Полостные акушерские щипцы. Осложнения после вакуумной экстракции у матери и ребенка. Вакуумный экстрактор: механизм действия инструмента. Последствия применения и особенности использования

Операция наложения акушерских щипцов слагается из 4 моментов:

1. Введение и размещение ложек.

2. Замыкание щипцов и пробная тракция.

3. Тракции или влечение (извлечение) головки.

4. Снятие щипцов.

Полостные (типичные) щипцы при переднем виде затылочного предлежания. Первый момент - введение и размещение ложек. Стоя, акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки, так чтобы руки ладонными поверхностями плотно прилегали к головке и отделяли ее от мягких тканей родового канала (стенки влагалища, маточный зев). Врач берет левую ветвь щипцов за рукоятку, как писчее перо или как смычок. Рукоятку отводит в сторону и устанавливает почти параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки обращает к половым органам роженицы и прижимает к ладонным поверхностям пальцев, находящихся во влагалище. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро I пальцем правой руки под контролем пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить между II и III пальцами (рис. 25.13).

Рис. 25.13.

Рис. 25.14.

В течение всего времени, пока ложка продвигается по родовому каналу, введенной во влагалище рукой контролируют правильность движения верхушки ложки, чтобы она не отклонилась от головки в сторону и не оказала давления на влагалищный свод (опасность его прободения в брюшную полость), на боковую стенку влагалища и не захватила края маточного зева.

По мере продвижения ложки в родовые пути рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться кзади Оба эти движения должны совершаться плавно под контролем IV пальцев правой руки, введенной во влагалище. Когда левая ложка хорошо ляжет на головку, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещения ветви.

Под контролем левой руки врач, производящий операцию, вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь (рис. 25.14).

Затем надо убедиться, правильно ли лежат ложки на головке и не захвачена ли шейка матки.

Второй момент - замыкание щипцов и пробная т р а к -лия. Каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого рукоятки ювмещают и щипцы легко замыкаются (рис. 25.15).

Правильно наложенные щипцы лежат в тазе в поперечном размере. Они тлотно обхватывают головку по большому ее размеру, бипариетально (рис. !5.16). Стреловидный шов находится в прямом размере, и ведущая точка головки (малый родничок) обращена к замку. Внутренние поверхности рукояток щипцов должны прилегать вплотную (или почти вплотную). Если рукоятки не прилегают плотно друг к другу, между ними вкладывают стерыльную салфетку, сложенную в 2-4 слоя. Этим достигается хорошее привыкание ложек щипцов к головке и избегается возможность чрезмерного ресжатия в щипцах.

Рис. 25.16.

Рис. 25.15.

Рис. 25.17.

После этого производят пробную тракцию (рис. 25.17). Цель ее - убе-(иться в правильном положении щипцов и отсутствии угрозы их соскаль-;ывания (следует ли головка за щипцами). Для этого врач садится на стул i правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указатель-1ый и средний пальцы лежали на боковых крючках. В это же время левую систь он кладет на тыльную поверхность правой, причем конец вытянутого "казательного или среднего пальца касается головки. Если щипцы наложены фавильно, то во время влечения кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он медленно удаляется от головки, расстояние между замком щипцов и головкой увеличивается, а рукоятки их расходятся: начинается соскальзывание.

Рис. 25.18..

Рис. 25.19. Захватывание щипцов по Цовьянову.

Третий момент - извлечение головки (тракций) Убедившись в правильном наложении щипцов, врач плотно обхватывает обеими руками рукоятки щипцов и приступает к собственно влечению. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на боковых крючках, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки (рис. 25.18).

Ввиду того что в щипцах с тазовой кривизной направление движения рукояток не совпадает с направлением движения ложек, Н.А.Цовьянов предложил следующий прием захвата и тракций щипцами (рис 25.19): II и III согнутые пальцы обеих рук акушера захватывают из-под рукояток щипцов на уровне бушевских крючков их наружную и верхнюю поверхность, причем основные фаланги указательных пальцев с проходящими между ними крючками располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев - на верхней поверхности, ногтевые фаланги располагаются также на верхней поверхности рукояток, но противоположной ложки щипцов. Согнутыми IV и V пальцами захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, должны упираться в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Такое захватывание позволяет одновременно производить и влечение, и отведение головки в крестцовую впадину. Все моменты операции наложения щипцов по Цовьянову производятся стоя.

При использовании общепринятой методики наложения акушерских щипцов во время тракций врач сидит на стуле (редко стоит), ступни прижаты к полу (нельзя упираться в какой-нибудь предмет), а локти - к туловищу. Это положение предупреждает развитие чрезмерной силы, что может привести к стремительному извлечению головки, а иногда и всего плода, и причинить плоду и роженице тяжелую травму.

При влечении головки щипцами врач стремится подражать естественным потугам. Эти влечения должны совпадать по времени с потугами роженицы, если она не под наркозом Сила влечения, незначительная в первые секунды, постепенно нарастает, доводится до максимума и не снижается около 20-30 с, затем она постепенно уменьшается и к концу потуги совершенно ослабевает. Продолжительность каждого влечения 2-3 мин Между каждыми двумя смежными влечениями делается перерыв 1 - 1,5 мин В это время врач расслабляет кисти руки, сжимающие рукоятку, чтобы несколько разомкнуть щипцы и этим уменьшить почти непредотвратимое сдавление головки плода ложками щипцов и восстановить внутримозговое кровообращение плода Отдых необходим и роженице, для того чтобы расслабить напряжение промежности и восстановить в ней правильную циркуляцию крови, нарушающуюся во время тракций. Наконец, отдых нужен и врачу, так как влечение является утомительной физической нагрузкой. После отдыха влечение вновь повторяют, чередуя его с кратковременной передышкой.

Во время влечений не допускаются ни вращательные, ни качательные, ни маятникообразные движения, ни влечения рывками. Следует помнить, что щипцы являются инструментом влекущим; тракций должны производиться плавно и только в одном направлении.

Направление влечений зависит от высоты стояния головки. Это лучше всего определяется направлением рукоятки щипцов: чем выше в тазе стоит головка, тем круче обращены рукоятки кзади.

При выходных, щипцах рукоятки располагаются горизонтально и тракций делают кпереди (вверх) для того, чтобы произошли разгибание и рождение головки.

При полостных (типичных) щипцах рукоятки расположены горизонтально. Врач должен производить влечения на себя - горизонтально. Головка при этом продвигается малым родничком по проводной оси таза, проделывая в щипцах те же движения, что и при самостоятельном следовании по родовому каналу. Влечение производят горизонтально до появления из-под лонной дуги подзатылочной ямки. После этого влечениям придают направление вверх, чтобы произошло разгибание головки. Для этого врач встает со стула и становится сбоку от роженицы. Захватив одной рукой рукоятки щипцов, он производит ими влечение кпереди, защищая всей ладонной поверхностью второй руки промежность от разрыва. В таком состоянии бережно выводят из половой щели теменные буфы, темя и лоб (рис. 25.20). Когда большой сегмент головки устанавливается в половой щели, врач может вывести головку из нее либо в щипцах, не снимая их, либо руками, предварительно сняв щипцы. При прорезывании головки плода показано проведение средин-но-латеральной эпизиотомии, чтобы обеспечить выведение головки и избежать разрыва сфинктера прямой кишки. Направление тракций, как правило, определяют по отношению к стоящей женщине: к крестцу - кзади, к ногам - вниз, к животу кпереди Некоторые авторы обозначают направление тракций по отношению к женщине, находящейся в положении лежа: к крестцу - вниз, к ногам - горизонтально, к животу - вверх.

Какую силу необходимо затратить при извлечении головки плода щипцами? Сила тракций должна соизмеряться с силами акушера и имеющимся сопротивлением. В этом отношении обычно достаточно силы среднего человека. Сила воздействия щипцов на головку плода слагается из тяги, сдавления щипцами и сопротивления материнских тканей. Сила тракций при наложении щипцов составляет примерно 30 кг, и она передается на основание черепа.

Рис. 25.20.

Рис. 25.21. Размыкание щипцов.

Четвертый момент - снятие щипцов. Щипцы снимают обычно после извлечения головки. Если щипцы снимают, когда головка начинает прорезываться, надо придержать ее во избежание стремительного прорезывания и разрыва промежности. Сначала берут рукоятки в руки и раскрывают замок; первой выводят правую ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением ее, второй выводят левую ложку (рис. 25.21).

Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений. Полостные (типичные) щипцы при заднем виде затылочного предлежания. Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального механизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде (рис. 25.22; 25.23).

Операция состоит из четырех моментов.

Первый момент - введение и размещение ложек. Щипцы накладывают в поперечном размере таза с тем, чтобы ложки легли на головку плода бипариетально.

