В работе представлены современные данные о патогенезе сепсиса, роли микробного фактора в его развитии, клинические признаки системного воспалительного ответа, полиорганной недостаточности, критерии диагноза, подходы дифференциальной диагностики, современные принципы лечения, принципы антибактериальной терапии и использования современных иммунных препаратов.
Sepsis at children of early age:
modern criteria of the diagnosis and principles of treatment
In work modern data about pathogenesis of sepsis are presented, a role of the microbic factor in its development, clinical signs of the system inflammatory answer, polyorganic insufficiency, criteria of the diagnosis, approaches to differential diagnostics, modern principles of treatment, principles of antibacterial therapy and use of modern immune preparations.
В сознании многих поколений врачей представления о сепсисе ассоциированы с тяжелым недугом, имеющим фатальные последствия. Термин «сепсис» (Sepsis) в значении, близком к нынешнему пониманию, впервые был использован Гиппократом более двух тысяч лет назад. Он подразумевал под собой процесс патологического распада тканей, неизбежно сопровождающийся гниением, болезнью и смертью. И сейчас в начале XXI-го столетия сепсис, по-прежнему, остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и стабильно высокой летальности . .
Накопление новой информации в области микробиологии, иммунологии, цито- и иммуногенетики позволило по-новому взглянуть на кардинальные звенья патогенеза септического процесса, а это в свою очередь породило пересмотр трактовки понятия сепсис, его классификации, диагностики и основных направлений терапии . Основанием явились материалы Согласительной конференции обществ пульмонологов и реаниматологов США «Consensus Conference of American College of Chest Physicians/Society Critical Care Medicine; (FCCP/SCCM), прошедшей в 1991 году, результаты которой были опубликованы в 1992 году. На ней были сформулированы и предложены для практического использования несколько понятий и определений — синдром системного ответа на воспаление (ССВО), синдром сепсиса, тяжелый сепсис и септический шок.
Таким образом, сепсис представляет собой генерализованную форму гнойно-воспалительной инфекции бактериальной природы, вызванную полиэтиологичной условно патогенной микрофлорой, основой патогенеза которой является бурное развитие системной воспалительной реакции, индуцированной инфекцией, неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие и развитие полиорганной недостаточности .
Что же составляет основу современной концепции сепсиса?
Основу современной концепции сепсиса составляет синдром системного ответа на воспаление (ССВО) (systemic inflammatory response syndrome — SIRS). Неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их эффект, являются причинами органно-системных повреждений.
Этиология сепсиса. Наиболее широко распространены разновидности сепсиса, причиной которых являются условно-патогенные микроорганизмы-аэробы (грамположительные и грамотрицательные): стафилококки (S. epidermidis, S. aureus), стрептококки (Str. viridans), кишечная палочка, H. influenzae, пневмококк, синегнойная палочка, клебсиелла и др. Возбудителями сепсиса могут быть также абсолютно патогенные микроорганизмы: микобактерии, менингококки, брюшнотифозная палочка. Чаще сепсис развивается у иммунокомпреметированных больных при нозокомиальных (внутрибольничных — госпитальных) инфекциях, для которых характерна спонтанная необратимость инфекционного процесса. Именно эти инфекции протекают ациклично и, по современным представлениям, являются «истинным сепсисом».
Руководствуясь этиологическим принципом определения разновидностей сепсиса, можно выделять бактериальный и грибковый, грамотрицательный и грамположительный сепсис. Грамотрицательный сепсис клинически протекает более тяжело. При этой разновидности сепсиса чаще регистрируют признаки септикопиемии с множественными вторичными пиемическими очагами, чаще развивается септический шок, существенно выше показатели летальности.
Существует определенная взаимосвязь между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры, запускающей инфекционно-воспалительный процесс (табл.1).
Таблица 1
Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
| Локализация первичного очага | Наиболее вероятные возбудители |
| Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся вне ОРИТ) | Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli), Staphylococcus aureus |
| Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся в ОРИТ) | Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp. |
| Брюшная полость | Enterobacteriaceae, Bacteroides spp., Enterococcus spp.
Streptococcus spp. |
| Кожа и мягкие ткани | Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae |
| Почки | Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.), Enterococcus spp. |
| Ротоглотка и синусы | Streptococcus spp, Staphylococcus spp.
Анаэробы (Peptostreptococcus spp.) |
| После спленэктомии | Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae |
| Внутривенный катетер | Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus;
Реже — Enterococcus spp., Candida spp. |
Патогенез. Развитие органно-системных повреждений при сепсисе прежде всего связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода.
Необходимо подчеркнуть, что для развития бурной cистемной воспалительной реакции (СВР) необходимым условием является значительная депрессия механизмов противоинфекционной защиты организма и прежде всего нейтрофильного и макрофагального его звеньев. Именно нейтрофильные гранулоциты определяют адекватность функционирования всех остальных клеток и систем организма, направленную на поддержание иммунного гомеостаза организма. Диссеминация микроорганизмов, может вообще отсутствовать или быть кратковременной, трудноуловимой. Однако при этом запускается выброс провоспалительных цитокинов на дистанции от очага. Экзо- и эндотоксины бактерий также могут активировать их гиперпродукцию из макрофагов, лимфоцитов, эндотелия. Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, и формируют синдром системной воспалительной реакции .
Системный воспалительный ответ — стадийная активация клеток (нейтрофилов, моноцитов/макрофагов, лимфоцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов), продуцирующих цитокины и другие медиаторы и формирующих цитокиновую сеть. При чрезмерной активации это приводит к генерализации воспаления и явлениям системной альтерации. Помимо клинических проявлений (ССВО или SIRS-критерии), СВО имеет дополнительные лабораторные диагностические признаки: повышение концентрации прокальцитонина, белков — реактантов острой фазы воспаления (C-реактивный белок, фибронектин, другие белки-адаптогены) и цитокинов (IL-6, IL-8). При наличии ССВО очевидна высокая предрасположенность организма к возникновению сепсиса.
В развитии системного воспалительного ответа выделяют три основных этапа.
1-й этап. Локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов.
Истинный фагоцитоз в организме осуществляют макрофаги. Процесс фагоцитоза нейтрофилами, хотя и протекает более интенсивно, чем у мононуклеаров, но задача у них другая. Основная функция нейтрофилов — инициация воспалительной реакции. Биологически активные вещества, декретируемые нейтрофильными гранулоцитами, всегда имеют провоспалительную направленность и делятся на цитокины, работающие в очагах острого воспаления (IL8, IL1, ФНО, ГМ-КСФ и Г-КСФ) и участвующие в регуляторной цепи взаимодействий при хроническом воспалении (ИЛ6, γ-ИФН, трансформаторный ростовой фактор). Нейтрофилы располагают широким спектром поверхностных адгезивных молекул. С их помощью они взаимодействуют с клетками эндотелия сосудов, иммунной системы, тканей органов и со структурными элементами. Цитокиновая сеть занимает особое место среди медиаторов воспаления, которая контролирует процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности. Основными продуцентами цитокинов является Т-клетки и активированные макрофаги, а также, в той или иной степени, другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты посткапиллярных венул (ПКВ), тромбоциты и различные типы стромальных клеток. Цитокины вначале действуют в очаге воспаления и на территории реагирующих лимфоидных органов, выполняя ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов .
2-й Этап. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток.
Роль выхода содержимого нейтрофильных гранул в процессе воспаления огромна: индуцируется агрегация тромбоцитов, выход гистамина, серотонина, протеаз, производных арахидоновой кислоты, факторов, активирующих свертывание крови, систем комплемента, кининов и др. Малые количества медиаторов способны активировать макрофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия молекул адгезии, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (интерлейкинами: IL-1,IL-6,IL-8, фактором некроза опухоли-TNF и др.) и их эндогенными антагонистами, такими как IL-4,IL-10,IL-13, растворимые рецепторы к TNF и др., получивших название антивоспалительных медиаторов. За счет поддержания баланса и контролируемых взаимоотношений между про- и антивоспалительными медиаторами, в нормальных условиях, создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. К системным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную реактивность нейроэндокринной системы, лихорадку, выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костномозгового депо, усиление лейкоцитопоэза в костном мозг, гиперпродукцию белков острой фазы в печени, развитие генерализованных форм иммунного ответа.
3-й Этап. Генерализация воспалительной реакции.
При выраженном воспалении некоторые цитокины: TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, TGF-b, INF-g (при вирусных инфекциях) могут приникать в системную циркуляцию, накапливаться там в количествах, достаточных для реализации своих эффектов. В случае неспособности регулирующих систем к поддержанию гомеостаза, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции. В качестве факторов системного повреждения могут выступать и любые нарушения гомеостаза, способные восприниматься иммунной системой как повреждающие или потенциально повреждающие.
На этой стадии синдрома СВР с позиций взаимодействия про- и антивоспалительных медиаторов возможно условное выделение двух периодов.
Первый, начальный период — период гипервоспаления, характеризующийся выбросом сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, окиси азота, что сопровождается развитием шока и ранним формированием синдрома полиорганной недостаточности (ПОН). Однако уже в данный момент происходит компенсаторное выделение антивоспалительных цитокинов, скорость их секреции, концентрация в крови и тканях постепенно нарастает, с параллельным снижением содержания медиаторов воспаления. Развивается компенсаторный антивоспалительный ответ, сочетающийся со снижением функциональной активности иммуннокомпетентных клеток — период «иммунного паралича». У некоторых больных в силу генетической детерминации или измененной под действием факторов внешней среды реактивности сразу происходит формирование устойчивой антивоспалительной реакции.
Грамположительные микроорганизмы не содержат в своей клеточной оболочке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы. Запускающими септический ответ факторами могут являться компоненты клеточной стенки, такие как пептидогликан и тейхоевая кислота, стафилококковый протеин А и стрептококковый протеин М, расположенные на поверхности клеток, гликокаликс, экзотоксины. В этой связи комплекс реакций в ответ на инвазию грамположительными микроорганизмами является более сложным. Ключевым провоспалительным медиатором является ТNF (tumor necrosis factor). Стержневая роль TNF в развитии сепсиса связана с биологическими эффектами данного медиатора: повышение прокоагулянтных свойств эндотелия, активация адгезии нейтрофилов, индукция других цитокинов, стимуляция катаболизма, лихорадки и синтеза «острофазных» белков. Генерализация повреждающих эффектов опосредована широкой распространенностью рецепторов к TNF и способностью других цитокинов осуществлять его либерацию. С практической точки зрения чрезвычайно важно отметить, что скорость реакций септического каскада резко возрастает в условиях гипоксии из-за экспрессии цитокиновых рецепторов на поверхности клеток.
В генезе острой сосудистой недостаточности, лежащей в основе септического шокового синдрома, ведущая роль отводится окиси азота (NО), концентрация которой увеличивается в десятки раз в результате стимуляции макрофагов ТNF, IL-1, IFN, а в дальнейшем секреция осуществляется и клетками гладкой мускулатуры сосудов и сами моноциты активируются под действием NО. В нормальных условиях NО выполняет роль нейротрансмиттера, участвует в вазорегуляции, фагоцитозе. Характерно, что нарушения микроциркуляции при сепсисе носят неоднородный характер: зоны дилатации сочетаются с участками вазоконстрикции.
