Искусство родовспоможения, или акушерство, имеет древние истоки. Мы предлагаем читателю совершить небольшой экскурс в историю. Возможно, многое в акушерстве прошлого покажется безнадежно устаревшим. Но не стоит забывать о том, что новое - это зачастую хорошо забытое старое...
Современная поза для родов (в положении лежа) впервые была использована во Франции в XVII веке. Считается, что все началось с Луи XIV, который хотел, спрятавшись за занавеской, увидеть рождение ребенка у одной из любовниц, для чего женщину во время родов положили на спину.
А если вспомнить всю историю человечества, то до XIX века женщины в Голландии, например, рожали на специальных акушерских стульях. Их прототипом было родоразрешение на коленях, что в XVI-XVII веках часто практиковалось в Европе. В Голландии женщин, на коленях у которых разрешалась роженица, называли «живыми акушерскими стульями». В Америке практиковалось положение роженицы на боку во втором периоде родов. Во многих странах (например, в Средней Азии) живы предания о родоразрешении женщин на корточках. А у ацтеков богиня деторождения изображена в виде женщины, сидящей на корточках, с родившейся и находящейся между ногами головкой младенца.
Первобытно-общинный строй
Можно предполагать, что в период матриархата посильная помощь роженице оказывалась женщиной, старшей в семье. Не исключено, что в то далекое время женщина рожала и без всякой помощи, сама перекусывала пуповину, как это делают животные. Подтверждением могут служить быт и нравы некоторых туземных племен Бразилии, где до сегодняшнего дня женщины рожают именно так. Приручение диких животных и переход к пастушеству привели к доминирующему положению в семье мужчины - матриархат сменился патриархатом. При постоянном общении с животными пастуху приходилось оказывать помощь животным в случае тяжелых родов. Опыт лечения животных со временем был перенесен и на людей.
Есть мнение, что первобытные врачеватели умели даже проводить операции. Вот как описывает один из путешественников кесарево сечение, которое он наблюдал в семье аборигенов Центральной Африки (некоторые тамошние племена до сих пор живут по законам первобытнообщинного строя): «20-летняя женщина, первороженица, совершенно нагая, лежала на несколько наклоненной доске, изголовье которой упиралось в стену хижины. Под влиянием бананового вина она находилась в полусонном состоянии. К своему ложу она была привязана тремя повязками. Оператор с ножом в руках стоял с левой стороны, один из его помощников держал ноги в коленях, другой фиксировал нижнюю часть живота. Вымыв свои руки и нижнюю часть живота оперируемой сначала банановым вином, а затем водою, оператор, издав громкий крик, который подхватила собравшаяся вокруг хижины толпа, провел по средней линии живота разрез от лобкового сочленения почти до самого пупка. Этим разрезом он рассек как брюшную стенку, так и самую матку; один ассистент с большим искусством прижег раскаленным железом кровоточащие места, другой раздвинул края раны, чтобы дать хирургу возможность извлечь из полости матки ребенка. Удалив через разрез отделившуюся тем временем плаценту и образовавшиеся свертки крови, оператор при содействии своих помощников подвинул больную к краю операционного стола и повернул ее на бок таким образом, чтобы из брюшной полости могла вытечь вся жидкость. Только после всего этого были соединены края раны при помощи семи тонких хорошо отполированных гвоздиков. Последние были обмотаны крепкими нитями. На рану была наложена паста, которая была приготовлена тщательным разжевыванием двух каких-то корешков и выплевываний получившейся пульпы в горшок; поверх пасты был наложен нагретый банановый лист и все это укреплено при помощи своего рода бандажа».
Рабовладельческий строй
Известными в настоящее время памятниками медицинской литературы той эпохи являются различные египетские папирусы, в том числе «гинекологический папирус» из Кахуна (XXX векдо н. э.), китайские иероглифические рукописи (XXVII век до н. э.), вавилонские клинописные записи (XXII век до н. э.), индийская книга «Аюр-веда» («Знание жизни») в нескольких редакциях (IX-III века до н. э.).
На фоне общего развития человеческого общества, в связи с развитием наук и общей медицины, получает дальнейшее развитие и акушерство. Впервые возникают вопросы о причине трудных родов, появляются рациональные приемы родоразрешения.
У разных народов древнего мира познания в акушерстве были различными. Так, у египтян, евреев и китайцев акушерская помощь находилась всецело в руках женщин (повитух). С древних времен у китайцев сохранялась традиция проводить роды в сидячем положении. У древних египтян существовало особое сословие женщин, помогавших роженицам. Чтобы узнать, беременна ли женщина, ей давали напиток, приготовленный из особой травы (бу-ду-ду-ка) и молока женщины, родившей мальчика. Если напиток вызывал рвоту, предполагалась беременность, в противном случае беременность отсутствовала. Своеобразным методом определялся и пол будущего ребенка. Для этого брали зерна ячменя и пшеницы, смачивали их мочой беременной женщины и следили за прорастанием. Если первой прорастала пшеница, то предсказывали, что будет девочка, если ячмень - мальчик. Египетским врачам были известны некоторые женские болезни: неправильные менструации, опущение стенок влагалища, выпадение матки.
В Китае при оказании помощи роженице повитухи часто пользовались амулетами и особыми манипуляциями, но некоторые применяли и акушерские инструменты, точные сведения о которых до нас не дошли.
Акушерские познания древних евреев мало чем отличались от познаний египтян и китайцев. Известно, что для определения беременности они заставляли женщину ходить по мягкой почве: если оставался глубокий след, значит, беременность существовала.
В Древней Индии особого сословия повитух не было - помощь роженице могла оказать любая опытная в этом деле женщина; в случаях тяжелых родов акушерка обращалась за помощью к врачу-мужчине. В силу ли этого, либо по каким-то другим причинам акушерские познания у врачей Индии были большими, чем у египтян, китайцев и евреев. Судя по дошедшим до нас литературным источникам, врачи Индии положили начало изучению акушерства и первыми предложили рациональные приемы помощи при родах. Так, Сушрута впервые упоминает о неправильных положениях плода, при которых он рекомендует производить поворот на ножку и на головку.
Древняя Греция
Греческие врачи практиковали по всем специальностям, акушерская помощь ими оказывалась только в случаях тяжелых родов. Им были известны некоторые хирургические методы родоразрешения, они знали о кесаревом сечении, которое на живых в то время не производилось. Об этой операции на мертвой женщине с целью извлечения живого ребенка повествует и древнегреческий миф о рождении самого бога медицины Асклепия, который был извлечен из трупа матери своим отцом Аполлоном.
Оказанием помощи в родах в Древней Греции занимались исключительно женщины, которых греки называли «перерезывателями пуповины» («omphalotomoi»). Если роды бывали трудные и акушерка (повитуха) видела, что самостоятельно помощь оказать не может, она обращалась, как это было и в Индии, к врачу-мужчине.
Деятельность греческих акушерок была довольно разнообразной: они не только оказывали помощь при родах и в послеродовом периоде, но и занимались прерыванием беременности. В Древней Греции прерывание беременности на ранних сроках не преследовалось. Эту операцию до- пускал знаменитый древнегреческий философ и естествоиспытатель Аристотель, считая, что в ранний период развития беременности плод еще не имеет сознания. Какими средствами производился аборт - неизвестно.
Если по каким-то причинам роды должны были быть негласными, акушерки производили родоразрешение у себя на дому (естественно, это стоило очень дорого). В родоразрешении на дому у акушерки можно видеть прообраз родильного дома. Акушерки того времени обладали уже значительными знаниями. Так, беременность они определяли по ряду объективных признаков: отсутствие месячных, отсутствие аппетита, слюнотечение, тошнота, рвота, появление желтых пятен на лице. Но наряду с этим они прибегали и к довольно нелепым средствам: перед глазами женщины растирали красный камень, если пыль попадала в глаза, женщина считалась беременной, в противном случае беременность отрицалась. Пол плода пытались определить по наклонению сосков беременной: наклонение их вниз указывало на беременность девочкой, подъем кверху - мальчиком.
