Посттромбофлебитический синдром - симптомокомплекс, развиваю­щийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечно­стей. Заболевание развивается вследствие хронической венозной недостаточности. Согласно статистическим данным, в различных странах признаки болезни имеет 1,5 - 5% населения.

Симптомы развития посттромбофлебитического синдрома

К симптомам болезни относятся:

вторичное варикозное расширени­е вен,

стойкие отеки,

трофические изменения кожи и подкожной клетчатки голени.

Патомеханизм посттромбофлебитического синдрома

Формирование синдрома связано с судьбой тромба, образовавшегося в просвете пораженной вены и не под­вергшегося лизису в течение ближайшего времени. Наиболее частым исхо­дом тромбозов глубоких вен является частичная или полная реканализация тромба, утрата клапанного аппарата, реже облитерация глубоких вен.

Про­цесс организации тромба начинается со 2-3-й недели от начала посттромбофлебитического синдрома и заканчивается частичной или полной его реканализацией в сроки от нескольких месяцев до 3-5 лет.

В результате воспалительных изменений вена при посттромбофлебитическом синдроме превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз.

Грубые органические изменения клапанов и стенки вены при посттромбофлебитическом синдроме ведут к рефлюксу крови сверху вниз, значительному повышению венозного давления в венах голени (венозная гипертензия), тяжелым нарушениям венозного кровотока в конечности, проявляющимся в виде рефлюкса крови по коммуникантным венам из глубоких в поверхностные вены.

Высокое давление и стаз крови в венах голени приводят к нарушению лимфовенозной микроциркуляции, повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, склерозу кожи и подкожной клетчатки (липосклероз), некрозу кожи и формированию тро­фических язв венозной этиологии.

Симптомы разных форм посттромбофлебитического синдрома

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов различают четыре клинические формы заболевания:

отечно-болевую,

варикозную,

язвенную

и сме­шанную.

Признаки посттромбофлебитического синдрома отечно-болевой формы

Основными симптомами формы болезни являются чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании на ногах. Боль тя­нущая, тупая, при посттромбофлебитическом синдроме лишь изредка бывает интенсивной, успокаивается в положе­нии больного лежа с приподнятой ногой.

Нередко больных беспокоят судо­роги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. Иногда самостоятельные боли в конечности при посттромбофлебитическом синдроме отсутствуют, но появляются при пальпации икроножных мышц, надавливании на внутренний край подошвы или сдавливании тканей между берцовыми костями.

Отеки обычно возникают к концу дня, после ночного отдыха с возвы­шенным положением ног они уменьшаются, но полностью не исчезают. При сочетанном пора­жении подвздошных и бедренных вен отек захватывает всю конеч­ность, при поражении бедренно-подколенного сегмента - только стопу и голень; при вовлечении в патологический процесс берцовых вен - область лодыжек и нижней трети голени.

Симптомы варикозной формы посттромбофлебитического синдрома

У 65-70% больных развивается вторичное варикозное рас­ширение подкожных вен. Для большинства больных типичным симптомом посттромбофлебитического синдрома является рассыпной тип расширения боковых ветвей основных венозных стволов на голени и стопе. Сравнительно ред­ко при посттромбофлебитическом синдроме наблюдается расширение основных венозных стволов. Варикозное расши­рение вен наиболее часто развивается в случае реканализации глубоких вен.

Диагностика посттромбофлебитического синдрома

Для оценки состояния глубоких вен при посттромбофлебитическом син­дроме наряду с пробами на проходимость глубоких вен (маршевая проба Дельбе-Пертеса и проба Пратта-1) успешно применяется ультразвуковое дуплексное сканирование. В случае реканализации глубокой вены в просвете ее можно увидеть неоднородные тромботические массы различной степени организованности.

При цветовом картировании в области тромба при посттромбофлебитическом синдроме выявляются один или несколько каналов с кровотоком. Сегментарная окклюзия харак­теризуется отсутствием кровотока, просвет оказывается заполненным орга­низованными тромботическими массами. В зоне расположения облитерированной вены выявляются множественные коллатерали. Над облитерированными венами допплеровский сигнал от кровотока не регистрируется. Коллатеральный кровоток дистальнее зоны окклюзии магистральных вен имеет так называемый монофазный характер, не реагирует на дыхание и пробу Вальсальвы.

Функционально-динамическая флебография при хрони­ческой венозной недостаточности, вызванной постфлебитическим синдро­мом, имеет ограниченное применение.

При реканализации глубоких вен го­лени на флебограмме при посттромбофлебитическом синдроме видны неровности контуров вен. Часто при посттромбофлебитическом синдроме заметен рефлюкс контрастного вещества из глубоких вен через расширенные коммуни-кантные вены в поверхностные. Отмечается замедление эвакуа­ции контрастного вещества из вен при выполнении нескольких упражнений с поднятием на носки.

Подозрение на поражение бедренной или подвздошных вен при посттромбофлебитическом синдроме делает необходимым выполнение тазовой флебографии. Отсутствие контрастирования подвздошных вен свидетельствует об их облитерации. Обычно при этом выявляются расширенные венозные коллатерали, через которые осуществляется отток крови из пораженной ко­нечности.

Аналогичную флебографическую картину можно наблюдать при магнит­но-резонансной флебографии илеофеморального венозного сегмента.

Дифференциальная диагностика посттромбофлебитического синдрома

В первую очередь следует дифференци­ровать первичное варикозное расширение вен от симптомов вторичного, наблюдаю­щегося при посттромбофлебитическом синдроме. Для данной болезни характерны:

указания в анамнезе на перенесенный тромбоз глубоких вен,

"рассыпной"

тип варикозного расширения вен,

большая выраженность трофических расстройств,

дискомфорт и боли при попытке носить эластичные бинты или чулки, сдавливающие поверхност­ные вены.

Подтверждают симптомы болезни результаты функциональных проб (маршевая Дельбе-Пертеса и Пратта-1), а также указанные выше инструментальные исследования.

Необходимо исключить при посттромбофлебитическом синдроме также симптомы компенсаторного варикозного расширения по­верхностных вен, вызванное сдавлением подвздошных вен опухолями, ис­ходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного про­странства, врожденными заболеваниями - артериовенозными дисплазиями и флебоангиодисплазиями нижних конечностей. Аневризматическое рас­ширение большой подкожной вены в зоне овальной ямки может быть при­нято за грыжу.

Отеки пораженной конечности необходимо дифференцировать от отеков, развивающихся при заболевани­ях сердца или почек. "Сердечные" отеки бывают на обеих ногах, начинаются со ступней ног, распространяются на область крестца и боковые поверхно­сти живота. При поражении почек наряду с отеками на ногах отмечается одутловатость лица по утрам, повышение креатинина, мочевины в крови, в моче - повышение содержания белка, эритроциты, цилиндры. И в том, и в другом случае нет присущих посттромбофлебитическому синдрому трофи­ческих расстройств.

Отек конечности может появиться вследствие затруднения оттока лимфы при лимфедеме или блокаде паховых лимфатических узлов метастазами опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства. Трудности воз­никают в дифференциации отека, обусловленного посттромбофлебитическим синдромом и лимфедемой (слоновостью) конечности. Отек при пер­вичной лимфедеме начинается со стопы и медленно распространяется на голень. Отечные ткани плотные, отек не уменьшается после придания ноге возвышенного положения. В отличие от посттромбофлебитического син­дрома окраска кожных покровов не изменена, язв и расширенных подкож­ных вен нет, характерно огрубение складок кожи в области голеностопного сустава, гиперкератоз и папилломатоз кожи стопы.

Особенности лечения посттромбофлебитического синдрома

При посттромбофлебитическом синдроме и неразрывно связанной с ним хронической венозной недостаточности используют консервативные методы лечения, включающее компрессионную, медикаментозную терапию, и различные хирургические вмешательства.

Консервативное лечение болезни является основным, несмотря на успехи реконструктивной хирургии сосудов и существование различных методов удаления или облитерации сосудов с нарушенной функцией клапанов. Ос­новой консервативного лечения посттромбофлебитического синдрома является компрессионная терапия, направ­ленная на уменьшение венозной гипертензии в венах голени и стопы. Ком­прессия вен может быть достигнута применением эластичных чулок и бин­тов с различной степенью растяжимости и компрессии тканей голени, на­ложением цинк-желатиновой повязки Унна или многослойной повязки из ригидных, хорошо моделируемых по голени полосок ткани. По механизму действия она аналогична повязке Унна. В последние годы с успехом приме­няются различные устройства для интермиттирующей пневматической ком­прессии голени и бедра.

Наряду с компрессионным методом применяют медикаментозное лечение, направленное на повышение тонуса вен, улучшение лимфодренажной функции и микроциркуляторных расстройств, подавление воспаления.

Компрессионная терапия при посттромбофлебитическом синдроме

Компрессионная терапия применяется на протяжении всего периода ле­чения хронической венозной недостаточности и трофической язвы голени. Принципы применения компрессионной терапии изложены выше. Эффективность компрессионного лечения под­тверждена многолетними клиническими наблюдениями. Длительное ис­пользование хорошо подобранных для пациента эластичных чулок или бин­тов позволяет добиться улучшения в 90% и заживления язвы голени в 90- 93% случаев.

В начале лечения посттромбофлебитического синдрома многие пациенты испытывают неудобства от постоянной компрессии. В подобных случаях следует рекомендовать сна­чала носить бинты или чулки в течение приемлемого для них времени, по­степенно увеличивая его. Необходимо регулировать интенсивность ком­прессии, начинать с 20-30 мм рт. ст. и постепенно увеличивать его. Это достигается использованием трикотажных бинтов и чулок II и III компрес­сионного класса.

Цинк-желатиновую повязку и повязки из моделируемых ригидных лент, фиксируемых Велкро (липучие ленты), чаще применяют при лечении тро­фических язв голени. Их используют для лечения пациентов при посттромбофлебитическом синдроме, которые не могут или не хотят носить сдавливающие эластичные чулки или бинты. Цинк-желатиновые повязки меняют через 1-2 нед, постепенно увеличивая компрессию. Повязки Унна оказывают не только компрессию, но и местное лечебное воздействие на язву при посттромбофлебитическом синдроме. Накладывать повязки должен хорошо натренированный персонал. Заживление язвы под повязкой Унна происходит в 70% случаев. Многослойные повязки из ригидных лент, хорошо модели­руемых по поверхности голени, оказывают компрессию подобно повязкам Унна, но они более просты в технике наложения, эффективно уменьшают отеки конечности. Предварительная оценка эффективности применения их позволяет считать, что эти повязки могут лучше устранять отеки, чем эла­стичные чулки.

Пневматическая интермиттирующая компрессия не получила широкого распространения. Она может быть полезной при лечении венозных язв, не поддающихся лечению другими компрессионными методами.