Полиорганная недостаточность (ПОН) — патологическое состояние, которое формируется и прогрессирует в результате тяжелой неспецифической реакции организма на повреждение или инфекцию и сопровождается несостоятельностью двух и более органно-функциональных систем. При развитии ПОН формируется качественно иное патологическое состояние организма, опасность которого определяется скоростью возникновения и углубления дисфункции определенных органных систем.
Для ПОН характерно поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами с временным преобладанием симптомов той или иной органной дисфункции — легочной, сердечной, почечной и других органных систем. Сроки выявления и динамика формирования отдельных синдромов весьма вариабельны, дисфункции разных органов могут встречаться в различных сочетаниях. Применительно к характеристике тяжелого сепсиса важно наличие дисфункции иммунной системы и развитие ее крайней формы — иммунной недостаточности . В результате дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые факторы повреждающего воздействия. В роли таковых выступают промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концентрациях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин), накопленные в патологических концентрациях компоненты и эффекторы регуляторных систем (калликреин-кининовой, свертывающей, фибринолитической, ПОЛ, нейромедиаторы), продукты извращенного обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты), вещества кишечного происхождения типа индола, скатола, путресцина.
Рис. 1. Патофизиология сепсиса и септического шока (Румянцев А.Г., Тимакова М.В., Чечельницкая С.М.. Сепсис и септический шок у новорожденных. М. 2005. 108 с.)
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от нескольких часов до нескольких дней. При эндогенной инфекции длительность инкубационного периода определить трудно. По клиническому течению различают:
· острейший (молниеносный) сепсис, протекающий бурно с развитием септического шока и приводящий к летальному исходу в течение 1-2 дней;
· острый сепсис, который продолжается до 4 недель;
· подострый, длящийся до 3-4 месяцев;
· рецидивирующий сепсис, протекающий в виде обострений и ремиссий, длится до 6 месяцев;
· хрониосепсис может продолжаться до года и более.
Различают сепсис также от вида возбудителя (стафилококковый, пневмококковый, сальмонеллезный, анаэробный). Как указывалось выше, различают сепсис и от ворот инфекции и места первичного очага .
Клиническая картина сепсиса многообразна. Она складывается из симптомов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных первичным очагом и метастазами. Сепсис, как правило, начинается остро, однако он всегда предполагает наличие входных ворот, а также явного или скрытого первичного очага. У некоторых больных (около 25%) до развернутой характерной картины сепсиса наблюдается состояние, которое В. Г. Бочоришвили (1981) обозначил как предсепсис. Признаки, связанные с воротами инфекции и первичным очагом, не всегда обнаруживаются достаточно отчетливо, особенно при скрытых очагах инфекции (эзофагит, флебит). Может иметь место интоксикация, проявляющаяся в типичных случаях лихорадкой, чаще интермиттирующего типа с резко выраженным ознобом (в момент прорыва возбудителя в кровь). Реже бывает лихорадка постоянного типа. Лихорадка держится на высоких цифрах. Состояние больного быстро становится тяжелым. Кратковременное возбуждение в начале болезни быстро сменяется заторможенностью. Нарастает анемия.
Кожа имеет бледновато-субиктеричный цвет. На коже как следствие развития тромбогеморрагического синдрома и септических заносов появляется экзантема в виде пустул, пузырьков, мелких и более крупных кровоизлияний. Геморрагии могут быть также в конъюнктиву склер и слизистые оболочки полости рта. Развиваются артриты, остеомиелиты, миозиты и абсцессы мышц. Пульс учащается до 120-150 уд/мин., лабильный, наблюдается одышка, не связанная с поражением органов дыхания. АД снижается, границы сердца расширены, тоны приглушены. При поражении клапанов сердца выслушиваются органические шумы. Возможны инфаркты легкого, абсцесс и гангрена легкого, гнойный плеврит.
Очень часто в результате эмболий развивается геморрагический нефрит. Занос инфекции в почки может сопровождаться циститами, пиелитами, паранефритами.
В головном мозге наблюдаются абсцессы с разнообразной общей и очаговой симптоматикой. Вовлекаются в процесс и мозговые оболочки (гнойный менингит). Меняются данные лабораторных исследований — прогрессирует анемия (за счет гемолиза и угнетения кроветворения), число лейкоцитов значительно повышается, однако в тяжелых случаях вследствие резкого угнетения кроветворных органов может наблюдаться и лейкопения. Характерен нейтрофилез со сдвигом ядерной формулы влево (до юных и миелоцитов); СОЭ значительно повышена (до 30-60 мм/ч и более). Отмечается повышенное содержание билирубина (до 35-85 мкмоль/л) и остаточного азота в крови. Свертываемость крови и протромбиновый индекс понижены (до 50-70%), снижено также содержание кальция и хлоридов в крови. Содержание общего белка снижено, особенно за счет альбуминов, уровень глобулинов (α- и γ-глобулины) повышается. В моче — белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, содержание хлоридов понижено, мочевины и мочевой кислоты — повышено. Описанные изменения характерны для острого сепсиса, вызванного различными возбудителями. Непременными симтомами развернутой картины сепсиса являются признаки полиорганной недостаточности (табл. 2).
Этиология сепсиса отражается на клинической симптоматике. Остановимся на особенностях стафилококкового сепсиса, который встречается довольно часто и протекает очень тяжело. Острейший (молниеносный) стафилококковый сепсис наблюдается редко, но протекает исключительно тяжело, с потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, тяжелейшей интоксикацией, цианозом, быстрым падением АД. Может привести к смерти больного в течение 1-2 дней. Метастазов при этой форме не обнаруживается. Чаще стафилококковый сепсис протекает в острой форме.
Воротами инфекции служат поражения кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, пустула, импетиго, панариций) или слизистых оболочек зева, респираторного тракта и мочевых путей. Температурная кривая гектического, неправильного, реже постоянного типа. На коже отмечаются геморрагии, ломкость сосудов повышена, может быть гнойничковая сыпь, кровоизлияния в слизистые оболочки. Рано увеличиваются печень и селезенка. Часто наблюдаются многочисленные гнойные метастазы (в почках, эндокарде, в мышцах), остеомиелиты, панариции, артриты. Стафилококковый гной густой, гомогенный, желтоватого цвета. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ повышена. Стафилококковый сепсис может принимать рецидивирующее течение, когда лихорадка и обострения (что связано с формированием новых очагов) сменяются ремиссиями. Эта картина наблюдается до полугода и больше. Хронический стафилококковый сепсис может длиться несколько лет, сопровождается множественными метастазами и приводит к амилоидозу внутренних органов.
При сепсисе, обусловленном Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), на первый план выступают признаки общей интоксикации, хотя развивается он как осложнение локализованной инфекции (раны, ожоги и др.). При этом часто отделяемое ран окрашивает повязки в сине-зеленый цвет, такого же цвета могут быть фибринозные налеты на раневой поверхности. Обильное жидкое отделяемое имеет гнилостный запах. Сепсис развивается чаще при ожогах III и IV степени, после флегмон, перитонитов и др. Лихорадка и другие проявления общей интоксикации резко выражены и быстро нарастают. Вторичные очаги (метастазы) могут локализоваться в легких, суставах, мочеполовых органах.
Анаэробный сепсис чаще начинается с локальных поражений в области головы и шеи (язвенно-некротический гингивит, поражение миндалин, глотки, синуситы, отиты, остеомиелиты), а также после операций на органах брюшной полости. Сепсис начинается бурно, протекает тяжело. Температура тела достигает 40°С и выше, температурная кривая чаще гектическая. Может развиться септический шок. Для вторичных очагов характерно быстрое абсцедирование. Развиваются абсцессы мозга (85% всех абсцессов связано с анаэробной инфекцией), абсцесс печени, легких. Чаще это связано с инфекцией В. fragilis. Этот микроорганизм обладает уникальной среди анаэробов способностью вызывать абсцедирование без участия других микробов. Это связано с наличием особого капсульного полисахарида. При других анаэробных инфекциях абсцессы могут формироваться лишь в присутствии других синергически действующих микроорганизмов.
Таблица 2
Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе (R. Balk и соавт., 2001)
| Системы | Критерии органной недостаточности | |
| клинические | лабораторные | |
| Респираторная | тахипноэ, ортопноэ, цианоз,
ИВЛ или без PEEP |
РаО2 < 70 мм рт. ст SaO2 < 90%
РаО2 FiO2 < 300 |
| Почечная | олигурия анурия | увеличение креатинина |
| Печеночная | желтуха | Гипербилирубинемия, увеличение АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы, гипоальбуминемия, увеличение протромбинового времени |
| Сердечно-сосудистая | Тахикардия, гипотензия, аритмии, необходимость гемодинамической поддержки | изменение ЦВД, ДЗЛА снижение фракции выброса, снижение сердечного выброса |
| Гемокоагуляция | кровотечения тромбозы | тромбоцитопения, изменение количества лейкоцитов, увеличение протромбинового времени или АЧТВ, снижение протеина С |
| Желудочно-кишечная | желудочно-кишечные кровотечения, ишемия или инфаркт тонкой кишки, акалькулезный холецистит, острый панкреатит, невозможность энтерального питания | увеличение амилазы, увеличение липазы |
| Неврологическая | нарушение сознания, нарушение памяти, заторможенность, делирий, психоз | |
| Эндокринная | потеря массы тела | Гипергликемия, гипертриглицеридемия, гипоальбуминемия |
| Иммунная | Пирексия, нозокомиальная инфекция | Лейкоцитоз, нарушение субпопуляции Т-лимфоцитов |
Диагностика сепсиса и оценка тяжести. Обследование пациента с подозрением на сепсис соответствует принятым стандартам и состоит из следующих пунктов:
I.1. Сбор анамнеза.
2.Общее физикальное обследование с обязательным определением: АД, среднего АД (по SOFA), ЧСС, ЧДД, термометрии, пульсоксиметрии (SaO2 — мониторный контроль), ЦВД (после катетеризации центральной вены), давления заклинивания легочных капилляров (при возможности использовать данную технологию).
3.Лабораторное обследование: группа крови, резус-фактор, общий анализ крови (полный), лактат плазмы крови, содержание С-реактивного белка, содержание прокальцитонина (при возможности лаборатории), коагулограмма, АЧТВ, общий белок, белковые фракции, билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза крови, электролиты и осмолярность плазмы, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование отделяемого из предполагаемого источника сепсиса (на стерильность, чувствительность микрофлоры к антибиотикам) до начала антибактериальной терапии.
4. Дополнительные методы исследования для верификации источника инфекции и оценки состояния пациента: ЭКГ, УЗИ, рентгенография, дополнительные диагностические мероприятия, зависящие от особенностей клинической ситуации.
5.Для верификации диагноза: консультация профильных специалистов, консультация терапевта, консилиум.
Диагностические мероприятия должны быть выполнены как можно быстрее. В случае нестабильного состояния пациента исследования необходимо проводить на месте (в ПИТ).
Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе может осуществляться по критериям A. Baue et al. или шкалы SOFA (табл. 3).
Таблица 3
Критерии органной дисфункции при сепсисе (A. Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)
| Система/орган | Клинико-лабораторные критерии |
| Сердечно-сосудистая система | Систолическое АД ≤90 mm Hg или среднее АД ≤ 70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии |
| Мочевыделительная система | Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения |
| Дыхательная система | Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤ 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ |
| Печень | Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль\л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы |
| Свертывающая система | Число тромбоцитов < 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
| Метаболическая дисфункция | pH ≤ 7,3
дефицит оснований ≥ 5,0 мЭк/л лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы |
| ЦНС | Балл по шкале Глазго менее 15 |
Критерии диагностики и классификация АССР представлены в табл. 4, 5
Таблица 4
Критерии диагностики сепсиса и классификация АССР\SCCM(1992)
| Патологический процесс | Клинико-лабораторные признаки |
|
Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) — системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) |
Характеризуется двумя или более из следующих признаков: |
|
Сепсис — синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов |
Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа |
|
Тяжелый сепсис |
Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания |
|
Септический шок |
Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов |
|
Дополнительные определения |
|
|
Синдром полиорганной дисфункции |
Дисфункция по 2 и более системам органов |
|
Рефрактерный септический шок |
Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки |
Таблица 5
Диагностические критерии сепсиса
|
Инфекция, предполагаемая или подтвержденная в сочетании с несколькими из следующих критериев: |
|
Общие критерии |
| Гипертермия, температура >38,3oC |
| Гипотермия, температура <36oC |
| Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) |
| Тахипноэ |
| Нарушение сознания |
| Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа) |
| Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета |
|
Критерии воспаления |
| Лейкоцитоз >12´109/л |
| Лейкопения <4´109/л |
| Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов |
| Содержание С реактивного белка в крови > |
| Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы |
|
Гемодинамические критерии |
| Артериальная гипотензия: АДсиста <90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы. |
| Сатурация SVO2 >70% |
| Сердечный индекс >3,5 л/мин/M2 |
|
Критерии органной дисфункции |
| Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300 |
| Острая олигурия <0,5 мл/кг ´час |
| Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%). |
| Нарушения коагуляции: АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5. |
| Тромбоцитопения <100´109/л |
| Гипербилирубинемия >70 ммоль/л |
| Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов) |
|
Показатели тканевой гипоперфузии |
| Гиперлактатемия >1 ммоль/л |
| Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей |
| aАДсист — систолическое артериальное давление, АДср — среднее артериальное давление. ; bАЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; сМеждународное нормализованное отношение |
Микробиологическая диагностика
Бактериемия и сепсис. Бактериемия — выделение микроорганизмов из крови — является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможность диагноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий даже у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспаления может расцениваться как транзиторная бактериемия и не быть обусловлена септическим процессом. Однако микробиологические исследования, в том числе крови, при строгом соблюдении техники ее забора и транспортировки являются обязательным компонентом диагностического поиска, даже при подозрении о возможности сепсиса. Стойкая гипертермия, озноб, гипотермия, лейкоцитоз, признаки полиорганной дисфункции являются категорическими показаниями для микробиологического исследования крови. Пробы крови необходимо забирать как можно раньше от начала лихорадки, 2-3 раза с интервалом в 30-60 минут.
Клиническая значимость регистрации бактериемии может заключаться в следующем:
— подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса;
— доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетер-связанная инфекция);
— для некоторых ситуаций аргументации тяжести течения патологического процесса (септический эндокардит, синегнойная и клебсиелезная инфекция);
— обосновании выбора или смены режима антибиотикотерапии;
— оценке эффективности терапии.
Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Результаты этиотропной терапии сепсиса значительно лучше, нежели эмпирической. При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных методик частота выделения микроорганизмов из биосубстрата заметно повышается.
Выделение микроорганизма из крови (в норме стерильной жидкости) весьма важно для этиологического диагноза. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы, диагностическую значимость имеет даже одна положительная гемокультура. Однако при выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать пробу (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры.
Для проведения адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила:
1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. В условиях невозможности отмены антибиотиков при сепсисе, взятие крови следует выполнять непосредственно перед очередным введением препарата.
2. Необходимым минимумом забора является две пробы, взятые из вен разных верхних конечностей с интервалом 30 минут. Оптимальным является забор трех проб крови, что существенно повышает возможность выявления возбудителя. Большее количество проб не имеет преимуществ перед трехкратным забором в плане частоты выявления бактериемии. Забор крови на высоте лихорадке не повышает чувствительности метода (категория доказательности С).
3. Кровь для исследования необходимо забирать только из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии (категория доказательности С).
4. Оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконы с питательными средами, закрытые ватно-марлевыми флаконами, приготовленными в лаборатории.
5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 минуты. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Крышку флакона со средой обрабатывают спиртом. Для каждой пробы забирают 10 мл крови.
Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках: клинические проявления инфекции или выделение возбудителя, наличие ССВР, лабораторные маркеры системного воспаления (специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов (1,6,8,10 и фактора некроза опухоли).
Лечение сепсиса.
Тактика лечения сепсиса включает в себя первичную и базисную интенсивную терапию. Первичная интенсивная терапия включает в себя:
1) мероприятия по стабилизации состояния пациента,
2) выполнение диагностических мероприятий,
3) выполнение манипуляций, необходимых для проведения интенсивной терапии.
Базисная интенсивная терапия включает в себя ряд задач, решаемых параллельно.
Мероприятия по организации лечения сепсиса:
1.При подозрении на сепсис пациент переводится в реанимационное отделение.
2.Ставится в известность руководство отделением и больницей.
3.Заказываются и доставляются необходимые медикаменты, инфузионные среды, вызывается лаборатория.
4.При первой возможности собирается консилиум, в который включаются заведующие отделениями, заместитель главного врача по лечебной работе.
5.Принимаются меры для вызова главных специалистов — реаниматолога, хирурга, акушера-гинеколога, терапевта, клинического фармаколога.
6.Обязательные манипуляции: катетеризация центральной и периферической вен, катетеризация мочевого пузыря (при септическом шоке), при явлениях кишечной непроходимости — постановка назогастрального зонда.
Принципиальные положения интенсивной терапии. Эффективная интенсивная терапия (ИТ) сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии (табл. 6, 7, 8). Неадекватная стартовая антимикробная и интенсивная терапия — основные факторы риска летального исхода у больных с сепсисом.
Основная цель интенсивной терапии — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуется посредством гемодинамической и респираторной поддержки. Следует отметить, что необходимость респираторной поддержки совершенно не означает обязательность применения ИВЛ!
Обязательно назначение лечения сепсиса профильными специалистами исключительно в рамках компетентности своей специальности!
Для достижения целей интенсивной терапии сепсиса необходимо реализовать следующие задачи: гемодинамическая поддержка, санация инфекционного очага, антибактериальная терапия, респираторная поддержка, антимедиаторная терапия, метаболическая терапия, элиминация эндотоксинов, иммунозаместительная терапия, коррекция нарушений гемостаза, нутритивная поддержка, профилактика образования стресс-язв в ЖКТ.
Для гемодинамической поддержки используются: инфузионно-трансфузионная терапия, вазопрессоры/инотропы, глюкортикоиды.
| Условие возникновения | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства |
| Сепсис, манифестировавший во внебольничных условиях1 | Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид
Цефтриаксон +/- метронидазол Цефотаксим +/- метронидазол Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид |
Офлоксацин +/- метронидазол Пефлоксацин +/- метронидазол Левофлоксацин +/- метронидазол Моксифлоксацин |
| Сепсис, манифестировавший в условиях стационара,APACHE <15, без ПОН | ИмипенемМеропенем
Цефтазидим +/- метронидазол Ципрофлоксацин +/- метронидазол |
|
| Сепсис манифестировавший в условиях стационара,APACHE >15 и/или ПОН2 | Имипенем
Меропенем |
Цефепим +/- метронидазолЦефоперазон/сульбактам
Ципрофлоксацин +/- метронидазол |
1. При тяжелом сепсисе с ПОН или критическом состоянии пациента наибольший клинический эффект ожидается при назначении карбапенема (имипенем, меропенем, эртапенем) или цефепима с метронидазолом или новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).
