Эпилепсия (в переводе с греческого - «падучая») представляет собой полиэтиологичное заболевание, обусловленное поражением головного мозга; характерны повторные судорожные припадки с утратой и без утраты сознания; нередко возникают изменения личности.

Эпидемиология

Эпилепсия - одно из наиболее распространённых проявлений патологии нервной системы. Заболеваемость эпилепсией составляет 30-50 на 100 000 населения (0,05%).

Количество больных эпилепсией в мире насчитывает около 30 миллионов человек. Из них в Европе - 3 млн, в США - 4 млн, в России - 500 тыс. человек. Ежегодно в России эпилепсией заболевают 54 тыс. человек.

Большая продолжительность течения заболевания, частое возникновение приступов, обусловленных нежеланием больного лечиться, бессистемная, недостаточно квалифицированная или неквалифицированная помощь со стороны медиков или случайных людей приводят к эпилептизации головного мозга, т.е. к возникновению множества эпилептических очагов, связанных между собой в систему. Результатом всего этого может быть учащение приступов, появление их генерализованных типов, снижение интеллекта и возникновение психических нарушений.

Этиология и патогенез

По этиологии выделяют симптоматическую и идиопатическую эпилепсию. При симптоматической эпилепсии известна вероятная причина припадка, которую можно устранить с помощью специфического лечения. Об идиопатической эпилепсии говорят, когда

какой-либо определённой причины не находят (примерно у 75% больных молодого возраста и несколько реже - у детей до 3 лет). Идиопатическая эпилепсия возникает в возрасте 2-14 лет.

Более чем у половины заболевших первый припадок возникает до 20 лет. У новорождённых и младенцев наиболее частые причины припадков - тяжёлая гипоксия, генетические дефекты метаболизма, аномалии развития головного мозга, а также перинатальные поражения головного мозга (нейроинфекции, травмы и т.п.).

В детском возрасте припадки могут быть обусловлены инфекциями головного мозга и прежде всего менингитами, энцефалитами и абсцессами. Воспалительная этиология как причина эпилепсии сохраняется и у людей в других возрастных категориях.

Черепно-мозговая травма - основная причина эпилепсии в молодом возрасте. Причём у 2/3 больных эпилептические припадки возникают в течение года после черепно-мозговой травмы, у остальных припадки могут развиться в более позднем периоде.

Сосудисто-мозговые заболевания - частая причина эпилепсии у пациентов в возрасте старше 50 лет. Примерно у 30-40% больных с опухолями головного мозга в клинической картине присутствуют эпилептические припадки. Наиболее часто они возникают при поверхностно расположенных опухолях.

Имеет значение генетическая предрасположенность. Так, более высокий риск развития припадков у больных с отягощённым семейным анамнезом по эпилепсии.

Причинами развития эпилептических припадков могут быть также метаболические расстройства (гипогликемия, гипопаратиреоз, фенилкетонурия), воздействие токсических веществ (камфоры, хлорохина, стрихнина, свинца, алкоголя, кокаина), гипоксия мозга (синдром Адамса-Стокса, синдром каротидного синуса, общая анестезия, отравление угарным газом, задержка дыхания), аномалии развития мозга, отёк мозга (гипертензионная энцефалопатия, эклампсия), черепно-мозговая травма (переломы, родовые травмы), анафилаксия (аллергия к чужеродным сывороткам или лекарственным препаратам). Припадки также могут быть одним из проявлений абстинентного синдрома при хроническом алкоголизме и длительном приёме снотворных, транквилизаторов, наркотиков.

Несмотря на успехи генетики, биохимии, внедрение в клиническую практику новых диагностических методов исследования, примерно у 2/3 больных эпилепсией этиологический фактор установить не удаёт-

ся. Единственный припадок, сопровождаемый потерей сознания и тоническими судорогами, ещё не свидетельствует об эпилептической болезни. Он может быть синдромом или симптомом какого-то другого заболевания. Например, у больных с опухолью или сосудистой патологией после хирургического её удаления возможно исчезновение эпилептических припадков. В таком случае эпилептические припадки были симптомом болезни. Установление эпилептической болезни происходит на протяжении длительного (не менее 3-5 лет) наблюдения с тщательным клиническим анализом характера припадков и дополнительных методик исследования (динамика ЭЭГ, ликворологическое исследование с выявлением эпи-теста, КТ, МРТ, ПЭТ). Отличительные признаки эпилептических приступов:

Внезапность их появления и прекращения;

Кратковременность (часто);

Повторяемость;

Стереотипность.

Наиболее важные причины, провоцирующие эпилептический приступ:

Быстрая отмена противосудорожных препаратов;

Принятие алкоголя в любом виде и в любом количестве;

Нарушение сна.

Причинами, провоцирующими эпилептический приступ, могут быть стрессовые ситуации, возбуждение, быстро меняющийся температурный фактор, аллергия, внезапные звуки, воздействие некоторых лекарственных препаратов.

Необходимо избегать быстрой смены освещённости, световых вспышек, а также мельканий предметов за окнами движущегося транспорта, в основном при езде в поезде.

Классификация

В 1969 году принята Международная классификация эпилептических припадков. Различают парциальные припадки, характеризующиеся локальным началом, и генерализованные, для которых характерно билатерально симметричное начало.

Парциальные припадки происходят в результате избыточного фокального разряда нейронов. На ЭЭГ выявляют локальную эпилептическую активность. Парциальные припадки могут быть с нарушением и без нарушения сознания.

Генерализованные припадки затрагивают оба полушария головного мозга и вызывают внезапную утрату сознания в самом начале.

Классификация парциальных припадков

■ Простые:

С моторными признаками;

С соматосенсорными или с сенсорными симптомами (простые галлюцинации - вспышки света, звуки);

С вегетативными симптомами (неприятные ощущения в надчревной области, бледность, потливость, покраснение кожи, пилоэрекции, расширение зрачка);

С психическими симптомами (нарушение высших мозговых функций).

■ Сложные.

Вторично генерализованные.

При простых парциальных припадках потеря сознания не возникает.

Для сложных парциальных припадков характерны некоторые нарушения сознания. При этом больной может казаться в сознании, но он лишь частично понимает, что происходит в окружающей среде и не может в дальнейшем воспроизвести данный случай. Сложные парциальные припадки возникают в любом возрасте, однако у большинства больных первый припадок происходит до 20 лет. При этом обычно существует локальный очаг в височной или лобной доле. Припадок часто начинается с ауры. Аура может протекать в виде тошноты или дискомфорта в области желудка, слабости или головокружения, головной боли, афазии, онемения губ, языка, ощущения сдавления в горле, болей в груди или нарушения дыхания, неприятных ощущений во рту, состояния сонливости, необычного восприятия окружающего, ощущения, что всё вокруг незнакомо, ново, странно, состояния «уже виденного», «уже слышанного», слуховых или обонятельных галлюцинаций.

К продромальным симптомам относят также повышенную возбудимость, ощущение необычного состояния. Эти продромы возникают за несколько часов или дней до припадка. На ЭЭГ регистрируют патологические разряды в одной из височных долей. Отмечают нарушения сознания и неадекватные, недостаточно целенаправленные автоматизированные движения (жевание, причмокивание губами, раздевание в общественном месте и т.д.).

В некоторых случаях патологические фокальные разряды при простых или сложных парциальных припадках могут, распространяясь по мозгу, вызывать появление генерализованных тонико-клонических припадков. Этот тип припадков называют вторично-генерализованными парциальными припадками.

Различают:

Простые парциальные припадки, переходящие в генерализованные;

Сложные парциальные припадки, переходящие в генерализованные;

Простые парциальные припадки, переходящие в сложные с последующим развитием в генерализованные тонико-клонические.

Генерализованные припадки

При генерализованных припадках в процесс вовлечены оба полушария головного мозга. На ЭЭГ регистрируют двусторонние изменения. Сознание утрачивается в самом начале припадка. Аура и фокальные двигательные проявления отсутствуют.

К этим припадкам относят:

Абсансы;

Миоклонические припадки;

Клонические припадки;

Тонические припадки;

Тонико-клонические припадки;

Атонические припадки.

Абсансы обычно возникают в возрасте 4-12 лет (в возрасте старше 20 лет - очень редко). Характерны короткие нарушения сознания, обычно не более нескольких секунд. Ребёнок в положении стоя или сидя затихает с взором, направленным в какую-либо точку, прекращает говорить и не слышит, что ему говорят. Затем также внезапно продолжает свою деятельность. Частота припадков - либо очень редко, либо более 100 раз в день. Абсансам никогда не предшествует аура. Они имеют малую продолжительность, начинаются и заканчиваются внезапно.

Миоклонические припадки - внезапные, краткие, неожиданные мышечные сокращения, по времени совпадающие с эпилептической активностью на ЭЭГ. Они могут охватывать всё тело или присутствуют в лице, конечностях или туловище.

При клонических и тонических припадках больные теряют сознание, падают на землю. Клинически выявляют клонические и тони-

ческие судороги. Тонические припадки чаще возникают во время сна и имеют продолжительность до 10-30 с.

Тонико-клонические припадки возникают внезапно, возбуждение охватывает весь мозг, больной теряет сознание и падает на землю. При начальной тонической фазе судорог происходит одновременное сокращение скелетных мышц, что обусловливает появление генерализованной ригидности. Сокращение диафрагмы и грудной мускулатуры приводит к эпилептическому крику. Глазные яблоки поворачиваются в какую-либо сторону, больной прикусывает язык. Тоническую фазу сменяют клонические подёргивания головы, лица и конечностей, в дальнейшем возникает мышечная гипотония и происходит прекращение припадка, нередко с расслаблением сфинктеров, с недержанием мочи, кала. Сознание после припадка спутано. Больной спит в течение нескольких минут-часов.

Атонические припадки возникают в возрасте 2-5 лет. Припадки очень короткие, продолжительностью до 1 мин. Сознание утрачивается. У ребёнка внезапно «подкашиваются» ноги, он падает.

Различают корковое и подкорковое расположение эпилептических очагов. Поверхностные, или корковые, эпилептические очаги чаще возникают у больных с перенесёнными черепно-мозговыми травмами, реже - при воспалительных процессах головного мозга и при сосудистой патологии. Подкорковые очаги чаще возникают в перинатальном периоде, при сосудистой патологии, воспалительных процессах головного мозга и реже - при черепно-мозговой травме.

Клиническая картина

Возможны очаговые неврологические симптомы в зависимости от локализации эпилептического очага (табл. 10-1).

При эпилептическом статусе припадки с двигательными, сенсорными или психическими проявлениями следуют друг за другом, причём в промежутках между ними больной не приходит в сознание. Продолжительность статуса припадков grand mal составляет несколько часов или дней; завершение - летальный исход. Он возникает спонтанно или при внезапной отмене противосудорожных препаратов.