Второй момент - замыкание и пробная тракция. При замыкании щипцов следует несколько опустить их рукоятки, стремясь захватить головку соответственно ее большому размеру. Однако это не всегда удается, так как имеется препятствие со стороны промежности. Головку ввиду недостаточного ее сгибания удается захватить в подзатылочно-подбородочном, а чаще в вертикальном размере. Многие акушеры при заднем виде затылочного предлежания рекомендуют накладывать прямые щипцы (Лазаревича-Килланда). Следует убедиться, не захвачена ли шейка матки. Затем проводится пробная тракция.

Третий момент - тракции. При извлечении надо стремиться подражать естественному механизму родов; делать тракции на себя почти горизонтально до того момента, пока область большого родничка не подойдты под лоно. Если к началу операции головка уже фиксирована область большого родничка под лобком (выходные щипцы), надо осторожно производить тракции кпереди, чтобы вывести область затылка над промежностью - максимальное сгибание головки. При этом надо следить, чтобы головка была хорошо захвачена и щипцы не соскользнули, так как это грозит значительной травмой промежности и влагалища. Необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомию.

Рис. 25.22.

Рис. 25.23. Выведение головки в щипцах при заднем виде затылочного предлежания

После выведения затылка плода акушер опускает рукоятки щипцов и выводит из-под лобка лоб, лицо и подбородок плода.

Если головка находится в узкой части полости малого таза (типичный полостные щипцы) стреловидным швом в прямом размере и затылкого обращенным кзади, тракции делают книзу, пока большой родничок фиксируется под лобком (максимальное сгибание головки), а затем рукоятки щипцов опускают кзади и при этом выводят из-под лобка лоб, лицо и подбородок плода (разгибание головки). Разгибание головки чаще всего осуществляют ручными приемами после снятия ложек щипцов. Предварительно необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомию.

Четвертый момент - снятие щипцов. Щипцы снимают пос/16 размыкания замка.

Выходные щипцы при заднем виде лицевого предлежания. Операция надложения щипцов при заднем виде лицевого предлежания представляет болшие трудности и создает угрозу повреждений влагалища и промежности, а также травмы плода. Операцию можно проводить, если головка находится на тазовом дне, лицевая линия в прямом размере, подбородок кпереди.

Рис. 25.24..

Идеальный захват головки соответственно ее большому косому размеру невозможен, так как под лобком нет места для замыкания рукояток. Головку захватывают по вертикальному размеру (рис. 25.24). При введении и замекании ложек важно помнить, что щипцы накладывают не на лицо, а на череп через лицо, и поэтому необходимо приподнять рукоятки кпереди, так как основная часть головки лежит в углублении крестца. После замыкания щипцов тракции делают вниз, чтобы вывести подбородок из-под лобка затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди и выводят над промежностью лоб, теменные бугры и затылок.

Полостные щипцы (атипичные).

Полостные щипцы накладывают на головку, стоящую в широкой части полости малого таза (station + 1). Ввиду того что внутренний поворот головки не завершился, при затылочном предлежании сагиттальный шов может быть в одном из косых размеров или в поперечном размере таза.

При атипичных щипцах в процессе извлечения головки завершается и внутренний поворот головки на 45° и даже на 90°. Вследствие этого операция наложения полостных щипцов значительно труднее, чем типичных. Некоторые иностранные авторы рекомендуют предварительное исправление положения головки плода щипцами или ручными приемами, что является весьма травматичным как для матери, так и для плода и не всегда удается. Щипцы следует накладывать без предварительного исправления положения головки плода и, наложив щипцы, извлекать головку. Во время влечения (тракций) не следует сознательно содействовать тем поворотам, которые должна совершать головка согласно механизму родов.

Полостные, атипичные щипцы при затылочном предлежании, первой позиции, переднем виде. Щипцы необходимо наложить в бипариетальном размере головки, т.е. перпендикулярно правому косому размеру полости таза в ее левом косом размере.

Первый момент - введение и размещение ложек. Левой рукой разводят половую щель и вводят во влагалище четыре пальца правой руки. Тремя пальцами левой руки берут за рукоятку левую ветвь щипцов и поднимают рукоятку немного вправо и кпереди параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки щипцов вводят во влагалище между рукой и головкой в заднебоковой отдел таза так, чтобы ложка легла на головку в области левого теменного буфа. Рукоятку щипцов передают ассистенту, напоминая ему о важности сохранения положения ветви. Правая ложка должна лечь на головку в области правого теменного бугра, но ввести ее сразу не удается, так как этому препятствует лобковая дуга; данное препятствие обходят при помощи так называемого перемещения ("блуждания") ложки. Правой рукой разводят половую щель и вдоль правой стенки влагалища вводят четыре пальца левой руки. В правую руку берут рукоятку щипцов и располагают ее по направлению левой паховой складки, вводят ложку между левой рукой и головкой вдоль правой стенки влагалища. Для того чтобы щипцы замкнулись, ложки должны лечь на диаметрально противоположные точки головки; правую ложку перемещают кпереди, осторожно надавливая II пальцем левой руки на ее нижнее ребро до тех пор, пока ложка не ляжет на головку в области правого теменного бугра; рукоятку несколько смещают кзади и по ходу часовой стрелки. Такое перемещение ложек называют спиральным.

Второй момент - замыкание щипцов и пробная тракция. Когда щипцы легли на головку бипариетально и, следовательно, находятся в левом косом размере полости таза, производят замыкание щипцов и пробную тракцию.

Третий момент - тракций. Тракций вначале делают косо кзади, затем вниз и кпереди. При этом, производя тракций кзади вниз, чувствуя вращение головки, надо способствовать этому движению. При первой позиции, переднем виде малый родничок, т.е. затылок, будет вращаться против часовой стрелки - вправо и кпереди на 45°. Когда поворот совершится, малый родничок будет прощупываться под лобком, а сагиттальный шов - в прямом размере выхода из малого таза. Затем совершают тракций книзу, пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди - разгибание головки; точкой фиксации является область подзатылочной ямки. Акушер выводит головку в щипцах, стоя справа от роженицы, и защищает промежность правой рукой.

Четвертый момент - снятие щипцов. Производится только после выведения головки и размыкания ложек. Снятие щипцов проводится в обратном порядке: первой снимается правая ложка, при этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, затем левая - ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу. После рождения ребенка обращают внимание на следы ложек: при правильном их расположении следы обхватывают уши ребенка.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, второй позиции, переднем виде. Щипцы необходимо наложить бипариетально, т.е. перпендикулярно левому косому размеру полости таза в правом косом размере головки.

Первый момент - введение и размещение ложек. Первой вводят левую ложку в левую половину таза. Ввиду того что сагиттальный шов находится в левом косом размере, нужно переместить левую ложку кпереди, к лобку. Держа левой рукой рукоятку щипцов, правой рукой, осторожно надавливая на нижнее ребро, перемещают левую ложку ("блуждающая") кпереди и вправо (в левый переднебоковой отдел таза) до тех пор, пока она не ляжет на левый теменной бугор головки плода; одновременно левой рукой совершают поворот рукоятки кзади и по спирали - против часовой стрелки. Правую ложку вводят (под контролем левой руки) в правый заднебоковой отдел таза так, чтобы она легла на правый теменной бугор головки плода.

Второй момент - замыкание щипцов и пробная тракция. Правая рукоятка щипцов должна быть впереди левой, иначе щипцы не замкнутся При наложении щипцов в правом косом размере таза они хорошо замыкаются, после этого делают пробную тракцию.

Третий момент - тракций. Тракций делают косо кзади и вниз. Когда головка начнет опускаться, происходит поворот головки в щипцах малым родничком кпереди и влево, т.е. по ходу часовой стрелки на 45°. Когда поворот совершится, малый родничок пальпируется под лобком, а стреловидный шов располагается в прямом размере таза. Далее осуществляют тракций книзу (т.е. на лицо врача, сидящего перед роженицей), пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди - разгибание головки с точкой фиксации в подзатылочной ямке. Стоя справа от роженицы, акушер осторожно выводит головку в щипцах правой рукой, защищая промежность.

Четвертый момент - снятие щипцов. Проводится как обычно.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, первой позиции, заднем виде. Так как стреловидный шов находится в левом косом размере, то щипцы необходимо наложить в правом косом размере таза, чтобы они располагались по большому косому размеру и обхватили головку бипариетально.

Первой вводят левую ложку, и она является "блуждающей". Правую ложку вводят в правый заднебоковой отдел таза ("стационарная"). Производят замыкание щипцов и пробную тракцию и убеждаются, что щипцы наложены правильно.

Тракции проводят косо кзади и несколько вниз. При этом происходит поворот головки малым родничком кзади на 45° по часовой стрелке; очень редко малый родничок поворачивается кпереди (на 135° против часовой стрелки; в этих случаях надо соответственно переложить ложки щипцов). Когда сагиттальный шов поворачивается в прямой размер выхода из таза и располагается кзади, а большой родничок (или передний край волосистого покрова головки) фиксируется под лобком, поднимают кпереди рукоятки щипцов и выводят над промежностью затылок, производя дополнительное сгибание головки. Затем несколько опускают кзади рукоятки щипцов, чтобы совершить разгибание головки вокруг точки фиксации (в области подзаты-лочной ямки) и вывести лоб и подбородок.