Древний Рим
У римлян существовали религиозные культы с поклонением богам, заимствованным у древних греков. Так, греческий бог-врачеватель Асклепий переносится в Рим под именем Эскулапа - бога медицины; появляется богиня лихорадки, богиня менструации Флюония, богиня матки - Утерина и богини деторождения - Диана, Ки-бела, Юнона и Мена. Больше того, специализация «божественной» акушерской помощи у римлян достигла особенного развития. Так, каждое положение плода в матке имело свою богиню: рождением плода вперед головкой ведала Проза, а родами при ножном и ягодичном предлежаниях (когда первыми рождаются ножки или ягодички), а также при поперечных положениях - Постверта. Дети, родившиеся вперед ножками, получали имя Агриппы. Во всех случаях родов акушерка должна была совершать различные приношения соответствующей богине.
Из врачей Древнего Рима в истории медицины сохранились особенно известные имена: римлянин Цельс и греки Филумен, Соран и Гален. Оказанием помощи в родах в Риме, как и в Греции, занимались преимущественно женщины-акушерки (повитухи). Врач приглашался только в случаях патологических родов, когда акушерка видела, что сама она справиться не может. Среди женщин-акушерок были и выдающиеся, оставившие в истории след своей деятельности. К таким относилась Аспазия (II век н. э.), носившая звание врача. Свои теоретические и практические познания она изложила в книге, дошедшей до нашего времени. В ней Аспазия осветила ряд вопросов, в частности о гигиене беременности, об уходе за больной при выкидыше, об исправлении смещенной матки, о расширении вен наружных половых органов, о кандиломах, грыжах. В книге изложены показания и методы обследования матки и влагалища путем пальпации и с применением влагалищного зеркала.
Средние века
Медицина в этот период была под сильным влиянием религии, поэтому развивалась довольно слабо. Церковь насаждала совершенно фантастические идеи вроде догмата «о непорочном зачатии». Всякие критические высказывания по поводу подобных взглядов со стороны ученых и врачей вызывали их преследование, изгнание из родной страны и пытки инквизиции. Вполне понятно, что подобное положение гибельно сказывалось на развитии акушерской науки. И все же медицина продолжала развиваться. Так, в Византии в IX веке впервые была основана высшая школа, в которой изучались научные дисциплины, в том числе медицина. История сохранила нам имена византийских врачей Орибазия, Павла (из Эгины) и других, которые продолжали развивать наследие своих предшественников.
Центрами высшего образования, в том числе и медицинского, были университеты, начавшие появляться с XI века. Учащихся в университетах было очень немного. Основой всех наук являлось богословие. Господствующей формой идеологии в то время была религия, пронизывавшая все преподавание, которое исходило из того положения, что все возможные знания уже преподаны в Священном Писании.
Однако, хотя в раннем и среднем периодах феодализма (с V по X век и с XI по XV век) религия и схоластика являлись тормозом в развитии науки, среди врачей находились такие, которые не только учились по книгам Гиппократа, Сорана, Цельса, Павла, но и продолжали изучение природы и ее явлений. И все же акушерство оставалось на очень низкой ступени развития. Занятие акушерством в средние века считалось низким и неприличным для врачей-мужчин. Родоразрешением по-прежнему занимались бабки повитухи. Только в самых тяжелых случаях, когда роженице и плоду угрожала смерть, повитухи призывали на помощь мужчину-хирурга, который чаще всего применял плодоразрушающую операцию. К тому же хирурга приглашали не к каждой роженице, а преимущественно к женщинам состоятельным. Остальные удовлетворялись помощью «бабки» и вместо действительной акушерской помощи получали от них наговоренную воду либо амулет. Не приходится удивляться, что при такой помощи при несоблюдении элементарных требований гигиены смертность в родах и в послеродовом периоде была очень высокой. Исправление неправильного положения плода путем поворота - это великое достижение древности - было забыто или не использовалось большинством врачей.
Эпоха Возрождения
В то время как католическая церковь феодального периода была величайшим тормозом на пути прогресса, буржуазия периода зарождения капитализма была особенно заинтересована в развитии наук, в частности естествознания. Новое направление в медицине появилось в трудах Парацельса, Везалия и др. Новаторы прогрессивного течения стремились развивать медицинскую науку на основе опыта и наблюдения. Так, один из крупнейших врачей-реформаторов эпохи Возрождения Парацельс (1493-1541) отверг учение древних о четырех соках человеческого тела, считая, что процессы, происходящие в организме, являются процессами химическими. Великий анатом Везалий (1514-1564) впервые правильно описал строение матки женщины. Другой знаменитый анатом итальянец Габриель Фаллопий (1532-1562) подробно описал маточные трубы, получившие его имя (фаллопиевы трубы).
В этот период стала бурно развиваться анатомия. Это привело к большому числу открытий также в области гинекологии. Следует перечислить ученых, которые внесли значительный вклад в развитие гинекологии и акушерства. Римский профессор анатомии Евстахий (1510-1574) очень точно описал строение женских половых органов, основываясь на массовом вскрытии трупов в госпиталях. Аранций (1530-1589), ученик Везалия, вскрывая трупы беременных женщин, описал развитие человеческого плода, его связь с матерью. Одну из основных причин трудных родов он видел в патологии женского таза. Боталло (1530-1600) описал кровоснабжение плода. Амбруаз Паре (1517-1590) - знаменитый французский хирург и акушер - восстановил и усовершенствовал забытый способ поворота плода на ножку, применяемый при поперечном положении плода. Он рекомендовал использовать быстрое освобождение матки от содержимого для остановки маточного кровотечения, им же впервые был изобретен молокоотсос. Немецкий хирург Траутман одним из первых успешно провел кесарево сечение на живой роженице в 1610 году.
В XVI веке появились первые атласы-пособия для акушерок. Бурно развивающиеся наука и медицина этого периода позволяли проводить достаточно сложные полостные и гинекологические операции. Были предложены оригинальные методы удаления абсцессов из полости малого таза, восстановительная операция, производимая при выпадении матки. Под это влияние попало также и акушерство. Впервые Чемберленом (Шамберленом), а позже - Гейстером было предложено использование акушерских щипцов при сложных родах. Изучались такие анатомические понятия, как размеры таза, что позволяло в последующем более или менее точно предсказать течение родов и, соответственно, быть готовым к возможным осложнениям. Изобретение Левенгуком микроскопа позволило более детально изучить микростроение женских половых органов, на основе которых стали складываться начальные представления о функции различных отделов репродуктивного тракта.
Развитие акушерства в России
Акушерство на Руси зародилось в период родового строя у древних славян, о быте которых имеются весьма скудные сведения. Если медицинскую помощь в то время оказывал знахарь, которого называли «балий» или «ведун», то в области акушерской помощи такой фигурой следует считать бабку-повитуху. Опыт повивальных бабок переходил из поколения в поколение. Акушерская техника была своя в каждой местности и даже у каждой бабки-повитухи. Кроме того, бабка-повитуха не только принимала роды, но и была необходимой помощницей в крестьянском хозяйстве, защитницей и охранительницей матери и ребенка. Жизнь матери и ребенка находились в прямой зависимости от ее таланта, интуиции и опыта. Государство не принимало никакого участия в организации акушерской помощи.
В течение сотен лет в практике русского народного акушерства накопился ряд полезных приемов и манипуляций, вошедших отчасти в научное акушерство; в то же время применялись бесполезные и нередко опасные приемы, с которыми впоследствии научное акушерство повело усиленную борьбу.
