☰

Техника зашивания разрыва промежности 2 степени тяжести. Травмы после родов: разрывы промежности, разрыв шейки матки. Как ухаживать за швами после родов

Как известно, родовая боль имеет чудесное свойство – она быстро забывается. Поэтому очень многие женщины, вспоминая рождение своего ребенка, рассказывают лишь о том, как врачи их «порезали», в результате чего их жизнь в первый месяц после родов усложнилась. Как правило, речь в этом случае идет о перинео- или эпизиотомии. Мы расскажем, что это за операции, зачем они нужны и главное – что может женщина сделать для того, чтобы их избежать или сделать эти повреждения менее болезненными.

Что такое промежность?

Тазовое дно, или промежность, - это внутренняя опора нашего тела, всех наших внутренних органов. Оно состоит из трех слоев мышц. Мышцы нижнего (наружного) слоя расположены в виде восьмерки, кольца которой обхватывают влагалище и задний проход. Средний слой представлен треугольной мышцей. И наконец, верхний (внутренний) слой образует диафрагмы таза. Это парная и самая мощная мышца таза, чьи волокна создают настоящий купол.

Столь сложное строение и тесная связь промежности с мочеполовыми органами подразумевают, что эта область подвергается сильным нагрузкам и играет важную роль в работе органов, располагающихся в малом тазу.

И действительно, тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки. Повреждение или слабость этой мускулатуры ведут к опущению или даже выпадению органов и нарушению их функций.

Кроме того, вместе с мышцами брюшной стенки и диафрагмы (мышечной перегородки, разделяющей грудную и брюшную полость) тазовое дно участвует в регуляции внутрибрюшного давления, а значит, влияет и на органы, располагающиеся в брюшной полости.

Во время родов эти мышцы уникальным образом растягиваются, образуя широкую трубу, через которую и проходит малыш. После родов они сокращаются, вновь принимая прежнее положения.

Причины разрывов

К сожалению, как бы идеально ни были «сконструированы» мышцы промежности, существует множество факторов, снижающих их эластичность и способствующих разрыву промежности. Среди них:

  • возраст женщины более 35 лет, особенно если это ее первые роды;
  • высокая промежность (когда расстояние между задним проходом и входом во влагалище составляет более 7-8 см);
  • развитая мускулатура промежности (например, у женщин, профессионально занимающихся спортом);
  • рубцы на промежности после травм, полученных во время предыдущих родов или в результате пластических операций;
  • отек промежности (при слабой родовой деятельности , длительных потугах);
  • быстрые и стремительные роды ;
  • недостаточная защита промежности (прием, который оказывает акушерка) при выведении головки и плечиков ребенка;
  • неадекватное поведение роженицы – во время родов, особенно в ходе второго периода, когда происходит изгнание плода, необходимо неукоснительно следовать рекомендациям врача и акушерки, которые контролируют состояние промежности.

Преждевременные потуги, сильные потуги в тот момент, когда необходимо продышать схватку (в момент выведения головки и плечиков плода), способствуют появлению разрывов.

Не стоит забывать, что воспалительный процесс во влагалище (кольпит, вульвовагинит) способствует значительно большей травматизации мягких тканей родовых путей. Поэтому всем женщинам рекомендуется сдать мазки на флору влагалища в 36 недель беременности и при необходимости пройти соответствующее лечение.

Разрывы бывают внутренними (на шейке матки и внутри влагалища) и внешними (на выходе из влагалища). Разрывы шейки матки чаще всего возникают в конце первого периода родов, когда шейка матки еще не полностью открылась, а головка плода уже прижалась ко входу в малый таз, давит на мочевой пузырь и прямую кишку; при этом возникает желание потужиться и тем самым избавиться от боли. Однако делать этого ни в коем случае не следует, так как давление на еще не открывшуюся шейку матки приводит к ее разрывам.

В свою очередь, по принципу «сила действия равна силе противодействия» шейка матки давит на головку плода и приводит к дополнительным травмам у еще не родившегося ребенка. Головка плода должна опускаться медленно, постепенно расширяя ткани влагалища и промежности. Любое форсирование может привести к травмам влагалища – ссадинам и разрывам.

Для того чтобы этого не произошло, нужно слушать рекомендации врача и акушерки и не тужиться раньше, чем головка полностью заполнит все влагалище и дойдет до выхода из малого таза. В процессе рождения головки и плечиков плода может травмироваться слизистая половых губ. Это происходит при быстром разгибании во время ее рождения.

Степени разрыва промежности:

I степень: нарушается задняя спайка (небольшой участок кожи промежности между входом во влагалище и прямой кишкой) и стенки влагалища. Мышцы промежности остаются невредимы.

II степень: нарушаются кожа промежности, стенки влагалища и мышцы до сфинктера прямой кишки.

III степень: разрыв II степени углубляется, захватывая сфинктер прямой кишки, а иногда и ее стенку.

Когда необходим разрез промежности?

Существуют следующие показания к рассечению промежности:

Угрожающий разрыв промежности (встречается при крупном плоде, высокой промежности, ригидности – плохой растяжимости тканей промежности и т.д.). Чаще всего разрыв начинается с задней спайки, а затем переходит на промежность и стенки влагалища. Разрыв начинается не внезапно – ему предшествуют изменения внешнего вида промежности.

К признакам, свидетельствующим о готовящимся разрыве, относятся характерное выпячивание промежности, синюшность, отек, а затем бледность кожи. Если акушеры замечают признаки угрожающего разрыва, то производят ее разрез. Делается это потому, что гладкие края резаной раны заживают после наложения швов лучше, чем неровные края рваной раны.

Преждевременные роды - во избежание давления тканей промежности на хрупкие кости черепа недоношенного ребенка.

Необходимость укорочения периода изгнания из-за состояния роженицы (повышенное артериальное давление, врожденные и приобретенные пороки сердца, миопия и т.д.).