Снимают щипцы обычным путем.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, второй позиции, заднем виде. Для того чтобы захватить головку бипариетально, надо наложить щипцы в левом косом размере таза. Техника введения щипцов аналогична таковой при переднем виде затылочного предлежания первой позиции. Левая ложка является стационарной и располагается в левом заднебоковом отделе таза, правая - "блуждающей" и располагается в правом переднебоковом отделе таза. Тракции производят, как при полостных щипцах в заднем виде затылочного предлежания, первой позиции. Малый родничок поворачивается кзади на 45° против часовой стрелки. Если малый родничок поворачивается кпереди на 135° по часовой стрелке, то в этих случаях необходимо переложить ложки щипцов.

Тракции и снятие акушерских щипцов проводят так же, как при использовании атипичных щипцов.

Иногда акушерские щипцы приходится накладывать при низком поперечном стоянии стреловидного шва. В этом случае необходимо учитывать следующие особенности. Так как из-за наличия тазовой кривизны щипцы Симпсона-Феноменова в прямом размере таза наложить нельзя, то единственно возможным в подобных случаях является атипическое наложение щипцов - в одном из косых размеров таза.

При первой позиции щипцы накладывают в левом косом размере таза. Первой вводят левую ложку - в левый заднебоковой отдел таза, а правую - в правый переднебоковой отдел таза ("блуждающая"). Обе ложки располагаются в левом косом размере таза, друг против друга, причем обхватывают сзади и слева задний теменной бугор; верхушки ложек обращены к подбородку, а ведущая точка (малый родничок) - к замку.

Во время влечения на себя головки вместе с щипцами совершают поворот на 90° против часовой стрелки, который заканчивается переходом стреловидного шва в прямой размер плоскости выхода малого таза установлением малого родничка кпереди. После этого щипцы снимают и вновь накладывают, но уже типично - в поперечном размере таза.

В дальнейшем операцию выполняют так же, как при переднем виде затылочного предлежания.

При второй позиции левую ложку вводят в левый переднебоковой отдел таза ("блуждающая"), а правую - в правый заднебоковой отдел таза (стационарная). Ложки при этом размещаются в правом косом размере таза, причем правая ложка обхватывает теменной, а левая - лобный бугор. В дальнейшем операция производится так же, как и при первой позиции низкого поперечного стояния стреловидного шва.

Переднеголовное предлежание часто служит своего рода проявлением клинического несоответствия при поперечносуженном тазе, а поэтому правильным является родоразрешение путем операции кесарева сечения. Если в силу различных обстоятельств решаются наложить акушерские щипцы, то при этом ложки обычно располагают по вертикальному размеру головки, а не по большому косому размеру.

Тракции выполняют осторожно на себя, пока область переносицы фиксируется под лобком. Затем производят сгибание головки путем тракций кпереди, пока над промежностью не родится область затылка; после этого рукоятки щипцов опускают кзади и выводят из-под лобка личико и подбородок.

Размыкание замка и снятие ложек производят только после выведения головки.

После операции наложения полостных акушерских щипцов, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение и выделение плаценты и контрольное обследование стенок послеродовой матки для выяснения ее целостности.

Во всех случаях после наложения акушерских щипцов показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов. Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина, 5 ЕД окситоцина).

Операция наложения акушерских щипцов. Показания, условия.

Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извле­чения плода за головку. Операция наложения акушерских щипцов является родоразрешающей операцией, при которой плод искусственно извлекается через естественные родовые пути с помощью специального инструмента.

Акушерские щипцы были изобретены в начале XVII века шотландским врачом Чемберленом, который сохранял свое изобретение в строгой тайне, и оно не стало достоянием акушерской практики. Приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит французскому хирургу Пальфину, который в 1723 г. опубликовал свое сообщение. Инструмент и его применение быстро получили широкое распростра­нение. В России шипцы впервые были применены в 1765 г. в Москве профессором Эразмусом. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушер­ских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Н. М. Маскимович-Амбодик, А. Я. Крассовский, И. П. Лазаревич, Н. Н. Феноменов.

В современном акушерстве, несмотря на нечастое применение этой опера­ции, она имеет важное практическое значение, так как при некоторых акушер­ских ситуациях является операцией выбора (рис. 108).

Строение акушерских щипцов. Основная модель щипцов, при­меняемая в нашей стране, это щипцы Симпсона-Феноменова. Щипцы состоят из двух ветвей (или ложек) - правой и левой. Каждая ветвь состоит из 3 частей: собственно ложка, замковая часть и рукоятка. Собственно ложка делается окончатой, а рукоятка - полой, чтобы уменьшить массу щипцов, которая составляет около 500 г. Общая длина инструмента 35 см, длина рукоятки с замком - 15 см, ложки - 20 см. Ложка имеет так называемые головную кривизну и тазовую. Головная кривизна воспроизводит окружность головки плода, а тазовая - крест­цовую впадину, соответствуя до известной степени проводной оси таза. В щипцах Симпсона-Феноменова расстояние между наиболее отдаленными точками го­ловной кривизны ложек при замыкании щипцов составляет 8 см, верхушки щипцов находятся на расстоянии 2,5 см. Существуют модели щипцов только с одной, головной, кривизной (прямые щипцы Лазаревича).

Замок служит для соединения ветвей. Строение замков неодинаково в раз­личных моделях щипцов: замок может быть свободно подвижным, умеренно подвижным, неподвижным и вовсе неподвижным. Замок в щипцах Симпсона - Феноменова имеет простое строение: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь. Такое строение замка обеспечивает умеренную под­вижность ветвей - ложки не расходятся кверху и книзу, но имеют подвижность в стороны. Между замком и рукояткой на наружной стороне щипцов имеются боковые выступы, которые называются крючками Буши. Когда щипцы сложены, должны симметрично лежать в одной плоскости. После введения ложек и замыкания замка плоскость, в которой лежат крючки Буша, соответствует по­перечному или одному из косых размеров таза, в котором расположены соб­ственно ложки щипцов. Рукоятки щипцов прямолинейные, наружная их поверх­ность ребристая, что предупреждает скольжение рук хирурга. Внутренняя поверхность рукояток гладкая, в связи с чем при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Ветви щипцов различаются по следующим признакам: 1) на левой ветви замок и пластинка замка находятся сверху, на правой - снизу; 2) крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки (если щипцы лежат на столе) на левой ветви обращены влево, на правой - вправо; 3) рукоятка левой ветви (если щипцы лежат на столе и рукоятками направлены к хирургу) обращена к левой руке, а рукоятка правой ветви - к правой руке хирурга. Левая ветвь всегда левой рукой вводится в левую половину таза, правая - правой рукой в правую половину таза.

К другим наиболее известным моделям щипцов относятся: 1) щипцы Лазаре­вича (русская модель), имеющие одну головную кривизну и неперекрещиваю­щиеся ложки; 2) щипцы Левре (французская модель) - длинные щипцы с двумя кривизнами, перекрещивающимися рукоятками и винтовым замком, который наглухо завинчивается; 3) немецкие щипцы Негеле, соединяющие в себе основ­ные качества моделей щипцов Симпсона-Феноменова (английские щипцы) и Левре.

Показания к наложению акушерских щипцов. Наложение щипцов применяется в случаях, когда требуется срочное окончание родов в пери­оде изгнания и имеются условия для выполнения этой операции. Выделяются 2 группы показаний: связанные с состоянием плода и состоянием матери. Нередко наблюдаются их сочетания.

Показанием для наложения щипцов в интересах плода является гипоксия, развившаяся вследствие различных причин (преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты, выпадение пуповины, слабость родовой дея­тельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.). Акушер, ведущий роды, отвечает за своевременность диагностики гипок­сии плода и выбора адекватной тактики ведения роженицы, в том числе опреде­ление способа родоразрешения.

В интересах роженицы наложение щипцов производят по следующим показа­ниям: 1) вторичная слабость родовой деятельности, сопровождающаяся останов­кой поступательного движения плода в конце периода изгнания; 2) тяжелые проявления позднего гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии); 3) кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов при оболочечном прикреплении пуповины; 4) бо­лезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; 5) расстройства дыхания вследствие заболеваний легких, требующие исключения потуг; 6) забо­левания общего характера, острые и хронические инфекции, высокая темпера­тура у роженицы. Наложение акушерских щипцов может потребоваться рожени­цам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости в связи с невозможностью мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги. Применение акушерских щипцов в некоторых случаях мо­жет быть показано при туберкулезе, заболеваниях нервной системы, почек, орга­нов зрения (наиболее частым показанием для наложения щипцов является ми­опия высокой степени).

