Суперинфекция – это явление, при котором происходит повторное заражение организма на фоне незавершенного первичного инфекционного процесса. Другое определение этого термина – осложнение. Классическим примером суперинфекции можно считать воспаление легких, которое получило развитие в результате гриппа или ОРЗ, .
Определение понятия
Суперинфекция – процесс, при котором ранее зараженные клетки повторно инфицируются другим вирусом. При таких условиях возбудителем новой инфекции может выступать микроорганизм, который при нормальных условиях не атакует иммунную систему, но из-за снижения иммунитета или гибели других микроорганизмов становится патогенным.Суперинфекция может развиваться из-за подавленности иммунной системы при приеме антибиотиков либо в результате деятельности того же патогенного микроорганизма, который спровоцировал первичную инфекцию, но имеет иную чувствительность к принимаемым антибактериальным препаратам.
Чаще всего вторичная инфекция поражает:
- дыхательные пути;
- кожные покровы;
- желудочно-кишечный тракт;
- слизистые оболочки органов зрения;
- мочевыводящие пути;
- мозговые структуры и оболочки.
Суперинфекция всегда является вторичной и возникает только на фоне первичной патологии, вызванной различными патогенными микроорганизмами.
Виды суперинфекций, их причины и группы риска
Выделяют два основных типа суперинфекции, каждая из которых развивается под действием определенных факторов, – эндогенный и экзогенный.
Эндогенная суперинфекция – следствие стремительного размножения патогенных микроорганизмов в условиях подавления антибактериальными средствами микрофлоры. В этом случае возбудителями повторного заболевания являются кишечная палочка, грибки, анаэробные бактерии. Они не чувствительны к антибиотикам и изначально являются условно патогенными. В условиях ослабленного иммунитета они вызывают тяжелые последствия.
Указанные патогенные микроорганизмы поражают кожу, слизистые оболочки, дыхательные и мочевыводящие пути. Они могут вызывать тяжелые патологические процессы, например, менингит либо абсцесс головного мозга.
Об экзогенной суперинфекции говорят в том случае, если в ослабленный заболеванием организм проник вирус (обычно это происходит через дыхательные пути). Именно из-за риска развития суперинфекции больным, проходящим лечение в инфекционных отделениях медицинских учреждений, не рекомендуется покидать палаты и общаться с другими больными.
В группу особого риска входят следующие категории лиц:
- дети, у которых иммунитет сформирован не полностью;
- страдающие от заболеваний, которые провоцируют снижение иммунитета (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания);
- пожилые, у которых защитные функции ослабевают в силу возрастных изменений;
- беременные женщины;
- зараженные ВИЧ и страдающие от СПИДа;
- страдающие ожирением.
У лиц, которые страдают от заболеваний дыхательных путей, а также у курильщиков, чаще возникают экзогенные инфекции.
Наиболее высока вероятность развития суперинфекции в условиях стационара инфекционной больницы (или отделения). Инфицирование респираторными вирусами происходит при контакте больного с медицинским персоналом, родственниками, которые также могут являться носителями патогенных микроорганизмов. Для предупреждения развития суперинфекции больным в ходе противовирусной терапии назначают прием препарата Виферон.
Механизм развития суперинфекции можно рассмотреть на примере повторного инфицирования при сифилисе . Оно может возникнуть при следующих условиях:
- на ранних стадиях заболевания, в так называемом «скрытом» периоде, когда еще нет достаточного иммунитета;
- при недостаточном лечении, которое не способствует уничтожению возбудителей, но снижает их антигенные свойства;
- срыв иммунитета из-за алкоголизма и наличия хронических заболеваний.
Также в клинической практике нередко сталкиваются с легочными суперинфекциями бактериальной природы. Чаще всего они возникают в результате брюшного тифа, сепсиса, кори. Такого рода суперинфекции поражают людей преклонного возраста, а также детей.
Стафилококковые суперинфекции также широко распространены и часто возникают в медицинских учреждениях, особенно в детских и хирургических отделениях. Главный фактор их развития – носительство медицинскими работниками различных форм устойчивых к внешним условиям стафилококков.
Наиболее опасная разновидность стафилококковой суперинфекции – сепсис.
Отличие суперинфекции от реинфекции, коинфекции, рецидива
Реинфекция отличается от суперинфекции тем, что в первом случае заражение патогенным микроорганизмом происходит повторно уже после полного излечения либо устранения вируса. Это происходит обычно в том случае, если заболевание не завершилось формированием иммунитета. Суперинфекция же возникает, когда возбудитель заболевания проникает в организм в то время, когда в нем присутствует еще одна инфицирующая единица.Также следует дифференцировать такое понятие, как рецидив . Это понятие означает повторение клинических проявлений патологии без вторичного заражения, что происходит из-за того, что в организме осталось определенное количество провоцирующих развитие патологии микроорганизмов.
Характерные проявления
Признаками вторичного инфицирования являются:- выраженная цефалгия (головная боль);
- выделениях из носа, имеющих характерный желтовато-зеленый цвет;
- затрудненное дыхание;
- кашель;
- повышение температуры;
- боль в области груди или желудка;
- боли, возникающие как реакция на сдавливание области надбровных дуг или гайморовых пазух;
- лихорадочное состояние;
- одышка;
- отсутствие аппетита;
- хрипы в груди.
Характерные проявления суперинфекции возникают вскоре после проведенной терапии основного заболевания, даже если она была успешной, либо на этапе ее проведения.
Лечение
Успех лечения суперинфекции зависит от верной постановки диагноза. Ни в коем случае нельзя пытаться вылечить такое состояние самостоятельно, поскольку патология чревата осложнениями.Лекарственные препараты больной должен принимать только после того, как их назначит врач. Наряду с консервативной терапией требуется полоскание горла солевым раствором 3 раза в день, смазывание слизистой каким-либо растительным маслом, употребление кисломолочных продуктов, содержащих пробиотики и нормализующих состав кишечной микрофлоры.
Способы предупреждения развития суперинфекции
Возникновение суперинфекции связано с ослаблением иммунитета, поэтому профилактика подобного явления должна основываться на его укреплении.К основным мерам профилактики относятся следующие:
- занятия спортом, регулярная физическая активность;
- ежедневные прогулки на свежем воздухе;
- постепенное закаливание организма с помощью холодной воды;
- правильное питание с преобладанием в рационе свежих фруктов и овощей, которые богаты клетчаткой;
- прием иммуномодуляторов, в том числе – природного происхождения (по назначению врача);
- соблюдение правил гигиены, тщательное мытье рук с мылом после посещения общественных мест, особенно – в период активизации вирусных заболеваний;
- отказ от частого бесконтрольного приема антибактериальных препаратов (связано с тем, что бактерии, реже «встречаясь» с подобными средствами, имеют меньше стимула вырабатывать и передавать умение защищаться от них);
- прием витаминов В и С в ходе антибактериальной терапии (в особенности это касается лиц, которые находятся в группе риска);
- ограничение общения с носителями вирусов: посещение больных, страдающих от вирусных заболеваний, следует проводить только в специальной маске;
- профилактическое полоскание горла, а также промывание носовых ходов содово-солевым раствором;
- регулярное проведение влажной уборки и проветривание жилого помещения;
- использование защитных масок в период, когда кто-либо из членов семьи заболевает вирусной инфекцией.
Течение сифилиса. Сифилитическая инфекция отличается своеобразием клинической симптоматики - чередованием активных и скрытых проявлений. По наблюдениям сифилидологов, у отдельных лиц после заражения наступает длительное бессимптомное течение. Болезнь выявляется «случайно» по положительным серологическим реакциям или внезапно появившемуся поражению внутренних органов или нервной системы. Такое течение сифилиса называется неведомым (lues ignorata), так как ни больной, ни врач не имеют объективных, точных данных для установления срока инфицирования. Закономерная смена наружных проявлений болезни скрытыми периодами была констатирована еще в XVIII в. французским сифилидологом Ф. Рикором.
Эта периодизация сохраняется и в настоящее время, в соответствии с ней в течении сифилиса принято различать следующие периоды:
инкубационный;
первичный;
вторичный;
третичный.
С помощью анализа серологических реакций своеобразие течения сифилиса было уточнено и конкретизировано. Первичный период разделяют на серонегативный и серопозитивный, вторичный - на свежий, скрытый и рецидивный, третичный - на активный и скрытый.
Инкубационный период обозначает срок от момента заражения до появления первого клинического симптома болезни - твердого шанкра (первичной сифиломы). Средняя продолжительность инкубационного периода в течение многих лет принималась за 3 нед. Однако многие сифилидологи различных стран отмечают возможность его удлинения до 1 1/2-2 мес. и более, особенно при использовании в этот период по различным обстоятельствам (ОРВИ, ангина, пневмония, гонорея и др.) антибиотиков в сравнительно небольших дозах. Значительно реже встречаются случаи укороченного (до 15-18 дней) инкубационного периода у лиц, ослабленных туберкулезом, страдающих алкоголизмом.