2. При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии
| Локализация первичного очага | Характер
инфекции |
Средства 1-го ряда | Альтернативные средства | |
| Брюшная полость | Внебольничная | Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин)
Цефотаксим + метронидазол Цефтриаксон + метронидазол |
Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин)
Левофлоксацин + метронидазол Моксифлоксацин Офлоксацин + метронидазол Пефлоксацин + метронидазол Тикарциллин/клавуланат Цефуроксим + метронидазол +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) Эртапенем |
|
| Нозокомиальная
APACHE<15, без ПОН |
Цефепим + метронидазол
Цефоперазон/сульбактам |
Имипенем
Левофлоксацин + метронидазол Меропенем Цефтазидим + метронидазол Ципрофлоксацин + метронидазол |
||
| Нозокомиальная
APACHE>15 и/или ПОН |
Имипенем
Меропенем |
Цефепим + метронидазол
Ципрофлоксацин + метронидазол +/- амикацин |
||
| Легкие | Нозокомиальная пневмония вне ОРИТ | Левофлоксацин
Цефотаксим Цефтриаксон |
Имипенем
Меропенем Офлоксацин Эртапенем |
|
| Нозокомиальная пневмония в ОРИТ,
APACHE <15, без ПОН |
Цефепим
Цефтазидим + амикацин |
Имипенем
Меропенем Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин +/- амикацин |
||
| Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, APACHE >15 и/или ПОН1 | Имипенем
Меропенем |
Цефепим +/- амикацин | ||
| Кожа, мягкие ткани, кости | III уровень поражения (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы) | Амоксициллин/клавуланат
Левофлоксацин +/- клиндамицин или метронидазол |
Имипенем
Меропенем Цефепим + клиндамицин или метронидазол Эртапенем |
|
| Кожа, мягкие ткани, кости | С вовлечением костей | Имипенем
Меропенем Цефепим + метронидазол или клиндамицин |
Левофлоксацин + метронидазол
Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол |
|
| Некротизирую-щие инфекции | Имипенем
Меропенем |
Цефепим + клиндамицин
Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин |
||
| Укусы | Амоксициллин/клавуланат | Доксициклин | ||
| На фоне трофических нарушений | Предложить однозначные рекомендации по лечению данной группы инфекций не представляется возможным, в связи с крайним разнообразием клинических форм и этиологии. Для выбора режима антибактериальной терапии необходима консультация специалистов по антибактериальной терапии. | |||
| Почки | Внебольничный | Офлоксацин
Цефотаксим Цефтриаксон |
Левофлоксацин
Моксифлоксацин Ципрофлоксацин |
|
| Нозокомиальный2 | Левофлоксацин
Офлоксацин Ципрофлоксацин |
Имипенем
Меропенем |
||
| После спленэктомии | Цефотаксим
Цефтриаксон |
Амоксициллин/клавуланат
Имипенем Левофлоксацин Меропенем |
||
| ЦНС | Внебольничные инфекции, в том числе открытые травмы черепа и позвоночника | Цефотаксим
Цефтриаксон |
Меропенем
Хлорамфеникол |
|
| Нозокомиальные инфекции1 | Меропенем | Пефлоксацин
Хлорамфеникол |
||
| Катетер-ассоциированный | Ванкомицин
Линезолид |
Оксациллин + гентамицин
Цефазолин + гентамицин Рифампицин + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) Фузидиевая кислота + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) |
||
| Микроорганизмы | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства | |
| Грамположительные микроорганизмы | |||
| Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis |
Оксациллин
Цефазолин |
Амоксициллин/клавуланат
Цефуроксим, Левофлоксацин Моксифлоксацин |
|
| Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis | Ванкомицин
Линезолид |
Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)
Фузидиевая кислота + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин) |
|
| Streptococcus viridans | Ампициллин
Бензилпенициллин |
Ванкомицин
Цефотаксим, Цефтриаксон |
|
| Streptococcus pneumoniae | Цефотаксим
Цефтриаксон |
Ампициллин
Бензилпенициллин Ванкомицин, Имипенем Левофлоксацин, Меропенем Моксифлоксацин |
|
| Enterococcus faecalis | Ампициллин + гентамицин | Ванкомицин +/- гентамицин
Линезолид |
|
| Enterococcus faecium | Линезолид | Ванкомицин + гентамицин | |
| Грамотрицательные микроорганизмы | |||
| E. coli, P. mirabilis, | Амоксициллин/клавуланат
Цефотаксим Цефтриаксон |
Имипенем
Меропенем Фторхинолон1 |
|
| K.pneumoniae | Имипенем
Меропенем |
Амикацин, Цефепим Цефоперазон/сульбактам
Цефотаксим, Цефтриаксон, Ципрофлоксацин |
|
| Enterobacter spp., Citrobacter spp., | Имипенем
Меропенем |
Амикацин
Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин |
|
| Acinetobacter spp. | Имипенем
Меропенем Цефоперазон/сульбактам |
Ампициллин/сульбактам
Цефтазидим + амикацин Ципрофлоксацин + амикацин |
|
| P.aeruginosa | Меропенем
Цефтазидим +/- амикацин Цефепим +/- амикацин |
Имипенем
Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин +/- амикацин |
|
| Burkholderia cepacia | Меропенем
Ципрофлоксацин |
Цефтазидим
Цефоперазон Ко-тримоксазол |
|
| Stenotrophomonas maltophilia | Ко-тримоксазол | Тикарциллин/клавуланат Доксициклин | |
| Candida spp. | Флуконазол
Амфотерицин В |
Каспофунгин | |
При пневмококковом сепсисе в качестве препаратов начальной терапии следует рассматривать цефалоспорины III поколения, учитывая возрастающую частоту штаммов S. pneumoniae со сниженной чувствительностью к бензилпенициллину. В последние годы регистрируются также штаммы S. pneumoniae, устойчивые к цефалоспоринам III-IV поколений и, крайне редко, к карбапенемам, поэтому при планировании антибиотикотерапии следует резервировать ванкомицин, к которому резистентности не отмечено.
Среди грамотрицательных бактерий в этиологии внутрибольничного сепсиса преобладают энтеробактерии (Enterobacteriaceae). Наибольшие проблемы возникают при выделении штаммов энтеробактерий, характеризующихся множественной резистентностью, причем частота таких штаммов в стационаре в последние годы существенно увеличилась.
Основным механизмом резистентности Klebsiella pneumoniae (реже E. coli) к β-лактамам является продукция β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), гидролизующих незащищенные пенициллины, цефалоспорины I-III поколения и частично IV поколения. Клинически важным является документированный факт снижения клинической эффективности цефалоспоринов I, II и III поколений, а также фторхинолонов и аминогликозидов при выделении штаммов-продуцентов БЛРС. Наиболее надежным режимом терапии сепсиса, вызванного Klebsiella spp., в настоящее время следует признать назначение карбапенемов на раннем этапе лечения. При нетяжелой инфекции в качестве альтернативы возможно назначение цефепима, показавшего хорошую эффективность при инфекциях, вызванных БЛРС-продуцентами.
Путь введения антимикробных средств
При сепсисе предпочтительным является внутривенное введение антибактериальных средств. Убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения антибиотиков не имеется.
Продолжительность антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия сепсиса проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Обычные сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций различной локализации (кожи и мягких тканей, перитонит) составляют от 5 до 10 дней.
Сепсис новорожденных. В последние десятилетия проблема сепсиса новорожденных вновь приобретает актуальность. Частота сепсиса у новорожденных увеличилась и составляет 0,1-0,2% у доношенных и 1-1,5% у недоношенных малышей .
По данным Г.А. Самсыгиной (2005), Г.А. Яцык и др. (2009), факторами высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного являются: инфекционно-воспалительные заболевания у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит), инфекции у родильницы (эндометрит, мастит), безводный период в родах > 6 часов, внебольничные роды, признаки инфицирования амниона («грязные» воды, наложения на плаценте).
Особенно высокий риск развития септического процесса наблюдается в группе детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Так, у детей с массой 500-750 г частота сепсиса может достигать 30-33%, что связано еще и с увеличением выживаемости этих детей за пределами раннего неонатального периода .
Ятрогенными факторами высокого риска генерализации бактериальной инфекции у новорожденных являются: ИВЛ аппаратная (интубация трахеи) > 3 дней, катетеризация периферических вен > 3 раз, длительность внутривенных инфузий > 10 дней, хирургические вмешательства.
Диагностика сепсиса новорожденных. На первом месте является клиника, выраженность клинических признаков системно-воспалительной реакции и полиорганной недостаточности. Клиническими признаками полиорганной недостаточности у новорожденных являются:
· ЦНС: угнетение, возбуждение, судороги.
· Органы дыхания: тахипноэ, апноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки.
· Сердечно-сосудистая система: тахи-/брадикардия, гипо-/гипертензия, глухость сердечных тонов, нитевидный пульс.
· Кожа: бледность, серый/желтушный оттенок, сыпь, отечность, склерема, мраморность, цианоз, некроз, симптом «белого пятна».
· ЖКТ: отказ от сосания, парез кишечника, диарея, патологическая потеря массы, гепатоспленомегалия.
· Мочевыделительная система: олиго-/анурия.
· Система гемостаза: кровоточивость, тромбозы.
Быстро или постепенно нарастающий токсикоз характерен не только для сепсиса, но и для массивных локальных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных (менингоэнцефалит, остеоартрит, перитонит, деструктивная пневмония, флегмона). У недоношенных новорожденных, как правило, перечисленные процессы равнозначны с сепсисом (в плане лабораторных данных и лечения); они могут быть как первичным септическим очагом, так и вторичным — пиемическим.
В спектре функциональных диагностических критериев сепсиса следует в первую очередь учитывать объективные показатели органной недостаточности (рис. 1).
Лабораторные признаки полиорганной недостаточности: воспалительные изменения в ликворе, гипоксия, гиперкарбия, ацидоз, изменение кривой сатурации кислорода и ЦВД, гипербилирубинемия, гипертрансфераземия, гипергликемия, гипогликемия, гиперазотемия.
В оценке системной воспалительной реакции у новорожденных ведущими являются лабораторные показатели: лейкоцитоз > 15х109/л, лейкопения < 5х109/л, нейтрофилез > 6х109/л, нейтропения < 1,5х109/л, юные формы нейтрофилов > 1,5х109/л, токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофильный индекс > 0,2 , уровень СР-белка > 6 мг/л, уровень прокальцитонина > 2 нг/мл, уровень интерлейкина -8 > 100 пг/мл
Терапия сепсиса новорожденных предполагает сочетание основного — этиотропного — лечения с патогенетической коррекцией метаболических, иммунных и органных нарушений (табл. 9).
Таблица 9
Схемы антибактериальной терапии при высоком риске развития неонатального сепсиса
При проведении антибактериальной терапии необходимо осуществлять бактериологический мониторинг и при смене ведущего возбудителя своевременно заменять антибиотик с учетом резистентности микроорганизмов .
Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и СШ является в настоящее время единственным доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость.
Применение иммунокорригирующих средств при сепсисе новорожденных :
А. Препараты с доказанной клинической эффективностью и безопасностью.
1.Иммунозаместительная терапия: иммуноглобулины для внутривенного введения (зарубежные или отечественные); интерферон человеческий лейкоцитарный.
2.Рекомбинантные интерфероны («Виферон»).
Б. Препараты, апробированные в клиниках для новорожденных
1. Индукторы макрофагально-моноцитарных клеток («Ликопид»).
3.Рекомбинантные цитокины («Ронколейкин»).
Наиболее оправданно использование с иммунозаместительной целью при сепсисе внутривенных препаратов иммуноглобулинов (интраглобулин, причем при грамотрицательном сепсисе или при септическом шоке показано использование препаратов иммуноглобулина с повышенными титрами IgM — Пентаглобин). При наслоении бактериального сепсиса на ЦМВ-инфекцию — специфического иммуноглобулина (Цитотект, Неоцитотект).
Важнейшим компонентом терапии неонатального сепсиса является патогенетическая терапия септического шока (табл. 10), коррекция гемодинамических и метаболических расстройств, гипо- или гиперкоагуляции, лечение сопутствующих заболеваний (перинатального поражения ЦНС, транзиторного гипотиреоза и т.п.), дисбиоза (противогрибковые препараты, эубиотики и пребиотики).
Таблица 10
Патогенетическая терапия септического шока
| Цель | Препараты |
| Восполнение объема, борьба с дисцикуляторными нарушениями | Стартовые растворы в объеме 1-2 л за 20-30 минут.
Прекращается при повышении венозного давления выше 14 см Водного столба |
| Инотропная поддержка и антигипотензивная терапия | Дофамин 10 мкг/кг/мин
При неэффективности: Изопротеренол 1-5 мкг/мин, добутамин 2-20мкг/кг/мин При неэффективности норадреналин 1-8 мкг/мин |
| Борьба с ацидозом | Введение 4% соды, буферных р-ров |
| Стабилизация гемодинамики борьба с ДВС | Преднизолон 10-30 мг/кг/сут |
| Борьба с ДВС | Одногруппная свежезамороженная(не в качестве стартового р-ра ингибиторы протеолиза
(контрикал 2000 ЕД/кг/сут, трентал |
| Дезинтокискационная терапия | Инфузии 10% глюкозы, реополигюкин, гемодез, при стабилизации АД — возможен плазмаферез |
Биологически активные вещества и продукты метаболизма, участвующие в развитии генерализованного воспаления, являются мишенью для применения методов детоксикации.
1.Плазмаобмен (плазмаферез, плазмафильтрация) рассматривается как эффективный метод коррекции генерализованного воспаления.