Во время родов роженицу окружали только женщины: бабка-повитуха, мать, сестра. Мужчины же никогда не вмешивались в процесс родов. Задачи повивальных бабок, помимо первого ухода за младенцем, заключались в исполнении с давних времен установленных обычаев, поверий, заговоров. Так, чтобы «развязались» роды, повитуха расплетала роженице косы, развязывала на одежде все узелки, ходила с роженицей до полного изнеможения последней, подвешивала ее за руки, встряхивала, разминала ей живот. При этом чем более бабка-повитуха знала подобных приемов, якобы ускоряющих роды, тем более опытной и знающей она считалась.
Только Петр I издал законы, касающиеся деятельности бабок-повитух, которые до этого не подвергались никакому контролю. В 1704 году был издан указ, запрещавший под страхом смертной казни убивать родившихся уродов, что практиковалось повитухами и не противоречило установившимся в народе взглядам.
Для увеличения народонаселения несколько позже Петр I организовал первые убежища для новорожденных, от которых матери по различным причинам хотели избавиться. Эти убежища явились прототипом будущих воспитательных домов.
В 1771 году при воспитательном доме в Петербурге был основан Родильный госпиталь для бедных рожениц на 20 кроватей. Деньги на постройку этого первого крупного родильного дома пожертвовал заводчик Порфирий Демидов. Родильный госпиталь и Повивальное училище были объединены в единое Родовспомогательное заведение, в котором действовали отделения для бедных рожениц, для незаконно рождающих, а также «секретное отделение» для подследственных, сифилитичек и др.
Среди русских акушеров и гинекологов было много видных ученых, возглавляющих многочисленные научные школы, которые получили признание как у нас, так и за рубежом. Однако в России было всего 12 акушерских кафедр. Огромная территория страны, за исключением крупных городов, оставалась без квалифицированной акушерско-гинекологической помощи; подавляющее число родов происходило вне медицинских учреждений и даже вне медицинского наблюдения, и потребность в такой помощи удовлетворялась лишь в ничтожной степени.
Так, в 1903 году 98% женщин в России рожали без всякой акушерской помощи. Но даже в таких крупных городах, как Санкт-Петербург, несмотря на то что к концу XIX века в городе было уже достаточное количество родильных домов и врачей, обеспеченные женщины предпочитали рожать дома, хотя и под наблюдением акушерок. Городские и районные родильные дома были предназначены в основном для бедноты. Только после революции 1917 года родильные дома стали основным местом родов. Безусловно, то, что широкие массы получили доступ к медицинской помощи, спасло жизни многих женщин.
В вопросе организации акушерского образования в России особенно большую роль следует отвести П. 3. Кондоиди (1710-1760). Он первый организовал преподавание акушерства в России и правильно оценил всю важность организации акушерской помощи населению, дал подробную и точную инструкцию для теоретического и практического преподавания, установил точные сроки обучения и производства экзаменов. Весь курс обучения укладывался в 6 лет. По истечении первых 3 лет обучения разрешалась самостоятельная практика, но под наблюдением опытной бабки. Предполагалось, что школы обеспечат кадрами акушерок не только крупные города, но и всю страну.
Из-за недостатка ассигнований «бабичьи» школы в Петербурге и Москве были открыты только в 1757 году, когда правительство нашло возможным отпускать на «бабичье дело» по 3000 рублей ежегодно каждой из этих школ. При наборе учениц в школы встретились большие трудности. Когда на основании утвержденного Сенатом указа была произведена регистрация проживающих в Петербурге и Москве бабок, то их оказалось в Петербурге 11, а в Москве - 4. Кроме того, в Петербурге было 3 и в Москве - 1 бабка, которые могли практиковать только под надзором более опытной. Таким образом, на два крупных столичных города Российской империи оказалось всего 19 женщин, имеющих ту или иную акушерскую квалификацию. Но все же школы начали свою работу. Многие родильницы, среди которых практиковали ученицы, были так бедны, что не в состоянии были платить за самые необходимые лекарства. П.З. Кондоиди нашел разрешение и этого вопроса. По его представлению в 1759 году Сенат принял решение, чтобы по рецептам акушеров из столичных аптек отпускались бесплатно для неимущих родильниц и новорожденных младенцев необходимые лекарства и вещи за счет остаточных сумм, определенных Сенатом для «бабичьего дела».
Самым выдающимся представителем русского акушерства является Н. М. Амбодик-Максимович (1744-1812), заслуженно названный «отцом русского акушерства». Н. М. Амбодик был ученым-энциклопедистом. Ему принадлежит заслуга создания медицинской русской терминологии. Он был автором нескольких словарей (хирургического, анатомо-физиологического и ботанического). Им было написано первое оригинальное русское руководство по акушерству в б частях с превосходным атласом «Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле». Это было лучшее пособие до середины XIX столетия. В нем Н. М. Амбодик подробно осветил все вопросы акушерства на современном ему уровне знаний, а также коснулся некоторых элементов гинекологии (анатомии, физиологии, патологии женского организма и гигиены женщины).
Родзал в... бане
Русская баня была неотъемлемой составной частью быта. Там часто и принимали роды. Народные врачеватели высоко ценили целебную силу бани, ее благотворное влияние на человека, связанное с обильным потоотделением, способствующим удалению через кожу различных вредных веществ. К тому же баня являлась стерильным пространством с бактериологической точки зрения. Кроме того, это было отдельное помещение, в отличие от других, переполненных, в которых жили большие семьи. Важно было и то, что в бане было достаточное количество теплой воды. Все это создавало хорошие условия не только для роженицы, но и для новорожденного.
Консультант: Елена Андреева. Врач акушер-гинеколог 1-й категории, медико-генетический центр, г. Гомель
Слишком много женщин испытали неприятные чувства при осмотре и считают, что он обязательно должен сопровождаться болью.
Безболезненный осмотр требует следующих условий.
- Если женщина идет на первый осмотр, ей нужно заранее все объяснить подробно и поэтапно, показав, если нужно, прямо на теле, чтобы она точно знала, откуда берут клетки для мазка и где находятся матка и яичники.
- Пациентке нужно показать все инструменты, которые будут использованы, включая зеркало-расширитель и щеточку или тампон, которыми берут клетки для мазка.
- Заботливый врач понимает, как чувствительны некоторые женщины и как они боятся первого осмотра, особенно если ноги у них уложены на металлические подставки (на них нужно положить мягкие прокладки).
- Во время осмотра врач должен подробно объяснять все, что он делает и что собирается делать. Вы должны иметь возможность увидеть осмотр в зеркало, если хотите. Например, врач должен предупредить, когда собирается вставить зеркало, когда вы почувствуете давление, что он осматривает сейчас, что он трогает и проверяет, когда берет мазок, когда проверяет, нет ли фиброза, когда удалит зеркало.
- Вы должны знать, что можете попросить врача остановиться в любое время и ваша просьба должна быть учтена. Когда я осматриваю пациентку, которая очень беспокоится, я говорю ей, что она как будто находится на водительском сиденье и может в любой момент остановить машину.
- Вы должны иметь возможность попросить кого-то, кто может вас поддержать, быть с вами во время осмотра, если хотите, чтобы кто-то подержал вас за руку, задавал вам вопросы или просто стоял рядом.
- Врач должен использовать самое маленькое зеркало, которое позволяет хорошо видеть шейку матки и влагалище.
- Зеркало должно быть теплым. Некоторые врачи нагревают их перед применением в теплой воде.
- После взятия мазка зеркало удаляют, врач исследует матку и яичники, вставив один или два пальца во влагалище и продвигая их до шейки матки,в те? же время нажимая другой рукой на низ живота, начиная от пупка. При этом матка, яичники, ткани, которые их окружают, ощущаются под руками врача. Врач по-прежнему должен сообщать пациентке, что он делает и наблюдает. Если матку легко прощупать через стенку живота, я спрашиваю, хочет-ли пациентка, чтобы я ей показала, где находится ее матка относительно лобковой кости. Многих женщин с фиброзом.очень успокаивает то, что они сами могут прощупать матку и понять, растет ли она, остается прежней или уменьшается (не все фибромы локализованы таким образом, что женщина может их прощупать через стенку живота).