Очаговые проявления	Локализация очага
Локализованные подёргивания мышц (джексоновский припадок)	Лобная доля (двигательная зона коры)
Локализованное онемение или покалывание	Теменная доля (сенсорная зона коры)
Жевательные движения или причмокивание губами	Передняя часть височной доли
Обонятельные галлюцинации	Переднемедиальная область височной доли
Зрительные галлюцинации (сложные образы)	Височная доля
Зрительные галлюцинации (вспышка света, фотопсии)	Затылочная доля
Сложные поведенческие (психомоторные) автоматизмы	Височная доля

следуют один за другим с интервалом несколько секунд или минут, длительность - несколько дней и недель.

Диагностика эпилепсии

Можно выделить несколько различий пароксизмальных нарушений при поражении правого и левого полушарий.

При поражении правого полушария больной сам рассказывает о своих ощущениях и переживаниях после выхода из приступа. В момент приступа поведение и внешний облик больного малоинформативны: он вял, малоподвижен или обездвижен. Характеристика пароксизма весьма субъективна. При поражении левого полушария больной после приступа, как правило, ничего не помнит. Он не может рассказать врачу о переживаниях, поступках, совершённых им в момент абсанса или сумеречного состояния сознания. Врач может получить сведения о больном только от наблюдателей, оказавшихся рядом с пациентом в момент приступа (характеристика припадка более объективна).

Клиническая характеристика в момент приступа различна. При поражении правого полушария возникают преходящие нарушения восприятия окружающего мира и самого себя (психосенсорные рас-

стройства). При поражении левого полушария - расстройства речи и связанных с ней психических процессов (вербального мышления, памяти), двигательного поведения (психомоторные нарушения).

В момент приступа больной с поражением правого полушария полностью «возвращается» в своё прошлое время, иногда очень далекое. При поражении левого полушария деятельность больного начинается в настоящем времени и заканчивается в будущем времени.

Больной с поражением правого полушария отрешён от реального внешнего мира, а пациент с поражением левого полушария обращён к нему своими действиями.

Выход из приступа может быть представлен как восстановление полного объёма сознания за счёт нормализации психомоторной сферы у больных с поражением левого полушария, а за счёт нормализации психосенсорной сферы - у больных с поражением правого полушария.

Амнезия на приступ, как правило, формируется при поражении правого полушария.

Существуют различия в галлюцинациях и преходящих эмоциональных нарушениях. При патологии правого полушария особо значимы обонятельные, вкусовые, зрительные, слуховые галлюцинации и аффекты тоски, ужаса; при поражении левого полушария - вербальные (словесные) галлюцинации и аффекты тревоги, растерянности.

Истерические припадки

Эпилептические припадки необходимо дифференцировать от истерических припадков, которые возникают при истерическом неврозе (конверсионное расстройство).

Истерический припадок обычно развивается вслед за неприятными переживаниями, ссорой, иногда вследствие чрезмерной заботы близких о благополучии больного. Вначале как реакция на душевные волнения возникают неприятные ощущения в области сердца, ощущение сердцебиения, чувство недостатка воздуха, «подкатывание» комка к горлу («истерический комок»). Больной падает, появляются судороги чаще тонического характера, но возможны также клонические или тонико-клонические. Судороги часто носят характер сложных движений. Во время припадка лицо больного краснеет или бледнеет, но не синюшное или багрово-синюшное, как при эпилепсии. Глаза закрыты, при попытке посторонних их открыть больной ещё больше

зажмуривает веки. Реакция зрачков на свет сохранена. Нередко больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол. Судорожному припадку нередко предшествует плач или плач и смех одновременно. Во время припадка стонет или выкрикивает какие-то слова. Припадки никогда не возникают у спящего. При падении обычно не бывает ушибов или прикуса языка (однако может быть прикус губы или щеки). Сознание сохранено. Больной о припадке помнит. Не бывает непроизвольного мочеиспускания, отсутствует сон после припадка. Значительно чаще припадки менее выражены, чем эпилептические, больной садится или ложится, начинает плакать или смеяться, производя ряд беспорядочных движений конечностями, в основном руками. Жесты могут быть театральными с попыткой рвать на себе волосы, царапать тело, разбрасывать предметы, попадающиеся под руку. Больные могут некоторое время оставаться неподвижными.

Диагностика эпилепсии с помощью дополнительных методов исследования

Электроэнцефалография

Кроме детального рассказа очевидцев приступа, большое значение имеет ЭЭГ в межприступном периоде. На ЭЭГ выявляют относительно симметричные вспышки острых волн и медленную (4-7 в секунду) активность. При абсансах возникают комплексы «пик-волна», следующие с частотой 3 в секунду. При психомоторных припадках в межприступном периоде часто существует эпилептическая активность (пики и медленные волны) в височной доле. Примерно у 15% больных в межприступном периоде патологии на ЭЭГ не выявляют. Вместе с тем более чем в 20% случаев черты эпилептической активности на ЭЭГ встречаются у практически здоровых людей, у которых не было эпилептических приступов. Очевидно, у людей с судорожной готовностью мозга (по данным ЭЭГ) чаще возникают эпилептические припадки после перенесённых черепно-мозговых травм, нейроинфекций, сосудистых поражений мозга.

Диагностика эпилепсии с помощью ЭЭГ до настоящего времени представляет серьёзные трудности, несмотря на использование современных методов. С помощью ЭЭГ регистрируют активность нервных клеток. В записях электроэнцефалограммы у больных с эпилепсией появляются специфические изменения (эпилептическая активность) в виде разрядов острых волн и волн с высокой амплитудой. Так, при

генерализованных приступах на ЭЭГ возникают группы распро- странённых комплексов «пик-волна» во всех отделах мозга. При очаговой эпилепсии патологические изменения происходят только в записях с определённых локальных участков мозга.

В картине ЭЭГ при абсансах появляются ритмические (3 в секунду) комплексы («пик-волна»). При миоклонических судорогах на ЭЭГ возникают множественные комплексы «пик-волна». При тонико-клонических судорогах в картине ЭЭГ характерны часто повторяющиеся (обычно 10 в секунду) пиковые разряды, а позже - множественные комплексы «пик-волна».

ЭЭГ позволяет не только уточнить тип приступов, но и оценить эффективность проводимого лечения и дать соответствующие рекомендации.

Компьютерная томография

Этот метод исследования мозга осуществляют с помощью рентгеновского излучения. Больному делают серию снимков мозга в различных плоскостях, что позволяет получить изображение мозга. После обработки данных рентгенографии на ЭВМ получается изображение головного мозга в виде анатомических срезов, которые позволяют видеть его на различных уровнях. С помощью этого метода возможно диагностировать опухоли, кальцификаты, атрофию мозга, гидроцефалию, кисты, деформации и дислокацию мозга. Некоторые из этих патологических образований могут быть причиной появления эпилептических припадков.

Магнитно-резонансная томография

МРТ - один из информативных методов диагностики патологии головного мозга. В основе этого метода - ядерно-магнитный резонанс, представляющий собой физическое явление, основанное на свойствах некоторых атомных ядер при помещении их в сильное магнитное поле поглощать энергию в радиочастотном диапазоне и излучать её после прекращения воздействия радиочастотного импульса. Таким образом, при использовании этого метода рентгеновское излучение не используют, поэтому исследование возможно даже у беременных.

МРТ позволяет исследовать плотность мозга в различных его отделах и обнаруживать участки ишемического, геморрагического и кистозно-рубцового поражения, особенно в медиобазальных отделах лобных и височных долей. Эти участки мозга очень часто бывают зоной локализации эпилептической активности (рис. 10-1).

Рис. 10-1. Магнитно-резонансная томография, Т I -режим.Глиозноизменён- ный участок левой гиппокамповой извилины (эпилептический очаг): а - боковая проекция; б - прямая проекция

Позитронно-эмиссионная томография

Данный метод позволяет оценить функциональное состояние мозга, это важно при многих неврологических заболеваниях, для которых необходимо как хирургическое, так и медикаментозное лечение; также возможно оценить эффективность проводимого лечения и

прогнозировать течение заболевания. С помощью данной методики можно исследовать мозговой кровоток, обменные процессы в головном мозгу (метаболизм), их количественную характеристику, а также выявлять опухолевые процессы головного мозга. Использование ПЭТ при диагностике эпилепсии необходимо для выявления очагов сниженного метаболизма, которые служат причиной развития эпилептических приступов. С помощью этого метода можно проследить также эффективность назначенного медикаментозного лечения (рис. 10-2, см. цв. вклейку).

Методы лечения эпилепсии

Современные принципы лечения эпилепсии:

Ликвидация причин развития эпилептических припадков;

Исключение факторов, провоцирующих появление припадка;

Чёткое представление о типе эпилептического припадка у данного пациента, динамике его развития;

Подбор адекватного лекарственного лечения и наблюдение за течением эпилепсии у пациента в динамике;

Строгое соблюдение больным режима отдыха, работы и питания.

Оказание первой помощи при судорожном приступе

Важно помнить, что человек, страдающий эпилепсией, во время приступа ничего не осознаёт и не испытывает никакой боли. Обычно продолжительность эпилептического приступа не превышает 2- 4 мин. Человеку, наблюдающему приступ, необходимо проследить все особенности его развития, при этом не пытаться насильно сдерживать судорожные движения, а лишь оберегать больного от возможных травм (придерживать голову, повернув её несколько в сторону с целью предотвращения попадания рвотных масс в дыхательные пути и западения языка). Не нужно перемещать больного с места, где случился приступ. Не следует пытаться разжать зубы и проводить искусственное дыхание или массаж сердца. Чаще всего судороги прекращаются сами по себе через несколько минут. Транспортировать больного или прекратить наблюдение за ним можно только после стабилизации гемодинамических показателей (пульс и артериальное давление) и полноценного восстановления сознания. В случае развития вялости, слабости, сонливости необходимо дать больному выспаться. Продолжительность сна обычно не превышает 1-3 ч.

В случаях повторения приступов или их длительности более 5 мин, получении травмы (черепно-мозговой и конечностей), появления после приступа затруднения дыхания, при нестабильной гемодинамике, а также если пострадавшей была беременная, желательно или даже необходимо направить пациента в стационар.

Если эпилепсия у больного проявляется абсансами, то во время приступа ему не требуется никакой помощи. Однако необходимо постороннее наблюдение на период приступа для предупреждения травматизации.

Медикаментозное лечение

При медикаментозном лечении эпилепсии необходимо соблюдать несколько основополагающих принципов. Первый принцип предполагает использование лекарственных средств, избирательно действующих на определённый тип эпилептического припадка. Исходя из этого все препараты для лечения эпилепсии могут быть разделены на две группы. Первую группу составляют препараты, наиболее эффективные при бессудорожных или малых генерализованных припадках. Вторая группа включает препараты, эффективные при парциальных припадках (простых и сложных), а также при вторично генерализованных (табл. 10-2).

