопровождается и отрицательным сердечным толчком.
Видимая пульсация в области верхушки указывает на усиленную сердечную деятельность, что может быть как физиологического, так и патологического происхождения. Пульсация в подложечной области сравнительно часто наблюдается у детей с короткой грудной клеткой (не имеет патологического значения), при гипертрофии правого желудочка и при срединном положении сердца.
Видимая пульсация яремных вен на шее указывает на резко выраженные общие застойные явления; набухание вен усиливается в моменты, когда нормальный отток венозной крови затрудняется, - при выдохе, кашле, крике, экспираторной одышке и т. д.
Видимая пульсация периферических артерий и капилляров, особенно наблюдаемая через ногти, явление довольно постоянное при недостаточности аортальных клапанов.
Данные, получаемые осмотром сердечной области, обязательно дополняются ощупыванием этого участка грудной клетки, особенно сердечного толчка.
Сердечный толчок у маленьких грудных детей прощупывается сравнительно плохо в четвертом межреберном промежутке кнаружи от сосковой линии вследствие узости межреберий и хорошего развития подкожного жирового слоя. С возрастом сердечный толчок смещается книзу и кнутри; уже с конца 1-го года жизни он переходит в пятое межреберье, но остается еще кнаружи от соска. В дошкольном возрасте толчок прощупывается уже кнутри от сосковой линии.
Верхушечный толчок у ребенка усилен при психическом возбуждении, физическом напряжении, повышении температуры тела, у детей-невропатов (особенно в пубертатном периоде), при анемиях и исхудании. Кроме этих состояний, усиление сердечного толчка может указывать на поражение сердца, связанное с гипертрофией левого желудочка (стеноз аортальных клапанов, недостаточность аортальных и митральных клапанов, гипертрофия при нефритах и т. д.). Оттеснение сердца к грудной клетке также вызывает усиление толчка.
Сердечный толчок ослаблен у очень тучных детей, при положении на спине, при экссудативном перикардите, левостороннем плеврите, эмфиземе легких, миокардите, острый эндокардиальных явлениях и при явлениях острой сердечной слабости (коллапсе).
Смещение сердечного толчка имеет большое диагностическое значение. Толчок смещается влево при гипертрофии и расширении левого желудочка (стеноз аортальных клапанов, нефрит) и при смещении всего сердца влево (правосторонний экссудативный плеврит и пневмоторакс; ателектаз значительной части левого легкого; шварты после левостороннего плеврита, перетягивающие сердце влево). Смещение сердечного толчка влево обычно сочетается с некоторым смещением его и книзу.
Смещение толчка вправо приходится наблюдать при срединном положении сердца, при оттеснении его левосторонним экссудативным плевритом и при перетягивании вправо сморщивающимися швартами после правостороннего плеврита. Перемещение сердечного толчка вправо от грудины заставляет заподозрить situs viscerum inversus.
Смещение толчка кверху чаще всего указывает на высокое стояние диафрагмы (асцит, перитонит, метеоризм); значительно реже это зависит от перетягивания сердца кверху плевральными сращениями.
Сердечный толчок несколько перемещается вправо или влево в зависимости от положения ребенка на правом или левом боку; сильное смещение сердца, наблюдаемое в этих случаях при подвижном сердце (сот mobile), у детей отмечается редко.
Сердечный толчок надо ощупать, оценивая при этом его силу, распространенность, иногда болезненность и наличие дрожания, называемого кошачьим мурлыканьем (fremissement саtaire); чаще всего наблюдается пресистолическое дрожание при стенозе и значительно реже - систолическое дрожание при недостаточности митрального отверстия. Иногда удается уловить на ощупь и шум трения перикарда: чаще у основания сердца, реже у его верхушки.
Перкуссия позволяет клинически установить границы сердца у обследуемого ребенка; техника перкуссии сердца детей та же, что и при исследовании у них легких. Перкутировать надо тихо, в направлении от ясного легочного звука к сердечной тупости. Целесообразно определять и относительную, и абсолютную тупость сердца.
