Закрытая травма диафрагмы симптомы или ушиб могут возникать в результате внезапного повышения давления в брюшной области или в плевральной полости, из-за которого случается чрезмерное растяжение или даже разрыв. В большинстве случаев линия разрыва проходит по границе между сухожилиями и мышечными тканями диафрагмы. В некоторых случаях при серьезном ударе диафрагма отрывается в области нижней апертуры грудной клетки.
Когда возникает ушиб диафрагмы последствия могут быть очень серьезными, так как травма может сопровождаться переломами ребер, костей таза и позвоночника. В результате этого органы в брюшной полости смещаются в плевральную область или средостение.
Диагностика травмы диафрагмы
При проведении диагностики врачи простукивают грудную клетку и прослушивают кишечник, а также назначают рентгенологическое обследование грудной и брюшной полостей. По рентгеновскому снимку квалифицированный специалист может сказать очень многое о повреждениях, которые пострадавший получил при травме.
Выполняя диагностику, врачи учитывают наличие травм и оценивают подвижность грудной клетки и состояние межреберного пространства. Иногда приходится заполнить брюшину газом для того, чтобы на рентгенограмме можно было рассмотреть новообразования.
Помимо рентгенологического обследования специалисты в некоторых случаях назначают эзофагоскопию. Процедура представляет собой осмотр внутренностей пищевода на специальном аппарате.
Симптомы повреждений диафрагмы
Ушиб диафрагмы симптомы может иметь разные, но среди основных и наиболее часто встречающихся выделяют дыхательную недостаточность. Когда удар в область грудной клетки приводит к разрыву тканей, распознать его обычно удается только при операции, поэтому врачи нередко назначают лапаротомию для проверки куполов мышечной перегородки.
Диагностировать полный разрыв мышечной перегородки можно по двум наборам симптомов:
Смещение внутренних органов в полости живота в плевральную;
. признаки сердечно-легочной недостаточности.
В редких случаях у пострадавшего развивается плевропульмональный шок. При диагностике последствий ушиба диафрагмы доктора ориентируются на следующие признаки и симптомы:
Снижение дыхательной активности грудной клетки со стороны травмы;
. симптомы сдавливания легкого на стороне ушиба;
. смещение границ средостения и сердечной мышцы;
. отчетливая перистальтика;
. отсутствие четкой линии купола перегородки на рентгеновском снимке или наличие тени желудка или кишок в плевральной полости.
К дополнительным симптомам относят гемопневмоторакс и признаки непроходимости кишечника из-за защемления органов, попавших в плевральную область.
Лечение ушиба диафрагмы
Лечение после травмы диафрагмы с разрывом или повреждением требует срочного оперативного вмешательства, в ходе которого хирурги сшивают мышечную перегородку.
В тех случаях, когда степень повреждения серьезная, специалисты могут установить нейлоновый, капроновый или лавсановый протез. Смещенный орган при ущемлении грыжи из-за ушиба низводят в полость живота, а при отсутствии такой возможности его эктомируют и зашивают дефект.
После операции пациент должен спать с приподнятой головой и контролировать работу кишечника. Ему нельзя принимать положения, способствующие возникновению рефлюкса. Рекомендовано частое питание небольшими порциями, а перед сном кушать нельзя.
Повреждение диафрагмы
Повреждения диафрагмы делят на открытые (огнестрельные, колото-резаные ранения) и закрытые (разрывы, чаще всего сухожильной части диафрагмы с левой стороны, так как справа ее защищает печень). Торакоабдоминальные повреждения сопровождаются травмами внутренних органов и диафрагмы. Органы брюшной полости могут сразу выпадать через дефект диафрагмы в плевральную полость или постепенно смещаться в грудную клетку в течение нескольких месяцев и даже лет.
Клиника
При открытых повреждениях диафрагмы клиническая картина зависит от характера и объема поражения органов грудной и/или брюшной полостей. Наблюдают острую дыхательную недостаточность, острую недостаточность кровообращения, гемопневмоторакс, перитонит, кровотечения, переломы ребер, грудины.