Медикаментозное лечение посттромбофлебитического синдрома

Медикаментозное лечение становится более популярным (особенно в Европе) в связи с появлением новых, более эффективных препаратов, повышающих тонус вен, улучшающих микроциркуляцию и лимфодренажную функцию (Детралекс, Эндотелон, Рутозид и др.).

Детралекс многими флебологами признается как наиболее эффективный препарат для перорального применения в лечении посттромбофлебитического синдрома. Наряду с пероральными препаратами для местного воздействия на кожу при индуративном целлюлите рекомендуют применять различные мази и гели (Лиотон 1000 гель, Гепариновая мазь, Мисвенгал, Гинкор-гель, мазевые формы Рутозида и Троксерутина, Индовазин и др.). Препараты наносят на кожу не­сколько раз в день.

Медикаментозное лечение целесообразно проводить периодическими курсами длительностью до 2-2,5 мес. Лечение должно быть строго индиви­дуализировано в соответствии с клиническими проявлениями болезни. При проведении курса целесообразно назначать одновременно несколь­ко препаратов с различным механизмом действия, сочетать медикаментоз­ное лечение с другими методами.

Примерная схема терапии посттромбофлебитического синдрома

Российскими флебологами рекомендована схема лечения, включающая несколько этапов. На первом этапе длительностью 7-10 дней рекомендует­ся парентеральное введение Реополиглюкина, Пентоксифиллина, антибио­тиков, антиоксидантов (Токоферол и др.), нестероидных противовоспали­тельных средств.

Для закрепления эффекта на втором этапе лечения наряду с дезагрегантами, флебопротекторами и антиоксидантами назначают препа­раты, улучшающие тонус вен, микроциркуляцию и лимфодренажную функ­цию, т. е. поливалентные флеботоники (Детралекс и др.). Продолжитель­ность этого курса 2-4 нед. На протяжении третьего периода длительностью не менее 1,5 мес рекомендуется применять поливалентные флеботоники и препараты местного действия (различные гели и мази). Медикаментозное лечение посттромбофлебитического синдрома обычно сочетают с компрессионными методами.

Хирургическое удаление посттромбофлебитического синдрома

Хирургическое лечение болезни обычно применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен, когда восстанавливают кровоток в глубоких, коммуникантных и по­верхностных венах. Предложены многочисленные хирургические вмеша­тельства. Наибольшее распространение в лечении посттромбофлебитического синдрома получили операции на поверхностных и коммуникантных венах.

При частичной или полной реканализации глубоких вен, сопровождаю­щейся расширением подкожных вен, операцией выбора является сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Линтона или Фелдера.

Этот метод лечения посттромбофлебитического синдрома позволяет ликвидировать стаз крови в варикозно-расширенных подкожных венах, устранить ретроградный кровоток по коммуникантным венам, уменьшить венозную гипертензию в области поражен­ной голени и, следовательно, улучшить кровообращение в микроциркул торном сосудистом русле. При выписке больным следует рекомендовать постоян­ное ношение эластичных бинтов или спе­циально подобранных чулок, периодиче­ски проводить курсы консервативного лечения.

Коррекция клапанов при посттромбофлебитическом синдроме

Стремление восстановить разрушен­ный клапанный аппарат и устранить вы­раженные гемодинамические нарушения в пораженной конечности побудило хирур­гов к созданию искусственных внутри- и внесосудистых клапанов. Предложено много способов коррекции уцелевших клапанов глубоких вен при лечении посттромбофлебитического синдрома. При невозможно­сти выполнения коррекции существую­щих клапанов производят транспланта­цию участка здоровой вены, имеющей клапаны.

В качестве трансплантата обыч­но берут содержащий клапаны участок подмышечной вены, которым замещают резецированный сегмент подколенной или большой подкожной вены, лишенный нормальных клапанов. Успех достигается не более чем у 50% оперированных больных.

Пока эти методы лечения посттромбофлебитического синдрома находятся в стадии клинических испытаний и не рекомендуются для широкого приме­нения. Различные варианты шунтирующих операций (операция Пальма - создание шунта между пораженной и здоровой венами над лобком) малоэф­фективны вследствие частых повторных тромбозов.

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при варикозной болезни, посттромбофлебитической болезни

Среди болезней вен врожденного и приобретенного характера наибольшее значение в практике МСЭ имеют те из них, которые ведут к развитию хронической венозной недостаточности — нарушению гемодинамики в результате поражения клапанного аппарата магистральных и коммуникантных вен.

В зависимости от характера изменений клапанов все болезни венозной системы могут быть разделены на две группы. Первую составляют дистонические, обменно-дегенеративные и конституциональные заболевания — варикозная болезнь, синдром Клиппеля — Треноне, синдром Паркса Вебера — Рубашева, вторую — тромбоэмболические, воспалительные и невоспалительные заболевания вен (тромбоз и тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, посттромбофлебитическая болезнь, синдром Педжетта — Шреттера и др.).

В структуре заболеваний вен нижних конечностей первое место занимает варикозная болезнь, второе — посттромботическая болезнь, третье — тромбозы и острый тромбофлебит.

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Варикозная болезнь — самостоятельное заболевание венозной системы конечностей в виде эктазии поверхностных вен либо сочетанной эктазии поверхностных и глубоких вен. Частота варикозной болезни среди населения колеблется от 9,3 до 25%, в среднем составляя 14,7%. В общей структуре заболеваемости варикозная болезнь составляет 3—5%, а среди заболеваний периферических сосудов — до 10%.

Инвалидность среди больных с варикозной болезнью при прогрессирующих язвах голени достигает 10—30%, а по данным ряда авторов — до 50%. При изучении факторов, приводящих к
инвалидности, было установлено, что у большинства (69,8%) инвалидность наступила вследствие запущенности и тяжести заболевания, погрешностей в лечении, выполнением противопоказанных работ [Турович ЕА., 1977].

Развитие варикозной болезни связывают с врожденной или приобретенной слабостью мышечно-эластических структур венозной стенки и клапанного аппарата и их неспособностью к адекватному противодействию гемодинамическим нагрузкам. Среди факторов, способствующих гипертензии в венозной системе, ведущими являются нарушение оттока в результате повышения внутрибрюшного давления, длительной статической нагрузки или работы в условиях, затрудняющих функцию сердца, и сброс крови из артериальной системы в венозную или из глубокой венозной в поверхностную.

Нарушение оттока из венозной системы конечностей может быть результатом профессиональных факторов, а варикозная болезнь рассматриваться как профессиональное заболевание (в таких случаях необходимо заключение профпатолога) у лиц, занятых в профессиях тяжелого физического труда, вынужденных — по роду своей деятельности длительно находиться на ногах, работающих в условиях высокой температуры и влажности, загазованности, запыленности.

Формы варикозной болезни. Различают две основных формы варикозной болезни, при которых заболевание развивается нисходящим или восходящим путем.

Варикозная болезнь с преобладанием высокого вено-венозного сброса развивается в результате несостоятельности клапанов большой подкожной вены или коммуникантных вен на бедре. Эта форма болезни характеризуется благоприятным течением с медленным прогрессированием и длительным периодом компенсации. Субъективные ощущения выражены слабо: болей нет, в поздних стадиях появляется небольшая тяжесть в ногах, иногда судороги по ночам. Отек выражен нерезко, наблюдается пастоз-ность в области тыла стопы и голеностопного сустава. Наибольшее расширение и образование узлов наблюдается в основном стволе, а не в притоках. Трофические нарушения появляются поздно, выражены умеренно и проявляются истончением и пигментацией кожи по ходу расширения вен, язвы редки и легко поддаются лечению.

Варикозная болезнь с преобладанием низкого вено-венозного сброса развивается в результате сброса крови в поверхностную систему на уровне голени через несостоятельные перфорантные вены или устье малой подкожной вены.

В отличие от первой формы заболевания, период компенсации здесь непродолжителен и тяжесть гемодинамических нарушений тем больше, чем ниже уровень патологического рефлюкса крови.
При недостаточности надлодыжсчных перфорантных вен — наиболее неблагоприятной форме заболевания — больных беспокоит чувство тяжести и давления в области дистальных отделов голени, а при длительном стоянии возникают тупые боли над медиальной лодыжкой и отек в нижней трети голени.

При объективном исследовании отмечается умеренное расширение вен в нижней трети голени и резкое напряжение их при осмотре в вертикальном положении. Трофические расстройства при низком вено-венозном сбросе развиваются рано. В области медиальной лодыжки появляется очаг пигментации и атрофии кожи, на фоне которых развивается дерматит, затем язва. При хорошо развитом подкожном жировом слое над медиальной лодыжкой возникает так называемый жировой некроз, затем уплотнение и язва, достигающая порой очень больших размеров и не подлежащая консервативному лечению. Выраженное варикозное расширение вен, вплоть до недостаточности стволовых клапанов большой подкожной вень развивается позже, уже при наличии трофических расстройств и носит «восходящий» характер. Недостаточности клапана устья большой подкожной вены, как правило, не возникает.

При недостаточности клапанов перфорантных вен в средней и верхней третях голени клинические проявления такие же, не все симптомы венозной недостаточности развиваются медленнее с более длительным периодом компенсации.

К этой же форме заболевания относится недостаточность клапана устья малой подкожной вены. Клинически — имеется варикозное расширение в системе этой вены, а развивающиеся трофические расстройства локализуются, главным образом, позади латеральной лодыжки. Сходную клиническую картину имеет наиболее тяжелая форма варикозной болезни, обусловленной клапанной недостаточностью глубоких вен и присоединяющейся недостаточностью коммуникантных и поверхностных вен. Продолжительность периода компенсации зависит от характер дилатации глубоких вен — сегментарного, распространенного или тотального. Уровень сброса уточняется с помощью функциональных проб Броди — Троянова — Тренделенбурга, Шейниса и Тальмана, характер изменений в венах — с помощью ретроградной флебографии и допплерографии.

Клинический и трудовой прогноз при разных формах варикозной болезни различен. При варикозной болезни с высоким вено-венозным сбросом стадия декомпенсации нестойкая, язвы, поверхностные, возникают редко и сравнительно легко поддаются лечению. У больных с этой формой заболевания при раннем к систематическом применении компрессионной терапии длительно) сохраняется трудоспособность, временно утрачивается она лишь на период осложнений (острый тромбофлебит поверхностных вен). Радикально выполненная операция, как правило, приводит к выздоровлению.

Клинический и трудовой прогноз при варикозной болезни с низким вено-венозным сбросом менее благоприятен. Быстро наступает декомпенсация венозного оттока, которая приводит к раннему нарушению трудоспособности больных с данной формой заболевания. При всех вариантах низкого вено-венозного сброса обязательно раннее, до тяжелых нарушений трофики, трудоустройство в сочетании с компрессионной терапией и операцией по показаниям.