Первичный период сифилиса (syphilis primaria) - начальная стадия болезни, когда бледные трепонемы, проникшие в момент заражения во внутреннюю среду организма, распространяются по периневральным лимфатическим пространствам (в эндо- и периневрии), а также с током крови, что обусловливает общий, распространенный характер инфекции типа спирохетемии. Однако перед возникновением первичного проявления болезни - твердого шанкра - возможна констатация продромальных симптомов в виде недомогания, озноба, субфебрилитета, болей в костях, суставах и незначительного увеличения регионарных и отдаленных лимфатических узлов. В инкубационном периоде серологические реакции еще отрицательные, так как концентрация антител в крови недостаточная. Постепенно развиваются иммунобиологические реакции инфекционного иммунитета, что приводит к качественно новому отношению организма к сифилитической инфекции - формируется специфический характер клинической симптоматики. Через 2-4 нед. после возникновения твердого шанкра выявляется позитивация реакции связывания комплемента (РСК) реакции Вассермана (RW) и других серологических реакций, что служит основанием к разделению первичного периода на серонегативную и серопозитивную стадии. Таким образом, первичный период, продолжающийся от момента появления твердого шанкра до возникновения высыпаний вторичного сифилиса, занимает 6-8 нед. и состоит приблизительно из равных стадий: 2-4 нед. - первичная серонегативная и 2-4 нед. - первичная серопозитивная. При «классическом» течении сифилитической инфекции первичный период сифилиса сменяется вторичным, который манифестирует возникновением на коже и слизистых оболочках распространенной, генерализованной сыпи, чаще розеолезной и папулезной и намного реже - пустулезной.
Вторичный период сифилиса (syphilis secundaria) характеризуется не только изменениями на коже и слизистых оболочках. В связи с диссеминацией бледных трепонем в процесс вовлекаются внутренние органы (гепатиты, нефрозы, панкреатиты), опорно-двигательный аппарат (артриты, периоститы), нейроэндокринная система. Самым ранним симптомом начала вторичного периода сифилиса является полиаденит - гиперплазия подкожных лимфатических узлов, сопровождающаяся лихорадочным состоянием, болями в костях, суставах, недомоганием, анемией, лейкоцитозом, увеличиванием СОЭ. Все это свидетельствует о генерализации сифилитической инфекции, сопровождающейся множественными воспалительными очагами в различных органах и тканях. Вторичный период подразделяется на этапы. Начальный этап - первое генерализованное высыпание на коже и слизистых оболочках - называется вторичным свежим сифилисом (syphilis secundaria recens). В этом периоде еще сохраняются признаки первичного периода: остатки твердого шанкра и регионарный лимфаденит (склераденит). Этот период продолжается около 1 1/2-2 мес, а затем сыпь самопроизвольно (без лечения) исчезает, и болезнь переходит во вторичный скрытый (латентный) сифилис (syphilis secundaria latens). Повторное появление высыпаний вторичного сифилиса называется вторичным рецидивным сифилисом (syphilis secundaria recidiva). Смена активных проявлений скрытым течением обусловлена изменением иммунобиологических реакций и появлением соответствующих реакций инфекционной аллергии. Продолжительность вторичного периода и его этапов различна. Каждый из этапов вторичного периода также имеет различные варианты продолжительности. Развивающийся рецидив вторичного сифилиса в результате массовой диссеминации бледных трепонем, просуществовав несколько недель, самопроизвольно, без лечения исчезает вследствие нарастания титра антител, активизации фагоцитоза и неспецифических защитных иммунных реакций. Болезнь переходит во вторичный скрытый (ранний латентный) период. Скрытый этап вторичного сифилиса может длиться несколько месяцев и даже лет, вплоть до перехода вторичного сифилиса в третичный. Однако более часто скрытый вторичный сифилис через 3-4 мес. сменяется вторичным рецидивным сифилисом. При отсутствии лечения рецидивы вторичного периода могут повторяться до 4-5 лет, чередуясь с этапами скрытого течения. В отличие от начальных проявлений, имеющих обычно обильный, диссеминированный характер, рецидивы высыпаний на коже и слизистых оболочках оказываются менее распространенными, более локализованными. Спустя много месяцев (1-2 года после заражения) повторные атаки - рецидивы вторичного сифилиса - могут проявляться лишь единичными папулезными эффлоресценциями. По мере развития болезни сроки скрытых этапов увеличиваются, а частота рецидивов уменьшается. Установлено, что подобное самопроизвольное разрешение активных проявлений инфекции сопровождается гибелью большого количества бледных трепонем и активизацией нестерильного инфекционного иммунита. Закономерным следствием этого процесса является формирование третичного сифилиса.
Третичный период сифилиса (syphilis tertiaria) характеризуется формированием более инфильтративных ограниченных (бугорки, гуммы) или диффузных, разлитых образований и заканчивается деструктивными изменениями в пораженных органах и тканях. Третичному периоду также свойственно чередование явных клинических проявлений и скрытого течения (поздний латентный сифилис), но даже при отсутствии лечения чаще отмечается латентное состояние. Третичный период сифилиса возникает не ранее, чем через 3-5 лет после заражения. Поражения в виде бугорков и гумм могут располагаться не только на коже и слизистых оболочках, но и во внутренних органах, нервной системе, костях и суставах. Рецидивы в третичном периоде наблюдаются редко и бывают отделены друг от друга длительным (годы) скрытым периодом. В отличие от высыпания вторичного периода в сифилидах третичного периода (бугорки, гуммы) бледные трепонемы присутствуют в незначительном количестве, поэтому они практически неконтагиозны. Вместе с тем находящиеся в очагах третичных поражений бледные трепонемы сохраняют свою патогенность и вирулентность, проявляющиеся вариабельно в зависимости от эндогенных и экзогенных факторов.
Иммунитет. Суперинфекция. Реинфекция. В отношении иммунитета при сифилисе в настоящее время не существует единого мнения. Ранее считалось, что врожденного иммунитета к сифилитической инфекции нет. Тем не менее в последние годы получены данные о наличии в сыворотке крови практически здоровых лиц термолабильных, трепонемостатических и трепонемоцидных веществ, которые препятствуют заражению при контактах. Однако у человека, болевшего сифилисом и излеченного, приобретенный иммунитет не развивается, поэтому возможно повторное заражение (реинфекция).
В период существования сифилитической инфекции формируется нестерильный (инфекционный) иммунитет, сохраняющийся до момента исчезновения в организме бледных трепонем. Инфицирование при наличии контакта происходит у лиц с недостаточностью гуморальных и клеточных факторов иммунитета, низким уровнем в сыворотке крови трепонемостатических и трепонемоцидных веществ. Поэтому сифилитическая инфекция по классификации ВОЗ относится к заболеваниям, характеризующимся иммунологической несостоятельностью. Установлена клеточная иммуносупрессия на ранних стадиях развития инфекции, проявляющаяся специфической анергией, уменьшением числа Т-лимфоцитов в периферической крови и Т-зависимых зонах лимфоидных органов.
В инкубационном периоде сифилиса бледные трепонемы, попавшие в организм, быстро распространяются лимфогенным путем. Реакция организма в виде первичной сифиломы и регионарного склераденита запаздывает. В конце первичного и начале вторичного периода сифилиса происходит массовое размножение трепонемы и их распространение по всему организму (спирохетный сепсис). Этим обусловлено развитие общих симптомов заболевания (температурная реакция, слабость, недомогание, боли в костях и суставах, появление полиаденита). В результате мобилизации в организме больного иммунобиологических защитных механизмов большая часть спирохет гибнет и наступает латентный период вторичного сифилиса.
По мере снижения интенсивности защитных процессов макроорганизма спирохеты размножаются и обусловливают рецидив (вторичный рецидивный сифилис). После этого вновь мобилизуются защитные механизмы организма, и снова при отсутствии лечения бледные трепонемы (возможно цист-формы) способствуют сохранению сифилитической инфекции. Волнообразное течение инфекции во вторичном периоде отражает сложные взаимоотношения между микро- и макроорганизмом.
Во вторичном периоде активизируются факторы, подавляющие пролиферативную функцию лимфоцитов, снижается фагоцитарная активность нейтрофилов и увеличивается их способность к образованию фагосом.
Бл треп в орг-- иммунобиологической перестройки. организм не реагирует на возбудителя- 1.инфекционным иммунитетом , при котором в данный момент отсутствуют проявления сифилиса, а при изменившихся условиях вновь возникают. При инфекционном иммунитете новое заражение либо не сопровождается клиническими проявлениями сифилиса или в соответствии с периодом болезни у пациента развиваются папулезные или бугорковые сифилиды. Эта реакция при скрытом сифилисе на повторно вводимый возбудитель зависит от поступления в организм большого количества бледных трепонем. В этом случае происходит новое заражение - суперинфекция .
Реак орг в нач пер отличается от позднейшей(неск лет)
2. при повторных укороч инкуб пер-да. «цветущие» проявления сифилиса(пост полов конт). Прививка бледных трепонем после двух недель от момента развития шанкра остается безрезультатной или на месте заражения возникает папулезный элемент. По-видимому, к этому времени в организме развивается достаточно выраженный инфекционный иммунитет, благодаря которому новое заражение (суперинфекция) не вызывает клиническую реакцию.
3. В редких случаях через несколько недель, месяцев и даже лет у больных, не подвергавшихся лечению или неизлечившихся, на месте бывшего шанкра =плотный узелок, из которого формируется так называемый возвратный шанкр Он развивается потому, что в ткани остались трепонемы
4.Суперинфекция во вторичном манифестном, или скрытом, периоде представляет исключительную редкость, и в случаях положительной повторной прививки развивается не твердый шанкр, а папула. При попадании в организм бледных трепонем в третичном периоде и при позднем врожденном сифилисе на месте инокуляции у таких больных развиваются третичные сифилиды, имеющие структуру инфекционной гранулемы.