- После первых двух этапов бимануального обследования (двумя руками) третий этап - ректо-вагинальный осмотр. При этом врач вводит указательный палец во влагалище, а средний палец - в прямую кишку. Таким образом удается обследовать всю область позади матки. Во время этой части осмотра я нередко выявляла кисты яичника и аномалии прямой кишки, которые иначе обнаружить бы не удалось.
- Найдя аномалию, например новый фиброз или кисту яичника, я рисую для пациентки изображение этой аномалии или показываю изображение похожей чужой аномалии. Эта информация всегда полезна, потому что она позволяет видеть перспективу. Некоторые женщины могут вообразить себе нечто гораздо более страшное, чем то, что у них есть в действительности.
- У некоторых женщин мускулатура малого таза постоянно напряжена. Они должны научиться расслаблять ее, чтобы дать возможность ввести маленькое зеркало-расширитель или палец для обследования влагалища. В противном случае они сами создают порочный круг хронических болей, который заставляет мускулы сжиматься вокруг даже самого маленького зеркала, причиняя боль.
Если женщина с подобными проблемами научится по своей воле контролировать напряжение и расслабление мускулов, введение инструмента или пальца при осмотре не будет вызывать у нее стресса.
Многие женщины практикуются дома расслаблять мускулатуру малого таза, иногда вводя палец во влагалище, принимая ванну или обучаясь медленно вводить тампон.
Беременность - это самое яркое и долгожданное событие в жизни каждой женщины. В это время хочется наслаждаться каждой минутой, проведенной с будущим ребенком. Новые ощущения присутствия в животе кого-то, первое шевеление малыша - это все не забывается, а запоминается на всю жизнь. Но ожидание маленького чуда может омрачить плохое самочувствие мамочки, поэтому, чтобы предотвратить плохие последствия, необходимо проводить систематический осмотр беременной, а именно влагалищное исследование, которое поможет следить за состоянием ребенка и его развитием.
Независимо от причин недомоганий при беременности существует специальный порядок осмотра женщин, которые поступают в роддом с жалобами на кровотечение, болевые ощущения в области живота, общее недомогание и прочие нюансы. В данной статье мы подробно изучим все этапы проведения обследований и выясним, для чего они нужны.
Пальпация матки
Пальпация необходима для определения состояния матки, например, чтобы выяснить, находится ли она в тонусе. Подобное влагалищное исследование просто незаменимо при определении высоты стояния и формы дна матки. Пациентку кладут на спину, врач располагается лицом к женщине и начинает осмотр. Чтобы процесс пальпации был менее болезненным, женщине нужно расслабиться.
Врач обязательно должен надеть перчатки латексные для гигиены. Аккуратно раздвигая половые губы, врач вводит во влагалище два пальца. Первый поднимает высоко кверху, четвертый и пятый прижимает к ладони, тем самым делая упор на промежность. Этим действиями специалист получает информацию о:
- состоянии внутренних мышц таза;
- стенках влагалища;
- его сводах;
- длине, форме влагалища;
- закрытии/открытии наружного зева.
В каких случаях необходимо проводить осмотр
Влагалищное исследование необходимо проводить, если обнаруживается:
- кровотечение;
- задержка плода при рождении;
- неясность предлежания плода;
- опасность выпадения пуповины во время отхождения вод;
- длительное время изгнания плода;
- необходимость проведения операции;
- эклампсия;
- болезненные схватки;
- признаки преждевременной отслойки;
- прерывистое сердцебиение плода.
Что делает врач перед исследованием
- Подготавливает все необходимое оборудование и материалы для проведения процедуры.
- Если у вас исследование цитологического характера, то специалист сначала расскажет, в чем оно заключается и какие результаты можно получить от его проведения.
- Перед процедурой доктор может попросить опорожнить мочевой пузырь.
- Далее вам придется раздеться полностью ниже пояса и разместиться на
Как проходит обследование
Техника влагалищного исследования имеет свои этапы проведения. Акушерка надевает стерильную маску на лицо, обрабатывает руки специальным антибактериальным раствором и надевает перчатки латексные. После этого она начинает подготовку к осмотру половых органов пациентки. Для этого обмывают внутреннюю часть бедер и сами половые органы 2% раствором лизола и высушивают всю обрабатываемую поверхность бумажными салфетками.
Далее акушерка смазывает настойкой йода (5%) потом снимает перчатки, обмывает руки спиртовым раствором и, когда они полностью высохнут, она смазывает йодом правую руку. Далее гинеколог левой рукой раздвигает половые губы, а два пальца правой вводит глубоко внутрь влагалища, не касаясь кожи промежности. Процедура, мягко говоря, не из приятных, но она очень важна, так как благодаря ей можно получить ценную информацию о состоянии здоровья матери и ребенка.
Что дает такой осмотр
Влагалищное исследование шейки матки позволяет врачу определить:
- внутреннее состояние влагалища (нет ли перегородок, расширенных вен, рубцов и опухолей);
- одинаков ли размер обеих половин малого таза, нет ли на стенках выступов или других изменений, которые будут препятствовать выходу плода;
- матки, а именно ее величина, наличие разрывов и рубцов, выявление раковой опухоли, степень раскрытия шейки;
- состояние плодного пузыря;
- состояние головки плода (размер, плотность костей, подвижность).
Хочется заметить, что такое влагалищное обследование производят исключительно только в конце беременности. При сильных кровотечениях от такого осмотра следует отказаться, так как он способен увеличить потерю крови и привести к необходимости проведения хирургического вмешательства. При отсутствии определенных показаний к срочному разрешению родов лучше соблюдать проводить назначенное лечение, направленное на уменьшение кровотечения.
Как происходит двуручное исследование матки
Бимануальное влагалищное исследование проходит несколько иначе, чем предыдущее. После пальпации внутренней части матки доктор переходит к двуручному методу исследования. Левой рукой (пальцами) он потихоньку придавливает брюшную часть по направлению к малому тазу навстречу правой руке, находящейся внутри влагалища. Соприкасаясь пальцами обеих рук, доктор пальпирует внутреннюю часть матки и определяет ее расположение, форму, а также размер и консистенцию. После этого он приступает к непосредственному исследованию труб матки и яичников. Для этого врач пальцы обеих рук перемещает от одного угла матки к боковым частям таза. Для выявления вместимости и конфигурации таза специалист исследует внутреннюю часть костей, боковых стенок, а также симфиз.
УЗИ беременной
На сегодняшний день УЗИ является самым безопасным и результативным методом исследования малыша. Такую процедуру проводят несколько раз, но все зависит от течения беременности. Это влагалищное исследование позволяет определить не только пол ребенка, но и его физическое развитие (нет ли пороков развития головного мозга, черепа или передней брюшной стенки).
Существуют некие показатели, по которым могут назначить внеплановое УЗИ:
- беременность появилась при помощи ЭКО;
- неизвестна дата последней менструации;
- у пациентки появились кровянистые выделения;
- произошел самопроизвольный выкидыш;
- возникли болевые ощущения внизу живота;
- когда-то была внематочная беременность.
Осмотр шейки матки в зеркалах
Акушер вводит закрытые створки зеркала внутрь влагалища, держа ручку немного в сторону. Когда инструмент будет наполовину введен, специалист повернет его таким образом, чтобы ручка перевернулась вниз. Затем он осторожно откроет створки своего зеркала, чтобы рассмотреть шейку матки. Будьте готовы к неприятным ощущениям, так как этого не избежать. Можно немного облегчить свои «мучения», если расслабиться и позволить доктору сделать все быстро.
Специалист аккуратно будет перемещать зеркало, чтобы осмотреть полностью состояние влагалища. При исследовании шейки матки врач обращает внимание на ее форму (она должна быть круглой), цвет и гладкость. Небольшие кисты желтого цвета, гиперемия около наружного зева и прозрачные выделения считаются нормой, но если у вас выявили какие-то нарушения, то здесь потребуется лечение.