Степень хронической венозной недостаточности (ХВН) является ведущим прогностическим фактором. Выделяют три степени ХВН.

I степень. После длительного пребывания на ногах у больных появляется чувство тяжести, полноты и усталость в ногах, иногда — боли. Умеренный цианоз кожи голени и стоп в вертикальном положении. Преходящий отек в области голеностопного сустава.

II степень. Боли приобретают характер распирающих, появляются судороги в икроножных мышцах, кожный зуд. Отек голени становится постоянным. Присоединяются трофические нарушения — гиперпигментация кожи, индурация. дерматит, экзема, возможно образование язв. поддающихся лечению.

III степень. Тяжелая декомпенсация венозного оттока. Стабильные и непреходящие отеки, выраженные нарушения трофики: атрофия кожи, фиброз подкожной клетчатки, индурация. гиперпигментация и на этом фоне — длительно незаживающие язвы с пышными, патологическими грануляциями, обильным гнойным отделяемым. Возможны дерматиты, периостит, рецидивирующие рожистые воспатения.

Осложнения. Самым серьезным осложнением варикозной болезни является тромбофлебит варикозно-расширенных вен. Он может возникнуть в любой стадии болезни, но чаще осложняет стадию декомпенсации. Острый тромбофлебит приводит к ВУТ и является абсолютным показанием для планового хирургического лечения варикозной болезни.

Лечение и его результаты. Хирургическое лечение варикозной болезни с высоким вено-венозным сбросом, как правило, приводит к выздоровлению. Операция заключается в перевязке и пересечении большой подкожной вены у места впадения в бедренную и удалении варикозно-расширенных вен по Бэбкоку и Маделунгу — Нарату. При низком вено-венозном сбросе флебэктомия дополняется над- или субфасциальной перевязкой перфорантных вен голени. При варикозной болезни, обусловленной клапанной недостаточностью глубоких вен, лучшие результаты дают сочетанные операции — флебэктомия с перевязкой перфорантных вен, экстравазальной коррекцией клапанов бедренной и (или) подколенной вены лавсановыми спиралями по А.Н.Веденскому с обтурацией заднеберцовых вен по методу А.Н.Веденского при их эктазии.

О результатах операции судят по устранению основных симптомов болезни; степень компенсации венозного оттока может быть уточнена с помощью окклюзионной плетизмографии и допплерографии.

Рецидивы варикозной болезни, по данным разных авторов, встречаются у 15—70% оперированных. Основными причинами рецидивов являются технические и методические погрешности в обследовании и лечении больных, реже — прогрессировать варикозной болезни. Рецидив болезни наиболее часто является причиной нарушения трудоспособности больных с варикозной болезнью.

ТРОМБОФЛЕБИТ ГЛУБОКИХ ВЕН И ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Тромбоз глубоких венозных магистралей — наиболее частая причина хронической венной недостаточности. Только 2% лиц. перенесших острый тромбоз глубоких вен, в последующее считаются здоровыми, а у 98% развиваются осложнения. Частота инвалидности при этом заболевании составляет 22—31,6%. трудоспособность в своей профессии сохраняют не более 50% больных.

Многочисленные статистические исследования показывают что в промышленно развитых странах посттромбофлебитическиГ синдром (ПТФС) наблюдается примерно у 5% взрослой населения.

Тромбофлебиты глубоких вен различают по этиологическому признаку, по локализации и по клиническому течению.

Наиболее часто тромбозы глубоких вен возникают при тяжело!! травме, после операций (до 40%), в результате перенесенной инфекции, аллергических нарушений, как осложнение родов, варикозной болезни и др.

По локализации различают тромбофлебит вен голени, подколенной и бедренной вен, общей бедренной вены, илеофеморальный тромбоз и тромбоз нижней полой вены.

По клиническому течению тромбофлебит может быть острым, подострым, рецидивирующим и на фоне ПТФС.

Критерии экспертизы трудоспособности.
Стадия формирования ПТФС.
I стадия — это период организации тромба и формирования основных механизмов компенсации, его продолжительность 9—12 мес.
Характеризуется обратным развитием основных клинических симптомов тромбоза глубоких вен: уменьшением или исчезновением чувства распирания и болей в ноге, синюшности кожных покровов и отека. Нормализуются температура, биохимически: и гематологические показатели. Быстрота и выраженности регрессии зависит от локализации процесса, протяженности венозного тромбоза и интенсивности проводимой терапии. В этой стадии наиболее высока опасность эмболии легочной артерии или ее ветвей.

II стадия - компенсации венозного кровообращения или мнимого благополуч и я. У части больных, жалобы полностью отсутствуют. Продолжительность различна и зависит от характера структурных изменений в венах, состояния коллатеральных путей оттока, а в целом — от соответствия венозной системы предъявляемым ей требованиями. В среднем, спустя 1,5—2 года, она переходит в следующую стадию.

III стадия — декомпенсации венозного оттока, наступает спустя 3-5 лет после перенесенного тромбофлебита глубоких вен. Она характеризуется развитием типичного для ПТФС симптомокомплекса: боли и судороги в икроножных мышцах, увеличение периметра голени или всей конечности, трофические расстройства кожи голени и варикозное расширение поверхностных вен.

Увеличение конечности в объеме связано с венозным полнокровием тканей, отеком и сопутствующим лимфостазом.

Трофические нарушения кожи голеней — наиболее типичный симптом ПТФС. Над лодыжками вследствие венозной гипертензии появляется уплотнение тканей с образованием широкой круговой перетяжки и пигментацией на этом же уровне. В дальнейшем здесь возникает мокнущая экзема с мучительным кожным зудом, а затем длительно незаживающие язвы с плоским дном, патологическими грануляциями и гнойным отделяемым с неприятным запахом.

Варикозное расширение поверхностных вен — частый, но не обязательный признак ПТФС. Однако наличие варикозной перестройки поверхностных вен после перенесенного тромбофлебита глубоких вен является безусловным признаком декомпенсации венозного оттока.

Выраженность указанных симптомов характеризует степень ХВН и в свою очередь зависит от формы болезни и локализации поражения.

По локализации выделяют верхний (нижняя полая вена, подвздошные вены), средний (подвздошно-бедренный) и нижний (бедренно-подколенный) сегменты, а по форме — отечную, отечно-варикозную и отечно-язвенную [Савельев B.C. и др., 1972].

В диагнозе также должны быть указаны осложнения болезни и степень ХВН. В случаях перенесенного тромбоза глубоких вен голени отток крови обычно компенсируется вполне удовлетворительно. Период компенсации исчисляется годами, тяжелая степень ХВН наблюдается нечасто. Последствия тромбоза нижней полой вены и вен таза, как правило, очень тяжелы. В ближайшие годы у больных на фоне выраженной отечности образуются обширные, плохо поддающиеся лечению язвы обеих голеней. Возможности хирургического лечения ограничены, больные утрачивают трудоспособность.

Осложнения болезни. Прогностически наиболее значимыми являются тромбоэмболия ветвей легочной артерии,тромбофлебит варикозно-расширенных поверхностных вен и рецидивирующее рожистое воспаление голени.

Тромбоэмболия легочной артерии в 85—98% случаев возникает вследствие тромбозов в системе нижней полой вены. Средняя частота этого осложнения — 0,3—3,3%.

А.В.Покровский (1979) выделяет тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии справа или с обеих сторон, которая никогда не приводит к смерти, тромбоэмболию долевых и сегментарных ветвей, заканчивающуюся смертью в 6% случаев, и массивную тромбоэмболию обеих главных ветвей легочной артерии со смертельным исходом у 60—75% больных. У 37% больных массивной тромбоэмболии предшествуют микроэмболии ветвей легочной артерии.

Трудовой прогноз при повторных тромбоэмболиях неблагоприятен.

При длительно незаживающих язвах возможно возникновение рожистого воспаления, которое в последующем может рецидивировать и при зарубцевавшейся язве.

Под рожей понимается острое воспаление всех слоев кожи или слизистых оболочек, вызываемое почти всегда стрептококком. В зависимости от распространенности процесса в толще тканей различают эритематозную, буллезную, пустулезную, флегмонозную и некротическую рожу. Большинство авторов считают их не самостоятельными формами, а этапами последовательного развития заболевания.

В зависимости от частоты и локализации поражения различают первичную, повторную, рецидивирующую (так называемую привычную) и блуждающую (рожистый процесс переходит с одной области на другую) рожу.

Осложнения рожи зависят от вирулентности стрептококка, сопротивляемости организма и интенсивности лечения. Наиболее частыми последствиями рожистого воспаления являются лимфостаз с исходом в слоновость.

Лечение и его результаты. Г. Д. Константинова (1987) предлагает следующую схему ведения больных с ПТФС в зависимости от стадии.

В I стадии интенсивная консервативная терапия, охранительный режим (освобождение от работы, перевод на инвалидность) и трудоустройство.

Медикаментозное лечение продолжается до 4 мес, в среднем — 2—3 мес. Обязательная компрессионная терапия: применение бинтов направлено на формирование коллатерального кровотока по мышечным венам и улучшение функции «мышечно-венозной помпы» голени. Во II стадии показаны поддерживающая консервативная терапия, санаторно-курортное лечение, ограничение физических нагрузок и трудоустройство, в III стадии — операция.

Исходя из особенностей венозной гемодинамики при ПТФС, выполняют следующие варианты оперативных вмешательств:

— устранение патологического ретроградного кровотока по перфорантным венам голени (различные способы субфасциалыюй перевязки перфорантных вен из доступов по Линтону, Фельдеру и т. д., резекция заднеберцовых вен в нижней трети голени, обтурация заднеберцовых вен по А.Н.Веденскому);

— создание дополнительных путей оттока по венам, сохранившим полноценные клапаны (операция Пальма, сафено-бедренного анастомоза, создание анастомоза между бедренной веной и глубокой веной бедра и др.);

— восстановление функции клапанов путем их свободной пересадки, иногда в сочетании с экстравазальной коррекцией каркасной спиралью по методу А.Н.Веденского.

Для профилактики тромбоэмболий легочной артерии прибегают к эндоваскулярной имплантации противоэмболического кава-фильтра.

Все виды хирургического лечения ПТФС не приводят к выздоровлению, они лишь улучшают венозный кровоток в конечности. Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты операции Линтона достигают 84,5%, аутовенозные шунты тромбируются в 30% случаев. Восстановление трудоспособности больных с кава-фильтром, по мнению авторов, наступает у 78,5%, а утрата ее обусловлена не фильтром, а венозным тромбозом и тромбоэмболиями.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.