Второй принцип предполагает начало лечения с монотерапии. Исследования показали, что в этом случае припадки у большинства больных достаточно хорошо контролируются, лучше происходит подбор препарата и его дозы. При монотерапии токсичность лекарства сведена к минимуму, облегчено исследование его уровня в сыворотке крови, исключено взаимодействие лекарств друг с другом.

Предполагаемый план лечения для каждого пациента:

Исключение любого предрасполагающего к возникновению эпилептического припадка фактора (соблюдение диеты с уменьшением сахара, жидкости; соблюдение режима);

Приём препарата целесообразно начинать с небольших доз (увеличение дозы должно происходить при сохранении припадков, отсутствии побочных эффектов и под контролем уровня препарата в сыворотке крови);

При отсутствии эффекта возможно использование второго препарата из первого ряда (после подбора оптимальной дозы первый

Тип припадка	Препараты первого ряда (основные противоэпилептические препараты)	Препараты второго ряда (резервные противоэпилептические препараты)
Парциальные припадки: простой парциальный; сложный парциальный; вторично-генерализованный	Карбамазепин Фенитоин Вальпроат Фенобарбитал	Вигабатрин Клобазам Ацетазоламид
Генерализованные припадки: тонико-клонические; тонические, клонические	Вальпроат Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал	Вигабатрин Клобазан
	Этосуксимид Вальпроат	Клоназепам Ацетазоламид
Атипичные абсансы	Вальпроат	Фенобарбитал
Атонические	Клоназепам Клобазам	Карбамазепин Фенитоин Ацетазоламид

препарат может быть постепенно отменён, обычно это происходит в течение 1-2-3 нед);

Дозу второго препарата, принимаемого изолированно, необходимо доводить до оптимальной так же, как для первого;

При продолжающихся припадках, несмотря на максимально переносимую дозу всех изолированно использованных препаратов первого ряда, на втором этапе применяют комбинацию двух препаратов из первого ряда для этого типа припадка;

При неэффективности комбинации двух препаратов первого ряда можно рекомендовать приём того препарата, который был эффективен, и дополнительно назначить препарат второго ряда.

Дозы противоэпилептических препаратов представлены в табл. 10-3.

Наряду с противоэпилептическими лекарственными средствами, больным с эпилептической болезнью показано назначение дегидратационных препаратов (салуретики), малых транквилизаторов [окса- зепам (тазепам*, нозепам*), феназепам*, тофизопам (грандаксин*) и др.], сосудорасширяющих средств, антигипоксантов (витамин Е). С

Таблица 10-3. Начальные и поддерживающие дозы противоэпилептических препаратов для взрослых

При неэффективности предлагаемой схемы целесообразно назначать хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение - одна из сложнейших проблем современной нейрохирургии. Наибольшее внимание нейрохирургов привлекает симптоматическая эпилепсия (формы эпилепсии, сопровождаемые определёнными, нередко множественными, очаговыми клиническими признаками заболевания).

Центральным в диагностике и уточнении показаний к хирургическому лечению симптоматической эпилепсии служит определение количества, расположения и границ эпилептического очага или очагов. Диагностику проводят на основании, как было сказано выше, динамического электроэнцефалогического исследования, КТ, МРТ, ПЭТ.

При корковых формах эпилепсии обычно проводят открытое хирургическое вмешательство на головном мозге (костно-пластическая трепанация). С помощью электрокортикографии устанавливают локализацию эпилептического очага (область рубца, киста, глиоз, инородное тело), после чего резецируют субпиально расположенные эпилептогенные участки мозга. Операцию заканчивают при отсутс-

твии патологических эпилептических форм активности в записи электрокортикограммы (рис. 10-3, см. цв. вклейку).

Для диагностики подкорковых форм эпилепсии дополнительно в трудных случаях применяют стереотаксическое введение долгосрочных электродов в предполагаемые очаги эпилептической активности (мишени) с последующей мониторинговой записью биоэлектрической активности с этих участков. Представленная методика позволяет диагностировать наиболее трудные подкорковые формы эпилепсии и разрушать их в дальнейшем при стереотаксическом оперативном вмешательстве.

Эпилепсия - это расстройство головного мозга с наличием повторных и спонтанных приступов любого типа. Существуют различные типы эпилепсии, но все они имеют повторяющиеся приступы, вызванные неконтролируемым электрическим разрядом от нервных клеток в коре головного мозга. Эта часть мозга контролирует высшие психические функции человека, общее движение, функции внутренних органов в брюшной полости, функции восприятия и поведенческие реакции.

Структура мозга включает: ствол, состоящий из спинного мозга, продолговатого мозга, моста и среднего мозга; мозжечок; головной мозг (он состоит из двух половин, или двух полушарий); промежуточный мозг.

Судороги являются симптомом эпилепсии. Это эпизоды нарушенных функций мозга, которые вызывают изменения в нервно-мышечной функции, внимании или поведении. Они обусловлены аномальными электрическими сигналами в головном мозге.

Разовый приступ может быть связан с определенной медицинской проблемой (например, опухолью головного мозга или с выходом из алкогольной зависимости). Если приступы после этого не повторялись, и основная проблема была исправлена, то человек не будет страдать эпилепсией.
Первый приступ, который не может быть объяснен какой-либо медицинской проблемой, имеет около 25% вероятности вновь возвратиться. После возникновения второго приступа возникает около 70% вероятности будущих случаев эпилепсии.

Типы эпилепсии

Эпилепсия, как правило, подразделяется на две основные категории, в зависимости от типа приступов:

- Частичные (или координационные, локализованные, фокусные) судороги. Это припадки, которые встречаются чаще, чем генерализованные судороги, и рождаются в одном или нескольких конкретных местах в головном мозге. В некоторых случаях парциальные припадки могут распространяться на широкие области мозга. Они могут развиться от конкретных травм, но в большинстве случаев их точное происхождение неизвестно (оно идиопатическое – вызвано неустановленной причиной или возникло самопроизвольно, самостоятельно, независимо от других поражений. Говорят об идиопатической эпилепсии в случаях, когда в основе картины болезни не лежат грубо анатомические изменения в головном мозге, как и нет оснований связать болезнь с раздражениями со стороны периферических нервов, в противоположность симптоматической эпилепсии, развивающейся в результате разнообразных повреждений и расстройств нервной системы и чаще всего болезней головного мозга - травмы черепа, водянки мозга, воспалений мозговых оболочек и самого головного мозга и т. п.);

- Обобщенные припадки. Эти приступы обычно происходят в обоих полушариях головного мозга. Многие формы таких припадков имеют генетическую основу. Существует правильные, нормальные неврологические функции между эпизодами. Частичные судороги, в свою очередь, подразделяются на «простые» или «комплексные частичные» («сложные частичные»).

- Простые частичные судороги. Человек с простой частичной («джексоновской») формой эпилепсии не теряет сознание, но у него могут возникнуть путаница мыслей, подергивания, покалывания или нечеткие умственные и эмоциональные картины событий. Такие события могут включать «дежавю», легкие галлюцинации, экстремальные ответы на запах и вкус. После приступа пациент, как правило, имеет временную слабость в определенных мышцах. Эти припадки обычно длятся около 90 секунд;

- Сложные частичные судороги. Более половины судорог у взрослых - сложные частичные. Около 80% из этих судорог начинаются в височной доле – это часть мозга, расположенная близко к уху. Нарушения здесь могут привести к потере контроля над собой, непроизвольному или неконтролируемому поведению или даже к потере сознания. Пациенты могут при этом иметь неподвижный и отсутствующий взгляд. Эмоции могут быть преувеличены, а некоторые пациенты могут показаться пьяными. Через несколько секунд пациент может начать выполнять повторяющиеся движения – например, жевание или причмокивание. Эпизоды обычно длятся не более двух минут. Они могут возникать нечасто или часто (каждый день). Сложной частичной судороге может следовать пульсирующая головная боль.
В некоторых случаях простые или сложные парциальные припадки развиваются в так называемые вторично-генерализованные припадки. Прогрессирование может быть настолько быстрым, что начальный парциальный приступ можно даже не заметить.

Генерализованные припадки

Генерализованные (обобщенные) припадки вызваны нарушениями нервных клеток, происходящими в более распространенных областях мозга, чем частичные судороги. Таким образом, они имеют более серьезные последствия для пациента. Все они еще подразделяются на тонико-клонические (или большие эпилептические), отсутствующие (малые эпилептические), миоклонические или атонические припадки.

- Тонико-клонические (большие эпилептические) судороги. Первый этап большого эпилептического припадка называется «тонической фазой» - в ней мышцы внезапно сокращаются, в результате чего пациент падает и лежит неподвижно в течение приблизительно 10-30 секунд. У некоторых людей бывает предчувствие перед большим эпилептическим приступом. Большинство, однако, теряет сознание без предупреждения от организма. В горле или гортани может быть высокий музыкальный звук (стридор), когда пациент вдыхает. Спазмы длятся примерно от 30 секунд до 1 минуты. Тогда приступ входит во вторую фазу, которая называется «клонической». Мышцы начинают то расслабляться, то напрягаться. После этого этапа пациент может потерять контроль над кишечником или мочевым пузырем. Приступ обычно длится в общей сложности 2-3 минуты, после чего пациент некоторое время остается без сознания, а затем пробуждается с путаницей мыслей и крайней усталостью. Сильная пульсирующая головная боль, похожая на мигрень, может также следовать тонико-клонической фазе.

- Отсутствующие (малые эпилептические) судороги (Пети ТЗА). Отсутствующие или малые эпилептические припадки - краткие потери сознания, которые происходят в течение 3-30 секунд. Физическая активность и потеря внимания могут приостановиться лишь на мгновение. Такие припадки могут остаться незамеченными другими. Маленькие дети могут просто смотреть или ходить рассеянно. Малые эпилептические припадки можно спутать с простыми или сложными частичными судорогами или даже с синдромом дефицита внимания (СДВ или СДВГ - дополнение к диагнозу для всех тупых и заторможенных подростков, стойкий и хронический неврологический синдром, для которого не найдено способа излечения; неврологическо-поведенческое расстройство развития, начинающееся в детском возрасте. Проявляется такими симптомами: трудности концентрации внимания, гиперактивность, плохо управляемая импульсивность). При малых эпилептических припадках, однако, человек может испытывать приступы часто, по 50-100 раз в день.

- Миоклонические судороги . Миоклонические приступы представляют собой серию кратких отрывистых сокращений определенных групп мышц - например, лица или туловища.