Таким образом, показания для наложения акушерских щипцов в интересах роженицы могут быть обусловлены необходимостью срочного окончания родов или необходимостью исключения потуг. Перечисленные показания во многих случаях являются сочетанными, требующими экстренного окончания родов в интересах не только матери, но и плода. Показания для наложения акушерских щипцов не специфичны для этой операции, они могут явиться показаниями и для других операций (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода, плодоразрушающие операции). Выбор родоразрешающей операции во многом зависит от наличия определенных условий, позволяющих выполнить конкретную опера­цию. Эти условия имеют существенные различия, поэтому в каждом случае необходима их тщательная оценка для правильного выбора способа родоразрешения.

При наложе­нии щипцов необходимы следующие условия:

Живой плод. В случае гибели плода и наличия показаний для экстренного родоразрешения выполняются плодоразрушающие операции, в редких экстре­мальных случаях - кесарево сечение. Акушерские щипцы при наличии мертво­го плода противопоказаны.

Полное раскрытие матогного зева . Отступление от этого условия неминуе­мо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки.

2. Отсутствие плодного пузыря . Это условие вытекает из предыдущего, так как при правильном ведении родов при наступлении полного раскрытия маточ­ного зева плодный пузырь должен быть вскрыт.

Головка плода должна находиться в узкой гасти полости или в выходе из малого таза . При других вариантах положения головки применение акушер­ских щипцов противопоказано. Точное определение положения головки в ма­лом тазу возможно только при влагалищном обследовании, которое обяза­тельно производится перед наложением акушерских щипцов. Если нижний полюс головки определяется между плоскостью узкой части малого таза и плоскостью выхода, то это означает, что головка находится в узкой части полости малого таза. С точки зрения биомеханизма родов такое положение головки соответствует внутреннему повороту головки, который будет завер­шен, когда головка опустится на тазовое дно, т. е. в выход из малого таза. При головке, находящейся в узкой части полости малого таза, сагиттальный (стре­ловидный) шов располагается в одном из косых размеров таза. После того как головка опустится на тазовое дно, при влагалищном обследовании сагитталь­ный шов определяется в прямом размере выхода из малого таза, вся полость малого таза выполнена головкой, его отделы не доступны для пальпации. При этом головка закончила внутренний поворот, затем следует следующий мо­мент биомеханизма родов - разгибание головки (если имеет место передний вид затылочного вставления).

Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доно­шенного плода , т. е. не быть чрезмерно большой (гидроцефалия, крупный или гигантский плод) или слишком маленькой (недоношенный плод). Это связано с размерами щипцов, которые подходят только для головки доношенного плода средних размеров, применение их в противном случае становится травматиче­ским для плода и для матери.

Достаточные размеры таза, позволяющие пройти извлекаемой щипцам головке. При узком тазе щипцы являются весьма опасным инструментом, поэто­му их применение противопоказано.

Операция наложения акушерских щипцов требует наличия всех перечислен­ных условий. Приступая к родоразрешению с помощью щипцов, акушер должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусст­венно подражать. Необходимо ориентироваться в том, какие моменты биомеха­низма родов головка уже успела проделать и какие ей предстоит совершить с помощью щипцов. Щипцы являются влекущим инструментом, заменяющим не­достающую силу потуг. Применение щипцов с другими целями (исправление неправильных вставлений головки, заднего вида затылочного вставления) как исправляющего и ротационного инструмента давно исключено.

Подготовка к наложению акушерских щипцов. Щипцы накладываются в положении роженицы на операционном столе (или на рахмановской кровати) на спине, с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией должны быть опорожнены кишечник и мочевой пу­зырь, продезинфицированы наружные половые органы. Перед операцией про­водится тщательное влагалищное обследование с целью подтверждения наличия условий для наложения щипцов. В зависимости от положения головки определя­ется, какой вариант операции будет применен: полостные акушерские щипцы при головке, находящейся в узкой части полости малого таза, или выходные акушерские щипцы, если головка опустилась на тазовое дно, т. е. в выход из малого таза.

Применение наркоза при наложении акушерских щипцов желательно, а во многих случаях обязательно. У повторнородящих (как исключение) выходные акушерские щипцы могут быть наложены без анестезии. Операция полостных акушерских щипцов требует применения наркоза, так как введение ложек, одна из которых «блуждает» в малом тазу, является сложным моментом операции, особенно при сопротивлении мышц тазового дна, которое устраняется с помо­щью наркоза. Кроме того, во многих случаях применение акушерских щипцов обусловлено необходимостью исключения потужной деятельности у роженицы, что может быть достигнуто только при адекватной анестезии. Наркоз требуется и для обезболивания этой операции, что само по себе очень важно. При наложе­нии щипцов применяется ингаляционный, внутривенный наркоз или пудендалъная анестезия.

В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов, как правило, сочетается с перинеотомией.

Выходные акушерские щипцы. Выходными акушерскими щипцами назы­вается операция, при которой щипцы накладываются на головку плода, находя­щуюся в выходе малого таза.; При этом головка завершила внутренний поворот, и последний до ее рождения момент биомеханизма родов осуществляется с помо­щью щипцов. При переднем виде затылочного вставления головки этим момен­том является разгибание головки, а при заднем виде - сгибание с последующим разгибанием головки. Выходные акушерские щипцы называются также типичны­ми в отличие от полостных, атипичных, щипцов.

Техника наложения как типичных, так и атипичных щипцов включает следу­ющие моменты: 1) введение ложек, которое всегда осуществляется в соответ­ствии со следующими правилами: первой вводится левая ложка левой рукой в левую сторону («три левых»), второй - правая ложка правой рукой в правую сторону («три правых»); 2) замыкание щипцов; 3) пробная тракция, позволяю­щая убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их со­скальзывания; 4) собственно тракции - извлечение головки щипцами в соответствии с естественным биомеханизмом родов; 5) снятие щипцов в порядке, обратном их наложению: первой снимается правая ложка правой рукой, вто­рой - левая ложка левой рукой.

Техника наложения выходных акушерских щипцов при переднем виде затылочного вставления. Первый мо­мент - введение ложек. Сложенные щипцы кладут на стол, чтобы точно опре­делить левую и правую ложки. Первой вводится левая ложка, так как при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае замыкание будет затруднительным. Левую ложку акушер берет в левую руку, захватывая ее как писчее перо или смычок. Перед введением левой руки во влагалище в левую сторону вводится четыре пальца правой руки для контроля за положением ложки и защиты мягких тканей родовых путей. Рука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и боковой стенкой таза. Большой палец остается снаружи и отводится в сторону. Рукоятка левой ложки перед ее введением устанавливается почти параллельно правому паховому сгибу, верхушка ложки при этом находится у половой щели в продольном (переднезаднем) направлении. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложка вводится в половую щель осторожно, без насилия, за счет подталкивания нижнего ребра I пальцем правой руки, и только отчасти введению ложки способствует легкое продвижение рукоятки. По мере проник­новения ложки вглубь рукоятка ее постепенно опускается вниз, к промежности. Пальцами правой руки акушер помогает направлять ложку с таким расчетом, чтобы она легла на головку сбоку в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении ложки в тазу можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере выхода из таза (в горизонтальной плоскости). Когда левая ложка правильно легла на головку, акушер извлекает внутреннюю руку из влагалища и передает рукоятку левой ложки щипцов асси­стенту, который должен ее удерживать не смещая. После этого акушер правой рукой разводит половую щель и вводит 4 пальца левой руки во влагалище вдоль правой его стенки. Второй вводится правая ложка щипцов правой рукой в правую половину таза (рис. 109, б). Правая ложка щипцов всегда должналежать на левой. Правильно нало­женные щипцы захватывают головку через скулотеменную плоскость, ложки лежат несколько впереди ушей по направлению от затылка че­рез уши к подбородку. При таком размещении ложки захватывают го­ловку в наибольшем ее поперечнике, линия рукояток щипцов обращена к проводной точке головки. Второй момент - замыкание щип­цов. Отдельно введенные ложки необходимо замкнуть так, что­бы щипцы могли выполнить роль инструмента для захвата и извлечения головки. Одноименной рукой берется каждая из рукояток, при этом большие пальцы располагаются на крючках Буша, а осталь­ные 4 обхватывают сами рукоятки. После этого надо сблизить рукоятки и замк­нуть щипцы. Для правильного замыкания требуется строго симметричное располо­жение обеих ложек.

При замыкании ложек могут встретиться следующие затруднения: 1) замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости, вследствие чего замковые части инструмента не совпадают. Это затруднение обычно легко устраняется при надавливании большими пальцами на боковые крючки; 2) замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Глубжестоящую ложку перемещают несколько наружу, чтобы крючки Буша совпа­ли друг с другом. Если, несмотря на это, щипцы не замыкаются, значит, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново; 3) замок закрылся, но рукоятки щипцов расходятся. Это связано с тем, что размер головки несколько превышает расстояние между ложками в головной кривизне. Сближение рукояток в этом случае вызовет сдавление головки, избе­жать которого можно, заложив между ними сложенное полотенце или пеленку.