В клинической картине открытых повреждений диафрагмы могут преобладать признаки поражения органов брюшной полости, грудной полости или обеих полостей. В первом случае превалируют симптомы, обусловленные повреждением полых и/или паренхиматозных органов с развитием перитонита и шока. Во втором случае ведущим является синдром повреждения легкого (кашель, кровохарканье, одышка, пневмоторакс, пневмогемоторакс) и сосудов (признаки острой кровопотери, гемоторакса, шока).
При небольших закрытых повреждениях диафрагмы без поражения внутренних органов клиническая картина может быть стертой и проявляться лишь небольшим болевым синдромом, обусловленным развитием грыжи.
Травматические диафрагмальные грыжи могут проявляться в виде острой, ущемленной и хронических форм:
1. Острая форма: в анамнезе указание на недавно перенесенную травму или ранение грудной клетки, живота, спины (либо их различное сочетание).
2.
Клиническая картина обусловлена симптоматикой травмы, а в случаях массивного выпадения органов брюшной полости в плевральную - дыхательной
недостаточностью.
3. Ущемленная форма сопровождается ишемией органов, острой кишечнойнепроходимостью.
4. Хроническая форма: повреждение диафрагмы распознается не сразу, а толь ко спустя какое-то время (месяцы и даже годы) - появляется боль, кишечная непроходимость и пр.
При закрытом разрыве диафрагмы с повреждением органов грудной и брюшной полости клиническая картина яркая, выраженная и связана с характером и объемом повреждения. Основными осложнениями при травматических повреждениях диафрагмы являются кровотечение, непроходимость, кардиореспираторная недостаточность, странгуляционная непроходимость.
Диагностика
Диагностика повреждения диафрагмы затруднена вследствие многообразия симптомов травмы. Из дополнительных признаков при открытых повреждениях можно отметить направление раневого канала. Подозрение на разрыв диафрагмы подтверждается при аускультации и перкуссии грудной клетки, если выявляют притупление перкуторного звука в результате перемещения в правую плевральную полость печени или тимпанит и перистальтические шумы в левой плевральной полости (смещены желудок, петли кишечника).
Рентгенологигеское исследование позволяет обнаружить затемнение соответствующей половины грудной клетки (полное, частичное), уровни жидкости, петли кишечника (рис. 293), пневмоторакс, гемоторакс. При подозрении на повреждение левого купола диафрагмы целесообразно рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта (рис. 294).
Рис. 293. Рентгенограммы грудной полости (прямая и боковая проекции) при травматическом разрыве диафрагмы со смещением кишечника в левую половину грудной полости.
Рис. 294. Контрастное исследование кишечника (рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции) при травматическом разрыве диафрагмы со смещением кишечника в левую половину грудной полости.
При хроническом формировании грыжи информативны данные ирригоскопии. Диагностическое значение имеют умеренный пневмоперитонеум (в сложных случаях), лапароскопия.
Все большее распространение получает УЗИ . Прямые признаки повреждения диафрагмы:
· визуализация дефекта диафрагмы;
· выявление органов брюшной полости в плевральной полости.
Косвенные симптомы :
· высокое стояние купола диафрагмы;
· наличие свободной жидкости в брюшной и/или плевральной полостях;
· контрлатеральное смещение средостения.
Вместе с тем в значительной доле случаев УЗИ малоинформативно по ряду объективных причин. Его успеху препятствуют технические проблемы (наличие подкожной эмфиземы, раневой поверхности, окончатые переломы ребер), тяжесть состояния пациента, определенный характер повреждения (небольшие линейные разрывы, когда контур и эхо-структура диафрагмы не изменены), сопутствующие заболевания (диафрагмальная грыжа), высокое стояние купола диафрагмы (обусловленное конституцией, релаксацией, беременностью, асцитом, крупными опухолями или кистами, поддиафрагмальным абсцессом), проводимые лечебные мероприятия (ИВЛ с положительным давлением в плевральной полости препятствует перемещению органов из брюшной полости).
1. С ателектазом легкого.
2. Опухолью плевральной полости.