При варикозной болезни основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности являются острый тромбофлебит расширенных вен, стационарное лечение язвы, хирургическое лечение. Средний срок ВУТ при амбулаторном лечении ограниченного тромбофлебита поверхностных вен составляет 18—21 день в зависимости от обратного развития процесса, распространенного — 30—40 дней (амбулаторно и в стационаре). При хирургическом лечении варикозной болезни ВУТ — пределах 24—30 дней, для оперированных при наличии язв —до их эпителизации. При консервативном лечении язв средние сроки ВУТ составляют 40—50 дней.

ВУТ при тромбофлебите глубоких вен в зависимости от распространенности, уровня поражения и эффективности проводимой терапии составляет от 2—3 до 4 мес. При тромбозе нижней полой вены, илеофеморальном двустороннем тромбозе и тромбозе (независимо от уровня), осложненном тромбоэмболией ветвей легочной артерии, лечение по больничному листку, как правило, не должно превышать 4 мес с последующим направлением на МСЭ ввиду длительной утраты трудоспособности.

Основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности при ПТФС являются лечение трофической язвы, рожистое воспаление, тромбофлебит поверхностных вен. При неосложненном рожистом воспалении ВУТ — 6—10 дней, при осложнения) — до стихания воспаления.

Хирургическое лечение ПТФС в зависимости от исходной степени ХВН и характера операции сопровождается ВУТ на 2—3 мес, после имплантации кава-фильтра — 3—4 мес с последующим направлением на МСЭ.

Противопоказанные виды и условия труда:
— тяжелый и средней тяжести физический труд;
— вынужденная рабочая поза — продолжительное стояние и сидение на одном месте;
— работа в условиях высоких и низких температур и высокой влажности;
— работа в условиях вибрации.

Показания для направления на МСЭ .

Направлению на МСЭ подлежат больные:
— с варикозной болезнью с низким вено-венозным сбросом. ПТФС и ХВН I и II степени при необходимости трудоустройства;
— с синдромом нижней полой вены, двусторонним илеофеморальным тромбозом и тромбозом, осложненным тромбоэмболией, после временной нетрудоспособности;
— с ПТФС, ХВН III степени, рецидивирующим рожистым воспалением, двусторонним поражением при неэффективном лечении в связи с неблагоприятным трудовым прогнозом;
— с ПТФС, осложненным повторными тромбоэмболиями независимо от степени ХВН;
— после имплантации кава-фильтра;
— после неэффективного хирургического лечения ПТФС.

Критерии групп инвалидности.
Умеренное стойкое ограничение жизнедеятельности в связи с утратой трудоспособности в противопоказанных профессиях (III группа инвалидности) определяют больным:
— с варикозной болезнью с низким вено-венозным сбросом. ПТФС и ХВН I и II степени;
— с ПТФС одной нижней конечности и ХВН III степени при язвах, не требующих многократных ежедневных перевязок.

Выраженное стойкое ограничение жизнедеятельности (II группа инвалидности) может быть определена больным: — с синдромом нижней полой вены, двусторонним илеофеморальным тромбозом с ХВН II и III степени;
— с варикозной болезнью или с ПТФС, осложненными повторными инфаркт-пневмониями, независимо от степени ХВН;
— с ПТФС обеих нижних конечностей, ХВН III степени (рецидивирующим рожистым воспалением при неэффективном лечении; — при обширных трофических язвах общей площадью больше 35 кв. см с обильным, зловонным отделяемым и необходимостью перевязок от 4-х и более раз в день.

К резко выраженному нарушению жизнедеятельности (I группа инвалидности) поражение магистральных вен не приводит.

Посттромбофлебитический синдром, являющийся распространённым сосудистым заболеванием с развитием венозной недостаточности, наблюдается у многих людей, лечившихся от тромбоза, поразившего глубокие вены, перенёсших тяжёлые травмы ног, оперативные вмешательства. Заболевание имеет множественную симптоматику и нередко с трудом реагирует на терапию. По этой причине диагностирование патологии на раннем этапе позволит как можно раньше начать использование всех вариантов медикаментозного, физиотерапевтического и, если необходимо, – хирургического лечения.

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей: описание болезни

Посттромбофлебитический синдром представляет собой патологическое трудноизлечимое состояние с характерным комплексом симптомов, нередко развивающееся после перенесённого пациентом тромбоза магистральных подкожных и глубоких вен ног. Сопровождается венозной и клапанной недостаточностью, которая проявляется в форме нарушения сосудистого кровотока, лимфооттока, варикозным расширением вен, упорными отёками, трофическими поражениями кожного покрова и подкожной клетчатки голеней.

Патология имеет и другие медицинские названия - ПТФС, постромбофлебитическая болезнь, посттромботическая венозная недостаточность, посттромбофлебический синдром. Согласно МКБ-10 (медицинский классификатор болезней) патология имеет код I 87.0.

Начальные симптомы болезни появляются спустя 3–6 лет после первого эпизода венозного тромбоза ног и наблюдается у трети больных с венозными заболеваниями.

В соответствии с медицинской статистикой заболеванию подвержены около 5% людей.

Классификация

На основе проявлений конкретных признаков, особенностей течения разработана классификация постромбофлебитической болезни с выделением определённых форм:

• варикозная;
• отёчная с выраженной болезненностью;
• язвенная;
• смешанная (включающая несколько базовых симптомов).

Течение заболевания подразделено на этапы развития патологических изменений:

• начальная стадия характеризуется окклюзией (стабильным перекрытием просвета) венозных сосудов образовавшимся сгустком крови, отёками, болезненностью, расширением вен;
• второму этапу соответствуют процессы постепенной реканализации (восстановление проходимости перекрытого тромбом сосуда и движения по нему крови) и высокой вероятностью стихания выраженности кожных проявлений;
• на третьей стадии (неблагоприятное течение) возможна облитерация (заращение соединительной тканью) сосуда с полным перекрытием кровотока, а также развитие трофических изменений, усиления отёчности, болевых ощущений.

По участку поражения вены нижних конечностей выделяют синдром:

• с нарушением кровотока сосуда в бедренно-подколенной зоне;
• с перекрытием вены в подвздошно-бедренной области.

Причины и факторы развития

Главной причиной возникновения и развития ПТФС считается образование тромба в венозных сосудах ног.

После первичного эпизода тромбоза и стихания острых проявлений сгусток из тромботических масс может под воздействием терапии частично или полностью раствориться (лизинг). Этот процесс начинается спустя 10–12 дней после формирования тромба, продолжаясь до года и более.

При этом ток крови по сосуду восстанавливается (реканализация). Если же нормализации не происходит, сосуд полностью зарастает. Но даже при восстановлении просвета сосуда вена после тромбоза функционирует не в полную силу вследствие повреждения клапанов, которые являются особым механизмом для обеспечения тока крови из венконечностей к сердцу. Поскольку клапаны не работают (или работают слабо), происходит застой крови в ногах, нарушается кровоток в системе глубоких и поверхностных вен, возникает избыток давления внутри их.

Такое неестественное давление ведёт к расширению (эктазии) сосудов, истончению стенок вен, дефициту кровоснабжения микрососудов.

Нарастание давления в венах затрудняет и отток лимфы, поскольку через ослабленные стенки капилляров жидкая часть крови легко просачивается в межтканевое пространство. Это приводит к постоянной отёчности ступней, голеней и областей выше колена (если тромб «засел» в подвздошно-паховой зоне), склеротическим и трофическим изменениям кожного покрова и подкожной клетчатки.

Кроме того, вследствие ишемии (недостаточности поступления кислорода к клеткам из-за перекрытия сосудов) сократительная способность мышц снижается, приводя к прогрессированию венозной недостаточности.

Причинными факторами могут служить:

• повышенная свёртываемость крови при гематологических болезнях, атеросклерозе, сахарном диабете, патологии почек;
• повреждение сосудов при переломах, ожогах, оперативных вмешательствах;
• варикозная болезнь;
• чрезмерная масса тела, нагружающая сосуды ног;
• малоподвижность после операций, тяжёлых болезней;
• инфекционное поражение сосудов вследствие острых заболеваний, септических осложнений, несоблюдения антисептики при внутривенных инъекциях;
• распространение патогенных микроорганизмов из хронических очагов (лёгкие, носоглотка, полость рта, почки);
• высокий холестерин;
• курение.

Симптомы

Симптоматика при посттромбофлебитической болезни может отличаться в связи с формой патологии, стадией развития и особенностями течения. Преобладание одних симптомов над другими позволяет выделить форму болезни, но чаще наблюдают смешение признаков.