Замкнув щипцы, следует произвести влагалищное обследование и убедиться, что щипцами не захвачены мягкие ткани, щипцы лежат правильно и проводная точка головки находится в плоскости щипцов.

Третий момент - пробная тракция (рис. 111). Это необходимый провероч­ный прием, позволяющий убедиться в правильном наложении щипцов и от­сутствии угрозы их соскальзывания. Техника пробной тракции следующая: правая рука обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на боковых крючках; левая рука лежит сверху правой, и ее указательный палец вытянут и соприкасается с головкой в области про­водной точки. Правая рука осторожно делает первую тракцию. За тракцией должны следовать" щипцы, располагающаяся сверху левая рука с вытянутым указательным пальцем и головка. Если при тракции расстояние между указа­тельным пальцем и головкой увеличивается, это свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзы­вание.

Четвертый момент - извлегение головки щипцами (собственно тракции). При тракциях (рис. 112) щипцы обычно захватывают следующим образом: правой рукой охватывают замок сверху, положив (при щипцах Симпсона - Феноменова) III палец в щель между ложками над замком, а II и IV пальцы - на боковые крючки. Левой рукой обхватывают рукоятки щипцов снизу. Ос­новная сила тракций развивается правой рукой. Существуют и другие спосо­бы захвата щипцов. Н. А. Цовьянов предложил способ захвата щипцов, позво­ляющий одновременно производить тракций и отведение головки в крестцовую впадину (рис. 113). При этом способе II и III пальцы обеих рук акушера, сог­нутые крючком, захватывают на уровне боковых крючков наружную и верхнюю поверхность инструмента, причем основные фаланги указанных пальцев с про­ходящими между ними крючками Буша располагаются на наружной поверх­ности рукояток, средние фаланги тех же пальцев - на верхней поверхности, а ногтевые фаланги - на верхней поверхности рукоятки противоположной лож­ки щипцов. IV и V пальцы, также несколько согнутые, захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Основная работа при таком за­хвате щипцов приходится на IV и V пальцы обеих рук, особенно на ногтевые фаланги. Давлением этих пальцев на верхнюю поверхность ветвей щипцов го­ловка отводится от лобкового сочленения. Этому же способствуют большие пальцы, производящие давление на нижнюю поверхность рукояток, направляя их кверху.

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать направление тракций, их характер и силу. Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами.

При переднем виде затылочного вставления извлечение головки при вы­ходных акушерских щипцах происходит за счет ее разгибания вокруг точки фиксации -подзатылочной ямки. Первые тракций производятся горизонталь­но до появления из-под лобковой дуги подзатылочной ямки. После этого тракциям придают направление вверх (концы рукояток акушер направляет к себе на лицо) для того, чтобы произошло разгибание головки. Тракций долж­ны производиться в одном направлении.

Недопустимыми являются качательные, вращательные, маятникообразные движения. Тракция должна быть закончена в том направлении, в котором была начата. Длительность отдельной тракции_соответствует длительности потуги, тракций повторяют с перерывами 30-60 с После 4-5_тракций произ­водят размыкание щипцов, чтобы уменьшить сдавление головки. По силе тракций имитируют схватку: каждая тракция начинается медленно, с нараста­ющей силой и, достигнув максимума, постепенно угасая, переходит в паузу.

Тракций выполняются врачом стоя (реже сидя), локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извле­чении головки.

Пятый момент - размыкание и снятие щипцов. Головка плода выводится в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое в последнем случае осуществляется после прорезывания наибольшей окружности головы. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкают ложки, затем раздвигают их и после этого ложки снимают так же, как они накладывались, но в обратном порядке: первой снимается правая ложка 1 , при этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, второй снимается левая ложка, ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу.

Полостные акушерские щипцы. Полостные щипцы применяются в тех случаях, когда головка находится в узкой части полости малого таза. Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного вставления). В связи с незавершенностью внутреннего поворота сагиттальный (стреловидный) шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладываются в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватывали головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере таза представляет определенные трудности. Более сложными по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракций, при которых завершается внутренний поворот головки на 45° и более, и только затем производится разгибание головки.

Техника наложения полостных акушерских щипцов при переднем виде затылочного вставления, первой позиции плода. При первой позиции сагиттальный шов находится в пра­вом косом размере. Для того чтобы головка была захвачена ложками бипариетально, щипцы необходимо наложить в левом косом, размере,

Первый момент - введение ложек. При наложении полостных щипцов со­храняется порядок введения ложек: первой вводится левая ложка левой рукой в левую половину таза, второй вводится правая ложка правой рукой в правую половину таза. Левая ложка вводится под контролем правой руки-проводника в заднебоковой отдел таза и сразу размещается в области левого теменного бугра головки; рукоятка щипцов передается ассистенту. Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга. Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. Пра­вую ложку вводят обычным способом в правую половину таза, затем под конт­ролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди) пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществля­ется осторожным надавливани­ем II йальца левой руки на ее нижнее ребро,рукоятка щипцов смещается несколько кзади и по ходу часовой стрелки.

Второй момент - замыкание щипцов - выполняется, когда щипцы легли на головку бипари-етально и находятся в левом ко­сом размере таза.

Третий момент - пробная тракция -

Четвертый момент - извле-гение головки (собственно трак-ции). Завершая внутренний по­ворот, головка одновременно проделывает два движения: она все более продвигается книзу и в то же время поворачивается затылком кпереди. Головка дос­тигает тазового дна, проделав поворот против часовой стрел­ки примерно на 45°, и распола­гается сагиттальным швом в прямом размере выхода из та­за. Для имитации естественного биомеханизма тракции произ­водят сначала вниз и несколько кзади. По мере продвижения головка вместе со щипцами будет проделывать поворот против часовой стрел­ки, пока не достигнет тазового дна, где ложки расположатся в поперечном раз­мере. При этом активным должно быть только извлечение, вращение же щип­цов совершается вследствие самостоятельного поворота головки по мере продвижения по родовому каналу. После того как головка достигла тазового дна, дальнейшие тракции производятся так же, как при выходных акушерских щип­цах: сначала горизонтально до появления из-под лобковой дуги подзатылочной ямки, затем кпереди вверх, чтобы произошло разгибание головки.

Пятый момент - размыкание и снятие щипцов - выполняется так же, как и при выходных акушерских щипцах.

Техника операции при второй позиции плода. При вто­рой позиции сагиттальный шов находится в левом косом размере, щипцы долж­ны быть наложены в противоположном размере таза, т. е. в правом косом.

Первый момент - введение ложек осуществляется в обычной последователь­ности, т. е. первой вводится левая ложка, второй - правая. Для того чтобы лож­ки легли в правом косом размере, в переднебоковом отделе таза должна распола­гаться левая.ложка, следовательно, в данном случае эта ложка будет «блуждающей». После обычного введения в заднебоковой отдел таза левую ложку перемещают.кпереди;. Правая ложка вводится сразу в необходимое поло­жение - в заднебоковой отдел правой половины таза. В итоге ложки располага­ются бипариетально в плоскости правого косого размера.

Второй и третий моменты операции выполняются типично.

Четвертый момент - собственно тракции - производятся так же, как и при первой позиции. Различия заключаются в том, что по мере продвижения голов­ка вместе с щипцами будет проделывать поворот не, против, а по часовой стрел­ке на 45°.

Пятый момент выполняется типично.

Трудности, возникающие при наложении акушерских щипцов. Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью вла­галища и резистентностью тазового дна, что требует рассечения промежности. Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже, что мо­жет быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или (что более опасно) в его свод. Ложку необходимо извлечь и затем ввести повторно при тщательном контроле пальцами руки-проводника. Иногда затруднения при введе­нии ложек вызываются резкой конфигурацией головки при возникшем несоответ­ствии головной кривизны ложки изменившейся форме головки. Осторожно пре­одолевая это затруднение, удается правильно ввести и наложить ложку.

В некоторых случаях могут встретиться трудности и при замыкании ложек, обычно возникающие, если ложки лежат не в одной плоскости. В таких случаях рукоятки щипцов нужно опустить кзади по направлению к промежности и попы­таться замкнуть щипцы. Если это не удается, то под контролем пальцев, введен­ных во влагалище, ложки перемещаются до тех пор, пока они не окажутся в одной плоскости. Если и этот прием не приводит к цели, необходимо щипцы извлечь и наложить повторно. Если рукоятки щипцов при попытке их замыка­ния расходятся, это может быть обусловлено недостаточной глубиной введения ложек, плохим обхватом головки в невыгодном направлении или чрезмерной величиной головки. При недостаточной глубине введения ложек их верхушки давят на головку и при попытке сжатия ложек могут произойти тяжелые по­вреждения плода вплоть до перелома костей черепа. Затруднения при замыкании ложек возникают и в тех случаях, когда щипцы наложены не в поперечном, а в косом и даже лобно-затылочном направлении. Неправильное положение ложек связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и расположения швов и родничков на голове, поэтому для его устранения необхо­димо повторное влагалищное обследование и соответствующее перемещение или повторное введение ложек.