Такое развитие симптомов сифилиса при повторном попадании в организм скрыто протекающей инфекции у больных третичным и врожденным сифилисом объясняется значительным сокращением количества бледных трепонем и высокой иммунологической устойчивостью организма. При этих условиях реактивность организма приближается к норме, в результате чего инокуляция вирулентных бледных трепонем вызывает появление твердого шанкра, как у здоровых лиц.
5 В латентный период сифилиса в организме остаются в небольшом количестве бледные трепонемы в состоянии миологической депрессии. Через некоторое время иммунитет ослабевает и сохранившиеся бледные трепонемы размножаются и распространяются по всему организму, в результате чего возникает рецидив сифилиса . Таким образом, рецидив заболевания является показателем временного снижения иммунитета.
6.При длительном существовании третичном и позднем врожденном =наибол выраж инфек иммунитет и только в период ослабления иммунитета появляется ограниченное число бугорков или единичных гумм.
17. Серодиагностика
Серологические реакции при сифилисе.
Серодиагностика применяется для следующих целей: подтверждение клинического диагноза сифилиса, постановка диагноза скрытого сифилиса, контроль за эффективностью лечения, определение излечен-ности больных сифилисом, профилактика сифилиса (обследование определенных групп населения).
Современные методы серодиагностики сифилиса основаны на выявлении в организме больного антител разных классов. В зависимости от характера определяемых антител все серологические реакции на сифилис принято подразделять на специфические и неспецифические.
А. Неспецифические серологические реакции (КСР).
Реакции этой группы основаны на выявлении в организме больного преимущественно противолипидных антител. В основе всех реакций этой группы лежит один из двух принципов:
1. Реакции, основанные на принципе связывания комплемента.
Реакция Вассермана (РВ) и ее многочисленные модификации. Эта реакция с целью серодиагностики сифилиса применяется в качественном и количественном вариантах, при постановке классическим методом и методом связывания на холоду. Реакция ставится с двумя антигенами: кардиолипиновым и трепонемным, приготовленным из разрушенной ультразвуком трепонемы Рейтера. В первичном периоде сифилиса реакция становится положительной через 2-3 недели после появления твердого шанкра или на 5-6 неделе после заражения, во вторичном -почти у 100% больных, в третичном активном - 70-75%, при спинной сухотке - у 50%, прогрессивном параличе - 95-98%. Реакция Вассермана часто дает неспецифические положительные результаты при бактериальных, вирусных и протозойных инфекциях, у больных со злокачественными новообразованиями, а также у здоровых лиц после употребления спиртных напитков, жирной пищи. Нередко ложнопо-ложительные результаты реакции Вассермана наблюдаются у беременных женщин на восьмом месяце и после родов.
2. Реакции, основанные на принципе агглютинации кардиолипина.
Микрореакции с плазмой крови и инактивированной сывороткой относятся к методам экспресс-диагностики сифилиса. Микрореакции ставятся капельным способом с использованием специального антигена. Наиболее чувствительной и достаточно специфичной является реакция с плазмой. На втором месте по чувствительности и на первом по специфичности стоит реакция с инактивированной сывороткой. Эти реакции могут быть рекомендованы только как отборочные; в последующем проводится обследование лиц с положительными результатами с использованием специфических реакций.
Б. Специфические серологические реакции.
В основе реакций этой группы лежит выявление антител к возбудителю заболевания - бледной трепонеме. Эта группа включает следующие реакции:
1. Реакцияиммунофлуоресценции (РИФ).
Занимает центральное положение среди специфических реакций. Принцип ее заключается в том, что исследуемой сывороткой обрабатывается антиген, который представляет собой бледная трепонема штамма Никольса, полученная из орхита кролика, высушенная на предметном стекле и зафиксированная ацетоном. После промывания препарат обрабатывается люминисцирующей сывороткой против глобулинов человека. Флуоресцирующий комплекс (античеловеческий глобулин+флуорес цеин тиоизоционат) связывается с человеческим иммуноглобулином на поверхности бледной трепонемы и может быть идентифицирован методомлюминисцентной микроскопии . Для серодиагностики сифилиса используется несколько модификаций РИФ:
а. Реакция иммунофлуоресценции с абсорбцией (РИФ-абс.). Групповые антитела удаляются из исследуемой сыворотки с помощью разрушенных ультразвуком культуральных трепонем, что резко повышает специфичность реакции. Поскольку исследуемая сыворотка разводится только 1:5, то модификация сохраняет высокую чувствительность. РИФ-абс. становится положительной в начале 3-й недели после заражения (до появления твердого шанкра или одновременно с ним) и является методом ранней серодиагностики сифилиса. Нередко сыворотка остается положительной и спустя несколько лет после полноценного лечения раннего сифилиса, а у больных с поздним сифилисом - на протяжении десятилетий.
б. Реакция IgM-РИФ-абс. Выше упоминалось, что у больных ранним сифилисом в первые недели болезни появляются IgM, которые в данный период являются носителями специфических свойств сыворотки. В более поздние сроки болезни начинают преобладать IgG. Этот же класс иммуноглобулинов ответственен и за ложноположительные результаты, так как групповые антитела бывают результатом длительной по времени иммунизации сапрофитными трепонемами (полости рта, половых органов и др.). Раздельное изучение классов Ig представляет особый интерес при серодиагностике врожденного сифилиса, при котором противотрепонемные антитела, синтезированные в организме ребенка, будут представлены почти исключительно IgM, a IgG будут преимущественно материнского происхождения. Реакция IgM-РИФ-абс. основана на использовании во второй фазе коньюгата анти-IgM вместо античеловеческого флуоресцирующего глобулина, содержащего смесь иммуноглобулинов.
оценка результатов лечения раннего сифилиса: при полноценном лечении IgM-РИФ-абс. негативируется.
При постановке этой реакции в редких случаях могут наблюдаться ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
в. Реакция 19SIgM-PИФ-a6c. В основе этой модификации РИФ лежит предварительное разделение более крупных молекул 19SIgM от более мелких молекул 7SIgG исследуемой сыворотки. Это разделение может быть произведено с помощью гель-фильтрации. Исследование в реакции РИФ-абс. сыворотки, содержащей только фракцию 19SIgM, устраняет все возможные источники ошибок. Однако техника постановки реакции (особенно фракционирование исследуемой сыворотки) сложная и трудоемкая, что серьезно ограничивает возможность ее практического использования.
2. Реакция иммобилизации бледных трепанем (РИБТ, РИТ).
Это первая из специфических реакций, предложенная для серодиагностики сифилиса. Принцип реакции заключается в том, что при смешивании сыворотки больного со взвесью живых патогенных бледных трепонем в присутствии комплемента утрачивается подвижность бледных трепонем. Выявляемые в этой реакции антитела-иммобилизины относятся к поздним антителам; они появляются позже комплементе -вязывающих антител и достигают максимального титра к 10-му месяцу болезни. Поэтому для ранней диагностики реакция непригодна. Однако при вторичном сифилисе реакция бывает положительной в 95% случаев. При третичном сифилисе РИТ дает положительные результаты от 95 до 100% случаев. При сифилисе внутренних органов, ЦНС, врожденном сифилисе процент положительных результатов РИТ приближается к 100. Негативация РИТ в результате полноценного лечения наступает не всегда; реакция может оставаться положительной на протяжении многих лет. Показания к постановке реакций такие же, как для РИФ-абс. за исключением диагностики раннего сифилиса. Из всех специфических реакций РИТ наиболее сложная и трудоемкая, поэтому за рубежом ее используют только в сомнительных случаев.
3. Иммуноферментпный анализ (ИФА).
Принцип метода заключается в том, что антигенами бледной трепо-немы нагружают поверхность твердофазового носителя (лунки панелей из полистирола или акрила). Затем в такие лунки вносится исследуемая сыворотка. При наличии в сыворотке антител против бледных трепонем образуется комплекс антиген+антитело, связанный с поверхностью носителя. На следующем этапе в лунки наливают антивидовую (против глобулинов человека) сыворотку, меченную ферментом (пероксидазой или щелочной фосфатазой). Меченые антитела (конъюгат) взаимодействуют с комплексом антиген+антитело, образуя новый комплекс. Для его выявления в лунки наливают раствор индикатора (5-аминосалицил-ловая кислота). Под действием фермента субстрат меняет цвет, что указывает на положительный результат реакции. По чувствительности и специфичности метод близок к РИФ-абс. Показания к постановке ИФА такие же как для РИФ-абс. Разработаны макро- и микроварианты ИФА. Реакция может быть автоматизирована.
4. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА).
Принцип реакции заключается в том, что в качестве антигена используются формалинизированные эритроциты, на которых абсорбированы антигены бледной трепонемы. При добавлении такого антигена к сыворотке больного происходит склеивание эритроцитов - гемагглютинация. Специфичность и чувствительность реакции выше по сравнению с другими методами обнаружения антител к бледной трепонеме при условии высокого качества антигена. Реакция становится положительной на 3-й неделе после заражения и остается таковой спустя много лет после выздоровления. Число ложноположи-тельных и ложноотрицательных результатов невелико. Разработан микрометод этой реакции, а также автоматизированная реакция мик-рогемагглютинации. Аналогом этой реакции за рубежом является ТРНА (Т. Pallidum Haemagglutination).