Абсолютная тупость должна перкутироваться особенно тихо, совершенно поверхностно. Наносимый при выстукивании левой границы сердца удар должен иметь, по возможности, направление спереди назад, а не слева направо, так как в последнем случае определяется не левая, а задняя граница сердца и создается ошибочное представление о расширении влево.
Таблица 14. Перкуторные границы сердечной тупости и положение сердечного
толчка у детей
Для правильной оценки полученных перкуторных данных надо знать возрастные особенности границ детского сердца и те условия, при которых эти границы могут несколько меняться даже у совершенно здоровых детей. Из таблицы 14 и рис. 76 видно, что перкуторные границы абсолютной и относительной тупости у детей с возрастом относительно уменьшаются. Конечно, при определении перкуторных границ сердца у детей не следует ограничиваться только крайними точками - верхней, левой и правой, а надо постараться определить всю конфигурацию сердца, определяя по межреберью расстояние правой и левой границ от передней средней линии.
Рис. 76. Перкуторные границы сердца (схема).
На высоте вдоха границы относительной и абсолютной тупости несколько суживаются, а при максимальном выдохе, наоборот, слегка расширяются. При перкуссии в лежачем положении
сердечная тупость несколько шире и короче, чем при исследовании больного в вертикальном положении. У некоторых детей, особенно подросткового возраста, сравнительно часто встречается Относительно маленькое сердце, так называемое «капельное», занимающее более срединное положение и дающее при перкуссии несколько меньшие границы относительной и абсолютной «тупости. Большое сердце, наблюдаемое у взрослых людей, занимающихся тяжелым физическим трудом («рабочая гипертрофия»), у детей почти не встречается.
Истинное увеличение размеров сердца наблюдается чаще всего при различных пороках сердца: или как проявление его гипертрофии, или в результате расширения сердечных полостей.
Увеличение границ сердца во всех направлениях бывает: а) при митральной недостаточности, б) при декомпенсации сердечной деятельности у детей с имевшейся раньше гипертрофией левого желудочка, в) при гипертрофии сердца у детей, больных рахитом, с хроническими пневмоническими явлениями, г) при гипертрофии сердца у детей с явлениями гипертиреоза, д) при миокардите и е) при острой сердечной недостаточности. У детей грудного возраста встречается, хотя и очень редко, врожденная идиопатическая гипертрофия сердца.
Расширение сердечной тупости влево бывает при гипертрофии левого желудочка, при различных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, недостаточность и стеноз аортальных клапанов), при хроническом нефрите, при расширении левого желудочка.
Расширение сердечной тупости вправо бывает в результате гипертрофии или расширения правого желудочка и правого предсердия; сочетание гипертрофии с расширением дает особенно сильное увеличение сердечной тупости вправо. Это приходится сравнительно часто наблюдать при врожденных и приобретенных пороках сердца - сужении и недостаточности клапанов легочной артерии, пороках трехстворчатого клапана, незаращении боталлова протока и межжелудочковой перегородки и при митральном стенозе. Расширение правого желудочка является также одним из проявлений сердечной слабости.
Расширение сердечной тупости вверх обычно зависит от гипертрофии и расширения правого желудочка и левого предсердия (пороки митрального клапана).
Кроме истинного расширения размеров сердца, увеличение перкуторных границ его вызывают: сморщивание легких и перетягивание сердца в ту или другую сторону за счет плевро-перикардиальных сращений, а также перикардит.
Возрастные анатомические особенности сердечно-сосудистой системы детей сказываются и на особенностях рентгенологического изображения их сердца и крупных сосудов.