- Атонические (акинетические) судороги. Человек, у которого может возникнуть атонический (акинетический) приступ, теряет тонус мышц. Иногда это может повлиять только на одну часть тела - так что, например, челюсти ослабевают, и голова спадает на грудь. В других случаях все тело может потерять тонус мышц, и человек может внезапно упасть. Краткие атонические эпизоды известны как «приступы капли».

- Простые тонические или клонические судороги. Судороги могут быть также простыми тоническими или клоническими. При тонических судорогах мышцы сокращаются, и состояние сознания меняется в течение примерно 10 секунд, но приступы не переходят на клоническую фазу или подергивания. Клонические припадки происходят очень редко - в основном, у детей раннего возраста, которые испытывают спазмы мышц, но это - не тоническое напряжение.

Синдромы эпилепсии

Эпилепсия также сгруппирована в соответствии с набором общих характеристик, в том числе:

Возраст пациента;
- тип судорог;
- поведение при приступе;
- результаты ЭЭГ;
- причина известна или не известна (идиопатическая).

Некоторые унаследованные синдромы эпилепсии перечислены ниже; они не представляют все виды эпилепсии.

- Височная эпилепсия. Височная эпилепсия является одной из форм частичной (фокусной) эпилепсии, хотя при ней могут возникать и обобщенные тонико-клонические припадки.

- Эпилепсия лобной доли. Эпилепсия лобной доли характеризуется внезапными насильственными приступами. Судороги могут также вызвать потерю мышечной функции, в том числе - способность говорить. Аутосомно-доминантная форма ночной лобной эпилепсии - редкая наследственная форма (судороги происходят во время сна).

- «Западный» синдром (инфантильные спазмы). «Западный» синдром, также называемый «инфантильные спазмы» - это расстройство, которое включает в себя спазмы и задержку развития у детей в течение первого года от рождения (как правило, у детей в возрасте 4-8 месяцев).

- Доброкачественные семейные неонатальные судороги (ДСНС). Доброкачественные семейные неонатальные судороги являются редкой наследственной формой генерализованных приступов, которые происходят в младенчестве. ДСНС, по-видимому, обусловлены генетическими дефектами, которые влияют на каналы в нервных клетках, несущих калий.

- Импульсивные малые эпилептические припадки (ИМЭ или импульсивная малая эпилепсия). ИМЭ характеризуется генерализованными приступами - как правило, тонико-клоническими, отмеченными отрывистыми движениями (это так называемые миоклонические судороги), а иногда отсутствующими судорогами. Это обычно происходит у детей и молодых людей (возраст - 8-20 лет).

- Синдром Леннокса-Гасто (СЛГ, миоклонически-астатическая эпилепсия) - комбинация, включающая атипичные абсансы, тонические судороги, атонические или астатические судороги, задержку умственного развития и медленные спайки и волны на ЭЭГ с началом заболевания в возрасте 1-5 лет. Синдром может развиться в результате многих неврологических детских заболеваний, сопровождающихся плохо контролируемыми судорогами. С возрастом форма начала и тип судорог часто меняется. В большинстве случаев приступы падения сменяются на парциальные, сложные парциальные или вторично-генерализованные припадки. Обычно - умственная отсталость до степени тяжелой деменции, психоорганические нарушения, на 80% - тяжелые когнитивные и личностные нарушения органического типа и т.д. Синдром Леннокса-Гасто является тяжелой формой эпилепсии, особенно у детей раннего возраста, что вызывает у них многочисленные приступы и некоторое отставание в развитии. Он обычно включает отсутствующие, тонизирующие и частичные судороги.

- Миоклоническая-астатическая эпилепсия (МАЭ). МАЭ представляет собой сочетание миоклонических приступов и астазию (снижение или потерю мышечной координации), что часто приводит к невозможности сидеть или стоять без посторонней помощи.
- Прогрессивная миоклоническая эпилепсия. Прогрессивная миоклоническая эпилепсия является редким наследственным заболеванием и, как правило, приходится на детей в возрасте 6-15 лет. Она обычно включает тонико-клонические припадки и заметную чувствительность к световым вспышкам.

- Синдром Ландау-Клеффнера. Синдром Ландау-Клеффнера является редким эпилептическим состоянием, которое обычно поражает детей в возрасте 3-7 лет. Это приводит к потере способности общаться с помощью речи или письменно (афазия).

Эпилептический статус

Эпилептический статус (ЭС) является серьезным, потенциально опасным для жизни состоянием, требующим неотложной медицинской помощи. Он может привести к постоянному повреждению или смерти мозга, если приступ не лечить эффективно.
ЭС выглядит как повторяющиеся судороги, которые длятся более 30 минут и прерываются только на короткие периоды частичным освобождением. Хотя любой тип приступа может быть устойчивым или рецидивирующим, самая серьезная форма эпилептического статуса является обобщенным судорожным или тонико-клоническим типом. В некоторых случаях эпилептический статус присваивается с первого приступа.

Триггер (источник, раздражитель) ЭС часто неизвестен, но может включать:

Непринятие антиэпилептических лекарств;
- резкий вывод некоторых противоэпилептических препаратов - в частности, барбитуратов и бензодиазепинов;
- высокая температура тела;
- отравление;
- электролитный дисбаланс (дисбаланс кальция, натрия и калия);
- остановка сердца;
- низкий уровень сахара в крови у людей с диабетом;
- инфекции центральной нервной системы (ЦНС);
- опухоль головного мозга;
- принятие алкоголя.

Неэпилептические судороги

Приступ может быть связан с временными условиями, перечисленными ниже. Если приступы не повторялись после того, как была исправлена основная проблема, человек эпилепсией не страдает.
Состояния, связанные с неэпилептическими судорогами, включают:

Опухоли головного мозга у детей и взрослых;
- другие структурные поражения головного мозга (например, кровоизлияние в мозг);
- травма головного мозга, инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА);
- прекращение употребления алкоголя после сильного запоя много дней;
- болезни, которые вызывают ухудшение состояния мозга;
- проблемы, которые присутствуют до рождения человека (врожденные пороки головного мозга);
- травмы мозга, которые происходят во время родов или во время рождения;
- низкий уровень сахара в крови, низкий уровень натрия в крови или дисбаланс кальция или магния;
- почечная или печеночная недостаточность;
- инфекции (абсцесс головного мозга, менингит, энцефалит, нейросифилис или ВИЧ/СПИД);
- использование кокаина, амфетаминов (стимуляторов ЦНС, производных фенилэтиламина) или некоторых других рекреационных наркотиков;
- лекарства - такие, как Теофиллин, Меперидин, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, Лидокаин, хинолоны (группа синтетических антибактериальных препаратов, включающая фторхинолоны, оказывают бактерицидное действие), пенициллины (антимикробные препараты класса?-лактамных антибиотиков), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС - фармакотерапевтическая группа антидепрессантов третьего поколения, предназначенных для лечения тревожных расстройств и депрессии), изониазид (лекарственное средство, противотуберкулезный препарат), антигистаминные препараты (группа лекарственных средств, осуществляющих блокаду рецепторов гистамина в организме), Циклоспорин (сильный иммунодепрессант, селективно действующий на Т-лимфоциты), интерфероны (общее название для ряда белков со сходными свойствами, выделяемых клетками организма в ответ на вторжение вируса; благодаря интерферонам клетки становятся невосприимчивыми по отношению к вирусу) и литий;
- прекращение приема определенных лекарственных средств - таких, как барбитураты (группа лекарственных средств, производных барбитуровой кислоты, оказывающих угнетающее влияние на ЦНС), бензодиазепины (группа психоактивных веществ с седативным, снотворным, миорелаксирующим, анксиолитическим и противосудорожным эффектами; действие связано с воздействием на рецепторы) и некоторые антидепрессанты после приема их в течение определенного периода;
- длительное воздействие определенных видов химических веществ (например, таких, как свинец, угарный газ);
- синдром Дауна (трисомия по хромосоме 21, одна из форм геномной патологии, при которой чаще всего кариотип представлен 47 хромосомами вместо нормальных 46) и другие дефекты развития;
- фенилкетонурия (ФКУ - тяжелое наследственное генетическое заболевание обмена веществ, характеризуется в основном поражением нервной системы, может вызвать судороги у младенцев);
- лихорадочные приступы судорог у детей, вызванных высокой температурой. Большинство лихорадочных припадков бывает у маленьких детей в возрасте от 9 месяцев до 5 лет. Простые фебрильные судороги (конвульсивные припадки при температуре тела выше 38°С) длятся менее 15 минут и только в случаях, когда температура держится 24 часа. Это, как правило, изолированное событие, а не признак основной эпилепсии. Однако сложные фебрильные судороги, которые длятся дольше 15 минут и чаще одного раза в 24 часа, могут быть признаком основных неврологических проблем или эпилепсии.

Причины эпилепсии

Эпилептические припадки вызваны нарушениями в мозге, которые активируют группу нервных клеток в коре головного мозга (серого вещества), с одновременным выделением резких и чрезвычайных разрядов электрической энергии. Сила приступа отчасти зависит от расположения в мозге, где эта электрическая гиперактивность происходит. Эффекты варьируются от коротких минутных, незначительных спазмов – до потери сознания. В большинстве случаев причина эпилепсии - идиопатическая.

- Ионные каналы. Натрий, калий, кальций действуют в мозге в качестве ионов. Они производят электрические разряды, которые должны регулярно вспыхивать - для того, чтобы от одной нервной клетки в головном мозге в другую мог проходить постоянный ток. Если ионные каналы повреждены, происходит химический дисбаланс. Это может привести к нервным сигналам осечки, приводящим к эпилептическим припадкам. Нарушения ионных каналов, как считается, отвечает за отсутствующие и многие другие генерализованные приступы.

- Медиаторы. Отклонения могут возникнуть в нейротрансмиттерах - химических веществах, которые действуют как «посыльные» между нервными клетками. Три нейротрансмиттера представляют особый интерес:
- гамма-аминомасляная кислота (ГАМК - важнейший тормозной нейромедиатор ЦНС, ноотропное лекарственное средство) – она помогает сохранить нервные клетки от чрезмерного обжигания;
- серотонин в эпилепсии. Серотонин - химическое вещество в мозге, которое имеет важное значение для правильного и связанного поведения (например, еды, отдыха и сна). Дисбаланс в серотонине связан с депрессией;
- ацетилхолин - является нейромедиатором ЦНС, имеет важное значение для обучения и памяти, осуществляет нервно-мышечную передачу.

- Генетические факторы. Некоторые типы эпилепсии имеют условия, при которых важным фактором является генетика. Обобщенные типы приступов эпилепсии, скорее всего, более связаны с генетическими факторами, чем с частными приступами эпилепсии.