Считалось, что к сифилитической инфекции нет врожденного иммунитета. Вместе с тем представляют интерес работы, где сообщается, что у 20-25 % практически здоровых людей в сыворотке крови найдены термолабильные трепонемостатические и трепонемоцидные вещества, нередко обнаруживаемые в повышенном количестве у лиц, имевших половой контакт с больным активной формой сифилиса, у которых при тщательном обследовании не получено клинико-лабораторных данных, говорящих о сифилисе. Предполагают, что присутствие в сыворотке крови этих неспецифических веществ и вызывает неподвижность, а иногда и полный лизис бледных трепонем после 20-часовой инкубации. Это не приводит в ряде случаев к заражению при половом контакте с больным заразным сифилисом или обусловливает бессимптомное течение сифилитической инфекции в результате, вероятно, перевода штопорообразных форм бледных трепонем в цисты или L-формы. Дальнейшие работы в этом направлении покажут, насколько правомерно такое высказывание.
У человека, ранее болевшего сифилисом и излеченного, не развивается и приобретенный иммунитет, поэтому возможно повторное заражение сифилисом (реинфекция). Еще в 1904 г. В.М. Тарновский считал реинфекцию доказательством излеченности сифилиса. В литературе имеются описания не только двукратного (таких случаев немало), но и многократного заражения сифилисом. Bruns сообщил о 12 болевших сифилисом 2 раза, о 2 болевших 3 раза и о 8 болевших 5 раз и более.
Однако в процессе сифилиса в организме больного развивается так называемый нестерильный, инфекционный, иммунитет. Этот иммунитет возникает как реакция организма на присутствие в нем возбудителя болезни, существует до тех пор, пока имеется в организме бледная трепонема, и исчезает при выздоровлении. Вместе с тем следует знать, что при поздних формах сифилиса иногда иммунитет выражен настолько слабо, что, несмотря на гуммозные проявления или симптомы спинной сухотки, прогрессивного паралича и другие нарушения, у больного на месте повторного внедрения бледных трепонем развиваются твердый шанкр или другие симптомы ранних форм сифилиса. В.М. Тарновский назвал такие случаи «удвоенным сифилисом». Так, Н.А. Черногубов, В.А. Рахманов описали проявления активного сифилиса кожи при прогрессивном параличе и спинной сухотке, Г.И. Мещерский, С.И. Богданов сообщили о редких случаях повторного заражения при третичном, позднем врожденном и позднем скрытом сифилисе, М.Е. Липец описал больного вторичным рецидивным сифилисом, у которого имелись симптомы позднего врожденного, ранее не леченного сифилиса. И.Т. Акопян сообщил о 2 больных (у одного был диагностирован вторичный свежий, а у другого - рецидивный сифилис). У этих больных имелась реинфекция на фоне симптомов почти не леченной спинной сухотки. При этом давность заболевания в одном случае была 13 лет, а в другом - 25 лет. М.В. Милич и соавт. описали больную 50 лет, переболевшую нелеченым поздним врожденным сифилисом (хориоретинит врожденного генеза, саблевидная голень справа и несколько стигм конгенитального сифилиса - готическое небо, симптом Дюбуа справа, аксифоидия) и поступившую в больницу по поводу вторичного рецидивного сифилиса (розеолы, склонные к группировке, себорейные сифилитические папулы волосистой части головы, папулы ладоней, эрозивные папулы подмышечных впадин и перианальной области, диффузная алопеция, полиаденит; резко положительные все серологические реакции крови). Следует подчеркнуть, что такие случаи встречаются редко.
Нестерильный, инфекционный, иммунитет сопровождается аллергической реакцией. Вместе с исчезновением инфекционного иммунитета исчезает и инфекционная аллергия. Следовательно, при сифилисе реактивность организма меняется в двух направлениях: повышения (аллергия) и понижения (иммунитет). Считается, что эти две стороны единого процесса - реакции организма на действие бледной трепонемы. Такие изменения могут появляться поочередно в различных стадиях инфекции, а в некоторых стадиях они могут встречаться и совместно.
Напомним, что сифилис является болезнью человека; у животных в естественных условиях он не встречается. Только у обезьян и кроликов можно вызвать экспериментально инфекцию, напоминающую сифилис у человека. Помимо этого, бледные трепонемы могут размножаться в организме морских свинок, мышей, крыс, хомяков, но у этих животных сифилис не вызывает клинических симптомов или специфических патологических изменений. Другие животные обладают естественным (врожденным, конституциональным) иммунитетом к бледным трепонемам. В связи с этим молекулярная биология поставила на повестку дня вопрос о причинах естественного иммунитета большинства животных к сифилису. Считается, что для того, чтобы возбудитель поразил жертву, они должны быть конгруэнтными, т. е. обладать химической комплементарностью. Методами химии, физики, биохимии и других наук на уровне макромолекул предстоит выяснить, в чем суть конституциональной невосприимчивости большинства животных и восприимчивости человека к сифилитической инфекции. Другой путь исследований указало открытие «пищевого рациона» бледных трепонем. Эти работы помогут пересмотреть многие подходы к патогенезу, лечению и прогнозу при сифилисе. Важнейшим достижением молекулярной биологии последних лет является признание различной конституциональной уязвимости особей внутри популяции. Конкретные результаты этих исследований в отношении сифилиса, вероятно, позволят пересмотреть постулат о всеобщей восприимчивости человека к сифилису и обнаружить маркеры (приметы), которые позволят дифференцировать восприимчивых и невосприимчивых к сифилису.
Важным фактором иммунитета является фагоцитоз, при котором макрофаги, гистиоциты захватывают трепонему, окруженную лимфоцитом, и часть ее клетки (цитоплазма) переходит в лимфоцит, который становится сенсибилизированным к данным антигенам. В ответ на присутствие в организме антигена (трепонема) образуются различные антитела - иммуноглобулины (Ig). К IgM относятся реагины, к IgA - иммобилизины, к IgA - флюоресцирантин. В разные периоды сифилиса появляются различные антитела: сначала флюоресцирующие антитела (еще до появления твердого шанкра), затем антитела к протеиновым антигенам, потом - реагины и в последнюю очередь - иммобилизины.
Считается, что в начале заболевания сифилисом обнаруживаются более крупные антитела IgM и IgA. При поздних формах приобретенного и врожденного сифилиса обнаруживаются антитела практически только класса IgG. Такие же данные были получены Wronski и Szarmach, которые констатировали при поздних формах сифилиса наиболее высокий уровень IgG и менее выраженное повышение уровня IgM. Изучая при позднем сифилисе реакции бласттрансформации лимфоцитов и торможения миграции макрофагов и лейкоцитов, Bowszyk обнаружил, что поздний бессимптомный сифилис характеризуется самым высоким уровнем клеточной реактивности при иммунном ответе на внедрение бледной трепонемы (по сравнению со всеми периодами сифилиса). При прогрессивном параличе и спинной сухотке эта клеточная реактивность снижается.
Антитела улучшают фагоцитоз, выполняя транспортную функцию, «подводя» антиген к макрофагам, и, кроме того, усиливают ферментную деятельность. В процессе иммуногенеза на поверхности макрофага адсорбируются цитофильные антитела, с помощью которых макрофаг интенсивно захватывает, разрушает антиген, в результате чего усиливается «информация» лимфоцитам и тем самым интенсифицируется выработка антител.
Считается, что из всех фагоцитов только макрофаги (особенно мононуклеарный фагоцит) обладают универсальной способностью распознавать и связывать лимфоциты.
В реализации иммунного ответа организма на внедрение бледной трепонемы (антиген) участвуют три клеточные системы: макрофаги, Т-лимфоциты и В-лимфоциты.
Процесс поглощения трепонемы мононуклеарными фагоцитами подразделяется на 4 стадии: 1) стадия сближения фагоцита и трепонемы; 2) стадия прилипания (аттракция); 3) стадия погружения трепонемы в протоплазму фагоцита; 4) стадия внутриклеточного положения трепонемы внутри фагоцита как стадия переваривания. В первой стадии фагоцитоза важную роль играют амебоидные движения клеток-фагоцитов и физико-химические свойства фагоцитированной субстанции и фагоцита. В стадии аттракции важная роль принадлежит опсонинам и pH. Определенное значение в этих двух стадиях имеют сывороточные белки, которые могут изменять свойства поверхности микроорганизмов, концентрация бивалентных катионов, глобулины сыворотки и др. Во второй и третьей стадиях участвует кортикальный слой цитоплазмы клетки-фагоцита, который образует инвагинации, псевдоподии и пластинчатые выросты. Вокруг захваченной фагоцитом трепонемы происходит сложный процесс формирования фагосомы. Она имеет стенку, являющуюся производным плазматической мембраны, которая препятствует переходу в окружающую цитоплазму содержимого фагоцитарных вакуолей, образующих в результате слияния нескольких фагосом.
Фагоцитоз может быть завершенным и незавершенным; при завершенном фагоцитозе микроорганизм полностью лизируется, при незавершенном он, находясь в клетке-фагоците, может размножаться либо не размножаться, сохраняя при этом свою структуру и способность к размножению и, наконец, изменяясь морфологически, а в благоприятных условиях может переходить в обычные бактериальные формы.
Работами многочисленных исследователей показано, что механизм фагоцитоза при сифилисе существенно не отличается от фагоцитоза других микроорганизмов. Установлено, что основной формой фагоцитоза при экспериментальном сифилисе и при сифилисе у человека является незавершенный фагоцитоз. Однако при регрессе элементов раннего сифилиса (например, твердого шанкра) в макрофагах чаще наблюдается картина завершенного фагоцитоза.