3. Свернувшимся гемотораксом.
4. Кишечной непроходимостью.
Лечение
Лечение повреждений диафрагмы хирургическое. В случае травматического повреждения диафрагмы и внутренних органов, представляющего угрозу для жизни, показана экстренная операция. Только при формировании хронической грыжи и отсутствии осложнений возможна плановая операция.
Доступ при открытом повреждении диафрагмы определяется преобладающей со стороны грудной или брюшной полости симптоматикой. Если операцию начинают с брюшной полости, то плевральную полость предварительно дренируют.
Торакальный доступ в первую очередь выполняют при остановке сердца, профузном внутриплевральном кровотечении, быстро нарастающем пневмотораксе, ранениях сердца и крупных сосудов, т.е. при угрожающих жизни повреждениях и патологических состояниях.
В течение первых суток после торакоабдоминального ранения торакотомия показана в случаях продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ч и более, некупируемого клапанного пневмоторакса, открытого пневмоторакса с массивным повреждением легкого, ранения пищевода. Объем операции зависит от степени повреждений внутренних органов. Обязательным компонентом операции является закрытие дефекта диафрагмы.
Опухоли диафрагмы
Классификация
1. Первичные:
· доброкачественными (липома, фиброма);
· злокачественными (саркомы);
2. Вторичные:
· злокачественные.
Контуры доброкачественных опухолей ровные, четкие, участки кальцинации отсутствуют. Злокачественные первичные опухоли имеют различные размеры - от незначительных до огромных, масса которых может достигать 2-3 кг. Для уточнения диагноза используют УЗИ , КТ и МРТ .
Фибросаркома - наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль. Рентгенологически фибросаркома проявляется одиночной округлой или овальной тенью с четким, как правило, бугристым контуром, интимно связанной с куполом диафрагмы (рис. 295). При дыхании опухоль совершает однонаправленные движения с диафрагмой.
Рис. 295. Рентгенограмма органов грудной полости при фибросаркоме правого купола диафрагмы (приямая и боковая проекции).
Вторигные опухоли диафрагмы чаще всего представлены раком, исходящим из кардиального отдела желудка. При рентгенологическом исследовании на фоне газового пузыря желудка определяют измененный контур диафрагмы или увеличенное расстояние между сводом желудка и диафрагмой (по типу симптома Ассманна-Фаульхабера), а при пневмоперитонеуме - фиксацию диафрагмы к своду желудка, малую подвижность дистального отдела пищевода, отсутствие полоски газа между диафрагмой и сводом желудка.
Возможно вторичное поражение диафрагмы при инвазии в нее мезотелиомы, опухолей легкого, пищевода, забрюшинного пространства, печени и других органов и тканей.
Лечение
Лечение только хирургическое. Доступ - торакотомия, соответствующая расположению опухоли. Объем операции - удаление опухоли с зашиванием дефекта диафрагмы.
Кисты диафрагмы
Стенка кисты диафрагмы образована фиброзной тканью. В мировой литературе имеются немногочисленные наблюдения кист диафрагмы. Развитие методов диагностики, гистологическая верификация диагноза, выделение в отдельную нозологию воспаления диафрагмы сделало нецелесообразным отнесение к кистам воспалительных поражений диафрагмы и рамолиционных липом (размягчение, разжижение и рассасывание ткани).
Классификация
1. Первичные.
Дизэмбриональные (эпидермоидные, дермоидные, тера-
тоидные);
Бронхогенные;
Мезотелиальные.
Эхинококковые;
Трихинеллезные;
Цистицеркозные.
2. Вторичные:
· посттравматические.
Клиника
Чаще всего течение бессимптомное , кисты обнаруживают при рентгенологигеском исследовании случайно. Рентгенологически киста представлена в виде округлой или овальной тени, которая сохраняет связь с диафрагмой при исследовании во всех положениях больного и в различные фазы дыхания; контуры образования четкие, ровные, иногда волнистые; тень малоинтенсивная, иногда присутствуют мелкие известковые включения или полоски кальциноза по контуру. Тень кисты совершает синхронные движения с диафрагмой, причем на глубине вдоха и выдоха изменяет форму. При многокамерной кисте отмечают неправильную форму, полицикличные контуры.