У детей наиболее раннего возраста на рентгеновском экране сердце имеет «лежачий тип» (широко лежит на диафрагме), а тень больших сосудов относительно коротка и широка. Талия его может быть хорошо выраженной, но чаще сглажена и имеет так называемую «митральную конфигурацию». В обычном передне-заднем положении правый контур сердца образуется в нижней части правым желудочком, а в верхней части - верхней полой веной. Левый контур сердца в направлении снизу вверх складывается за счет тени левого желудочка, левого сердечного ушка и легочной артерии; верхняя дуга, по данным Зедгенидзе, чаще всего образуется за счет тени зобной железы и реже за счет аорты.
До 6-7 лет сердце детей имеет на экране форму полулежачего овала; талия выражена отчетливо, дуги правого и левого предсердий более округлены и глубже, чем у более старших детей, вдаются в ретрокардиальное пространство при исследовании в первом косом положении. Левый желудочек закруглен и во втором косом положении представляется более вогнутым в сторону позвоночника, что может симулировать небольшое увеличение левого желудочка (Панов).
У более старших детей рентгенологическое исследование сердца дает приблизительно такие же данные, как и у взрослых. Однако у подростков сравнительно часто сердце занимает более медиальное положение, что в сочетании с нередко относительно более широкой у них легочной артерией придает сердечной тени на рентгенограмме митральную конфигурацию, часто ошибочно расцениваемую в этих случаях как проявление порока сердца.
Выслушивание сердца производится простым или биаурикулярным стетоскопом; в некоторых случаях целесообразно дополнительно выслушать сердце ребенка и непосредственно ухом. Аускультация сердца должна производиться и при вертикальном, и при горизонтальном положении ребенка. Беспокойство ребенка, его плач и крик сильно мешают выслушиванию сердца, а потому надо стараться эту часть объективного исследования производить при спокойном состоянии больного.
Двустворчатый клапан выслушивается у верхушки сердца, трехстворчатый - у нижнего конца грудины, аортальные клапаны - во втором межреберье справа и клапаны легочной артерии - во втором межреберье слева, что не совсем совпадает с истинной проекцией клапанов на поверхность грудной клетки.
У детей грудного возраста, особенно у новорожденных, сердечные тоны несколько глуховаты; в возрасте 1,5-2 лет они становятся отчетливее и в остальные периоды детства всегда относительно громче, чем у взрослых. У детей 1-го года жизни первый тон у основания сердца громче, чем второй, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов; к 12-18 месяцам сила первого и второго тонов у основания сердца сравниваются, а с 2,5-3 лет начинает, так же как и у взрослых, превалировать второй тон. У верхушки первый тон у детей во всех возрастах громче второго, и только в первые дни жизни они почти одинаковы.
Усиление обоих сердечных тонов отмечается при психическом и физическом возбуждении ребенка, у невропатов, особенно в пубертатном периоде, при гипертрофии сердца различного происхождения и при анемиях.
Первый тон у верхушки сердца усилен при стенозе двустворчатого клапана, второй тон - при гипертрофии левого желудочка и хорошей силе сердечной мышцы. Усиление второго аортального тона (акцент) зависит от повышения артериального кровяного давления, а усиление второго тона легочной артерии отмечается при гипертрофии правого желудочка и хорошей силе сердца, а также при застойных явлениях в малом круге кровообращения (митральные пороки сердца, хронические пневмонии, эмфизема легких, коклюш).
Ослабление обоих тонов сердца бывает при явлениях сердечной слабости, расстройствах питания, перикардите и при эмфиземе легких; проводимость сердечных тонов значительно ослаблена у очень тучных детей.
Первый систолический тон у верхушки и первый аортальный тон ослаблены при сердечной слабости, при остром эндокардите, при недостаточности аортальных клапанов и при тяжелых расстройствах питания у грудных детей. Второй аортальный тон ослаблен при сердечной слабости и стенозе аорты. Второй пульмональный тон ослаблен при врожденном стенозе легочной артерии.