2.Для удаления веществ с молекулярной массой от 5×103 до 5×104 применяется гемофильтрация, основанная на конвекционном способе массопереноса. Гемофильтрация является единственным методом элиминации большой группы биологически активных веществ и метаболитов. Помимо коррекции азотемии, в процессе гемофильтрации элиминируются анафилатоксины С3а, С5а, провоспалительные цитокины (TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8), b2-микроглобулин, миоглобин, паратгормон, лизоцим (м.м. 6000 Д), a-амилаза (м.м. 36000-51000 Д), креатинфосфакиназа, щелочная фосфатаза, трансаминазы, и др. Действие гемофильтрации распространяется на плазменные белки, включая иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, аминокислоты.
Немаловажную роль играет обеспечение лечебно-охранительного режима с обезболиванием инвазивных манипуляций и организация рационального вскармливания ребенка (приоритет грудного вскармливания -с фортификаторами для глубоконедоношенных детей), при необходимости — частичное или полное парентеральное питание). В периоде стихания клинических проявлений сепсиса начинается осторожное использование лечебного массажа, сухой иммерсии, упражнений в воде.
Ранняя диагностика и ранняя комплексная терапия сепсиса новорожденных позволяет существенно улучшить как ближайший, так и отдаленный прогнозы при этом заболевании.
М.В. Краснов, В.М. Краснов
Чувашский государственный университет имени И.Н.Ульянова, г. Чебоксары
Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва
Краснов Михаил Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней
Литература:
1. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., Соколовская Ю.В. Объединенные диагностические критерии сепсиса у новорожденных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2005; 4: 5-6: 113-115.
2. Баранов А.А. Детские болезни. М. Гэотар, 2008. 720 с.
3. Баранов А.А. Руководство по педиатрии (том Неонатология). Под ред. АА. Баранова. М.: 2007. 600 с
4. Баранов А.А. Неонатология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 848 с.
5. Володин И.И., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Сепсис новорождеанных и доказательная медицинская практика — новый подход и повышение качества помощи. Педиатрия 2003; 5: 56-59.
6. Козлов В.К. , Современная концепция сепсиса. Основные понятия и определения. Журнал микробиология, 2005
7. В.А. Руднов. Сепсис: современный взгляд на проблему. Екатеринбург, Независимое издание для практикующих врачей, 2005. С. 120-132
8. Савельев В.С. Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Методические рекомендации Российской Ассоциации специалистов по хирургической инфекции. Москва, 2004.-192 с.
9. Самсыгина Г.А. Антибактериальная терапия сепсиса у детей. Лекции по педиатрии. М., 2005. 524 с
10… Самсыгина ГА. Дискуссионные вопросы классификации, диагностики и лечения сепсиса в педиатрии. Педиатрия 2003; 5: 35-45.
11. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. 448 с.
12. Шабалов И.П. Неонатология, т. 2. М.: 1997. 600 с.
13. Шабалов И.П., Иванов Д.О. Сепсис новорожденных. Педиатрия 2003; 5: 45-56.
14. С.А.Шляпников Проблемы классификации, диагностики и лечения сепсиса
15.Яцык Г.В., Сепсис новорожденных. В кн. «Руководство по педиатрии. Неонатология». М.: Династия, 2007. С. 337-352.
Сепсис является одним из самых страшных заболеваний. У детей оно чаще всего возникает в период новорожденности и характеризуется молниеносным течением. Одной их главных причин синдрома системной воспалительной реакции является несовершенство и ослабление иммунной системы. В обиходе это заболевание принято называть «заражением крови», поскольку происходит отравления организма болезнетворными организмами и их токсинами. В материале статьи мы подробно поговорим о том, что такое сепсис симптомы у детей и причины возникновения патологического процесса в организме.
Сепсис представляет собой генерализованную воспалительную реакцию организма с ациклическим течением. В большинстве случаев причиной заболевания являются условно-патогенные микроорганизмы. При образовании септического очага в организме происходит быстрое развитие системной воспалительной реакции (СВР), которая представляет собой неспецифическую реакцию иммунитета в ответ на эндогенные или экзогенные факторы. В некоторых случаях иммунный ответ может быть недостаточным или неправильным на попадание во внутреннюю среду организма возбудителя. Так или иначе организм ребенка утрачивает способность полноценно защищаться от генерализованной инфекцией.
Классификация сепсиса
Заражение крови принято разделять по времени и условиям развития на: неонатальный (ранний, поздний), госпитальный, внегоспитальный и при иммунодефицитных состояниях. По входным воротам инфекции: легочной, риноконъюктивальный, носоглоточный, ушной, кожный, кишечный, пупочный, легочной, абдоминальный и возникающий после проведения катетеризации вен. По клиническим проявлениям это заболевание может протекать в двух формах: с септикопиемией и септицемией.
Причина возникновения сепсиса
Синдром системной воспалительной реакции чаще всего развивается у детей, которые родились раньше срока или с экстремально низкой массой тела. У новорожденного ребенка иммунная система недоразвита и не способна, в полной мере, защищать малыша. В первые несколько месяцев жизни ребенка компенсация иммуноглобулинов осуществляется за счет материнского молока. Таким образом, раннее искусственное вскармливание является предрасполагающими фактором к развития сепсиса.
Большому риску заражения сепсисом подвергаются грудные дети, которые проходят лечение в условиях стационара. Новорожденный может инфицироваться при прохождении через родовые пути матери, при контакте с зараженными людьми или вещами. Также не стоит забывать о том, что сепсис у детей может развиться в результате внутриутробного инфицирования.
В группу риска развития неонатального сепсиса входят дети:
- рожденные с длительным безводным промежутком;
- с экстремально низкой массой тела;
- с врожденные с пороками развития и травмы с нарушением целостности кожных покровов;
- с внутриутробным инфицированием;
- с синдромом дыхательных расстройств и отеком легких;
- с катетеризацией центральной и пупочной вен;
- наличие гестоза и многочисленные аборты в анамнезе матери;
- наличие у матери бактериального вагиноза в период беременности и родов, а также выявление В гемолитический стрептококк;
- учащенное сердцебиение плода и отсутствие патологических изменений в организме матери (повышение температуры, понижение давления, кровопотери);
- наличие сопутствующих бактериальных заболеваний у матери (пиелонефрит).
В более старшем возрасте причиной недуга у ребенка может стать генерализованное поражение бактериальными, вирусными или грибковыми инфекциями. Нередки случаи, когда локальные очаги инфекции приводят к сепсису.
Такой вариант развития событий возможен при пиелонефрите, менингококке и пневмонии, вызванной бактериями.
Большую опасность представляют люди являющиеся бессимптомными носители патогенных микроорганизмов. Некоторые инфекционные заболевания могут осложняться сепсисом. В этом случае микробы и выделяемые токсины из локального очага разносятся по всему организму через кровь. Циркуляция в крови патогенных микроорганизмов и продуктов их обмена приводит к образованию новых очагов инфекции. Если в таком случае не будет оказана адекватная терапия, то заболевание перейдет в следующую форму и приведет к полиорганной недостаточности и летальному исходу. Развитие гнойно-воспалительных процессов может вызывать порядка трех десятков микроорганизмов. На данный момент сепсис все чаще вызывают условно-патогенные бактерии.
Клиника сепсиса
Патогномоничных сепсис симптомов у детей нет. Как вы уже успели заметить у этого заболевания существуют разные формы и поэтому клинические проявления могут быть самые разнообразные.
Типичные симптомы сепсиса у детей:
- Общие:
- Изменение температуры тела. Происходит повышение температуры тела до фебрильных цифр с лихорадкой и ознобом. У больных сепсисом наблюдается 2 типа лихорадки ремитирующая (колебание суточной тепературы на 2 0 С) и волнообразная (наблюдается высокая температура и начинает спадать после выявления и дренирования очагов инфицирования). Ремитирующая лихорадка наблюдается при септицемии, а волнообразные перепады характерны для септикопиемии. Если у больного сепсис длится достаточно долго, то происходит истощение и температура тела снижается.
- Слабость и сонливость.
- Отвращение к пище, сухой и обложенный язык, тошнота, рвота, а в некоторых случаях диарея.
- Нервно-психические расстройства: апатия, психозы и спутанность сознания.
- Покраснение лица сменяется бледностью, желтизной и землистым оттенком кожи. У четвертой части больных наблюдается желтизна склер.
- Цвет кожных покровов становится мраморным. Изменение цвета кожных покровов происходит из-за нарушения циркуляции крови.
- На коже и слизистых появляются мелкие кровоизлияния и гнойные поражения.
- Поражение желудочно-кишечного тракта:
- Гепато-лиенальный синдром.
- Отсутствие перистальтических шумов, которые свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости.
- Дыхательная недостаточность:
- Увеличение количества дыхательных движений, тахикардия и увеличение артериального давления, возможна остановка дыхания.
- Что происходит в первичном очаге сепсиса? Еще до развития осложнений на месте первичного очага наблюдаются грануляции, которые начинают кровоточить при прикосновении. Раневое отделяемое имеет гнойный или гнилостный характер. Ткани вокруг очага сепсиса у ребенка приобретают бледноватый оттенок. Если гнойно-воспалительный процесс вызван аэробной инфекцией, то локализацию процесса очень просто определить. При анаэробном сепсисе инфицирование очень быстро распространяется по жировой ткани.
Лечение сепсиса
Лечение сепсиса у детей основывается на первичной и базовой терапии. Первичные лечебные мероприятия направлены на стабилизацию состояния больного и выполнение диагностических мероприятий. Лечить ребенка необходимо с соблюдением следующих пунктов:
- поддержка гемодинамики вазопрессинами и глюкокортикоидами;
- санация очага инфекции;
- антибиотикотерапия макролидами и цефалоспоринами;
- респираторная поддержка;
- коррекция метаболических нарушений;
- выведение из организма эндотоксинов;
- коррекция гемостаза.
При первых признаках сепсиса у детей следует немедленно обратится за помощью к врачу. Лечение детского сепсиса осуществляется в условиях стационара поскольку оно несет серьезную угрозу для жизни больного. При лечении сепсиса очень часто требуется консультация врачей узких специализаций и фармаколога для выбора дальнейшей тактики лечения, а также минимизации проявлений и последствий сепсиса.
Профилактические мероприятия
При получении травм с нарушением целостности кожных покровов для того чтобы не допустить развитие генерализованной гнойно-воспалительной инфекции необходимо проводить первичную обработку раневой поверхности с последующим местным или общим лечением. Очаги локальной инфекции подлежат оперативному вмешательству.
Вконтакте
Современная медицина развивается стремительно, но, несмотря на это, остаются проблемы, которые с помощью научных достижений и новых технологий не удается решить. Одна из них — сепсис у детей. Симптомы этого патологического процесса выявляют у 0,8% новорожденных малышей. Однако тут стоит отметить, что у доношенных младенцев сепсис развивается в 0,1% случаев, у недоношенных детей — в 1% случаев. У еще чаще встречается эта патология — в 30-33% случаев. Что представляет собой сепсис, симптомы у детей, фото этого процесса?
Что такое сепсис?
Об этом состоянии человечество знает с древних времен. Гиппократ в своих трудах упоминал о сепсисе. Тогда под этим словом понимали гниение крови. В настоящее время термином «сепсис» специалисты обозначают патологический процесс, в основе которого лежит системная воспалительная реакция на инфекцию вирусной, грибковой или бактериальной природы.