Методы диагностики - УЗИ, КТ и МРТ.
Форма образования округлая, овальная, но может быть неправильной, с выступами, мало изменяется при дыхании, тень интенсивная, прилежит к диафрагме под острым или прямым углом с большой площадью соприкосновения. Иногда тень имеет обызвествленный ободок с гладким и четким контуром. При воспалении кисты контуры становятся нечеткими и расплывчатыми. При вторичном эхинококкозе процесс распространяется со стороны печени или легких (возможен метастатический путь вследствие переноса сколексов током крови или лимфы, как правило, после операций по поводу эхинококкоза органов брюшной полости). Эхинококковая киста интимно связана с соответствующей поверхностью диафрагмы или прорастает ее.
Методы диагностики те же, что и при других кистах диафрагмы.
Лечение
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ
· Топографическая анатомия и функции диафрагмы.
· Классификация заболеваний и повреждений диафрагмы.
· Этиология и патогенез.
· Клиническая картина заболеваний и повреждений диафрагмы.
· Методы диагностики.
· Особенности лучевой диагностики различных заболеваний и повреждений диафрагмы.
· Дифференциальная диагностика с заболеваниями грудной клетки.
· Дифференциальная диагностика с заболеваниями брюшной полости.
· Дифференциальная диагностика между различными заболеваниями диафрагмы.
· Хирургическое лечение. Виды операций. Оперативный доступ.
· Послеоперационный период.
· Профилактика и прогноз.
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. 1. Учебник с компакт – диском: «Хирургические болезни»: Учеб.: В 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. – Т. 1. - 608 с.; Т. 2 – 400 с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. /под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.– Т. III. 1008 с. – (Серии «Национальные руководства»).
2. Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.И. и др. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы // Хирургия. - 2000. - № 7. - С. 28-33.
3. Глушков И.И., Кубачев К.Г. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства: Руководство для врачей. - СПб.: Янус, 2002. - С. 209-225.
4. Маслов В.И., Тахтамыш М.А. Хирургическая тактика при осложненных травматических диафрагмальных грыжах // Хирургия. - 2004. - № 7. - С. 26-31.
5. Яковец В.В. Рентгенодиагностика заболеваний органов головы, шеи и груди. - СПб.: Гиппократ, 2002. - 576 с.
6. Schwartz"s Principles of Surgery. - 8th ed. / Eds F. Charles Brunicardi et al. - McGraw-Hill Professional, 2005. - 1950 p.
7. Surgery: basic science and clinical evidence / Ed. Jeffrey A. Norton. - New York: Springer-Verlag, 2001. - 2170 p.
Разрывы диафрагмы при тупой травме груди относятся к редким, но грозным осложнениям. Частота их составляет 0,8-2,2% (В.А. Акбаров, 1960; Konrad, Millinckrodt, 1963). Мы наблюдали разрывы диафрагмы у 6 больных (0,1%). Редкость разрыва грудобрюшной преграды при закрытом повреждении груди объясняется тем, что при сдавлении грудной клетки диафрагма легко прогибается вниз и остается неподвижной.
Drews (1967) считает, что при сдавлении груди в передне-заднем направлении чаще возникает разрыв купола диафрагмы, идущий спереди назад, при боковых травмах разрыв имеет поперечное направление. Еще реже встречается непосредственное ранение диафрагмы сломанными ребрами (Б.В. Петровский, Н.Н. Каншин, Н.О. Николаев, 1966). Из 6 наблюдавшихся нами больных с диафрагмальной грыжей у 5 она образовалась вследствие тяжелой авто- или железнодорожной травмы, сопровождавшейся повреждением внутренних органов, шоком II степени. У 1 больного это случилось вследствие ушиба грудной клетки при падении. У 3 пострадавших был множественный перелом ребер, у остальных 3 - закрытая тупая травма груди без нарушения целости костей грудной клетки.