Показаниями к эпизиотомии являются угроза разрыва «низкой» промежности (когда расстояние между прямой кишкой и входом во влагалище небольшое), острый подлобковый угол (угол, под которым сходятся кости лонного сочленения), тазовые предлежания плода , рубцовые изменения промежности, акушерские операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора).

Латеральную эпизиотомию – разрез строго в сторону – осуществляют только при патологических изменениях промежности, не позволяющих применять другой метод ее рассечения (например, при опухолях) – такие разрезы хуже заживают.

Перинеотомию и эпизиотомию проводят во втором периоде родов, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности, до возникновении ее разрыва. Операцию выполняет врач, в экстренных случаях при его отсутствии – акушерка.

Операция перинеотомии обезболивания не требует, так как ишемия (отсутствие кровоснабжения) тканей промежности ведет к утрате болевой чувствительности. Перед рассечением кожа промежности обрабатывается настойкой йода. Разрез, как правило, производится ножницами в момент прорезывания головки плода. Его длина в среднем составляет 2-3 см. Потеря крови, как правило, при этом небольшая. Восстановление рассеченной промежности производится после рождения последа.

Уход за швами

Чтобы выявить травмы, после родов врач обязательно осматривает мягкие ткани родовых путей. Вне зависимости от того, были это разрывы или разрез, целостность тканей обязательно восстанавливается. Будет ли применяться обезболивание, и какое именно – зависит от степени повреждения родовых путей.

Если у женщины обнаружены только разрывы шейки матки , то обезболивания не требуется, так как в шейке матки отсутствуют болевые рецепторы. На разрывы шейки матки накладываются швы рассасывающимися нитями (кетгутом или викрилом). Снимать их не требуется.

Если выявлены разрывы влагалища и малых половых губ, их зашивают, как правило, под местной анестезией. Как и при разрывах шейки матки, в качестве шовного материала используются рассасывающиеся нити.

Если была повреждена промежность, в зависимости от глубины раны делают либо местное обезболивание, либо внутривенный наркоз (при этом женщина погружается в сон на непродолжительное время). Если во время родов использовалась эпидуральная анестезия , то женщине просто вводят дополнительную дозу анестетика.

Целостность промежности восстанавливается послойно. Сначала тщательно сопоставляют мышцы – глубокие и поверхностные, затем накладывают швы на кожу. Если швы накладывают кетгутом, снимать их не нужно, а если шелковой нитью, то швы снимают на 5-7 день после родов.

В послеродовой период швы на промежности и половых губах обрабатывают перекисью водорода и раствором «марганцовки» или «зеленки» 1 раз в день. Это делает акушерка в послеродовом отделении. Если разрывы мягких тканей родовых путей были глубокими, то возможно назначение антибактериальных препаратов – из-за близости прямой кишки и возможности инфицирования.

При болях в области швов назначают обезболивающие средства в первые трое суток после родов, при отеке рекомендуется применение пузыря со льдом.

Как себя вести?

Если вам наложили швы на промежность, соблюдайте ряд правил:

  • При отсутствии противопоказаний ходить женщине разрешают к концу первых суток после родов, сидеть – через 2-3 дня после снятия швов (то есть на 7-10-е сутки после родов). В роддомах где женщины едят не в палате, а в столовой, для таких родильниц предусмотрены высокие столы (что-то напоминающее барную стойку).
  • Кормить ребенка надо будет лежа.
  • При разрыве III степени первые дни необходимо будет придерживаться специальной диеты (бульон, чай, фруктовые соки, кефир), для того чтобы 6-7 дней не было стула. На 7-й день вам дадут слабительное (тужиться нельзя): желательно, чтобы акт дефекации прошел как можно легче.
  • Затем вам разрешат сидеть полубоком, на одной из ягодиц – присаживаться рекомендуется на сторону, где нет разреза (это можно делать на 5-е сутки после родов), на твердую поверхность.
  • В время пребывания в роддоме и в течение недели дома после каждого похода в туалет нужно обрабатывать промежность (промыть ее проточной водой, хорошо просушить). Следует помнить, что подмывающие движения следует совершать спереди назад, от лобка к прямой кишке, чтобы уменьшить вероятность попадания микробов в рану. После этого желательно несколько минут полежать без белья, чтобы кожа высохла самостоятельно, а затем можно одеться, но не забывайте чаще (каждые 2 часа) менять прокладки, поскольку рана должна быть сухой.

Возможные осложнения

В области швов могут возникать боль, отек, раневая инфекция, гематомы, абсцессы. При возникновении сильных болей, чувства пульсации и подергивания, распирания в области швов немедленно пожалуйтесь своему лечащему врачу, для того чтобы исключить это грозные осложнения.

При возникновении осложнений доктор назначит терапию – в зависимости от вида осложнения: частое прикладывание льда, лечение мазями или хирургическое вмешательство. При наличии разрывов шейки матки, особенно глубоких, при сопутствующем воспалительном процессе во влагалище после наложения швов может сформироваться рубцовая деформация – состояние, при котором соединительная ткань рубцов деформирует шейку матки.

В дальнейшем этот дефект можно исправить с помощью лазера, а при более глубоком поражении проводят хирургическую коррекцию – пластику шейки матки.

Разрывы влагалища и малых половых губ заживают практически без последствий и без видимых рубцов. Однако при разрывах в области клитора может нарушиться чувствительность в этой зоне, которая в дальнейшем восстанавливается в течение нескольких месяцев.

Заживление промежности может пройти без осложнений – останется лишь кожный рубец. При наличии кольпита (воспаления влагалища) возможно расхождение швов на промежности . Формирование несостоятельности мышц тазового дна с последующим опущением стенок влагалища и матки.

В такой ситуации через несколько месяцев после родов потребуется достаточно сложная операция – пластика влагалища.

Профилактика

Можно ли избежать разрывов и разрезов? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Но, как уже было сказано, многое зависит от самой женщины – от ее спокойствия и готовности выполнять все указания врача.

Что вы можете сделать со своей стороны, чтобы попытаться избежать разрезов?