Что нам дает осмотр через зеркала
Такое влагалищное исследование беременной позволяет выявить многие патологии, например:
- симптомы вагинита (когда у женщины из половых органов выходят которые еще называют молочницей);
- язвы;
- эрозии;
- герпес половых органов;
- кровоточивость матки;
- цервицит;
- рак шейки матки.
Согласитесь, что такое проведение влагалищного исследования необходимо, так как с помощью него можно с начальной стадии выявить заболевание и устранить его без особых проблем для здоровья. Помимо всего прочего, вы сможете посмотреть на своего будущего малыша и даже узнать его половую принадлежность.
Подведем итоги
Итак, если вдруг вы обнаружили у себя кровянистые выделения во время беременности или почувствовали боли в области живота, рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу за медицинской помощью. Он проведет все необходимые исследования и выявит проблему, которая вас беспокоит.
Самостоятельно пытаться себе помочь не стоит, так как это может привести к неприятным последствиям и даже потере ребенка. Даже если вам рекомендации дают ваши бабушки их хороших побуждений, никого не слушайте, а направляйтесь сразу в больницу. Ведь только опытный врач сможет поставить диагноз. Всегда слушайте его советы, и тогда с вами и вашим ребенком все будет хорошо.
При посещении врача-гинеколога , перед осмотром , врач проведет сбор анамнеза вашего заболевания. В беседе гинеколог выяснит информацию о условиях вашего быта и работы, о перенесенных заболеваниях, в каком возрасте появилась первая менструация, о продолжительности менструального цикла, изменился ли менструальный цикл после начала половой жизни, дату последней менструации. Расспросит, какие заболевания перенесли ваши ближайшие родственники; о вашем семейном положении и состоянии здоровья и заболеваниях мужа или партнера, о том какие методы предохранения от беременности вы используете.Свой опрос доктор закончит сбором информации об истории вашего настоящего заболевания: когда вы почувствовали себя заболевшей и с чем связываете возникновение заболевания, что вас беспокоит, болели ли вы раньше этим заболеванием и если да, то какое лечение получали. Чем более точно и подробно вы будете отвечать на вопросы врача, тем более точным будет предварительный диагноз. После сбора анамнеза врач-гинеколог уже имеет достаточно информации для постановки предварительного диагноза. Для его уточнения проводятся объективные методы исследования.
Сюда входит: внешний осмотр – врач оценит ваш тип конституции, характер оволосения, наличие полос растяжек на коже, пигментных пятен; исследование молочн
Гинекологическое исследование проводится на гинекологическом кресле, в положении лежа на спине. Перед посещением врача-гинеколога необходимо освободить мочевой пузырь и кишечник. Во время осмотра гинеколог находится в стерильных резиновых перчатках. При желании, перед посещением врача, вы можете приобрести в аптеке одноразовый гинекологический набор. Во время исследования ноги женщины широко разведены и лежат на специальных опорах. Осмотр гинеколога включает в себя осмотр наружных половых органов, исследование с помощью гинекологических зеркал, влагалищное исследование, двуручное (бимануальное) исследование. Осматривая ваши наружные половые органы, врач оценит характер волосяного покрова, развитие больших и малых половых губ, наличие опухоли, язв, воспаления, кандилом, патологических выделений, отечности, узелков.
При наличии жалоб и необходимости такого исследования у девочек и женщин, не живших половой жизнью, при сужении влагалища, как дополнительное исследование при опухолях половых органов, особенно раке влагалища и шейки матки, гинеколог проведет влагалищно – ректальное исследование (через прямую кишку). Проведя гинекологическое обследование, гинеколог для уточнения диагноза может назначить инструментальные и лабораторные исследования.
Обследование гинекологической больной только с помощью физических методов является недостаточным; оно должно быть дополнено исследованием с помощью различных инструментов и приборов.
Исследование зеркалами является обязательным не только в стационаре, но и на амбулаторных приемах, а также во время массовых онкологических осмотров. Гинекологические зеркала были известны в глубокой древности. В Россию они были привезены Петром I, образцы их можно найти в Петровской галерее Государственного Эрмитажа в Ленинграде.
Влагалищные зеркала бывают цилиндрическими, створчатыми и ложкообразными.
Цилиндрические или круглые зеркала имеют форму цилиндра с раструбом на одном из концов; изготовляются они из стекла, обычного или молочного, металла или пластмассы. Диаметр должен быть различным; необходимо иметь набор от трех до шести таких зеркал. Круглое зеркало вводится следующим образом: большим и указательным пальцами левой руки раскрывают половую щель и, подводя к ней зеркало, захваченное правой рукой, вставляют узкий конец его во влагалищный вход, слегка отдавливая промежность книзу. Если зеркало на своем конце скошено, то более длинную стенку его направляют книзу. Вращательными движениями зеркало продвигают вглубь влагалища до тех пор, пока влагалищная часть шейки не вставится в его просвет.
При введении зеркала женщину предпочтительнее укладывать во второе положение, так как при этом укорачивается влагалище. Осмотр влагалищных стенок цилиндрическими зеркалами не очень удобен; он возможен только при продвижении зеркала в глубину или при извлечении его. Но эти зеркала удобны для лечения (влагалищные ванночки, смазывание эрозий шейки и т. п.).
Из створчатых влагалищных зеркал на практике наиболее часто применяется двустворчатое зеркало системы Куско или Треля. Модели эти различаются между собой тем, что при действии винтом обе створки зеркала Куско раздвигаются более у своего конца, в то время как створки зеркала Треля расширяются равномерной находятся все время параллельно. Зеркало Куско хорошо растягивает влагалище у сводов, в то время как зеркало Треля способствует равномерному растяжению всей влагалищной трубки.
Введение этих зеркал производится следующим приемом: раздвинув левой рукой половую щель, правой рукой захватывают зеркало и, отжав его клювом промежность по направлению книзу, вводят сомкнутое зеркало косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его плашмя. Одновременно раздвигают зеркало с тем, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между створками, затем фиксируют при помощи винта нужную степень расширения влагалища.
Зеркала эти удобны тем, что при пользовании ими не требуется помощников. С помощью этих самодержащихся зеркал можно не только осмотреть влагалище и шейку матки, но и применять некоторые лечебные процедуры. Имеются также створчатые зеркала, позволяющие производить некоторые оперативные пособия, например, выскабливание слизистой матки, зашивание разрывов шейки матки.
В тех случаях, когда влагалище должно быть расширено больше, а также для некоторых влагалищных операций применяются ложкообразные зеркала, к которым требуется специальный подъемник для удержания передней влагалищной стенки. Ложкообразные зеркала бывают разной формы и величины. Сдвоенное зеркало Симса разных калибров специальной рукоятки не имеет. Зеркала Дуайена также разных калибров удобны для осмотра шейки при длинном влагалище, а также при операциях. Особенно удобен набор зеркал Симона со съемными ручками. Зеркала Фрича также имеют съемную рукоятку; они коротко усечены на конце, что дает возможность хорошо низводить шейку.
Для более широкого обнажения влагалищных стенок и сводов пользуются пластинчатыми зеркалами - «подъемником» и «боковиками», которые вводятся во влагалище в области боковых сводов. Способ обнажения влагалищной части шейки матки при помощи ложкообразного зеркала с подъемником: вначале вводится ложкообразное (заднее) зеркало, а потом подъемник.
При осмотре с помощью зеркал изучают особенности влагалища, сводов и шейки матки. Зеркала позволяют определить окраску слизистой влагалища, цвет и характер выделений, разращения слизистой, изъязвления и опухоли влагалища (если они имеются), а также, сводов. С помощью зеркал определяют состояние влагалищной части шейки матки - разрывы и рубцы, эктропион, эрозии, опухоли, гипертрофию и элонгацию, различные степени атрофии и разрушения злокачественными опухолями.