Основные симптомы ПТФС в зависимости от формы и стадии заболевания - таблица

Форма	Стадии заболевания
	Начальная	Развитие	Завершающая
Варикозная	Формирование мелких точечных, сетчатых и звездообразных сосудистых образований на отдельных участках (телеангиэктазии) диаметром до 1 мм, в основном - под коленями, синюшного и красно-лилового цвета; постепенное развитие внутрикожного сегментарного варикоза; побледнение сосудистого рисунка при надавливании на участок с телеангиэктазией и снова его появление.	Формирование бугорчатых венозных образований небольшого диаметра (2–4 мм); расширение боковых глубоких вен основных стволов в области стопы и участка голени, чаще - рассыпного типа; иногда - расширение основных сосудистых стволов; ощущение зуда на коже ступней и голени; чувство жжения по ходу больного сосуда.	Выраженное венозное расширение с развитием недостаточности клапанов, сопровождаемое трофическими поражениями кожи, распространяется на кожу бёдер; появление рупных венозных узлов до 7–9 мм. Заметная выпуклость («выпадение») вен. Значительная боль при ходьбе; расширение поверхностных сосудов внизу на животе и над лобком.
Отёчная	Мышечная усталость и слабость в ногах; ощущения напряжённости, онемение (усиливаются при длительном движении или стоянии); появление редких ночных судорог в зоне икры; понижение кожной чувствительности; вечерние отеки на лодыжках без затрагивания пальцев, спадающие к утру или при положении лёжа; начальное и почти незаметное увеличение ноги (чаще - левой икры) в объёме (обувь становится тесной); тянущие тупые боли (наблюдаются чаще ночью или после длительного стояния); болезненность при ощупывании икроножных мышц, давлении на край ступни.	Продвижение и усиление отёка вверх - на колено и вниз - на лодыжку; трудности при надевании высокой обуви (икра не вмещается при застегивании молнии); ощущение сильного сдавливания и распирания пальцев, ступней и голеней; при надавливании на отёчный участок на коже сохраняется углубление (как и следы от носок и гольф) - по мере прогрессирования болезни - все дольше и дольше; учащение судорог икроножных мышц; отёчность в горизонтальном положении и по утрам не проходит и остаётся постоянной; распространение отёка на бедро, иногда - на ткани половых органов, ягодиц. При выраженности симптомов окружность бедра может увеличиваться на 9–12 см; ноющие, «крутящие», достаточно интенсивные боли по ночам. Усиливаются при стоянии на месте, облегчаются - при подъёме ног. Иногда боли в ногах сопровождаются болями в области поясницы крестца.	Выраженные, не проходящие по утрам или после отдыха, отеки щиколоток, голеней, сопровождаемые практически постоянными болями не только при ходьбе и стоянии, но и при отдыхе. Отеки приобретают все более сильный и стойкий характер и могут привести к веногенной слоновости.
Язвенная	появление слабо пигментированных (коричневатых и розоватых) пятен по ходу расширенной вены; истончение кожи над участком больного сосуда; сильный длительный зуд в местах пигментации; припухлость и покраснение; возникновение на определённых участках гипопигментации в виде белесых пятен, свидетельствующих о нарушении кровоснабжения и начальной стадии атрофии тканей.	появление уплотнённых участков, трещин и неглубоких эрозий; уплотнения сопровождаются широкими тёмными кольцами по окружности голени над щиколоткой; воспаление подкожной клетчатки с отёком и болезненностью; развитие экземы (сухой и мокнущей) с выраженным кожным зудом и болезненностью; появление язв на коже лодыжек, на пальцах, с боковых сторон голеней, которые достаточно редки и реагируют на терапию.	венозные экземы, изъязвления стенок сосудов; Глубокие склеротические изменения подкожной клетчатки с выраженным отёком. Частое развитие жирового некроза; появление больших глубоких язв с нагноением при возможном инфицировании, не поддающихся медикаментозному лечению; большие участки белой атрофии из-за глубоких дегенеративных процессов в коже.
Смешанная	Совмещение признаков из трёх возможных форм с доминированием одних или других на различных этапах болезни. Наиболее типичный набор симптомов состоит из следующих патологических проявлений: Боли в ступнях, икрах, тяжесть, покалывание, небольшие отеки, пропадающие при горизонтальном или приподнятом положении ноги. Ночные мышечные судороги в поражённой конечности. У каждого четвёртого больного - расширение подкожных вен. Усиление отёков разной степени интенсивности. Спустя 3–5 месяцев после возникновения стойких отёков в подкожной клетчатке появляются уплотнения, кожа становится «неподвижной» вследствие плотного сращения с жировой клетчаткой. Потемнения кожи в форме колец на нижней трети голени. Развитие экземы, дерматита, изъязвлений. На последнем этапе - развитие тяжёлых, плохо заживающих трофических язв.

Считается, что у женщин посттромбофлебитическая болезнь встречается чаще, чем у мужчин, по причине развития острых тромбозов, связанных с беременностью, родами, абортами. Варикозная форма также чаще встречается у женщин из-за более низкого венозного тонуса и плотности кожных покровов. Способствуют патологии беременность вследствие высокой нагрузки на венозное русло, а также гормональные скачки, происходящие при вынашивании ребенка и в менопаузе.

Доктор Л.С. Мясников о симптоматике тромбоза - видео

Диагностика посттромбофлебитического синдрома

Чтобы точно диагностировать посттромбофлебическую болезнь, кроме осмотра, применяют инструментальные методы диагностирования.

Наиболее информативным считается ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет:

• очень точно определить конкретные участки поражённых сосудов;
• выявить места образования тромбов и сосудистую непроходимость на ранней стадии;
• установить степень плотности тромботических масс, степень фиксации тромба на стенке сосуда и вероятность его отрыва;
• определить степень повреждённости сосудистых клапанов и оценить их функциональность;
• выявить начальные как признаки и площадь реканализации, так и полную облитерацию сосуда;
• проверить состояние сосудистой стенки, уплотнений в окружающих тканях;
• определить скорость кровотока, патологических отклонений в движении крови;
• оценить общее функциональное состояние сосудов;
• отследить динамику и оценить результативность проводимого лечения.

Кроме УЗИ применяют обследование с помощью следующих методик:

• ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием, позволяющее проконтролировать динамику происходящих процессов, наблюдать за изменениями кровотока;
• допплерография, при которой возможно определить локализацию тромбов и уровень сосудистой недостаточности. Способ цветного картирования вен позволяет увидеть участки наиболее опасного сужения;
• плетизмография окклюзионная способна зафиксировать недостаточный отток крови;
• флебография, радиоизотопная флебосцинтиграфия с контрастным веществом позволяет оценить состояние глубоких вен и диагностировать их тромбоз, но применяется реже по причине повышенной лучевой нагрузки и риска развития флебитов и некроза тканей.

Дифференциальная диагностика

При диагностике важно отличить первичное варикозное заболевание от вторичного, которое наблюдают именно при посттромботической венозной недостаточности.

При подозрении на ПТФС в анамнезе пациента имеются ссылки на состоявшийся тромбоз глубоких сосудов, тип расширения вен обычно – «рассыпного» типа, трофические кожные нарушения - более выражены. Кроме того, пациенты чаще жалуются на боли при эластичном бинтовании ног и ношении компрессионного трикотажа, сдавливающего подкожные вены.

Способы лечения

В лечении посттромбофлебической болезни и венозной недостаточности активное и успешное применение нашли консервативные методы, включая компрессионную терапию, использование медикаментов, физикальных процедур, лечебной физкультуры, народных способов, а также разного рода хирургических вмешательств.

Медикаментозная терапия

Основные задачи терапии при посттромбофлебитической болезни состоят в следующем:

• нормализация вязкости и текучести крови;
• улучшение микроциркуляции и стимуляция кровотока;
• повышение венозного тонуса и укрепление сосудистой стенки;
• активизация движения лимфы для предупреждения застойных явлений в тканях и отёчности;
• предупреждение развития трофических язв и стимуляция их заживления;
• подавление воспаления.

Предусмотрено курсовое назначение лекарств и выработанная схема лечения, включающая три этапа.

Первый этап продолжается около 8–12 дней (в стационаре), что связано с выраженностью болезненных симптомов. На этой стадии наиболее результативное действие оказывает внутримышечное, внутривенное введение препаратов.

Назначают:

• Дезагреганты - специальные лекарства, которые предотвращают агрегацию (слипание) тромбоцитов в сгустки и образование в сосудах тромбов, мягко снижают вязкость крови. Из них наиболее распространены:
  • Реополиклюкин (низкомолекулярный декстран), Реомакродекс, Реоглюман
  • Пентоксифиллин (Трентал);
  • Курантил сейчас используют реже из-за не столь выраженного эффекта при наличии достаточно большого числа противопоказаний и «побочек».
• Антиоксиданты, замедляющие окислительные реакции, предотвращающие повреждение структур ДНК, белков, ферментов, клеточных мембран. Из них чаще используют:
  • Эмоксипин (инъекционно, в таблетках). Кроме антиоксидантных свойств, упрочняет стенки сосудов, придаёт эластичность, препятствует агрегации элементов крови, улучшает её текучесть, усиливает процессы лизиса (рассасывания) уже образовавшихся тромбов, одновременно снижая проницаемость сосудов, предотвращает и рассасывает кровоизлияния.
  • Милдронат (мельдоний) активизирует кровоснабжение, обмен веществ, повышает сосудистый тонус, устойчивость к повреждениям;
  • Витамин B6, Токоферол.
• Негормональные противовоспалительные средства, снимающие болевой синдром и воспалительный отёк:
  • Кетопрофен;
  • Диклофенак, Диклоберл;
  • Ксефокам;
  • Кетонал в инъекциях (и таблетках).

Все нестероидные обезболивающие используют короткими курсами во избежание осложнений и нежелательных побочных действий от самих лекарств.

• Спазмолитические препараты в инъекциях: Спазмалгон, Но-Шпа, Спазган, Папаверин.
• При формировании трофических язв, кроме средств против воспаления и антиагрегантов, назначают антибиотики (после посева на флору, чтобы определить наиболее действенный для данного пациента).
• Фибринолитики (Урокиназа, Стрептокиназа), снижающие риск формирования сгустков крови, назначаются только стационарно и строго по показаниям, чтобы не допустить внутренние кровотечения.

Второй этап лечения предусматривает добавление к медикаментам I этапа следующие средства:

• репаранты, улучшающие регенерацию тканей, заживление язв: Солкосерил, Актовегин в инъекциях и таблетках;
• флеботонизирующие препараты, очищающие и укрепляющие сосуды, стимулирующие микроциркуляцию, кровоснабжение, растворяющие тромбы и снимающие воспаления: Детралекс, Флебодиа, Венорутон, Вазокет, Венарус, Гинкор-форт, Эндотелон, Рутозид. А также Диэнай, Веномакс, Антистакс.

Продолжительность этого этапа терапии зависит от тяжести симптомов и составляет, ориентировочно, от 3 недель до 3 месяцев.

• Препараты Никотиновой кислоты в инъекциях, противодействующие слипанию тромбоцитов в сгустки, расширяющие сосуды, улучшающие микроциркуляцию - Теоникол (ксантиола никотинат), Компламин.
• Антиагреганты:
  • Тиклид (тиклопидин) – мощный дезагрегант (в таблетках), тормозящий формирование тромбов. При назначении амбулаторно обязателен контроль свёртываемости крови (2 раза в месяц);
  • ТромбАсс, Дипиридамол, Аспирин (противопоказан при гастроэнтеральных патологиях).

• Витамины группы В, Аевит, способствующие заживлению сосудистых повреждений и язв.
• Ферментные препараты, которые при правильном применении, оказывают рассасывающее действие на тромбы, - Флогэнзим, Вобэнзим.

Базовые медикаменты, применяемые при ПТФС - фото

Кетонал - один из наиболее сильных обезболивающих Пентоксифиллин -дезагреганты при посттромбофлебитическом синдроме Варфарин - непрямой антикоагулянт
Детралекс - венотоник, используемый для лечения ПТФС

Применение антикоагулянтов и мочегонных при посттромбофлебитической болезни

Пациентам, страдающих тромбозом или имеющих повышенную вязкость крови, показано лечение антикоагулянтами (препаратами, разжижающими кровь и снижающими риск повторного тромбоза) прямого и непрямого действия.

В стационаре инъекционно используют прямые формы: Гепарин, Фраксипарин, Фондапаринукс (Арикстра), Кливарин, Тропарин, эноксапарин (Клексан).

В домашних условиях пациенты под контролем врача переходят на непрямые антикоагулянты - Фенилин (Фенидион), Варфарин, Варфарекс, Мареван, Неодикумарин (Этилбискумацетат), Аценокумарол (Синкумар).

Самостоятельный выбор и применение антикоагулянтов недопустим по причине высокого риска кровотечений и инсультов. Назначать эти средства и рассчитывать дозировки должен только специалист при регулярном контроле свёртываемости крови (анализ МНО).