Наложе­ние щипцов применяется в случаях, когда требуется срочное окончание родов в периоде изгнания и имеются условия для выполнения этой опера­ции. Выделяются 2 группы показаний: показания, связанные с состоянием плода и состоянием матери. Нередко наблюдаются их сочетания.

Показанием для наложения щипцов в интересах плода является гипо­ксия, развившаяся вследствие различных причин (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение пуповины, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.). Акушер, ведущий роды, отвечает за своевременность диагностики гипоксии плода и выбора адекватной тактики ведения роженицы, в том числе определение способа родоразрешения.

В интересах роженицы наложение щипцов производят по следующим показаниям: 1) вторичная слабость родовой деятельности, сопровождающаяся остановкой поступательного движения плода в конце периода изгнания; 2) тяжелые проявления позднего гестоза (преэклампсия, эклампсия, выра­женная гипертензия, неподдающаяся консервативной терапии); 3) кровоте­чение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нор­мально расположенной плаценты, разрывом сосудов при оболочечном при­креплении пуповины; 4) болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; 5) расстройства дыхания вследствие заболеваний легких, требующие исключения потуг; 6) заболевания общего характера, острые и хронические инфекции, высокая температура у роженицы. Наложение аку­шерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невоз­можностью мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги). При­менение акушерских щипцов в некоторых случаях может быть показано при туберкулезе, заболеваниях нервной системы, почек, органов зрения (наиболее

частым показанием для наложения щипцов является миопия высокой сте­пени).

Таким образом, показания для наложения акушерских щипцов в инте­ресах роженицы могут быть обусловлены необходимостью срочного оконча­ния родов или необходимостью исключения потуг. Перечисленные показа­ния во многих случаях являются сочетанными, требующими экстренного окончания родов в интересах не только матери, но и плода. Показания для наложения акушерских щипцов не специфичны для этой операции, они могут явиться показаниями и для других операций (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода, плодоразрушающие операции). Выбор родоразрешающей операции во многом зависит от наличия определенных условий, позволяющих выполнить конкретную операцию. Эти условия имеют суще­ственные различия, поэтому в каждом случае необходима их тщательная оценка для правильного выбора способа родоразрешения.

Условия для наложения акушерских щипцов. При на­ложении щипцов необходимы следующие условия:

1. Живой плод. В случае гибели плода и наличии показаний для экс­тренного родоразрешения выполняются плодоразрушающие операции, в ред­ких экстремальных случаях - кесарево сечение. Акушерские щипцы при наличии мертвого плода противопоказаны.

2. Полное раскрытие маточного зева. Отступление от этого условия неминуемо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки.

3. Отсутствие плодного пузыря. Это условие вытекает из предыдущего, так как при правильном ведении родов при наступлении полного раскрытия маточного зева плодный пузырь должен быть вскрыт.

4. Головка плода должна находиться в узкой части полости или в выходе из малого таза. При других вариантах положения головки применение акушерских щипцов противопоказано. Точное определение положения головки в малом тазу возможно только при влагалищном обследовании, которое обязательно производится перед наложением акушерских щипцов. Если нижний полюс головки определяется между плоскостью узкой части малого таза и плоскостью выхода, то это означает, что головка находится в узкой части полости малого таза. С точки зрения биомеханизма родов, такое положение головки соответствует внутреннему повороту головки, который будет завершен, когда головка опустится на тазовое дно, т. е. в выход из малого таза. При головке, находящейся в узкой части полости малого таза, сагиттальный (стреловидный) шов располагается в одном из косых размеров таза. После того как головка опустится на тазовое дно, при влагалищном обследовании сагиттальный шов определяется в прямом размере выхода из малого таза, вся полость малого таза выполнена головкой, его отделы не доступны для пальпации. При этом головка закончила внутренний поворот, затем следует следующий момент биомеханизма родов - разгибание головки (если имеет место передний вид затылочного вставления).

5. Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода, т. е. не быть чрезмерно большой (гидроцефалия, круп­ный или гигантский плод) или слишком маленькой (недоношенный плод). Это связано с размерами щипцов, которые подходят только для головки доношенного плода средних размеров, применение их в противном случае становится травматическим для плода и для матери.

6. Достаточные размеры таза, позволяющие пройти извлекаемой щип­цами головке. При узком тазе щипцы являются весьма опасным инстру­ментом, поэтому их применение противопоказано.

Операция наложения акушерских щипцов требует наличия всех пере­численных условий. Приступая к родоразрешению с помощью щипцов, акушер должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусственно подражать. Необходимо ориентироваться в том, какие моменты биомеханизма родов головка уже успела проделать и какие ей предстоит совершить с помощью щипцов. Щипцы являются влекущим инструментом, заменяющим недостающую силу потуг. Применение щипцов с другими целями (исправление неправильных вставлений головки, заднего вида затылочного вставления, как исправляющего и ротационного инстру­мента) давно исключено.

Подготовка к наложению акушерских щипцов. Щипцы накладываются в положении роженицы на операционном столе (или на рахмановской кровати) на спине, с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией должны быть опорожнены кишеч­ник и мочевой пузырь, продезинфицированы наружные половые органы. Перед операцией проводится тщательное влагалищное обследование с целью подтверждения наличия условий для наложения щипцов. В зависимости от положения головки определяется, какой вариант операции будет применен: полостные акушерские щипцы при головке, находящейся в узкой части полости малого таза, или выходные акушерские щипцы, если головка опустилась на тазовое дно, т. е. в выход из малого таза.

Применение наркоза при наложении акушерских щипцов желательно, а во многих случаях обязательно. Кроме того, во многих случаях применение акушерских щипцов обусловлено необходимостью исключения потужной деятельности у роженицы, что может быть достигнуто только при адекватной анестезии. Наркоз требуется и для обезболивания этой операции, что само по себе очень важно. При наложении щипцов применяют ингаля­ционный, внутривенный наркоз или пудендальная анестезия.

В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов, как правило, сочетается с перинеотомией.

Выходные акушерские щипцы. Выходными акушерскими щипцами называется операция, при которой щипцы накладываются на головку плода, находящуюся в выходе малого таза. При этом головка завершила внутренний поворот, и последний до ее рождения момент биомеханизма родов осуще­ствляется с помощью щипцов. При переднем виде затылочного вставления головки этим моментом является разгибание головки, а при заднем виде - сгибание с последующим разгибанием головки. Выходные акушерские щип­цы называются также типичными в отличие от полостных, атипичных, щипцов.

Техника наложения как типичных, так и атипичных щипцов включает следующие моменты: 1) введение ложек, которое всегда осуществляется в соответствии со следующими правилами: первой вводится левая ложка левой рукой в левую сторону («три левых»), второй - правая ложка правой рукой в правую сторону («три правых»); 2) замыкание щипцов; 3) пробная тракция, позволяющая убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания; 4) собственно тракции - извлечение головки щипцами в соответствии с естественным биомеханизмом родов; 5) снятие

щипцов в порядке, обратном их наложению: первой снимается правая ложка правой рукой, второй -левая ложка левой рукой.

Техника наложения выходных акушерских щипцов при переднем виде затылочного вставления.

Первый мо­мент - введение ложек. Сложенные щипцы кладут на стол, чтобы точно определить левую и правую ложки. Первой вводится левая ложка, так как при замыкании щипцов она должна лежать, под правой, в противном случае замыкание будет затруднительным. Левую ложку акушер берет в левую руку, захватывая ее как писчее перо или смычок. Перед введением левой руки во влагалище в левую сторону вводится четыре пальца правой руки для контроля за положением ложки и защиты мягких тканей родовых путей. Рука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и боковой стенкой таза. Большой палец остается снаружи и отводится в сторону. Рукоятка левой ложки перед ее введением устанавливается почти параллельно правому паховому сгибу, верхушка ложки при этом находится у половой щели в продольном (переднезаднем) направ­лении. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложка ввбдится в половую щель осторожно, без насилия, за счет подталкивания нижнего ребра I пальцем правой руки, и только отчасти введению ложки способствует легкое продвижение рукоятки. По мере проникновения ложки вглубь рукоятка ее постепенно опускается вниз к промежности. Пальцами правой руки акушер помогает направлять ложку с таким расчетом, чтобы она легла на головку сбоку в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении ложки в тазу можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере выхода из таза (в горизонтальной плоскости). Когда левая ложка правильно легла на головку, акушер извлекает внутреннюю руку из влагалища и передает рукоятку левой ложки щипцов ассистенту, который должен ее удерживать не смещая. После этого акушер правой рукой разводит половую щель и вводит 4 пальца левой руки во влагалище вдоль правой его стенки. Второй вводится правая ложка щипцов правой рукой в правую половину таза. Правая ложка щипцов всегда должна лежать на левой. Правильно наложенные щипцы захватывают головку через скулотеменную плоскость, ложки лежат несколько впереди ушей по направлению от затылка через уши к подбородку. При таком размещении ложки захватывают головку в наибольшем ее поперечнике, линия рукояток щипцов обращена к проводной точке головки.