Зондирование полости матки . Зондирование полости матки предпринимается в тех случаях, когда необходимо изучить длину и проходимость цервикального канала, конфигурацию полости матки, наличие в ней опухолей. Зондирование широко применяется при некоторых влагалищных операциях: перед выскабливанием слизистой матки, перед ампутацией шейки, для определения опухолей (узлы, полипы) полости матки, двурогости и т. п. Для зондирования полости матки необходимо приготовить ложкообразные зеркала, подъемник, две пары пулевых щипцов, длинный анатомический пинцет и маточный зонд. Зонд представляет собой никелированную латунную палочку с делениями, оканчивающуюся на одном конце небольшим утолщением, а на другом плоской рукояткой. На расстоянии 7 см от пуговчатого конца имеется второе утолщение или отметка, обозначающая нормальную длину полости матки.
После стерилизации инструментов женщину укладывают в гинекологическое кресло во втором положении. Мочу выпускают катетером, влагалище спринцуют. После введения во влагалище зеркала Симса или Симона с подъемником захватывают пулевыми щипцами переднюю губу шейки матки; подъемник удаляют и матку низводят к половой щели. Потягивая на себя пулевые щипцы, врач, осторожно держа зонд двумя-тремя пальцами, вводит его в цервикальный канал, причем у внутреннего зева ощущается небольшое сопротивление. Введя зонд в полость матки до ее дна, определяют длину ее, пользуясь делениями зонда, а затем, скользя зондом по передней, задней и боковым стенкам матки, - форму полости матки, приблизительную величину угла между телом и шейкой, наличие в полости матки выпячиваний (опухоль), неровную поверхность (полипы) и т. п. При двурогой матке может потребоваться введение второго зонда.
Зондирование матки должно быть проведено в условиях строгой асептики и антисептики. Непосредственно перед зондированием влагалищную часть шейки матки и цервикальный канал протирают спиртом или 5% раствором йода, причем предварительно должна быть удалена слизистая пробка. Зондирование, ввиду опасности инфекции, может применяться только в условиях стационара. Наблюдались случаи и других осложнений зондирования - перфорации матки, кровотечения, борьба с которыми возможна только в стационарных условиях. Таким образом, этот вид инструментального исследования, граничащий с оперативным пособием, является серьезной манипуляцией. Зондирование
полости матки имеет свои противопоказания: гнойные выделения из цервикального канала (гонорейный эндоцервицит), распадающаяся раковая язва влагалищной части шейки матки, острые и подострые воспалительные процессы придатков матки и подозрение на беременность .
Пункция через задний свод . Простейшим и наиболее удобным доступом в полость малого таза, точнее - в дугласово пространство, где сосредоточиваются все виды крово- и гноескоплений генитального происхождения, - является задний свод влагалища. В пространстве ниже шейки матки между расходящимися крестово-маточными связками имеется тонкая стенка из слизистой влагалища, соединительнотканного слоя я брюшины. В этом именно месте и производится пробная пункция заднего свода.
Эта пробная пункция предпринимается для диагностики внематочной беременности и для обнаружения различных крово- и гноескоплений в дугласовом пространстве (пельвиоперитонит, пиосальпинкс, гнойный параметрит, пиовариум, гематоцеле, гематосальпинкс).
Техника. Пункция заднего свода может быть выполнена двумя способами: 1) с помощью зеркала и 2) по пальцам.
1. Для пункции заднего свода по первому способу во влагалище вводится зеркало; при этом влагалище оттягивается кзади, а задняя губа шейки матки захватывается пулевыми щипцами и отводится кпереди. В растянутый таким образом задний свод вводится строго по средней линии, между крестцово-маточными связками, толстая и длинная игла, скошенная тупо на своем конце и надетая на шприц.
2. При пункции заднего свода по второму способу во влагалище вводят два пальца (указательный и средний) левой руки и устанавливают их под шейкой в области крестцово-маточных связок, которые предварительно должны быть определены. Необходимо основаниями пальцев хорошо отжимать промежность книзу. Между введенных во влагалище пальцев правой рукой проводят к заднему своду длинную и довольно толстую иглу, надетую на 5-10-граммовый шприц Рекорда.
Игла вкалывается ниже шейки по средней линии заднего свода, между крестцово-маточными связками, и направляется горизонтально или слегка кпереди.
В случае скопления крови в дугласовом пространстве кровь попадает в шприц сразу же после прокола тонкой стенки заднего свода. Если имеется гематоцеле или если игла попадает в полость гематосальпинкса, то ей необходимо пройти некоторое, хотя и небольшое, пространство, прежде чем в шприц поступит кровь. При этом кровь будет не жидкой, как при свежем кровоизлиянии, а густоватой, темной, со сгустками, что и считается характерным для внематочной беременности с давнишним кровоизлиянием.
Если кровь сразу не поступила в шприц, то можно рекомендовать небольшое перемещение конца иглы кзади с последующим медленным извлечением ее и оттягиванием поршня; этот способ хорош при небольших кровоизлияниях.
При пункции некоторых давнишних гноескоплений густой гной может закупорить отверстие иглы, вследствие чего в шприц он не попадает. В этих случаях иглу следует извлечь и промыть, а пункцию провести более толстой иглой или повторить той же иглой в другом месте.
Биопсия . Взятие пробного кусочка ткани для микроскопического исследования носит название биопсии. В гинекологической практике чаще всего пробный кусочек ткани приходится брать из влагалищной части шейки матки. Показаниями для биопсии являются эрозии шейки, длительно не поддающиеся консервативной терапии, папилломатозные разращения и особенно язвы, сопровождающиеся разрушением ткани. Только при декубитальных язвах шейки и влагалища, в случае выпадения его, к биопсии не прибегают. Кроме шейки матки, биопсия нередко проводится в области вульвы, наружного отверстия уретры, стенок влагалища и пр.
Техника биопсии шейки матки лучше всего разработана И. Л. Брауде. После дезинфекции наружных половых частей и влагалища в последнее вводятся ложкообразное зеркало и подъемник. Шейка матки и своды дезинфицируются повторно, влагалищная часть шейки захватывается двумя парами пулевых щипцов так, чтобы между ними располагался подозрительный участок шейки. Тонким скальпелем овальным разрезом, радиально в отношении наружного зева, клиновидно иссекается подозрительная ткань таким образом, чтобы в удаляемый кусочек попала и здоровая ткань. На ранку накладываются два-три кетгутовых шва. Иссеченный кусочек промывают физиологическим раствором (но не обрабатывают спиртом и йодом) и помещают в пробирку с 4% раствором формалина. Во влагалище вводят тампон, конец которого смочен раствором пенициллина. Вместо иссечения ткани современные авторы применяют для взятия материала петлю аппарата для диатермокоагуляции или острую ложечку, что лучше делать при значительных некротических изменениях шейки.
Расширение шейки и пальцевое обследование полости матки . В тех случаях, когда обследование зондом не дает ясных результатов состояния полости матки, можно произвести пальцевое обследование ее, но в этом случае необходимо предварительно расширить цервикальный канал.
Техника. Для этой манипуляции требуется набор металлических расширителей, две пары пулевых щипцов и ложкообразные зеркала с подъемником. После предварительной дезинфекции наружных половых органов и спринцевания влагалища в него вводится зеркало Симса или Симона и подъемник; одной парой пулевых щипцов захватывается передняя губа, другой - задняя. Шейка низводится, причем подъемник удаляется, а ложкообразное зеркало заменяется зеркалом Фрича. Теперь шейка хорошо доступна для расширения. Последовательно по номерам вводят металлические расширители Гегара от № 4 до № 14 или 15, т. е. до проходимости указательного пальца. После расширения шейки указательным пальцем обследуют полость матки, особенно тщательно в маточных углах. При желании собрать материал для микроскопического исследования можно ввести в матку кюретку и произвести диагностическое выскабливание ее слизистой.