Диуретики также требуют особой осторожности использования во время посттромбофлебической болезни в силу свойства уменьшать объем циркулирующей в организме крови и повышать её вязкость, увеличивая вероятность тромбообразования. При выраженных отёках ног применяют Фуросемид, Торасемид, Буметанид, Ксипамид, Пиретанид. Это препараты сильного действия и используются кратким курсом. В этот период также рекомендован анализ на свёртываемость крови (МНО).

При небольшой отёчности достаточно мочегонных слабого и умеренного действия, тормозящих активное выведение из организма калия и магния - Амилорид, Триамтерен, Спиронколактон, а также Политиазид, Клопамид, Индапамид, Метозалон, Хлорталидон.

Дозы и длительность приёма устанавливает только врач.

Наружные средства

Одновременно с медикаментами в комплексном лечении активно применяют местно действующие мази и гели, снимающие воспаление, зуд, защищающие стенки сосудов, предупреждающие тромбообразование:

• Тромблесс, Гепарин, Гепатромбин;
• Троксерутин, Рутозид (мази);
• Индовазин, Венобене, Венорутон;
• Мисвенгал, Цикло 3 крем, Лиотон 1000.

Средства наносят согласно инструкции, обычно до 4–5 раз в день.

При трофических язвах применяют:

• Стелланин (снимает воспаление, боль, восстанавливает поражённые капилляры);
• лечебные повязки Протеокс-ТМ с трипсином и мексидолом;
• Солкосерил, Актовегин 20% гель, 5% крем, 5% мазь;
• Ируксол, Делаксин, мазь Альгофин, Левосин4
• После появления грануляций - Бетадин, Вундехил, Метилурацил-Д, Тиотриазолин, Этония;
• На стадии эпителизации - Бепантен, Куриозин, Мефенат, Алантан Плюс.

Разогревающие мази при посттромбофлебитическом синдроме - спорный вопрос для многих медиков, однако в целом сложилось единое мнение, что их использование целесообразно только при отсутствии кровяных сгустков в сосудах ног (глубоких и поверхностных), поскольку интенсивный разогрев способен привести к отрыву флотирующего (не зафиксированного на стенке сосуда) тромба.

Лечение медикаментами лучше проводить комплексно, сочетая несколько препаратов, периодическими курсами длительностью до 2–3 месяцев. При склонности к формированию тромбов назначение антикоагулянтов может предусматривать постоянное применение точно рассчитанных дозировок.

Целесообразно совмещать лекарственную терапию с другими методами.

Коррекция образа жизни

Всем пациентам с посттромбофлебитической болезнью рекомендовано выполнение определённых правил, помогающих устранить патологические симптомы и предупредить рецидивы:

• регулярное посещение специалистов - флеболога, сосудистого хирурга, периодическая проверка венозного кровотока с помощью ультразвукового исследования;
• ограничение тяжёлых физических нагрузок, предусматривающее исключение работ, при которых человек вынужден длительно пребывать стоя, переносить тяжести, находится в среде высоких и низких температур. Одновременно должна быть продумана достаточная физическая активность, предупреждающая застойные явления в конечностях, тренирующая сосуды, усиливающая движение крови;
• отказ от алкоголя и табака;
• занятия специальной лечебной физкультурой с дозированной нагрузкой, согласованной с врачом;
• коррекция рациона, предусматривающая диету с максимальным сокращением продуктов, содержащих вещества, сгущающие кровь и провоцирующие повреждения сосудов.

Компрессионная терапия

Устранение повышенного давления в сосудах с помощью компрессионного трикотажа и эластичных лечебных бинтов - обязательная составляющая терапии венозной недостаточности при посттромбофлебитическом синдроме.

Благодаря плотному, но растяжимому материалу бинтов и трикотажа расширенные вены мягко, но надёжно поддерживаются. При этом давление, действующее на ноги, распределяется снизу вверх: от максимального - на щиколотках до минимального - на уровне бёдер. Такой механизм лечебной компрессии связан с тем, что в вялых сосудах с разрушенными или ослабленными клапанами кровь легко застаивается в нижней части ног, поскольку сердцу, как насосу, необходимо гораздо больше усилий, чтобы поднимать её обратно вверх. Благодаря продуманному контрасту в компрессии нагрузка на сосуды и капилляры снижается, стенки вен удерживаются от дальнейшего расширения, а клапаны имеют возможность восстановиться.

Многолетняя практика подтверждает, что при ношении лечебного трикотажа у 90–95% больных с трофическими язвами наблюдают более активное заживление.

Для каждого конкретного пациента лечащий врач рекомендует применять эластичные бинты и трикотаж, поддерживающий требуемый уровень компрессии, что зависит от тяжести проявлений посттромбофлебитического синдрома. Чтобы постепенно адаптироваться к непривычному давлению на ноги, регулируют интенсивность сжатия, начиная носить лечебные чулки с компрессией в 20–30 мм рт. ст. с постепенным переходом к трикотажу II и III класса компрессии.

Когда компрессионные повязки, чулки доставляют сильные неудобства, специалисты рекомендуют использование:

• цинкосодержащих бинтов Varolast, меняющих степень компрессии от низкой - в покое, до высокой - при движении, а также лечащих незаживающие язвы;
• повязки «Унна», желатиновые повязки с цинком, которые меняют через 7 – 10 дней с постепенным увеличением компрессии.

Лечебная физкультура

Движение крови по сосудам в значительной степени обеспечивается сокращением мышц. Поэтому мышечное напряжение в области голени и ступни при адекватной нагрузке во время физкультуры, активной ходьбы и плавания усиливает кровоток, тормозя развитие болезни.

Специальный лечебный комплекс упражнений для ног отлично справляется с венозным застоем, активизирует кровообращение в крупных сосудах и капиллярах, тренирует клапанную группу в венах, способствует притоку питания и кислорода к повреждённым тканям, ускоряя регенерацию.

Внимание! Массаж в период посттромбофлебита может спровоцировать отрыв тромба и его проникновение с током крови в лёгкие, сердце и мозг. Допускается лёгкий массаж лишь при отсутствии сгустков крови в сосудах, неоднократно подтверждённом УЗИ.

Физикальная терапия

Физиотерапевтические процедуры, которые практикуют на разных стадия терапии посттромбофлебитического синдрома, оказывают отличное оздоравливающее действие на стенки сосудов, дерму и улучшают свойства крови.

Требуется крайняя осторожность при назначении ультразвуковой терапии и ультрафонофореза, поскольку механическое воздействие УЗ опасно отрывом существующих тромбов. Противопоказаны любые методики, повышающие риск закупорки сосудов оторвавшимся тромбом: низкочастотная электротерапия, вибротерапия, магнитотерапия с «бегущим» полем, импульсная магнитотерапия, лимфодренажный массаж.

Из методик, разрешённых для использования только у пациентов без тромбов и повышенной склонности к тромбозу, выделяют следующие:

• УВЧ-терапия - для снятия спазмов сосудов, отёков, стимуляции кровотока, подавления болезненности;
• электрофорез с применением противоспалительных средств, протеолитических ферментов, рассасывающих тромбы препаратов и антиагрегантов, венотоников, антикоагулянтов;
• пелоидотерапия, дарсонвализация - для тонизирования сосудов;
• терапия диадинамическими токами, магнитотерапия токами низкой частоты - для угнетения процессов образования тромбов, рассасывания уплотнений;
• СУФ-облучение в зонах гиперемии;
• инфракрасная лазеротерапия, оказывающая противовоспалительное и тонизирующее действие;
• ванны лечебные йодобромные, сероводородные, хлоридно-натриевые, радоновые для усиления тканевого дыхания, белкового и углеводного обменов, ускорения регенерации;
• оксигенобаротерапия - для устранения кислородного голодания тканей.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение проводят, как правило, при безрезультатности консервативной терапии. Для восстановления клапанов, удаления поражённых вен применяют разные виды оперативных вмешательств, показания к которым определяются для каждой конкретной истории болезни с учётом диагностических подробностей, осложнений, состояния сосудистого русла.

Операции проводят только после полного восстановления движения крови в сосудах, то есть после полной реканализации. Если хирургическое вмешательство выполняют при незавершённом возобновлении кровотока, это нередко ведёт к значительному ухудшению состояния пациента, поскольку при операции удаляют коллатеральные (обходные) сосуды для оттока венозной крови.

Чаще проводятся следующие виды хирургии на сосудах:

• обходное шунтирование - удаление участка вены с тромбом, мешающим кровотоку, и вшивание по краям этого фрагмента искусственного сосуда (шунта);
• флебэктомия и сафенэктомия - различные методики удаления больных вен;
• трансплантация сосуда с функционирующими клапанами;
• транспозиция - перемещение основного сосуда под защиту клапанов здоровой вены;
• создание в вене экстравазального клапана - по методике Псатакиса.

Народные средства

Лечение проявлений посттромбофлебитического синдрома с помощью старинных народных рецептов мазей и настоек находит своё место, если применяется в комплексе с другими способами терапии.

Многие рецепты подтвердили действенность и безопасность на протяжении нескольких поколений, помогая снимать боль, воспаление, отеки.

Однако при использовании натуральных продуктов и трав, входящих в состав настоек и мазей, желательно продуманно отнестись к вопросу: а не противопоказаны ли они для конкретного пациента. К примеру, мёд, пыльца - сильные аллергены, целебный зверобой при длительном применении сгущает кровь.

Некоторые народные рецепты при ПТФС:

• Для приготовления настойки из подмора пчёл на горсть «продукции» берут 0,5 водки и настаивают 14 дней. Процеживают и используют для компрессов, прикладывая к больному месту на 2 часа.
• Чтобы сделать медовый компресс, натуральный мёд (лучше - тёмных сортов) размазывают густо по хлопковой ткани или капустному листу, накладывают на кожу и неплотно окутывают бинтом или платком.
• Мазь из прополиса. Прополис (3 части) и масло сливочное (10 частей) смешать и прогреть 10–15 минут на водяной бане. Смесь применяют как мазь или как наполнитель для компресса.
• Мазь с окопником. Окопник - ценное растение, содержащее целебное вещество - аллантоин, имеющее особенно сильные заживляющие и антимикробные свойства. Берут 100 г гусиного жира и смешивают с измельчённой травой. Греют на водяной бане до расплавления. Процедив, хранят в холоде.
• Листья клевера и донника берут (по 1 чайной ложке того и другого) заваривают кипящей водой - 0,3 литра, настаивают полчаса и пьют курсом 30 дней по 100 мл три раза в день после еды.
• Конский каштан входит во множество медицинских препаратов. «Живая» настойка готовится из цветов или из плодов. Свежевыжатый сок цветов пьют по 25 капель (половина чайной ложки) 2 раза в сутки после еды. Для настойки берут 50 грамм ядер и 0,5 литра водки, настаивают в темноте 2 недели, периодически встряхивая сосуд из тёмного стекла. Настойку принимают 3–4 раза в день по 30 капель. Курс - месяц.
• Чтобы приготовить лечебную мазь из конского каштана, измельчают 5 ядер и 5 столовых ложек цветков. Смесь заливают растительным маслом (половина литра) и томят на водяной бане 2- 3 часа. Процеживают и хранят в холодильнике. Мазью можно просто смазывать поражённые участки или применять для компресса, нанося плотным слоем и обернув полиэтиленом и шерстяной тканью.