Во-первых, вам следует сознательно отнестись к подготовке к родам. Вы просто обязаны быть осведомлены о протекании нормальных родов и способах дыхания и расслабления в них. Это позволит вам по возможности максимально приблизиться к физиологическому протеканию родов и избежать искусственного вмешательства в естественный процесс.

Заметим также, что вероятность разрывов повышается при быстрых и стимулированных родах, поэтому, умело и вовремя расслабляясь, правильно двигаясь и, что очень важно, не испытывая страха перед неизвестностью, вы поможете и себе, и своему малышу.

Во-вторых, вам поможет массаж промежности, который следует делать регулярно. Начиная с любого срока (оптимально – с середины беременности, но если есть осложнения в течении беременности, в частности повышенный тонус матки, угроза прерывания беременности – то после 36 недель беременности) каждый день или 2-3 раза в неделю делайте массаж промежности с растительным маслом. Массаж лучше проводить после душа или ванны в состоянии расслабления и комфорта.

Примите удобную позу – кому-то нравится лежа, кому-то – поставив одну ногу на возвышение (например, в ванной на бортик). Полейте 1 или 2 пальца маслом (лучше из именно поливать, а не окунать в масло – из соображений гигиены) и введите их во влагалище. Давящими движениями массируйте его изнутри, особенно – по направлению к заднему проходу (именно здесь будет предельное растяжение при родах).

Можно попробовать растягивать влагалище в стороны. Это упражнение лучше делать не сразу, а когда вы уже привыкните к массажу: на первых порах растяжение может быть неприятно из-за неэластичных тканей. Продолжительность массажа – не менее 3 минут.

При этом старайтесь как можно сильнее расслабить мышцы влагалища – тогда и неприятные ощущения будут не такими сильными (при массаже), и научившись такому расслаблению, вы сможете применить свое умение в момент появления малыша на свет – тогда риск разрывов еще уменьшится, ведь не будет «лишнего» напряжения в промежности.

Кстати, массаж промежности поможет вам и в том случае, если после родов влагалище станет «слишком узким» (бывает и такое!). Для приготовления специального масла для массажа промежности возьмите пачку травы зверобоя и растительное масло. Траву выложите в банку с крышкой, залейте маслом «с верхом» и грейте на водяной бане 15-20 минут. Затем поставьте банку в шкаф на неделю, после чего им можно воспользоваться.

Если вы не сделали специального массажного масла, можно пользоваться любым растительным.

В-третьих, систематически выполняйте специальные упражнения, направленные на постепенное повышение эластичности тканей промежности (проконсультируйтесь у вашего гинеколога по поводу того, можно ли вам выполнять такие упражнения и какие именно упражнения будут для вас наиболее эффективны).

В заключении хочется сказать: настраивайтесь на лучшее, оптимизм и подготовленность к родам помогут вам избежать оперативного вмешательства.

Упражнения Кегеля

Медленные сжатия. Напрягите мышцы промежности, медленно сосчитайте до трех. Расслабьтесь. Будет чуть сложнее, если, зажав мышцы, удерживать их в таком состоянии 5-20 секунд, потом плавно расслабить.

«Лифт». Начинаем плавный подъем на «лифте» - зажимаем мышцы чуть-чуть (1-й этаж), удерживаем 3-5 секунд, продолжаем подъем – зажимаем чуть сильнее (2-й этаж), удерживаем – и т.д. до своего предела – 4-7 «этажей». Вниз спускаемся так же поэтапно, задерживаясь на пару секунд на каждом этаже.

Сокращения. Напрягите и расслабьте мышцы как можно быстрее.

Вталкивание. Потужьтесь вниз умеренно, как при дефекации. Это упражнение, кроме промежности мышц, вызывает напряжение и некоторых брюшных. Вы также ощутите напряжение и расслабление ануса.

Начните тренировки с десяти медленных сжатий, десяти сокращений и десяти выталкиваний по пять раз в день. Следует повторять упражнения не менее 25 раз в течение дня. Вы можете выполнять упражнения практически где угодно – во время прогулки, просмотра телевизора, сидя за столом, лежа в кровати.

В начале занятий может оказаться, что ваши мышцы не хотят оставаться в напряженном состоянии во время медленных сжатий. Возможно, вы не сможете выполнять сокращения достаточно быстро или ритмично. Это потому, что мышцы пока еще слабые – контроль улучшается с практикой. Если мышцы устали в середине упражнения, передохните несколько секунд и продолжайте.

Раз стежок, два стежок, будет весело! — приговаривал акушер с иголкой у ног счастливой роженицы. Для кого-то этот черный юмор становится не смешной реальностью и доставляет кучу хлопот и неприятностей. Поведаем о ситуациях, вдохновляющих акушеров взяться за иглу, способах быстрого заживления и облегчения боли.

Когда накладывают швы и причины разрывов

Роды не всегда проходят безоблачно и за счастье иметь детей иногда приходится расплачиваться родовыми травмами — разрывами и разрезами половых путей, на которые накладываются наружные и внутренние швы после родов. Травмы бывают внутренние — разрывы на шейке матки и влагалище, и внешние — разрывы и разрезы промежности.

После родов, произошедших естественным путем, акушер обязательно проверяет наличие разрывов и при обнаружении производится их ушивание. В противном случае, если ушивание не провести, послеродовой период грозит закончиться больничной койкой из-за открывшегося кровотечения в травмированных тканях и присоединения к ним инфекции, а в дальнейшем даже спровоцировать опущение внутренних органов и недержание мочи и кала.

Процесс наложения наружных и внутренних швов длится долго и требует высокой квалификации врача, а в случае разрывов на шейке матки, переходящих на влагалище и матку, и некоторой виртуозности из-за труднодоступности и опасности повреждения близрасположенного мочевого пузыря и мочеточников.

Внутренние швы после родов на шейке матки, влагалище и самой матке накладываются с использованием рассасывающихся нитей из биологического или полусинтетического материала. Если пострадала только шейка матки, то обезболивание обычно не требуется — после родов она малочувствительна. Во всех остальных случаях применяется местное или общее обезболивание — наркоз или эпидуральная анестезия.