Второй момент - замыкание щипцов. Отдельно введен­ные ложки необходимо замкнуть так, чтобы щипцы могли выполнить роль инструмента для захвата и извлечения головки. Одноименной рукой берется каждая из рукояток, при этом большие пальцы располагаются на крючках Буша, а остальные 4 обхватывают сами рукоятки. После этого надо сблизить рукоятки и замкнуть щипцы. Для правильного замыкания требуется строго симметричное расположение обеих ложек.

При замыкании ложек могут встретиться следующие затруднения: 1) замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости, вследствие чего замковые части инструмента не совпадают. Это затруднение обычно легко устраняется при надавливании большими паль­цами на боковые крючки; 2) замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Глубжестоящую ложку перемещают несколько наружу, чтобы крючки Буша совпали друг с другом. Если, несмотря на это, щипцы не замыкаются, значит, ложки наложены неправильно, их необходимо из­влечь и наложить заново; 3) замок закрылся, но рукоятки щипцов расхо­дятся. Это связано с тем, что размер головки несколько превышает рассто­яние между ложками в головной кривизне. Сближение рукояток в этом случае вызовет сдавление головки, избежать которое можно, заложив между ними сложенное полотенце или пеленку.

Замкнув щипцы, следует произвести влагалищное обследование и убе­диться, что щипцами не захвачены мягкие ткани, щипцы лежат правильно и проводная точка головки находится в плоскости щипцов.

Третий момент - пробная тракция. Это необходимый про­верочный прием, позволяющий убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Техника пробной тракции следу­ющая: правая рука обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указа­тельный и средний пальцы лежали на боковых крючках; левая рука лежит сверху правой, и ее указательный палец вытянут и соприкасается с головкой в области проводной точки. Правая рука осторожно делает первую тракцию. За тракцией должны следовать щипцы, располагающаяся сверху левая рука с вытянутым указательным пальцем и головка. Если при тракции расстояние между указательным пальцем и головкой увеличивается, это свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзывание.

Четвертый момент - извлечение головки щипцами (собственно тракции). При тракциях щипцы обычно захватывают следующим образом: правой рукой охватывают замок сверху, положив (при щипцах Симпсона - Феноменова) III палец в щель между ложками над замком, а II и IV пальцы - на боковые крючки. Левой рукой обхватывают рукоятки щипцов снизу. Основная сила тракции развивается правой рукой. Существуют и другие способы захвата щипцов. Н. А. Цовьянов предложил способ захвата щипцов, позволяющий одновременно производить тракции и отведение

головки в крестцовую впадину. При этом способе II и III пальцы обеих рук акушера, согнутые крючком, захватывают на уровне боковых крючков наружную и верхнюю поверхность инструмента, причем основные фаланги указанных пальцев с проходящими между ними крючками Буша располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев - на верхней поверхности, а ногтевые фаланги - на верхней повер­хности рукоятки противоположной ложки щипцов. IV и V пальцы, также несколько согнутые, захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, мякотью ногтевых фаланг упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Основная работа при таком захвате щипцов приходится на IV и V пальцы обеих рук, особенно на ногтевые фаланги. Давлением этих пальцев на верхнюю поверхность ветвей щипцов головка отводится от лобкового сочленения. Этому же способствуют большие пальцы, производящие давление на нижнюю поверхность рукояток, направляя их кверху.

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать направление тракций, их характер и силу. Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необ­ходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами. При переднем виде затылочного вставления извлечение головки при выходных акушерских щипцах происходит за счет ее разгибания вокруг точки фиксации - подза-тылочной ямки. Первые тракций производятся горизонтально до появления из-под лобковой дуги подзатылочной ямки. После этого тракциям придают направление вверх (концы рукояток акушер направляет к себе на лицо) для того, чтобы произошло разгибание головки. Тракций должны производиться в одном направлении. Недопустимыми являются качательные, вращатель­ные, маятникообразные движения. Тракция должна быть закончена в том направлении, в котором была начата. Длительность отдельной тракций соответствует длительности потуги, тракций повторяют с перерывами 30- 60 с. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов, чтобы уменьшить сдавление головки. По силе тракций имитируют схватку: каждая тракция начинается медленно, с нарастающей силой и, достигнув максимума, по­степенно угасая, переходит в паузу.

Тракции выполняются врачом стоя (реже сидя), локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки.

Пятый момент - размыкание и снятие щипцов. Головка плода выво­дится в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое в последнем случае осуществляется после прорезывания наибольшей окруж­ности головы. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкают ложки, затем раздвигают их и после этого ложки снимают так же, как они накладывались, но в обратном порядке: первой снимается правая ложка, при этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, второй снимается левая ложка, ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу.

Содержание статьи:

В случае, если усилий женщины недостаточно для успешного родоразрешения, то используют альтернативные способы: кесарево сечение, роды с щипцами или вакуум-экстрактором. Большинство будущих матерей мало ознакомлены с аппаратами, которые применяются в акушерстве, и поэтому боятся их использования. Но инструменты применяются в случаях, когда это оправдано и игнорирование проблемы может привести к нежелательным последствиям как для матери, так и для ребенка.

В каких случаях применяют щипцы или вакуум-экстрактор?

Данные медицинские инструменты оправдано применять в том случае, если шейка матки полностью раскрыта и широкая часть головы ребенка уже прошла в область под лобковую кость. Такое размещение плода говорит о том, что он успешно пройдет через тазовые кости, а щипцы или вакуум-экстрактор следует применить для того, чтобы без лишних травм растянуть мягкие ткани промежности.
Если череп ребенка еще не достиг таза матери, то инструментальное вмешательство не оправдано и может нанести вред - возможна травма головы. При таком расположении и слабой родовой деятельности чаще применяют способ кесарева сечения.

При длинной 2-й стадии родов или дистрессе плода применяют 2 вида вспомогательных инструментов для родоразрешения: вакуумный экстрактор и акушерские щипцы.

Вакуумный экстрактор: механизм действия инструмента. Последствия применения и особенности использования

Инструмент состоит из чаши, гибкого шланга и механизма, который обеспечивает давление (до 0,8 кг/см2).

Существует несколько видов вакуум-экстрактора: с металлической чашкой (экстрактор Мальстрема), с полиэтиленовой жесткой чашей и мягкой силиконовой (одноразового использования). Разработаны также чаши с передним и задним фиксированием трубки. Это позволяет создавать вакуум ацентрично и успешно применять их в зависимости от положения головы ребенка.

С современной медицине преимущественно используются одноразовые гибкие чаши из силикона.

Как применяется вакуумный экстрактор?

Процедура осуществляется поэтапно:

● чаша вводится во влагалище роженицы;
● создается вакуум с применением инструмента;
● тракция за голову ребенка;
● снятие чаши с головы новорожденного.

Чашу вакуум-экстрактора в вертикально-боковом положении вводят и фиксируют на голове ребенка. Затем инструмент правильно располагают: чаша прикрепляется ближе к ведущей точке на голове ребенка, избегая родничков. Удостоверившись в правильности положения чаши, создается отрицательное давление.

Этап фиксации должен проводится предельно внимательно: недопустимо прикрепление чаши к мягким тканям тела роженицы.

При выборе направления важно учесть биомеханизм родов: проводная точка головы ребенка двигается по проводной оси таза матери. При отклонении от такой траектории возможны перекашивания чаши и отрыв инструмента от поверхности головки плода.

Тракции должны совершаться синхронно с потугами и не превышать 4-х раз; при соскальзывании чаши, ее можно повторно наложить еще раз, но не больше - возрастает риск травмирования плода.

В ходе процедуры применяют эпизиотомию. При успешном извлечении новорожденного чашу снимают, постепенно уменьшая давление.

Если попытка вакуумной экстракции не удалась, то возникают условия для родов с акушерскими щипцами.

Осложнения после вакуумной экстракции у матери и ребенка

При родах с применением вакуумного экстрактора для матери существуют риски разрыва мягких тканей малых, больших половых губ, влагалища, промежности, клитора.
Ребенок может получить такие осложнения:
● кефалогематомы;
● травмирование мягких тканей головы;
● кровоизлияния.
Силиконовая чаша вакуумного экстрактора - самая безопасная для применения из всех существующих видов.

Противопоказания к применению вакуум-экстрактора. Когда инструмент запрещен к использованию?

Существует ряд противопоказаний, при наличии которых родоразрешение с использованием этого инструмента недопустимо. К ним относят:
● мертвый плод;
● высокое прямое стояние головы ребенка;
● лобное или лицевое вставление головы;
● неполное раскрытие шейки матки;
● тазовое (низкое) предлежание;
● невынашивание беременности (роды до 30 недели);
● экстрагенитальная или акушерская патология, которая предполагает исключение 2-го периода родов.