Н.М. Овчинников, В.В. Делекторский выявили особенности фагоцитоза при сифилисе: 1) участие в процессе всех клеточных форм; 2) незавершенность фагоцитарной реакции; 3) сохранение бледных трепонем в плазматических клетках; 4) фагоцитоз трепонем клетками эндотелия капилляров и шванновскими клетками.
Присутствие в организме больного спиралевидных бледных трепонем и их транформация при неблагоприятных для микроорганизма условиях в цисты, гранулы, полимембранные фагосомы, L-формы (формы устойчивого существования, формы резистентности) на фоне завершенного и незавершенного фагоцитоза обусловливают многообразие исходов при контакте человека с больным заразной формой сифилиса и различие в течение сифилитической инфекции у заболевших.
При обычном, «классическом» течении сифилитической инфекции в инкубационном периоде бледные трепонемы, попавшие в организм, преодолевают его неспецифический барьер и быстро распространяются лимфогенно-гематогенным путем. В последнее время показано, что возможно распространение трепонем и неврогенным путем (в эпи-, пери- и эндоневрии). Они были обнаружены и в просвете капилляров. Видимая реакция организма на начало сифилитического процесса (появление твердого шанкра и регионарного склераденита) запаздывает.
В третичном периоде сифилиса с большим трудом удается обнаружить в тканях больного небольшое количество бледных трепонем. В этот период ослабленный организм, высокосенсибилизированный к трепонемам и их токсинам, даже на небольшое число трепонем дает своеобразную анафилактическую реакцию (гумма, бугорки). Третичные сифилиды развиваются с характерными для них распадом тканей, некрозом и последующим рубцеванием.
За рубежом изучались аллергические реакции при сифилисе путем постановки внутрикожных тестов (проб) из трепонемных экстрактов и с использованием органического люэтина Ногучи. При ранних формах сифилиса, при третичном сифилисе этот тест (из мертвых трепонем) почти в 100 % случаев давал положительный результат. Однако при спинной сухотке, прогрессивном параличе и других поздних формах нейро- и висцеросифилиса тест может оказываться отрицательным, по данным Huriez и соавт. (1961) - у 9 из 17 больных табесом и у 8 из 10 больных прогрессивным параличом. Это свидетельствует о меньшей реактивности больных с поздними формами сифилиса (гипо-или аналлергия). Вероятно, поэтому имеются редкие сообщения о возникновении твердого шанкра у больных с одновременными клиническими проявлениями гуммозного сифилиса или спинной сухотки. Было сделано заключение, что в этих поздних стадиях сифилиса РИБТ приобретает большее диагностическое значение, чем тест с трепонемным экстрактом. Иногда этот тест использовали не только для уточнения патогенетических механизмов, но и для диагностических целей. Так, Huriez и Agache отметили положительный результат внутрикожного теста у 32 больных нейросифилисом; из них у 6 были отрицательными стандартные серологические реакции, в том числе у 2 был отрицательный результат даже по РИБТ.
Вместе с тем некоторые исследователи показали возможность значительной и длительной реактивации серологических реакций после постановки люэтинового теста, что и привело к прекращению использования этой пробы в диагностических и научных целях.
Суперинфекцией называется такое состояние организма больного сифилисом, когда в не освободившийся от бледных трепонем организм поступают новые их «порции» (повторное заражение неизлеченного больного), происходит как бы наслоение новой сифилитической инфекции на уже имеющийся сифилис.
В различные периоды заболевания суперинфекция проявляется по-разному. Так, в инкубационном периоде и в первые 10-14 дней первичного периода сифилиса, когда выраженный инфекционный иммунитет еще отсутствует, повторное заражение приводит к последовательному развитию нового шанкра. Этот шанкр имеет меньшую величину, чем обычный, и возникает, как правило, после укороченного инкубационного периода (до 10-15 дней). Такие шанкры называются последовательными. Считается, что в других стадиях сифилиса при суперинфеции организм отвечает на новое заражение высыпаниями той стадии, в которой он находится во время поступления новой «порции» трепонем (например, во время вторичного скрытого сифилиса возникают папулы, розеолы и т.д.). Мы уже отмечали, что в третичном периоде сифилиса, когда незначительное число очагов инфекции не способно поддерживать на высоком уровне иммунобиологическую реактивность организма, суперинфекция может выглядеть как новое заражение (реинфекция) с образованием твердого шанкра или возникновением симптомов вторичного периода сифилиса. С. Т. Павлов такие состояния называл ресуперинфекцией, подразумевая под этим «срыв развития иммунитета».
В практике венерологу нередко довольно сложно дифференцировать суперинфекцию, рецидив заболевания и реинфекцию (новое заражение после излечения от сифилиса).
Поскольку диагноз реинфекции довольно сложен и ответствен, во избежание ошибок при его постановке следует придерживаться суммы критериев: а) достоверность первого заражения (подтвержденная медицинским специализированным учреждением); б) полноценность лечения по поводу первого заражения; в) соответствие сроков негативации стандартных серологических реакций и исчезновений сифилидов в процессе терапии первого заражения обычным средним показателям. Повторное заражение должно быть подтверждено (при возможности) нахождением бледных трепонем в сифилидах, серологическими тестами (при их позитивности), высоким или относительно высоким титром реагинов. Весьма желательно обнаружение активной ранней формы сифилиса у источника второго заражения (если он найден). При удлинении срока между первым и вторым заражениями вероятность реинфекции увеличивается, хотя сам по себе этот показатель в отрыве от других данных решающего значения в постановке диагноза реинфекции не имеет.
Диагноз реинфекции правомерен при наличии у больного не только первичного серонегативного периода сифилиса, но и первичного серопозитивного, вторичного свежего и рецидивного периодов, а также раннего скрытого сифилиса. Особенно осторожно (с учетом данных достоверного анамнеза, конфронтации и др.) диагноз реинфекции следует ставить у больных ранним скрытым сифилисом, так как в этом случае приходится проводить еще дифференциальную диагностику с серологическим рецидивом.
За последние годы в связи с высокой эффективностью пенициллина и его аналогов в терапии больных сифилисом в литературе все чаще стали публиковаться сообщения о реинфекции сифилисом. Особенно часто реинфекция диагностируется у гомосексуалистов и лиц, ведущих аморальный образ жизни.
Тема: «Этиология и патогенез сифилиса»1. Какие характеристики типичны для бледной трепонемы?
1. Спиралевидная форма
2. Неравномерная ширина завитков
3. Равномерное закругление завитков
4. Заострение завитков
5. Количество оборотов спирали 8-12
^ 2. Какие виды движений совершает бледная трепонема?
1. Поступательное
2. Вращательное
3. Сгибательное
4. Контрактильное
^ 3. Какие формы переживания свойственны бледной трепонеме?
3. L-формы
4. В виде зерен
5. Шаровидные
4. Какие виды иммунитета наблюдаются при сифилисе?
1. Инфекционный
2. Нестерильный
3. Локальный
4. Клеточный
5. Гуморальный
^ 5. В процессе фагоцитоза бледной трепонемы макрофагами могут наблюдаться:
2. Размножение
3. Эндоцитобиоз
4. Спорообразование
5. L-трансформация
^ 6. Для суперинфекции характерно:
1. Инфицирование после предшествующего излечения
2. Наслоение инфекции на имеющуюся в организме
3. Удлинение периода манифестаций проявлений
4. Появление свежих высыпаний, свойственных текущей форме сифилиса
5. Негативизация серологических реакций
^ 7. Какие характеристики определяют противошанкерный иммунитет?
1. Возникает при приеме антибиотиков
2. Продолжительность 10-12 дней
3. Свойственен алкоголикам и наркоманам
4. При суперинфекции не появляются новые шанкры в определенный промежуток времени
5. Возникает при реинфекции
^ 8. Перечислите критерии реинфекции :
1. Достоверность первого заражения, подтвержденного документально
2. Полноценное лечение при первичном инфицировании
3. Твердый шанкр на новом месте
4. Ранние формы сифилиса у источника заражения
5. Лабораторное подтверждение диагноза
^ 9. Перечислите варианты прямого заражения сифилисом:
1. Половой
2. Профессиональный
3. Трансплацентарный
4. Трансфузионный
5. Половые перверзии
^ 10. Какие причины способствуют удлинению инкубационного периода сифилиса?
1. Прием антибиотиков
2. Стрессы
3. Прием спазмалитиков
4. Алкоголизм, наркомания
5. Избыточное питание
^ 11. Какие причины способствуют укорочению инкубационного периода?
1. Множественные входные ворота инфекции
2. Фотосенсибилизация
3. tbс, алкоголизм
4. Стрессы
5. Реинфекция
^ 12. Укажите препараты, которые губительно действуют на патогенную бледную трепонему:
1. Раствор ртути дихлорида
2. Изотонический раствор натрия хлорида
3. Растворы едкой щелочи
4. Дистиллированная вода
5. Растворы уксусной кислоты
^ 13. Материалом для исследования на бледную трепонему служит:
1. Отделяемое шанкра
3. Пунктат лимфатического узла
4. Молоко матери
5. Отделяемое эрозивных папул
^ 14. Для каких целей предназначен комплекс классических серологических реакций?
1. Диагностика сифилиса
2. Установления критерия излеченности
3. Оценка эффективности противосифилитической терапии
4. Диагностика сифилиса у беременных
5. Диагностика врожденного сифилиса
^ 15. Какие реакции используются для диагностик сифилиса?
16. Какие условия необходимы для заражения сифилисом?
1. Снижение иммунитета
2. Нарушение целостности кожи и слизистых оболочек
3. Положительные КСР
4. Наличие активных проявлений сифилиса у источника заражения
5. Многократные половые контакты
^ 17. Кто из ученых первым заразил сифилисом животных?