Раздвоение систолического тона зависит от разновременности сокращения обоих желудочков; раздвоение диастолического тона объясняется неодновременным расслаблением обоих желудочков; впрочем, единого мнения о механизме раздвоения сердечных тонов нет. Более чем вероятно, что этот механизм не во всех случаях одинаков. Кроме указанных причин, можно думать о расщеплении клапанного и мышечного компонентов первого тона, о преждевременном сокращении предсердий и о нарушении синхронности замыкания полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Раздвоение сердечных тонов у детей наблюдается сравнительно редко; относительно чаще приходится отмечать раздвоение второго тона у верхушки сердца при митральном стенозе и при острых инфекциях. Иногда раздвоение тонов бывает у совершенно здоровых детей, чаще всего в пубертатном периоде, особенно после сильных физических напряжений.
Эмбриокардия характеризуется равенством пауз между первым и вторым, вторым и первым сердечными тонами. Она наблюдается при резко выраженных формах тахикардии, особенно у слабых недоношенных детей, у новорожденных первых дней жизни, при скарлатине, пневмониях, органических поражениях сердечной мышцы и т. д.
Шумы. У детей сравнительно часто к тому или другому сердечному тону примешивается (или совсем его замещает) шум. Сердечные шумы у детей, так же как и у взрослых, бывают органические и функциональные; первые обусловливаются анатомическими изменениями сердечных клапанов и отверстий, при вторых таковых изменений не имеется. Функциональные шумы у детей сравнительно часты, а потому дифференцирование их от шумов органических крайне важно и для диагноза и прогноза, и для правильной терапии.
Функциональные шумы бывают различного происхождения; они очень часты в школьном возрасте. У детей первых 2-3 лет они наблюдаются редко, главным образом при резко выраженных формах малокровия. Функциональные шумы бывают вне- и внутрисердечные.
К экстракардиальным шумам относятся кардио-пульмональные и шумы, возникающие вне сердца на сосудах.
Кардио-пульмональные шумы объясняются проникновением в момент систолы струи воздуха в краевые участки легкого, частично прикрывающие сердце. Эти шумы выслушиваются над левым желудочком в области lingula pulmonis; они отличаются непостоянством и находятся в зависимости от фазы дыхания. Кардио-пульмональные шумы усиливаются при вдохе, возбуждении и перемене положения; они ослабевают при выдохе и надавливании стетоскопом.
Шумы в области крупных сосудов возникают при сдавлении их большими трахеобронхиальными лимфоузлами, увеличенной зобной железой и деформированной грудной клеткой.
К группе экстракардиальных шумов надо отнести и венозные шумы у анемичных детей. Эти внутрисосудистые шумы сравнительно легко дифференцируются по своей локализации и характеру звуковых явлений («шум волчка»).
Кардиальные функциональные шумы распадаются на акцидентальные и атонические. Причины возникновения тех и других нельзя считать окончательно установленными.
Как на возможные причины акцидентальных шумов указывают на относительную узость легочной артерии, на некоторую дисгармонию замыкания клапанов, на изменения со стороны скорости тока крови и т. д. Выслушиваются они во втором межреберье слева, отличаются непостоянством и не зависят от фазы дыхания; акцидентальные шумы усиливаются при возбуждении ребенка и ослабевают в лежачем положении, а также при надавливании на глазные яблоки.
Атонические шумы выслушиваются у детей с сильно пониженным питанием, ослабленных тяжелыми и длительными болезнями, и у астеников. Объясняются атонические шумы понижением тонуса сердечной мышцы, неполным (функциональным) замыканием клапанов, слабостью фиброзного кольца в области митрального отверстия и т. д. Эти шумы выслушиваются главным образом у верхушки; они более постоянны, чем предыдущие, в лежачем положении усиливаются, а при возбуждении, после движений и т. п. ослабевают или даже исчезают совсем. Атонические шумы сочетаются иногда с незначительным расширением сердца и ослаблением силы первого тона.