Мышечные слои при разрывах и разрезах промежности также ушиваются рассасывающимися нитями, а кожа зачастую из не рассасывающихся шелка, капрона и других материалов, которые снимают еще в роддоме или в женской консультации обычно через 3-7 дней после родов, когда шов рубцуется. Процедура достаточно болезненная и поэтому при выполнении обязательна анестезия.

Причины разрывов могут быть разными. Это и не следование советам акушера во время потужного периода, и наличие рубцов от швов, наложенных в предыдущих родах (рубец состоит из неэластичной соединительной ткани), стремительные, длительные, преждевременные и инструментальные роды (наложение щипцов), анатомические особенности строения таза, крупная головка у ребенка, ягодичное предлежание, низкая эластичность кожи к моменту родов.

Лактостаз при грудном вскармливании

Отношение к эпизиотомии — рассечению промежности, у акушеров разное. Для некоторых это рутинная процедура, которая применяется массово для избежания риска разрыва промежности. Другие врачи стремятся к максимально естественному протеканию процесса родов, вмешиваясь, когда уже совершенно очевидно, что разрыва избежать не получится. Если выполняются инструментальные роды с щипцами или вакуум-экстрактором, то рекомендуется предварительное рассечение промежности.

Эпизиотомия не помогает избежать разрывов третьей степени тяжести, когда в нарушение целостности промежности вовлечен анальный сфинктер и может даже способствовать такой травме. И все же хирургическое рассечение имеет ряд преимуществ перед разрывом. Рассеченные ткани технически проще ушить, чем разорванные. У образовавшейся раны ровные края, быстрее происходит заживление и формируется более эстетичный рубец.

Заживление и обработка швов

Как это ни прискорбно, но случилось то, что случилось, и в итоге после родов швы вам наложили. При внутренних швах, если процедура ушивания выполнена правильно и тщательно, больно бывает около 2 дней. Специального ухода они не требуют и снимать их не нужно, так как выполнены они из рассасывающейся нити.

Саморассасывающиеся швы после родов из натурального материала — кетгут рассасываются полностью приблизительно через месяц, а из синтетического — через 2–3 месяца. Внутренние заживают быстрее и могут разойтись в крайне редких и исключительных случаях.

Совсем другое дело — наружные швы промежности. С такой послеродовой наградой больно передвигаться, проблемно ходить в туалет и совсем нельзя садиться из-за того, что швы могут разойтись.

Запрет на сидячее положение действует две недели, после которых можно постепенно пробовать сидеть на твердых поверхностях.

Если на промежность наложили швы из кетгута, то не стоит пугаться, если через неделю появляются отвалившиеся кусочки ниточек — за этот срок материал теряет свою прочность и рвется. Швы уже не разойдутся, если конечно, не пускаться в пляс. То, как долго будет рассасываться материал, зависит от скорости обменных процессов в организме. Иногда встречаются случаи, когда кетгут не рассасывался даже через полгода после наложения швов.

Опасность шва на матке после проведения кесарева

Швы из нерассасывающейся нити с промежности снимают на 3–7 день после родов. Если этого не сделали в роддоме, то снятие швов проводит гинеколог в женской консультации. Во время самой процедуры снятия немного неприятно, но в большинстве случаев не больно, или боль вполне терпимая.

На то, сколько заживают швы после родов влияет индивидуальная скорость заживления повреждений, полученных организмом — как от небольших царапин, так и от более серьезных травм.

Обычно процесс этот не занимает больше месяца, а в среднем составляет 2 недели.

И до, и после снятия швов, необходимо регулярно делать их обработку. Это особенно важно, так как послеродовые выделения и постоянно влажная среда промежности способствуют размножению различных микроорганизмов на раневой поверхности. В результате швы могут загноиться и заживление оттянется на неопределенный срок.

Как и чем обрабатывать швы после родов в домашних условиях? Также, как и в роддоме, нужно два - три раза в день проводить обработку антисептическими растворами и/или антибактериальными мазями, подавляющими неконтролируемый рост вызывающих воспаление бацилл. Самые доступные средства — это общеизвестная зеленка, перекись водорода, марганцовка, хлоргексидин и т.д. Из мазей — левомеколь и др. Обработку нужно проводить, избегая сидячего положения.

Если обеспечить доступ воздуха к промежности, то заживление пойдет намного быстрее. Для этого нужно пользоваться «дышащими» прокладками из натуральных материалов и воздержаться от ношения тесного белья. Идеальный вариант — обеспечение «проветривания» во время сна, когда можно полностью отказаться от нижнего белья и спать на специальной впитывающей пеленке, или клеенке с обычной тканевой пеленкой.

Для ускорения регенерации также необходимо полноценное питание, поставляющее строительный материал к месту травмы. Из народных средств ускоряет заживление масло чайного дерева, облепиховое масло. Ну и конечно, гигиенические правила и поддержание чистоты только приветствуются на пути к быстрому заживлению.

Как происходит подготовка к родам

Как облегчить боль

В процессе заживления швов происходит тканевое стяжение — раневые поверхности сокращаются, и рана закрывается рубцом. Поэтому вполне нормально, что болят швы после родов, как и любые другие нарушающие целостность мышечной и эпителиальной тканей травмы. Дискомфорт — боль и зуд в промежности может испытываться до 6 недель после родов.

Если боль носит иной характер, а тем более, когда началось нагноение швов, нужно обратиться к врачу.

Если боль сильная, что бывает в первые дни после родов, то помочь справиться с ней может прикладывание холода к промежности, обезболивающие средства. В роддоме ставят уколы, дома можно принять ибупрофен (нурофен), не противопоказанный при грудном вскармливании и обладающий противовоспалительным эффектом. Чтобы меньше чувствовалась боль во время мочеиспускания, можно попробовать мочиться стоя в ванной, расставив ноги.

Что делать, если швы разошлись

Редко, но случается так, что швы частично или полностью расходятся. Случиться это может из-за поднятия тяжестей, раннего начала половых отношений после родов, резкого присаживания и других неловких резких движений, увеличения давления на половые органы при запорах.