1. Шаудин Ф.
2. Мечников И.И.
3. Гофман Е.
5. Нейссер А.
18. На каких животных в настоящее время создается модель экспериментального сифилиса?
1. Кролики
4. Собаки
5. Обезьяны
^ 19. Каким путем осуществляется заражение сифилисом кроликов?
1. Интратестикулярно
2. Алиментарно
3. Внутрикожно
4. Ингаляторно
5. Внутривенно
^ 20. Укажите год открытия бледной трепонемы:
21. Кто из ученых первым открыл бледную трепонему?
1. П. Унна
2. Ф. Шаудин
3. Петерсен
4. Е. Гофман
5. А. Дюкрей
^ 22. Какая форма строения характерна для патогенной бледной трепонемы?
1. Нитевидная
2. Палочковидная
3. Овальная
4. Шарообразная
5. Нёспиралевидная
^ 23. Какие размеры характерны для бледной трепонемы?
1. 7-14 мкм
2. 15-20 мкм
3. 20-25 мкм
4. 25-30 мкм
24. Укажите продолжительность инкубационного периода при сифилисе
1. 3-4 недели
2. 1 недели
3. 2 недели
4. 5 недель
5. 6 недель
Тема: «Первичный период сифилиса»
^ 1. Через какой промежуток времени с момента заражения развивается первичный период сифилиса?
1. Через 3-4 недели
2. Через месяц
3. Через 1,5 месяца
4. Через 3 месяца
5. Через 2,5 месяца
^ 2. Какова продолжительность первичного периода сифилиса?
1. 6-8 недель
2. 3 недель
3. 4 недель
4. 3 месяца
5. Более 3 месяцев
^ 3. Какие клинические проявления типичны для первичного периода сифилиса?
1. Специфическая ангина
2. Твердый шанкр
3. Розеолезная сыпь
5. Широкие кондиломы
^ 4. Перечислите клинические характеристики типичные для твердого шанкра:
1. Округлая форма
2. Лакированное дно
3. Отсутствие болезненности
4. Инфильтрат в основании
5. Отсутствие воспаления по периферии
^ 5. Каким морфологическим элементом представлен твердый шанкр?
1. Пятном
2. Эрозией
3. Папулой
5. Эктимой
6. Как называется твердый шанкр в зависимости от размера?
1. Гигантский
2. Серпигинирующий
3. Карликовый
4. Милиарный
5. С ноготь мизинца
^ 7. Какие специфические названия имеют множественные твердые шанкры?
1. Регионарные
2. Биполярные
3. Атипичные
4. Шанкры-отпечатки
5. Осложненные
^ 8. Как называются твердые шанкры в зависимости от локализации?
1. Биполярные
2. Фокальные
3. Генитальные
4. Диссеминированные
5. Экстрагенитальные
^ 9. При какой локализации твердого шанкра отмечается его болезненность?
1. В области уздечки
2. На шейке матки
3. Вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала
4. На лобке
5. В области ануса
^ 10. Укажите сроки появления положительных классических серологических реакций после возникновения твердого шанкра:
1. 3-4 недели
2. 5-6 недель
3. 7-8 недель
4. 9-10 недель
5. 11-12 недель
^ 11. Отметьте редкие варианты твердого шанкра:
1. Петехиальный
2. Шанкр без краев
3. Щелевидный
4. Гипертрофический
5. Крустозный
^ 12. Какие результаты из перечисленных ниже лабораторных тестов могут наблюдаться в первичном периоде сифилиса?
1. Наличие бледных трепонем в отделяемом твердого шанкра
2. Отрицательная реакция Вассермана
3. Сомнительная реакция Вассермана
4. Слабоположительная реакция Вассермана
5. Положительная реакция Вассермана
^ 13. Как изменяются лимфатические узлы при первичном периоде сифилиса?
1. Увеличены
2. Плотноэластической консистенции
3. Безболезненны
4. Не спаяны между собой и с кожей
5. Кожа над ними не изменена
^ 14. Перечислите атипичные формы первичной сифиломы:
1. Шанкр-панариций
2. Возвратный шанкр
3. Шанкр-амигдалит
4. Шанкры-отпечатки
5. Индуративный отек
^ 15. Перечислите осложнения первичной сифиломы:
2. Баланопостит
3. Парафимоз
4. Гангренизация
5. Фагеденизм
16. Какова тактика врача при выявлении ущемленного парафимоза?
1. Динамическое наблюдение
2. Перевод парафимоза в фимоз
3. Назначение примочек
4. Хирургическое иссечение крайней плоти
5. Назначение антибиотиков
^ 17. Какие клинические характеристики типичны дл индуративного отека?
1. Отсутствие дефекта кожи
2. Локализация в области половых органов
3. Безболезненность
4. Увеличение органа в 2-4 раза
5. Отсутствие ямки при надавливании
^ 18. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать первичный период сифилиса?
1. Генитальным герпесом
2. Шанкриформной пиодермией
3. Мягким шанкром
4. Острой язвой вульвы Чапина-Липшутца
5. Спиноцеллюлярной эпителиомой
^ 19. Методы лабораторной диагностики подтверждающие диагноз первичного сифилиса?
2. Бактериологический
4. Микроскопия препарата, окрашенного по Граму
5. Микроскопия в темном поле
^ 20. Какой метод диагностики сифилиса следует использовать, если у больного с язвой на половом члене, прижигаемой им 2% настойкой йода, КСР отрицательные?
2. Исследование пунктата лимфатического узла
3. Исследование спинномозговой жидкости
5. Заражение экспериментальных животных
^ 21. Перечислите особенности течения первичного периода сифилиса на современном этапе?
1. Преобладание множественных твердых шанкров
2. Увеличение случаев экстрагенитальной локализации шанкра
3. Частая встречаемость редких вариантов первичной сифиломы
4. Частое сочетание сифилиса с другими ИППП
5. Частые осложнения первичной сифиломы
^ 22. При проведении дифференциального диагноза первичного сифилиса с генитальным герпесом следует учитывать, что для последнего характерны:
1. Зуд, жжение
2. Локализация на половых органах
4. Наличие эрозий
5. Хроническое рецидивирующее течение
^ 23. Характерные симптомы шанкра- панариция:
1. Отсутствие островоспалительной эритемы
2. Булавовидное вздутие
3. Наличие плотного инфильтрата
4. Болезненность
5. Регионарный лимфаденит
^ 24. Какие клинические симптомы характерны для шанкра-амигдалита?
1. Односторонний процесс
2. Плотная консистенция инфильтрата
3. Отсутствие дефекта на поверхности миндалины
4. Отсутствие разлитой гиперемии
5. Увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов
^ 25. Заболевания, с какими проводят дифференциальную диагностику шанкра губы:
1. Стрептококковое импетиго
2. Простой пузырьковый лишай
3. Рак губы
4. Туберкулезная язва
5. Травматическая язва
Тема: «Вторичный период сифилиса»
^ 1. Через какой промежуток времени с момента заражения развивается вторичный период сифилиса?
1. Через месяц
2. Через 2 месяца
3. Через 6 месяцев
4. Через 2,5 месяца
5. Через год
^ 2. Чем отличается вторичный скрытый сифилис от других форм вторичного сифилиса?
1. Отсутствием высыпаний на коже
2. Положительными КСР
3. Отсутствием высыпаний на слизистых оболочках
4. Внутриорганными поражениями
5. Отсутствием изменений со стороны спинномозговой жидкости
^ 3. Перечислите клинические характеристики, типичные для сифилидов вторичного периода
1. Отсутствие субъективных ощущений
2. Доброкачественность течения
3. Округлые очертания
4. Отсутствие периферического роста
5. Медно-красный, застойный оттенок
^ 4. Какие сифилиды встречаются при вторичном сифилисе?
1. Пятнистый
2. Бугорковый
3. Папулезный
4. Уртикарный
5. Пустулезный
^ 5. Какие сифилиды наиболее часто встречаются при вторичном сифилисе?
1. Пустулезный
2. Папулезный
3. Пигментный
4. Розеолезный
5. Везикулезный
^ 6. Какие сифилиды свидетельствуют о злокачественном течении сифилиса?
1. Розеолезный
2. Пустулезный
3. Узловатый
4. Милиарный
5. Пигментный
^ 7. Какой сифилид является косвенным доказательством поражения нервной системы?
1. Лейкодерма
2. Алопеция
3. Широкие кондиломы
4. Эктима
^ 8. Какие признаки характерны для типичной сифилитической розеолы?
1. Округлая форма
2. Розовый цвет
3. Фокусное расположение
4. Отсутствие шелушения
5. Исчезает при надавливании
^ 9. Какие признаки типичны для розеол, возникающих спустя 2-4 месяца с момента заражения?
1. Ярко-розового цвета
2. Симметрично расположенные
3. Множественные
4. Не группируются
5. Мелкие
^ 10. Какие признаки характерны для розеол, возникающих через 6 месяцев с момента заражения?
1. Крупные
2. Поражение ладоней
3. Единичные
4. Поражение подошв
5. Бледно-розового цвета
^ 11. Перечислите клинические разновидности сифилитической розеолы:
1. Розеола возвышающаяся
2. Розеола зернистая
3. Розеола фолликулярная
4. Розеола уртикарная
5. Розеола сливная
^ 12. Для реакции обострения Яриша-Лукашевича-Герксгеймера характерно:
1.Повышение температуры, озноб
2. Кровоточивость слизистых
3. Усиление сифилитических розеол
4. Периферический рост папул
5. Исчезает через несколько часов
^ 13. С каким заболеванием следует дифференцировать розеолезный сифилид?