Тяжесть состояния больных с повреждением диафрагмы во многом объясняется тем, что данная патология часто возникает при сочетанной травме, то есть политравме (Ю.В. Прогрессов, 1973; Popovici, Bricin, 1974).
Наиболее часто при закрытой травме разрыв локализуется в левой половине диафрагмы (Е.А. Вагнер, 1964; 1969; И.И. Шмулевич, 1965; А.П. Лебедев, 1971). У всех наших больных была левосторонняя грыжа. Правосторонние разрывы диафрагмы наблюдаются редко, так как печень закрывает снизу всю правую половину грудобрюшной преграды. Крайне редко происходит разрыв обоих куполов диафрагмы (А.И. Гузеев, 1976; Konrad, Millinckrodt, 1963).
В плевральную полость через отверстие в диафрагме выпадают желудок, сальник, петли тонкой и толстой кишок, изредка пролабирует печень. Выпадение органов груди в брюшную полость встречается крайне редко. И.Д. Корабельников (1951) наблюдал частичное выпадение сердца через разрыв левого купола диафрагмы, обнаруженный им во время операции. Подобный случай описали Т.Я. Арьев и О.А. Михайлова (1953).
Выпадение внутренних органов может произойти как сразу после травмы, так и значительно позже. У 2 наших больных при первичном рентгенологическом обследовании сразу после травмы патологии не выявили, а спустя 6-8 мес при обследовании, связанном с появлением боли в левом подреберье, иррадиирующей в область спины, обнаружили диафрагмальную грыжу.
Возникший дефект в диафрагме может привести к ущемлению в нем внутренних органов.
Грозность этой патологии обусловливается еще и тем, что она часто обнаруживается поздно или вообще не диагностируется.
У 2 наблюдаемых нами больных при первичном клинико-рентгенологическом обследовании был поставлен диагноз левостороннего пневмоторакса, и лишь спустя месяц после травмы у одного из них при обследовании в специализированном торакальном отделении, а у другого - через 10 мес при оперативном вмешательстве, предпринятом по поводу острой непроходимости кишок, обнаружили диафрагмальную грыжу. Связано это с тем, что подчас симптомы травмы грудной клетки превалируют над признаками, характерными для разрыва диафрагмы.
У этой категории больных могут быть явления шока, боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в надключичную область, шею, руку. Последним моментам как важным признакам разрыва диафрагмы придавали значение еще Н.А. Щеголев (1902) и В.Ф. Вой- но-Ясенецкий (1927). Больные беспокойны, жалуются на сухость во рту, одышку, цианоз. При перкуссии в нижних отделах пораженной половины грудной клетки участки тимпанического звука могут чередоваться с участками притупления. При выслушивании - дыхание над этими участками ослабленное или совсем отсутствует. Часто выслушиваются необычные шумы (кишечная перистальтика, шум плеска при раздутом газами желудке). Иногда бывает выражен френикус-симптом. Сердце смещено вправо (при левосторонней грыже), наблюдаются тахикардия и нарушение сердечного ритма. Все это связано со сдавлением легкого и оттеснением в здоровую сторону органов средостения. Часто отмечаются тошнота, рвота, явления частичной или полной непроходимости кишок.
Решающее значение в установлении диагноза при разрыве диафрагмы имеют данные рентгенологического исследования. При разрыве ее, не осложненном выпадением, наблюдаются ограничение подвижности и повышение уровня ее стояния. Возникающий при этом гемоторакс дает либо значительное затенение, либо признаки небольшого скопления жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. При выпадении органа можно обнаружить в плевральной полости над куполом диафрагмы полый орган с уровнем жидкости, сжатие легкого, смещение сердечнососудистого пучка в здоровую сторону.
При малейшем сомнении нельзя ограничиваться лишь обзорной рентгеноскопией. Необходимо провести также контрастное рентгенологическое исследование желудка, тонкой и толстой кишок. В некоторых случаях применяют пневмоперитонеум, особенно если при узком отверстии в диафрагме бариевая взвесь не может попасть в пролабированный отдел органа.