Промежность - ромбовидная область выхода из таза ниже диафрагмы таза.

Спереди она ограничена нижними ветвями лонных костей, сзади крестцово-бугровой связкой. Поперечная линия, соединяющая передние части седалищных бугров, делит ее на мочеполовой треугольник спереди и анальный треугольник сзади.

Мочеполовой треугольник состоит из трех поверхностных мышц - луковично-губчатой, которая окружает влагалище и спереди вплетается в кавернозное тело клитора; поверхностной поперечной мышцы промежности, лежащей поперечно, и седалищно-пещеристой мышцы, лежащей латерально в половых губах.

Анальный треугольник лежит сзади и состоит из анального сфинктера и седалищно-прямокишечной ямки. Сухожильный центр промежности - мышечно-фиброзная область между влагалищем и анальным каналом.

Внутренний анальный сфинктер - циркулярные мышцы прямой кишки, отделенные от наружного анального сфинктера продольными мышцами, являющимися продолжением продольных мышц прямой кишки.

Определение травмы половых органов

Разрывы промежности

Классификация разрывов промежности

Факторы риска

Факторы риска разрыва тазового дна:

Профилактика разрывов промежности

Роль эпизиотомии

Широкое использование эпизиотомии не уменьшает частоту разрывов промежности третьей степени. Эпизиотомия по средней линии увеличивает риск разрыва промежности третьей степени в 4-6 раз.

Ее необходимо проводить только по показаниям - крупный плод, роды с использованием щипцов или угрожающий разрыв промежности, роды в ягодичном предлежании, манипуляции при дистонии плечиков и другие внутриматочные вмешательства.

Массаж промежности

При применении массажа промежности за неделю до родов наблюдали небольшое снижение частоты эпизиотомии. Распространенность травмы промежности в обеих исследуемых группах одинакова.

Способ родоразрешения

Способ родоразрешения оказывает значительное влияние на частоту травмы промежности. Элективное кесарево сечение предотвращает повреждение промежности, связанное с родами. Родоразрешение с помощью вакуум-экстрактора сопровождается меньшим числом травм промежности, чем роды при помощи акушерских щипцов. При использовании обоих инструментов частота тяжелой травмы промежности выше, чем при использовании одного инструмента. Перед инструментальными родами рекомендуют выполнить эпизиотомию, особенно перед использованием акушерских щипцов. Вакуум-экстракцию плода иногда проводят без эпизиотомии без угрозы разрыва промежности.

Длительность второго периода

Продолжительный второй период родов связан с травмой промежности и увеличением риска инструментальных родов, которые сами по себе увеличивают риск повреждения промежности.

Эпидуральная анестезия

При эпидуральной анестезии риск инструментального родоразрешения с сопутствующим повреждением промежности увеличен. Однако использование эпидуральной анестезии для создания пассивного второго периода родов у первородящих женщин снижает частоту трудных инструментальных родов и таким образом уменьшает распространенность травмы промежности.

Положение при родах

Положение женщины при родах не связано с травмой промежности.

Лечение разрывов промежности первой и второй степени

Незначительные разрывы промежности первой степени, которые не кровоточат, можно не ушивать.

Необходимые условия для ушивания разрывов промежности:

  • хорошее освещение;
  • хорошее обезболивание, предпочтительнее эпидуральная анестезия;
  • хороший ассистент;
  • хороший обзор и тщательное обследование краев разрыва, чтобы не пропустить вершину разрыва или другие разрывы, особенно в области анального сфинктера.

Методика

Для профилактики паравагинальной гематомы следует убедиться в хорошей видимости разрыва влагалища. Необходимо выявить и ушить раздельно все кровоточащие разрывы. Ушивание начинают с вершины разрыва влагалища полигликолевой (викрил) нитью 1-0 непрерывным швом или отдельными швами. Мышцы сшивают такой же нитью (викрил 1-0), отдельными швами, захватывая мышцу на всю толщину и достигая полного гемостаза. Кожу ушивают отдельными матрасными швами с использованием викрила 1-0 или внутрикожным швом. Первый стежок начинают от последнего шва на мышце, последний шов и узел завязывают в эпителии влагалища, чтобы избежать узлов на коже для исключения дискомфорта в послеродовом периоде. Во избежание образования гематомы вульвы необходимо достичь полного гемостаза.

После окончания ушивания необходимо убедиться в удалении всех влагалищных салфеток или тампонов, использованных для улучшения визуализации, пересчитать и безопасно утилизировать все иглы и тампоны. Для контроля целостности анального сфинктера и отсутствия нарушения повреждения слизистой прямой кишки швами проводят ректальное исследование.

Желательно назначить анальгетики; антибиотики обычно не требуются. Тем не менее в большинстве больниц развивающихся стран после эпизиотомии и ушивания разрывов промежности проводят курс ампициллина или амоксициллина продолжительностью 4-5 сут.

При отсутствии симптомов пациенток выписывают на второй или третий день. Большая часть разрывов промежности первой и второй степени отлично заживают без осложнений. При любых проблемах необходимо наблюдение в больнице. При анальном недержании пациентку необходимо направить в узкоспециализированную клинику по проблемам дисфункции промежности. Обычно это следствие ошибки акушера, принимавшего роды, не сумевшего обнаружить повреждение анального сфинктера.

Разрывы промежности третьей и четвертой степени

Любое повреждение внутреннего или наружного анального сфинктера, не восстановленное после родов, вызывает недержание кала. Выделение жидких фекалий представляет серьезную проблему. Частота этого осложнения у первородящих - 2,8%, у повторнородящих - 0,4%.

Факторы риска:

  • первые роды;
  • крупный плод;
  • длительный второй период родов;
  • стойкий задний вид затылочного предлежания и роды в положении лицо к лобку;
  • инструментальные роды;
  • срединная эпизиотомия;
  • эпидуральная анестезия;
  • разрыв третьей степени при предыдущих родах;
  • дистония плечиков.