Прогноз лечения и возможные осложнения

Посттромботическая венозная недостаточность после перенесённого тромбоза не излечивается полностью. Главная задача терапии - максимально возможное замедление развития патологической симптоматики при любой форме ПТФС.

Но патология протекает по-разному. У одних пациентов нередко наблюдают продолжительный период проявлений умеренных и даже слабовыраженных симптомов. У другой части больных заболевание быстро прогрессирует с нарастанием тяжести симптомов и развитием стойких трофических нарушений, вплоть до потери трудоспособности.

Если игнорировать развитие ПТФС, все проявления будут только усиливаться, провоцируя осложнения в виде экземы, упорных трофических язв, склерозирования сосудов, некрозу тканей, а самое опасное - приводя к повторному развитию тромбоза и последующих инфаркта, тромбоэмболии лёгких и инсульта.

При ранней диагностике и соблюдении всех принципов лечения прогноз болезни вполне благоприятный, поскольку большой выбор препаратов, физикальных процедур, наружных средств позволяют максимально затормозить патологический процесс.

Комплекс мер для профилактики развития посттромбофлебитического синдрома

Чтобы как можно дольше отсрочить проявления венозной посттромботической патологии, необходимы профилактические меры сразу после лечения тромбоза. Они заключаются в следующем:

• обязательное применение препаратов, разжижающих кровь, при строгом контроле свёртываемости и точно рассчитанных дозировок (для многих пациентов назначение антикоагулянтов - пожизненное);
• использование лечебного трикотажа II и III степени компрессии;
• отслеживание рациона питания (антихолестериновая диета, применение продуктов, не повышающих вязкость крови);
• соблюдение нормальной массы тела для предотвращения увеличения нагрузки на ноги;
• применение венотоников, употребление больших объёмов жидкости для предотвращения сгущения крови;
• периодическая проверка показателей свёртываемости крови (МНО);
• осторожное применение диуретиков;
• дозированная нагрузка на мышцы ног с использованием лечебной физкультуры, ходьбы, плавания.

Лечение посттромбофлебитической венозной недостаточности должно быть настойчивым и длительным. Внимательный анализ проявлений болезни, ранняя диагностика и тщательное следование врачебным рекомендациям при любых формах ПТФС замедляет прогрессирование даже серьёзных патологических изменений.

Посттромбофлебитический синдром - это комплекс признаков заболеваний глубоких вен ног, которые человек успел перенести. Является следствием хронической венозной недостаточности (ХВН). Вызван повреждением венозных стенок и клапанов после тромбоза, что приводит к увеличению давления в венах и капиллярах, вызывает боль, отек и покраснение голени.

Виды ПТФС (посттромбофлебитического синдрома):

В зависимости от признаков венозного заболевания, существует некоторая классификация ПТФС. По характеру течения посттромбофлебитическая болезнь делится на этапы:

• Окклюзия глубоких вен.
• Реканализация и восстановление кровотока по глубоким венам.

В зависимости степени нарушения гемодинамики в сосудах нижних конечностей синдром делится на стадии:

• Субкомпенсационная;
• Декомпенсационная.

Стадии течения ПТФС разделяются на следующие формы:

• Синдром тяжести в ногах.
• Пигментация кожи на ногах, появление отеков.
• Образование трофических язв и рожистых воспалений.

В зависимости от особенностей течения болезни посттромбофлебитический синдром делится на следующие формы:

• Варикозная;
• Отечно-болевая;
• Язвенная;
• Смешанная.

На сегодняшний день это самые распространенные формы посттромбофлебитической болезни.

Симптомы ПТФС (посттромбофлебитического синдрома)

Отечный синдром при ПТСФ похож на отеки, возникающие при варикозной болезни. Этому служат нарушение лимфоциркуляции в мягких тканях и оттока жидкости, мышечные нагрузки и пр. Обычно припухлость нижних конечностей возникает ближе к вечеру в области голеностопа. Постепенно она распространяется выше к колену и бедру. Посттромбофлебитическая болезнь имеет отличительную особенность – больший отек именно на левой ноге. Женщинам становится тяжелее застегнуть сапоги на молнию, они ощущают постоянное чувство сдавленности голени.

По утрам, как правило, отеки на ногах гораздо меньше выражены, хотя полного их исчезновения не отмечается. Но это не все признаки ПТФС. В ногах постоянно ощущается сдавленность, распирающая боль тупого или ноющего характера. Даже после отдыха болезненность и чувство усталости в нижних конечностях не проходит, при этом в положении лежа и поднятых вверх ногах болевые ощущения стихают.

Признаки посттромбофлебитической болезни включают в себя также судороги, которые появляются после продолжительной ходьбы, или в ночное время при неудобной позе спящего. В редких случаях ПТСФ вообще не имеет никаких симптомов, боли появляются только при пальпации больного.

У подавляющего большинства пациентов, имеющих в анамнезе посттромбофлебитический синдром, наблюдаются рецидивы варикозной болезни. Расширение глубоких вен при этом происходит в области стоп и голеностопа.

Диагностика ПТФС (посттромбофлебитического синдрома)

В ряде случаев своевременная диагностика ПТФС позволяет предотвратить операцию и обойтись консервативным лечением венозных и сосудистых патологий. Чтобы правильно установить диагноз, кроме визуального осмотра пациента и пальпации нижних конечностей, врачом изучается история болезни, после чего назначается проведение нескольких функциональных проб (по Пратту, Дельбе-Пертеса и др.). Они дают возможность определить характер патологического кровотока, его скорость, функциональность сосудистых клапанов, наличие реканализации вен.

Выявить наличие тромбов, венозную непроходимость можно с помощью метода ультразвукового ангиосканирования с цветным картированием кровотока. На сегодняшний день этот метод является наиболее точным в диагностике патологии. При обнаружении патологических процессов в подвздошных или бедренных венах врач направляет пациента на флебографию таза или флебосцинтиграфию. С целью выявления характера гемодинамики в сосудах больному может быть назначена ультразвуковая флюометрия или окклюзивная плетизмография.

Только комплексный подход к проблеме поможет получить точные сведения о состоянии больного, поставить достоверный диагноз и назначить квалифицированное лечение.

Важно! Основной причиной развития ПТФС является тромб, который образовывается в глубоких венах.

Причины ПТФС (посттромбофлебитического синдрома)

Провоцирующим фактором возникновения ПТФС является образование тромба в глубоких венах нижних конечностей, в результате чего может наступить полная венозная непроходимость. После формирования тромба спустя 20-30 дней наступает процесс его рассасывания или лизиса. Лизис, сопровождаемый воспалением сосудов, способствует образованию на их стенках соединительной ткани, что преобразует не только сам сосуд, но и влияет на его функции, приводит к нарушению работы клапанов. Деформированная вена подвергается образованию в ней паравазального синдрома, который сдавливает сосуд и становится причиной нарушенного кровообращения в нижних конечностях.

Необратимые деформации в глубоких венах после операции влияют на работу лимфатической системы и в 90% всех случаев приводят к развитию ПТФС. Начинают проявляться отеки, венозная экзема, склерозирование кожи на ногах, и как следствие, трофические язвы и рецидивирующие рожистые воспаления. Если посттромбофлебический синдром не лечить, наступает постепенное снижение работоспособности больного, когда в конечном итоге наступает инвалидность.

Важно! У 60-70% больных с прогрессирующим посттромбофлебитическим синдромом наблюдается повторное развитие варикозной болезни.

Лечение ПТФС (посттромбофлебитического синдрома)

К сожалению, посттромбофлебитический синдром полностью не излечим, поскольку в венах уже произошли необратимые изменения. Но поддержать их состояние, предупредить инвалидность больного, помочь замедлить прогресс заболевания можно с помощью консервативного лечения.

Компрессионная терапия

Принципы компрессионной терапии ПТФС заключаются в ношении специального белья – компрессионного. Для этого пациенту необходимо ежедневно утром, не вставая с постели, надевать компрессионные чулки/колготы или плотно забинтовывать ноги эластичными бинтами. Подобные повязки служат для предупреждения венозной гипертензии – атрофирования сосудов и увеличения их в объеме.

Опираясь на отзывы пациентов, нужно отметить, что некоторые из них испытывают определенный дискомфорт при ношении компрессионных изделий, в том числе эластичных бинтов. Тогда посттромбофлебитическая терапия будет заключаться в ношении специального бандажа из цинксодержащих бинтов, которые в состоянии покоя создают низкую компрессию, а при физической активности – высокую. Таким образом, дискомфортные ощущения сводятся к минимуму.

Изменение образа жизни

Для эффективного лечения ПТФС предусматривается достаточная двигательная активность пациента, в зависимости от рекомендаций флеболога. Виды трудовой деятельности, связанные с подолжительным пребыванием на ногах, тяжелым физическим трудом, а также сидячая работа при ПТФС не рекомендуются. Кроме того, лечение подразумевает отказ от вредных привычек и изменение принципов питания. Рекомендуется исключить из рациона фаст-фуд, газированные напитки, а также продукты и блюда, повышающие густоту крови. Предпочтение отдается растительной пище, природной чистой воде.

Медикаментозная терапия

Лечение ПТФС лекарственными средствами сопровождается назначением препаратов, которые оказывают благотворное воздействие на сосудистые стенки, способны уменьшить или полностью устранить воспалительные процессы, предотвратить формирование тромбов, восстанавливать просвет в венозных сосудах. Лечение с использованием медикаментов проводится курсами, продолжительностью в 2-2,5 месяцев.

Посттромбофлебитический синдром лечится по стандартной схеме, состоящей из трех этапов. Длительность I этапа составляет 7-10 дней. В течение этого времени пациенту назначаются антитромбоцитарные (Трентал, Реополиглюкин), антиоксидантные (Токоферол, Витамин B6) и НПВП (Диклофенак, Мелоксикам). Если посттромбофлебитический синдром сопровождается образованием трофических язв либо имеются рожистые воспаления, то больному дополнительно назначаются антибактериальные препараты (Амоксициллин, антибиотики тетрациклинового и пенициллинового ряда) и антисептические средства (мазь Вишневского).

Продолжительность II этапа составляет в среднем 2-4 недели. В дополнение к антитромбоцитарным и антиоксидантным доктор назначает репаративные (Актовегин, Солкосерил) и поливалентные флеботоники (Флебодиа 600, Венорутон).