Следует отметить, что несмотря на множество приемов диагностики разрывов диафрагмы, все же встречаются ошибки. Связано это в первую очередь с редким использованием специальных методов обследования. Бывают случаи, когда не уделяется должного внимания клинической картине, ограничиваются лишь обзорной рентгеноскопией груди. В результате ставят диагноз пневмоторакса, гемоторакса, экссудативного плеврита, после чего производят пункцию. Л. Левшин (1909, 1912) сообщил о больном, у которого травма вследствие сдавления груди буферами железнодорожных вагонов квалифицирована как пневмоторакс, что послужило поводом к торакоцентезу.
При последнем острием стилета троакара была перфорирована смещенная в грудную полость поперечная ободочная кишка и больной умер. Для иллюстрации неправильной диагностики приводим выписку из истории болезни.
Больной Б., 34 лет, 22.04.68 доставлен в больницу после железнодорожной травмы. Обстоятельства травмы выяснить не удалось из-за алкогольного опьянения больного.
Диагностированы ушиб грудной клетки, разрыв правой почки, забрюшинная гематома в левой поясничной области, компрессионный перелом 3-4 поясничных позвонков, шок II степени. Срочно удалена правая почка, дренирована левая околопочечная клетчатка. Состояние больного стало улучшаться. 02.05.68 внезапно появилась резкая боль в левой половине грудной клетки. При перкуссии над левым легким определялся тимпанический звук, при аускультации дыхание не прослушивалось. При рентгенологическом исследовании обнаружен газовый пузырь, занимающий почти все левое легочное поле (рис. 22). На основании полученных данных поставили диагноз левостороннего пневмоторакса. При пункции было получено 400 мл желтоватой жидкости. 08.05.68 произведен торакоцентез, введена дренажная трубка. Дренаж плохо функционировал и 17.05.68 произведена резекция V ребра, торакотомия, в рану введены марлевые дренажи, при удалении которых на следующий день выделилось около 1,5 л желудочного содержимого. 23.05.68 больной переведен в торакальное отделение.
При обследовании: состояние больного тяжелое, пониженного питания, кожные покровы бледные. Пульс-120 в 1 мин, артериальное давление 149/104 гПа. Грудная клетка симметричная, левая половина ее отстает в акте дыхания, здесь же при аускультации дыхание не прослушивается, перкуторно определяется тимпанический звук. При рентгеноконтрастном исследовании кишок обнаружено: пищевод свободно проходим; желудок деформирован, развернут, располагается в левой плевральной полости (рис. 23). Сразу после приема контрастное вещество вытекает через торакальный свищ в VII межреберье. Через 2 ч появилось небольшое количество контрастного вещества в петлях тонкой и толстой кишок, которые частично смещены в плевральную полость.
Поставлен диагноз травматической левосторонней диафрагмальной грыжи со смещением желудка, частично тонкой и толстой кишок в плевральную полость; желудочно-плевральный наружный свищ, эмпиема плевры.
29.05.68 под эндотрахеальным наркозом произведена левосторонняя торакотомия через заднюю надкостницу резецированного VI ребра. В плевральной полости обнаружены желудок, селезенка, петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, сальник. Легкое коллабировано. Париетальная плевра утолщена, покрыта фибринозным налетом грязно-серого цвета. Органы брюшной полости, расположенные в плевральной полости, рыхло спаяны между собой. По большой кривизне желудка имеется рана длиной 12 см, через которую содержимое желудка изливается в плевральную полость и далее через торакальный свищ наружу. На боковой поверхности желудка рана 3*1,5 см. Раны желудка ушиты двухрядным швом. Органы брюшной полости вправлены. Большой дефект в диафрагме ушит. В плевральную полость введено два дренажа через II н VIII межреберья. Рана грудной клетки зашита наглухо. В послеоперационный период развилась эмпиема плевры, в результате чего больной 08.06.68 умер.