1. Отрубевидным лишаем
2. Розовым лишаем
3. Токсикодермией
4. Мраморной кожей
5.Сыпным тифом
^ 14. При дифференциальной диагностике сифилитической розеолы с розовым лишаем следует помнить, что в последнем случае пятна:
1. Овальные
2. С желтоватым оттенком
3. Имеют «гофрированную поверхность»
4. Появляется после возникновения «материнского медальона»
5. Располагаются по линиям натяжения кожи Лангера
^ 15. Чем отличаются пятна при отрубевидном лишае от сифилитических розеол?
1. Гиперпигментные
2. Располагаются перифолликулярно
3. Йодная проба положительная
4. Покрыты чешуйками
5. Обладают периферическим ростом
^ 16. Какие по размеру бывают разновидности папулезного сифилида?
1. Лентикулярный
2. Себорейньга
3. Нуммулярный
4. Кокардный
5. Милиарный
^ 17. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать сифилитическую алопецию?
1. Алопеция, обусловленная себореей
2. Гнездная алопеция
3. Грибковая
4. Псевдопелад Брока
5. Красная волчанка волосистой части головы
^ 18. С какими заболеваниями следует дифференцировать пигментный сифилид?
1. Отрубевидный (разноцветный) лишай
2. Болезнь Аддисона
3. Вторичная лейкодерма после псориаза
4. Порфириновая болезнь
5. Витилиго
^ 19. Какие клинические характеристики типичны для широких кондилом?
1. Представляют собой папулы
2. Имеют вегетации на поверхности
3. Часто эрозируются
4. Сильно контагиозны
5. Локализуются вокруг ануса
^ 20. С какими заболеваниями дифференцируют проявления вторичного периода сифилиса?
1. Остроконечными кондиломами
2. Псориазом
3. Папулонекротический туберкулез кожи
4. Юношескими угрями
5. Вульгарной эктимой
^ 21. При дифференциальной диагностике псориазиформного сифилида с псориазом следует учитывать, что в последнем случае:
1. Сыпь мономорфная
2. Сыпь полиморфная
3. Слизистые оболочки практически не поражаются
4. Часто поражается область ануса
5. Положительная реакция Кебнера
^ 22. Какие проявления на слизистой оболочке полости рта типичны для вторичного периода сифилиса?
1. Опаловые папулы на губах
2. Милиарные язвочки на щеках
3. Специфическая ангина
4. Скротальный язык
5. Участки «скошенного луга» на языке
^ 23. Перечислите разновидности пустулезного сифилида:
1. Угревидный
2. Оспенновидный
3. Импетигинозныи
4. Эктима
^ 24. При дифференциальной диагностике сифилитических и вульгарных угрей следует учитывать, что в первом случае:
1. Отсутствует эволюционный полиморфизм высыпаний
2. Резко выражена болезненность
3. Отсутствует жирная себорея
4. Болеют только подростки
5. Часто поражается слизистая оболочка полости рта
^ 25. Какие существуют разновидности сифилитической лейкодермы?
1. Пятнистая
2. Очаговая
3. Сетчатая
4. Диффузная
5. Мраморная
^ 26. Какие бывают разновидности сифилитической алопеции?
1. Мелкоочаговая
2. Тотальная
3. Диффузная
4. Пятнистая
5. Смешанная
^ 27. Поражение волос при вторичном сифилисе может обозначаться как:
1. «Омнибусный» диагноз
2. Симптом Ядассона
3. «Мех, изъеденный молью»
4. Реакция Яриша-Лукашевича-Герксгеймера
5. Симптом Пинкуса
^ 28. При какой локализации папул наблюдается осиплость голоса?
2. На губах
3. На языке
4. На миндалинах
5. На деснах
^ 29. С учетом каких данных ставится диагноз вторичного сифилиса?
1. Эпидемиологический анамнез
2. Положительные КСР
3. Клиническая картина
4. Наличие бледной трепонемы в отделяемом сифилидов
5. Положительная динамика сифилидов при специфической терапии
^ 30. Какие особенности течения вторичного сифилиса на современном этапе?
1. Часто наблюдается реакция обострения Яриша-Лукашевича-Герксгеймера
2. Возможны отрицательные КСР
3. Часто встречается пустулезный сифилид
4. При наличии лейкодермы имеются симптомы раннего нейросифилиса
5. Преобладание моносимптомности рецидивов сифилиса
^ 31. Какие сифилиды встречаются на слизистой полости рта?
1. Пятнистый
2. Пигментный
3. Папулезный
4. Угревидный
5. Эрозивный
^ 32. Укажите наиболее частое расположение папул на слизистой полости рта:
1. Глоточные миндалины
2. Мягкое небо
3. Слизистая оболочка губ
5. Слизистая щек
^ 33. С какими заболеваниями следует дифференцировать папулезный сифилид полости рта?
1. Красный плоский лишай
2. Туберкулез слизистой полости рта
3. Ангина Плаута
4. Кандидоз слизистой полости рта
5. Импетиго углов рта
^ 34. Укажите признаки, характерные для оспенно-видного сифилида:
1. Нефолликулярная пустула с западением в центре
2. Шарообразная форма
3. В окружности имеется валик инфильтрации
4. Исчезает без следа
5. Встечается редко
^ 35. Укажите признаки, характерные для сифилитической эктимы:
1. Глубокая пустула круглой или овальной формы
2. Покрыта мощной коркой, глубоко сидящей в коже
3. Краевой валик инфильтрата багрово-синюшного цвета
4. Заживает рубцом
5. Количество пустул не более 5
^ 36. Укажите признаки, характерные для сифилитического импетиго:
1. Поражаются любые участки кожного покрова
2. Нефолликулярная пустула
3. Расположено на уплотненном инфильтрате
4. Имеет валик медно-красного (буро-красного) цвета
5. Покрыто коркой
Тема: «Третичный период сифилиса»
^ 1. Какие причины способствовуют возникновению третичного периода сифилиса?
1. Нелеченный сифилис
2. Алкоголизм, наркомания, токсикомания
3. Неполноценная специфическая терапия
4. Поздняя обращаемость
5. Ослабленная реактивность организма
^ 2. Какие клетки специфичны для сифилитической инфекционной гранулемы?
1. Плазматические
2. Эпителиодные
3. Тучные
4. Пирогова-Ланганса
5. Гигантские
^ 3. Какие существуют стадии третичного сифилиса?
1. Бугорковый
2. Осложненный
3. Гуммозный
4. Серпигинирующий
5. Скрытый
^ 4. Какие клинические особенности свойственны сифилидам третичного сифилиса?
1. Малая контагиозность
2. Деструктивный характер
3. Необильны, асимметричны
4. Безболезненны
5. Появляются внезапно
^ 5. Какие клинические характеристики типичны для бугоркового сифилида?
1. Размер 4-5 мм
2. Плотно-эластическая консистенция
3. Гладкая, блестящая поверхность
4. Разрешение рубцом или рубцовой атрофией
5. Отсутствие болезненности
^ 6. Какой рубец образуется после разрешения бугоркового сифилида?
1. Мозаичный
2. Полосовидный
3. Звездчатый
4. Мостовидный
5. Штампованный
^ 7. Какие существуют разновидности бугоркового сифилида?
1. Сгруппированный
2. Мозаичный
3. Карликовый
4. Звездчатый
5. Серпигинирующий
^ 8. Какие клинические характеристики типичны для сгруппированного бугоркового сифилида?
1. Фокусное расположение бугорков
2. Появление свежих бугорков на рубцах
3. Отсутствие периферического роста
4. Отсутствие прослоек здоровой кожи
5. Эволюционный полиморфизм
^ 9. Какие клинические характеристики типичны для серпигияирующего бугоркового сифилида?
1. Полосовидные
2. Наличие крупных сливающихся бугорков на одном «активном» краю
3. Отсутствие участков здоровой кожи
4. Формирование мозаичного сплошного рубца
5. Наличие фокусных рубцов вокруг основного очага- «материк» и «архипелаг»
^ 10. С какими заболеваниями следует дифференцировать бугорковый сифилид?
1. Псориазом
2. Папулонекротическим туберкулезом
3. Контагиозным молюском
4. Туберкулезной волчанкой
5. Красным плоским лишаем
^ 11. Какие симптомы типичны для бугоркового сифилиса?
2. Яблочного желе
3. Горчакова-Арди
4. Бенье-Мещерского
5. Никольского
^ 12. При дифференциальной диагностике бугоркового сифилиса и папулонекротического туберкулеза следует учитывать, что в последнем случае:
1. Бугорки мягкой консистенции
2. Высыпания преобладают на туловище
3. Процесс симметричный
4. Часто поражаются слизистые оболочки
5. Возникают штампованные рубчики
^ 13. При дифференциальной диагностике бугоркового сифилида и туберкулезной волчанки следует учитывать, что в последнем случае:
1. Чаще болеют дети
2. Процесс чаще разрешается рубцовой атрофией
3. Бугорки подсыпают на старых рубцах
4. Положителен симптом зонда
5. Положителен феномен «яблочного желе»
^ 14. Какой морфологический элемент представляет собой гумма?