На III этапе посттромбофлебитический синдром лечится комплексно с использованием поливалентных флеботоников и местных средств. Длительность такого лечения – до 1,5 месяцев.

Местное воздействие

Препараты местного назначения применяются для аппликаций, масок, компрессов и втираний с целью оказания ранозаживляющего эффекта и нормализации гемодинамики в сосудах. В числе наиболее эффективных – Лиотон, Индовазин, Витокан, Троксевазин, Гепариновая мазь и пр. В этих целях также можно пользоваться проверенными народными средствами – кремами, мазями, гелями собственного приготовления. Все они применяются в течение дня с определенным интервалом путем нанесения на очищенную кожу.

Физиотерапия

Применение физиопроцедур обосновано восстановлением нормального кровообращения в нижних конечностях, нормализацией метаболизма и улучшением состояния кожных покровов. С этой целью используются следующие методы физиологического лечения ПТФС:

• Электрофорез;
• Вакуумотерапия;
• Ультразвуковая терапия;
• Лечебные ванны (радоновые, йодбромные, озоновые);
• Амплипульсотерапия;
• Магнитотерапия и пр.

Эти методы позволяют запустить естественные механизмы регенерации в пораженной конечности, что исключает прогрессирование ПТФС и дальнейшую инвалидность.

Хирургическое вмешательство (Эктомия)

Посттромбофлебитическая болезнь не всегда поддается консервативному лечению, иногда требуется срочная хирургическая операция. На сегодняшний день это реконструктивная (обходное шунтирование, резекция и пластика) и корригирующая (минифлебэктомия, флебэктомия, различные методы перевязки) хирургия. Однако нужно понимать, что даже эктомия не гарантирует полного излечения пациента, который имеет посттромбофлебитический синдром. Она направлена на удаление тромбов и предупреждение распространения патологических процессов в здоровые венозные сосуды.

Методы лечения

Лазерная фотокаугуляция Использование инновационной техники ЭВЛК и инструментов (радиальный тип лазерного волокна — медицина будущего в нашем центре уже сегодня. С помощью лазера можно удалить очень маленькие «звездочки»

› Запишитесь на прием

	Март 2019					›
Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
				1	2	3
4	5	6	7	8	9	10
11	12	13	14	15	16	17
18	19	20	21	22	23	24
25	26	27	28	29	30	31

‹	Апрель 2019
Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
1	2	3	4	5	6	7
8	9	10	11	12	13	14
15	16	17	18	19	20	21
22	23	24	25	26	27	28
29	30

Мы находимся:

Интересное по флебологии

Посттромбофлебитический синдром. Лечение посттромбофлебитического синдрома

О посттромбофлебитическом синдроме

Посттромбофлебитический синдром — это заболевание, которое развивается в результате перенесенного тромбоза вен нижних конечностей. Симптомы появления посттромбофлебитического синдрома:

• Тяжесть и боль в пораженной конечности;
• Судороги икроножных мышц;
• Боли в икроножных мышцах при пальпации;
• Фиброз;
• Кожа становится бурого или коричневого цвета;
• Мокнущая экзема;
• Зуд в ногах;

Классификация посттромбофлебитического синдрома

Существует отечный и отечно-варикозный посттромбофлебитический синдром с тремя стадиями протекания:

• Синдром тяжелых ног;
• Нарушение пигментации кожи, экзема, отеки, трофические расстройства;
• Трофические язвы.

Самая известная классификация посттромбофлебитического синдрома G.H.Pratt и М.И.Кузина делится на:

• Отечно-болевой;
• Варикозный;
• Смешанный.

Классификация посттромбофлебитического синдрома по В.С.Савельеву:

• По локализованности (бедренно-подколенный, подвздошно-бедренный, верхний);
• По типу (локализованный, распространенный);
• По форме (отечный, отечно-варикозный);
• По стадиям (компенсация, декомпенсация с трофическими нарушениями либо без них).

На сегодняшний момент используют международную классификацию хронической недостаточности вен.

Лечение посттромбофлебитического синдрома

В нашем центре современной флебологии посттромбофлебитический синдром лечат с помощью консервативного метода, метода классической комбинированной флебэктомии и кроссэкктомии. Консервативное лечение включает в себя компрессионную, лекарственную терапию и хирургическое вмешательство. Принято считать, что консервативное лечение — это основное лечение.

Чтобы уменьшить венозную гипертензию в венах стопы и голени широко используют консервативную терапию. Во время ее необходимо носить специальные эластичные чулки и бинты разной степени растяжимости, так же накладывают цинк-желатиновые повязки и многослойные ригидные повязки. Новым методом является применение устройства интермитирующей пневматической компрессии. Широко используется медикаментозное лечение. Оно направлено на увеличение тонуса вен и капилляров, повышения лимфодренажной функции, устранение воспалений и улучшение микроциркуляторных функций.

В нашем центре современной флебологии посттромбофлебитический синдром лечат с помощью классической комбинированной флебэктомии . Комбинированная флебэктомия — это хирургический метод, направленный на устранение посттромбофлебитического синдрома. Это комплекс нескольких хирургических техник оперативного вмешательства. Перед тем как начать комбинированную флебэктомию необходимо произвести маркировку варикозных вен во время ультразвука или сканирования сосудов в положении стоя. Врач обязан определить границы пораженного клапанного аппарата вен, его притоки и сами варикозные участки.

Классическая комбинированная флебэктомия происходит поэтапно.

Основные этапы комбинированной флебэктомии:

1. Кроссэкктомия (проксимальная и дистальная);
2. Стриппинг;
3. Минифлебэктомия;
4. Удаление перфорантного сброса (удаление перфорантных вен).

Данные этапы могут являться самостоятельными операциями (например, при не стволовом заболевании или на начальных стадиях).

Самым распространенным методом лечения посттромбофлебитического синдрома является кроссэкктомия . Кроссэктомия — это пересечение или перевязка больших или малых подкожных вен в участке соустий с глубокими венами. Данный способ лечения назначают при стволовом варианте варикозного заболевания, когда диагностируется рефлюкс на уровне феморального соустья. Кроссэктомию выполняют до впадения в бедренную вену или после пересечения вен-притоков. Во время кроссэкктомии выполняется разрез в паховой складке размером около 3-5 см, и ствол вены перевязывается с оставлением культы, затем проводится стриппинг.

Существует такая методика кроссэктомии, когда производят разрез подколенной области размером 3-5см. Ход операции походит так же как и при проксимальной кроссэктомии. Кроссэктомию как самостоятельную операцию назначают редко, в экстренных случаях при восходящем тромбофлебите, когда существует опасность развития тромбоза в глубоких венах . Кроссэктомию выполняют под местной анестезией, без наркоза, без госпитализации и последующего послеоперационного амбулаторного наблюдения, что является большим плюсом.

После операций в нашем центре современной флебологии вы можете вернуться к обычной повседневной жизни за кратчайшие сроки.

Данные методы являются очень эффективными. За один сеанс в нашем центре современной флебологии можно избавиться от всех пораженных участков. Важно помнить, что лечение посттромбофлебитического синдрома на ранних стадиях является самым эффективным, поэтому не стоит откладывать визит к врачу.

Записаться на консультацию о посттромбофлебитическом синдроме

Вопросы пользователей на нашем сайте о посттромбофлебитическом синдроме

• Насколько опасен диагноз: подострый восходящий тромбофлебит БПВ и притоков на правой голени, эмболоопасный (свободный сегмент головки 15 см)

  Ответ врача:
  Здравствуйте! Все зависит от характера тромба и уровня тромбофлебита (насколько близко верхняя граница тромба расположена к сафено-феморальному соустью). Вышеуказанные критерии позволяют оценить риск развития тромбоэмболии легочной артерии и принять решение о экстренном хирургическом лечении с целью профилактики данного осложнения (речь идет о перевязки устья БПВ).

• Распространено ли появление тромбофлебита после склеротерапии? Прочитала в интернете, что это бывает при контакте склерозанта с кровью. Теперь страшновато на склеротерапию

  идти. Спасибо за ответ

  Ответ врача:
  Здравствуйте. Действие склеротерапии основано на химическом повреждении стенки вены препаратом, что приводит к ее воспалению (что и является тромбофлебитом) и в дальнейшем к полному рассасыванию. Чем больше диаметр вены, тем более выражены явления воспаления (тромбофлебита), которые в последующем бесследно разрешаются. В настоящее время склеротерапия в большинстве случаев применяется для устранения так называемого ”эстетического варикоза”, то есть направлена на устранение внутрикожных вен малого диаметра, поэтому специально вызванное воспаление стенки вены не черевато осложнениями.

• Является ли это ОСТРЫМ ВОСХОДЯЩИМ ТРОМБОФЛЕБИТОМ? УЗИ: ПРАВАЯ ВСЕ ОТЛИЧНО. левая нога: СФС: расширено минимально при натуживании. Клапаны соустья

  минимальная степень недостаточности. БПВ: не расширена. Ход прямолинейный. Датчиком сжимается полностью. Проходимость: проходима. С внутренней стороны в области коленного сустава варикозные узлы утолщенной стенкой, сжимаемы, проходимы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Варикозная трансформация вен левой нк. хвн. является ли это ОСТРЫМ ВОСХОДЯЩИМ ТРОМБОФЛЕБИТОМ? нужна ли здесь операция, или можно лечиться лекарствами? заранее спасибо.

  Ответ врача:
  Здравствуйте! Утолщенные стенки в области варикозных узлов являются косвенными признаками того, что ранее в этой зоне был флебит(воспаление венозной стенки). Учитывая наличие с Ваших слов варикозных узлов, не исключено что при УЗИ недооценена степень нарушения гемодинамики. Рекомендовано проконсультироваться с флебологом.

• ЗДРАВСТВУЙТЕ ДОКТОР. Тромбофлебита правое подсоленной вени тромбоза. Скажете пожалуйста можно ли оперировать

  Ответ врача:
  Здравствуйте! Нам не понятна суть Вашего вопроса. Если речь идет о необходимости операции по поводу тромбоза подколенной вены — то нет, вследствие проводимой антикоагулянтной терапии отмечается хороший эффект лечения. Если речь идет о том, что является ли тромбоз подколенной вены противопоказанием для другой какой-то операции — то это зависит от объема планируемой операции, наличия или отсутствия флотации верхушки тромба в подколенной вене.

• У меня варикозное расширение вен левой ноги +образование тромбофлебита насколько это чревато последствиями мне 41 год в 2000 году была операция

  выдергивали поверхностные вены сейчас повылезали внутренние вены

  Ответ врача:
  Здравствуйте. Для оценки причин рецидива варикоза, выбора оптимального метода лечения необходима очная консультация флеболога, УЗДГ вен нижних конечностей.