Ребенок может быть заражен сепсисом в антенатальном (во время внутриутробного развития), интранатальном (во время родов) и постнатальном (после родов) периоде. До рождения инфекция передается плоду от женщины. Во время родов и в постнатальном периоде источниками инфицирования выступают мать, медицинский персонал, окружающая среда.
Причины и факторы, вызывающие патологический процесс
Сепсис у детей, симптомы этого тяжелого состояния возникают из-за попадания бактерий, грибов, вирусов и простейших в организм. В большинстве случаев наблюдается бактериальный сепсис. Он диагностируется в 85-90% случаев. Иногда выявляется сочетание нескольких разных возбудителей. Статистика свидетельствует, что подобное характерно для 10-50% случаев.
Сепсис у детей, симптомы которого разнообразны, вызывают некоторые факторы. К ним относят:
- неадекватное лечение антибиотиками;
- применение препаратов, приводящих к снижению иммунного ответа;
- длительное проведение полного парентерального питания;
- применение инвазивных методов диагностики и лечения;
- иммунодефицитные состояния и тяжелый преморбидный фон.
Классификация сепсиса
В зависимости от времени появления клинических симптомов выделяют врожденный и поздний сепсис у Для первого вида патологического процесса характерно возникновение признаков в первые 72 часа после появления на свет. Как правило, при раннем сепсисе инфицирование происходит внутриутробно. Первичный очаг инфекции отсутствует. Поздний сепсис проявляется после 3 дней жизни. Заражение при этом виде тяжелого состояния происходит во время родов или после них. Возможные причины появления инфекции — пневмония, менингит, перитонит и др., т. к. при этих заболеваниях отмечаются очаги размножения возбудителей и их развитие.
По течению сепсис бывает молниеносным, острым и подострым. Существует также классификация, в основе которой лежит разделение тяжелого состояния на виды по первичному или ведущему очагу инфекции:
- пупочный сепсис;
- церебральный;
- легочный;
- кишечный;
- кожный.
Клиническая картина
Проявления патологического процесса могут быть разнообразными. Представленный ниже список включает в себя ранние и поздние симптомы сепсиса у новорожденного ребенка:
- тяжелое общее состояние;
- (у доношенных детей возникает лихорадка, а у недоношенных — прогрессирующая гипотермия);
- изменение цвета кожных покровов (тело приобретает грязновато-серый или грязновато-бледный оттенок);
- нарушение функционального состояния центральной нервной системы;
- спонтанная кровоточивость;
- быстро нарастающая желтуха;
- дыхательная недостаточность (при отсутствии воспалительных изменений на рентгенографическом снимке);
- дисфункция желудочно-кишечного тракта, отклонение размеров печени и селезенки от нормы в большую сторону.
У новорожденных при сепсисе также наблюдаются такие симптомы, как рвота, понос. Младенцы отказываются от груди, стремительно теряют вес. Нередко определяется нагноение в области пупка, обнаруживаются абсцессы различной локализации.
Диагностика сепсиса
Сепсис, симптомы у детей (фото этой патологии не дают полной картины заболевания) — не единственные темы, требующие рассмотрения. Внимания заслуживает диагностика тяжелого состояния — проведение экстренных исследований. Они включают в себя:
- общий анализ крови с тромбоцитами;
- коагулограмму (набор показателей, по которым можно оценить свертываемость крови);
- определение группы крови и Rh-фактора;
- биохимический анализ крови;
- (КОС: pH и газы артериальной крови);
- рентгенографию внутренних органов грудной клетки;
- электрокардиографию;
- микроскопию и посев биологического материала (кала, мочи, смыва слизистой ротоглотки);
- посев крови.
Возникающие признаки сепсиса у детей могут быть присущи иным заболеваниям. Именно поэтому важна дифференциальная диагностика. Сепсис нужно отличать от генерализованных форм бактериальных инфекций. Диагноз определят профилактические и специфическая антибактериальная терапия. Также необходима дифференциальная диагностика сепсиса и генерализованных форм вирусных инфекций. При подтверждении их наличия проводится специфическая противовирусная терапия.
Задачи и способы лечения сепсиса
Это тяжелое состояние, возникающее у детей, требует незамедлительного лечения, ведь оно очень опасно и приводит при прогрессировании к летальному исходу. Терапия при сепсисе осуществляется одновременно по 2 направлениям. Одно из них — это этиотропное лечение. Оно включает в себя санацию очагов и антибактериальную терапию.
Следующее направление в лечении сепсиса — патогенетическая терапия. Ее задачи заключаются в восстановлении изменений гомеостаза (в том числе в коррекции нарушений иммунного статуса и органных расстройств).
Этиотропная терапия
Самое главное действие в лечении сепсиса — это санация септического очага. Только благодаря этой мере терапия, проводимая при тяжелом состоянии, становится эффективной. На этом этапе специалисты выполняют хирургическое вмешательство — делают вскрытие или пункцию и дренирование гнойных полостей, некрэтомию и т. д.
Если наблюдаются симптомы сепсиса у детей, назначается антибактериальная терапия (до определения возбудителя). Выбирает лекарства врач. При подборе препаратов учитывается время возникновения состояния (при внутриутробном развитии, при родах или после рождения), условия возникновения (больничные или внебольничные), локализация септического очага. Вся эта информация позволяет предположить возбудителя, вызвавшего сепсис. После уточнения характера микрофлоры антибактериальная терапия корректируется. При необходимости применяемый препарат заменяется другим.
Некоторые схемы лечения
К сожалению, нет какого-то конкретного лекарства, которое могло бы устранить сепсис у детей, симптомы этого патологического процесса. Однако существуют рекомендуемые схемы лечения. К примеру, антибактериальная терапия врожденного неонатального сепсиса может быть следующей:
- «Ампициллин» в сочетании с аминогликозидами (или «Амикацин», или «Гентамицин», или «Нетилмицин»);
- цефалоспорины III поколения (или «Цефтриаксон», или «Цефотаксим») в сочетании с аминогликозидами.
При позднем неонатальном сепсисе одна из схем антибактериальной терапии является аналогичной последней (сочетание цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами). При легочной форме назначается «Ванкомицин» и аминогликозиды. При катетеризационном сепсисе применяется «Ванкомицин». Альтернативная схема лечения — «Линезолид».
Применение пробиотиков и противогрибковых препаратов
Антибактериальная терапия довольно длительна при этом патологическом процессе. Такое продолжительное и интенсивное лечение сепсиса у детей способно спровоцировать дисбактериоз. Для его профилактики вместе с антибиотиками назначаются пробиотики («Линекс», «Бифиформ», «Бифидумбактерин») и «Флуконазол».
Важную роль играет правильное вскармливание. Маленькие дети должны питаться материнским молоком. При его отсутствии педиатры рекомендуют использовать специальные смеси, в составе которых есть бифидобактерии или пробиотики.
Патогенетическая терапия
Названное направление в лечении сепсиса включает в себя несколько элементов:
- иммунокорригирующую терапию;
- восстановление электролитного и водного балансов и коррекцию нарушений кислотно-щелочного состояния;
- детоксикационную терапию;
- противошоковую терапию;
- восстановление функций пораженных систем и органов.
Меры, входящие в патогенетическую терапию, следующие.
| Иммунокорригирующая терапия | Средства и методы иммунокоррекции разнообразны. Они включают в себя:
В настоящее время при антибактериальной терапии детям вводятся препараты IgG. Они эффективны в начале сепсиса. На 3-5-й неделе патологического состояния эти препараты уже не дают ожидаемого результата |
| Восстановление электролитного и водного балансов, коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния и детоксикационная терапия | Коррекция обеспечивается применением кислородотерапии. Детоксикационное лечение включает в себя инфузионную терапию с использованием глюкозо-солевых растворов и свежезамороженной плазмы, альбумина |
| Противошоковая терапия | Говоря о том, как проявляется сепсис у детей, стоит отметить, что тяжелым последствием этого патологического процесса является септический шок. Для снижения вероятности его возникновения проводится противошоковая терапия. Она включает в себя введение Ig, «Гидрокортизона». В противошоковую терапию входят каждодневные трансфузии свежезамороженной плазмы в сочетании с «Гепарином» |
| Коррекция сердечно-сосудистых нарушений | При системной артериальной гипотонии назначаются кардиотоники (или «Допамин», или «Добутамин»). При снижении сердечного выброса детям вводится сердечный гликозид («Дигоксин») |
Оценка эффективности лечения
Главную роль в лечении сепсиса играет антибактериальная терапия. Благодаря ей в организме погибают возбудители патологического процесса. Именно поэтому специалисты проводят оценку эффективности лечения. Антибиотикотерапия считается результативной, если через 72 часа от начала приема препаратов:
- улучшается общее состояние ребенка;
- нормализуется или снижается температура тела;
- уменьшается тахикардия;
- уменьшается одышка;
- нормализуются лабораторные показатели.
Антибактериальная терапия, являющаяся эффективной, длится в течение 3 недель (минимум). Затем она отменяется специалистом. Через 4-6 недель от начала лечения полностью восстанавливаются функции внутренних органов и систем, исчезает бледность кожных покровов.
В заключение стоит отметить, что сепсис (фото у детей данного патологического процесса не дают полного представления об этой болезни) - это опасное состояние, которое может возникнуть у любого новорожденного малыша. Несмотря на стремительное развитие медицины, от сепсиса продолжают умирать дети. Статистика свидетельствует, что из 1 тыс. новорожденных погибают 4-5 младенцев от этой патологии.
Сепсис — общий инфекционный процесс, при котором микробы-возбудители, а также их токсины постоянно или периодически поступают из местного (исходного) очага в кровяное русло (или лимфатические пути), разносятся током крови с последующим оседанием в тканях различных органов и систем.
Этиология. Сепсис может быть вызван следующими микробами: стафилококком, стрептококком, пневмококком, менингококком, реже синегнойной палочкой, протеем, кишечной палочкой и др. В последние годы этиологическим фактором сепсиса у детей наиболее часто являются патогенные штаммы золотистого и белого стафилококка, устойчивые к большинству антибиотиков. Следует, однако, подчеркнуть, что непатогенные стафилококки, обладая слабо выраженными патогенными свойствами, в определенных условиях могут стать причиной заболевания, особенно у новорожденных и детей грудного возраста. Поэтому деление на патогенные и непатогенные стафилококки является условным. Кроме того, при снижении общей иммуно-биологической резистентности организма, обусловленной наличием некоторых заболеваний, особенно острых вирусно-респираторных, непатогенный стафилококк может приобретать патогенные свойства и быть причиной развития сепсиса по аутоинфекционному механизму, особенно у новорожденных и недоношенных, а также у детей других возрастных групп.
Источники инфекции. Источником инфекции могут быть дети и взрослые с различными заболеваниями стафилококковой этиологии, а также здоровые носители патогенных штаммов стафилококков. В эпидемиологическом отношении опасными являются больные хроническим тонзиллитом, ринитом, фарингитом, аденоидитом, парадонтозом, пиодермией, фурункулезом, острой и хронической пневмонией, маститом, вульвовагинитом, энтеритом и другими заболеваниями стафилококковой природы.