По сравнению с органическими шумами все функциональные шумы отличаются непостоянством, изменчивостью в зависимости от положения больного, фазы дыхания, движения и т. д., отсутствием у больного субъективных жалоб и отсутствием анамнестических сведений, дающих право заподозрить наличие врожденного или приобретенного органического порока сердца.
Органические, или эндокардиальные, шумы у детей бывают и врожденные, и приобретенные; правильное дифференцирование их также имеет большое практическое значение. В таблице 15 перечислены основные различия между ними.
От внутрисердечных органических шумов надо отличать органические шумы внесердечного происхождения. К последним относятся шумы трения - перикардиальные и плевро-перикардиальные.
| Опознавательные моменты | Врожденные шумы | Приобретенные шумы |
| Характер шума | Громкий, резкий, обычно систолический | Обычно шум тише, с некоторым придыханием; часто дующий, свистящий, чаще - систолический |
| Локализация шума | На обычном для пороков месте; обычно шум везде одинаково силен; часто в области a. pulmonalis | Почти всегда удается точно отметить punctum maximum шума; наиболее частая локализация - двустворчатый клапан |
| Проводимость | Проводится на спину | Проводится на спину |
| Другие данные со стороны сердца | Перкуторные размеры сердца увеличены мало; fremissement cataire отсутствует. Часто нет акцента на легочной артерии | Совокупность симптомов, характерных для того или другого порока сердца |
| Цианоз | Наклонность к цианозу, иногда очень резко выраженному (стеноз легочной артерии и аорты, транспозиция сосудов дают особенно резкий цианоз); может иногда и отсутствовать (незаращение межжелудочковой перегородки, открытый боталлов проток). Часто пальцы в виде «барабанных палочек» | Цианоз никогда не достигает столь резкой интенсивности; обычно выявляется при наличии и других признаков декомпенсации |
| Возраст | Выявляется с первых дней жизни | До 3-4 лет сравнительно очень редко |
| Анамнез | Цианоз замечался у ребенка при плаче, крике, кормлении | Перенес ревматизм, хорею, скарлатину, частые ангины |
| Другие признаки | Общая задержка физического развития; другие врожденные дефекты развития и уродства | - |
Перикардиальный шум, или шум трения перикарда, имеет царапающий или скребущий характер, несколько напоминающий хруст. Чаще всего он выслушивается у основания сердца, у грудины, около места прикрепления III ребра. В отличие от эндокардиального шума он строго не связан ни с систолой, ни с диастолой, выслушивается на ограниченном пространстве, не проводится на сосуды, изменяется при сильном надавливании стетоскопом и при перемене положения больного, обладает большим непостоянством.
Плевро-перикардиальный шум, как показывает название, зависит от трения между плеврой и перикардом; он совпадает с сердечными сокращениями, напоминая перикардиальный шум, но резко меняется в зависимости от дыхания, чем и отличается от него.
Данные физического исследования сердца должны обязательно пополняться оценкой пульса ребенка. О возрастных физиологических особенностях пульса, склонности его к учащению и к аритмиям было сказано выше. Пульс у детей, так же как и у взрослых, исследуется на лучевой артерии при покойном положении ребенка или еще лучше во сне. Оцениваются частота пульса, ритм, форма пульсовой волны, степень наполнения сосудов и напряжение.
Пульс учащается (тахикардия) при гипертиреозах, эндо- и миокардитах, волнении, физическом напряжении, после еды, при высокой температуре окружающего воздуха и повышении температуры тела. При повышении температуры тела приблизительно на 1° пульс учащается на 15-20 ударов; в этом отношении возможны широкие индивидуальные колебания. Особенно сильно учащается пульс при скарлатине, в конечном периоде туберкулезного менингита, при перитонитах и при явлениях острой сердечной слабости. При этих состояниях чем младше ребенок, тем сильнее у него тахикардия (конечно, при прочих равных условиях).