Показания к вакуумной экстракции и обязательные условия для выполнения процедуры

Показания к процедуре могут быть со стороны роженицы, и со стороны плода.

Для будущей матери предпосылом к процедуре могут быть патологии беременности, которые требуют сокращения 2-го периода родовой деятельности:

● септические, инфекционные болезни, сопровождающиеся высокой температурой;
● слабость родовой деятельности во 2-ом периоде родов.

Применять вакуумный экстрактор следует, если наблюдается дистресс плода (во 2-м периоде родов) и нет возможности осуществить кесарево сечение.

Условия выполнения процедуры вакуумной экстракции:

● живой ребенок;
● полное раскрытие шейки матки;
● отсутствие плодного пузыря;
● анатомическое соответствие в размерах родовых путей и головы ребенка;
● головка должна находится в малом тазе роженицы.

Акушерские щипцы. Строение инструмента, виды

Акушерские щипцы - медицинский инструмент, изготовленный из металла, по форме напоминающий пинцет. Они состоят из 2-х частей, каждая из них включает ложку, рукоять и замок. Ложки разработаны с учетом кривизны и служат для обхвата головы; рукоять предназначена для проведения тракций. В зависимости от типа замка различают несколько видов щипцов. На территории РФ применяют инструмент Симпсона-Феноменова.
Классификация применяемых инструментов в зависимости от расположения плода: существуют низкие полостные (типичные) щипцы - для накладывания на головку ребенка, находящуюся в узкой части полости малого таза, и атипичные - при расположении в широкой части.

Зачем применяются щипцы при родах?

В современном акушерстве инструмент используют для родоразрешения если:
● упущено время проведения кесарева сечения;
● диагностирован тяжелый гестоз, не поддающийся лечению;
● слабые потуги, родовая деятельность не поддается медикаментозной коррекции;
● роженица имеет экстрагенитальные патологии, требующие исключить потуги;
● наблюдается острая гипоксия плода.
Противопоказаниями для родов с помощью щипцов считают крупный плод и недоношенность.

Показания к применению акушерских щипцов

Наложение щипцов при родах используют, если:

● плод живой;
● шейка матки полностью раскрыта;
● плодный пузырь отсутствует;
● размеры головы ребенка и родовых путей женщины соответствуют;
● головка плода размещена в узкой части полости малого таза роженицы.

Осложнения и послеоперационная реабилитация после родов с применением щипцов

В период реабилитации проводят:

● контрольный осмотр матки для того, чтобы удостоверится в ее целостности;
● наблюдение за работой органов малого таза;
● профилактика воспалительных процессов.

Что лучше: вакуум-экстрактор или щипцы?

Существует много историй о том, как повредили плод, тянув его щипцами при родах. Вполне естественны страхи женщины, которая переживает о своем ребенке. Если беременность протекает с патологиями, то беспокойство возрастает: будут ли применяться подобные инструменты и насколько это опасно?

Безопасность использования экстрактора и щипцов во многом зависит от опыта, умений врача.
Для ребенка наложение чаши может обернуться гематомой и отечностью тканей, а применение щипцов чревато порезами.
Вакуумная экстракция предполагает меньшее обезболивание для роженицы, разрывы мягких тканей случаются реже и реабилитация проходит легче.
Эффективность для ускорения родов приблизительно одинакова.

При наличии показаний к применению щипцов или вакуумного экстрактора, следует внимательно выбирать специалиста, который будет принимать роды, ведь именно от его умений, опыта и знаний зависит и выбор, и успешность применения инструментов.

Акушерские щипцы - это инструмент, заменяющий при родах недостающую или отсутствующую силу маточных сокращений. Акушерские щипцы служат как бы продолжением рук акушера («железные руки» акушера).

Наложение акушерских щипцов - одна из самых важных и ответственных операций в практике акушера. По технической трудности операция занимает одно из первых мест в оперативном акушерстве. При наложении акушерских щипцов возможны различные повреждения и осложнения.

Устройство акушерских щипцов - см. Акушерско-гинекологический инструментарий. Наиболее распространенной моделью в СССР являются английские акушерские щипцы Симпсона в модификации Н. Н. Феноменова. В некоторых родовспомогательных учреждениях применяются русские акушерские щипцы И. П. Лазаревича - без тазовой кривизны (прямые щипцы) и с неперекрещивающимися ложками (щипцы с параллельными ложками); акушерские щипцы Килланда (широко распространенная за рубежом модель) построены по типу щипцов И. П. Лазаревича.

Главное действие акушерских щипцов чисто механического характера: сжатие головки, ее выпрямление и извлечение. Сжатие головки, неизбежное при наложении щипцов, должно быть минимальным, во всяком случае не превышать того, которое наблюдается в родах при естественной конфигурации головки. В противном случае неизбежно будут страдать кости, сосуды и нервы головки плода. Акушерские щипцы являются только захватывающим и влекущим инструментом, но отнюдь не исправляющим неправильные предлежания и вставления головки.

Показания и противопоказания . Прежде акушерские щипцы накладывались по личному усмотрению акушера, в настоящее время выработаны определенные показания для их наложения. Акушерские щипцы накладываются в тех случаях, когда надо быстро окончить роды в интересах матери, плода или обоих вместе: при эклампсии, преждевременной отслойке плаценты, выпадении пуповины, начинающейся асфиксии плода, заболеваниях матери, осложняющих течение периода изгнания (пороки сердца, нефриты), лихорадочном состоянии и т. п. При вторичной слабости родовой деятельности акушерские щипцы применяют в тех случаях, когда период изгнания у первородящих продолжается свыше 2 час. (3-4 час.), а у многорожавших - больше часа.

Необходимо строго учитывать противопоказания к применению акушерских щипцов. Они вытекают из следующих условий, при которых можно применять эту операцию: достаточные размеры таза, позволяющие пройти головке, - истинная конъюгата должна быть не менее 8 см; головка плода должна быть ни чрезмерно большой (гидроцефалия, выраженная переношенная беременность), ни слишком малой (на головку плода возрастом меньше 7 мес. щипцы накладывать нельзя); головка должна стоять в тазу в удобном для наложения акушерских щипцов положении (подвижная головка является противопоказанием); шейка матки должна быть сглажена, маточный зев раскрыт полностью, края его должны заходить за головку; плодный пузырь должен быть разорван; плод должен быть живой.

Среди перечисленных условий особенно важным является высота стояния головки в тазу. Для практической работы можно пользоваться следующей схемой определения местоположения головки. 1. Головка стоит над входом в малый таз (рис. 1), легко перемещается при толчке, возвращаясь обратно (баллотирует). Наложение щипцов противопоказано. 2. Головка вступила в таз малым сегментом (рис. 2). Наибольшая ее окружность (бипариетальный диаметр) находится над входом в таз. Шейно-затылочная борозда стоит на три поперечных пальца над симфизом; головка ограниченно подвижна, слегка фиксирована. При влагалищном исследовании мыс доступен исследующему пальцу; стреловидный шов - в поперечном или слегка косом размере таза. Щипцов накладывать также нельзя. 3. Головка во входе в таз большим сегментом (рис. 3); бипариетальным диаметром она прошла вход в таз, неподвижна; шейно-затылочная борозда стоит на два пальца над симфизом. При влагалищном исследовании мыса достигнуть нельзя; головкой заняты спереди - верхний край и верхняя треть задней поверхности лонного сочленения, сзади - мыс и внутренняя поверхность первого крестцового позвонка. Стреловидный шов- в одном из косых размеров, иногда ближе к поперечному. Проводная точка почти достигает линии главной плоскости, проходящей через нижний край симфиза. Щипцы накладывать, особенно начинающему акушеру, не рекомендуется (высокие щипцы). 4. Головка в широкой части полости таза (рис. 4); она наибольшей своей окружностью прошла плоскость широкой части полости, шейно-затылочная борозда - примерно на один палец над симфизом. При влагалищном исследовании седалищные ости достижимы, крестцовая впадина почти выполнена, мыса достигнуть нельзя. Проводная точка почти достигает спинальной линии, стреловидный шов - в косом размере. Свободно прощупываются III и IV крестцовые позвонки и копчик. Наложение щипцов разрешается (атипичные щипцы, трудная операция). 5. Головка в узкой части полости таза (рис. 5); над входом в таз она не определяется (шейно-затылочная борозда вровень с высотой симфиза). При влагалищном исследовании седалищные ости не определяются, крестцово-копчиковое сочленение свободно. Головка близко подходит к тазовому дну, ее бипариетальный размер занимает плоскость узкой части полости таза. Малый родничок (проводная точка) - ниже спинальной линии; головка полностью еще не закончила ротацию, стреловидный шов - в одном из косых размеров таза, ближе к прямому. Щипцы могут быть наложены. 6. Головка в выходе малого таза (рис. 6). Она и ее шейно-затылочная борозда над входом в таз не определяются. Головка закончила внутренний поворот (ротацию), стреловидный шов - в прямом размере выхода таза. Благоприятные условия для наложения щипцов (типичные щипцы).