- Травмы головы. Травмы головы могут привести к эпилепсии у взрослых и детей, с высоким риском тяжелой черепно-мозговой травмы. Первый приступ, связанный с травмой, может произойти годы спустя, но так бывает очень редко. Люди с умеренными травмами головы, связанными с потерей сознания менее чем на 30 минут, имеют незначительную опасность, которая длится до 5 лет после травмы.

- Недостаток кислорода. Детский церебральный паралич (ДЦП) и другие расстройства, вызванные недостатком кислорода в мозге во время родов, может вызывать судороги у новорожденных и грудных детей.

Факторы риска эпилепсии

- Возраст. Эпилепсия затрагивает все возрастные группы. Заболеваемость наиболее высока у детей в возрасте до 2 лет и старше и у взрослых старше 65 лет. У младенцев и детей ясельного возраста пренатальные факторы (факторы риска развития) и проблемы с обеспечением рождения связаны с риском эпилепсии. У детей возраста 10 и более лет и молодых людей обобщенные приступы являются более распространенными. У детей старшего возраста распространены парциальные припадки;

- Пол. Мужчины имеют немного более высокий риск развития эпилепсии, чем женщины;

- Наследственность. У людей, которые имеют семейную историю эпилепсии, повышенный риск развития этого заболевания.

Диагностика эпилепсии

Диагноз «эпилепсия» часто ставится во время посещения врачом больного при его экстренном приступе. Если человек обращается за медицинской помощью из-за подозрения приступа, врач попросит историю его болезни, в том числе - приступов.

- Электроэнцефалография (ЭЭГ). Наиболее важным диагностическим инструментом для обнаружения эпилепсии является ЭЭГ, которая фиксирует и измеряет мозговые волны. Долгосрочный мониторинг может потребоваться, когда пациенты не реагируют на лекарства. ЭЭГ не является абсолютно надежным методом. Повторные ЭЭГ часто необходимы, чтобы подтвердить диагноз, особенно при некоторых частичных судорогах.

- Видеоэлектроэнцефалография (видеоЭЭГ). Для этого теста пациенты поступают в специальное отделение больницы, где они контролируются на ЭЭГ и также наблюдаются с помощью видеокамеры. Пациентам, особенно с трудно лечимой эпилепсией, возможно, потребуется пройти видеомониторинг ЭЭГ при различных причинах, включая судороги или добавления лекарств перед хирургической операцией на что-либо, а также при подозрении неэпилептических припадков.

- Компьютерная томография (КТ). КТ обычно - первоначальное испытание со сканированием мозга для большинства взрослых и детей с первыми припадками. Это достаточно чувствительный метод визуализации и годен для большинства целей. У детей: даже если в результате проверки все в норме, врач должен быть уверен, что нет других проблем. КТ-сканирование гораздо более чувствительный метод, чем рентген, он дает высокое видеоразрешение при обзоре костных структур и мягких тканей.

- Магнитно-резонансная томография (МРТ). Врачи настоятельно рекомендуют МРТ для детей с первыми судорогами, которые младше 1 года или имеют припадки, связанные с любыми необъяснимыми значительными умственными или моторными проблемами. МРТ может помочь определить, можно ли лечить заболевание с помощью хирургии, и МРТ может быть использовано в качестве руководства для хирургов.

- Другие методы современной диагностики. Некоторые исследовательские центры используют другие типы методов визуализации. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) может помочь найти повреждения или шрамы в мозге, где возникают частичные припадки. Эти результаты могут помочь определить, какие пациенты с тяжелой эпилепсией являются хорошими кандидатами для хирургии. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) также может быть использована, чтобы решить, должна ли операция выполняться и какая часть мозга должна быть удалена. Оба этих метода визуализации делаются только вместе с МРТ головного мозга.

- Исключение заболеваний со схожими симптомами. В диагностике эпилепсии очень важно исключить условия, вызывающие симптомы, похожие на эпилепсию, такие как:
- обморок (потеря сознания) - краткий промежуток прояснения сознания, в течение которого поток крови к мозгу временно уменьшается. Обморок часто неправильно диагностируется как приступ эпилепсии. Однако пациенты с обмороком не имеют ритмических сжатий и расслаблений мышц тела;
- мигрень (головные боли, часто с аурой - ощущением или переживанием, регулярно предшествующим эпилептическому приступу или являющимся самостоятельным приступом) - их иногда можно спутать с судорогами. При эпилептическом припадке, предшествующем ауре, больные часто видят несколько ярко окрашенных, круглых пятен, в то время как страдающие мигренью склонны видеть черные, белые, бесцветные или зигзагообразные мерцающие узоры. Обычно боль при мигрени увеличивается постепенно, охватывая одну сторону головы;
- паника. У некоторых больных частичные припадки могут напоминать паническое расстройство. Симптомы панического расстройства (приступов паники) включают: учащенное сердцебиение, потливость, дрожь, ощущение удушья, боли в груди, тошноту, слабость, озноб, страх потери контроля над собой, страх смерти;
- нарколепсия (расстройство сна) - вызывает внезапную потерю мышечного тонуса и чрезмерной дневной сонливости, и ее можно спутать с эпилепсией.

Лабораторные тесты:

Биохимический анализ крови
- уровень сахара в кровиCBC
- общий анализ крови
- тесты на функции почек
- функциональные пробы печени
- спинномозговая пункция
- аанлизы для выявления инфекционных заболеваний.

Первая помощь при эпилепсии

Что делать, если у кого-то рядом приступ? Вы не можете остановить приступ, но можете помочь больному предотвратить серьезную травму. Сохраняйте спокойствие и не паникуйте сами, и выполните следующие действия:

Протрите лишнюю слюну во рту больного, чтобы предотвратить обструкцию дыхательных путей. Не кладите ничего в рот больного. Это не правда, что люди, имеющие приступы, могут проглотить язык. Можно лишь взять носовой платок положить в рот больному, чтобы предотвратить травму, в частности прикусывание языка.
- мягко поверните больного на бок. Не пытайтесь его удерживать, чтобы предотвратить тряску тела;
- положите голову больного на ровную и мягкую поверхность, чтобы защитить его от ударов о пол и поддержать его шею;
- уберите все острые предметы с пути, чтобы больной избежал травм.

Не оставляйте больного одного. Кто-то должен позвонить в «скорую». Больной должны быть принят в отделение «скорой помощи», когда у него:

Приступ происходит впервые;
- любой приступ длится 2-3 минуты;
- больной был ранен;
- больная беременна;
- больной страдает от диабета;
- у больного нет близких, которые могли бы о нем позаботиться.

Не всегда больному с хронической эпилепсией нужно ехать в больницу после приступа. Госпитализация не нужна больному, у которого припадки не являются серьезными или постоянно повторяющимися, и у которого не имеются факторы риска осложнений. Однако все больные или их попечители после возникновения приступа обязательно должны связаться со своими врачами.

Лечение эпилепсии

- Начало лечения медицинскими наркотиками. Лечение с помощью ПЭП обычно начинается или рассматривается для следующих пациентов:
- детей и взрослых, у которых были две или три судороги (либо был длительный период между припадками, либо - приступ был спровоцирован травмой или другими серьезными причинами, и врач может не сразу назначить ПЭП). У детей редко бывает риск рецидива после одного неспровоцированного приступа. Риск после второго приступа также низкий, даже когда приступ более длительный;
- детей и взрослых после одного приступа, если тесты (ЭЭГ или МРТ) выявили любые травмы головного мозга, или если врачи обнаружили у больного конкретные неврологические нарушения, или если приступы эпилепсии имеют особый риск рецидива - например, в случае миоклонической эпилепсии.
Существует дискуссия о том, нужно ли тщательно лечить каждого взрослого пациента с помощью ПЭП после одного первоначального приступа. Некоторые врачи не рекомендуют лечение взрослых пациентов после однократного приступа, если у тех после неврологического обследования, ЭЭГ и изучения их воображения – все в норме.

ПЭП включают многие виды лекарств, но все действуют как противосудорожные препараты. Многие новые ПЭП лучше переносятся, чем старые, стандартные, хотя они все могут иметь неприятные побочные эффекты. Новые ПЭП часто вызывают меньше седации (расслабления) и требуют меньше мониторинга, чем старые препараты. Новые ПЭП, как правило, используются в качестве дополнений к стандартным препаратам, которые хорошо не контролируют приступы, и они часто назначаются в виде отдельных препаратов.
Конкретные варианты обычно зависят от конкретного состояния пациента и конкретных побочных эффектов. Все ПЭП могут увеличить риск суицидальных мыслей и поведения (склонностей). Исследования показали, что самый высокий риск суицида может произойти сразу через неделю после начала лечения медицинскими наркотиками и может продолжаться в течение не менее 24 недель. Пациенты, которые принимают эти препараты, должны быть проверены на наличие признаков депрессии, нарушений психики, изменения в поведении или суицидального поведения. У всех ПЭП немало побочных эффектов, у некоторых – в том числе и весьма серьезных.

Перечислим наиболее часто применяемые ПЭП:

Противосудорожные средства: Вальпроат натрия (Депакон), Вальпроевая кислота (Депакен), Дивалпроэкс натрия (Депакот);

Карбамазепин (Тегретол, Экуэтро, Карбатрол) - используются при многих видах эпилепсии; Фенитоин (Дилантин) - эффективен для взрослых, имеющих большие эпилептические припадки, частичные припадки, ЭС, травмы головы, высокий риск судорог;

Барбитураты: Фенобарбитал (Люминал, Фенобарбитол), Примидон (Мизолин) - могут быть использованы для предотвращения больших эпилептических (тонико-клонических) судорог или частичных судорог; Этосуксимид (Заронтин), Метсуксимид (Селонтин) и аналогичные им препараты - могут быть пригодны в качестве дополнительного лечения резистентной эпилепсии у детей;

Ламотриджин (Ламиктал, Ламотригин), Габапентин (Неуронтин) - утверждены для детей в возрасте 2 лет и старше и у взрослых в качестве дополнения (вспомогательной терапии) при частичных судорогах и генерализованных приступах, связанных с синдромом Леннокса-Гасто, а также одобрены как дополнительная терапия для лечения первичных генерализованных тонико-клонических (больших эпилептических) припадков;

Прегабалин (Лирика) - дополнительная терапия для лечения начала частичных судорог у взрослых, страдающих эпилепсией;

Топирамат (Топамакс) - похож на Фенитоин и Карбамазепин, используется для лечения широкого спектра припадков у взрослых и детей, утвержден в качестве дополнительной терапии для пациентов 2 лет и старше с обобщенными тонико-клоническими судорогами, в начале частичных судорог или судорог, связанных с синдромом Леннокса-Гасто;

Окскарбазепин (Трилептал) - похож на Фенитоин и Карбамазепин, но в целом имеет меньше побочных эффектов, утвержден в качестве дополнительной терапии при частичных судорогах для взрослых и детей в возрасте 4 лет и старше;

Зонисамид (Зонегран) утвержден в качестве дополнительной терапии для взрослых с частичными судорогами;

Леветирацетам (Кеппра) - утверждается при внутривенных формах и как дополнительная терапия для лечения многих видов припадков у детей и взрослых;

Тиагабин (Габитрил) имеет свойства, аналогичные Фенитоину и Карбамазепину;

Эзогабин (Потига) - для лечения при частичных судорогах у взрослых;

Фелбамат (Фелбатол) - эффективный противосудорожный препарат;

Вигабатрин (Сабрил) имеет серьезные побочные эффекты и его, как правило, назначают в определенных случаях в малых дозах для пациентов с синдромом Леннокса-Гасто.