Восстановление разрывов промежности третьей и четвертой степени

Необходимые условия:

  • подписанное согласие;
  • спинальная или эффективная эпидуральная анестезия;
  • восстановление необходимо проводить в операционной;
  • восстановление должен выполнять опытный акушер (по крайней мере ординатор);
  • хорошее освещение и адекватный обзор операционного поля;
  • хороший ассистент;
  • соответствующие инструменты и шовный материал.

Процедура восстановления

  1. На операционном столе в положении пациентки для литотомии при хорошем обезболивании проводят тщательное влагалищное и ректальное исследование для оценки объема повреждений.
  2. Необходимо определить тип разрыва и зафиксировать его в истории болезни.
  3. Поврежденный эпителий анального канала восстанавливают отдельными швами полигликолевой нитью (викрил) 3-0 с завязыванием узлов по направлению к анальному каналу.
  4. Разрыв внутреннего анального сфинктера восстанавливают отдельными полидиоксановыми (PDS) швами 3-0 с сопоставлением краев конец-в-конец. Использование мононити PDS обладает меньшей вероятностью развития инфекции. Однако при отсутствии PDS можно использовать викрил 3-0.
  5. При разрыве наружного анального сфинктера менее чем на 50% (разрыв За степени) необходимо выполнить сопоставление мышц конец-в-конец, сшивая их матрасными швами викрилом 3-0.
  6. При разрыве наружного анального сфинктера более чем на 50% (разрыв 36 степени) необходимо определить разорванные мышцы и взять их на зажимы Алиса. Для достижения хороших результатов необходимо мобилизовать и растянуть мышцы, затем до наложения швов PDS 3-0 создают двойное перекрывание мышц, подобно тому, как это делают в области молочной железы, что обеспечит перекрывание волокон сфинктера. Если акушер, принимавший роды, незнаком с методикой перекрывания, для сшивания наружного анального сфинктера можно использовать матрасные швы конец-в-конец.
  7. Последние швы накладывают викрилом 3-0, так же как и при ушивании разрывов второй степени или эпизиотомии. Очень важно ушить влагалище, мышцы и кожу промежности так, чтобы исключить любое натяжение ушитого сфинктера. Для предотвращения миграции швов узлы и концы швов PDS необходимо погрузить в подлежащую ткань.

Послеоперационное ведение

  1. Адекватная анестезия с использованием противовоспалительных и обезболивающих препаратов.
  2. У многих пациенток после тяжелого разрыва промежности наблюдается задержка мочи, поэтому необходимо обеспечить постоянное дренирование мочевого пузыря катетером Фолея в течение не менее 1 сут.
  3. Всем пациенткам во время ушивания промежности внутривенно вводят метронидазол, а затем переходят на прием внутрь в течение 1 нед; после ушивания внутривенно вводят антибиотики - цефалоспорины (цефуроксим).
  4. В течение 2 нед после ушивания всем женщинам для смягчения стула назначают лактулозу (15 мл 2 раза в сутки) и фибогель в качестве наполнителя для предотвращения травмирования места восстановления твердыми каловыми массами.
  5. Во избежание судебно-медицинских проблем всем женщинам с тяжелыми разрывами необходима квалифицированная консультация.
  6. Для достижения оптимального результата необходимо соответствующее наблюдение за пациентками, предпочтительнее в клинике по лечению промежности. В случае остаточного дефицита может потребоваться сканирование анальной области.

Роды после перенесенных разрывов промежности третьей-четвертой степени

Всем пациенткам, перенесшим разрыв промежности третьей-четвертой степени, показано наблюдение и лечение. Его должен проводить врач акушер-гинеколог, специализирующийся по этой проблеме. При любом остаточном дефиците сфинктера необходимы анальное УЗИ и манометрия. Женщины без каких-либо симптомов дефицита сфинктера могут рожать через естественные родовые пути под наблюдением врача или опытной акушерки. Однако женщинам с анальным недержанием или остаточными явлениями повреждения сфинктера при следующих родах следует рекомендовать плановое кесарево сечение. Данные о предупреждении повреждения сфинктера при последующих родах профилактической эпизиотомией отсутствуют. Ее необходимо выполнять только по акушерским показаниям.

Повреждения шейки матки

Ушивание разрывов шейки матки

  1. Для точного определения разрыва и исключения дополнительной травмы половых органов необходима соответствующая ревизия под адекватным обезболиванием.
  2. Глубокие разрывы, переходящие на своды влагалища, необходимо ушивать в операционной.
  3. Необходимо иметь наготове кровь.
  4. После отведения задней стенки влагалища зеркалом Симса разрывы шейки выявляют путем наложения четырех мягких окончатых зажимов на различные места шейки. Кровоточащие или разорванные участки шейки ушивают викрилом 1-0, начиная с вершины, которая лучше видна при растягивании краев разрыва двумя мягкими окончатыми зажимами. Для лучшей визуализации вершины разрыва и адекватного ушивания можно потянуть за нити наложенных швов. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы при ушивании передних разрывов шейки не повредить мочевой пузырь, а при ушивании боковых - мочеточники.
  5. При переходе разрыва на матку или маточные сосуды и образовании гематомы широкой связки для гемостаза лучше выполнить лапаротомию.
  6. Необходимо достичь полного гемостаза, ушивая все другие разрывы половых органов, в том числе разрывы влагалища и промежности.
  7. Всем пациенткам в послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение и введение антибиотиков и анальгетиков.

Гематомы половых органов

Частота острых послеродовых гематом - 1:1000-1:4000 родов. Они возникают как осложнение эпизиотомии в 85-90% случаев, особенно при трудных родах, когда при ушивании невозможно достичь полного гемостаза. Другие причины - инструментальные вагинальные роды, первые роды, преэклампсия, многоплодная беременность, крупный плод, длительный второй период родов и варикоз вульвы. Профилактика - адекватное ушивание разрывов промежности, влагалища и эпизиотомии и достижение полного гемостаза во время ушивания.