Из приведенного наблюдения следует, что для правильной диагностики разрыва диафрагмы при закрытой травме груди необходимо тщательное клинико-рентгенологическое исследование. При малейшем сомнении нельзя ограничиваться лишь обзорной рентгеноскопией, нужно прибегать также к контрастному рентгенологическому исследованию желудка, тонкой и толстой кишок, применять пневмоперитонеум.
При закрытой травме груди различают повреждения мягких тканей груди, костного каркаса, внутренних органов, а также другие множественные виды повреждений.
Повреждения мягких тканей возникают в результате ушиба и чаще всего выражаются в виде кровоизлияний в толше подкожной клетчатки и мышц.
Переломы ребер . В молодом возрасте реберный каркас более эластичный, поэтому даже при тяжелой травме с разрывами внутренних органов переломов ребер может не быть. Напротив, в пожилом и старческом возрасте даже незначительная травма легко приводит к переломам ребер.
При падении на край стола, ударе кулаком в месте приложения силы, как правило, ломается одно, реже два ребра (прямой перелом). При медленном сдавлении грудной клетки в перед-незаднем направлении линия наибольшей деформации приходится на участки ребер, расположенные по подмышечным линиям (непрямой перелом) При этом происходит перелом нескольких ребер сразу, чаще всего страдают IV-X ребра. Верхние ребра прикрыты спереди ключицей, сзади - лопаткой, сбоку - плечевым поясом. Для того чтобы возникли переломы верхних ребер, необходимо приложение очень большой силы, вызывающей крайне тяжелые повреждения. Например, перелом II ребра слева нередко сочетается с разрывом аорты. Передние отрезки XI-XII ребер, как известно, свободно заканчиваются в мягких тканях, поэтому их переломы практически не встречаются.
Сдавление грудной клетки в сагиттальном направлении (с боков) приводит к непрямым переломам ребер сразу по двум линиям: сзади по лопаточной и спереди - по парастернальной или среднеключичной.
Сильный удар (о рулевую колонку при автомобильной аварии, при падении с высоты, сдавлении буферами вагонов) приводит к множественным прямым переломам ребер и грудины, нередко со значительным смещением обломков. Острые концы обломков ребер повреждают легочную ткань, вызывая гемо-пневмоторакс и обширную эмфизему мягких тканей, разрывают межреберные сосуды, что приводит к массивному внутри-плевральному кровотечению.
При двойных переломах нескольких расположенных рядом ребер образуется фрагмент костного каркаса, который потерял жесткую связь с остальным каркасом грудной клегки, - окончатый перелом. Образование такого «окна» приводит к резкому нарушению механики дыхания. В области запавшего фрагмента грудной стенки легкое уже не находится под действием эластической тяги костио-мышечного каркаса (вдох - выдох), а заполняется только тем воздухом, который начинает поступать при выдохе из легкого на неповрежденной стороне груди, т. е. воздухом с пониженным содержанием кислорода и повышенным содержанием углекислого газа. Вдох неповрежденным легким приводит к поступлению воздуха в это легкое не только из верхних дыхательных путей (атмосферного воздуха), но и из тех сегментов противоположного легкого, которые предлежат к запавшему фрагменту грудной стенки и которые были заполнены выдыхаемым воздухом (альвеолярным). Таким образом, при каждом дыхательном цикле значительная часть воздуха не обменивается, а перемещается из легкого на здоровой стороне в легкое на поврежденной стороне и обратно. Такой тип дыхания называется парадоксальным. В результате создаются условия для быстрого нарастания гиперкапнии и гипоксии. При множественных переломах ребер по обе стороны грудины такие нарушения выражены особенно сильно. Как правило, пострадавшие с флотацией передней грудной стенки не могут самостоятельно дышать, и их жизнь поддерживается только при помощи искусственной вентиляции легких.
Переломы грудины могут быть полными и неполными, когда повреждается только внутренняя пластина кости. Типичный вид перелома грудины - поперечный в области соединения рукоятки и тела. При этом тело грудины западает и смещается кзади по отношению к рукоятке. Такие переломы, как правило, сопровождаются обширным кровоизлиянием в переднее средостение и ушибом сердца.