ПЭП взаимодействуют со многими другими препаратами, и могут привести к особым проблемам у пожилых пациентов, которые используют несколько препаратов при других проблемах со здоровьем. Пожилые пациенты должны знать функции своих печени и почек прежде, чем им будут назначены противосудорожные лекарства. Также очень важно, чтобы у женщин во время беременности ПЭП контролировались.

Большинство пациентов, хорошо реагирующих на лекарства, могут прекратить прием ПЭП в течение 5-10 лет. Факты подтверждают, что лекарства детям должны даваться, по крайней мере, еще 2 года после последнего приступа, особенно если ребенок имеет частичные припадки и аномальные ЭЭГ. Пока нет точного ответа, нужно ли детям, свободным от генерализованных приступов, принимать ПЭП еще более 2 лет – или можно уже прекратить прием.

Лечение эпилепсии во время беременности

Фолиевая кислота рекомендуется для всех беременных женщин. Женщинам с эпилепсией следует поговорить со своим врачом о принятии фолиевой кислоты, по крайней мере, за 3 месяца до зачатия, а также во время беременности.
- Женщины с эпилепсией не сталкиваются с увеличенным риском преждевременных родов или трудностями и осложнениями при родах (включая кесарево сечение). Тем не менее, курящие женщины с эпилепсией могут столкнуться с повышенным риском преждевременных родов.
- Дети, рожденные от матерей, которые во время беременности используют ПЭП, могут подвергаться повышенному риску быть маленькими для их возраста.

Женщины должны обсудить со своими врачами риски ПЭП, а также возможность внесения каких-либо изменений в лечение их лекарствами, с точки зрения дозировок или предписаний. Существуют риски.

Лечение эпилепсии во время грудного вскармливания

Если женщины кормят грудью, то они должны знать, что некоторые виды ПЭП чаще, чем другие, попадают в грудное молоко. Следующие ПЭП, скорее всего, проходят в грудное молоко в клинически значимых количествах: Примидон, Леветирацетам, и, возможно, Габапентин, Ламотриджин и Топирамат. Валпроат точно проходит в грудное молоко, но неясно, влияет ли он на грудного младенца. Мать должна следить за признаками вялости или сильной сонливости у ее младенца, которые могут быть вызваны ее лекарствами. Необходимо говорить об этом с врачом.

Хирургическое лечение эпилепсии

Хирургические методы для удаления поврежденной ткани мозга могут не подходить для некоторых пациентов с эпилепсией. Цель хирурга - удалить только поврежденную ткань, чтобы предотвратить приступы и избежать удаления здоровой ткани мозга. Цель состоит в том, чтобы устранить или хотя бы уменьшить судорожную активность, при этом не вызывая никаких функциональных недостатков – таких, как ухудшение речи или познавательных способностей.

Хирургические методы и предоперационное планирование для достижения этих целей значительно улучшилось за последние десятилетия в связи с достижениями в области визуализации и мониторинга, новых хирургических методов и лучшего понимания мозга и эпилепсии.

Ряд испытаний с использованием изображений и ЭЭГ поможет определить, нужна ли операция:

МРТ - может идентифицировать ненормальность в ткани головного мозга, которая вызывает плохо контролируемые приступы;
- мониторинг амбулаторного ЭЭГ - предполагает участие в повседневной жизни;
- видео-ЭЭГ-мониторинг - включает в себя поступления в специальный блок в больнице и наблюдения за припадками.

Все эти тесты проводятся, чтобы помочь найти точные ткани мозга, в которых происходят эпилептические припадки.
Расширенные методы визуализации могут иногда дать ценную дополнительную информацию. Они включают функциональную МРТ, ПЭТ или ОФЭКТ.
Если тесты отображения показывают, что более одной области мозга поражены, то могут потребоваться более инвазивные мониторинга мозга, хотя новые тесты - очень точные инструменты. Если такие испытания определят место приступов в мозге, операция возможна. Врач также изучит результаты тестов, чтобы не повредить области мозга, необходимые для выполнения жизненно важных функций.

- Передняя височная лобэктомия. Наиболее распространенной хирургической процедурой для эпилепсии является передняя височная лобэктомия, которая выполняется, когда приступ начинается в области височной доли (хирургия не столь успешна в эпилепсии, если она идет из лобной доли мозга). Передняя височная лобэктомия включает удаление передней части височной доли и небольшие порции гиппокампа (он содержится в височной доле и является частью мозга, которая участвует в обработке памяти), она является частью лимбической системы, которая контролирует эмоции.
Кандидатам на эту операцию, как правило, не помогли ПЭП. Височная хирургия успешно уменьшает или устраняет приступы у 60-80% больных в течение 1-2 лет после операции. Однако пациентам по-прежнему необходимо принимать лекарства после операции, даже если приступы очень редки.

- Лесионэктомия (от lesion – поражение, повреждение; участок ткани со структурой и функцией, нарушенными в результате какого-либо заболевания или ранения) - процедура, которая выполняется для удаления поражений в головном мозге. Мозговые поражения, повреждения или аномальные ткани могут быть вызваны:

Кавернозными ангиомами (аномальными скоплениями кровеносных сосудов);
- низкосортными опухолями головного мозга;
- кортикальной дисплазией (это тип врожденного дефекта, при котором нормальная миграция нервных клеток изменяется).
Лесионэктомия может не подходить для пациентов, у которых эпилепсия была идентифицирована как связанная с определенным поражением и чьи приступы не очень хорошо лечатся лекарствами.

Стимуляция блуждающего нерва (СБН) при эпилепсии

Электрическая стимуляция областей в мозге, которые влияют на возникновение и развитие эпилепсии, может помочь многим пациентам с эпилепсией, в том числе электрическая стимуляция блуждающего нерва. В настоящее время при тяжелой эпилепсии, когда не помогают ПЭП, назначается СБН. Два блуждающих нерва - самые длинные нервы в организме. Они работают на каждой стороне шеи, а затем вниз, от пищевода до желудочно-кишечного тракта. Они влияют на глотание, речь и многие другие функции организма. Они также необходимы для подключения к частям мозга, которые участвуют в судорожных припадках.
Кандидаты на СБН:

Пациенты старше 12 лет;
- пациенты с частичными судорогами, которые не отвечают на лечение;
- не подходящие кандидаты для хирургии.

Накапливаются доказательства, однако, которые показывают, что СБН может быть эффективной и безопасной для многих пациентов всех возрастов и для эпилепсии многих видов. Исследования сообщают, что данная процедура у многих пациентов уменьшает судороги в течение 4 месяцев до 50% и даже более.
Осложнения. СБН не устраняет приступы у большинства пациентов, которые после нее еще и могут стать несколько агрессивными. СБН может вызвать ряд осложнений.

Экспериментальные методы лечения эпилепсии

- Глубокая стимуляция мозга. Исследуемая нейростимуляция (генерация импульсов) – это глубокая стимуляция мозга (ГСМ), нацеленная на таламус (часть мозга, которая больше других производит эпилептические припадки). Первые результаты показали некоторую пользу. Исследователи также изучают другие имплантированные в мозг нервные стимуляционные устройства - такие, как быстродействующий нейростимулятор, который обнаруживает приступы и останавливает их через электрическую стимуляцию мозга. Еще один исследуемый подход - стимуляция тройничных нервов - стимулирует нервы, участвующие в подавлении судорог.

- Стереотаксическая радиохирургия. Сфокусированные пучки излучения способны уничтожить поражения в глубине мозга без необходимости открытой хирургии. Иногда при опухолях головного мозга, а также - височной эпилепсии из-за кавернозных пороков развития используется стереотаксическая радиохирургия. Она может быть использована, когда для пациентов открытый хирургический подход невозможен.

Изменения в образе жизни при эпилепсии

Судороги не могут быть предотвращены путем изменения образа жизни в одиночку, но люди могут изменить модель своего поведения, улучшить свою жизнь и иметь ощущение контроля.
В большинстве случаев нет никакой известной и явной причины эпилептических припадков, но конкретные события или условия могут их вызвать, и эти события следует избегать.

- Плохой сон. Недостаточный или фрагментарный сон может вызывать приступы у многих людей, склонных к эпилепсии. Использование режима сна или другие методы для его улучшения - могут быть полезными.

- Пищевые аллергии. Пищевые аллергии могут провоцировать приступы у детей, которые также имеют головные боли, мигрени, гиперактивное поведение или боли в животе. Родители должны проконсультироваться с аллергологом, если они подозревают продукты или пищевые добавки, которые могут играть роль в таких случаях.

- Алкоголь и курение. Алкоголя и курения следует избегать людям с эпилептическими приступами.

- Видеоигры и ТВ. Больные эпилепсией должны избегать воздействия всяческих мигалок или стробоскопов. Видеоигры, как известно, также могут вызвать приступы у людей с существующей эпилепсией, но, видимо, только тогда, когда они уже чувствительны к мигалкам. Судороги зарегистрированы у людей, которые смотрят мультфильмы с быстро меняющимися цветами и быстрыми вспышками.

- Методы релаксации. Методы релаксации включают: глубокое дыхание, техники медитации и т.д. Нет убедительных доказательств, что благодаря ним всегда уменьшаются судороги (хотя это может быть у некоторых людей), но они могут быть полезны в снижении тревоги у некоторых больных эпилепсией.

- Упражнения. Также при многих видах эпилепсии важны спортивные упражнения, хотя и это для ряда больных иногда может быть проблематичным. Упражнения могут помочь предотвратить увеличение веса. Тем не менее, больные эпилепсией должны обсудить этот вопрос со своим врачом.

- Диетические меры. Все пациенты должны поддерживать здоровую диету, в том числе – с большим количеством цельных зерен, свежих овощей и фруктов. Кроме того, молочные продукты могут быть важны для поддержания уровня кальция.

- Эмоциональная и психологическая поддержка. Многим пациентам с эпилепсией и родителям, чьи дети страдают эпилепсией, может помочь поддержка профессиональных психологов. Эти услуги для такой категории людей, как правило, бесплатны и доступны в большинстве стран и городов.