Типы гематом половых органов

Инфралеваторные гематомы

Инфралеваторные гематомы обычно возникают при родах через естественные родовые пути. Сверху они ограничены мышцами, поднимающими задний проход, медиально - сухожильным центром промежности, латерально - фасцией Коллеса и широкой фасцией. Они могут распространяться на седалищно-прямокишечную ямку. Гематомы возникают из-за повреждения сосудов малых половых губ, вульвы, нижней пузырной или влагалищной ветвей маточных артерий или ветвей нижних прямокишечных артерий. Обычно они проявляются болью в области вульвы или промежности, не соответствующей размерам эпизиотомии, и локальной припухлостью в области промежности, вульвы или влагалища, с изменением цвета седалищно-прямокишечной ямки. Гематоме может сопутствовать непрерывное кровотечение из влагалища или задержка мочи. Маленькие, не увеличивающиеся гематомы размером <3 см можно вести консервативно.

При нарастающих и больших гематомах для предотвращения некроза от давления, септицемии, кровотечения и даже смерти показано хирургическое лечение. Перед эвакуацией гематом проводят реанимационные мероприятия с восполнением дефицита жидкости. Для опорожнения гематом необходимы адекватное обезболивание, хороший ассистент и хорошее освещение операционного поля. После вскрытия гематомы следует удалить все сгустки крови. Все кровоточащие сосуды надежно ушивают викрилом 1-0 до достижения полного гемостаза, мертвое пространство ушивают викриловыми швами.

Всем пациенткам в послеоперационном периоде вводят антибиотики и анальгетики. Мочевой катетер Фолея сохраняют в течение 24 ч. Пациентку необходимо наблюдать для выявления любого рецидива гематомы.

Супралеваторная гематома

Супралеваторные гематомы - опасные, не имеющие фиброзных границ и возникающие из ветвей маточной артерии, половой артерии или нижней артерии мочевого пузыря. Кровотечение может распространиться в широкую связку, пресакральное и забрюшинное пространство. Гематома проявляется болью, давлением в прямой кишке и увеличивающимся образованием во влагалище или прямой кишке с признаками шока; может продолжаться кровотечение из влагалища и даже возникнуть сердечнососудистый коллапс. Гематома широкой связки вызывает смещение матки вверх и в бок, при пальпации отмечают хорошее сокращение матки. Видимое влагалищное кровотечение бывает незначительным. Гематома образуется в результате распространения разрыва шейки матки на своды влагалища и матку или разрыва матки.

Лечение супралеваторных гематом - лапаротомия после проведения реанимационных мероприятий. Операцию проводят под общим обезболиванием с обязательным запасом крови под прикрытием антибиотиков. При гематоме широкой связки необходима осторожность во избежание повреждения мочеточников. Полного гемостаза достигают ушиванием всех кровоточащих сосудов. При разрыве матки может потребоваться гистерэктомия. Иногда необходима ангиографическая эмболизация сосудов. После операции тщательно наблюдают за жизненно важными функциями пациентки, рецидивом гематом; при необходимости - адекватное переливание крови, введение антибиотиков и анальгетиков.

Повреждения матки

Повреждения матки - часть повреждений половых органов, которые распространяются на матку, в том числе разрывов шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент; возникают повреждения маточных сосудов, разрыв матки по рубцу или разрыв интактной матки при осложненных родах. Разрыв матки - серьезное повреждение с высокой материнской и перинатальной смертностью и заболеваемостью. Пациентки поступают с симптомами осложненных родов, сопровождающихся признаками шока, кровотечением из влагалища, вздутием живота и болезненностью. Может быть гематурия. Сердцебиение плода обычно отсутствует.

Лечение - немедленные реанимационные мероприятия с восполнением дефицита жидкости, переливанием крови, внутривенным введением антибиотиков и неотложной лапаротомией под общим обезболиванием. При ровных краях разрыва матки по рубцу матку можно сохранить. Однако в большинстве случаев при осложненных родах разрыв матки имеет рваные края. В таких случаях обычно производят кесарево сечение с гистерэктомией. Необходимо достичь полного гемостаза, для чего может потребоваться перевязка передней ветви внутренней подвздошной артерии. После операции проводят тщательное наблюдение, дренирование мочевого пузыря катетером Фолея, внутривенное введение антибиотиков, анальгетиков, адекватное переливание крови и введение достаточного количества жидкости.

Матка – это женский орган, без которого невозможно было бы продолжение рода. Именно в ней происходит развитие и вынашивание плода. В процессе родов одну из главных ролей играет шейка матки. От того как быстро происходит ее раскрытие напрямую зависит их результат. Благодаря активному сокращению маточной мускулатуры во время схваток, плод продвигается к зеву и выталкивается наружу. Процессу прохождения ребенка через шейку матки способствуют потуги.

Несмотря на естественность родового процесса, в акушерской практике иногда встречаются осложнения. Одним из них является разрыв шейки матки при родах.

Многие врачи утверждают, что повреждения возникают, если женщина неправильно тужится, не прислушиваясь к указаниям медицинского персонала. В таких случаях активные потуги начинаются раньше, чем шейка матки успевает раскрыться. Результатом становятся разрывы различной степени.

Симптомы зависят от причин, типа, стадии и степени родовой травмы. Это может произойти как во время родов, так и после них. На общем состоянии и клинической картине отражается также наличие сопутствующих заболеваний, инфекций, психическое состояние женщины.

Травма шейки матки сопровождается внутренним и наружным кровотечением.

В зависимости от размеров повреждения оно бывает массивным или скудным, у роженицы наблюдаются кровянистые выделения со сгустками. Также отмечается обильный холодный пот, слабость, бледность. При незначительных повреждениях (до 1 см) симптомы зачастую отсутствуют.

Если травмирование произошло во время родов, оно может сочетаться с разрывом самой матки, что значительно меняет клиническую картину. В этой ситуации женщина ведет себя беспокойно, родовая деятельность становится чрезмерно активной и сопровождается сильными болезненными схватками.

Матка деформируется по типу песочных часов, появляются отеки шейки, влагалища и вульвы.