Стафилококки могут выделяться с мокротой, слизью верхних дыхательных путей, грудным молоком, околоплодными водами, мочой, испражнениями, отделяемым воспалительных элементов кожи и др.
Носительство патогенного стафилококка у здоровых лиц по данным ВОЗ составляет 30—50%. В инфицировании новорожденных и недоношенных детей существенное значение имеет носительство патогенного стафилококка у рожениц, родильниц и обслуживающего персонала. Среди врачей, работающих в родильных домах, носительство патогенного стафилококка в полости носа достигает 62,5%, в зеве —50%, у медицинских сестер соответственно 57,1% и 50% .
Эпидемиологически опасными являются особенно те носители, у которых постоянно и длительно обнаруживается один и тот же тип патогенного стафилококка. В настоящее время стафилококковая инфекция в родильных учреждениях является основной причиной не только спорадических заболеваний, но и эпидемических вспышек.
Патогенный стафилококк самостоятельно не распространяется ко внешней среде. Обсеменение наступает из источников инфекции.
Пути заражения.
В инфицировании стафилококком и стрептококком наиболее существенное значение имеют следующие пути: антенатальный, интранатальный, контактный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, алиментарный и аутоинфекционный.
Антенатальное инфицирование наступает при нарушении проницаемости плаценты, о чем свидетельствует рождение детей с наличием везикул или пустул на коже туловища, конечностей, а также результаты одновременного бактериологического исследования содержимого пустулы или везикулы и отделяемого влагалища матери (обнаруживается однородная микрофлора, преимущественно стафилококк).
При интранатальном заражении инфицирование происходит через околоплодные воды и родовые пути матери.
Контактный путь в механизме передачи стафилококковой инфекции играет важную роль. Инфицирование возможно как при прямом контакте с больным или носителем, так и путем непрямого контакта (через посуду, игрушки, белье, предметы ухода, мягкий и твердый инвентарь и др.).
Воздушно-капельный путь является одним из основных в передаче стафилококковой инфекции в связи с тем, что возбудитель преимущественно вегетирует на слизистой дыхательных путей. Инфицирование осуществляется при разговоре, кашле, чихании, особенно при небрежном ношении масок, когда нос (основной резервуар) открыт. При повторном использовании маски без обработки она сама становится резервуаром инфекции.
Воздушно-пылевой путь передачи инфекции обусловлен высокой устойчивостью стафилококков во внешней среде. Помещения с недостаточной вентиляцией, низким качеством уборки также становятся резервуаром патогенных стафилококков.
Алиментарный путь инфицирования
наступает в результате обсеменения патогенным стафилококком продуктов питания при несоблюдении правил приготовления, хранения, раздачи пищи, мытья посуды и рук.
Следует помнить, что как новорожденные, так и дети первых месяцев жизни могут инфицироваться через грудное молоко кормящих матерей, болеющих или переболевших маститом. Наблюдения показывают, что при остром мастите обильное выделение стафилококка "происходит не только с молоком из больной грудной железы, но и с молоком, выделяемым здоровой железой. Кроме того, кормящие матери с хроническими очагами стафилококковой инфекции (в том числе при заболеваниях женских половых органов), сопровождающимися периодической транзиторной стафилококкцемией, могут инфицировать детей через грудное молоко без поражения грудных желез.
Аутоинфекционный механизм заражения возможен после перенесенного гриппа и других острых респираторных заболеваний, усиливающих патогенное влияние стафилококка на организм ребенка.
Кроме того, известно, что стафилококки легко приспосабливаются к условиям внешней среды, они быстро приобретают устойчивость к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, сохраняя при этом вирулентные свойства. Поэтому следует учитывать возможность стафилококкового сепсиса, обусловленного дисбактериозом.
При длительной антибиотикотерапии
без учета чувствительности возбудителя к антибиотикам нередко наступают количественные и качественные изменения нормальной микрофлоры кишечника, полости рта, миндалин, дыхательных путей, кожных и слизистых покровов. Это объясняется угнетающим влиянием антибиотиков не только на возбудителей заболевания, но и на сапрофитную флору, чувствительную к данным препаратам.
При этом на смену сапрофитам появляются микробы, устойчивые к воздействию антибиотиков, чаще всего патогенные стафилококки, протей, синегнойная палочка, а также дрожжеподобные грибки рода кандида. В связи с этим изменяется взаимоотношение между макроорганизмом и микрофлорой, нарушается биологическое равновесие между различными видами микроорганизмов, исчезает «барьерное» действие нормальной микрофлоры, в результате чего наступает обильное размножение условно-патогенных микробов. Последние, особенно в ослабленном и аллергизированном первоначальным заболеванием организме, становятся патогенными и могут стать причиной развития сепсиса.
Патогенез. В механизме развития сепсиса следует учитывать ряд факторов, взаимодействующих между макро- и микроорганизмом. В этом отношении наиболее существенное значение имеют: иммунобиологическая реактивность организма, биологические особенности возбудителя, длительность течения, активность и локализация исходного очага или входные ворота инфекции, определяющие возможность гематогенного пути проникновения возбудителя в другие органы и системы.
Как было указано выше, в настоящее время наиболее частым возбудителем сепсиса является патогенный стафилококк.
Основными токсинами стафилококка являются:
некротоксин,
фибринолизин,
летальный токсин,
энтеротоксин,
лейкоцидин и др.
В механизме стафилококкового сепсиса важно учитывать, что некротоксин обладает свойством вызывать некроз и нагноение в тканях, а также тромбозы сосудов; фибринолизин способствует отделению от тромбов эмболов, являющихся источником развития новых очагов инфекции в различных органах и тканях.
Не меньшее значение имеют выделяемые патогенными штаммами стафилококка экзоэнзимы (коагулаза, лецитиназа, пенициллиназа, гиалуронатлиаза) и другие биологически активные вещества (стафилококковый антикоагулянт, гемагглютинин, антифагин и др.). Наличие гиалуронатлиазы является одним из основных признаков инвазионности и вирулентности, обусловливающим повышенную тканевую проницаемость и распространенность патогенного стафилококка и его токсинов. Это в известной мере объясняет степень стафилококковых поражений различных органов и систем.
Распространению и метастазированию септического процесса способствуют
выраженные сенсибилизирующие свойства патогенных стафилококков.
Нельзя исключить, особенно при затяжном и хроническом течении сепсиса, денатурирующего действия патогенных стафилококков на различные ткани и в связи с этим приобретения ими аутоантигенных свойств.
Инфекция наиболее часто проникает через пупочную рану, кожу, миндалины, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, реже — через мочеполовую систему, слизистые оболочки глаз, среднее ухо и др. Нередко входные ворота инфекции определить трудно.
Из данных литературы известно, что в результате внутривенного, внутри кожного, интраорбитального введения стафилококка у экспериментальных животных удается вызвать остро текущий процесс, напоминающий стафилококковый сепсис у человека. Однако этот путь инфицирования животных далек от естественных условий проникновения стафилокковой инфекции в организм человека. Кроме того, из-за быстрой гибели животных в связи с преобладанием некротически-нагноительных процессов невозможно выяснить роль специфической сенсибилизации, обусловленной патогенным стафилококком.
При заражении экспериментальных животных (кроликов) путем 6—10-кратных втираний с интервалами в 2—3 дня микробной взвеси патогенного стафилококка в области глоточного кольца возникает экспериментальный сепсис с относительно легким и длительным течением. Повторное заражение кроликов по той же методике через 6—12 месяцев после первичного инфицирования вызывает выраженное обострение септического процесса, сопровождающееся развитием множественных новых гнойников. Таким образом, при обострении экспериментального сепсиса имеет значение предшествовавшая сенсибилизация патогенным стафилококком.
Из клинических наблюдений известно, что при затяжном и особенно хроническом сепсисе патогенный стафилококк длительное время может сохраняться в очаге при полном или относительно полном клиническом благополучии и только периодически в связи с нарушением иммунобиологической реактивности вновь вызывать обострение процесса с образованием новых септических очагов.
Экспериментальные исследования также подтверждают, что первоначальный септический процесс возникает не сразу после внедрения стафилококковой инфекции в организм. Первые признаки заболевания у животных появляются через 3—4 недели после одного из последних 6—10-кратных инфицирований с интервалами в 2—3 дня по указанной выше методике. В клинике латентный период определяется в пределах 5—20 дней. Но при высоких защитных и компенсаторных силах организма, несмотря на проникновение возбудителя, заболевание не возникает. Локализация исходного стафилококкового очага также имеет значение в механизме развития сепсиса. Так, например, при локализации первичного стафилококкового очага в миндалинах в связи с выраженной барьерной функцией лимфатической системы заболевание нередко протекает в виде тонзиллогенной интоксикации, сопровождающейся транзиторной стафилококкцемией. Локализация первичного стафилококкового очага в пупочной ране нередко приводит к развитию сепсиса.
Останавливаясь на значении активности исходного стафилококкового очага в патогенезе сепсиса, следует указать, что, например, при катаральном омфалите меньшая вероятность развития сепсиса, чем при гнойном (наводнение организма более массивной инфекцией). Однако при клиническом течении сепсиса соответствия между степенью местных изменений в исходном очаге и тяжестью септического процесса не установлено.
Факторами, способствующими развитию сепсиса у детей, являются:
недоношенность,
родовая травма,
асфиксия,
раннее искусственное и смешанное вскармливание,
экссудативный диатез,
гипотрофия,
рахит,
повторные острые респираторные инфекции, провоцирующие усиленное размножение патогенного стафилококка,
ревматизм,
недостаточное пребывание ребенка на свежем воздухе,
дефекты ухода, вскармливания и др.
В возникновении сепсиса немаловажное значение имеет возраст. Известно, что это заболевание наиболее часто встречается у недоношенных детей, а также у детей грудного возраста, т. е. при несовершенстве защитных сил и компенсаторных механизмов.
Патоморфология. В случае смертельного исхода при септикопиемии макроскопически обнаруживается множество гнойно-некротических очагов в различных органах и системах. Нередко определяются кровоизлияния в плевру, перикард, легкие. У детей первого полугодия жизни иногда обнаруживаются язвенно-некротические изменения в кишечнике.
Микроскопически в очагах воспаления выявляются обширные некротические участки с различной зоной геморрагического, серозно-геморрагического или одновременно серозно-геморрагического и фибринозного воспаления. Отмечается кровенаполнение пораженных органов, стенки сосудов утолщенные с набуханием эндотелия и наличием периваскулярного отека. В печени — мутное набухание клеток, лейкоцитарные инфильтраты, очаги некроза и жировой инфильтрации. В селезенке — лейкоцитарные инфильтраты и умеренная гиперплазия ее.
При подостром и хроническом течении экспериментального сепсиса, вызванного у животных, обнаруживаются значительные изменения в межуточной ткани различных органов и систем в виде воспаления преимущественно продуктивного характера, протекающего в легких по типу интерстициальной пневмонии с разрастанием соединительной ткани, в почках — межуточного нефрита, в печени — хронического гепатита и др. С течением септического процесса степень этих изменений нарастает, сопровождаясь новообразованием волокнистых структур, а также дистрофическими деструктивными изменениями в тканях различных органов. Аналогичные патоморфологические изменения обнаруживаются и у детей, умерших от хронически текущего или подострого сепсиса.