Прогноз эпилепсии

Пациенты, у которых эпилепсия хорошо контролируется, - как правило, имеют нормальную продолжительность жизни. Тем не менее, долгосрочная выживаемость ниже среднего, если лекарства или операция не в состоянии остановить приступы. Врач должен пояснить пациенту, есть ли у него конкретные факторы риска эпилепсии, и то, какие защитные меры могут быть приняты. Лучшей профилактической мерой является принятие назначенных препаратов. Необходимо поговорить с врачом, если имеются вопросы о побочных эффектах лечения или дозировках. Не рекомендуется вносить какие бы то ни было изменения в свой режим, предварительно не поговорив об этом с врачом.

Влияние эпилепсии на детей

Долгосрочные общие эффекты. Долгосрочные эффекты припадков широко варьируются, в зависимости от причин приступов. Долгосрочная перспектива для детей с идиопатической эпилепсией является очень благоприятной.
Дети, у которых эпилепсия является результатом особых условий (например, травмы головы или неврологического расстройства) имеют более низкие показатели выживаемости, но это чаще всего - из-за основного заболевания, а не из-за эпилепсии.

- Влияние на память и обучение. Последствия влияния судорог на память и обучение меняются в широких пределах и зависят от многих факторов. В целом, чем раньше ребенок имеет судороги и более обширные пострадавшие области мозга, тем хуже результат. Дети, страдающие припадками, которые не очень хорошо контролируются, имеют более высокий риск интеллектуального спада.

- Социальные и поведенческие последствия. Проблемы с обучением и речью, а также эмоциональные и поведенческие расстройства могут произойти у некоторых детей. Пока остается неясным, эти проблемы вызваны эпилепсией и лекарствами против приступов - или являются просто частью судорожных расстройств.

Влияние эпилепсии на взрослых

- Психологическое здоровье. Люди с эпилепсией имеют более высокий риск самоубийств, особенно в первые 6 месяцев после постановки диагноза. Риск самоубийства является самым высоким среди людей, которые имеют эпилепсию и сопровождающее ее психиатрическое заболевание - например, депрессии, тревожные расстройства, шизофрению или хроническое употребление алкоголя. Все противоэпилептические препараты (далее везде ПЭП) могут увеличить риск суицидальных мыслей и поведения.

- Общее состояние здоровья. Общее состояние здоровья пациентов с эпилепсией часто описывается как «плохое» по сравнению с теми, кто ею не страдает. Эпилептики также сообщают о больших: болях, депрессиях, беспокойствах и проблемах со сном. Их общее состояние здоровья сопоставимо с состоянием людей с другими хроническими заболеваниями, включая артрит, проблемы с сердцем, диабет и рак. Лечение может вызвать значительные осложнения - такие, как остеопороз и изменения веса.

- Влияние на сексуальное здоровье. Воздействие на половые функции. Некоторые пациенты, страдающие эпилепсией, имеют сексуальные дисфункции, в том числе эректильную. Эти проблемы могут быть вызваны эмоциональными факторами, лекарствами или изменением уровня гормонов.

- Влияние на репродуктивное здоровье. Гормональные колебания у женщины могут повлиять на ход ее приступов. Эстроген, по-видимому, повышает судорожную активность, а прогестерон ее снижает. Противосудорожные препараты могут снизить эффективность оральных контрацептивов.

- Беременность. Эпилепсия может представлять угрозу как для беременной женщины, так и для ее плода. Некоторые виды ПЭП не следует принимать в течение первого триместра, поскольку они могут вызвать врожденные дефекты. Женщины с эпилепсией, которые думают забеременеть, должны поговорить со своими врачами и заранее планировать изменения в их лечении лекарствами. Они должны узнать о рисках, связанных с эпилепсией и беременностью, и мерах предосторожности, которые необходимо предпринять, чтобы эти риски уменьшить.

При эпилепсии у взрослых необходимости в госпитализации нет ни для подбора терапии, ни для контроля за ее эффективностью. Приступы эпилепсии у взрослых относительно редки – их частота может быть от нескольких раз в месяц до одного или нескольких раз в год. А на фоне лечения они могут происходить еще реже. Поэтому за время пребывания в стационаре, вводя какой-то препарат, невозможно оценить его эффект.

Контрольные анализы или стартовую диагностику, которая включает в себя МРТ, ЭЭГ и анализы крови, можно сделать в течение суток в режиме дневного стационара. Контроль на этапе подбора лечения определяет достаточно частые консультации с врачом. Не всегда они дают необходимость инструментальных дообследований, важно обмениваться информацией, как заработал новый препарат, как он переносится, есть ли урежения приступов, нужно ли фиксировать приступы.

В своем индивидуальном календаре пациенту нужно отмечать две вещи: режим приема препаратов – название и суточную дозировку. Если доза выросла, то с какого числа эта доза была изменена и по каким причинам. Второе – были ли приступы, и с пометками, какие они были, если этих приступов бывает несколько видов.

При подборе терапии у детей необходимость госпитализации возникает гораздо чаще, чем у взрослых, потому что определенные методы лечения проводятся только в стационаре. Например, введение в кетогенную диету, во время которой меняется обменный статус пациента, требует контроля определенных параметров несколько раз в день (состояние кислотно-щелочного баланса в крови), а также в это время может проводиться достаточно резкая отмена препаратов. Все это нужно делать под круглосуточным наблюдением медицинских специалистов с возможностью при необходимости оказать реанимационную помощь.

У детей приступы чаще могут иметь серийный характер, возникать ежедневно и быть десятками раз в день, например, при тяжелых младенческих формах. Подбор терапии в этих случаях лучше проводить в стационаре. Введение гормональной терапии, если оно проводится в иньекционной форме, имеет риск осложнений, и такие методы лечения используются только в госпитальных условиях под круглосуточным наблюдением врачей. В этом случае уже в течение трех-четырех дней можно определить реакцию ребенка на препарат, на его эффективность, а также проконтролировать и купировать возможные нежелательные явления достаточно агрессивного лечения. Поэтому старт терапии, начало подбора нередко начинается в больнице, хотя в определенных ситуациях при обычной противосудорожной терапии диагностика, установление и начало терапии может проводиться амбулаторно.

Состояние, характеризующееся повторными (более двух) эпилептическими приступами, не спровоцированными какими-либо немедленно определяемыми причинами. Эпилептический приступ - клиническое проявление аномального и избыточного разряда нейронов мозга, вызывающего внезапные транзиторные патологические феномены (чувствительные, двигательные, психические, вегетативные симптомы, изменения сознания). Следует помнить, что несколько спровоцированных или обусловленных какими-либо отчетливыми причинами (опухоль мозга, ЧМТ) эпилептических приступов не свидетельствуют о наличии у пациента эпилепсии.

Симптомы эпилепсии

В клинической картине эпилепсии выделяют три периода: иктальный (период приступа), постиктальный (постприступный) и интериктальный (межприступный). В постиктальном периоде возможно полное отсутствие неврологической симптоматики (кроме симптомов заболевания, обусловливающего эпилепсию - черепно-мозговая травма , геморрагический или ишемический инсульт и др.).

Выделяют несколько основных видов ауры, предваряющей сложный парциальный приступ эпилепсии - вегетативную, моторную, психическую, речевую и сенсорную. К наиболее частым симптомам эпилепсии относятся: тошнота , слабость, головокружение, ощущение сдавления в области горла, чувство онемения языка и губ, боли в груди, сонливость, звон и/или шум в ушах, обонятельные пароксизмы, ощущение комка в горле и др. Кроме того, сложные парциальные приступы в большинстве случаев сопровождаются автоматизированными движениями, кажущимися неадекватными. В таких случаях контакт с пациентом затруднен либо невозможен.

Вторично-генерализированный приступ начинается, как правило, внезапно. После нескольких секунд, которые длится аура (у каждого пациента течение ауры уникально), пациент теряет сознание и падает. Падение сопровождается своеобразным криком, который обусловлен спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мышц грудной клетки. Далее наступает тоническая фаза приступа эпилепсии, названная так по типу судорог. Тонические судороги - туловище и конечности вытягиваются в состоянии сильнейшего напряжения, голова запрокидывается и/или поворачивается в сторону, контралатеральную очагу поражения, дыхание задерживается, набухают вены на шее, лицо становится бледным с медленно нарастающим цианозом, челюсти плотно сжаты. Продолжительность тонической фазы приступа - от 15 до 20 секунд. Затем наступает клоническая фаза приступа эпилепсии, сопровождающаяся клоническими судорогами (шумное, хриплое дыхание, пена изо рта). Клоническая фаза продолжается от 2 до 3 минут. Частота судорог постепенно снижается, после чего наступает полное мышечное расслабление, когда пациент не реагирует на раздражители, зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует, защитные и сухожильные рефлексы не вызываются.

Наиболее распространенные типы первично-генерализированных приступов, отличающихся вовлечением в патологический процесс обоих полушарий мозга - тонико-клонические приступы и абсансы . Последние чаще наблюдаются у детей и характеризуются внезапной кратковременной (до 10 секунд) остановкой деятельности ребенка (игры, разговор), ребенок замирает, не реагирует на оклик, а через несколько секунд продолжает прерванную деятельность. Пациенты не осознают и не помнят припадков. Частота абсансов может достигать нескольких десятков в сутки.

Диагностика

Диагностирование эпилепсии должно основываться на данных анамнеза, физикальном обследовании пациента, данных ЭЭГ и нейровизуализации (МРТ и КТ головного мозга). Необходимо определить наличие или отсутствие эпилептических приступов по данным анамнеза, клинического осмотра пациента, результатам лабораторных и инструментальных исследований, а также дифференцировать эпилептические и иные приступы; определить тип эпилептических приступов и форму эпилепсии. Ознакомить пациента с рекомендациями по режиму, оценить необходимость медикаментозной терапии, ее характер и вероятность хирургического лечения. Не смотря на то, что диагностика эпилепсии основывается, прежде всего, на клинических данных, следует помнить, что при отсутствии клинических признаков эпилепсии данный диагноз не может быть поставлен даже при наличии выявленной на ЭЭГ эпилептиформной активности.

Диагностикой эпилепсии занимаются неврологи и эпилептологи . Основным методом обследования пациентов с диагнозом «эпилепсия» является ЭЭГ, которая не имеет противопоказаний. ЭЭГ проводят всем без исключения пациентам в целях выявления эпилептической активности. Чаще других наблюдаются такие варианты эпилептической активности, как острые волны, спайки (пики), комплексы «пик - медленная волна», «острая волна - медленная волна». Современные методы компьютерного анализа ЭЭГ позволяют определить локализацию источника патологической биоэлектрической активности. При проведении ЭЭГ во время приступа эпилептическая активность регистрируется в большинстве случаев, в интериктальном периоде ЭЭГ нормальная у 50% пациентов. На ЭЭГ в сочетании с функциональными пробами (фотостимуляция, гипервентиляция) изменения выявляют в большинстве случаев. Необходимо подчеркнуть, что отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ (с применением функциональных проб или без них) не исключает наличие эпилепсии. В таких случаях проводят повторное обследование либо видеомониторинг проведенной ЭЭГ.