2. Папула
3. Бугорок
4. Эктима
15. Перечислите клинические разновидности гуммозного сифилида:
1. Солитарные гуммы
2. Серпигинирующие гуммы
3. Гуммозные инфильтраты
4. Сгруппированные гуммы
5. Фиброзные гуммы
^ 16. Какие существуют пути разрешения сифилитических гумм?
1. Склерозирование
2. Петрификация
3. Рубцовая атрофия
4. Изъязвление
5. Рубцевание
^ 17. Сифилитическая гумма отличается от фурункула отсутствием:
1. Болезненности
2. Изъязвления
3. Островоспалительной реакции
4. Плотного инфильтрата
5. Обильного гнойного отделяемого
^ 18. Перечислите осложнения сифилитической гуммы:
1. Перфорация
2. Кровотечение
3. Мутиляция
4. Иррадиация
5. Элефантиаз
^ 19. Какой рубец образуется на месте гуммы?
1. Звездчатый
2. Мозаичный
3. Мостовидный
4. Келоидный
5. Штампованный
20. С какими заболеваниями следует дифференцировать гуммозный сифилис?
1. Скрофулодерма
2. Демодикоз
3. Раковая язва
4. Вульгарное импетиго
5. Индуративная эритема Базена
^ 21. Какие органы и системы могут вовлекаться в процесс при третичном сифилисе?
2. Слизистые оболочки
3. Сердечно-сосудистая система
4. Печень
5. Опорно-двигательный аппарат
^ 22. Какие методы лабораторной диагностики используют для подтверждения диагноза третичного сифилиса?
2. Микроскопия в темном поле
4. Бактериологический
^ 23. Укажите признаки, характерные для сифилитического аортита:
1. Уплотнение стенок аорты
2. Колбообразное расширение выходной части аорты
3. Преимущественное поражение средней оболочки аорты
4. Поражение клапанов аорты
5. Сужение устьев коронарных сосудов
^ 24. Укажите места излюбленной локализации бугорков на слизистой полости рта:
1. Твердое небо
2. Слизистая щек
3. Мягкое небо
4. Слизистая губ
5. Небная занавеска
^ 25. Укажите признаки, характерные для гуммозного глоссита:
1. Гумма величиной от кедрового до грецкого ореха
2. Гумма имеет шаровидную форму
3. Гумма расположёна в подслизистой языка
4. Характерен быстрый распад гуммы
5. Гумма расположена в толще языка
^ 26. Укажите признаки, характерные для склеротического глоссита:
1. Наличие диффузного инфильтрата
2. Цвет инфильтрата насыщенно-красный
3. Язык значительно увеличен в размерах
4. Наклонность к быстрому изъязвлению инфильтрата
5. Язык имеет деревянистую плотность
Тема: «Врожденный сифилис»
^ 1. Каким путем вродженный сифилис передается плоду?
1. Трансплацентарно
2. Через инфицированный сперматозоид
3. При прохождении через родовые пути
4. Трансовариально
5. Через инфицированные околоплодные воды
^ 2. Кто является автором трансплацентарной теории передачи сифилиса?
1. Матценауэр
2. Шаудин
3. Гофман
4. Нейссер
5. Шонлейн
^ 3. Какие симптомы относятся к вероятным при позднем врожденном сифилисе?
1. Саблевидные голени
2. Симтом Авсидитийского
3. Рубцы Робинсона-Фурнье
4. Симптом Дюбуа-Гиссара
5. Седловидный нос
^ 4. Какие стигмы наиболее часто встречаются при позднем врожденном сифилисе?
1. Готическое небо
2. Аксифоидия
3. Бугорок Карабелли
4. Диастема Гаше
5. Гипертрихоз
^ 5. Перечислите клинические особенности течения врожденного сифилиса на современном этапе:
1. Участились случаи скрытого врожденного сифилиса
2. Манифестные проявления полисимптомны
3. Манифестные проявления моносимптомны
4. Часто наступает смертельный исход
5. Незначительные изменения со стороны внутренних органов
^ 6. Какие выделяют формы врожденного сифилиса?
1. Сифилис плода
2. Сифилис грудного возраста
3. Сифилис раннего детского возраста
4. Поздний врожденный сифилис
5. Скрытый врожденный сифилис
^ 7. Какие изменения наблюдаются в плаценте при сифилитической инфекции?
1. Увеличение массы плаценты
2. Развитие грануляционной ткани и абсцессов в сосудах ворсинок
3. Эндо-, мезо- и периваскулиты ворсинок
4. Облитерация сосудов ворсинок
5. Резкое преобладание изменений в зародышевой части плаценты
^ 8. Какие органы вовлекаются в процесс при врожденном сифилисе грудного возраста?
2. Нервная система
3. Слизистые оболочки
4. Внутренние органы
^ 9. Какие клинические проявления типичны для врожденного сифилиса грудного возраста?
1. Сифилитическая пузырчатка
2. Паренхиматозный кератит
3. Диффузная папулезная инфильтрация Гохзингера
4. Триада Гетчинсона
5. Остеохондрит
^ 10. Клиническими характеристиками сифилитической пузырчатки являются:
1. Локализация пузырей на ладонях и подошвах
2. Локализация пузырей на слизистой рта
3. Эволюционный полиморфизм высыпаний
4. Не является достоверным признаком раннего врожденного сифилиса
5. Обилие бледных трепонем в отделяемом пузырей
^ 11. Каковы основные дифференциально диагностические критерии эпидемической пузырчатки новорожденных?
1. Возникает сразу после рождения ребенка
2. Поражается слизистая ротовой полости
3. Процесс генерализованный
4. Процесс локализованный
5. Тяжелое общее состояние
^ 12. Перечислите клинические симптомы диффузной папулезной инфильтрации Гохзингера?
1. Появляется на 8-10 неделе жизни
2. Процесс усугубляется при крике, сосании материнской груди
3. Локализуется вокруг рта, на ладонях, ягодицах
4. Наличие плотного инфильтрата и глубоких трещин
5. Образование радиальных рубцов Робинсона-Фурнье
^ 13. Какие поражения слизистой оболочки типичны для врожденного сифилиса грудного возраста?
1. Сифилитический ринит
2. Стеноз гортани
3. Сифилитическая ангина
5. Папулезная сыпь во рту
^ 14. Для сифилитического остеохондрита характерно:
1. Поражение трубчатых костей
2. Поражение плоских костей
3. Поражение метафиза
4. Поражение эпифиза
5. Возникновение в первые 3 месяца жизни
^ 15. Для сифилитического остеохондрита первой степени характерно:
1. Расширение зоны окостенения до 4 мм
2. Расширение зоны окостенения до 2 мм
3. Полоса зоны окостенения выглядит ровной
4. Полоса зоны окостенения выглядит зазубренной
5. Отделение эпифиза от диафиза
^ 16. Для псевдопаралича Парро характерно:
1. Наличие патологического перелома между эпифизом и диафизом
2. Наличие патологического перелома диафиза
3. Резкая болезненность и вынужденное положение больного
4. Отсутствие всех видов чувствительности
5. Сохранение всех видов чувствительности
^ 17. К каким изменениям костей могут привести остеопериоститы и периоститы в грудном возрасте?
1. Саблевидные голени
2. 0-образные голени
3. Ягодицеобразный череп
4. Х-образные голени
5. Дактилиты
^ 18. Какая патология нервной системы типична для сифилиса грудного возраста?
1. Менингиты
2. Радикулиты
3. Менингоэнцефалиты
4. Радикулоневриты
5. Гидроцефалия
^ 19. Какие внутренние органы вовлекаются в процесс при сифилисе грудного возраста?
1. Печень
2. Селезенка
4. Легкие
^ 20. Какие объективные симптомы позволяют заподозрить у ребенка менингоэнцефалит?
1. Ригидность затылочных мышц
2. Беспричинный крик
4. Парезы
5. Зрачковые расстройства
^ 21. Какие клинические проявления могут быть единственными проявлениями сифилиса раннего детского возраста?
1. Сифилитическая пузырчатка
2. Хориоретинит
3. Алопеция
4. Атрофия зрительного нерва
5. Папулы на слизистой полости рта
^ 22. Наиболее частые проявления сифилиса раннего детского возраста?
1. Мокнущие папулы в складках
2. Широкие кондиломы
3. Папулы вокруг рта напоминают заеды
4. Папулы на слизистых оболочках
^ 23. Какие группы признаков выделяют при позднем врожденном сифилисе?
1. Стигмы (дистрофии)
2. Субъективные симптомы
3. Безусловные
4. Объективные
5. Вероятные
^ 24. Какие признаки относятся к достоверным при позднем врожденном сифилисе?
1. Лабиринтная глухота
2. Саблевидные голени
3. Паренхиматозный кератит
4. Олимпийский лоб
5. Зубы Гетчинсона
^ 25. Какие симптомы свидетельствуют о наличии у ребенка паренхиматозного кератита?
1. Новообразование сосудов в роговице
2. Слезотечение
3. Светобоязнь
4. Блефароспазм
5. Помутнение роговицы
^ 26. Перечислите симптомы, характерные для лабиринтной глухоты?
1. Нарушение костной проводимости
2. Нарушение воздушной проводимости -
3. Снижение слуха
4. Нарушение походки
5. Шум в ушах
^ 27. Какие морфологические изменения типичны для зубов Гетчинсона?
1. Поражение верхних центральных резцов
2. Образование на жевательной поверхности полулунной вырезки
3. Форма отвертки
4. Ширина режущей поверхности не менее чем на 2 мм меньше шейки зуба
5. Отсутствие эмали на режущей поверхности