Пробное диагностическое выскабливание слизистой матки . Пробное выскабливание является одним из видов биопсии и часто применяется в гинекологической практике. Оно показано при маточных кровотечениях, вызывающих подозрение на рак тела матки, хорионэпителиому или наличие в матке остатков плодного яйца.
Противопоказанием к применению пробного выскабливания являются острые и подострые воспалительные процессы, подслизистая фибромиома матки (после выскабливания может наступить некроз узла), гонорейный эндоцервицит.
Техника пробного выскабливания напоминает выскабливание при неполном или медицинском аборте. После дезинфекции наружных половых органов и спринцевания влагалища в него вводят зеркала. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, цервикальный канал умеренно расширяют расширителями Гегара до 8-10-го номера. Небольшой острой кюреткой выскабливают всю слизистую матки, особенно тщательно у маточных углов. В тех случаях, когда необходимо повторное пробное выскабливание для наблюдения за менструальным циклом, проводится так называемое «strichabrasio»; при этом маленькой кюреткой делают только одно движение от дна к внутреннему зеву матки. Для определения фазы менструального цикла достаточно небольшого соскоба. Аш и А. И. Петченко с целью диагностики хронической гонореи, терапии очаговых форм эндоцервицита и контроля излеченности рекомендовали брать соскоб из цервикального канала. Аш предложил для выскабливания цервикального канала специальную ложечку.
Переходим к изложению эндоскопических методов исследования в гинекологии . К ним относятся: кольпоскопия, гистероскопия, цистоскопия, уретроскопия и диафаноскопия.
Кольпоскопия . Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал и осветительного прибора с увеличением носит название кольпоскопии.
Первый прибор для кольпоскопии был предложен в 1925 г. Гинзельманом. Первоначальная модель аппарата Гинзельмана представляла собою бинокулярную лупу, снабженную осветительным прибором; увеличение достигало 3,5 раз. В дальнейшем этот кольпоскоп был усовершенствован как самим автором, так и другими. Л. Л. Окинчиц предложил монокулярный кольпоскоп с увеличением в 10-30 раз. В настоящее время выпускаются усовершенствованные кольпоскопы бинокулярного типа на штативе. Изданы современные атласы кольпоскопических картин.
Кольпоскопические картины дают возможность осуществить тончайшую диагностику предраковых состояний шейки матки или ранних стадий рака. Кроме того, кольпоскопия применяется при подозрении на криминальные вмешательства для плодоизгнания. Кольпоскопические изменения в шейке матки при криминальном аборте являются достаточно характерными.
Гистероскопия . Приборы для осмотра полости матки, снабженные оптической системой, носят название гистероскопов. Они устроены по принципу цистоскопа. Р. Шредер, пользуясь усовершенствованным гистероскопом Гауса, изучал циклические изменения эндометрия. И. М. Литвак при помощи этого же аппарата изучал патологические изменения слизистой послеродовой матки. Гистероскопия до известной степени заменяет гистерографию, пальцевое обследование полости матки и пробное выскабливание.
Цистоскопия . Цистоскопией должен владеть не только уролог, но и гинеколог. В особенности широко применяется цистоскопия у больных раком матки . Одна из цистоскопических картин - буллезный отек слизистой мочевого пузыря - является нередкой находкой, когда рак шейки матки зашел уже довольно далеко.
Диафаноскопия , или метод исследования различных полостей при помощи просвечивания изнутри, стала применяться в гинекологии Штеккелем при выпадении передней стенки влагалища. А. М. Мажбиц широко применял диафаноскопию для изучения границ мочевого пузыря и дифференциальной диагностики тазовых опухолей.
Техника диафаноскопии заключается в том, что в мочевой пузырь вливают 250-300 мл 3% раствора борной кислоты и в затемненной комнате в него вводят цистоскоп клювом кпереди, при этом мочевой пузырь хорошо освещается. При поворачивании клюва освещаются и боковые отделы мочевого пузыря.
Уретроскопия . Исследования уретры с помощью специального оптического прибора уретроскопа называется уретроскопией. Общеизвестный уретроскоп Валентина был модифицирован Штеккелем, который укоротил его до 4-6 см. Уретроскопия показана при поражении уретры опухолями - полипоз, папилломы, рак, при наличии инородных тел и при хронических уретритах. При остром уретрите уретроскопия противопоказана. При помощи уретроскопа проводятся лечебные манипуляции.
Ректоскопия , или ректороманоскопия, представляет собой метод оптического обследования прямой кишки и сигмы. В разработке этого метода приняли участие С. П. Федоров, Д. О. Отт. Наиболее современным является ректороманоскоп Штрауса, состоящий из набора трубок 20-30 см длиной; осветительная часть инструмента снабжена электрической лампочкой. Исследование производится после очищения кишечника. Женщина лежит на спине или укладывается в коленно-локтевое положение. После смазки вазелином тубус обтуратором вводят вращательным движением в прямую кишку; затем обтуратор извлекают и заменяют светоносителем, после чего включают свет. Показаниями для ректороманоскопии являются кровянистые выделения, подозрительные на рак прямой кишки, запущенные формы рака шейки, перфорация гнойников в прямую кишку.
Пертубация . Определение проходимости фаллопиевых труб способом продувания их воздухом носит название пертубации. Пертубация была предложена Рубином. По Рубину, кислород пропускался из баллона под контролем манометра через канюлю в полость матки под давлением 100 мм ртутного столба. Попадание газа в брюшную полость определялось флуороскопически или рентгенографически. У нас метод пертубации был разработан А. Э. Мандельштамом, который предложил свой прибор. Прибор Мандельштама состоит из следующих частей: грушевидного баллона, нагнетающего воздух, манометра, стеклянной банки с резиновой пробкой, через которую пропущены две стеклянные трубочки - приводящая и отводящая, резиновых трубок, соединяющих все части прибора; к концу отводящей резиновой трубки присоединяется специальная металлическая канюля с конусовидным наконечником и отверстием на конце. Целесообразно иметь набор таких канюль разного диаметра. Стеклянная банка наполняется дезинфицирующим раствором и служит для визуального контроля прохождения воздуха через систему. Сходный с прибором Мандельштама аппарат Зельгейма отличается от него отсутствием банки с жидкостью, и вместо грушевидного баллона в нем воздух нагнетается большим шприцем.
Продувание труб следует производить в первую неделю после окончания менструаций . Перед продуванием необходимо тщательно исследовать больную бимануально, исследовать флору влагалища и цервикального канала и проверить реакцию оседания эритроцитов. Показанием к пертубации является так называемый «тубарный фактор» при бесплодии (для установления проходимости труб). К противопоказаниям к продуванию относятся: беременность, патологические кровотечения, острые и подострые воспалительные процессы и опухоли придатков и матки.
Техника продувания труб заключается в следующем. После дезинфекции наружных половых органов и влагалища вводятся влагалищные зеркала, пулевыми щипцами захватываются передняя и задняя губы шейки, зеркало Симона заменяется зеркалом Фрича, шейка матки смазывается йодом, а цервикальный канал только спиртом после тщательного обтирания и удаления слизистой пробки. Направление шеечного канала устанавливается с помощью зонда. Между пулевыми щипцами в полость матки вводится канюля соответствующего калибра. Врач плотно прижимает правой рукой канюлю к шейке, фиксируя левой рукой шейку матки пулевыми щипцами. Для лучшей герметичности и сужения наружного зева можно перекрещивать пулевые щипцы. Помощник нагнетает баллоном воздух, за давлением которого следят по манометру. При этом возможны следующие положения: 1) стрелка движется вперед и назад, но не поднимается выше 50-80 мм - хорошая проходимость труб; 2) стрелка подымается на 100-200 мм и медленно опускается - одна или обе трубы проходимы; 3) стрелка подымается до 150- 200 мм и останавливается неподвижно - трубы непроходимы.