При начавшемся разрыве матки, к клинической картине присоединяются судорожные схватки, появляются сукровичные или кровянистые выделения из влагалища, кровь в моче. Когда разрыв уже произошёл, после внезапной резкой боли в животе и жжения, родовая деятельность прекращается.

В связи с болевым и геморрагическим шоком у женщины наблюдаются:

  • угнетенное состояние;
  • бледность кожи;
  • потливость;
  • тошнота и рвота;
  • падение артериального давления;
  • учащенный пульс.

После разрыва матки плод можно пропальпировать в брюшной полости. Осложнение ведет к гибели ребёнка, поэтому его сердцебиение в этот момент уже не прослушивается.

Классификация разрывов

Шейка матки разрывается чаще по направлению снизу вверх, то есть в сторону от наружного к внутреннему краю зева. Повреждение органа может произойти до родов, во время и после них. Если имеет место разрыв после родов, шейка матки обычно травмируется незначительно.

Различают односторонние и двусторонние повреждения, по выраженности они бывают трех степеней. Малые разрывы (до 2 см) относят к I степени, для ІІ степени характерен размер более 2 см, но при этом травма не достигает влагалища. При III степени расхождение тканей доходит до свода влагалища или переходит на него. Наиболее серьёзным клиническим случаем считается разрыв шейки матки, распространяющийся на тело детородного органа.

Причины и факторы риска

Родовые разрывы могут возникнуть по вине женщины или быть следствием травматизма медицинскими щипцами, а также результатом грубой пальпации матки и других действий врача. Но существует несколько предрасполагающих факторов.

Предпосылкой для разрывов становятся плохо пролеченные инфекции половых органов, снижающие эластичность стенок шейки матки. Кроме того, разрывы практически неизбежны при стремительной родовой деятельности.

Активные ранние потуги и схватки при недостаточном раскрытии могут привести к серьезным разрывам не только шейки, но и самого тела матки.

При вялых потугах родовую деятельность стимулируют специальными препаратами, что также способствует травматизму органов. Для женщин, которые ранее занимались гимнастикой или танцами, характерен повышенный тонус тазовых мышц, что также способствует разрывам при неправильном ведении родов.

Последствия травмы

Разрыв шейки матки в основном диагностируется после рождения ребенка и последа. Врач тщательно осматривает женщину при помощи зеркал, чтобы выявить травмы и предотвратить осложнения.

При несвоевременной диагностике, некачественном сшивании или неправильном уходе за швами, разрывы шейки матки при родах вызывают серьёзные последствия:

  1. Нагноение ран. Некачественное оказание медицинской помощи приводит к или сепсису, что может быть чревато удалением матки или летальным исходом.
  2. Появление послеродовой язвы.
  3. Самопроизвольное рубцевание, образующее выворот шейки матки.

Чаще всего разрывы имеют изолированный характер, без перехода на тело матки, и возникают во втором периоде родов. В таких случаях исход, как правило, благоприятный и для роженицы и ребенка. Однако последствий при серьезных травмах можно избежать лишь в случае своевременной диагностики и оказания неотложной помощи.

Любое недолеченное повреждение грозит появлением , развитием хронических воспалительных процессов и даже онкологических заболеваний. Также разрыв шейки матки при родах может спровоцировать последствия в виде истмико-цервикальной недостаточности.

Вынашивание последующих беременностей из-за этого затрудняется, повышается или преждевременного появления ребенка на свет.

Лечение при разрыве шейки матки

К лечению приступают сразу же после обнаружения разрывов. Основной метод устранения повреждений – хирургическое вмешательство. Разрывы ушивают с помощью рассасывающих нитей под общим или местным наркозом.

Шить начинают от верхнего угла разрыва, направляясь к наружному зеву. Если расхождение тканей перешло на тело матки, производят лапаротомию и решают вопрос об экстирпации (удалении) или сохранении органа.

При повторных родах с наличием старых разрывов делают пластику по особой методике. Срезают отмершую и зарубцевавшуюся ткань, при сшивании слизистую аккуратно натягивают для формирования нового, более ровного, рубца и предотвращения деформации в дальнейшем.

Кроме хирургического вмешательства, при обильной кровопотере показаны внутривенные инфузии с гемостатическими препаратами и физиологическим раствором. С целью профилактики инфицирования и развития воспаления назначают антибиотики и местные антисептики.

Половые отношения запрещены в последующие 2 месяца после наложения швов. При соблюдении предписаний врача последствия разрыва шейки матки будут минимальны.

Профилактика

Профилактические мероприятия по предотвращению травмирования шейки матки включают в себя как профессиональные действия врача, так и внимательное отношение роженицы к своему здоровью. При планировании беременности необходимо тщательно обследоваться и пролечить все хронические заболевания.

Чтобы предотвратить разрывы шейки матки при родах следует заниматься специальной гимнастикой для укрепления мышц влагалища, употреблять витамины и минералы, правильно питаться и полноценно отдыхать. Рекомендовано записаться на курсы для будущих мам.

Во время родового процесса женщина должна внимательно слушать акушерку и врача, тужиться по их указанию.

Немаловажную роль играет правильное дыхание. Своевременные, достаточные по глубине и ритму дыхательные движения уменьшают боль и позволяют сконцентрироваться на родовой деятельности.

Для снижения болевых ощущений и предотвращения преждевременных потуг применяют обезболивающие препараты. С целью обеспечения нормального раскрытия матки назначают спазмолитики.

Акушер, ведущий роды, не должен делать резких движений при использовании медицинских инструментов, либо изъятии плода при тазовом предлежании, поскольку травмирование в таких ситуациях практически неизбежно.

Нужно учитывать, что у пациенток, имеющих в анамнезе повреждения детородных органов, риск повторения ситуации существенно возрастает.

Чтобы последующие роды после разрыва шейки матки прошли без серьезных последствий, женщине следует выполнять все рекомендации акушера-гинеколога. Слаженность действий в команде врач-роженица является залогом естественных родов с благоприятным исходом.

Полезное видео: почему бывают разрывы при родах?

Ответов