Клиника. Клинически различают:
1) острое течение стафилококкового сепсиса;
2) затяжное — с подразделением на: а) клинически выраженное, б) клинически стертое;
3) хроническое.
Сепсис представляет особый вид реакции организма, фазу общего инфекционного заболевания организма, вызванного непрерывным или периодическим поступлением в ток крови болезнетворных микроорганизмов из имеющегося явного или скрытого гнойного воспалительного очага при измененной реактивности организма и сниженном общем и местном естественном иммунитете.
Возбудителями септических процессов являются: стафилококк, стрептококк, пневмококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, протеус и др. Исходными очагами сепсиса могут быть загрязненные раны, гнойные процессы в коже и подкожной клетчатке, инфицированные ветряночные пустулы, укусы насекомых, язвенные процессы в слизистой оболочке полости рта, гнойные миндалины, заглоточный нарыв, гнойные воспаления слюнных желез, гнойный отит, абсцедирующая пневмония, нагноение пупочной раны (у новорожденных). Иногда очаг не удается обнаружить. Заражение может происходить и внутриутробно. Течение сепсиса зависит от реактивности больного, вида и вирулентности микроба, локализации гнойных очагов, аллергической настроенности организма. В детском возрасте до 85% заболеваний сепсисом приходится на первое полугодие, преимущественно на первые 3 месяца жизни. Особенностью течения сепсиса в раннем детском возрасте является преобладание общих симптомов.
По клинико-анатомической картине сепсиса можно выделить две формы: септицемическую (сепсис с резким преобладанием явлений токсикоза без метастазирования) преимущественно у недоношенных и новорожденных детей первых недель жизни и септикопиемическую (сепсис со многими гематогенными метастатическими гнойными очагами с менее выраженными токсическими проявлениями).
Общие основные симптомы сепсиса:
большей частью периодические, неправильного характера повышения температуры (чередования жара с ознобом с периодами субфебрильной, редко нормальной температуры), часто пот;
явления интоксикации (снижение аппетита, недомогание или анорексия, ухудшение сна);
изменение окраски кожи (бледная, серая, землистая), часто акроцианоз или цианоз носогубного треугольника, часто кожные высыпания, нередко геморрагические, сухой язык;
учащение пульса;
увеличенная мягкая селезенка.
Пупочный сепсис . Отмечаются два варианта течения пупочного сепсиса. При первом варианте -постепенное развитие с волнообразным малосимптомным течением (чередование периодов ухудшения и улучшения).
Ранними симптомами являются:
анорексия, остановка или недостаточная прибавка веса (на 2-й неделе жизни);
с 3-й недели более выраженные явления заболевания: срыгивание, рвота, неустойчивый стул, падение веса;
повышенная (высокая, субфебрильная) температура. У 20% больных пупочным сепсисом нормальная и субнормальная температура с неправильным характером кривой;
серовато-желтая окраска кожных покровов с гнойничковыми и геморрагическими высыпаниями;
учащенное поверхностное дыхание, нередко очаговые или интерстициальные пневмонии с одышкой и цианозом;
понижение артериального давления (особенно минимального), учащение пульса;
увеличение печени и селезенки;
изменения в крови в виде умеренного лейкоцитоза с нейтрофилезом, реже лейкопения;
небольшая альбуминурия, пиурия, микрогематурия;
плохой сон, беспокойство, иногда судороги;
плохое заживление пупочной ранки с гнойными, кровянистыми выделениями, кожа вокруг пупка с выраженной венозной сетью, не гиперемирована, инфильтрирована, отечна не всегда;
иногда отечность и незначительное напряжение брюшной стенки.
Второй вариант пупочного сепсиса (реже) протекает в виде острого тяжелого процесса с высокой температурой, многими метастатическими гнойными очагами, анемией, высоким лейкоцитозом.
Наиболее важна дифференциация пупочного сепсиса с инфекционно-токсическими заболеваниями (из эпидемиологических и терапевтических соображений). Основные отличия инфекционно-токсических заболеваний:
значительно выраженные диспепсические явления;
обезвоживание и токсикоз;
нормальная или незначительно повышенная температура;
эпидемиологический анамнез.
Отогенный сепсис . Представляет собой тяжелое осложнение гнойного отита, возбудителями которого могут быть стафилококки, стрептококки, пневмококки и другие микробы, причем гнойный отит может быть первичным заболеванием или представлять метастатический очаг.
Симптомы:
повышенная температура постоянного или неправильного характера с беспокойством;
часто боль и инфильтрат в заднем отделе сосцевидного отростка;
наличие болезненного тяжа по ходу яремной вены (признак лимфангоита этой области);
незначительная ригидность затылочных мышц;
подергивания лица;
нередко небольшая иктеричность кожных покровов, пот;
учащенный пульс слабого наполнения;
увеличение печени и селезенки.
Лечение сепсиса в стационаре должно быть комплексное и включать антибиотикотерапию, борьбу с токсикозом (в начальной фазе), воздействие на макроорганизм и санацию гнойных очагов (первичных и вторичных):
антибиотикотерапия направленная. Ввиду преобладающего значения стафилококка в этиологии сепсиса показано до определения чувствительности к антибиотикам применение олеандомицина, эритромицина, олететрина (сигмамицина), полусинтетических пенициллинов - метициллина, оксациллина как антибиотиков, активных против стафилококка. При колибациллярном сепсисе вводят неомицин (мицерин, колимицин). При сочетании антибиотиков необходимо правильное применение (пенициллин со стрептомицином или мономицином. тетрациклин с левомицетином, стрептомицин с левомицетином). Суточную дозу надо вводить в 3-4 приема (неомицин в 2 приема), через 7-10 дней заменять антибиотики другими, назначать нистатин. Необходим индивидуальный подход к длительности лечения (дозы наивысшие, возрастные);
при токсикозе вводить внутривенно плазму (10-15 мл на 1 кг веса), 5% раствор глюкозы, растворы физиологический и Рингера (см. обезвоживание);
стимулирующая терапия. Гемотрансфузии из расчета 5-8 мл на 1 кг веса. Повторное введение гамма- глобулина по 3 мл через день (чередуя с введением плазмы), пентоксил, нуклеиновокислый натрий, дибазол (по 1 мг один раз в день до 10 дней), витамин В12;
лечение витаминами А, С, комплекса В;
кардиотонические средства по показаниям;
местное лечение гнойных очагов;
аэрация, оксигенотерапия, полноценное питание, гигиенический режим.
Острый гематогенный остеомиелит . Острое гнойное воспаление костного мозга с одновременным поражением компактного и губчатого вещества кости (остит) и надкостницы (периостит). Представляет собой одну из форм сепсиса (септикопиемии) с метастазом в костный мозг. Частым возбудителем является стафилококк, реже стрептококк и другие микробы. Наиболее поражаемый возраст от 5 до 15 лет. Реже заболевание наблюдается у детей первых месяцев и недель жизни. Патогенез точно не выяснен, вместо сосудисто-эмболической теории последнее время выдвинута теория аутоинфекции в сенсибилизированном организме. Клиническая картина многообразна.
Различают 3 основные формы: токсическую (адинамическая), самую частую септикопиемическую (с тяжелым течением) и местную форму (с легким течением). Обычно поражается одна кость, только в 20% отмечается множественное поражение костей. Преимущественно местом (первичным очагом поражения) оседания микробов являются наиболее васкуляризуемые отделы (места наиболее интенсивного роста): нижний метафиз бедра, верхний метафиз берцовой кости и плеча; нижний метафиз большой берцовой кости, реже другие трубчатые кости и плоские кости.
Особенности гематогенного остеомиелита детей периода новорожденности:
преимущественно эпифизарный остеомиелит;
частые множественные поражения;
резко выраженная общая реакция;
быстрое прогрессирование воспалительного процесса с обширными деструктивными изменениями.
Симптомы:
внезапное острое начало с высокой температурой в первые дни, в дальнейшем сменяющееся интермнттирующей температурой, нередко озноб;
общеинфекционные симптомы: беспокойство, анорексия, диспепсические явления, при токсической форме адинамия, затемненное сознание, судороги;
бледно-серые сухие кожные покровы, иногда с желтушным оттенком, сухие слизистые оболочки, иногда геморрагические высыпания;
тоны сердца приглушены, учащенный пульс, одышка;
местный отек и инфильтрация тканей (через 1-2 дня), местная сильная болезненность со 2-го дня. У детей раннего возраста общее беспокойство со щажением пораженной конечности, плачем при перекладывании, пеленании (болезненность приходится определять пальпацией), появление расширенной венозной сети и повышения местной температуры кожи в области пораженного участка кости, гиперемия кожи, глубокая флюктуация (подкожного абсцесса или межмышечной флегмоны);
болевая контрактура и выпот в сустав при эпифизарном остеомиелите; вынужденное положение конечности, резко ограниченные и болезненные движения конечности (при токсической форме смерть ребенка может наступить до выявления явных изменений в кости);
лейкоцитоз в крови с резким сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускоренная РОЭ; нередко положительный посев крови (в первые дни);
рентгенограммы показывают нечеткие изменения в кости не ранее 3-5-го дня. Только к 10-му дню бывают видны мелкопятнистые очаги просветления.
Дифференциальный диагноз:
с ревматизмом при поражении нескольких суставов. О ревматизме говорят летучесть боли и локализации ее в самом суставе (в мягких тканях сустава), а не вблизи сустава, быстрая эффективность от лечения салицилатамн и пирамидоном;
с постннфекционным артритом (гриппозным и др.). Отличием служит то, что наибольшая болезненность при артрите бывает в суставе, а не в конечности и отсутствуют тяжелые общие явления;
с цингой, с болезнью Меллера-Барлова. При этих заболеваниях также отмечаются повышенная температура, болезненное припухание конечности и поднадкостничные кровоизлияния. При цинге и болезни Барлова наблюдаются симметричное поражение конечностей, отсутствие самопроизвольных болей, кровоточивость десен, кожные высыпания в виде мелких кровоизлияний и резкое улучшенне через 1-2 дня под влиянием больших доз аскорбиновой кислоты.
Прогноз зависит от формы заболевания и срока начала специфического лечения.
Лечение
Перевозка в лежачем положении с транспортной иммобилизацией. В стационаре:
антибиотикотерапия. Ввиду преобладающего значения стафилококка показаны (до получения результата антибиотикограммы) эритромицин, олеандомицнн, олететрин (сигмамицин), полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин). Лечение длительное, не менее 3 недель. Для профилактики кандидамикоза следует назначать нистатин. При стрептококковой этиологии остеомиелита пенициллин в больших дозах - до 10 000 000 ЕД в сутки;
витамины А, В, Вг, В12, С, Р;
стимулирующая терапия: повторные гематрансфузии, инъекции гамма-глобулина;
кардиотонические средства по показаниям (все названные средства в возрастных дозах);
полноценное питание;
вскрытие межмышечной флегмоны, подкожного абсцесса, иммобилизация пораженной конечности.