Пульс замедляется (брадикардия) во сне, у детей с тяжелыми формами расстройства питания, при уремии и желтухе, повышении внутричерепного давления, в начальный период менингитов, при брюшном тифе, после кризиса лобарной пневмонии, по окончании лихорадочного периода скарлатины. При миокардитах также иногда бывает не тахикардия, а брадикардия, особенно при поражении пучка Гиса и межжелудочковой перегородки (дифтерийный и ревматический сердечный блок), при раздражении блуждающего нерва.
Аритмии у детей часты и даже до некоторой степени являются физиологическими. Уже выше указывалось на аритмичность у детей пульса во сне, на респираторную аритмию, частую у детей пубертатного периода, астеников и невропатов. Экстрасистолы у детей - чаще желудочковые, реже предсердные; они могут быть функционального характера, но могут быть и органического происхождения - при миокардитах. В отношении дифференцирования различных форм аритмии большое значение имеет электрокардиография.
Слабый пульс, плохого наполнения, особенно значительно учащенный, указывает на явления сердечной слабости и пониженного кровяного давления.
Напряженный, твердый пульс указывает на повышение кровяного давления; наблюдается у детей чаще всего при нефритах. Эссенциальную гипертонию удается наблюдать лишь у детей периода полового созревания.
Крайне ценными для клиники дополнительными методами исследования сердечно-сосудистой системы являются: определение кровяного артериального давления, пальцевого, капиллярного и венозного, сфигмография, электрокардиография и капилляроскопия. Методы функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы у детей пока не могут считаться достаточно хорошо разработанными.
Часто употребляется проба Вальдфогеля: у спокойно лежащего ребенка сосчитывают пульс и измеряют артериальное кровяное давление; потом ребенку предлагают спокойно встать (сердечным больным достаточно сесть), снова повторяют те же исследования, и после этого ребенок снова ложится; через 3 минуты лежания исследования повторяют еще раз. В норме при переходе из горизонтального положения в вертикальное пульс обычно слегка учащается, а кровяное давление повышается на 5-8 мм ртутного столба; оба показателя через 3 минуты спокойного лежания снова возвращаются к исходным величинам. При снижении функции аппарата кровообращения в вертикальном положении пульс учащается значительно сильнее, а кровяное давление падает; пульс и давление не возвращаются к норме после 3 минут покоя в горизонтальном положении.
Для оценки функции сердечно-сосудистой системы можно пользоваться и дыхательной пробой Штанге-Генча. Ребенку предлагают сделать три вдоха и выдоха средней силы, а затем задержать дыхание; у наиболее тяжело больных эта проба делается при полном покое, без нагрузки, а у менее тяжело больных и у здоровых детей - дважды, до и после нагрузки. У здоровых детей 8-16 лет длительность задержки дыхания в покое колеблется от 32 до 48 секунд, а после нагрузки - от 22 до 25 секунд.
Однократное использование этих проб почти не имеет никакого значения; большее значение приобретает оценка динамики их в течение длительного срока наблюдения за больным.
Значительно более правильная оценка функциональной способности аппарата кровообращения получается при динамической оценке нескольких показателей в состоянии покоя и после дозированных нагрузок, как это предлагает Шалков; определяют пульс, частоту дыхания, артериальное кровяное давление, минутный объем (пульсовое давление, умноженное на пульс) и ударный объем до и после нагрузки.
Определение динамики минутного объема по формуле Эрлангера-Гукера дает вполне удовлетворительное представление о функции сердечно-сосудистой системы: МО = ПД X П, т. е. минутный объем равен пульсовому давлению (разница между максимальным и минимальным давлениями), умноженному на частоту пульса. Эту пробу делают тоже до нагрузки и через 3- 5 минут после нее. Нагрузка меняется в зависимости от состояния здоровья ребенка; у здоровых детей - после подпрыгиваний, бега, спортивных или гимнастических упражнений, больному предлагают 2-3 раза присесть в кровати, перейти из горизонтального положения в вертикальное, несколько раз присесть на полу и т. д., в зависимости от состояния здоровья.