В диагностике эпилепсии наибольшую ценность среди нейровизуализационных методов исследования представляет МРТ головного мозга , проведение которой показано всем пациентам с локальным началом эпилептического припадка. МРТ позволяет выявить заболевания, повлиявшие на провоцированный характер приступов (аневризма, опухоль) либо этиологические факторы эпилепсии (мезиальный темпоральный склероз). Пациентам с диагнозом «фармакорезистетная эпилепсия» в связи с последующим направлением на хирургическое лечение также проводят МРТ для определения локализации поражения ЦНС. В ряде случаев (пациенты преклонного возраста) необходимо проведение дополнительных исследований: биохимический анализ крови, осмотр глазного дна, ЭКГ .

Приступы эпилепсии необходимо дифференцировать с другими пароксизмальными состояниями неэпилептической природы (обмороки , психогенные приступы, вегетативные кризы).

Лечение эпилепсии

Все методы лечения эпилепсии направлены на прекращение приступов, улучшение качества жизни и прекращение приема лекарственных средств (на стадии ремиссии). В 70% случаев адекватное и своевременное лечение приводит к прекращению приступов эпилепсии. Прежде чем назначать противоэпилептические препараты необходимо провести детальное клиническое обследование, проанализировать результаты МРТ и ЭЭГ. Пациент и его семья должны быть проинформированы не только о правилах приема препаратов, но и о возможных побочных эффектах. Показаниями к госпитализации являются: впервые в жизни развившийся эпилептический приступ, эпилептический статус и необходимость хирургического лечения эпилепсии.

Одним из принципов медикаментозного лечения эпилепсии является монотерапия. Препарат назначают в минимальной дозе с последующим ее увеличением до прекращения приступов. В случае недостаточности дозы необходимо проверить регулярность приема препарата и выяснить, достигнута ли максимально переносимая доза. Применение большинства противоэпилептических препаратов требует постоянного мониторинга их концентрации в крови. Лечение прегабалином, леветирацетамом, вальпроевой кислотой начинают с клинически эффективной дозы, при назначении ламотриджина, топирамата, карбамазепина необходимо проводить медленное титрование дозы.

Лечение впервые диагностированной эпилепсии начинают как с традиционных (карбамазепин и вальпроевая кислота), так и с новейших противоэпилептических препаратов (топирамат, окскарбазепин, леветирацетам), зарегистрированных для применения в режиме монотерапии. При выборе между традиционными и новейшими препаратами необходимо принять во внимание индивидуальные особенности пациента (возраст, пол, сопутствующая патология). Для лечения неидентифицированных приступов эпилепсии применяют вальпроевую кислоту. При назначении того или иного противоэпилептического препарата следует стремиться к минимально возможной частоте его приема (до 2 раз/сутки). За счет стабильной концентрации в плазме препараты пролонгированного действия более эффективны. Доза препарата, назначенная пожилому пациенту, создает более высокую концентрацию в крови, чем аналогичная доза препарата, назначенная пациенту молодого возраста, поэтому необходимо начинать лечение с малых доз с последующим их титрованием. Отмену препарата проводят постепенно, учитывая форму эпилепсии, ее прогноз и возможность возобновления приступов.

Фармакорезистентные эпилепсии (продолжающиеся приступы, неэффективность адекватного противоэпилептического лечения) требуют дополнительного обследования пациента для решения вопроса о оперативном лечении . Предоперационное обследование должно включать в себя видео-ЭЭГ регистрацию приступов, получение достоверных данных о локализации, анатомических особенностях и характере распространения эпилептогенной зоны (МРТ). На основе результатов вышеперечисленных исследований определяется характер оперативного вмешательства: хирургическое удаление эпилептогенной ткани мозга (кортикальная топэтомия, лобэктомия, мультилобэктомия); селективная операция (амигдало-гиппокампэктомия при височной эпилепсии); каллозотомия и функциональное стереотаксическое вмешательство ; вагус-стимуляция.

Существуют строгие показания к каждому из вышеперечисленных хирургических вмешательств. Их проведение возможно только в специализированных нейрохирургических клиниках, располагающих соответствующей техникой, и при участии высококвалифицированных специалистов (нейрохирурги, нейрорадиологи, нейропсихологии, нейрофизиологи и др.)

Прогноз и профилактика

Прогноз на трудоспособность при эпилепсии зависит от частоты приступов. На стадии ремиссии, когда приступы возникают все реже и в ночное время, трудоспособность пациента сохраняется (в условиях исключения работы в ночную смену и командировок). Дневные приступы эпилепсии, сопровождающиеся потерей сознания, ограничивают трудоспособность пациента.

Эпилепсия оказывает влияние на все стороны жизни пациента, поэтому является значимой медико-социальной проблемой. Одна из граней этой проблемы - скудость знаний об эпилепсии и связанная с этим стигматизация пациентов, суждения которых о частоте и выраженности психических нарушений , сопровождающих эпилепсию, зачастую необоснованны. Подавляющее большинство пациентов, получающих правильное лечение, ведут обычный образ жизни без приступов.

Профилактика эпилепсии предусматривает возможное предотвращение ЧМТ, интоксикаций и инфекционных заболеваний , предупреждение возможных браков между больными эпилепсией, адекватное снижение температуры у детей с целью предотвращения лихорадки, последствием которой может стать эпилепсия.

Эпилепсия у взрослых – хроническая болезнь нервной системы, заключающаяся в повторяющихся специфических приступах (эпиприпадках). Разновидностей эпиприпадков описано более 40, все они сопровождаются патологической электрической активностью головного мозга. Для постановки достоверного диагноза требуются дополнительные методы исследования, иногда проводимые неоднократно (чтобы «поймать» неправильные электрические разряды). Подбор эффективного противоэпилептического препарата для предотвращения эпиприпадков – задача сложная. Для этого требуется комплексный учет всех составляющих болезни: клинического вида (типа) припадка, частоты приступов, сопутствующих заболеваний, профессиональных особенностей, возраста больного и многого другого. О диагностике и лечении мы поговорим в этой статье.

Беседа с больным и выяснение истории заболевания - важный этап диагностического процесса.

При диагностике эпилепсии используют классификацию эпилепсий и эписиндромов, разработанную еще в 1989 г Международной противоэпилептической лигой. Деление основано на . С этой точки зрения все виды эпилепсии и эписиндромы (как локальные, так и генерализованные) делят на:

• идиопатические – в эту группу относят все эписиндромы с наследственной предрасположенностью. У родственников больного можно выявить подобные клинические симптомы. При этом полное клиническое обследование, применение дополнительных методов исследования не выявляют признаков первичного поражения мозга (т.е. на начало болезни в головном мозге не находят ничего такого, что могло бы спровоцировать эпиприпадок. Вопреки этому эпиприпадки все же появляются);
• симптоматические – сюда относят те ситуации, когда появление эпиприпадков обусловлено повреждением головного мозга или наличием какого-то заболевания в организме в целом. Например, перенесенные ранее тяжелые черепно-мозговые травмы или нейроинфекции, нарушения обмена веществ;
• криптогенные – в эту группу относят те эписиндромы, которые, вероятно, являются симптоматическими, но обнаружить их причину с помощью современных диагностических методов не удалось. Криптогенная эпилепсия – диагноз, побуждающий к дальнейшему поиску причины болезни.

Почему же причина так важна? Потому что лечебная тактика кардинальным образом зависит от нее. Если причина эпилепсии известна, то, по возможности, ее следует устранить. Иногда только ликвидация фактора, вызвавшего эписиндром, может уменьшить частоту приступов или даже свести их на нет. Когда причина остается неизвестной, при назначении лечения опираются на тип (локальный или генерализованный), возникший у данного больного.

Для установления типа эпиприпадков врач должен тщательно собрать анамнез заболевания. Важны даже самые мелкие детали. Предчувствовал ли больной припадок? Какие ощущения он испытывал во время и после припадка? Что, по мнению больного, спровоцировало припадок? Как часто случаются подобные состояния? И многое другое следует узнать врачу. Поскольку при большей части припадков больной не может вспомнить свои ощущения, подспорьем могут стать сведения родственников, сослуживцев, присутствовавших при развитии эпиприступа.

После выяснения жалоб и данных анамнеза заболевания проводится неврологический осмотр. При этом для эпилепсии характерна интересная особенность: в большинстве случаев в начале заболевания невропатолог не находит никаких грубых неврологических изменений. Это, как ни странно, служит маленьким доказательством в пользу диагноза эпилепсии.

Для точного установления характера припадка, исключения других заболеваний, напоминающих эпиприступы (например, обмороков, истерических припадков), и выбора препарата для лечения больному проводят дополнительные методы исследования.

Дополнительные методы исследования

Электроэнцефалография помогает врачу выявить специфическую эпилептическую активность мозга.

Самым информативным и нужным методом исследования при эпилепсии является электроэнцефалография (ЭЭГ) . Это метод регистрации электрической активности мозга, совершенно безвредный и безболезненный. Его применяют для того, чтобы ответить на вопрос: есть ли эпилептическая активность в головном мозге? Заключается метод в следующем: больному на голову надевают своеобразную шапку-сетку (шлем), содержащую электроды. В течении минимум 20 минут производится запись электрических импульсов с поверхности кожи головы. При этом в процессе записи используют различные пробы: с открыванием и закрыванием глаз, со зрительной, звуковой стимуляцией, пробу с глубоким и частым дыханием. Пробы помогают спровоцировать патологическую электрическую активность мозга при наличии эпилепсии. При недостаточной информативности обычной методики проведения ЭЭГ ее проводят после депривации сна (после лишения сна в течение суток), применяют ЭЭГ во сне, видеомониторинг ЭЭГ. Последние два вида ЭЭГ проводятся в стационаре.

При эпилепсии на электроэнцефалограмме регистрируется специфическая эпилептическая активность в определенных зонах мозга в виде пиков (спайков), острых волн, комплексов пик-волна, полипиков. Для каждого типа припадков, генерализованных и парциальных, характерны свои специфические изменения. Т.е. ЭЭГ позволяет уточнить тип эпиприступов, место их возникновения.

В 50% случаев у больных с эпилепсией регистрируется нормальная электроэнцефалограмма. Отсутствие патологических изменений после однократного проведения ЭЭГ еще не свидетельствует об отсутствии эписиндрома у больного. Иногда эпиактивность удается зарегистрировать только во время записи ЭЭГ в течение суток (для этой цели и используется видеомониторинг ЭЭГ).