Из внутренних органов при закрытой травме груди прежде всего страдает легочная паренхима, при этом наблюдаются ушиб легкого, внутрилегочные гематомы, разрывы паренхимы легкого
При повреждениях легких тяжесть состояния пострадавших, помимо нарушения механики дыхания, обусловлена вентиляционной и альвеолярной недостаточностью поврежденной паренхимы, а также нарушением транспорта газов за счет недостаточности гемодинамики. Повреждение каркаса грудной клетки и легочной паренхимы сопровождается нарушением бронхиальной проходимости, гемотораксом и пневмотораксом, т. е. нарушение функции дыхания носит как обструктивнын, так и рестриктивный характер. В то же время разрыв легочной ткани, ушибы, кровоизлияния приводят к выраженному внугрилегоч-ному шунтированию крови и как следствие - к артериальной гипоксемии. Гипоксия в свою очередь вызывает увеличение секреции альвеол и бронхов, интерстициальный отек легких и ателектазы. Все перечисленные патогенетические факторы приводят к морфофункциональной картине острой дыхательной недостаточности, которая носит названия «влажное легкое», «шоковое легкое», «острый респираторный дистресс-синдром».
Разрывы бронхов в клинической практике встречаются редко, так как большинство пострадавших быстро погибают от сопутствующих повреждений - тяжелой черепно-мозговой травмы, ушибов и разрывов сердца, легких, паренхиматозных органов брюшной полости. Такие повреждения наступают при воздействии большой силы (высокой скорости) и сочетаются с множественными переломами ребер, грудины, лопатки и ключицы.
Различают полные и неполные разрывы бронхов , которые по форме разделяют на поперечные, продольные и циркулярные.
Разрыв диафрагмы.
Разрыв диафрагм ы является одним из наиболее сложных видов закрытых повреждении, при котором летальность достигает 54-68%.
В тех случаях, когда пострадавшие с недиагностированным разрывом диафрагмы выживают, у них формируется травматическая диафрагмальная грыжа, которая впоследствии ущемляется (частота ущемления, поданным разных авторов, колеблется от 20 до 90 %), что в свою очередь сопровождается высокой - до 70 % - летальностью.
Диафрагма - важный орган, выполняющий как статическую, так и динамическую функции. Статическая функция диафрагмы заключается в том, что собственный ее тонус обеспечивает выравнивание давления в полостях груди (плевра, полость сердечной сорочки) и брюшной полости и фиксирование при помощи связочного аппарата органов поддиафрагмального пространства.
Динамические функции связаны с постоянным движением диафрагмы и могут быть разделены на дыхательную, сердечнососудистую и моторно-эвакуаторную функции пищеварительного тракта. Разрыв диафрагмы приводит к резкому нарушению перечисленных функций. Возникающее при этом перемещение органов брюшной полости в полость плевры или (что случается значительно реже) полость перикарда, кроме резких функциональных нарушений, чревато ущемлением этих органов в краях разрыва и их некрозом. Перемещение органов может происходить как в момент травмы, так и в различные сроки после нее.
Разрывы диафрагмы при закрытой травме наблюдаются чаще у лиц пожилого возраста, что связано с уменьшением прочности диафрагмы вследствие увеличения площади сухожильного центра и уплощением купола. Чаще всего непосредственными причинами разрыва диафрагмы являются автотрав-ма (50-80 %) и падение с высоты (30-35 %).
При резком повышении внутрибрюшного давления как правило, происходит разрыв левого купола диафрагмы , так как правый купол полностью прикрыт печенью. (оогношение разрывов левого и правого куполов диафрагмы составляет 20 1
Повреждение сердца при закрытой травме груди связано с прямым ударом в область грудины которыи сопровождается гидродинамическим эффектом ("ударной волной" объемов крови, содержащейся в камерах сердца) и повреждением кардиомиоцитов.
Обратимые функциональные изменения в миокарде обозначают как сотрясение, более серьезные некробиотические нарушения - как ушиб сердца . Тяжелый ушиб сердца может привести к очаговому некрозу сердечной мышцы, т. е. к травматическому инфаркту миокарда.