Прохождение воздуха в брюшную полость обычно прослушивается 5 области гипогастрия стетоскопом или фонендоскопом через брюшную стенку (свистящий звук). Если воздух попадает в брюшную полость, у больных иногда появляются боли в плече и лопатке - френикус-симптомом. После исследования инструменты удаляют, влагалище протирают тампоном и больную укладывают в постель.
Позже С. А. Ягунов предложил более сложный аппарат, позволяюший измерять количество введенного воздуха и получать более точные сведения о состоянии труб. Этот аппарат позволяет также регистрировать и получать графическую запись сокращений труб.
В настоящее время руководимая нами клиника, как и некоторые другие, пользуется усовершенствованным аппаратом для продувания труб, который выпускается нашей промышленностью; аппарат этот позволяет получать кимографическую запись сокращения труб и дает представление о характере трубной патологии (спазмы, стенозы, нарушения перистальтики).
Качества этого аппарата были изучены в клинике И. С. Розовским и П. П. Никулиным. В статье этих авторов указывается на возможность получения шести типов кимографических кривых, характеризующих различное состояние труб. При кимографической пертубации обнаруживается в среднем 10-12 остилляций труб в 1 минуту. При проходимости труб обычно наблюдается френикус-симптом и чувство давления под ложечкой.
Отрицательным моментом при продувании труб описанным выше аппаратом является невозможность полностью исключить обратное выхождение воздуха через шеечный канал.
Продувание труб со стороны брюшной полости через ампулярный конец трубы было предложено Куртисом. Первоначально Куртис пользовался пятиграммовым шприцем Рекорда, носик которого вставлял в воронку трубы, причем пальцами прижимались фимбрии; в дальнейшем Куртис предложил пользоваться специальной канюлей. Мы уже много лет применяем для продувания труб со стороны брюшной полости 5- или 10-граммовый шприц Рекорда, на носик которого надевается резиновый наконечник от спринцовки Тарнавского. В просвет трубы вводят наконечник Тарнавского и пальцами фиксируют фимбриальную часть трубы к наконечнику. Шприцем в трубу медленно нагнетается воздух; при проходимости труб прослушивается клокочущий звук вследствие продвижения воздуха из узкого отверстия в широкую полость матки и влагалища. В случае непроходимости труба раздувается выше места препятствия.
Переходим к описанию некоторых исследований половых органов женщины с помощью рентгеновых лучей: метросальпингографии, введения в брюшную полость воздуха (газа) - пневмоперитонеум - и рентгенодиагностики для обнаружения инородных тел в мочевом пузыре и в полости таза.
Метросальпингография . Получение при помощи рентгеновых лучей контрастных изображений полости матки и труб носит название метросальпингографии. Окончательное развитие метросальпингографии было достигнуто после получения хорошего контрастного вещества, не раздражающего ткани,- йодолипола (йодипин). Йодолипол представляет собой коллоидное соединение йода с маковым маслом.
Техника метросальпингографии следующая: после очищения кишечника, опорожнения мочевого пузыря и дезинфекции наружных половых органов и влагалища больная укладывается на столе рентгеновского кабинета. Зеркалами обнажается шейка, которую захватывают пулевыми щипцами и низводят. После удаления слизистой пробки и дезинфекции цервикального канала спиртом в шейку вводят металлический наконечник шприца Брауна или специальный наконечник с коническим утолщением. Наконечник присоединяется к 10-граммовому шприцу с контрастным слегка подогретым раствором, йодолипол вводят очень медленно. Первый снимок производится сразу после введения контрастной массы, следующие снимки - через 3-5 минут. Признаком проходимости труб является обнаружение йодолипола в брюшной полости в виде шариков и скоплений.
Метросальпингография широко применяется для диагностики и отчасти для лечения трубного бесплодия. Метрография имеет значение для диагностики опухолей матки, в особенности подслизистых фибромиом, и пороков развития ее. Пертубация, метро- и сальпингография взаимно дополняют друг друга. Противопоказания к метросальпингографии следующие: воспалительные процессы в острой и подострой стадиях - эндоцервициты, тяжелые кольпиты, обширные эрозии, аднекситы и в особенности мешотчатые воспалительные опухоли труб; кровотечения, как менструальные, так и патологические; тяжелые общие заболевания сердца, легких, печени.
Во избежание спазма интерстициальной части труб следует выждать 3 минуты после введения канюли или применить подкожное впрыскивание раствора атропина (1 мл 0,1% раствора). При пертубации, если воздух проходит толчкообразно, возможно образование аэросальпинкса; описаны случаи шока, даже воздушной эмболии после пертубации. Нередким осложнением после пертубации, значительно реже после сальпингографии, является возникновение инфекции. Так, при нераспознанном аднексите после пертубации может возникнуть пиосальпинкс или даже пельвиоперитонит.
Наложение пневмоперитонеума . Метод введения в брюшную полость воздуха (газа) путем прокола брюшной стенки имеет уже 50-летнюю давность. Для наложения пневмоперитонеума применяется прибор, состоящий из двух градуированных стеклянных сосудов, один из которых наполнен газом (воздух, углекислота), другой - водой, вытесняющей через систему резиновых трубок газ. Система заканчивается пункционной иглой. Прокол брюшной стенки производится ниже уровня пупка, в лежачем положении больной, у середины левой прямой мышцы. Захвативши кожу в виде складки, производят скальпелем насечку кожи, через которую без всякого насилия вводят иглу в косом направлении кзади и кнутри; после этого из системы пускают воздух в количестве, которое должно быть точно определено. Обычно вводят от 500 мл до 2-3 л. Иглу извлекают и производят рентгеновский снимок.
С помощью пневмоперитонеума удается получить представление о расположении половых органов, состоянии связочного аппарата, о наличии опухолей и отношении их к соседним органам, а также об имеющихся в брюшной полости спайках и сращениях.
Пневмоперитонеум применяется и для лечебных целей, главным образом для лечения туберкулеза женских половых органов. Впервые этот метод предложил в нашей стране в 1892-1893 гг. Д. М. Кишенский. Этим методом широко пользовалась в последнее время М. А. Турдакова.
Гинекологическая рентгенодиагностика . Рентгенодиагностика имеет довольно широкое применение в гинекологии для отыскания инородных тел, для диагностики обызвествленных опухолей, для определения метастазов в костях. С помощью этого метода нам неоднократно удавалось находить инородные тела (иголки, шпильки, обломок стеклянного катетера) в мочевом пузыре, зонды, палочки, шпильки и т. п. в стенках матки и параметриях при криминальном аборте.
Нередко путем рентгенографии можно диагностировать дермоидную кисту яичника при наличии в пей зубов, зачатков челюсти и т. п. Нами был поставлен диагноз перекрученной дермоидной кисты у беременной 6 месяцев, страдавшей припадками болей в животе: на рентгеновском снимке четко выступали зубы и зачаток нижней челюсти. Весьма хорошие результаты дает рентгенография при переломах костей таза.
Пробная лапаротомия и лапароскопия . Пробная лапаротомия применяется в гинекологии для диагностических целей, а также при запущенных злокачественных образованиях гениталий и при туберкулезе женских половых органов. Ею широко пользовался В. Ф. Снегирев.
Лапароскопия - метод осмотра брюшной полости введенным через брюшную стенку специальным прибором с оптической системой.
Лапароскоп для осмотра брюшной полости через влагалище впервые был предложен Д. О. Оттом. Прибор состоит из ложкообразных и плоских зеркал, снабженных маленькой электролампочкой, которая вводится через переднее или заднее кольпотомическое отверстие; женщина при этом находится в положении по Тренделенбургу, брюшная стенка захватывается в области пупка пулевыми щипцами и приподнимается кверху.
Раньше получил известность лапароскоп Якобеуса. В последние годы за границей выпущены новые лапароскопы.
Лапароскопия является еще мало распространенным методом.